variações anatómicas do canal mandibular

5/25/2018 Varia es Anat micas Do Canal Mandibular

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Tito Morgado

Variaes anatmicas do canal mandibular

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de cincias da sade

Porto, 2013


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Tito Morgado


Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de cincias da sade

Porto, 2013


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Dissertao apresentada Universidade

Fernando Pessoa como parte dos requisitos

para a obteno do grau de Mestre em

Medicina Dentria.

____________________________________________

(Tito Morgado)


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Resumo

O canal mandibular uma estrutura radiograficamente delimitada por duas margens

radiopacas, localizado no osso da mandbula desde o buraco mandibular at ao buraco

mentoniano, que serve de ducto para o nervo alveolar inferior, estrutura de vital

importncia nos tratamentos efectuados na mandbula e, se no for correctamente

identificada, por levar ao insucesso destes mesmos tratamentos.

A sua anatomia padro pode sofrer algumas alteraes consideradas normais entre

indivduos da mesma espcie, mas encontra-se documentado na literatura, variaes

anatmicas que devem ser observadas atentamente pelo Mdico Dentista, tanto a nvel

da anatomia como da forma, como a presena de canais bifurcados. Estas alteraes so

difceis de prever mas a leso do IAN acarreta problemas tanto para o Mdico Dentista

como para o paciente.

Pretende-se com este trabalho monogrfico da exposio do estado da arte existente

sobre o IAN, as suas variaes e os meios imagiolgicos utilizados para a sua

observao e anlise. Para tal foi realizada uma reviso sistemtica da literatura de

acesso livre disponvel na base de dados da Faculdade de Cincias da Sade da

Universidade Fernando Pessoa. Aps a utilizao das seguintes palavras-chave inferioralveolar nerve, mandibular canal e o marcador boleano and para a combinao

entre diferentes palavras-chave mandibular canal and variations, third molar and

mandibular canal, sistemic desiases and mandibular canal, com restries temporais

entre o ano de 2000 e o de 2013, e sujeitando os artigos encontrados aos critrios de

incluso, foram obtidos 49 artigos.

Os resultados demonstram algumas incongruncias de concordncia, nomeadamente na

real sensibilidade da ortopantomografia na observao da correcta relao entre o CM e

as estruturas que o rodeiam.


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Abstract

The mandibular canal is a structure radiographically opaque bounded by two edges and

located in the jaw bone, between the mandibular and mentos hole . It serves of duct forthe inferior alveolar nerve which is a structure of vital importance in treatments carried

out in the mandibula and, if not is correctly identified, can lead to treatments failure.

Their pattern anatomy undergoes some individual changes considered normal in the

same species, but is documented in the literature that abnormal anatomic variations

should be observed carefully by the Dentist at both the anatomy and form (eg. presence

of bifurcated canals). These changes are difficult to predict but the IAN injury causesproblems for both the dentist and the patient.

The aim of this monographic work is to do and exhibition of the existing state of art of

the IAN, their variations and the means used for is imaging observation and analysis.

For this, we conducted a systematic literature in freely accessible database available at

the Faculdade de Cincia das Sade da Universidade Fernando Pessoa. After using the

following keywords inferior alveolar nerve, mandibular canal and the Boolean

marker and for the different combination of keywords mandibular canal and

variations, third molar and mandibular canal, systemic desiases and mandibular

canal with temporal constraints between the year 2000 and 2013, and subjecting the

articles found with the inclusion criteria were obtained 49 articles.

The results show some inconsistencies of agreement, particularly in the real sensitivity

of panoramic radiography in the observation of the correct relationship between the CMand the structures surrounding it.


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Dedicatria

Ao meu Deus.

Quando passares pelas guas estarei contigo, e quando pelos rios, eles no te

submergiro, quando passares pelo fogo, no te queimars, nem a chama arder em ti.

Isaas 43:2

Ao fim de tanto tempo e tantas dificuldades, consegui! Obrigado Senhor


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Agradecimentos

Aos meus pais, pelos princpios, educao, apoio e amor. Sem dvida motor

impulsionador para que hoje possa dizer, estou formado! Obrigado Paizo, Obrigado

mamana!

minha esposa pelo amor, apoio e perseverana dia aps dia sempre ao meu lado.

Obrigado amor!

Ao meu conin, s o meu termo de comparao, contigo que me comparo e meo. s

o meu desafio.

Aos meus amigos, que me ajudaram e comigo caminharam neste percurso acadmico.

A todos os meus Professores, em especial, ao Professor Carlos Silva, Professor Abel

Salgado e Professora e Orientadora Alexandra Martins, um muito obrigado.


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ndice Geral

I. Introduo ............................................................................................ 151) Materiais e Mtodos ...................................................................... 16

II. Desenvolvimento ................................................................................. 181. Canal Mandibular ...................................................................................... 18

i) Variaes comuns do padro anatmico ....................................... 192. Nervo Alveolar Inferior (IAN) .................................................................. 22

i) Anatomia nervosa .......................................................................... 22ii) Leses do IAN ............................................................................... 27iii) Factores etiolgicos das leses do IAN ......................................... 28

1. Exodontia de terceiros molares inferiores inclusos ................. 282. Faixa etria e gnero ................................................................ 313. Forma do CM .......................................................................... 334. Tcnica anestsica ................................................................... 335. Outras cirurgias ....................................................................... 35

3. Meios auxiliares de diagnstico ................................................................ 35i) Ortopantomografia......................................................................... 35

1. Ortopantomografia na exodontia de terceiros molares inferioresinclusos .................................................................................... 37

2. Ortopantomografia digital ....................................................... 423. Comparao entre a ortopantomografia e a TC ....................... 434. Procedimento nas exodontias de terceiros molares inferiores

inclusos .................................................................................... 48

4. Variaes anatmicas do canal mandibular............................................... 50i)

Canais bifurcados e trifurcados ..................................................... 50

ii) Estruturas contguas: canal retromolar .......................................... 58iii) Patologias congnitas .................................................................... 60

III. Concluso ............................................................................................ 62IV. Bibliografia .......................................................................................... 64


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ndice de Imagens

Figura n1 Ortopantomografia pr-operatria com visualizao do canal

mandibular direito ................................................................................................. 18

Figura n2Variaes normais do trajecto do canal mandibular ......................... 20

Figura n3(a) Fossa infratemporal: PM = diviso posterior do nervo mandibular;

AT = nervo auriculotemporal; MA = artria maxilar; EC = artria cartida

externa; I = nervo alveolar inferior; S = ramo superficial do nervo alveolar

inferior; D = ramo profundo do nervo alveolar inferior; L = nervo lingual; (b)Diagrama que mostra a artria maxilar a passar entre o IAN ................................ 23

Figura n4Representao esquemtica do nervo mandibular e dos seus ramos 24

Figura n5 Cadver humano dissecado onde a estrela azul marca o msculo

pterigoideo e a seta amarela a diviso posterior do IAN e do nervo lingual ......... 24

Figura n6Representao esquemtica dos ramos do IAN ................................ 26

Figura n7Mapa da primeira visita aps a leso do IAN indicando a regio com

alterao sensitiva; mapa do follow-up de 5 semanas, com reduo da zona de

alterao sensitiva .................................................................................................. 28

Figura n8 Factores de risco associados a leses do IAN observveis na

ortopantomografia ................................................................................................. 30

Figura n9 Sensibilidade e especificidade para o marcador escurecimento das

razes. TP true positive; FP false positive; FN false negative; TN true

negative .................................................................................................................. 39


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Figura n10 Sensibilidade e especificidade para o marcador interrupo da

lmina do canal mandibular. TP true positive; FP false positive; FN false

negative; TNtrue negative ................................................................................. 39

Figura n11Classificao da radiopacidade da linha numa ortopantomografia 40

Figura n12 Sensibilidade e especificidade para o marcador divergncia do

IAN na regio dos pices. TP true positive; FP false positive; FN false

negative; TNtrue negative ................................................................................. 40

Figura n13Localizao do IAN relativamente s razes do terceiro molar vistoem cortes de TC ..................................................................................................... 44

Figura n14Exame TC, onde observvel o trajecto do IAN que uma ascenso

entre as razes do terceiro molar inferior extrado ................................................. 45

Figura n15 Seco de uma ortopantomografia que mostra ambas as razes do

3M sobre o IAN, desvio do canal e perda das linhas corticais radiopacas superior einferior ................................................................................................................... 45

Figura n16 Corte axial de CBCT do caso descrito na imagem acima, onde se

observa a verdadeira relao entre o IAN e as razes do dente, passando entre as

mesmas .................................................................................................................. 46

Figura n17 Ortopantomografia que mostra um dos ramos a inervar o 3M em

desenvolvimento e outro a seguir o trajecto mandibular normal .......................... 51

Figura n18 Corte coronal da TC a mostrar a regio do ramo um canal

trifurcado, com perfurao do crtex lingual ........................................................ 51

Figura n19Imagem da classificao proposta por Langlais et al.(1985) ......... 53


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Figura n20 Reconstruo panormica de parte da mandbula atravs de TC,

mostrando o lado esquerdo com dois canais mandibular, sendo que a diviso

ocorre no ramo mandibular ................................................................................... 57

Figura n21 CBCT: reconstruo tridimensional mostrando dois buracos

mentonianos, terminais do IAN, isolados .............................................................. 58

Figura n22Buraco retromolar no tringulo retromolar esquerdo ..................... 59

Figura n23 Dissecao do osso no lado esquerdo da mandbula desde a linha

mdia. O canal retromolar (setas negras maiores) une-se ao canal mandibular. Denotar a divergncia do canal retromolar (setas mais pequenas) junto ao terceiro

molar ...................................................................................................................... 60

Figura n24 Ortopantomografia que mostra a ausncia do CM no lado

hipoplsico ............................................................................................................. 61

Figura n25Corte da TC demonstrando a entrada alta do nervo ........................ 61


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ndice de Tabelas

Tabela n 1Ramos resultantes da diviso do nervo trigmio ............................. 23

Tabela n 2 - Diviso dos resultados de trs estudos diferentes quanto ao tipo de

bifurcao encontrado............................................................................................ 54


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ndice de Abreviaturas

%Percentagem &E 3Mmolares inferiores CBCTCone Beam Computorized Tomography CmCanal mandibular CRMcanal retromolar Fig.Figura IANInferior alveolar nerve Mmmilmetros TCTomografia computorizada


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I. IntroduoO sucesso dos tratamentos realizados na mandbulao sucesso anestsico, a exodontia

de terceiros molares inclusos, cirurgia para colocao de implantes dentrios ou as

cirurgias ortognticas, por exemplo depende, principalmente, da observao,

localizao e compreenso correcta da posio e anatomia do canal mandibular (CM),

uma vez que este serve de ducto para o percurso do principal nervo mandibular, nervo o

alveolar inferior (IAN), sendo uma estrutura de referncia.

Usualmente, o CM surge nas ortopantomografias como um tnel encerrado no osso,

delimitado por bordos radiopacos, que se estende desde o buraco mandibular at ao

buraco mentoniano, localizando-se normalmente directamente por baixo dos pices

radiculares dos dentes mandibulares. O seu tamanho, dimetro e localizao no

assumindo uma tipo padro entre indivduos, sendo que estas pequenas modificaes

so consideradas uma variao estrutural e anatmica natural.

No entanto, a literatura documenta variaes anatmicas mais profundas como canais

mandibulares bifurcados/trifurcados ou alteraes de trajectria do nervo que podem

influenciar o sucesso final do tratamento. A correcta identificao e a observao da

relao destas mudanas com as estruturas circundantes descortinado durante a

elaborao de um cuidado planeamento pr-operatrio no s diminui os riscos

inerentes prpria cirurgia e s falhas anestsicas, como evita leses neurosensoriais

decorrentes de danos acidentais do IAN. Para mais, o avano recente dos meios

auxiliares de diagnstico embora a ortopantomografia continue a ser o meio mais

utilizado, a tomografica computorizada (TC), principalmente a CBCTvieram facilitar

a investigao do CM.

Segundo estudos realizados, cerca de metade dos Mdicos Dentistas apresentam alguma

dificuldade na visualizao correcta do CM, bem como no se encontram alertas para as

profundas variaes que a estrutura pode sofrer. A escolha deste tema recai na

necessidade de recolha de material bibliogrfico uma vez que esta estrutura vital para

o sucesso dos tratamentos.


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i) Materiais e Mtodos

Assim, este trabalho monogrfico tem como principais objectivos:

Identificar o estado da arte na literatura sobre as variaes anatmicas do canalmandibular;

Clarificar em que medida estas variaes afectam os tratamentos realizados emMedicina Dentria;

Esclarecer o papel dos exames imagiolgicos na observao deste canal,principalmente a ortopantomografia e a Tomografia Computorizada,

comparativamente;

Para tal, a elaborao deste trabalho, com o tema Variaes anatmicas do canal

mandibular, baseou-se numa reviso sistemtica da literatura existente, disponvel em

acesso livre, tendo sido efectuada uma pesquisa electrnica de publicaes cientficas na

rea mdica, principalmente artigos de meta-anlise e estudos cientficos.

Os artigos obtidos encontram-se disponveis na base de dados bibliogrficos da

Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Fernando Pessoa. Estes limitam-se aos

encontrados nas lnguas Portuguesa e Inglesa, e foram obtidos atravs de diferentes

motores de busca como a Pubmed, Scieloe Sciencedirect, com as seguintes palavras-

chave: inferior alveolar nerve, mandibular canal e o marcador boleano and para

a combinao entre diferentes palavras-chave mandibular canal and variations, third

molar and mandibular canal, sistemic desiases and mandibular canal, com

restries temporais entre o ano de 2000 e o de 2013. Devido importncia da

informao contida num dos artigos, foi utilizado um com uma data anterior a 2000.


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Artigos

Motor de busca DatasTotal deartigos

Artigosutilizados

Pubmed

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)

20002013 43 12

Sciencedirect

(http://www.sciencedirect.com)

20002013

1965

8

1

4

1

Scielo

(http://www.scielo.org)2000-2013 71 31

Livros 1 1Total ----- 49

Foram seleccionados 49 artigos aps a leitura do abstract e a aplicao dos seguintes

critrios de incluso:

Artigos de reviso ou meta-anlises; Similaridade entre o tema desta monografia e o ttulo dos artigos recolhidos; Artigos de livre acesso; Datarem, preferencialmente, entre 2000 e 2013; Nmero de palavras-chave em comum;

Como principal limitao encontra-se o facto de alguns dos autores/revistas negarem o

livre acesso a determinados artigos, principalmente os que possuem datas mais actuais

(2012 e 2013) e pela constatao da falta de concordncia dos resultados, nos estudos,

quanto posio e anatomia do CM.


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II. Desenvolvimento

1. Canal mandibular

Localizando-se no interior do osso do corpo da mandbula, entre o buraco mandibular e

o buraco mentoniano, o canal mandibular (CM) funciona como um ducto para o nervo

alveolar inferior (IAN) e para o complexo vascular sanguneo associado (Flores et al.,

2009; Neves et al., 2009; Rossi et al.,2009; Salvador et al., 2010). A sua forma varia

entre a oval, a circular e a piriforme, sendo amplamente estudado em Medicina Dentria

no s pela sua localizao, mas tambm pelas variaes que apresenta (Neves et al.,

2009; Salvador et al., 2010, Wadwani et al., 2008) (Fig. n1).

Figura n 1Ortopantomografia pr-operatria com visualizao do canal mandibular direito. Adaptado

de Savi et al., 2007.

Genericamente, este surge na maioria dos meios auxiliares de diagnstico radiolgicos,nomeadamente na ortopantomografia, como uma linha radiolcida delimitada por duas

linhas opacas e com um s trajecto, contnuo, a nvel mandibular (Neves et al., 2009;

Salvador et al., 2010). No entanto, este pode apresentar diversas modificaes na sua

anatomia, com bifurcaes e trifurcaes, ou exibir canais acessrios com diferentes

configuraes (Flores et al., 2009; Neves et al., 2009).


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i) Variaes do padro anatmico comum do CM

As variaes do padro anatmico comum do CM e, por consequente, do IAN,

acarretam uma srie de implicaes clnicas se no identificadas previamente. Umplaneamento pr-operatrio detalhado, com recurso a meios de diagnstico

imagiolgicos para reconhecimento da configurao anatmica individual das estruturas

imperativo. Os riscos inerentes a tratamentos como a exodontia de terceiros molares

inferiores inclusos (3M inferiores inclusos) ou a cirurgia para a colocao de implantes

dentrios, podem ser diminudos se forem calculados durante o planeamento pr-

operatrio se promovidas adaptaes tcnica anestsica e prpria cirrgica em casos

de anatomias normais do IAN mas, principalmente, em casos de anatomias atpicas

(Anil et al., 2003; Flores et al., 2009; Khan et al., 2010; Neves et al., 2009). Pequenas

alteraes podem evitar complicaes como a diminuio da capacidade sensorial,

disfunes e/ou hemorragias (Alhassani & Algamdi, 2010; Flores et al., 2009, Neves et

al., 2009).

Anatomicamente, existem pequenas variaes entre indivduos consideradas naturais

como, por exemplo, o dimetro mdio do CM na regio do terceiro molar (3M): foi

encontrada uma diferena de 2 mm entre os dimetros do estudo de Rajchel et al.(cit in

Juodzbalys et al., 2010) e o de Ikeda et al.e Sato et al. (cit inJuodzbalys et al., 2010)

2 mm a 2.4 mm, 3.4 mm e 5 mm, respectivamente. A sua configurao para alcanar o

buraco mentoniano pode tambm ser diferente. Nos estudos anatmicos realizados em

crnios humanos dissecados, o CM apresentava 3 configuraes diferentes consideras

normais: A) uma curva ascendente progressiva; B) uma forma funicular; C) uma curva

ascendente ngreme (Fig. n 2). As duas primeiras configuraes desta classificao,

chamada de Classificao de Worthington, ilustram a tradicional ideia de que o CM

apresenta um trajecto directo do buraco mandibular at ao buraco mentoniano (Ozturk

et al., 2012).

A sua emergncia atravs do buraco pode tambm ser realizada de trs formas

diferentes: 1) uma curva forte; 2) uma curva pouco acentuada, 3) sada em linha recta. A

sua localizao nesta dimenso principalmente importante em casos de grande

reabsoro ssea (Ozturk et al., 2012).


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Figura n 2Variaes normais do trajecto do

canal mandibular: A) projeco directa, onde a

parte final do CM corre quase ao mesmo nvel do

buraco mentoniano formando uma leve curva

ascendente; B) uma configurao funicular, com a

parte final do canal ao mesmo nvel do bordo

superior do buraco mentoniano na regio molar; C)

curva ascendente ngreme. Adaptado de Ozturk et

al., 2012.

Contraditoriamente, os mtodos utilizados no estudo da anatomia e trajecto do CM

ortopantomografia, TC e a dissecao de cadveres utilizam planos e pontos de

referncia diferentes, dificultando a comparao e a generalizao dos resultados, alm

de a raa, a idade e o gnero dos cadveres, por exemplo, camuflar algumas alteraes

naturais dependentes destes parmetros (Nagadia et al., 2011).

Estes mtodos acima descritos apresentam diferentes dimenses de anlise: a vertical,

observada principalmente atravs das ortopantomografias, a vestbulo-lingual vista nos

cortes da TC, ou a directa atravs da investigao de crnios dissecados, como no

estudo de Ozturk et al. (2012). Dos crnios avaliados, apenas 12.2% apresentavam uma

topografia do CM com posio clssica (ascendente progressiva at alcanar o buraco

mentoniano), resultado semelhante ao obtido no estudo utilizando ortopantomografias

de Liu et al. (cit in Ozturk et al., 2012), sendo a forma funicular a predominante.Quando comparados os resultados de Ozturk et al. (2012) com os de Liu et al. (cit in

Ozturk et al., 2012), as diferenas estatsticas entre as percentagens das topografias

foram explicadas pelos autores devido aos diferentes pontos de referncia utilizados: ao

contrrio do estudo de Liu et al.(cit in Ozturk et al., 2012), que classificou o percurso

do canal baseando-se no seu trajecto no corpo e ramo da mandbula, os outros autores

utilizaram tambm a posio do CM quanto ao buraco mentoniano como marcador

anatmico.


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Tendo em conta a vista vestbulo-lingual, o recente estudo de Kim et al. (cit in

Alhassani & Algamdi, 2010) classificou o CM com trs tipos diferentes de localizao e

trajecto: 70% seriam tipo I, a mais comum, em que o IAN est situado na cortical

lingual do ramo e corpo mandibular durante grande parte do trajecto; 15% tipo II, em

que est localizado no centro do osso do ramo mandibular e segue depois para

vestibular e o tipo III, 15% em que este parece ter uma trajectria totalmente no centro

do ramo e corpo da mandbula (Alhassani & Algamdi, 2010; Juodzbalys et al., 2010).

Os resultados so confirmados por Juodzbalys et al. (2010) uma vez que o CM

encontrava-se, na maioria dos casos, em contacto com a cortical lingual na regio molar,

fazendo um loop na regio pr-molar para vestibular e saindo atravs do buraco

mentoniano. A idade e o gnero so tambm importantes uma vez que, em mdia,

pacientes caucasianos e mais idosos tm, tendencialmente, uma menor distncia entre a

cortical vestibular e o CM (Juodzbalys et al., 2010).

Quanto dimenso vertical, este canal tem um trajecto mdio 10 mm acima do bordo

inferior do corpo da mandbula, na regio molar, distncia que parece no ultrapassar os

15 mm, embora sejam necessrios mais estudos para uma generalizao dos resultados.

Na regio pr-molar a variabilidade da medida aumenta devido utilizao do buraco

mentoniano como referncia e s prprias alteraes posicionais do mesmo (Ozturk et

al., 2012). Das 3612 ortopantomografias utilizadas para a avaliao neste plano, 48%

tinham um CM com posio alta, 49% baixa e apenas 3% no podiam ser includas nas

categorias (Juodzbalys et al., 2010). Foi ainda encontrada uma forte relao entre a

localizao vertical do buraco e a altura da mandbula na regio pr-molar, e entre este e

o bordo inferior da mandbula: quanto mais alta a mandbula na regio pr-molar, mais

alto se encontrava o buraco mentoniano quanto ao bordo inferior. No entanto, estas

medies apresentam limitaes directas uma vez que o dependem de pontos de

referncia que podem eles mesmo estarem alterados, como o buraco mandibular ou o

mentoniano (Ozturk et al., 2012).

A posio vertical foi avaliada mais detalhadamente usando os pices radiculares dos

dentes mandibulares e o bordo inferior da mandbula como marcadores de referncia no

estudo de Heasman (cit inJuodzbalys et al., 2010). Das 96 mandbulas dissecadas, o


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CM localizava-se entre os marcadores a uma distncia mdia de 10mm em 68% dos

casos, parecendo poder estar em contacto ou muito prximo do 3M inferior incluso. Foi

tambm demonstrado que o bordo superior do CM localizava-se entre 3.5 mm a 5.4 mm

abaixo das razes radiculares dos primeiros e segundos molares; no estudo de Denio et

al. (cit in Juodzbalys et al., 2010), utilizando a avaliao directa de 22 cadveres, a

distncia mdia para o 2 molar, 1 molar e pr-molares foi de 3.7mm, 6.9mm e 4.7mm,

respectivamente (Juodzbalys et al., 2010). Sato et al. (cit in Juodzbalys et al., 2010)

mostra que, nesta posio, o CM est mais perto dos pices dos primeiros e segundos

molares do que do bordo inferior mandibular. Apenas num cadver, um homem de 64

anos, o IAN estava em contacto com o pice do segundo molar (Juodzbalys et al.,

2010).

Resumindo, as posies anatmicas das estruturas diferem entre mandbulas, assim

como a forma, o percurso, a direco do CM e at mesmo a posio do buraco

mentoniano, embora este tenha uma localizao comum abaixo do pice do segundo

pr-molar. Estas diferenas dificilmente podem ser catalogadas e/ou generalizadas para

a populao devido a limitaes nos estudos em cadveres como a idade, o gnero, as

patologias individuais ou falhas a nvel da consistncia anatmica causadas pela falha

dos marcadores e a utilizao de marcadores irrelevantes ou de mandbulas edntulas

(Levine et al., 2007; Mizbah et al., 2012).

2. Nervo alveolar Inferior

i) Anatomia nervosa

O nervo trigmio, V par craniano, classificado como um nervo misto uma vez que

apresenta duas razes independentes, uma motora e uma sensitiva, e encontra-se

extensivamente distribudo pela regio supra-hioideia. O seu sistema sensorial consiste

em: (1) ramificaes terminais (oftlmico (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3); (2)

gnglio trigeminal; (3) raiz do nervo trigmio e (4) componentes cerebrais, ncleo

espinal trigeminal, tracto espinal trigeminal e tracto talmico trigeminal (Bathla &

Hegde, 2013; Borges & Casselman, 2010; Upadhyay et al., 2008) (Tab. n1).


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Tabela n 1Ramos resultantes da diviso do nervo trigmio. Adaptado de Bathla & Hegde, 2013.

Nervo Oftlmico(sensorial)

Nervo maxilar(sensorial)

Nervo mandibular(misto)

Frontal Lacrimal Nasociliar Temporal Dural

Infraorbital Zigomtico Palatino Alveolar posterior

superior Menngeo

Sensorial:

Menngeo Lingual Aurculo-temporal Alveolar inferior Bucal

Motor:

Massetrico Temporal profundo Pterigoideo mdio Pterigoideo lateral Milohioideo

O nervo mandibular a diviso mais volumosa e inferior do nervo trigmio,

apresentando tambm ele uma funo mista, inervando sensitivamente regies como a

dura-mter, a regio mentoniana ou a membrana do tmpano e, a nvel motor, regies

como o msculo temporal, o milo-hiideo e o ventre anterior do msculo digstrico

(Mizbah et al., 2012). Nas anatomias padro, este abandona o gnglio trigmio atravs

do foramen oval, entra na fossa infratemporal lateralmente ao msculo pterigideo e

divide-se posteriormente em dois ramos: o IAN e o nervo lingual (Anil et al., 2003;

Khan et al., 2010) (Fig. n3 e n4).

Figura n 3 (a) Fossa infratemporal:

PM = diviso posterior do nervo

mandibular; AT = nervo

auriculotemporal; MA = artria

maxilar; EC = artria cartida externa;

I = nervo alveolar inferior; S = ramo

superficial do nervo alveolar inferior; D = ramo profundo do nervo alveolar inferior; L = nervo lingual;

(b) Diagrama que mostra a artria maxilar a passar entre o IAN. Adaptado de Khan et al., 2010.


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Figura n 4Representao esquemtica do nervo mandibular e dos seus ramos. Podem ser vistas

algumas variaes como ramos adicionais do IAN, a comunicao entre o nervo milo-hioide e o nervo

lingual, ou a comunicao entre o IAN e o nervo auriculotemporal. Adaptado de Rodella et al., 2012.

O IAN resulta da diviso do nervo mandibular e passa por entre os msculos

pterigodeos, podendo ser comprimido quando estes se contraem. Contm fibras

motoras e sensoriais, sendo sugerido que estas tomam diferentes caminhos de migrao

durante o desenvolvimento. No entanto, quando o componente motor alcana o seu

destino final, estas voltam a unir-se (Alhassani & Algamdi, 2010; Anil et al., 2003;

Khan et al., 2010) (Fig. n5).

Figura n 5Cadver humano dissecado onde a estrela azul marca o msculo pterigoideo e a seta amarela

a diviso posterior do IAN e do nervo lingual. Adaptado de Politis et al., 2013.


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Este ramo penetra no buraco mandibular, segue infero-anteriormente atravs do CM,

geralmente por baixo dos pices radiculares dos dentes, e cruza gradualmente o plano de

lingual para vestibular bifurcando junto ao buraco mentoniano e segue, quase

totalmente, as mesmas alteraes relevantes na sua anatomia e trajecto quando o CM

onde circula (Alhassani & Algamdi, 2010; Borges & Casselman, 2010; Khan et al.,

2010; Mizbah et al., 2012).

Zoud & Doran (cit in Anil et al., 2003) afirmam que o tronco principal do IAN engloba

uma estrutura reminiscente do plexo braquial dos membros superiores, opinio

partilhada pelos autores do estudo de Anil et al.(2003), originando-se a partir do nervo

aurculotemporal e unindo-se ao IAN, em ambos os lados, formando anastomoses e uma

estrutura semelhante a um plexo braquial. Ortug & Moriggl (cit in Anil et al., 2003), por

sua vez, declaram que a artria maxilar passa entre o IAN e o nervo lingual, existindo

uma ligao entre estes dois nervos atrs da artria maxilar. No entanto, os estudos so

contraditrios quando localizao desta artria, se passar medialmente ao IAN e

lateralmente ao nervo lingual ou vice-versa (Anil et al., 2003).

As ramificaes derivadas do IAN so responsveis pela inervao das estruturas

mandibulares como a polpa das peas dentrias inferiores, as papilas interdentrias, o

periodonto, o osso mandibular, a mucosa, a gengiva vestibular e o lbio inferior,

promovendo dfices sensitivos do lado afectado se forem atingidas durante um

tratamento (Anil et al., 2003; Flores et al., 2009; Nagaraj & Chitre, 2009; Neves et al.,

2009; Rossi et al.,2009; Salvador et al., 2010).


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Figura n 6Representao esquemtica dos ramos do IAN. Adaptado de Rodella et al., 2012.

Apesar das descries anatmicas do IAN na literatura, no existe um consenso quanto

ao seu percurso ou sua distribuio padro. A primeira tentativa de classificao foi

dada por Olivier, em 1928 (cit inJuodzbalys et al., 2010), descrevendo dois padres

baseados na dissecao de 50 mandbulas: um em que o IAN era uma estrutura isolada

com ramos individuais a inervarem os dentes em 66% dos casos e, nos restantes, o IAN

formava um plexo nervoso para suprimir os dentes individualmente; mais tarde, Carter

& Keen (cit in Juodzbalys et al., 2010), aps analisarem 8 mandbulas humanas,

classificaram o IAN em trs categorias: a mais comum consistia num tronco nico que

seguia directamente por baixo dos pices dos dentes; um tronco nervoso largo de onde

partiam os nervos mais pequenos que suprimiam os dentes; e um plexo a suprimir cada

dente; Wadu et al.(cit in Juodzbalys et al., 2010) dissecou 29 mandbulas e em todas foi

encontrado um IAN em plexo; j em mandbulas edntulas, Polland et al. (cit inJuodzbalys et al., 2010) encontrou um tronco nervoso nico; Kieser et al. (cit in

Juodzbalys et al., 2010) investiga o posicionamento vertical e o padro dos ramos do

IAN em 39 mandbulas edntulas dissecadas: em 30.7% dos casos obtinha uma posio

superior no corpo da mandbula, possuindo um pequeno plexo nervoso posterior, em

69.2% o IAN estava a meio ou perto do bordo inferior da mandbula e 22% no

formavam nem um plexo nem um tronco apresentando ramos que corriam directamente

para o bordo superior da mandbula (Juodzbalys et al., 2010).


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Actualmente e segundo Rodella et al. (2012), o IAN catalogado como tendo uma

anatomia padro normal se: 1) penetra no buraco mandibular e corre no CM, como um

nico ramo, para os molares e pr-molares, dividindo-se na regio pr-molar no nervo

mentoniano e no incisivo; 2) origina um ramo major e um minor perto do buraco

mandibular, aps penetr-lo: o major corre no CM e emerge no buraco mentoniano

enquanto o ramo minor inerva directamente os molares; 3) penetra no buraco

mandibular e origina trs ramos perto do mesmo: um que inerva os molares e os pr-

molares, outro os caninos e incisivos e um que sai do CM atravs do buraco

mentoniano. Ainda nos padres anatmicos normais, o IAN pode fornecer alguns vasos

extrasseos antes de entra no CM ou comunicar com outros nervos como o milohioide,

o lingual ou o auriculotemporal, normalmente na presena de buracos acessrios ou

mltiplos canais durante o seu percurso (Rodella et al., 2012).

ii) Leses do IAN

As disfunes do IAN aps a extraco de um 3M inferior, por exemplo, so uma das

complicaes mais comuns e indesejadas tanto para o Mdico Dentista como para o

paciente, podendo resultar em dor e/ou problemas funcionais/sensoriais. A incidncia

deste tipo de danos varivel segundo a literatura, mas alguns autores arriscam uma

percentagem entre os 1% e os 22%, segundo Susarla & Dodson (cit in Atieh, 2010;

Genu & Vasconcelos, 2008), os 0.4% e os 8.4% ou os 0.5% e os 5% segundo Savi et al.

(2007). No entanto, a maioria das leses tem um carcter transitrio, sendo que existe

concordncia literria quanto ao risco de leso permanente ser inferior a 1% (Atieh,

2010; Savi et al., 2007).

Estas leses a nvel do IAN so encontradas com diferentes graus de severidade, desde a

perda total de funo at uma reduo transitria tctil e sensitiva, sendo mais comum

no gnero feminino talvez por (1) se submeterem mais vezes a tratamentos dentrios

que as possam causar ou (2) apresentarem uma maior neurosensibilidade. Clinicamente,

as melhorias ao longo do tempo so observadas efectuando uma comparao com o lado

contra-lateral, marcando a linha delimitante entre a regio tctil com e sem sensibilidade

(Hillerup, 2008) (Fig. n 7).


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Figura n 7Mapa da primeira visita aps a leso do IAN indicando a regio com alterao sensitiva;mapa dofollow-upde 5 semanas, com reduo da zona de alterao sensitiva. Adaptado de Hillerup

(2008).

Idealmente, os pacientes devem ser examinados aps o diagnstico, havendo uma maior

recuperao nos seis meses seguintes, embora esta tambm possa ocorrer aps esta

marca. Em alguns pacientes visvel ainda a deteriorao da funo sensorial ao longo

do tempo devido formao de um neuroma que interfere com a conduo nervosa por

presso intra-neuronal mas, normalmente, as leses de compresso ou lacerao tm um

perodo de recuperao melhor (Hillerup, 2008).

iii) Factores etiolgicos das leses do IAN

ii.1) Exodontia de terceiros molares inferiores inclusos

H cerca de um sculo, a extraco dos 3M inferiores inclusos era uma operao rara e

indicada apenas mediante a realizao de detalhados estudos, tendo-se tornado

gradualmente num dos procedimentos mais comuns realizados em Cirurgia Oral. Estes

dentes podem ser encontrados em incluso numa taxa entre os 18% e os 32% na

populao em geral, embora j tenham sido encontradas referncias a taxas que rondam

os 40%. A exodontia indicada como meio de preveno ou aps a deteco depatologias relacionadas, directa ou indirectamente, com a presena dos mesmos na

cavidade oral. Como em qualquer cirurgia, esta passvel de complicaes inerentes

como distrbios sensoriais, permanncia de razes residuais, infeco do alvolo,

hemorragia ou fractura mandibular (Dudhia et al., 2011; Gupta et al., 2011; Hasegawa

et al., 2013; Nagaraj & Chitre, 2009).

O grau de incluso do dente, as angulaes horizontais, a experincia do dentista ou otrauma iatrognico como a presso dos afastadores cirrgicos directa ou indirectamente


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sobre o IAN, a administrao anestsica, a inflamao ps-operatria e a utilizao de

brocas rotativas junto ao nervo pertencem s condicionantes capazes de interferir na

normal funo do IAN e potencialmente capazes de promover exposio, distrbios

neurofuncionais e sensorias do mesmo (Genu & Vasconcelos, 2008; Hillerup, 2008;

Kim et al., 2012; Savi et al., 2007; Ueda et al., 2012).

A idade, o gnero e a raa so factores adicionais, uma vez que a anatomia ssea e das

estruturas alterada consoante estes factores (Flores et al., 2009; Kim et al., 2012). O

aumento da probabilidade de dano directamente proporcional ao avano da idade e

diminuio da capacidade de cura do paciente (Kim et al., 2012; Nakagawa et al., 2007,

Sedaghatfar et al., 2005).

No entanto, a principal causa deste tipo de leses na sua generalidade e no caso de

extraces de terceiros molares inclusos , invariavelmente, a relao existente entre o

pice das razes do dente e o CM (Hasegawa et al., 2013; Genu & Vasconcelos, 2008).

aceite, por exemplo, que a menos que a raiz do 3M parea, na radiografia, em grande

proximidade ou sobre o IAN, a percentagem de risco fsico para o nervo baixa,

embora este risco dependa tambm do operador e da tcnica utilizada (Hasegawa et al.,

2013; Sedaghatfar et al., 2005; Umar et al., 2012).

Na tentativa de diminuir a morbilidade dos danos, uma avaliao pr-operatria

standard com observao dos marcadores anatmicos na ortopantomografia e, se

possvel, numa Tomografia Computorizada, deve ser efectuada (Genu & Vasconcelos,

2008; Umar et al., 2012). Uma reviso dos ltimos estudos mostra que, na sua grande

maioria, estes assumem que os clnicos utilizam ortopantomografias com uma srie de

critrios radiolgicos como indicadores da verdadeira relao entre as estruturas e do

possvel risco de expor e afectar o IAN durante a cirurgia como exame imagiolgico de

eleio (Koong et al., 2006).

Rood & Shehab identificaram os marcadores anatmicos que melhor podero descrever

a possvel relao entre as duas estruturas e o risco de exposio e consequente dano do

IAN (Bundy et al., 2009; Flores et al., 2009; Hillerup, 2008; Savi et al., 2007;

Sedaghatfar et al., 2005):


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a. Escurecimento das razes ao passarem pelo IAN, facto que ocorre devidoao contacto entre a estruturas, causando perda da densidade radiogrfica

das razes;

b. Deflexo ou curvatura das razes em redor do mesmo, formando umgancho;

c. Estreitamento da raiz;d. pice radicular bfido, que pode representar intimidade com a

membrana;

e. Interrupo ou obliterao da lmina dura das linhas corticais opacas doCM, que no se encontram contnuas devido presena da raiz;

f. Divergncia do IAN na regio dos pices radiculares;g. Estreitamento do IAN.

De todos os marcadores apresentados, as alneas (A), (E) e (F) so considerados os mais

associados a exposio do IAN. No entanto, a interpretao destes sinais, neste tipo de

raio-x, pode ser complicada e dependente de diversas variveis como, por exemplo, o

clnico que o observa (Bundy et al., 2009; Flores et al., 2009; Savi et al., 2007;

Hillerup, 2008) (Fig. n 8).

Figura n 8Factores de risco associados a leses do IAN observveis na ortopantomografia. Adaptado

de Kim et al., 2012.


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Estas relaes so mais provveis de ocorrer quando as razes do dente esto totalmente

desenvolvidas ou quando o canal se encontra localizado na cortical lingual, embora o

estudo de Eyrich et al.(2011) no encontre uma relao estatisticamente relevante com

este ltimo factor. Quanto s angulaes mesiais e s suspeitas de Miloro & DaBell (cit

inEyrich et al., 2011), em que estas so um factor acrescido na possibilidade de leso

do IAN uma vez que o dente parece estar em maior contacto com o canal do que quando

estas no existem, no foram confirmadas estatisticamente no estudo (Eyrich et al.,

2011). No entanto, quantos mais factores de risco subsistirem em simultneo, mais

provvel a exposio do IAN e a leso do mesmo (Bundy et al., 2009).

Resumidamente, a presena de um sinal radiogrfico/marcador positivo numa

ortopantomografia, ou seja, de uma relao prxima entre o CM e os pices das razes,

um claro sinal de uma possvel exposio e de leses do IAN (Flez-Gutierrez et al.cit

inGenu & Vasconcelos, 2008).

ii.2) Faixa etria e gnero

Anlises comparativas das variaes do CM entre gneros e faixas etrias atravs deestudos morfomtricos utilizando ortopantomografias revelam diferenas e alteraes

inerentes aos grupos analisados durante o processo de desenvolvimento do complexo

craniofacial, vital no planeamento e procedimento cirrgico. O crescimento craniofacial

definido como um conjunto de alteraes anatmicas e fisiolgicas que ocorrem desde

o perodo pr-natal at ao envelhecimento, e podem tornar-se mais evidentes com o

avanar da idade, consoante os gneros. Estas anlises possibilitam a determinao de

alteraes na localizao e no percurso do CM (Amorim et al., 2009, Sedaghatfar et al.,

2005).

O crescimento sseo controlado por diversos factores como as hormonas (estrognio

ou progesterona) existentes no indivduo, influenciando a velocidade do crescimento

sseo e contribuindo para o desenvolvimento das diferenas na morfologia craniofacial

entre gneros. J na fase da menopausa/andropausa, a reduo da quantidade destas

hormonas acelera o processo de reabsoro ssea, no compensando com a velocidade

de resposta da deposio ssea. Alm disso, a tenso muscular que surge durante a


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contraco dos msculos elevadores durante os movimentos mastigatrios

considerada indutiva da formao ssea e, em geral, os homens tm msculos

mastigatrios mais fortes do que as mulheres, podendo isto explicar as diferenas entre

gneros a nvel do crescimento sseo mandibular e da posterior reabsoro do mesmo

(Amorim et al., 2009).

O buraco mentoniano utilizado como um ponto de referncia na anlise morfomtrica

da mandbula em virtude da sua possvel relao estvel quanto base ssea

mandibular. No estudo de Amorim et al. (2009), os valores mdios da distncia entre

este e a base mandibular e entre esta e a crista alveolar no apresentaram diferenas

estatsticas significantes entre os grupos de idade analisados, confirmando a estabilidade

individual da dimenso do CM ao alcanar a idade adulta (Amorim et al., 2009). Apesar

desta estabilidade dimensional na idade adulta, quando se inicia a reabsoro do osso

alveolar em mandbulas edntulas na proximidade do buraco mentoniano, pacientes

com prteses mandibulares podem experimentar um certo desconforto porque a presso

est cada vez mais directa sobre os canais mandibulares, mostrando que a reabsoro

ocorre uniformemente (Wadwani et al., 2008).

No ramo mandibular, os valores obtidos so similares ou seja, o CM mantm uma

relao com distncias constantes desde o canal at base da mandbula e do canal

crista alveolar. Os resultados de Amorim et al. (2009) mostram que as distncias do

ponto mais inferior do canal mandibular, na regio do segundo molar mandibular,

base do osso no apresentam diferenas estatisticamente diferentes, sugerindo mais uma

vez que a distncia se mantm constante. No entanto, os autores utilizaram indivduos

com idades inferiores a 40 anos e no foram encontrados dados na literatura com idades

superiores, pelo que os estudos parecem condicionados pelo factor idade.

A idade do paciente como factor condicionante de leses , por isso, controversa.

Apesar de alguns investigadores no demonstrarem uma relao directa estatisticamente

entre estes, como no estudo de Nagaraj & Chitre (2009), adiantam que a extraco de

3M inferiores inclusos adultos foi mais difcil e promoveu mais perdas sensoriais,

estando igualmente dividida entre gneros (Nagaraj & Chitre, 2009).


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Para Sedaghatfar et al.(2005), aps a medio das relaes entre a distncia do buraco

mentoniano, o mandibular e as razes dos 1 e 2 pr-molares ao CM, nenhuma das

medies efectuadas foram influenciadas pela faixa etria dos grupos estudados mas,

naqueles em que o buraco mentoniano e o mandibular foram utilizados como

referncias, existiam diferenas estatisticamente significantes entre os gneros

explicado pelas diferenas hormonais e de fora muscular entre gneros. Indicavam por

isso que poderiam ser seguidas as medies mdias gerais encontradas na literatura sem

risco aumentado de leso do IAN (Sedaghatfar et al., 2005).

ii.3) Forma do CM

No estudo de Ueda et al. (2012), a posio cortical e a forma do CM foram

demonstradas como importantes na leso deste nervo. Os resultados, que se focaram

mais na forma do canal do que na posio em que se encontrava na base ssea, mostram

que canais com forma piriforme apresentam um risco mais elevado de exposio do

IAN durante um tratamento dentrio. A maioria dos CM ostentavam formas redondas

ou ovais, junto ao buraco mandibular, mas alguns mudavam de forma durante o

percurso e os autores suspeitam que esta alterao pode estar relacionada com a

interaco entre este o pice dos 3Ms ou com a corticalizao do canal, uma vez que

CM com forma piriforme tm uma maior tendncia para se encontrarem lingualizados

(Ueda et al., 2012). Neste estudo, os canais em forma de gota, ovalados, tm maior

tendncia para possurem um grau de interaco mais profundo com as razes dos 3M

do que os redondos (Ueda et al., 2012).

ii.4) Tcnica anestsica

O buraco mandibular um ponto anatmico importante para o posicionamento da

agulha durante a anestesia do IAN e para o planeamento dos procedimentos cirrgicos

na regio do ramo mandibular. A injeco da soluo anestsica no espao

pterigomandibular, quando o IAN se encontra no buraco mandibular, uma tcnica

anestsica frequentemente usada. O ndice de falha desta tcnica situa-se entre os 29% e

os 35% devido falta de preciso na localizao do buraco. O buraco mentoniano, onde

parte do IAN est exposta, outra estrutura de referncia. A injeco da soluo


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anestsica nesta regio permite o bloqueio efectivo do nervo mentoniano e do IAN na

regio dos pr-molares mandibulares. O conhecimento prvio da localizao horizontal

do buraco mentoniano, em relao s razes dos dentes mandibulares, uma referncia

importante para a preservao dos nervos durante, por exemplo, a cirurgia de implantes

nesta regio (Amorim et al., 2009).

Devido, por exemplo, a alteraes naturais ou idade, na localizao do buraco

mandibular e mentoniano devem ser consideradas durante o estudo pr-operatrio da

ortopantomografia ou da TC, uma vez que estes no s levam alterao dos

marcadores anatmicos como a falhas durante a anestesia. Kilarkaje et al. (cit in

Rodella et al., 2012) reporta que a distncia entre o buraco mandibular e os diversos

marcadores (ex. cabea da mandbula, terceiro molar, bordo anterior do ramo, ngulo da

mandbula, snfise mentoniana) aumentam com o avano da idade e que o plano oclusal

e este se distanciam medida que o osso reabsorve com a idade, alterando as

generalizaes dos estudos. Alm disso, a presena de buracos acessrios, posies

mais elevadas, ou do buraco retromolar tambm esto associados a trajectos e anatomias

extra do IAN (Rodella et al., 2012).

Estas condies podem levar a problemas durante a anestesia j que as alteraes

ocorrem antes de o nervo atravessar o buraco mandibular e o bloqueio do IAN atravs

do mtodo convencional pode ser insuficiente. Assim, aconselha-se que a anestesia seja

efectuada na fossa infratemporal, antes de o nervo atravessar o butaco, ou complementar

a tcnica de bloqueio com infiltraes vestibulares e linguais, ou com anestesia

intraligamentar, por exemplo. No entanto, a duplicao dos canais ou dos buracos pode

no estar directamente relacionada com a duplicao de ramos do IAN, uma vez que

podem conter apenas vasos sanguneos. Esta possibilidade explicada em estudos onde

a presena de mais de um canal nas ortopantomografias no associada a dificuldades

anestsicas (Rodella et al., 2012). Podem tambm ocorrer outros tipos de falhas como

atingir o IAN com a agulha promovendo alteraes sensoriais no mesmo (Amorim et

al., 2009).


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ii.5) Outras cirurgias

A incidncia de alteraes sensoriais do IAN, confirmadas atravs de testes

neurosensoriais em estudos prospectivos, associados osteotomia do ramo durante ascirurgias ortognticas, por exemplo, esto reportadas em taxas que variam entre os 54%

e os 86% durante a primeira semana, sendo que as percentagens diminuem com o passar

do tempo: 41% a 75% ao fim de um ms, 33% a 66% aos 3 meses, 17% a 58% aos 6

meses e entre os 15% e os 33% ao fim de um ano de ps-operatrio. Estas taxas so

inferiores se nos referirmos a osteotomias verticais intra-orais. , portanto, vital o

conhecimento e preveno do dano do IAN durante as cirurgias ortognticas (Nagadia

et al., 2011).

As cirurgias para colocao de implantes dentrios, por outro lado, podem ser

facilitadas com a correcta identificao deste. Casos onde se observe no planeamento

pr-cirrgico o percurso do CM/IAN na cortical lingual sugerem que os implantes

podem ser colocados vestibularmente com menos ajuste de angulao, por exemplo

(Ozturk et al., 2012).

3. Meio auxiliares de diagnstico

i) Ortopantomografia

A ortopantomografia um meio imagiolgico auxiliar com importncia comprovada no

diagnstico e planeamento dos tratamentos dentrios, especialmente na mandbula, j

que a sua interpretao radiogrfica facilitada por dois factores: ausncia desobreposio de estruturas anatmicas e tcnica radiogrfica. A utilizao desta, no

entanto, deve ser baseada no reconhecimento das suas limitaes naturais: distoro,

ampliao e visualizao de uma estrutura tridimensional num plano bidimensional

(Flores et al., 2009; Salvador et al., 2010).

A sua correcta interpretao fundamental pois diminui os riscos cirrgicos e os

insucessos dos tratamentos, auxilia na tcnica anestsica do IAN atravs da visualizaodo CM, no planeamento pr-operatrio para a colocao de implantes dentrios


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fornecendo um plano geral do campo operatrio, na extraco de terceiros molares

inferiores e a sua proximidade ao CM, nas osteotomias ou em outros tipos de cirurgias

maxilofaciais, identificando fracturas mandibulares, avaliando traumas e realizando o

diagnstico de leses patolgicas (Salvador et al., 2010).

A qualidade do raio-x, em geral, depende de diferentes factores, mas a habilidade deste

em mostrar os detalhes, descrita como resoluo capacidade para discernir o limite

entre duas estruturas adjacentes a mais importante e medida em line pairs por

milmetro (lp/mm). O raio-x periapical, por exemplo, tem uma resoluo acima da

ortopantomografia, com detalhes anatmicos mais definidos, inclusive as linhas

exteriores do CM, mas no faculta uma viso abrangente da mandbula, alm de que os

pacientes tm tendncia para no tolerarem radiografias periapicais nas regies orais

posteriores (Bell, 2004; Dudhia et al., 2011).

No por isso surpreendente que os Mdicos Dentistas utilizem as ortopantomografias

para determinar a relao entre as estruturas dentrias e a observao do CM, embora,

segundo o estudo de Koong et al. (2006), apenas 25% destes considerem esta

modalidade radiolgica como fivel. Em contra-senso, apenas 61% dos Mdicos

Dentistas utilizam a TC e, neste estudo, a frequncia mdia do uso deste mtodo

tridimensional era ainda mais baixa, rondando os 5% talvez por medo da radiao ou

pelos elevados custos financeiros (Koong et al., 2006).

As vantagens da ortopantomografia so, basicamente: o procedimento ter uma simples

realizao, o tempo necessrio para o processo ser mnimo, a maxila e a mandbula

poderem ser observadas num s exame, a dose de radiao relativamente baixa e a

tcnica ser mais econmica quando comparada com outros exames como a TC. No

entanto, entre as desvantagens temos: a imagem aumentada, a perda de definio, a

sobreposio das estruturas e um diagnstico menos fiel devido sua

bidimensionalidade (Schwarz et al., Lindh & Petersson et al., Klinge et al., Stella &

Tharanon, Berberi et al.cit inDevito & Tambrus, 2001).


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i.1) Ortopantomografia na exodontia de terceiros molares inferior

inclusos

Correntemente, a ortopantomografia a tcnica imagiolgica de eleio na anlise dos3M inclusos e til para estimar o risco de leso do IAN associado exodontia do

dente. A sensibilidade estimada dos sinais radiogrficos preditivos de leso do nervo

situa-se entre os 24% e os 38% e a especificidade entre 96% e os 98% e, como tal, ser

feito um diagnstico mais correcto quando no se observa nenhuma relao entre as

estruturas dentrias e o IAN. Uma intimidade anatmica entre as estruturas um risco

difcil de prever atravs deste exame (Sedaghatfar et al., 2005).

A maioria dos 3M inferiores no se encontra realmente em relao com o IAN e podem

ser removidos sem causarem malefcios. No entanto, recomendvel que todos os

pacientes sejam informados que a cirurgia pode acarretar uma leso tanto do IAN como

do nervo lingual, embora esta seja menos comum (Bell, 2004). No estudo de Ghaeminia

et al. (2009), os distrbios sensoriais existentes ocorreram em 17% dos casos de

exposio do IAN durante a remoo do 3M inferior, o que est em concordncia com

outros casos. A predio da exposio do IAN um factor importante para determinar o

risco de leso mas, mesmo que um IAN seja exposto no implica necessariamente uma

leso no mesmo (Ghaeminia et al., 2009).

Rood & Shehab (cit inBell, 2004 e Hasegawa et al., 2013) quantificaram a taxa de risco

tendo como base a observao radiolgica da combinao de raio-x periapicais e de

ortopantomografias. Reportam que a relao anatmica do IAN com as razes do 3M

inferior pode ser observada em ortopantomografias e desenvolveram marcadores

especficos (ou sinais standard) que identificam a possibilidade de leso do IAN

consoante a relao destas estruturas. Mais importante ainda estar ciente da

sensibilidade e especificidade do diagnstico de uma relao dente-nervo atravs deste

meio de diagnstico auxiliar (Atieh, 2010; Bell, 2004).

No estudo de Bell (2004), a sensibilidade e especificidade da relao entre as razes e o

IAN ronda os 66% e os 74%, respectivamente. Uma sensibilidade de 66% demonstra

que uma relao ntima verdadeira deve ser encontrada em 66% dos casos e uma


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especificidade de 74% quer dizer que esta deve ser capaz de confirmar que uma relao

ntima no existe em 74% dos casos (Bell, 2004; Bundy et al., 2009; Gome et al.,

2008).

J no estudo de Gome et al.(2008), os valores de 42% a 75% de sensibilidade e 66% a

91% de especificidade, e valores preditivos positivos e negativos de 7% a 24% e 97% a

99%, respectivamente, para leses nervosas foram encontrados. De acordo com os

mesmos autores, mesmo depois de uma exposio do IAN, houve dano real em apenas

12% dos nervos, o que demonstra que mesmo em casos em que o IAN fique exposto

podem no ocorrer alteraes sensoriais (Gome et al., 2008; Sedaghatfar et al., 2005).

A reportada baixa sensibilidade da ortopantomografia no parece, no entanto, aumentar

percentualmente a incidncia de leses do nervo no estudo de Bell (2004), tal como

encontrado por outros autores. Mesmo que o operador esteja alertado ou suspeite de

uma relao ntima entre as razes e o nervo no pr-operatrio, no est provada a

ligao directa com a diminuio da incidncia de leses, embora a tcnica seja

modificada e mais cuidadosa. No entanto, em casos onde o operador sabe que o nervo

passa entre as razes do dente, pode beneficiar directamente desta informao

seccionando o dente e evitando assim a avulso do nervo (Bell, 2004).

O estudo de Atieh (2010) apresenta-se como uma reviso sistemtica de meta-anlises,

seguindo as guidelines do STARD Committee and Cochrane Collaboration, na

avaliao de trs marcadores utilizados pelos clnicos. Cinco estudos, com 894

observaes, foram includos na meta-anlise com o intuito de investigar a proximidade

do CM aos 3M inferiores. O estudo de Bell (2004) e o de Rood & Shehab (cit inBell,

2004) mostram que a divergncia do IAN na regio dos pices, o escurecimento da raiz

na ortopantomografia e a interrupo da linha rdio-opaca do canal mandibular so os

sinais imagiolgicos mais fiveis de perigo de leso (Atieh, 2010; Bell 2004) o que est

em concordncia com o estudo de Ghaeminia et al.(2009).


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Figura n 9Sensibilidade e especificidade para o marcador escurecimento das razes. TPtrue

positive; FPfalse positive; FNfalse negative; TNtrue negative. Adaptado de Atieh, 2010.

No entanto, no estudo de Bell (2004) apenas em 10 dos 98 casos onde havia uma

descontinuidade da linha existia uma relao ntima verdadeira entre as estruturas, e em

dois casos onde a linha se mantinha intacta esta relao existia (Bell, 2004).

Figura n 10Sensibilidade e especificidade para o marcador interrupo da lmina do canal

mandibular. TPtrue positive; FPfalse positive; FNfalse negative; TNtrue negative. Adaptado

de Atieh, 2010.

O estudo de Nakagawa et al.(2007), que pretendeu notar se a presena ou ausncia da

linha de limite superior do canal mandibular um sinal de contacto entre o dente e o

nervo, mostra que quando no possvel distinguir a linha h uma maior probabilidade

de contacto entre o dente e o canal. No entanto, poucos estudos anteriores demonstram

com certeza este facto (Nakagawa et al., 2007; Sedaghatfar et al., 2005) (Figura n11).


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Figura n 11Classificao da radiopacidade da linha numa ortopantomografia. Adaptado de Nakagawa

et al., 2007.

Figura n 12Sensibilidade e especificidade para o marcador divergncia do IAN na regio dos pices.

TPtrue positive; FPfalse positive; FNfalse negative; TNtrue negative. Adaptado de Atieh, 2010.

Apesar de alguns autores afirmarem que o escurecimento das razes o sinal mais

importante de intimidade entre estruturas, Valmaseda-Castellon et al. encontraram que

apenas a deflexo do CM est significantemente associada a leso do IAN; por seu lado

Tantanapornkul et al.encontrou no seu estudo que a interrupo do canal; Nakagawa

et al. que a no existncia da parede superior do canal nas ortopantomografias

demonstra contacto directo e o 3 molar e o CM e, em oposto aos outros artigos, Susarla

& Dodson no encontraram nenhuma associao entre a presena de marcadores na

ortopantomografia e o aumento do risco de leso do IAN (cit in Szalma et al., 2011).

A baixa sensibilidade dos marcadores radiogrficos pode ser parcialmente explicada

pela natureza bidimensional da ortopantomografia e pela posio anatmica do CM, que

se localiza em vestibular das razes em 61% dos casos, em lingual em 33% dos casos e

entre as razes em 6% dos casos, aproximadamente. Assim, o aparecimento de um s


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marcador na ortopantomografia no um sinal satisfatrio de uma relao ntima entre

as razes e o CM. Este estudo de reviso sistemtica (Atieh, 2010) apresenta ainda

variadas limitaes como as anlises englobarem um baixo nmero de estudos, o

mtodo de pesquisa no abranger estudos no publicados, como ocorreu na maioria das

revises sistemticas analisadas por ele, os resultados serem heterogneos, o que pode

ser atribudo experincia dos examinadores, erros na exposio, posicionamento e

qualidade geral das radiografias (Atieh, 2010).

Os resultados encontrados no estudo de Bell (2004) suportam a hiptese de os

preditivos positivos e negativos dos sinais presentes nas radiografias como marcadores

anatmicos da proximidade entre os pices das razes e o IAN poderem ser muito

superiores ao verdadeiro nmero de leses que ocorrem (Gome et al., 2008).

A ausncia de qualquer sinal positivo na ortopantomografia de uma relao ntima

muito mais previsvel e til por excluir quase automaticamente um risco de exposio

do IAN e nesses casos uma leso muito rara. A presena de um marcador ou mais

marcadores positivos na ortopantomografia, no entanto, menos til e complica a

deciso a tomar uma vez que a ortopantomografia no fivel para prever se essa

relao realmente existe nem consegue dissociar o facto de uma possvel leso real que,

como j se viu, no esto directamente relacionadas em todos os todos os casos de

exposio. Para mais, estas s prevem a probabilidade de ocorrer tais danos (Szalma et

al., 2011; Sedaghatfar et al., 2005). Na prtica clnica, raro utilizar apenas um factor

isolado na deciso. O clnico, conscientemente ou inconscientemente, incorpora

mltiplos achados radiogrficos no processo de deciso: o desenvolvimento da raiz, a

posio da mesma, o grau de dificuldade de extraco e o tipo e nmero de marcadores

positivos presentes (Sedaghatfar et al., 2005).

A frequncia citada da exposio do IAN durante a extraco do terceiro molar de 5%

a 8% e a visualizao directa do IAN indica um subsequente risco de parestesia de 20%

a 40%. No caso de Szalma et al.(2011), a incidncia de visualizao era de 15.3%, mais

alta do que o reportado. Uma possvel explicao poder advir do facto de grande parte

dos casos envolvidos e referidos para o departamento cirrgico envolvido no estudo

destes autores, serem considerados de alto risco de exposio/leso do IAN (Szalma et


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al., 2011). Em contraste, a baixa incidncia de parestesia naqueles onde existia

exposies do IAN pode ser explicada pelo estudo anatmico de Pogrel et al. (cit in

Szalma et al., 2011), onde a avaliao revelou que a estrutura do feixe neurovascular do

IAN se encontra exactamente por baixo da veia alveolar inferior e que uma leso do

IAN seria rara sem leso da veia. Por consequente, como no houve nenhum

sangramento registado neste estudo, no houve leso nervosa.

Em concluso, uma relao radiolgica verdadeira entre as estruturas pode levar a um

preditivo positivo de exposio do nervo, mas a sua associao a uma leso real do IAN

difcil de prever e de ocorrer. Com uma alta especificidade quanto aos preditivos

negativos ausncia de contacto entre as estruturas as ortopantomografias e esta

especificidade so mais utilizadas para avisar o paciente da possibilidade da ocorrncia

de uma possvel complicao do que para fornecer dados sobre uma relao verdadeira

entre as razes e o canal mandibular (Atieh, 2010; Gome et al., 2008). Apesar das suas

limitaes, a ortopantomografia continua a ser recomendada para a investigao

radiogrfica por ser confivel, acessvel e segura e a incidncia de complicaes ou

leses no IAN pode no ser estatisticamente relevante para se questionar a fiabilidade

da ortopantomografia (Atieh, 2010).

i.2) Ortopantomografia digital

As imagens digitais so cada vez mais comummente usadas em Medicina Dentria e um

nmero crescente de clnicos utilizam-nas como parte da sua deciso clnica. Estas

optimizam as imagens, em contraste com as convencionais que fornecem ao clnico

apenas uma cpia esttica das estruturas, o que pode levar a que os marcadores

anatmicos da relao entre o IAN e o 3M inferior, por exemplo, sejam diferentes nos

dois tipos de raio-x(Bundy et al., 2009).

As suas vantagens so variadas, desde a velocidade de obteno ao aumento da

definio, menor contaminao circundante, maior conforto para o paciente e ajuste da

quantidade de radiao consoante o paciente. Estudos mostram que h um decrscimo

de 50% a 80% na dose radiolgica a que o paciente est exposto, quando comparada


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com a convencional, mas como tendem a ser repetidas mais vezes a diminuio real de

apenas 25% (Bundy et al., 2009).

Desde a introduo da tecnologia radiogrfica por volta de 1980, esta tem melhorado anvel da densidade, do contraste e da resoluo, factores que aumentam a qualidade de

imagem. A maioria dos estudos concorda que as ortopantomografias digitais so

melhores nos planeamentos cirrgicos e nos diagnsticos (Bundy et al., 2009).

Mas o estudo de Benediktsdottir et al. (cit in Bundy et al., 2009), que comparou as

ortopantomografias digitais e convencionais na avaliao da posio e na morfologia

dos 3M inferiores, no encontrou diferenas estatisticamente relevantes entre estas,tanto na posio como no nmero de razes, na morfologia radicular e na proximidade

deste com o CM. No entanto, coloca a hiptese de os raio-xdigitais serem melhores na

previso da exposio do IAN, uma vez que a imagem pode ser manipulada. O

resultado de Bundy et al.(2009) sugere que a modalidade escolhida no muda a relao

ente os sinais radiogrficos e a exposio do IAN.

i.3) Comparao da ortopantomografia e a TC

Aps a anlise da previsibilidade feita pelo estudo de Gome et al.(2008), e segundo a

opinio de outros autores, concluiu-se que a verdadeira relao entre as estruturas s

pode ser observada correctamente atravs de uma Tomografia Computorizada (TC).

Acrescentam que os cortes axiais, coronais e sagitais da mesma promovem uma

informao mais fidedigna, tanto no pr-operatrio como no planeamento ps-cirrgico,

devido sua alta resoluo (Gome et al., 2008; Hasegawa et al., 2013).

Quando comparados os resultados dos dois exames, realizados atravs da observao de

quatro espcimes de mandbulas, os autores do artigo de Flores et al.(2009) concluram

que a imagem mais confivel para o planeamento de procedimentos envolvendo a rea

prxima ao CM fora aquela obtida pela TC, sendo ento imperativa a necessidade de

imagens detalhadas (Fig. n13).


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Figura n13Localizao do IAN relativamente s razes do terceiro molar visto em cortes de TC.

Adaptado de Hasegawa et al., 2013

A TC permite uma viso tridimensional do IAN e das estruturas que o rodeiam,

fornecendo uma localizao exacta do mesmo quando em comparao com a

ortopantomografia. No entanto, os clnicos apresentam alguma relutncia em torn-la

um meio de diagnstico rotineiro uma vez que envolve radiao adicional e elevados

custos financeiros. Pretende-se por isso que a ortopantomografia ultrapasse os

problemas relacionados com a sua bidimensionalidade, estabelecendo normas e

fornecendo dados fiveis (Ghaeminia et al., 2009; Mizbah et al., 2012; Nakagawa et al.,

2007, Savi et al., 2007).

No caso clnico de Savi et al.(2007), aps o reconhecimento clnico de dano no IAN, a

TC mostrou que uma parte do nervo atravessava as razes, tendo sido arrancada durante

a cirurgia, embora o dente estivesse totalmente erupcionado e as leses do IAN neste

grau de Pell & Gregory sejam raras. Atravs da ortopantomografia pr-operatria,

podiam desenhar-se duas hipteses: ou um CM secundrio subia junto s razes do

dente ou o CM estaria posicionado a pouca distncia das razes. Na radiografia ps-

operatria, e aps visualizao do IAN na TC, era claramente perceptvel a passagem do

nervo entre as razes (Savi et al., 2007) (Fig. n14).


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Figura n 14Exame TC, onde observvel o trajecto do IAN que uma ascenso entre as razes do

terceiro molar inferior extrado. Adaptado de Savi et al., 2007.

Das TC, a Cone Beam (CBCT) foi introduzida como um upgradeda TC convencional,

com uma emisso de radiao reduzida, oferecendo uma maior resoluo e uma melhor

imagem dos dentes e das estruturas em redor, a um menor custo (Ghaeminia et al.,

2009).

Rood & Shehad (cit inUmar et al., 2012) identificam sinais radiolgicos para prever o

dano do nervo e Umar et al. (cit in Umar et al., 2012) correlacionou-os com os

resultados obtidos atravs da CBCT (Fig. n15 e 16).

Figura n 15Seco de uma ortopantomografia que mostra ambas as razes do 3M sobre o IAN, desvio

do canal e perda das linhas corticais radiopacas superior e inferior. Adaptado de Umar et al., 2012.


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Figura n 16Corte axial de CBCT do caso descrito na imagem acima, onde se observa a verdadeira

relao entre o IAN e as razes do dente, passando entre as mesmas. Adaptado de Umar et al., 2012.

A imagem da mandbula reproduzida pela CBCT com uma dose de radiao inferior

da TC convencional mas, ainda assim, superior da ortopantomografia, embora

dependa do aparelho utilizado. A resoluo da imagem superior, com maior contrate,

apresentando menos artefactos e mais detalhe do osso, sendo essencial na observao da

relao das estruturas em caso de dvidas extremas (Ghaeminia et al., 2009; Ghaeminia

et al., 2011).

Para Ghaeminia et al.(2011), a CBCT s deve ser realmente indicada nestes casos, de

dvida acentuada sobre a relao das estruturas, ou sobre o posicionamento mesio-

angular do dente, j que algumas leses do IAN resultam da compresso ou traco do

nervo pelos movimentos realizados para a extraco do dente. Se o Mdico Dentista

souber, por exemplo, que o IAN se posiciona lingualmente, pode prevenir determinadas

leses adaptando a tcnica ao posicionamento do nervo (Ghaeminia et al., 2011). No

entanto, no existe um consenso quanto percentagem de angulaes mesiais

relacionadas verdadeiramente com leses do IAN (Dudhia et al., 2011).

Os valores das angulaes so tambm diferentes consoante o raio-xutilizado, como

visto no estudo de Dudhia et al.(2011). Os resultados indicam que a ortopantomografia

subestima a inclinao mesial do dente, numa diferena estatisticamente relevante com

um valor de P de 0.0017. A discrepncia de resultados encontrados nos dois tipos de

raio-x grande, sendo a diferena de 4 a 5 graus do exame bidimensional para o

tridimensional. Noventa e nove por cento dos dentes estavam menos inclinados


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mesialmente na radiografia panormica e 64% estavam mais inclinados lingualmente.

SantAna et al.(cit in Dudhia et al., 2011) encontrou 5.37 graus de discrepncia e Peck

et al. (cit in Dudhia et al., 2011) notaram uma diferena de 3.59 graus, embora a

amostra dos estudos fosse pequena (Dudhia et al., 2011).

A observao das inclinaes nas radiografias panormicas est ainda correlacionada

com a medio da inclinao vestbulo-lingual nas imagens seccionais das TC. Poucos

estudos se debruam sobre o efeito deste tipo de inclinao na angulao do terceiro

molar e, como tal, da sua proximidade ao CM. A dificuldade est em quantificar esses

efeitos mas parece que dentes com uma severa inclinao vestbulo-lingual, esto

projectados significantemente e com uma angulao alterada na ortopantomografia

(Dudhia et al., 2011).

Devido variabilidade na qual as ortopantomografias projectam a orientao do 3M

inferior, os autores devem estar alertados para que os resultados encontrados na

ortopantomografia possam no estar directamente correlacionados com o que

encontrado clinicamente. O dente pode estar facilmente mais ou menos inclinado do que

aparenta e a direco da inclinao no pode ser determinada na ortopantomografia

(Dudhia et al., 2011).

No estudo de Tantanapornkul et al.(cit inGhaeminia et al., 2009), a CBCT parece ser

mais assertiva no diagnstico, apresentando uma sensibilidade de 93% e uma

especificidade de 77%. J no estudo de Ghaeminia et al. (2009), uma sensibilidade

comparvel de 96% mas uma baixa especificidade (23%) para o CBCT foi encontrada,

o que levou a que os resultados entre a ortopantomografia e a CBCT no fossem

estatisticamente diferentes. No estudo, 98% dos casos exibiam pelo menos um marcador

de relao entre estruturas na ortopantomografia, facto confirmado em apenas 85% das

CBCT. Em casos onde um ou mais sinais estavam presentes, a CBCT no

significantemente mais precisa em prever a exposio do IAN do que a

ortopantomografia. O estudo de Nakagawa et al.conclui que em 86% dos casos em que

a linha superior do canal mandibular est interrompida, as CBCT confirmam uma

relao ntima entre estruturas. A percentagem comparvel no estudo de Ghaeminia et

al.(2009) foi de 88%. No entanto, a CBCT mais confivel noutros parmetros como a


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determinao da posio vestbulo-lingual do canal em relao ao dente (Ghaeminia et

al., 2009).

O CM est muitas vezes mais posicionado numa posio lingual ao terceiro molarembora seja uma informao contraditria e questionvel, mas no deixa de ser

considerado um factor de risco. Maegawa et al. (cit in Ghaeminia et al., 2009)

reportaram os mesmos resultados com TC, embora os resultados no fossem

significativos. Howe & Poyton concorda que a posio mais lingual do canal aumenta o

risco de dano, tal como Ohman et al.(cit inGhaeminia et al., 2009).

Os dados obtidos mostram que a CBCT no parece ser melhor do que aortopantomografia na previso da exposio do IAN em pacientes com alto risco de

leso do nervo, embora oferea uma viso esclarecedora da relao vestbulo-lingual

entre o dente e o canal que no encontrada com a radiografia panormica e uma

diminuio do nmero de falsos positivos (Ghaeminia et al., 2009; Ghaeminia et al.,

2011). Apesar de estar implcito que a TC ajuda a um planeamento mais assertivo,

necessrio um amplo estudo clnico randomizado, com distribuio equitativa de dois

grupos de pacientes sujeitos ortopantomografia e CBCT para confirmao, o que se

torna complicado de obter por razes ticas (Ghaeminia et al., 2011).

Resumindo, embora a TC seja, actualmente, a tcnica mais precisa para a identificao

do CM, a ortopantomografia simples de obter, acessvel e de baixo custo, mas as suas

limitaes quanto s distores e sobreposies de imagem no podem ser olvidadas

(Neves et al., 2009).

i.4) Procedimento nas exodontias de terceiros molares inclusos

Os dentes com evidncias radiogrficas de razes totalmente desenvolvidas, inclusos ou

em proximidade vertical com o canal esto directamente relacionados com a perda de

sensibilidade. Em situaes em que o CM tenha sido aberto os distrbios ps-

operatrios surgiram mais cinco vezes do que o normal. O uso de instrumentos

rotatrios tambm no pareceu aumentar a probabilidade de risco do nervo, mas aosteotomia e a odontoseco sim, pelo que devem ser evitadas. Kipp (cit inNagaraj &


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Chitre, 2009) prope deixar restos radiculares do que promover uma leso no IAN.

Escurecimento da raiz, interrupo da linha do canal mandibular ou deflexo do canal

so sinais de que poder ocorrer um dano no IAN. Ao ocorrer, o protocolo standard

passa por corticosterides e vitaminas como a b1, b6 e a b12, uma vez que so

conhecidas como vitaminas neurotrpicas (Nagaraj & Chitre, 2009).

Reporta-se que a permanncia da leso baixa, sendo apenas transitria e curando-se

espontaneamente com a ajuda de vitaminas ou lasers de baixa radiao, o que no

ocorreu em Savi et al. (2007), onde o paciente teve de ser sujeito a uma cirurgia de

reconstruo uma vez que uma seco do nervo tinha sido arrancada (Savi et al., 2007).

Os pacientes devem ser informados dos procedimentos a tomar se no recuperarem da

leso como a possibilidade de microcirurgia ou de descompresso nervosa, embora

Loescher et al. (cit inHillerup, 2008) expresse que a interveno cirrgica num IAN

danificado est contra-indicada ainda que possa ser realizada se o nervo estiver

completamente dividido e se o paciente sofrer de dor neuroptica (Hillerup, 2008).

Em termos prticos, a ortopantomografia frequentemente usada no planeamento dostratamentos de rotina. No estudo de Ueda et al.(2012) foram utilizadas para escolher

que casos necessitavam de um exame pela TC que se limitou a casos de alto risco e os

resultados sugerem que a corticalizao e a forma do MC esto relacionadas com a

leso do IAN. As anlises levam a que se perceba que a relao anatmica mais

importante do que outros factores demogrficos como o gnero ou a idade (Sedaghatfar

et al., 2005).


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4) Variaes anatmicas do canal mandibular

i) Canais bifurcados e trifurcados

Os canais bifurcados esto entre as variaes anatmicas do CM mais relatadas na

literatura e podem ser agrupados em diferentes classificaes (Neves et al., 2009).

Apesar dos livros de anatomia fornecerem poucos detalhes sobre este tipo de variao,

existem estudos publicados que proporcionam informao sobre estas configuraes

anatmicas. Identificar as estruturas potencia a preveno de futuras complicaes que,

por vezes, podem trazer consequncias fatais durante os tratamentos na regio

mandibular (Touas et al., 2007).

Embriologicamente, pensa-se que os canais sseos se desenvolvem em redor do trajecto

de um nervo, portanto, a sua presena vital para a induo da osteognese. O estudo

de Chvez-Lomeli et al.(cit inNeves et al., 2009), de 1996, descreve a formao de um

CM pr-natal em um Ser Humano. Nesse estudo, os autores sugerem que, durante o

desenvolvimento embriognico intra-uterino, o canal origina-se a partir de trs nervos

individuais, ocasionados no foramen mandibular, e que inervam as peas dentriasmandibulares (Juodzbalys et al., 2010; Neves et al., 2009).

O canal dos incisivos seria o primeiro a surgir, seguido pelo canal dos primeiros

molares e subsequentemente pelo canal dos dentes permanentes, estando directamente

ligados superfcie lingual do ramo mandibular. Durante o crescimento pr-natal, a

remodelao do ramo da mandbula espalharia ossificaes intramembranosas na regio

onde o IAN se divide em mentoniano e incisivo, por volta das 7 semanas intra-uterinas.A posterior extenso da ossificao, juntamente com a borda lateral da cartilagem de

Meckels, produz uma capa sobre o IAN que, eventualmente, se transforma no canal

mandibular, e que a existncia de canais bifurcados ou at trifurcados, como tem sido

registado da literatura, resultariam da fuso incompleta desses trs canais (Auluck et al.,

2005; Juodzbalys et al., 2010; Wadwani et al., 2008; 50).


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Estas suposies so consistentes com os resultados encontrados no trabalho de Auluck

et al.(2005), onde possvel a observao na ortopantomografia de diferentes ramos a

inervarem o terceiro molar inferior em desenvolvimento (Fig. n17).

Figura n 17Ortopantomografia que mostra um dos ramos a inervar o 3M em desenvolvimento e outro

a seguir o trajecto mandibular normal. Adaptado de Auluck et al., 2005.

Este estudo mostra ainda o caso de um canal trifurcado, onde a TC ostenta um ramo que

perfura o crtex lingual para inervar o terceiro molar enquanto os outros dois canais

seguem o seu curso ao longo do corpo mandibular (Fig. n 18) (Auluck et al., 2005).

Figura n 18Corte coronal da TC a mostrar a regio do ramo um canal trifurcado, com perfurao do

crtex lingual. Adaptado de Auluck et al., 2005.

O IAN catalogado como um canal nico no Ser Humano em 60% dos casos, enquanto

em outros espcimes o canal menos definido e os nervos e vasos espalham-se,ocupando mais espao no osso e no se limitando a um tnel como o CM. Como


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variações anatómicas do canal mandibular

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