o aparelho de protração mandibular iv

8/7/2019 O aparelho de Protrao Mandibular IV

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Artigo de Divulgao

Palavras-chave:APM. Aparelho deProtrao Mandibular.Tratamento da M-Ocluso Classe II.Aparelhos OrtopdicosFixos. M-OclusoClasse II.

Mestrado em Ortodontia pela UNICAMP.; Ex-Professor responsvel pela disciplina de Ortodontia da UniversidadeFederal do Maranho durante 28 anos.; Criador do Aparelho de Protrao Mandibular, divulgado em diversostrabalhos publicados em revistas estrangeiras.; Ministra aulas em diversos cursos no Brasil.

Carlos Martins Coelho Filho

lho fixo bsico, no necessitando de umestgio parte, o que alm de expandirseu leque de possibilidades de uso,contribui para a reduo do tempo totalde tratamento e estabilidade do caso.

A concepo inicial do APM foi re-

presentada por um modelo extrema-mente simples, o APM I (COELHO FI-LHO, 1995), o qual apesar de mostrarresultados clnicos muito bons, apre-sentava tambm aspectos negativostais como limitao da abertura daboca, quebras freqentes e instabilida-de durante os movimentos de aberturae fechamento da boca do paciente. Es-ses problemas foram sendo gradativa-mente corrigidos nas verses II (COE-LHO FILHO, 1995; 1997), III (COE-LHO FILHO, 1998) e finalmente IV(COELHO FILHO, 2001).

A principal modificao do APM IVem relao verso III foi o redesenhoda adaptao do tubo telescpico inter-maxilar ao arco superior, o que comple-mentou o processo de dar estabilidadeao aparelho. A estabilizao durante osmovimentos de abertura e fechamentoda boca j havia sido sensivelmente me-lhorada na verso III, quando a adapta-

o da haste mandibular ao arco inferiorfoi modificada. O processo foi comple-mentado no modelo atual.

ResumoA construo e a instalao passo a

passo do Aparelho de Protrao Mandi-bular em sua quarta verso so descritascom detalhes. Discute-se tambm os as-pectos positivos da utilizao deste apa-

relho na correo de malocluses das Clas-ses II e I. Dois casos clnicos de pacientestratados na puberdade so apresentados.

INTRODUOOs aparelhos ortopdicos fixos para

o tratamento das malocluses da ClasseII tm sido um tema constantemente ex-plorado na literatura ortodntica ao longodestas ltimas duas dcadas (CALVEZ,1998; CASTANN; WALDEZ; WHITE1998; DEVINCENZO, 1997;ENDORGAN et al., 1998; JASPER et al.,1995; KAPLER, 1999; PANCHERZ etal., 1998; NELSON; HANSEN; HGG,2000; STUKI et al., 1998. Entre osmodelos atualmente em uso, o Apare-lho de Protrao Mandibular (COELHOFILHO, 1995, 1997, 1998, 2000,2001), mereceu ateno especial poralgumas caractersticas singulares quefacilitam o seu emprego: a) possibilidadede fabricao pelo prprio profissional ou

auxiliar; b) fcil instalao e c) pode serutilizado concomitantemente comqualquer mecnica, associado ao apare-

O Aparelho de Protrao Mandibular IVThe Mandibular Protraction Appliance IV

Carlos MartinsCoelho Filho

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FABRICAO DO APM IVSolde perpendicularmente a

ponto, dois segmentos de tubos te-lescpicos de luz interna quepermita a insero de fio redondoinox de dimetro de 1mm (FIG. 1)As partes soldadas a ponto estoilustradas na figura 2. Esta solda a

ponto (Caldeamento) feita com oobjetivo nico de facilitar o manejodas partes durante a soldagem commaarico.

Aps a fixao temporria, insiraum pequeno rolo de solda na hastemenor do conjunto, aplique fundentee a chama do maarico para asoldagem definitiva (FIG. 3).

Depois da execuo da soldagemfaa o acabamento das partes cortan-do o segmento de tubo mais curto bemrente ao segmento mais longo (FIG.4). Neste ponto tem-se o primeiro com-ponente da parte superior do APM IV,que denomina-se Tubo T (FIG. 5).

Em seguida, tome um pedao defio redondo inox de calibre igual a1mm e faa uma dobra de 90 em uma

de suas extremidades. Esta a precur-sora da Trava molar (FIG. 6). Tomesua extremidade e a insira na secomenor de tubo do Tubo T (FIG. 7).Aps isso, dobre a parte que afloroudo outro lado do tubo menor do TuboT, at que a mesma fique paralela aotubo maior do Tubo T (FIG. 8).

necessrio que antes de se executar adobra, se insira uma vareta de fio decalibre 0,9 a 1mm no Tubo T, para quesua parte maior no se deformedurante a dobra. Em seguida corte oexcesso da Trava molar para que seucomprimento total fique aproximada-mente o dobro da distncia mesio-distal do tubo .045 do primeiro mo-lar superior onde ela ser posterior-mente inserida. Est pronta a partesuperior do APM IV (FIG. 9).

Os componentes inferiores doAPM IV constam de uma HasteMandibular e de um Arco Mandi-bular. A Haste Mandibular umsegmento de fio inox de 0,9mm a1,0mm de calibre, com aproximada-mente 38mm de extenso dobrado

em 90 em uma das extremidades,tendo um pingo de solda de prata naextremidade mais curta (FIG. 10).O Arco Mandibular feito de fio inox.019x.025 portando duas alascirculares voltadas para oclusal e quedevem ser posicionadas distalmenteaos caninos (FIG. 11). As alas cir-

culares sero o ponto de apoio daHaste Mandibular aps a instala-o do APM IV no paciente, a figura12 mostra o APM IV pronto, com ashastes mandibulares inseridas noTubo T. Durante a instalao doAPM IV, as hastes mandibulares se-ro inseridas nas alas circulares partir de lingual (FIG. 13).

As figuras legendadas de n 1 a13 descrevem os passos de constru-o do APM IV.

MONTAGEM DO APM IV EM UMPACIENTE

A montagem do APM IV em umpaciente est descrita nas figurasde n 14 a 25 e suas respectivaslegendas.

FIGURA 1 - Caldeamento de duas hastesde fio telescpico.

FIGURA 2 - As partes j fixadas porcaldeamento.

FIGURA 3 - Pequeno rolo de solda deprata inserida na haste menor e o maaricopronto para a soldagem definitiva.

FIGURA 4 - Aps a soldagem com soldade prata, acabamento com disco, cortandoa haste menor rente maior.

FIGURA 5 - Aqui est o primeiro compo-nente do APM IV, que denominaremosTubo T.

FIGURA 6 - Tome um pedao de fio inoxde dimetro de 1,0 mm, cerca de 30mmde extenso e dobre-o num ngulo de 90em uma das extremidades. Esta parte denominada de trava molar FIGURA 7 - Insira a trava molar no

segmento menor de tubo do tubo T.

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FIGURA 8 - Em seguida, com um pedaode fio inox de 1mm de dimetro dentro dosegmento maior do tubo T, para prevenirdeformao do tubo, dobre a trava molarat que ela fique paralela ao Tubo T.

FIGURA 9 - Corte o excesso de trava molarque aflora do tubo, deixando uma extensode cerca do dobro da distncia mesio-distaldo tubo .045 do molar. Destempere cerca

da metade desta extenso, para facilitar suadobra mais tarde em mesial do tubo .045. Aparte superior do APM IV est pronta.

FIGURA 10 - O componente inferior doAPM IV consta de uma haste mandibu-lar que um segmento de fio inox de0,9mm a 1,0mm de calibre,aproximadamente 38mm de extensodobrado em 90 em uma dasextremidades, e um pingo de solda deprata na extremidade mais curta.

FIGURA 12 - Aqui, a Haste Mandibularest inserida no Tubo T vendo-se doisAPMs, um para o lado direito e outro parao lado esquerdo.

FIGURA 11 - Para que o APM IV possaser instalado, h necessidade de que o arcoinferior seja portador de um arcoretangular, inox, 019X.025 no mnimo,com duas alas circulares, distais aoscaninos inferiores, voltadas para oclusal.

FIGURA 13 - Por ocasio da instalaodo APM IV no paciente, a haste mandi-bular ser inserida na ala circular doarco inferior partir de lingual.

FIGURA 14 - Para que o APM IV possaser instalado no paciente, necessrio queo arco mandibular retangular inox .019x .025 esteja inserido, com suas alascirculares em distal dos caninos e voltadaspara oclusal.

FIGURA 16 - A Haste mandibular inserida na ala circular do arco mandibular partir de lingual.

FIGURA 17 - A Haste mandibular ento virada para cima de modo a poder serinserida na parte superior do aparelho(Tubo T).

FIGURA 18 - Toma-se ento a partesuperior do APM IV (Tubo T), j cortadano tamanho correto aps a medio nopaciente e insere-se nela a HasteMandibular.

FIGURA 19 - Com a Haste Mandibular otempo todo inserida no Tubo T, insere-sea trava molar por distal do tubo .045 doprimeiro molar superior at que a mesmaaflore totalmente em mesial do tubo.

FIGURA 15 - O comprimento da partesuperior do APM IV determinado inserin-do-se a sua trava molar em distal do tubo.045 do primeiro molar superior e pedindo-se ao paciente que posicione a mandbulamesialmente de modo a corrigir a relaontero-posterior e a coincidir a linha mdiasuperior com a inferior. Com a mandbulanessa posio, marca-se o ponto decoincidncia entre o Tubo T e a alacircular do arco inferior. Um disco apropri-ado ser usado para cortar o tubo T altura dessa marca.



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CASO CLNICO 1 (FIG. 26-55)Paciente RB, sexo feminino, 14 anos de idade, Classe II, div.1Tratamento: APM IV, sem extraes. Durao: 28 meses.

Fotos iniciais

26 27 28


FIGURA 24 - Vista lateral com a bocaaberta. Notar seco de mola coil-spring.036 Nitinol inserida na haste mandibulardireita. Esta a forma de ativar-se oaparelho bilateralmente quando fornecessrio, ou unilateralmente nos casos decorreo de desvios da linha mdia. A molacoil spring inserida na haste mandibularsem necessidade de desmontar-se o APM.

FIGURA 25 - Vista lateral com a boca fe-chada.

FIGURA 23 - Vista frontal com a bocaaberta

FIGURA 21 - Com o objetivo de estabili-zar o aparelho durante os movimentos deabertura e fechamento da boca, amarra-se a parte dobrada da Haste Mandibular aoarco retangular superior com um fio deligadura .011no ponto em que os dois secruzam.

FIGURA 22 - Vista frontal do APM IVmontado.

FIGURA 20 - Com um alicate de How ououtro semelhante, dobra-se a parteaflorada da trava molar na mesial do tubo.Antes desta operao, h necessidade dedestemperar-se a extremidade da TravaMolar para que sua dobra possa ser feitacom facilidade.


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29 30 31

FIGURA 40 - Perfil com o APM IV instala-do e VTO facial lateral.

FIGURA 39 - Face imediatamente aps ainstalao do APM IV. As modificaespodem ser consideradas como osObjetivos pr-visualizados dotratamento, ou em outras palavras, seuVTO desejvel ou virtual.

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APM IV instalado

35 36 37



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Fotografias finais

41 42 43

44 45 46

47 48

FinalInicial

49 50



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51 52

55

54

53

TABELA 1Caso 1 (Valores Cefalomtricos)

Antes DepoisSNA 86 84

SNB 80 82

ANB ^ 6 2

S^ 124 126

Ar 145 142

Go 119 116

1-SN 116 112

Antes DepoisS-N 74,5mm 74,5mm

S-Ar 32mm 32mm

Ar-Go 50mm 55mm

AOBO 3,5mm 0mm

41-NPg 1mm 2,5mm

41-NB:Pg-NB 3mm:3mm 3mm:5mm

Eixo Y 126mm 127,5mm


Inicial Final


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67 68 69

APM IV descontinuado aps 6 meses de uso

70 71 72

73



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Fotos finais

FIGURA 82 - Telerradiografia inicial. FIGURA 83 - Telerradiografia final.

74 75 76

77 78 79

80 81


8382


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84 85

88

87

TABELA 2Caso 2 (Valores Cefalomtricos)

Antes DepoisSNA 88 86

SNB 85 85

ANB ^ 3 1

S^ 112 113

Ar 142 143

Go 129 130

1 - SN 123 113

S - N 75mm 76mm

Antes DepoisS - Ar 30mm 30mm

Ar - Go 45mm 49mm

AOBO 2,5mm -1mm

41 - NPg 5mm 3mm

41-NB:Pg-NB 9mm:3,5mm 6mm:3mm

Eixo Y 125mm 130,5mm

IMPA 102 95

86


Inicial Final


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Endereo para correspondncia

Carlos Martins Coelho FilhoAvenida A, 29 quadra 05, casa 29Bairro CalhauCEP 65071-390 - So Luiz - Maranhoe-mail: [email protected]

AbstractEvolution of the Mandibular

Protraction Appliance up to itslatest version is commented. Step-by-step construction and

installation of MPA IV in a patientare illustrated. Two nonextractioncases in the puberal growth periodare presented.

Key words: MPA: Mandibularprotraction appliance. Class II malocclusiontreatment. Fixed Orthopedics Appliance.Class II malocclusion.

CONSIDERAES FINAISA utilizao da verso IV do APM

ao longo destes ltimos dois anos peloautor, durante os quais o dispositivomostrou eficincia clnica semelhan-te dos modelos anteriores quantoaos resultados finais, sem ocorrnciade quebras rotineiras e demonstrando

tima estabilidade, permite conside-rar-se este modelo como indispens-vel para os clnicos que optam pelasimplificao dos procedimentos me-cnicos sem abdicar de protocolos detratamento que levem aos melhoresresultados. Esta assertiva inclui o as-pecto previsibilidade dos resultadosfinais, os quais quando comparadosao Template construtivo inicial, tan-to oclusal quanto facial, mostram in-teressantes semelhanas.

O ecletismo do APM IV admite etem demonstrado utilizaes outrasque no somente as direcionadaspara o tratamento das Classes II,

havendo tambm mostrado sua efi-cincia nas seguintes aplicaes, asquais podem estar relacionadas tam-bm com malocluses da Classe I:

a) Preservao de ancoragemdos molares superiores, impedindosua mesializao.

b) Distalizao de molares supe-riores.c) Retrao em bloco dos dentes

superiores.d) Preservao da ancoragem do

segmento intercanino inferior, impedin-do sua inclinao lingual durante amesializao do segmento postero-in-ferior nos casos de extrao de pr-molares e primeiros molares inferiores.

e) Emprego unilateral ou ativa-o diferenciada em um dos lados,tanto para correo das relaesdas Classes II assimtricas demolares como de desvios da linhamdia.

A verso IV do APM, tanto quan-to as anteriores tem a seu favor ofato de que, diferentemente de ou-tros dispositivos que trabalhamdentro da mesma mecnica, pode serconstruido pelo prprio profissionalou seu pessoal auxiliar e mantido emestoque para posterior utilizao.

Nesta ltima verso, a instalaodo aparelho, que se constituia num dostens mais trabalhosos nas versesanteriores, passou a ser extremamen-te simples. So tambm dignos de re-gistro, as declaraes dos pacientes quepassaram pela transio do APM IIIpara o APM IV quanto ao aumento doconforto, j que esta verso muitomais estvel que as anteriores.

O autor registra seus agradecimen-tos Dra. Andrea Arraes Lima porsua valiosa colaborao na reviso dotexto, traados cefalomtricos e orga-nizao das referncias bibliogrficas.

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