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k Caderno Científico | Implantodontia

RESumOA cirurgia guiada virtual minimiza o erro da

colocação de implantes em relação à técnica manual ou com o uso do guia cirúrgico con-vencional. Para isso, um exame complementar preciso de diagnóstico por imagem (tomografia computadorizada – TC) deve ser realizado. A TC auxilia o profissional na melhora da precisão da colocação dos implantes através da confecção de um protótipo que permitirá a confecção de guias cirúrgicos mais precisos. Os autores apresen-tam um caso clínico de cirurgia guiada virtual para reabilitação mandibular com implantes imediatos e carga imediata de uma paciente parcialmente desdentada. Os dentes remanes-centes mandibulares foram desconsiderados da imagem tomográfica, os cortes tomográficos fo-ram reformatados e usados para construir um planejamento virtual de implantes e um modelo de guia em Slice Dental (BioParts, São Paulo, Brasil). Os dentes remanescentes mandibula-res foram extraídos, o guia cirúrgico adaptado para a instalação de quatro implantes usando o sistema Slice Guide seguido da instalação de prótese tipo protocolo imediato. Esta técnica permite um melhor planejamento dos implantes mesmo quando as extrações são realizadas na mesma sessão, tornando os procedimentos mais precisos e reduzindo o tempo cirúrgico.

Palavras-chaves: cirurgia guiada, tomografia computadorizada, mandíbula, implantes, prótese.

InTRODuçãOAs tendências atuais da implantodontia focam-

-se em procedimentos cirúrgicos menos invasivos assim como na redução do tempo da osseoin-tegração previamente à instalação protética. O procedimento de carga imediata na implanto-dontia apresenta inúmeras vantagens tanto para o dentista quanto para o paciente. Podemos citar a diminuição do trauma cirúrgico, a melhora da estética imediata, adequada função mastigatória e preservação dos contornos dos tecidos moles e duros. Assim como, o aspecto psicológico do paciente também não deve ser subestimado. Em relação à taxa de sobrevida desses implantes, estudos mostram que a sobrevida de implan-tes imediatamente carregados na mandíbula é compatível com a técnica convencional de dois estágios1, 2.

Um planejamento avançado para a futura reabilitação tem um impacto sobre a estética e biomecânica e pode realmente determinar se a

prótese planejada pode ser confeccionada3. O conhecimento prévio da anatomia do paciente, localização dos implantes, comprimento, diâ-metro e angulação podem ajudar a evitar danos iatrogênicos com um potencial na redução do tempo de tratamento e desconforto ao paciente4.

A cirurgia guiada virtual é uma cirurgia mi-nimamente invasiva que faz a integração dos dados da futura reabilitação com a anatomia do paciente5 minimizando o erro da colocação de implantes em relação à técnica manual ou com o uso do guia cirúrgico convencional. Para isso, um exame complementar preciso de diagnóstico por imagem (tomografia computadorizada - TC) deve ser realizado. A TC auxilia o profissional na melhora da precisão da colocação dos implan-tes através da confecção de um protótipo que permitirá a confecção de guias cirúrgicos mais precisos. Assim como, através dos programas de computação podemos avaliar a densidade óssea e a precisão de localização das estruturas nobres de interesse ao cirurgião-dentista6.

Diante disto o objetivo deste trabalho foi de descrever um caso clínico de cirurgia guiada vir-tual para reabilitação mandibular com carga ime-diata de uma paciente parcialmente desdentada.

CASO ClínICOUma mulher de 76 anos de idade, com com-

prometimento dos dentes remanescentes infe-riores apresentou-se ao curso de Especialização em Implantodontia do Centro Universitário de Araraquara-SP (Uniara) para reabilitação oral (Figuras 1A e 1B). A paciente apresentava bom es-tado geral de saúde, não era fumante e não apre-sentava hábitos parafuncionais. Várias possibili-dades de reabilitação, mostrando suas vantagens e desvantagens, foram apresentadas à paciente. Após a demonstração de alguns casos chegou-se à conclusão da realização de cirurgia guiada para a instalação de implantes imediatos com carga ime-diata para o arco inferior, empregando-se o sis-tema Slice Guide (Conexão Sistemas de Prótese, Arujá-SP, Brasil). A paciente foi avaliada no pré--operatório em relação à anatomia mandibular, relação de volume ósseo, relações mandibulares, distância maxilomandibular e oclusão.

Posteriormente realizaram-se as moldagens do arco superior e inferior e montagem em ar-ticulador. Um guia cirúrgico com marcações de guta percha radiopaca foi confeccionado (Figura 2). Estas marcações geram pontos de referência para a tomografia computadorizada, facilitando o

Cirurgia guiada virtualpara reabilitação mandibular com implantes imediatose carga imediata

! ThAllITA PEREIRA QuEIROzEspecialista, Mestre e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, pela Unesp. Professora da Graduação em Cirurgia, Terapêutica, Clínica Integrada e do Programa de Pós-Graduação em Implantodontia do Centro Universitário de Araraquara (Uniara). Professor da Especialização de Implante da Escola de Odontologia de Cuiabá-MT.E-mail: thaqueiroz@hotmail.com

! ROGéRIO mARGOnAREspecialista em Implantodontia, Mestre e Doutor em Periodontia, pela Unesp. Professor da Graduação em Periodontia e Clínica Integrada e Coordenador do Programa de Pós-Graduação do Centro Universitário de Arararaquara (Uniara).

! ElOá RODRIGuES luVIzuTOEspecialista em Periodontia, Mestre e Doutora em Clínica Integrada, Professora Substituta do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia Unesp de Araçatuba.

! élCIO mARCAnTOnIODoutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, pela Unesp. Professor do Programa de Pós-Graduação em Implantodontia do Centro Universitário de Araraquara (Uniara).

! WAlTER BETOnI JúnIORMestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial. Professor da disciplina de Cirurgia da Universidade de Cuiabá (Unic) e Professor da Especialização de Implante da Escola de Odontologia de Cuiabá-MT.

! fERnAnDO GARDInCirurgião-Dentista, especialista em Implantodontia pela Escola de Odontologia de Cuiabá-MT.

! DIEGO mORAES DE mAThEuSAluno de graduação em Odontologia da Uniara.

! DAnIElA OlIVEIRA mARQuESAluna do Programa de Pós-graduação em Implantodontia da Uniara.

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Figura 1A

Figura 3

Figura 5BFigura 5A

Figura 1B Figura 2

Figura 4A

Figura 4B

Caso clínico inicial - vista frontal. Caso clínico inicial - vista oclusal da mandíbula.

Guia cirúrgico com marcações de guta percha

radiopaca que geram pontos de referência

eVgV�V�idbd\gVÒV�XdbejiVYdg^oVYV#

Planejamento virtual utilizando o software Dental Slice.

Guia prototipado em posição.

Implantes instalados na mandíbula e prova

da infraestrutura metálica.

Prótese do tipo protocolo parafusada.

Vista frontal da prótese.

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posicionamento da prótese no software tridimen-sional para o planejamento virtual Dental Slice (BioParts, São Paulo, Brasil). O planejamento foi de realizar as extrações dos dentes remanescentes mandibulares na mesma sessão da colocação de quatro implantes na mandíbula. Durante o pla-nejamento virtual (Figura 3), os dentes foram desconsiderados da imagem tomográfica e os dados foram enviados para a confecção de um guia cirúrgico prototipado.

Uma hora antes da cirurgia, a paciente foi pré--medicada com amoxicilina 2g, 4mg de dexame-tasona e 5mg de diazepam. Anestesia local (me-pivacaína 2% / adrenalina 1:100.000) também foi administrada. Os dentes foram extraídos previamente à adaptação do guia cirúrgico. A se-quência cirúrgica foi realizada após a colocação do guia cirúrgico (Figura 4A), sem rebatimento do retalho mucoperiosteal (flapless). Logo após, realizou-se a instalação de quatro implantes de titânio para carga imediata (Conect AR, 3,75 x 13 mm, Conexão Sistemas de Prótese, Arujá-SP, Brasil) instalados por meio da técnica guiada com estabilidade primária média de 50N.cm.

Em seguida, os pilares protéticos intermediá-rios foram instalados para a moldagem de trans-ferência. No dia seguinte provou-se a barra metá-lica fundida5 (Figura 4B). No segundo dia após a instalação dos implantes, foi realizada a instalação da prótese do tipo protocolo parafusada7 (Figuras 5A e 5B) e os ajustes oclusais foram realizados. A tomografia pós-operatória confirma o adequado posicionamento dos implantes (Figura 6). O caso clínico apresenta-se com quatro anos de acom-panhamento e a paciente encontra-se satisfeita (Figura 7).

DISCuSSãOO avanço da tecnologia computadorizada

mudou as possibilidades de diagnóstico e de intervenção cirúrgica na implantodontia per-mitindo ao cirurgião visualizar o procedimento cirúrgico antes da colocação dos implantes8, 9. Este avanço melhorou a precisão e previsibili-dade da colocação dos implantes, assim como mudou o protocolo cirúrgico invasivo para um

procedimento sem retalho (não invasivo) e even-tual carga imediata10. Uma grande vantagem do procedimento sem retalho é a redução do sangra-mento intra-operatório com maior conforto ao paciente no pós-operatório e redução do tempo de cicatrização.

O planejamento virtual e a cirurgia guiada realizados provaram ser úteis na reabilitação imediata com implantes osseointegráveis e car-ga imediata subsequente a realização das exo-dontias dos dentes remanescentes, fornecendo, portanto, uma possibilidade adicional para os implantodontistas e seus pacientes. Além disso, estudos longitudinais devem ser conduzidos a fim de avaliar parâmetros como o sucesso em longo prazo dessa técnica, bem como o possível posicionamento divergente dos implantes no pla-nejamento virtual e a situação real resultante da cirurgia de instalação dos implantes.

Alguns autores descrevem que a cirurgia guia-da virtual chega ser tão precisa que esta alte-ração de precisão está dentro de 1mm para o posicionamento do implante e até 5 graus de desvio de sua inclinação11. Portanto, não existem estudos que mostram o grau de precisão quando a técnica de cirurgia guiada virtual é realizada no mesmo momento das exodontias dos den-tes remanescentes. Contudo, esta descrição de caso clínico confirma que este procedimento é viável e reduz a quantidade de cirurgias assim como o tempo cirúrgico deixando o paciente mais satisfeito.

COnCluSãODiante do caso clínico apresentado foi possível

concluir que a técnica de cirurgia guiada virtual permite um melhor planejamento dos implantes, favorecendo a precisão do posicionamento dos mesmos e a consequente reabilitação protética, reduzindo o tempo cirúrgico e o desconforto para o paciente. Também foi possível concluir que as exodontias dos dentes remanescentes podem ser realizadas na mesma sessão da instalação dos implantes pela técnica da cirurgia guiada virtual desde que um adequado planejamento reverso seja realizado. V

Figura 6 Figura 7

Idbd\gVÒV�XdbejiVYdg^oVYV�e�h"deZgVi�g^V�XdcÒgbVcYd�d�VYZfjVYdposicionamento dos implantes, conforme planejamento virtual.

GVY^d\gVÒV�eVcdg}b^XV�Yd�VXdbeVc]VbZcidpós-operatório de quatro anos.

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