clÍnica cirÚrgica - s3.sa-east-1.amazonaws.com · paulo (each-usp). mestre em ciências pela...

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Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifí-cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Bra-sileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Onco-lógica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universi-dade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Diges-tivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-dicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-rurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Marina GemmaGraduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Fa-culdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP.

Assessoria didáticaJoão Ricardo Tognini

Atualização 2017Eduardo Bertolli

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ....................... 15

1. Introdução ...................................................................162. Aspectos técnicos .....................................................163. Aplicações ...................................................................184. Complicações ............................................................. 195. Cirurgia robótica ....................................................... 19Resumo ............................................................................20

Capítulo 2 - Hérnias ..........................................21

1. Introdução .................................................................. 222. Hérnia umbilical ........................................................ 223. Hérnia epigástrica ................................................... 234. Hérnia ventrolateral de Spiegel .......................... 245. Hérnias inguinais ...................................................... 256. Hérnia femoral.......................................................... 307. Hérnia incisional.........................................................328. Outros tipos ..............................................................339. Telas ............................................................................. 34Resumo ............................................................................ 34

Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ...................................................35

1. Introdução .................................................................. 362. Avaliação .................................................................... 363. Classifi cação ...............................................................37Resumo ............................................................................ 38

Capítulo 4 - Abdome agudo infl amatório ... 39

1. Defi nições ...................................................................402. Apendicite aguda .....................................................403. Colecistite aguda ......................................................444. Pancreatite aguda ...................................................445. Diverticulite aguda ...................................................47Resumo ............................................................................48

Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo ..... 49

1. Etiologia ....................................................................... 502. Quadro clínico ........................................................... 503. Tratamento ................................................................ 50Resumo ............................................................................ 52

Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo .......53

1. Classifi cação ............................................................... 542. Etiologia ...................................................................... 543. Fisiopatologia ............................................................ 544. Diagnóstico .................................................................555. Tratamento .................................................................576. Casos especiais ..........................................................577. Prognóstico ................................................................ 59Resumo ............................................................................60

Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico .... 61

1. Etiologia ....................................................................... 622. Diagnóstico ................................................................ 623. Tratamento ................................................................ 63Resumo ............................................................................64

Capítulo 8 - Abdome agudo vascular .......... 65

1. Defi nições ................................................................... 662. Fisiopatologia ............................................................ 663. Diagnóstico .................................................................674. Tratamento .................................................................67Resumo ............................................................................ 68

Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa .............................................................. 69

1. Hemorragia digestiva alta ..................................... 702. Hemorragia digestiva alta não varicosa ............72Resumo .............................................................................76

Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...............................................................77

1. Epidemiologia ............................................................ 782. Fisiopatologia ............................................................ 78Resumo ............................................................................84

Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa ... 85

1. Defi nição ..................................................................... 862. Etiologia ...................................................................... 863. Diagnóstico ................................................................884. Conduta ...................................................................... 89Resumo ............................................................................90

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ..............................91

1. Introdução .................................................................. 922. As atividades de transplantes no Brasil ........... 923. O Sistema Nacional de Transplantes .................934. Classificação de potenciais doadores ................ 945. O processo de doação e transplante de

órgãos e tecidos....................................................... 956. Identificação do potencial doador .......................977. Manutenção do potencial doador ....................... 988. Entrevista familiar para doação de órgãos e

tecidos .......................................................................... 989. Doação efetiva .......................................................... 9910. Logística da captação de órgãos ....................100Resumo .......................................................................... 102

Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão discutidos os princípios das cirurgias videolaparoscópica e robótica. Com a cres-cente popularização dessas técnicas, elas são cada vez recorrentes e estão caindo cada vez mais nos concur-sos médicos. A videolaparoscopia é uma via de acesso segura e é padrão-ouro em diversos procedimen-tos devido à sua menor morbidade. São vantagens as menores permanências hospitalares, trauma cirúrgico e dor pós-operatória e efeito estético superior. As princi-pais repercussões fi siológicas acontecem nos sistemas cardiovascular e respiratório. A pressão inicial para insufl ação após a punção deve estar entre 6 e 8mmHg, o fl uxo ideal deve ser de 1L/min, e a pressão durante a cirurgia deve manter-se entre 12 e 15mmHg, para evitar o quadro de síndrome compartimental abdominal. Logo no início da insufl ação, ocorre a liberação de mediado-res neuroendócrinos, o que justifi ca a necessidade de uma indução lenta e gradual do pneumoperitônio. Do ponto de vista ventilatório, a função respiratória fi ca comprometida pela diminuição da complacência pulmo-nar. Podem ocorrer hipercapnia e acidose, rapidamente reversíveis com a desinsufl ação do CO2. As principais complicações associam-se às punções iatrogênicas de vísceras ou vasos, e cada procedimento pode ter com-plicações específi cas. A complicação mais comum da colecistectomia videolaparoscópica, por exemplo, é a lesão iatrogênica de vias biliares, principalmente do ducto biliar principal. A colangiografi a intraoperatória é uma alternativa para evitar esse tipo de complicação. Todo paciente deve ser orientado quanto ao risco de conversão para laparotomia.

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sic cirurgia geral16

1. IntroduçãoCom o advento das fibras ópticas de iluminação, conjugado com o de-senho de instrumentais cirúrgicos que possibilitavam a manipulação dos órgãos internos com menores áreas de dissecção, surgiram os pri-meiros procedimentos videolaparoscópicos. Na década de 1960, Semm substituiu 75% das operações ginecológicas abertas pela laparoscopia, com baixo índice de complicações.

Na Cirurgia Geral, a laparoscopia foi utilizada inicialmente para realizar biópsias hepáticas sob visão direta. Em 1977, De Kok realizou apendi-cectomias videoassistidas. A 1ª colecistectomia videolaparoscópica foi realizada por Mouret, em 1987.

Inicialmente, a cirurgia laparoscópica aumenta o custo inicial do pro-cedimento em termos de equipamentos e manutenção (Figuras 1 e 2), bem como no treinamento do cirurgião. No entanto, as vantagens da la-paroscopia ultrapassam os custos de muitos procedimentos, tornando--a vantajosa nesses casos. Entre as principais vantagens lato sensu, há menor permanência hospitalar com retorno precoce às atividades nor-mais, menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e efeito esté-tico superior.

Figura 1 - Rack básico de vi-deolaparoscopia com monitor, DVD, entrada para câmera, fonte de CO2 para o pneumope-ritônio e fonte de luz

Figura 2 - Instrumentais videolaparoscópicos: (A) tesoura e pinça de preensão; (B) pinça tipo Maryland; (C) trocartes de 5 e 10mm (com mandril) e (D) pinça tipo Grasper

DicaSão vantagens da

laparoscopia menor permanência hospitalar,

com retorno precoce às atividades normais,

menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória

e efeito estético su-perior na maioria dos

procedimentos.

2. Aspectos técnicosA preparação pré-operatória permanece a mesma dos procedimentos tradicionais no que diz respeito ao preparo do paciente, à compensa-ção clínica e à avaliação pré-anestésica. Existem situações em que o ci-rurgião terá de converter a cirurgia laparoscópica para a via aberta, de modo que todo paciente precisa estar ciente disso no pré-operatório.

A cirurgia deve ser sempre realizada sob anestesia geral, e é prudente a passagem de sondas nasogástrica e vesical de demora para evitar distensão e minimizar a presença desses órgãos no campo operatório.

O pneumoperitônio é necessário para proporcionar espaço intra-abdo-minal e permitir a visualização da anatomia. É feito com insuflação de CO2 e pode ser obtido pela técnica fechada, pela punção com agulha de Veress, ou aberto, pela técnica de Hasson (Figura 3).

Hérnias

Eduardo Bertolli

Hérnia é a protrusão de um órgão ou do seu revesti-mento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. Neste capítulo, serão apresentados os prin-cipais tipos de hérnias e suas condutas. As hérnias umbilicais podem regredir espontaneamente nas crian-ças, dependendo do tamanho do anel herniário. Hérnias umbilicais em adultos, bem como epigástricas, lombares e incisionais, são de tratamento cirúrgico. A cirurgia--padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, sutura da aponeurose em sentido transversal e fi xação da cicatriz umbilical na aponeurose. Defi ne-se como hérnia epigástrica a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba), e o tratamento é cirúr-gico. A hérnia ventrolateral de Spiegel caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semi-lunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, com tratamento cirúrgico. As hérnias inguinais representam 75% dos casos, e as mais comuns são as indiretas, à direita; nas crianças, acontecem pela persistência do conduto peritoneova-ginal (hérnias indiretas); nos adultos, na maioria das vezes, estão associadas a fraqueza da parede inguinal e esforço físico (hérnias diretas). A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos para confi rmar o quadro clínico. A técnica considerada padrão-ouro para o tratamento é a cirurgia de Lichtenstein, que utiliza uma tela sintética. A hérnia femoral tem quadro clínico semelhante ao das hérnias inguinais, e a principal técnica descrita para o tratamento é a de McVay, pela qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da fascia transversalis. A hérnia incisional, por sua vez, é defi nida como uma protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento são infecção, desnutrição, estados de imunossupressão, aumento da pressão intra-abdominal e técnica cirúrgica inadequada. O tratamento é eminentemente cirúrgico e deve ser precoce.

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1. IntroduçãoHérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. As hérnias da parede ab-dominal e inguinocrurais representam afecções frequentes nos servi-ços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica (Figura 1). Na parede abdominal, encontram--se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede fre-quente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femo-rais e obturatórias.

Figura 1 - Tipos de hérnias

2. Hérnia umbilicalOcorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresen-tação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). Em crianças, pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, in-testino ou grande omento.

Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscó-pica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais em adultos.

Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto

Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, ha-verá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias.

A - EtiologiaAs hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipoti-reoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann).

Entre os adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias adqui-ridas, ou congênitas não tratadas . Os principais fatores de risco são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. Esse tipo é mais comum no sexo feminino e em negros.

B - Quadro clínicoObserva-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser re-duzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipo-mas, hérnias da linha Alba, linfonodos e tumores cutâneos ou metastá-ticos (nódulo de Irmã Maria José).

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QUESTÕES

Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ................................................................... 5

Cap. 2 - Hérnias ....................................................................8

Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo ........13

Cap. 4 - Abdome agudo infl amatório ...........................15

Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo ............................ 18

Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo ............................. 20

Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico..........................23

Cap. 8 - Abdome agudo vascular ..................................24

Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.....26

Cap. 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...........30

Cap. 11 - Hemorragia digestiva baixa ..........................32

Cap. 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ..................................................................36

Outros temas .......................................................................36

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica .................................................................39

Cap. 2 - Hérnias .................................................................. 41

Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo .......46

Cap. 4 - Abdome agudo infl amatório ..........................47

Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo ............................50

Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo ...............................51

Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico..........................53

Cap. 8 - Abdome agudo vascular ..................................53

Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.....55

Cap. 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...........57

Cap. 11 - Hemorragia digestiva baixa ..........................59

Cap. 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos ..................................................................62

Outros temas .......................................................................62

Índice

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QuestõesCirurgia Geral


2016 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Com relação à cirurgia laparoscópica, é correto afi r-mar que:a) a interleucina-6 e os leucócitos não se elevam signifi -

cativamente no pós-operatóriob) pode causar hipertensão arterial devido a compres-

são da veia cavac) o pneumoperitônio não pode ser realizado com CO2

ou óxido nitroso, devido ao risco de combustãod) pode causar bradicardia devido à hipercarbia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - SES-PE - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. A colecistectomia por vídeo tem mudado a conduta nas colecistolitíases assintomáticas, levando a indica-ções de consenso em situações específi cas. A qual das si-tuações a seguir a colecistectomia não estaria indicada? a) pacientes diabéticos tipo 2 b) vesícula “em porcelana” ou calcifi cada c) candidatos a transplante de órgãos d) colecistectomia concomitante com o tratamento ci-

rúrgico da obesidade mórbida e) cálculo único e grande fi xo no fundo da vesícula


2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA3. Várias difi culdades podem ser encontradas com a rea-lização do pneumoperitônio nas cirurgias videolaparos-cópicas. Estratégias de segurança têm sido estudadas. A respeito da realização do pneumoperitônio, é correto afi rmar que: a) as alterações hemodinâmicas usuais causadas pelo

pneumoperitônio são a diminuição do retorno ve-noso, a queda da pressão arterial média, a queda da frequência cardíaca e a queda da resistência vascular sistêmica e pulmonar

b) a realização do pneumoperitônio é claramente mais segura quando se utiliza a agulha de Veress se com-parada com a chamada técnica aberta

c) a técnica que apresenta maior acurácia para identifi -car o correto posicionamento da extremidade distal da agulha de Veress na cavidade peritoneal é a injeção de

10mL de solução salina e aspiração sem sangue ou con-teúdo intestinal, seguido por um fl uxo livre de CO2

d) as técnicas para aumentar o débito cardíaco durante a realização do pneumoperitônio são utilizar meias pneumáticas de compressão intermitente e baixas pressões de pneumoperitônio, evitar uma pré-carga de volume antes do início do procedimento e elevar a cabeceira da mesa cirúrgica ou colocar na posição de Trendelenburg reversa


2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA4. Para a realização da videolaparoscopia, é necessária a insufl ação de gás, visando converter o espaço perito-neal, de uma cavidade virtual, em uma cavidade real, por meio do pneumoperitônio. Tendo como base o ex-posto, considere as seguintes afi rmativas:I - A temperatura do gás utilizado tem infl uência sobre a qualidade da imagem nas cirurgias.II - A insufl ação do gás, em fl uxo rápido, é recomenda-da desde o início do procedimento, para garantir amplo campo cirúrgico, desde o começo de um procedimento.III - A pressão induzida pela insufl ação de gás na cavida-de peritoneal deve ser monitorizada e chegar em torno de 40mmHg.IV - Quando ocorre a insufl ação de gás, na cavidade pe-ritoneal, a distensão do abdome deve ser homogênea.Estão corretas: a) I, II b) II, IIIc) I, IV d) III, IV


2016 - UFRN - CLÍNICA CIRÚRGICA5. Para se distender a cavidade peritoneal, durante o procedimento videolaparoscópico, deve-se preferir um gás difusível e inócuo aos tecidos corpóreos. Considera-se a melhor opção, para insufl ação na cavidade perito-neal: a) óxido nitroso b) oxigênio c) ar d) gás carbônico


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ComentáriosCirurgia Geral


Questão 1. Analisando as alternativas:a) Correta. Dentre as vantagens da cirurgia laparoscópica está a menor resposta metabólica ao trauma, que pode ser representada pelos níveis estáveis de citocinas infl a-matórias (como a IL6) e leucócitos no pós-operatório. b) Incorreta. Podem ocorrer hipotensão pela compres-são da cava com o pneumoperitônio e diminuição do re-torno venoso. c) Incorreta. CO2 é o gás de escolha para o pneumoperitônio. d) Incorreta. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno veno-so, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO2.Gabarito = A Questão 2. No cálculo grande e fi xo ao fundo da vesícu-la, difi cilmente ocorrerá migração deste para a via biliar principal, portanto não há indicação formal de colecis-tectomia. As demais situações listadas se benefi ciam da colecistectomia eletiva no paciente assintomático.Gabarito = E

Questão 3. Quando se opta pela punção de Veress, o po-sicionamento da agulha deve ser checado com injeção de solução salina e o fl uxo livre de CO2. Entretanto, a técnica aberta (Hasson) é mais segura. Dentre as alterações he-modinâmicas do pneumoperitônio estão a hipotensão, a taquicardia e o aumento da resistência vascular periféri-ca. Para aumentar o débito cardíaco durante a cirurgia, o paciente pode fi car em posição de Trendelenburg.Gabarito = C

Questão 4. Analisando as assertivas:I - Correta. A temperatura do gás infl uencia a qualidade da imagem. Caso o gás esteja muito frio, a imagem fi cará constantemente embaçada. II - Incorreta. O gás deve ser insufl ado lentamente para evitar os efeitos hemodinâmicos adversos do pneumo-peritônio. III - Incorreta. A pressão deve fi car em torno de 15mmHg. IV - Correta. A distensão abdominal deve ser homogênea. Gabarito = C

Questão 5. Questão conceitual. O gás de escolha para o pneumoperitônio em cirurgias laparoscópicas é o CO2.Gabarito = D

Questão 6. Deve-se evitar a laparoscopia em instáveis hemodinamicamente. Dessa maneira, as situações II e III constituem cenários desfavoráveis para a técnica.Gabarito = D

Questão 7. No início da insufl ação peritoneal, as altera-ções hemodinâmicas instalam-se de modo mais intenso. Analogamente ao período crítico do atendimento inicial ao traumatizado, a chamada golden fi rst hour, quando se registra o maior número de óbitos, do ponto de vis-ta hemodinâmico, os primeiros 5 minutos de insufl ação peritoneal são os mais delicados. Por esse motivo, esse período recebe a denominação de golden fi ve minutes. Pneumoperitônio com CO2 leva a aumento da pressão intra-abdominal, o que resulta na diminuição do retorno venoso. Além disso, a maioria dos estudos clínicos de-monstra que, com o pneumoperitônio, ocorrem aumento da frequência cardíaca, aumento da resistência vascular periférica, aumento da pressão venosa central e diminui-ção do débito cardíaco. A taquicardia é, usualmente, uma resposta simpática compensatória à diminuição do retorno venoso, mas também pode ser decorrente de maior absorção de CO2. A resistência vascular periférica aumenta pela com-pressão da aorta e dos vasos viscerais pelo pneumo-peritônio; vasoconstrição compensatória; aumento da pós-carga causada pela liberação de fatores humorais, como renina e vasopressina; e, possivelmente, hipercar-bia. O aumento da pressão venosa central acontece pela transmissão do aumento da pressão intra-abdominal ao tórax, devido à elevação do diafragma. O débito cardíaco pode sofrer diminuições de 20 a 40%. Arritmias cardía-cas também são comuns durante a laparoscopia (25 a 47%). A maioria corresponde a arritmias sinusais benig-nas que desaparecem com o fi nal do pneumoperitônio. As causas dessas arritmias são a hipercarbia severa (aci-ma de 50mmHg), a hipóxia, a estimulação simpática pela diminuição do retorno venoso e a estimulação vagal pelo estiramento do peritônio. Outros fatores determinantes são as condições pré-operatórias do paciente, como hi-dratação, pressão arterial e reserva cardíaca. Pressões intra-abdominais na faixa de 15 a 20mmHg po-dem levar a aumento da resistência vascular periférica e

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