CIRURGIA DO PÂNCREASCâncer do Pâncreas

Dr. José Jukemuraassistente doutor serviço de vias biliares e pâncreas da

FMUSP

Epidemiologia

Incidência (EUA 2003)Mortalidade

30700 casos novos30000 óbitos

5a causa de morte em nos EUA10a causa de morte por câncer no Brasil

NCIH 2003INCA 2003

adenocarcinomaadenocarcinoma de pâncreasde pâncreas

Câncer de Colon - sobrevida 5 anos

Sci. Am. Setembro 1996

0 20 40 60 80 100

doença a distância

local/e avançado

localizados

todos estadios

Câncer de Pâncreas - sobrevida 5 anos

Sci. Am. Setembro 1996

0 20 40 60 80 100

doença a distância

local/e avançado

localizados

todos estadios

adenocarcinomaadenocarcinoma de pâncreasde pâncreas

20 % ressecáveis

30 % localmente avançados

50% doença metastática

NCIH 2003

Estádio no diagnóstico

CÂNCER DO PÂNCREASCÂNCER DO PÂNCREAStratamento cirtratamento cirúúrgicorgico

RESSECABILIDADE RESSECABILIDADE

ressecressecááveis veis 27 pacientes (18%)27 pacientes (18%)

irressecirressecááveisveis 120 pacientes120 pacientes

jan 92jan 92-- mar 99 SVBP FMUSPmar 99 SVBP FMUSP

Câncer do pâncreasquadro clínico / laboratorial

• Dor abdominal• Icterícia• Emagrecimento• Vômitos• Diabetes • Marcadores tumorais

Câncer do pâncreastratamento curativo

• Ressecção cirúrgica• Tratamento adjuvante

Ressecções cefálicas

Machado MC et al. Surg Gynecol Obstet 1976: 143;271

técnica para ressecção lateral

tratamento cirtratamento cirúúrgico do câncer do rgico do câncer do pâncreas pâncreas –– corpo/caudacorpo/cauda

Período de 1990 a 2003Cinqüenta e seis pacientes portadores de

adenocarcinoma pancreático submetidos à ressecção tumoral com intuito curativo

Casuística Serviço de Cirurgia de Vias Biliares e Pâncreas da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

39-7839-7841-71Variância

( anos)

57,9157,8858,12Idade média (anos)

56 (100%)32 (57,1%)24 (42,8%)Número (%)

TotalFemininoMasculino

Sexo e idade

Estadiamento (UICC- 2002)

21,412IIA

3,52III

53,730IIB

10056Total

14,28IB

7,144IA

%NEstadio

Ressecção da veia porta (VP)

17,910Sim

10056Total

82,146Não

%NRessecção VP

Ressecção da veia porta: confirmação histológica

3,62Histológica

10056Total

17,910Cirúrgica

%NInvasão

Complicações cirúrgicasIncidência

22,612/53*Fístula pancreática

11,16 /54Infecção

12,97 /54Sangramento

44,424/54Total

20,411/54Retardo esvaziamento gástrico

%nTipo

* em um paciente não foi possível encontrar dosagem de amilase

Ressecções pancreáticas

Mortalidade

centros especializados: 1- 4%

Yeo C et all. Ann Surg 1997; 226: 248Büchler M et all. Arch Surg 2003; 138: 1310

SCVBP: 3,5% (2/56)

Perini MV. Tese de Mestrado. FMUSP 2005

Mortalidade

Sobrevivência global cumulativa dos pacientes submetidos à ressecção cirúrgica

Média: 24,9 m

Sobrevivência cumulativa dos pacientes portadores de adenocarcinoma pancreático submetidos a ressecção cirúrgica quanto ao estadio

20,612IIa

23,629IIb

10,72III

24,954Total

42,17Ib

35,34Ia

Sobrevida média

(meses)

nEstadio

Cirurgia paliativa

Alívio dos sintomas

Qualidade de vida

Complicações

Mortalidade

Sobrevida ?

Critérios de Irressecabilidade

•• Invasões vasculares confirmadas Invasões vasculares confirmadas àà

dissecdissecçção :ão :

��Veia porta , v.Veia porta , v.mesentmesentééricarica superiorsuperior

��ArtArtééria ria mesentmesentééricarica superior, artsuperior, artééria ria

hephepáática tica

•• MetMetáástases a distânciastases a distância

•• CondiCondiçções clões clíínicas inadequadasnicas inadequadas

Metástases ganglionares

Invasão local Raiz do mesentério

Indicação de cirurgia paliativa

•• Irressecabilidade verificada Irressecabilidade verificada àà dissecdissecççãoão

•• DoenDoençça avana avanççada com :ada com :�� ObstruObstruçção duodenal associadaão duodenal associada

25 % dos casos HCFMUSP25 % dos casos HCFMUSP

�� Fracasso do tratamento endoscFracasso do tratamento endoscóópicopico34 % das indica34 % das indicaçções (ões (vanvan WagensveldWagensveld,Br J ,Br J SurgSurg ,1997),1997)

Complicações da prótese

objetivos

•• Tratamento da icterTratamento da icteríícia obstrutivacia obstrutiva

•• Tratamento ou profilaxia da obstruTratamento ou profilaxia da obstruçção duodenalão duodenal

•• Tratamento da dorTratamento da dor

•• ConfirmaConfirmaçção anatomopatolão anatomopatolóógica do diagngica do diagnóósticostico

tratamento cirtratamento cirúúrgico paliativo do rgico paliativo do câncer do pâncreas câncer do pâncreas -- ictericterííciacia

�hepatico jejuno anastomose�coledoco duodeno anastomose�colecisto duodeno ou jejuno

anastomose

obstrução duodenal

ESTUDOS MULTICÊNTRICOSESTUDOS MULTICÊNTRICOS

•• EUA EUA -- 1180 casos1180 casosreoperareoperaççãoão por obstrupor obstruçção ão -- 12 % 12 % mortalidade de 25 %mortalidade de 25 %

NeubergerNeuberger, Am J , Am J SurgSurg 19931993

•• FranFrançça a –– 2493 casos2493 casosreoperareoperaççãoão por obstrupor obstruçção ão -- 16 %16 %

HuguierHuguier, , EurEur J J SurgSurg OncolOncol 19931993

GastroenteroanastomoGastroenteroanastomose

•• IndicaIndicaçção profilão profilááticatica

estudo prospectivo 85 casosestudo prospectivo 85 casos��morbidade e mortalidade: morbidade e mortalidade: n.s.n.s.��retardo da realimentaretardo da realimentaçção: ão: 28 % 28 % ��reoperareoperaçção por obstruão por obstruçção: ão: 9 %9 %

Cunha et al ,Cunha et al ,EuropeanEuropean HPBA HPBA CongressCongress,1995,1995

Gastroenteroanastomose

•• Retardo no esvaziamentoRetardo no esvaziamento

14 a 28 %14 a 28 %

Mais freqMais freqüüente em operaente em operaçção profilão profilááticatica

RecirculaRecirculaçção do alimentoão do alimento

AlteraAlteraçção motora do antro devida ão motora do antro devida àà secsecççãoão

Gastroenteroanastomose

Machado Machado etet al,al,HepatogastroenterologyHepatogastroenterology

Gastroenteroanastomose

Resultados em 19 pacientesResultados em 19 pacientes

Vômitos pVômitos póóss--op. imediato: 1 (GECA)op. imediato: 1 (GECA)

Vômitos pVômitos póóss--op. tardio: 0op. tardio: 0

ÓÓbitosbitos ppóóss--op. imediatoop. imediato : 0: 0

Machado,MCCM Rev Machado,MCCM Rev ColCol BrasBras CirugCirug 26:216, 199926:216, 1999

Tratamento da dor

••VideotoracoscopiaVideotoracoscopia((n. n. esplancnicosesplancnicos))

••TranscutâneoTranscutâneo(plexo cel(plexo celííaco)aco)

Bloqueio da inervaBloqueio da inervaççãoão

••AlcoolizaAlcoolizaçção intraoperatão intraoperatóóriariaÁÁlcool absoluto 20 lcool absoluto 20 mlml agulha 20/22agulha 20/22

Resultados da Alcoolização

•• ExequExequíívelvel em quase todos os casosem quase todos os casos

•• Desaparecimento ou reduDesaparecimento ou reduçção da dorão da dor

•• DuraDuraçção mão méédia de 3 mesesdia de 3 meses

•• Recidiva na fase final Recidiva na fase final em 65 %em 65 %

LillemoeLillemoe, , AnnAnn SurgSurg , 1993, 1993

Sobrevida maior atingindo 21 mesesSobrevida maior atingindo 21 meses

Tumores periampularesirressecáveis

97 pacientes 97 pacientes 09/1997 a 09/200409/1997 a 09/2004

nn %%

PâncreasPâncreas 8181 82,882,8

Papila Papila ––DuodenoDuodeno 1212 13,113,1

Vias BiliaresVias Biliares 44 4,14,1

CritCritéérios de rios de IrressecabilidadeIrressecabilidade

MetMetáástase Hepstase Hepááticatica

62%62%

MetMetáástase stase PeritonealPeritoneal

Localmente AvanLocalmente Avanççadosados 38%38%

Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP

ProcedimentosProcedimentos

DBD + GEDBD + GE 75 %75 %

DBDDBD 15 %15 %

ColecistoColecisto + GE+ GE 6 %6 %

ColecistoColecisto--jejunojejuno 4 %4 %

Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP

ResultadosResultados

BilirrubinasBilirrubinas prpréé op.op. 15,3 mg%15,3 mg%

ppóós op.s op. 2,5 mg %2,5 mg %

60% dos pacientes60% dos pacientes

BT < 2,0 em 2 semanasBT < 2,0 em 2 semanas

Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP

ComplicaComplicaççõesõesRetardo esvaziamentoRetardo esvaziamento 12 %12 %

InfecInfecççãoão 17 %17 %

SangramentoSangramento 8 %8 %

TEPTEP 1 %1 %

FFíístula biliarstula biliar 1 %1 %

MortalidadeMortalidade 4 %4 %

Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP

Re Re –– internainternaçções 9 casosões 9 casosHemorragia digestivaHemorragia digestiva 3 casos3 casos

Dor Dor 2 casos2 casos

AbscessoAbscesso 1 caso1 caso

Sub oclusãoSub oclusão 1 caso1 caso

Recidiva icterRecidiva icterííciacia 1 caso1 caso

Intervalo atIntervalo atéé internainternaççãoão 7,8 meses7,8 meses

Sobrevida mSobrevida méédiadia 9,9 meses9,9 meses

Tratamento cirúrgico paliativo do câncer periampular HC - FMUSP

Taylor MC et al. Liver Transpl. 2000; 6(3):302-8.

Falha do tratamento

Complicações

Multiplas sessões

Mortalidade

X

Serviço de Cirurgia das Vias Biliares e Pâncreas

Tumor de pâncreas

S/ comorbidades

Sobrevida > 6m

C/ comorbidades

Sobrevida < 6m

Estadiamento

Potencialmente ressecávelIrressecável

DPT

Re-estadiamento intra-operatório

Dupla derivação cirúrgicaAlcoolização

Derivação endoscópica

S/ comorbidadesC/ comorbidades

PatologistaDra Rosely Patzina

RadiologistasDr. Manoel RochaDr. Roberto Blasbag

Endoscopistas

Dr. Fauze MalufDr. Everson Artifon

GastroenterologistasProf. Carlos Mott

Prof. Dulce R. Guarita

CirurgiõesProf. Jose Eduardo M. da Cunha

Dr. Emilio E. Abdo

Dra. Sonia Penteado

Dr. Jose Jukemura

Dr. Andre L. Montagnini

Dr. Ricardo Jureidini

Dr. Andre S. Matheus

Dr. Marcos V. Perini

Tratamento do câncer do pâncreas

Oncologista

Dra Miriam Honda