tumores de pâncreas fernando barroso filho. câncer de pâncreas 2 o lugar entre os tumores do tgi...

Tumores de Pâncreas

Fernando Barroso Filho

Câncer de Pâncreas

• 2o lugar entre os tumores do TGI • 1o em agressividade, gravidade , baixos índices de

diagnóstico precoce e resposta à QT e RXT• Ressecção pancreática possível – 30%

– Expectativa de ressecção curativa – 10%• Sobrevida 5 anos – 18% – 24%

– Doença Avançada• Sobrevida em 5 anos – 3%

Câncer de Pâncreas Cirurgia de grande porte

Prognóstico reservado

• Quando operar ?• Quando realizar tratamento paliativo ou

curativo ?• Qual a extensão da ressecção ?• Como reconstruir o trânsito ?

Câncer de Pâncreas

PÂNCREAS EXÓCRINO• Adenocarcinoma (95%)

PÂNCREAS ENDÓCRINO (Ilhotas de Langerhans)

• Insulinoma• Glucagunoma• Gastrinoma• Vipoma• Somatostatinoma

Adenocarcinoma de PâncreasEtiopatogenia

• Sexo Masculino > Feminino• População negra• Idade – 60 – 80 anos

– Adulto jovem – história familiar– Historia Familiar de Síndromes Genéticas

• BRCA2 gene mutation, Peutz-Jeghers syndrome, Lynch syndrome and familial atypical mole-malignant melanoma (FAMMM).


Fatores de Risco• Tabagismo – 2 a 3 vezes mais freqüente• Dieta rica em gorduras e carne vermelha• Refluxo crônico de bile para o Wirsung• Diabetes Mellitus –causa ou conseqüência ?• Exposição à carcinogenos – pesticidas,

corantes, petroquímica)


Alterações Genéticas• Ativação de oncogenes

– EGF (Epidermal Growth Factor)• Mutação com inativação de Gen supressor

tumoral– Mutação P-53

• Expressão excessiva de Fatores de crescimento ou seus receptores– Mutação K-ras oncogene


Síndromes Hereditárias• HNPCC• Familial Breast Cancer

– Mutação BRCA2• Síndrome de Peutz-Jegher• FAMMM – Familial Atipical Multiple Mole Melanoma

Adenocarcinoma de PâncreasPatologia

• Adenocarcinoma de orígem ductal – 95%

• 75% da massa tumoral corresponde à pancreatite adjacente.

• Tumores de cabeça – 70% a 80%– compressão de colédoco,

ducto pancreático, veia porta, cava, estômago, duodeno

– 80% metástase hepática e 90% linfonodos no momento do diagnóstico

Adenocarcinoma de PâncreasQuadro Clínico

Dor – Emagrecimento – Icterícia• Início insidioso com sintomas vagos

dispépticos, anorexia e emagrecimentoDor

– Tipo constante ou intermitente – muito intensa nos casos avançados

– Abdome superior – mal definida – irradiação penetrante para o dorso


• Dor – plexo nervoso peripancreático

• Perda de peso – Diminuição de absorção por insuficiência de

enzimas pancreáticas– Compressão duodenal

• Icterícia– Compressão da via biliar


• Perda de apetite – Perda de peso – Dor em abdome superior – Icterícia

• Diversas patologias abdominais

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Tu cabeça• Obst. Colédoco distal –

icterícia tardia e progressiva

• Compressão duodenal - desnutrição

• Compressão de vasos mesentéricos e porta : hipertensão porta

Tu corpo e cauda• Raramente icterícia• Síndrome consuptiva

severa e precoce• Diagnóstico tardio• Invasão adjacente por

contigüidade:– Estômago, cólon,

baço, plexo nervoso

Adenocarcinoma de PâncreasExame Físico

• Icterícia, anemia, sinais de emagrecimento / desnutrição• Massa palpável epigástrica• Hepatomegalia / Hipertensão portal• Ascite• Vesícula de Courvoisier – vesícula palpável e indolor +

icterícia (sinal de Troisier)• Nódulo de Virchow – supra clavicular esquerdo• Sinal de Sister Mary Joseph – nódulo peri-umbilical• Nódulo em fundo de saco posterior ao toque – Prateleira

de Blummer• Sinal de Trosseau – trombose venosa periférica migratória

Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico

• Laboratorial• Imagens

– Localização– Estadiamento

• Laparoscopia / Laparotomia

• Biópsia por agulha

Somente 20% dos tumores de pancreas ainda estão confinados ao pâncreas no momento do diagnóstico.

Adenocarcinoma de PâncreasDiagnósticoLaboratório

• Anemia• Hipoalbuminemia• Sinais de icterícia obstrutiva

BT , BD, Fosfatase Alcalina TGO – TGP

• Marcadores Tumorais - CA19-9 / CEA– Alta sensibilidade – a maioria dos pacientes com CA

pâncreas e positiva – doença avançada– Baixa especificidade – outros tumores podem dar

resultados positivos (pâncreas, hepatocelular, colo-retal, gástrico, mama)

Adenocarcinoma de PâncreasDiagnóstico - Imagem

Ultrassonografia• Exame não invasivo,

barato e rápido• Sensibilidade e

especificidade variam com o médico e paciente

• Eficaz no diagnóstico de icterícia obstrutiva

• Pouca sensibilidade em metástases hepáticas

1. Tu pâncreas2. Dilatação intra-

hepática3. Dilatação colédoco4. Vesícula distendida


Tomografia Computadorizada• Exame de Escolha• Diagnóstico – Estadiamento – Avaliação da

ressecabilidade• Localização – Tamanho – Sinais de invasão

adjacente – Disseminação (linfática e hepática)

• Tumores e metástases hepáticas > 1cm

1. Tu corpo2. Cauda3. Wirsung 4. Veia cava5. Aorta6. Duodeno

Tu corpo

Tu cabeça


Angiografia• Avalia envolvimento dos vasos

mesentéricos e porta• Perdeu espaço com o aprimoramento da TC• Importante no estudo da vascularização

pancreática e peri-pancreática– Programação de ressecção– TC com dúvidas de invasão


Ressonância Nuclear Magnética

• Colangio-Ressonância• Boa avaliação das vias

biliares sem endoscopia ou contraste

• Avaliação vascular


CPER• Grande sensibilidade no diagnóstico e

diagnóstico diferencial das icterícias obstrutivas (ausência de massas na TC)

• Endoscopia – Tu papila– Tu duodeno– Tu pâncreas comprimindo ou invadindo o duodeno

• Possibilidade de localização e biópsia


CPER• Cateterismo

– Invasão tumoral– Altura da invasão– Obstrução do Wirsung– Alivio da icterícia

• Principal exame no diagnóstico diferencial do Ca de papila x Ca de pâncreas

Sinal do duplo ducto

Adenocarcinoma de PâncreasLaparoscopia

• Estadiamento de rotina• Identifica pequenas metástases hepáticas

periféricas e pequenos implantes peritoneais• Líquido ascítico – citologia• Evita laparotomias desnecessárias

– Laparotomia – QT / RXT após 6 semanas– Laparoscopia – QT / RXT imediata

Adenocarcinoma de PâncreasBiópsia por Agulha

• Punção com agulha fina orientada por TC / EDA

• Sensibilidade : 70% (pancreatite peri-tumoral)

Indicações • Tu sólidos de malignidade discutível

– Discutível em tu ressecáveis (5 a 10% benignos)• Tu avançados sem indicação cirúrgica –

diagnóstico histológico para QT

Adenocarcinoma de PâncreasEstadiamento

• T1 – limitado ao pâncreas - < 2cm diâmetro (ressecável)• T2 – limitado ao pâncreas - > 2cm diâmetro (ressecável)• T3 – Extensão além do pâncreas sem invadir Tronco

Celíaco e Artéria Mesentérica Superior (ressecável)• T4 – Tu envolve Tronco Celíaco e Artéria Mesentérica

Superior (irressecável)

• N0 – linfonodos ausentes• N1 – linfonodos presentes – sobrevida em 5 anos – 9%

• M0 – ausência de metástases à distância• M1 – metástases à distância

STAGE T STATUS N STATUS M STATUSStage 0 Tis N0 M0

Stage IA T1 N0 M0

Stage IB T2 N0 M0

Stage IIA T3 N0 M0

Stage IIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stage III T4 Any N M0

Stage IV Any T Any N M1

American Joint Committee on Cancer: TNM System for Staging of Pancreatic Cancer

Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico

• O que fazer ?• Quando fazer ?

• Localização do tumor• Estadiamento


Tumor de cabeça de pâncreas• Melhor chance de cura =

Cirurgia de Whipple – duodenopancreatectomia

• Seleção de pacientes • Ressecabiliadade e

doenças associadas (denutrição, idade avançada, icterícia)


Doença extra-pancreática • Linfática, hepática, implantes• Exclui cirurgia de ressecção curativa

Icterícia • Distúrbio de coagulação• Deficiência Vitamina K – deficiência de fatores II,

VII, IX, X• Icterícia severa – maior chance de insuficiência

renal, insuficiência hepática e sepse

Adenocarcinoma de PâncreasIndicação Cirúrgica

1. Tu extra-pancreático – não são candidatos à ressecção pancreática

2. BT > 10mg% alívio pré-operatorio da icterícia drenagem trans-duodenal

3. Icterícia severa de início recente – se bem nutrido ressecção sem alívio prévio

4. Bom estado nutricional, sem disseminação por contigüidade ou extra-pancreática candidato à ressecção

• Avaliar doenças de base e idade• Diabetes Mellitus e > 70 anos – risco elevado

Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Paliativo

• Objetivo : melhorar a qualidade de vida

• Aliviar a obstrução biliar e duodenal


Tu Corpo e Cauda• Geralmente irressecável

no momento do diagnóstico

• Os poucos ressecáveis já têm micro metástases linfáticas e hematogênicas

• Ressecção : achado ocasional em TC ou RNM

• Pancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia

• Não há cirurgia paliativa

Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico - Estadiamento

ESTADIO I e II• Ressecção Pancreática Radical

– Cirurgia de Whipple– Pancreatectomia total (margens necessárias)– Pancreatectomia distal – Tu de corpo e cauda

• Quimioterapia com ou sem Radioterapia

Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico - Resumo

ESTADIO III• Cirurgia Paliativa

– Hepatico-jejunostomia em Y Roux com ou sem Gastro-jejunostomia

– Drenagem Biliar Percutânea – Stent– Drenagem Biliar Endoscópica - Stent

• Quimioterapia

Adenocarcinoma de PâncreasTratamento Cirúrgico - Resumo

ESTADIO IV • Qimioterapia• Tratamento da dor – bloqueio tronco

celíaco• Descompressão Biliar (Bilio-digestiva –

stent Percutâneo / endoscópico – drenagem externa)

Tumores Císticos do Pâncreas

Cistoadenocarcinoma• Incomuns• Ocorrem mais em idosos e sexo feminino• Crescimento lento, com alta taxa de cura• Diagnóstico diferencial com pseudocisto de

pâncreas• Muitas vezes o diagnóstico patológico é

muito difícil


Pseudocisto• Pancreatite aguda ou

crônica prévia

• Amilase sérica elevada• TC – Múltiplos -

calcificação no parênquima do pâncreas

Tumor Cístico• Sem antecedentes.

Podem iniciar com pancreatite

• Amilase sérica normal• TC – Septos,

loculações, componentes sólidos – calcificação na parede do cisto


Pseudocisto• Aspiração – amilase

elevada• CPER – comunicação

com ducto – 65%• Pâncreas endurecido,

cisto de parede espessada e aderido ao epiplon e órgãos adjacentes

Tumor Cístico• Aspiração – amilase

baixa• CPER – Cisto

independente do ducto – deslocamento do Wirsung

• Pâncreas normal adjacente


• Altos índices de malignidade• Altos índices de cura• Diminuição das taxas de mortalidade e

morbidade cirúrgica

Permanecendo a dúvida :

Ressecção Pancreática

Tumores Endócrinos do Pâncreas• Originados em células produtoras de polipeptídios ativos• Óbito por disseminação local ou distúrbios endócrinos

Síndrome Célula Subs.Ativa

Insulinoma Beta Insulina

Gastrinoma G Gastrina

Glucagunoma Alfa Glucagon

Somatostatinoma Delta Somatostatina

VIPoma Delta 2 Polipeptídios intestinal vasoativo

Insulinoma

• Mais comum dos Tu endócrinos• 1 caso – 1.000.000 hab / ano• Podem ocorrer em todo o pâncreas

– Nódulo único – 90%– < 1 cm – 40%– Malignos – 15%

• Secreção autônoma de insulina não modulada pela glicose e AA hipoglicemia em jejum prolongado

Insulinoma

DiagnósticoDiagnóstico• Tríade de Whipple

– Sintomas de ansiedade, sudorese, alterações comportamento, convulsões

– Hipoglicemia de jejum (gli < 40 mg/dl)– Melhora com administração de glicose

• Hipoglicemia de jejum + hiperinsulinemia – patognomônico

• Jejum 72 hs - No momento da hipoglicemia : – Glicose - < 40 mg/dl– Insulina - > 6 um/ml– Peptídeo C - elevado

Insulinoma

Diagnóstico LocalizaçãoDiagnóstico Localização(Difícil pelo tamanho dos tumores)

• Arteriografia – lesões hipervascularizadas• TC com contraste• Amostragem venosa portal trans-hepática

percutânea com e sem injeção arterial de cálcio– Determina a região do pâncreas e orienta a ressecção

• Exploração cirúrgica– Palpação– US operatório – 95% a 100%

Insulinoma

TratamentoTratamento

• Tumor localizado – enucleação• Tumor indefinido – ressecção cega do corpo

e cauda do pâncreas

Glucagunoma

• Tumores de células alfa com produção autônoma de glucagon glicogenólise e gliconeogênese acentuadas

• Grande maioria maligna, localizada no corpo e cauda do pâncreas e > 3cm

Síndrome típica– Eritema migratório necrolítico– Perda de peso (importante)– Diabetes moderado– Anemia– Diarréia– Estomatite

Glucagunoma

DiagnósticoDiagnóstico• Glucagon sérico > 1.000 pg/ml• Tomografia computadorizada

TratamentoTratamento• Ressecção do segmento pancreático

Gastrinoma

• Gastrina produzida pelas células G do antro gástrico e células APUD do tubo digestivo

• Síndrome de Zollinger – Ellisson• Úlcera péptica + Tumor de pâncreas

• Mais freqüentes na cabeça – 75% - podem ser multifocais

• Tumores extra-pancreáticos – parede duodenal, linfonodos

• Malignos – 60 a 70%

Gastrinoma

• Úlcera péptica de estômago e duodeno com curso grave

• Úlceras de 3 e 4 porções duodenais• Sangramentos freqüentes e refratários ao

tratamento clínico• Úlceras de difícil controle , algumas vezes

associadas à diarréia

Gastrinoma

Indicações de dosagem de gastrinemiaIndicações de dosagem de gastrinemia• Hemorragia agressiva, refratária ao

tratamento clínico• Recorrência precoce da úlcera• Idade < 25 anos• História familiar de doença ulcerosa• Diarréia inexplicável

Gastrinemia com estimulação pela secretina (aumento de 2 vezes o basal)

Gastrinoma

Diagnóstico de LocalizaçãoDiagnóstico de Localização• Diagnóstico difícil : alto índice de lesões

pequenas, múltiplas e extra-pancreáticas• Arteriografia e TC – pouco efetivos• US endoscópico • Dosagem seletiva de gastrina

50% vai à laparotomia sem localização definida50% vai à laparotomia sem localização definida

Gastrinoma

TratamentoTratamentoTu identificado / Metástases

• Ressecção completa se possível• Ressecção parcial – melhora a qualidade de

vidaTu indefinido

• Gastrectomia total

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