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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIMETROCAMP-WYDEN

CURSO DE FISIOTERAPIA

WILLIAM DOUGLAS DA SILVA

OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA MANUAL NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

CAMPINAS – SP 2019


OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA MANUAL NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNIMETROCAMP-WYDEN, para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia, sob orientação do Prof. Mestre Giuliano Gonçalves

CAMPINAS – SP 2019


OS BENEFÍCIOS DA TERAPIA MANUAL NAS DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC), apresentado ao curso de Fisioterapia do Centro Universitário UNIMETROCAMP-WYDEN, para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia, sob orientação do Prof. Mestre Giuliano Gonçalves.

Aprovado em: ____/____/____.

______________________________________________ Nome e titulação do Professor

Instituição


Instituição


Instituição

RESUMO

Introdução: As disfunções temporomandibulares (DTMs) são consideradas uma das principais causas de dor orofacial na população mundial definidas como o conjunto de alterações e de problemas clínicos que envolvem a ATM, músculos mastigatórios e demais estruturas associadas. As técnicas fisioterapêuticas propõem o alívio da dor da musculatura envolvida, reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso mandibular, recuperação da coordenação muscular, resolução dos sintomas, reequilíbrio muscular e restauração da função comprometida, obtendo resultados mais duradouros utilizando os recursos da termoterapia, agentes eletromagnéticos, ultrassom terapêutico, eletroestimulação transcutânea, terapia manual e os recursos em mecanoterapia. A terapia manual tem como base manipulações, mobilizações e exercícios específicos com objetivo de estimular a propriocepção, produzir elasticidade a fibras aderidas, estimular o líquido sinovial e promover a redução da dor. Objetivos: Verificar dentre os diversos métodos existentes os benefícios da Terapia Manual para obter a melhora das disfunções temporomandibulares devolvendo a normal função dessa articulação. Material e Métodos: Trata – se de uma revisão bibliográfica integrativa onde a princípio foram analisados 146 artigos e ao fim selecionados 10, com os diferentes resultados apresentados em forma de tabela comparativa. Principais resultados: Os estudos analisados utilizaram diferentes técnicas da terapia manual, de forma isolada ou combinada a exercícios e uso de placas oclusais, foram observados ainda estudos que utilizaram de manipulação em estruturas próximas para obtenção de resultados diretos na articulação temporomandibular, sendo todos com resultados satisfatórios. Conclusão: Todos os achados demonstram que no tratamento das disfunções temporomandibulares as técnicas de terapia manual utilizadas como monoterapia ou de maneira combinada, ajudam na diminuição da dor, reestabelecimento da função consequentemente atua na melhora na qualidade de vida. Palavras-chave: terapia manual. articulação temporomandibular. disfunções temporomandibulares.

ABSTRACT

Introduction: Temporomandibular disorders (TMDs) are considered one of the main causes of orofacial pain in the world population defined as the set of alterations and clinical problems involving TMJ, masticatory muscles and other associated structures. The physiotherapeutic techniques propose to relieve the pain of the involved muscles, rehabilitation of the neuromuscular system, restoration of the mandibular rest position, recovery of muscle coordination, resolution of symptoms, muscle rebalancing and restoration of compromised function, obtaining more lasting results using the resources of thermotherapy. , electromagnetic agents, therapeutic ultrasound, transcutaneous electrostimulation, manual therapy and mechanotherapy resources. Manual therapy is based on specific manipulations, mobilizations and exercises aimed at stimulating proprioception, producing elasticity to adhered fibers, stimulating synovial fluid and promoting pain reduction. Objectives: To verify among the several existing methods the benefits of Manual Therapy to obtain the improvement of temporomandibular disorders returning the normal function of this joint. Material and Methods: This is an integrative bibliographic review where at first 146 articles were analyzed and finally selected 10, with the different results presented in the form of a comparative table. Main results: The studies analyzed used different techniques of manual therapy, either alone or in combination with exercises and the use of occlusal plates. Studies that used manipulation of nearby structures to obtain direct results in the temporomandibular joint were observed, all with results satisfactory. Conclusion: All findings demonstrate that in the treatment of temporomandibular disorders, manual therapy techniques used as monotherapy or in combination, help to reduce pain, restoration of function consequently improves the quality of life. Keywords: manual therapy. ear-jaw articulation. temporomandibular disorders.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ................................................................................................... 5

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 6

1.1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ................................. 6

1.1.1 Ossos ................................................................................................................ 6

1.1.2 Cápsula e Disco ................................................................................................ 7

1.1.3 Ligamentos ....................................................................................................... 8

1.1.4 Músculos, Inervações e Ações........................................................................ 9

MÚSCULOS SUPRA HIÓIDEOS .............................................................................. 13

MÚSCULOS INFRA HIÓIDEOS ............................................................................... 15

1.1.5 Vascularização................................................................................................ 17

1.1.6 Fáscia .............................................................................................................. 18

1.2 DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES ...................................................... 18

1.2.1 Tratamentos para DTMs ................................................................................. 19

1.3 HISTÓRIA DA TERAPIA MANUAL ..................................................................... 20

1.3.1 Técnicas de Terapia Manual em DTMs ......................................................... 22

2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 28

3 OBJETIVO GERAL ................................................................................................ 29

4 MÉTODO ................................................................................................................ 30

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 32

6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 43

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 44

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1– OSSOS DA ATM ............................................................................................................................... 6 FIGURA 2 – CÁPSULA E DISCO ARTICULAR DA ATM ........................................................................................... 7 FIGURA 3 – LIGAMENTOS DA ATM .................................................................................................................... 8 FIGURA 4 – MÚSCULO TEMPORAL ...................................................................................................................10 FIGURA 5– MÚSCULO MASSETER .....................................................................................................................10 FIGURA 6– MÚSCULO PTERIGOIDEO MEDIAL (VISTA LATERAL) .........................................................................11 FIGURA 7– MÚSCULO PTERIGOIDEO MEDIAL (VISTA POSTERIOR) .....................................................................11 FIGURA 8– MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL (VISTA LATERAL) ........................................................................12 FIGURA 9– MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO.........................................................................................12 FIGURA 10– MÚSCULO TRAPÉZIO ....................................................................................................................13 FIGURA 11– MÚSCULO DIGÁSTRICO ................................................................................................................14 FIGURA 12– MÚSCULO GENIOIÓIDE .................................................................................................................14 FIGURA 13– MÚSCULO MILOIÓDEO .................................................................................................................15 FIGURA 14– MÚSCULO ESTILOIÓDEO ...............................................................................................................15 FIGURA 15– MÚSCULO TIREOIÓDEO ................................................................................................................16 FIGURA 16– MÚSCULO ESTERNOIÓIDEO ..........................................................................................................16 FIGURA 17– MÚSCULO ESTERNOIÓIDEO ..........................................................................................................17 FIGURA 18– MÚSCULO OMOIÓIDE...................................................................................................................17 FIGURA 19 – QUADRO INDICAÇÕES DE TÉCNICAS MANUAIS ............................................................................21 FIGURA 20 – QUADRO TIPOS DE DISTÚRBIOS MIOFACIAIS................................................................................22 FIGURA 21– QUADRO TÉCNICA/ SENSAÇÃO FINAL DO MOVIMENTO ...............................................................23

6

1 INTRODUÇÃO

1.1 ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A articulação temporomandibular (ATM) está envolvida em funções como

mastigação, fonação e expressões faciais e sua estrutura é revestida por tecido

conjuntivo denso, camada proliferativa fina, fibrocartilagem e osso lamelar. O seu

correto funcionamento é indispensável para o correto crescimento da mandíbula e

consequentemente da face durante infância e adolescência (DE SIQUEIRA;

TEIXEIRA, 2012).

A anatomia dessa estrutura articular consiste em: ossos; cápsula e disco;

ligamentos; músculos, inervações e ações; vascularização e fáscia.

1.1.1 Ossos

O sistema mastigatório é formado por três grandes estruturas ósseas, duas de

suporte dentário, a maxila e a mandíbula; e a terceira, o osso temporal, parte

integrante do crânio, de suporte à mandíbula (OKESON, 2013).

Sendo uma articulação conjugada requer a presença de pelo menos três ossos,

no entanto, a ATM é constituída por apenas dois, o temporal e a mandíbula, porém no

ponto de vista funcional, o disco articular considera-se como o terceiro osso,

permitindo movimentos articulares complexos (WRIGHT, 2005).

Figura 1– Ossos da ATM

Fonte: Netter (2000)

7

1.1.2 Cápsula e Disco

Cápsula Articular – é um fino envoltório que está inserido anteriormente no

tubérculo articular, posteriormente na fissura escamo timpânica, acima da fossa

mandibular e abaixo do colo da mandíbula (GONZALEZ, 2005).

Disco Articular – é uma lâmina ovulada e fina situada entre o côndilo da

mandíbula e a fossa mandibular dividindo a articulação em parte superior e inferior,

cada qual guarnecida com uma membrana sinovial, sendo sua face superior côncavo-

convexa para se ajustar ao tubérculo e a fossa da mandíbula, e sua face inferior

côncava para se ajustar ao côndilo da mandíbula (GONZALEZ, 2005).

Figura 2 – Cápsula e disco articular da ATM

Fonte: Netter (2000).

8

1.1.3 Ligamentos

Ligamento Temporomandibular Lateral – consiste em dois curtos fascículos

estreitos com sua inserção acima no arco zigomático e abaixo na face lateral do colo

da mandíbula.

Ligamento Esfenomandibular – é uma faixa fina e achatada que se localiza

medial à cápsula com sua inserção na espinha do esfenoide e abaixo na lígula do

forame mandibular.

Ligamento Estilomandibular – posterior à cápsula, insere-se no processo

estiloide e na margem posterior do ângulo da mandíbula. Separa a glândula parótida

da submandibular (NETTER, 2000).

Figura 3 – Ligamentos da ATM


Considerada uma articulação de gínglimo artroidal, faz movimentos no sentido

de dobradiça (ginglimoidal) e em deslize (atroidal) (OKESON, 2013). Essa articulação

funciona com movimentos e deslocamentos translacionais e inferiormente articulação

giratória de movimentos rotacionais (FAVERO, 2004; RICHENE et al., 2019).

9

A ATM é a única articulação móvel do crânio, considerada a mais complexa do

corpo humano por ser a única que permite movimentos rotacionais e translacionais.

Além disto, existem duas articulações (côndilos) conectadas a um único osso, a

mandíbula as quais funcionam simultaneamente, para isso a exigência é que

trabalhem de forma sincronizada entre a oclusão dental e o equilíbrio neuromuscular

da própria articulação (DONNARUMMA et al., 2010; RICHENE et al., 2019).

A mandíbula e o maxilar são separados por um disco articular, que tem função

de suportar impacto, realizando movimentos ativos de depressão-, excursão lateral e

protrusão mandibular atuando na mastigação, deglutição, fala e postura, dependendo

da saúde e estabilidade para o funcionamento adequado (BOREL; SILVA; BARBOSA,

2007; LOPES; CAMPOS; NASCIMENTO, 2011; RICHENE et al., 2019).

1.1.4 Músculos, Inervações e Ações

A inervação dos músculos da ATM é feita pelo Nervo Trigêmeo (nervo craniano

V), se os músculos acessórios dos grupos supra-hiódeo e infra-hiódeo são incluídos

sua inervação é feita também pelos nervos cranianos VII e XII (nervo facial e nervo

hipoglosso, respectivamente), o nervo hipoglosso também se comunica com os

primeiros três nervos cervicais.

Considerado o quinto nervo craniano o trigêmeo tem componentes sensitivos e

motores, sabe-se que a parte sensitiva inerva a região facial, enquanto sua parte

motora os músculos da mastigação. O nervo facial é o sétimo par de nervo craniano

também de origem mista, têm sua parte sensitiva inervada por parte da língua,

enquanto sua parte motora pelos músculos da face (LYNN; LIPPERT, 2011).

Os músculos podem ser divididos em:

a) TEMPORAL

Origem: Face externa do temporal;

Inserção: Processo coronóide da mandíbula e face anterior do ramo da mandíbula;

Inervação: Nervo temporal (Ramo mandibular do nervo Trigêmeo – V Par Craniano);

Ação: Elevação (oclusão) e Retração da Mandíbula;

10

Figura 4 – Músculo Temporal


b) MASSETER

Origem: Arco zigomático;

Inserção: Fascículo Superficial: Ângulo e ramo da mandíbula;

Fascículo Profundo: Ramo e processo coronoide da mandíbula;

Inervação: Nervo massetérico (Ramo mandibular do nervo Trigêmeo – V Par

Craniano);

Ação: Elevação (oclusão) da Mandíbula;

Figura 5– Músculo Masseter


c) PTERIGOIDEO MEDIAL

Origem: Face medial da lâmina lateral do processo pterigoideo do osso esfenoide;

Inserção: Face medial do ângulo e ramo da mandíbula;

Inervação: Nervo do pterigoideo medial (Ramo mandibular do nervo Trigêmeo – V

par craniano);

Ação: Elevação (oclusão) da Mandíbula;

11

Figura 6– Músculo Pterigoideo Medial (vista lateral)

Fonte: Netter (2000). Figura 7– Músculo Pterigoideo Medial (vista posterior)


d) PTERIGOIDEO LATERAL

Origem: Cabeça Superior: Asa maior do esfenoide;

Cabeça Inferior: Face lateral da lâmina lateral do processo pterigoide do osso

esfenoide;

Inserção: Cabeça Superior: Face anterior do disco articular;

Cabeça Inferior: Côndilo da mandíbula;

Inervação: Nervo do pterigoideo lateral (Ramo mandibular do nervo Trigêmeo – V par

craniano);

Ação: Abertura da boca e protrusão da mandíbula. Move a mandíbula de um lado

para o outro.

12

Figura 8– Músculo Pterigoideo Lateral (vista lateral)


e) ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO

Inserção Superior: Processo mastoide e linha nucal superior;

Inserção Inferior: Face anterior do manúbrio do esterno junto à face superior e borda

anterior

do 1/3 medial da clavícula;

Inervação: C2, C3 e parte espinhal do nervo Acessório (11º par craniano);

Ação:

* Fixo Superiormente: Ação Inspiratória

* Fixo Inferiormente:

Contração Unilateral:

Flexão, Inclinação Homolateral e rotação com a face virada para o lado oposto;

Contração Bilateral: Flexão da Cabeça.

Figura 9– Músculo Esternocleidomastoideo


13

f) TRAPÉZIO

Inserção Medial: Linha nucal superior, ligamento nucal e processos espinhosos da

C7 a T12;

Inserção Lateral: Borda posterior da clavícula, acrômio e espinha da escápula;

Inervação: Nervo Acessório (XI par craniano) e nervo do trapézio (C3 – C4);

Ação:

Fixo na Coluna: Elevação do Ombro, Adução das Escápulas, Rotação Superior das

Escápulas e Depressão de Ombro

Fixo na Escápula:

Contração Unilateral: Inclinação Homolateral e Rotação Contralateral da Cabeça

Contração Bilateral: Extensão da Cabeça.

Figura 10– Músculo Trapézio


MÚSCULOS SUPRA HIÓIDEOS

a) DIGÁSTRICO

Inserção Superior:

Ventre Anterior: Fossa digástrica da mandíbula;

Ventre Posterior: Processo mastoide;

Inserção Inferior: Corpo do osso hioide;

Inervação: Nervo facial (ventre posterior) e nervo mandibular (ventre anterior);

Ação: Elevação do osso hioide e abaixamento da mandíbula (abertura da boca). O

ventre anterior traciona o osso hioide para frente e o ventre posterior para trás.

14

Figura 11– Músculo Digástrico


b) GENIOIÓDIE

Inserção Superior: Espinha mentoniana da mandíbula;


Inervação: Nervo Hipoglosso (C1);

Ação: Tração Anterior do osso Hioide e da Língua.

Figura 12– Músculo Genioióide


c) MILOIÓDEO

Inserção Superior: Linha milo-hioidea da mandíbula;


Inervação: Nervo Mandibular (Ramo do nervo Trigêmeo – V par craniano);

Ação: Elevação do osso Hioide e da Língua.

15

Figura 13– Músculo Miloiódeo


d) ESTILOIÓDEO

Inserção Superior: Processo estiloide;


Inervação: Nervo Facial (VII par craniano);

Ação: Elevação e Retração do Osso Hioide.

Figura 14– Músculo Estiloiódeo


MÚSCULOS INFRA HIÓIDEOS

a) TIREOIÓIDEO

Inserção Superior: Corno maior do osso hioide;

Inserção Inferior: Cartilagem tireoide;

Inervação: Nervo do Hipoglosso (C1 e C2);

Ação: Baixar o Osso Hioide.

16

Figura 15– Músculo Tireoiódeo


b) ESTERNOIÓIDEO

Inserção Superior: Corpo do osso hioide

Inserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno e ¼ medial da clavícula

Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 à C3

Ação: Baixar o Osso Hioide.

Figura 16– Músculo Esternoióideo


c) ESTERNO TIREÓIDEO

Inserção Superior: Cartilagem tireoide

Inserção Inferior: Face posterior do manúbrio do esterno;

Inervação: Ramos da alça cervical (nervo do Hipoglosso) com fibras de C1 à C3;

Ação: Baixar a Cartilagem tireoide.

17

Figura 17– Músculo Esternoióideo


d) OMO IÓIDEO

Inserção Superior: Corpo do osso hioide;

Inserção Inferior: Borda superior da escápula;

Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 à C3;

Ação: Baixar o Osso Hióide.

Figura 18– Músculo Omoióide


1.1.5 Vascularização

A irrigação sanguínea da ATM é feita pela artéria carótida externa através de

ramos das artérias temporal superficial, auricular profunda, timpânica anterior,

faríngea ascendente e maxilar interna (ZAGALO et al., 2010).

18

1.1.6 Fáscia

Anatomicamente, a superficial faz parte da aponeurose epicraniana cobrindo

quase todo o aspecto lateral do crânio, já a temporal profunda cobre exatamente o

músculo temporal e mede 10 × 12 cm. Elas têm um suprimento arterial e venoso

separado que permite sua utilização como homoenxerto, retalho de rotação ou retalho

microvascular livre. Histologicamente, não há diferença entre as duas. Um estudo das

características físicas usando o módulo de Young não revelou diferença significativa

na elasticidade entre os dois onde o fator mais significativo que afetou a elasticidade

foi o estado de hidratação (RAJURKAR et al., 2017).

1.2 DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

As disfunções temporomandibulares (DTMs) são termos coletivos utilizados

para descrever um conjunto de alterações e de problemas clínicos que envolvem a

ATM, músculos mastigatórios e demais estruturas associadas (TOMAZ-MORAIS,

2015; CONTI et al., 2015; DANTAS et al., 2015; PICCIN et al., 2016; SANDERS et al.,

2017; CELAKIL et al. 2017).

Podem ser classificadas em dois grandes subgrupos: as de origem articular, ou

seja, aquelas em que os sinais e sintomas estão relacionados à ATM; e as de origem

muscular nas quais relacionam-se com a musculatura estomatognática (FARILLA,

2007).

A condição musculoesquelética seja da região cervical, como da musculatura da

mastigação, é a maior causa de dor não dental na região orofacial (MAGNUSSON et

al., 2000).

Sua fisiopatologia não é clara e sua etiologia é considerada multifatorial como

trauma articular, discrepâncias oclusais, hipermobilidade articular, problemas

esqueléticos, bruxismo, sinovite, capsulite, osteoartrite, distúrbios internos da ATM,

hábitos parafuncionais, fatores psicossociais e de comportamento e estresse

emocional (PICCIN et al., 2016; CELAKIL et al., 2017).

19

A postura corporal foi descrita como um fator causal ou de risco que não se

relaciona apenas com a posição da mandíbula e do crânio, a coluna cervical, as

estruturas supra-hioideas e infra-hioideas, os ombros e a coluna toracolombar

também estão envolvidas onde vários estudos descreveram uma maior prevalência

de sinais e sintomas em pacientes com comprometimento das posturas corporais, em

comparação com pacientes sem comprometimento (FUENTES-FERNÁNDEZ et al.,

2016).

Os sinais e sintomas da DTM incluem dor facial, na ATM, sensibilidade à

palpação das estruturas mastigatórias, diminuição da amplitude do movimento

mandibular, ruído nas articulações como clique, estalido ou crepitação, tensão

miofascial, desvios durante movimento mandibular e limitações funcionais (SOUZA et

al., 2014; CARVALHO et al., 2016).

Dor, abertura bucal limitada, movimento assimétrico da mandíbula e os sons

articulares são os achados mais comuns (COÊLHO; CARACAS, 2015). A dor é

frequentemente associada a sintomas físicos de outros distúrbios crônicos e

comorbidades, como mialgia e artralgia generalizada (BONATO et al., 2017). O

deslocamento anterior do disco é um dos distúrbios internos mais comuns da ATM

que é uma condição que pode ser acompanhada, ou não, de dor e/ou disfunção

(CONTI et al., 2015).

1.2.1 Tratamentos para DTMs

As técnicas fisioterapêuticas utilizadas nos quadros de DTM constituem um

modelo importante de terapia coadjuvante dentro de um arsenal orientado a solucionar

diretamente os problemas direcionado para o alívio da dor da musculatura envolvida,

reeducação do sistema neuromuscular, restabelecimento da posição de repouso

mandibular, recuperação da coordenação muscular, resolução dos sintomas,

reequilíbrio muscular e restauração da função comprometida, obtendo resultados mais

duradouros. Entre os recursos mais empregados na fisioterapia para o manuseio das

DTM estão a termoterapia (calor e frio), os agentes eletromagnéticos (diatermia por

ondas curtas e laser de baixa intensidade), o ultrassom terapêutico (UST), a

estimulação eletroestimulação transcutânea (TENS), terapia manual (massagem,

20

mobilização manual, manipulação e exercícios) e os recursos em mecanoterapia

(SANTOS; PEREIRA, 2016).

1.3 HISTÓRIA DA TERAPIA MANUAL

A medicina manual é tão antiga quanto a ciência e a arte da medicina

propriamente dita, sabe-se que desde os primórdios em várias culturas diferentes, era

utilizada como forma de tratamento de deformidades e disfunções sendo citada até

mesmo por figuras históricas como Galeno, Celisies e Oribásio. Em nações antigas,

como China, Egito e Tailândia, documentos e pinturas mostram o uso das mãos

buscando o alívio das dores. Atualmente, esse tipo de técnica é empregado no

tratamento das disfunções da ATM, que podem desencadear inúmeros problemas

estruturais aos indivíduos acometidos com tal distúrbio (GREENMAN, 2001).

Seu conceito consiste em uma ferramenta de tratamento que se utiliza de

recursos manuais para interferir nas estruturas e na função do organismo, obtendo

assim, os resultados desejados através da auto cura e autorregulação do corpo

quando este apresenta algum processo patológico. Seus princípios estão

fundamentados em conhecimentos de anatomia, fisiologias, biomecânica e

cinesiologia (GREENMAN, 2001).

Indícios do início do uso da manipulação vertebral no ocidente provêm do

Grego Hipócrates 400 AC. De lá para cá, a Terapia Manipulativa enfrentou momentos

de total descrédito contrastando na atualidade, com uma ampla aceitação de sua

eficácia no tratamento de problemas musculoesqueléticos. Durante o século XVIII na

Inglaterra a terapia manual era praticada apenas por leigos denominados de

Bonesetters ou “ajeitadores de ossos’’ vistos por grande parte dos médicos da época

como uso indiscriminado da manipulação devido aos resultados insatisfatórios no

tratamento de estruturas com patologias infecciosas como a tuberculose. No século

seguinte na América do Norte, esse distanciamento entre a terapia manual e a

medicina ortodoxa contribuiu para o surgimento de filosofias alternativas de

tratamento como a Quiropraxia e a Osteopatia (GREENMAN, 2001).

Os Fisioterapeutas começaram a praticar a manipulação vertebral no princípio

do século XX na Inglaterra. Em 1974 um grupo pioneiro fundou a Federação

Internacional de Fisioterapeutas Manipulativos Ortopédicos (IFOMPT) o que

https://www.google.com/search?q=principios+da+medicina+manual+philip+e.+greenman&stick=H4sIAAAAAAAAAOPgE-LRT9c3NEqqNDcrMDdVAvMMjcuKi8rKTLVkspOt9JPy87P1y4syS0pS8-LL84uyrRJLSzLyiwCIXkUFPAAAAA&sa=X&ved=2ahUKEwiSrcWTwvDfAhWCi5AKHXh4CcEQmxMoATAOegQIDBAH



21

proporcionou um grande estímulo ao desenvolvimento da especialidade

(GREENMAN, 2001).

Seguindo nesse contexto, Resende (2006) afirma que a mobilização articular

se trata de movimentos passivos lentos, em grande amplitude, com o objetivo de

melhora das disfunções de movimentos artrocinemáticos, ou seja, melhora o

deslizamento articular, diminuindo o atrito mecânico na articulação, dor, edema e

melhor função biomecânica.

Os fundamentos da terapia manual têm como base manipulações,

mobilizações e exercícios específicos com objetivo de estimular a propriocepção,

produzir elasticidade a fibras aderidas, estimular o líquido sinovial e promover a

redução da dor. Quando aplicada sobre os tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e

nervosos, busca obter de forma direta ou reflexa reações fisiológicas que equilibram

e normalizam as diversas alterações, assim como suas manifestações dolorosas

(DUTTON, 2010).

Figura 19 – Quadro indicações de técnicas manuais

Fonte: Dutton (2010)


22

1.3.1 Técnicas de Terapia Manual em DTMs

Para tratamento de pacientes com DTM a terapia manual é também uma das

manobras mais utilizadas envolvendo manipulação articular, técnicas em tecidos

moles, como a liberação miofascial e de pontos gatilho (KALAMIR et al., 2012). Tem

por objetivo restaurar a função mandibular normal, melhorando a coordenação de

movimento e força da mandíbula, por meio do alívio da dor neuromusculoesquelética

causada pela inflamação dos tecidos (RASHID; MATTHEWS; COWGILL, 2013).

Na terapia manual é realizada liberação muscular utilizando liberação

miofascial, mobilização articular, liberação “Trigger Point”, massoterapia,

alongamento passivo, pompagem, descompressão da ATM, estabilização

neuromusculoesquelética, técnica de Mulligan (ALVES et al., 2010; MOURÃO;

MESQUITA, 2006).

A liberação miofascial é utilizada nas disfunções de tecidos moles, sendo

aplicada com uma leve pressão sustentada pela fáscia liberando assim as restrições

faciais e recuperando a função normal (DUTTON, 2010). É uma técnica extra oral da

terapia manual, tem sua eficácia baseada na eliminação da tensão nos tecidos moles,

pontos gatilhos e estados de defesa muscular, recorrendo a movimentos de baixa

velocidade que, aplicados sobre a área, agem sobre o sistema sensorial, causam

efeitos que estimulam as terminações nervosas, favorecendo na nutrição muscular

pela estimulação tátil (ANDRADE; FRARE, 2008).

A utilização da técnica de liberação miofascial acarreta no correto alinhamento

articular e reduz a vasoconstrição e a dor sem comprometer a resistência muscular,

diminui o espasmo muscular, aumenta a circulação local, diminui a dor e restaura a

amplitude normal da articulação (CRONEMBERGER; SILVA; BONFI M, 2011).

Figura 20 – Quadro Tipos de distúrbios miofaciais.


23

Na mobilização articular são realizados movimentos passivos, dentro da

amplitude ou até seu limite, recuperando assim qualquer perda de movimentos

articulares acessórios sendo aplicada nas direções paralelas ou em movimentos

combinados ao plano de tratamento, com intuito de aliviar a dor e recuperar a relação

articular fisiológica na parte interna da articulação (DUTTON, 2010). Esta técnica age

na lubrificação da cápsula articular aumentando a amplitude de movimento,

modulando a dor e tratando as disfunções que estarão limitadas pela mecânica

alterada, realizando exercícios alternando contra a resistência contrária da abertura

ao fechamento da boca, como o fortalecimento muscular, este pode ser realizado com

resistência manual (KYARA; MEJIA, 2012; BARBOSA; BARBOSA, 2009).

Figura 21– Quadro técnica/ sensação final do movimento


As musculaturas da cervical e mastigatório que apresentam fadiga e dor

acompanhada por “Trigger Point” (ponto gatilho), para alívios desses, utilizam a

técnica “digito pressão”, realizado com uma pressão com o polegar, essa pressão

deve ser firme, de forma graduada e lenta, realizado sobre os tecidos a ser tratados,

em posição de relaxamento sendo associada com a respiração lenta e profunda

(KYARA; MEJIA, 2012). A liberação de “Trigger Point” tem como objetivo aliviar a dor

e a rigidez dos músculos envolvidos, eliminar fatores permanentes, melhorar os

movimentos articulares, e aumentar a circulação (DUTTON, 2010; SOUZA, 2012).

24

A massoterapia pode ser definida como uma manipulação dos tecidos moles e

tem como finalidade produzir efeitos sobre diversos sistemas sendo capaz de produzir

vasodilatação, aumentar o fluxo linfático, relaxamento muscular, alívio da dor,

melhorar a nutrição tecidual, ocasiona sensação de bem-estar geral, além de

benefícios psicológicos eliminando pontos-gatilho, podendo gerar calor profundo,

favorecendo e remissão da sensibilidade dolorosa (TOSATO; GONZALEZ; CARIA,

2007).

Alongamento é utilizado para aumentar a elasticidade dos tecidos moles que

se apresentam encurtados, fazendo com que ganhem amplitude de movimento e

função da articular (FREITAS et al., 2015). Os exercícios de alongamento nos

músculos e cápsulas articulares, variando entre exercícios isométricos melhoram a

mobilidade, fortalecimento e função biomecânica articular, adequações posturais e

alongamentos reduzem esforço muscular e articular (KYARA; MEJIA, 2012).

O alongamento deve ser realizado com os dedos do terapeuta, onde as fibras

dos músculos são apreendidas e é exercida uma força no sentido da abertura da

mandíbula, sendo necessário que o fisioterapeuta ensine ao paciente o controle da

abertura e do fechamento da mandíbula, fazendo com que ele tenha controle dos

movimentos, os exercícios devem ser executados mantendo a simetria no movimento

de ambos os lados ao realizar o movimento de abertura e fechamento da boca

(SOUZA, 2012). É necessário realizar alongamento da musculatura da cervical e

salientando sobre a posição adequada para que o alongamento seja eficaz, não pode

produzir dor, pois, pode reforçar o espasmo (DUTTON, 2010; SOUZA, 2012).

Na descompressão da ATM, com manobra de tração da mandíbula, para a

coluna cervical pode ser utilizada a manobra de pompagem no pescoço, realizando

uma tração na cabeça mantendo por três segundos e relaxando lentamente,

alongando os extensores da cabeça. Ao realizar esses exercícios da cervical sua

musculatura se torna relaxada evitando a má postura (MOURÃO; MESQUITA, 2006).

Essa técnica tem o objetivo de melhorar a circulação da região a ser aplicada

e promove o relaxamento da musculatura, sendo simples e executada em três tempos.

No primeiro tempo o fisioterapeuta irá alongar lentamente e progressivamente a

musculatura até seu limite fisiológico; no segundo tempo o paciente deve se manter

relaxado sendo realizada a manutenção da tensão, e no terceiro tempo acontece o

25

retorno da posição inicial, realizando em movimento leve e lento (LA TOUCHE et al.,

2009).

A estabilização neuromusculoesquelética é um meio de obter controle

neuromuscular ideal nas regiões do corpo que quando realizada na região crânio

mandibular, as contrações isométricas delicadas ajudam a reduzir a hipermobilidade

da ATM, podendo aprimorar o controle sensoriomotor da mandíbula, sendo em

posição estática ou dinâmica (MAKOFSKY, 2006).

A técnica de Mulligan consiste na aplicação de movimentos acessórios na

coluna vertebral livres de dor onde proporciona muitos benefícios para os pacientes

com DTMs como, por exemplo, aumento da amplitude de movimento, relaxamento

muscular e alívio da dor e quando usada para mobilização cervical pode ser eficaz,

em curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento cervical e a abertura da

boca e diminuir a dor na ATM e na coluna cervical (FERREIRA, 2015).

1.3.1.1 Indicações e contraindicações

A atuação do fisioterapeuta no tratamento das DTMs vem tomando espaço.

Anteriormente o tratamento era conhecido apenas pelos profissionais odontólogos,

hoje nota-se a importância da atuação de um fisioterapeuta e a eficácia do tratamento

realizado por este profissional (RANGEL; GAMA, 2012; PAIVA, 2015).

O tratamento não invasivo vem tomando espaço para as DTMs, o fisioterapeuta

tem o objetivo de evitar cirurgias, aliviar a dor, melhorar a amplitude de movimento e

a postura, reduzir a inflamação, fortalecer a musculatura esquelética, reeducar quanto

ao posicionamento correto da mandíbula e cabeça (GARCIA; OLIVEIRA, 2011;

REZENDE, 2012; ARENHAT; LAZAROTTO; THOMÉ, 2013).

O uso da terapia manual tem como benefícios: melhorar a distribuição do

liquido sinovial, correções das falhas posicionais dos côndilos mandibulares,

relaxamento muscular, controle do quadro álgico e aumento da mobilidade, produzir

elasticidade a fibras aderidas e estimulação do líquido sinovial (SALVATTI, 2011;

OLIVEIRA, 2012; FREITAS et al., 2015).

26

A terapia manual é indicada nos seguintes casos:

o Dores musculoesqueléticas brandas.

o Condições musculoesqueléticas não irritáveis, demonstradas pela dor

causada pelo movimento e que desaparece muito rápido.

o Dor musculoesquelética intermitente.

o Dor relatada pelo paciente, aliviada pelo repouso.

o Dor relatada pelo paciente, aliviada ou provocada por determinados tipos

de movimentos ou posições.

o Dor alterada por mudanças relacionadas com a postura sentada ou a de

pé.

As contraindicações para terapia manual envolvem aquelas que

são absolutas e as que são relativas.

A) ABSOLUTAS

Infecção bacteriana.

o Malignidade.

o Infecção sistémica localizada.

o Suturas sobre o local de tratamento.

o Fratura recente.

o Celulite.

o Estado febril.

o Hematoma.

o Condição circulatória aguda.

o Feridas abertas no local de tratamento.

o Osteomielite.

o Diabete avançado.

o Hipersensibilidade da pele.

o Sensação de final do movimento inadequada (espasmódica, vazia,

óssea).

o Dor grave e constante, incluindo a dor que perturba o sono, indicando

que a condição provavelmente se encontre no estágio agudo de

cicatrização.

o Irradiação extensiva da dor.

27

o Dor que não é aliviada pelo repouso.

o Irritação grave (dor provocada com facilidade e que não desaparece em

poucas horas).

B) RELATIVAS

o Efusão ou inflamação articular.

o Artrite reumatoide.

o Presença de sinais neurológicos.

o Osteoporose.

o Hipermobilidade.

o Gravidez, se a técnica for aplicada à coluna.

o Tontura.

o Terapia com esteroides ou com anticoagulantes.

Um único estudo de caso realizado por Cleland e Palmer citado por Dutton

(2010) considerou a fisioterapia manual (deslizamento articular anterior, distração e

alongamento com contração-relaxamento do trapézio superior, do levantador da

escápula e dos occipitais posteriores), os exercícios terapêuticos (músculos escapulo

torácicos) e a educação do paciente (postura, hábitos para funcionais, dieta leve,

posição de repouso da língua e modificação nas atividades) estratégias eficazes de

tratamento de pacientes com deslocamento bilateral do disco sem redução, em oito

seções.

Neste contexto se faz a seguinte pergunta problema: quais os benefícios da

terapia manual nas disfunções da ATM?

28

2 JUSTIFICATIVA

Acredita-se que a terapia manual seja um dos recursos terapêuticos essenciais

para o sucesso no tratamento das DTMs, pois a qualidade de técnicas bem

executadas pelo fisioterapeuta pode, cada vez mais, se tornar um diferencial efetivo e

um fator decisivo no processo de melhora do paciente. Acredita-se ainda que a falta

de conhecimento de seus benefícios e inúmeras técnicas comprometem sua

efetividade. A terapia manual é um recurso que exige somente a formação adequada

do fisioterapeuta nas técnicas empregadas sem grandes gastos materiais, levando ao

paciente a melhora almejada.

Devido as crescentes demandas dos pacientes pela busca do tratamento

conservador e não invasivo, ultimamente, a terapia manual tem demonstrado grande

valor no tratamento da articulação. Sua filosofia envolve a preocupação com a

qualidade não só no tratamento como também na prevenção, tendo como foco

principal a satisfação dos pacientes.

Além do interesse do pesquisador pela temática, o estudo se justificará pelas

seguintes razões:

o no campo organizacional – pelas contribuições que trará para

fisioterapeutas e profissionais da área da medicina manipulativa;

o no campo acadêmico – a pesquisa se reveste de importância pelas

contribuições que trará para professores, pesquisadores e estudantes

de fisioterapia e áreas afins;

o no campo social – a pesquisa justifica-se pelo fato de a qualidade ser

um fator essencial para aqueles que buscam o sucesso.

Por fim, estudar a temática se justificará também pelo fato de que os terapeutas

possam buscar novas estratégias que viabilizem o tratamento dos pacientes com essa

disfunção e dessa forma possam maximizar sua competitividade na busca de maiores

aprendizados. Lembrando sempre que para se chegar nesse patamar de existir uma

ótima qualidade na prestação de serviços se faz necessário um profissional que possa

cobrar de si próprio essa qualidade em todos os aspectos. Sem isso, fica inviável a

obtenção da evolução dos conhecimentos e se manter por muito tempo nesse

mercado cada vez mais competitivo. Por isso, essa pesquisa se reveste de tal

importância para todos.

29

3 OBJETIVO GERAL

Verificar, dentre os diversos métodos existentes, os benefícios da Terapia

Manual para obter a melhora das disfunções temporomandibulares devolvendo a

normal função dessa articulação.

30

4 MÉTODO

Trata-se de uma revisão de literatura descritiva integrativa, utilizando as bases

de dados: Pedro, Scielo, PubMed, jornais, livros e revistas da área que englobam o

assunto em questão, nos idiomas português/inglês. Os descritores foram: terapia

manual, articulação temporomandibular, disfunções temporomandibulares. Os artigos

buscados para embasamento do conteúdo teórico foram de revisão de literatura e do

conteúdo comparativo das técnicas convencionais da Fisioterapia com a Terapia

Manual foram de estudos de caso randomizados, ensaios clínicos e estudo piloto com

número de participantes superior a 10.

Os artigos identificados pela estratégia de busca comparativa foram avaliados

inicialmente a partir da leitura dos títulos e resumos, e posteriormente a partir da leitura

do artigo na íntegra, utilizando como critérios de inclusão nesta revisão ensaios

clínicos publicados no período de 2009 a 2019 que documentassem a aplicação da

fisioterapia convencional, eletroterapia e terapia manual (com ênfase em

massoterapia, liberação miofascial e manipulações musculoesqueléticas) no

tratamento das DTM em adultos, nos idiomas português e inglês. Foram excluídos os

artigos que não atendiam aos critérios de busca ou fora do campo de atuação da

fisioterapia.

31

Estratégia de busca: PubMed: 116 publicações

SciELO: 4 publicações PEDro: 18 publicações LILACS: 8 publicações

Publicações excluídas por duplicadas nas bases: PubMed: 2 publicações SciELO: 1 publicações PEDro: 1 publicações LILACS: 1 publicações

Publicações Selecionadas: PubMed: 6 publicações SciELO: 0 publicações PEDro: 3 publicações LILACS: 1 publicações

Publicações excluídas após a leitura do título e resumo:

PubMed: 104 publicações SciELO: 3 publicações PEDro: 14 publicações LILACS: 5 publicações

Publicações previamente selecionados:

PubMed: 11 publicações SciELO: 1 publicações PEDro: 4 publicações LILACS: 3 publicações

Publicações excluídas por N: PubMed: 4 publicações SciELO: 0 publicações PEDro: 0 publicações LILACS: 1 publicações

32

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Tabela 1 Tabela de resultados

AUTOR/ANO TÍTULO REVISTA TÉCNICA METODOLOGIA RESULTADOS CONCLUSÃO DOS AUTORES

1 Nagata et al, 2019

Eficácia da técnica de manipulação mandibular para pacientes com desordem temporomandibular com limitação de abertura da boca: um estudo randomizado controlado para comparação com terapia multimodal melhorada.

Journal of Prosthodontic Research

Manipulação mandibular

Um total de 61 pacientes com DTM com limitação de abertura bucal foram divididos em dois grupos de tratamento: tratamento convencional (n = 30) e tratamento convencional mais manipulação (n = 31). O tratamento convencional incluiu dois tipos de auto-exercício: terapia comportamental cognitiva para bruxismo e educação. Boca aberta limitação, dor orofacial e sons da articulação temporomandibular (ATM) foram registrados desde a semanas após a linha de base. Esses parâmetros foram comparados estatisticamente entre os dois grupos de tratamento usando análise de variância (ANOVA) e teste de Scheffe para avaliar a distância de abertura da boca e a dor.

Nenhuma diferença estatística foi observada entre os dois grupos de tratamento, exceto para a limitação de abertura de boca após o tratamento na primeira consulta. Análises de subgrupos, estratificadas de acordo tipo patológico de DTM, indicou tendência semelhante

A eficácia da manipulação parece ser limitada, em contraste com as nossas expectativas e a execução aprimorada de exercícios terapêuticos tem um efeito semelhante ao da manipulação durante a observação de longo prazo. A vantagem da manipulação foi observada apenas durante a primeira sessão de tratamento. O ECR foi registrado na Rede de Informações Médicas do Hospital Universitário no Japão

33


2 Brochado et al, 2018

Eficácia comparativa da fotobiomodulação e terapia manual isolada ou combinada em pacientes com DTM: um ensaio clínico randomizado

Braz. Oral res. Vol.32 São Paulo 2018

Digito Pressão de Trigger Point

51 pacientes com DTM foram divididos aleatoriamente em três grupos: o grupo MPB (n = 18), que recebeu PBM com 808 nm, 100 mW, 13,3 J / cm2 e 4 J por ponto; o grupo MT (n = 16) por 21 minutos a cada sessão nos músculos mastigatórios e articulação temporomandibular da ATM; e o grupo CT (n = 17), aplicado durante doze sessões. Sete avaliações foram realizadas em diferentes momentos, utilizando-se a escala visual analógica (VAS), os Critérios de Diagnóstico de Pesquisa para Desordem Temporomandibular (RDC / TMD) Eixo I e II e Inventário de Ansiedade de Beck (BAI).

Todos os grupos demonstraram reduções na dor e melhora nos movimentos da mandíbula durante o tratamento e no acompanhamento (<0,001). A avaliação dos aspectos psicossociais da DTM, comparando o início e o acompanhamento em todos os grupos de tratamento, revelou que o tratamento não promoveu modificação na intensidade da dor crônica (p> 0,05). No entanto, os sintomas de depressão mostraram uma redução nos grupos PBM e CT (p≤0,05).

Todos os tratamentos promoveram redução dos sintomas físicos com e sem dor e aumento das incapacidades mandibulares (p ≤ 0,05). A MT promove melhora em 5 funções, PBM em 2 e CT em 1 (p <0,001). A análise do BAI revelou que todos os tratamentos levam a uma redução nos sintomas de ansiedade (p≤0,05). Todos os protocolos testados foram capazes de promover o alívio da dor, melhorar a função mandibular e reduzir os aspectos psicossociais negativos e os níveis de ansiedade em pacientes com DTM.

34


3

Gesslbauer C et al, 2016.

Eficácia de tratamento manipulativo osteopático versus osteopatia no campo craniano em desordens temporomandibulares - um estudo piloto.

Journal Disability and Rehabilitation Volume 40, 2018 – Issue 6

Osteopatia Manipulativa

Um ensaio clínico randomizado realizado em 40 mulheres com DTM a longo prazo (> 3 meses) Foram distribuídas aleatoriamente em dois grupos: (1) grupo de tratamento manipulativo osteopático (20 pacientes) e (2) osteopatia no grupo de campo craniano (20 pacientes). O exame foi realizado no início do estudo (E0) e no final do último tratamento (E1), consistindo de intensidade subjetiva de dor com a Escala Visual Analógica, o Índice de Helkimo e o SF-36 Health Survey. As mulheres tiveram 5 tratamentos, uma vez por semana. 36 sujeitos completaram o estudo.

Pacientes em ambos os grupos apresentaram redução significativa na Escala Visual Analógica, Índice de Helkimo e uma melhoria significativa no SF-36 Health Survey - subescala “Dor Corporal” após cinco tratamentos (E1). Todos os indivíduos (n = 36) também mostraram melhorias significativas nos parâmetros citados acima após cinco tratamentos (E1): Escala Visual Analógica (p <0,001), Índice de Helkimo (p <0,001), SF-36 Health Survey - subescala Dor” (p = 0,001).

Ambas as modalidades terapêuticas tiveram resultados clínicos semelhantes. Os achados deste estudo piloto apóiam o uso de tratamento manipulativo osteopático e osteopatia no campo craniano como uma modalidade de tratamento eficaz em pacientes com DTM.

35


4 Gomes et al, 2014

Efeitos da massagem terapêutica e terapia de placa oclusal na amplitude de movimento mandibular em indivíduos com desordem temporomandibular: um ensaio clínico randomizado.

Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics Volume 37, Issue 3, Pages 164–169

Massoterapia

Um ensaio clínico randomizado cego foi realizado com 28 voluntários com DTM distribuídos aleatoriamente em um grupo de massagem terapêutica ou em um grupo de placa oclusal. Ambos os tratamentos foram fornecidos por 4 semanas. 14 indivíduos sem DTM foram alocados consecutivamente em um grupo de comparação. A ADM mandibular foi avaliada antes e após o tratamento usando um paquímetro digital. A análise de variância de medidas repetidas de duas vias com um teste post hoc de Bonferroni foi usada para comparações intergrupos e intragrupos. Cohen d foi usado para calcular o tamanho do efeito.

Na análise intragrupo, aumentos significativos na ADM foram encontrados para todas as medidas em ambos os grupos de massagem e splint oclusal (P <0,05). Um efeito clínico pequeno a moderado do tratamento com a placa oclusal foi encontrado em relação à excursão lateral direita e esquerda em comparação com os grupos de massagem terapêutica e comparação assintomática (0,2 <d <0,5).

A massagem terapêutica nos músculos mastigatórios e o uso de placa oclusal levam ao aumento da ADM mandibular, semelhante ao grupo de comparação assintomática, em relação à abertura máxima da boca ativa e à excursão direita e esquerda em indivíduos com DTM.

36

AUTOR/ANO TÍTULO REVISTA TECNICA METODOLOGIA RESULTADOS CONCLUSÃO DOS AUTORES

5 Tuncer et al, 2013

Eficácia da terapia manual e fisioterapia domiciliar em pacientes com desordens temporomandibulares: Um estudo controlado randomizado.

Journal of Bodywork and Movement Therapies Volume 17, 2013 Pages 302-308

Terapia manual manipulativa

40 sujeitos (nove homens e 31 mulheres; idade, 18-72 anos) com DTM foram aleatoriamente divididos em dois grupos: 5 homens e 15 mulheres; e outro com4 homens e 16 mulheres. A intensidade da dor foi avaliada em repouso e com estresse por meio de uma escala visual analógica (EVA). A abertura máxima da boca livre de dor (MMO) também foi avaliada. A média do escore de mudança (MCS) na EVA e a menor diferença detectável (DDS) na MMO sem dor foram medidas ao longo do tempo. Os resultados foram analisados pela MANOVA para avaliar os efeitos do tratamento ao longo do tempo.

No início do estudo, os grupos não diferiram entre si em relação aos escores VAS e MMO livre de dor (p> 0,05). Dentro de cada grupo, a EVA com estresse diminuiu (p <0,001) e a MMO livre de dor aumentou (p <0,001) com o passar do tempo. Entre os grupos, tanto o tempo * efeito do tratamento quanto o efeito do tratamento foram significativos para a EVA com estresse (p <0,001); no entanto, apenas o tempo * efeito do tratamento foi significativo para MMO livre de dor (p = 0,009). No grupo MT-HPT, MCS para EVA com estresse foi de 91,3% e SDD para MMO livre de dor foi de 10 mm.

Nossos resultados sugerem que um período de quatro semanas de MT-HPT tem um efeito clinicamente significativo na dor e na abertura máxima da boca sem dor em pacientes com DTM.

37


6 Kamonseki et al, 2012

Efeito imediato da manipulação thrust aplicada na coluna cervical alta sobre a abertura ativa da boca: ensaio clínico randomizado

J Health Sci Inst. 2012;30(3):277-80

Thrust

Participaram do estudo 83 voluntários com idade entre 18 e 33 anos e dor na coluna cervical, distribuídos aleatoriamente em dois grupos, o experimental, submetidos a técnica HVLA (n= 41) e o grupo placebo (n=42). Cada sujeito teve a abertura da boca mensurada três vezes antes e após o tratamento por um avaliador cego.

O grupo em que a técnica HVLA foi aplicada na coluna cervical alta promoveu aumento imediato na abertura da boca, visto que a ADM de depressão da mandíbula no momento após intervenção, como a diferença pré e pós-intervenção foram maiores no grupo experimental comparado ao grupo placebo.

A aplicação da HVLA sobre os músculos suboccipitais pode promover aumento na abertura da boca em sujeitos sintomáticos na região da coluna cervical imediatamente após a intervenção.

38


7 Silva et al, 2011

O efeito de técnicas de terapias manuais nas disfunções craniomandibular

Revista Brasileira de Ciências Médicas e da Saúde Número 1, 2011 Páginas 17-22

Mulligan

14 pacientes com DCM foram submetidos a uma avaliação da ADM da cervical e da abertura da boca e avaliação de dor na cervical e na ATM, antes e depois da mobilização vertebral da coluna cervical com a técnica Mulligan

A amplitude de movimento aumentou significativamente para todos os movimentos, exceto para flexão. As variáveis dor e abertura da boca também melhoraram de forma significativa.

A técnica Mulligan para mobilização cervical pode ser eficaz, a curto prazo, para aumentar a amplitude de movimento cervical e a abertura da boca e diminuir a dor na ATM e na coluna cervical.

39


8 Cuccia AM et al, 2010

Terapia manual osteopática versus terapia conservadora convencional no tratamento de desordens temporomandibulares: um estudo controlado randomizado.

Journal of Bodywork and Movement Therapies Volume 14, Issue 2, Pages 179-184

Terapia Manual Osteopática vs Terapia convencional conservadora

Foi realizado um estudo randomizado e controlado que envolveu pacientes adultos com DTM divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo TMO (25 pacientes) e um grupo de terapia conservadora convencional (CCT) (25 pacientes). Na primeira consulta (T0), ao final do tratamento (após seis meses, T1) e dois meses após o término do tratamento (T2), todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica. As avaliações foram realizadas pela intensidade subjetiva da dor (escala de dor visual analógica, EVA), avaliação clínica (índice temporomandibular) e medidas da amplitude de abertura bucal máxima e movimento lateral da cabeça em torno de seu eixo.

Pacientes em ambos os grupos melhoraram durante os seis meses. O grupo OMT precisou de significativamente menos medicação (medicação não esteroidal e relaxantes musculares) (P <0,001).

As duas modalidades terapêuticas tiveram resultados clínicos semelhantes em pacientes com DTM, mesmo que o uso de medicamentos fosse maior no grupo TCC. Nossos achados sugerem que a TMO é uma opção válida para o tratamento da DTM.

40


9 Kalamir et al, 2010

Terapia miofascial intra-oral para disfunções temporomandibulares miógenas crônicas: estudo piloto controlado e randomizado

Jornal de Terapia Manual e Manipulativa Vol 18 N 3

Liberação intra oral miofascial

30 os candidatos foram inscritos no estudo como participantes. Divididos em três grupos

Os resultados de ambos os grupos de tratamento sugerem que IMT com ou sem educação e autocuidado pode ser benéfico no tratamento de casos de TMD. Tem sido sugerido que o mecanismo principal ismo de ação de lançamentos 'trigger point' e relacionados terapias envolve normalização do comprimento do sarcômero dentro de unidades musculares contraídas que passam por uma energia A melhora observada em ambos os tratamentos grupos é consistente com a noção de que o IMT pode influem na contratura crônica do músculo mastigatório.

Este estudo piloto demonstrou várias considerações importantes necessárias ao planejamento de ensaio em larga escala. A falta de reações adversas em qualquer participante durante o curso do estudo deve encorajar mais interesse em conservadores, não estratégias de manejo invasivo para portadores de DTM

41


10

Oliveira-Campelo NM et al, 2010

Os Efeitos Imediatos da Manipulação da Articulação Atlanto-occipital e da Técnica de Inibição de Músculo Suboccipital na Abertura da Boca Ativa e Sensibilidade à Pressão nos Pontos de Impulsos Miofasciais Latentes nos Músculos Mastigatórios

Journal of orthopaedic & sports physical therapy Volume 40, number 5, 2010

Digito Pressão de Trigger Point / Terapia manual manipulativa

122 voluntários, 31 homens e 91 mulheres, com idade entre 18 e 30 anos, com PGs latentes no músculo masseter, foram aleatoriamente divididos em 3 grupos: um grupo manipulador que recebeu um Thrust articular atlanto-occipital, um grupo de tecidos moles que recebeu uma técnica de inibição sobre os músculos suboccipitais e um grupo de controle que não recebeu uma intervenção. Os limiares de dor à pressão sobre os PG latentes nos músculos masseter e temporal e a abertura ativa da boca foram avaliados pré-tratamento e 2 minutos após o tratamento por um avaliador cego.

A ANOVA de 2 por 3 modelos mistos revelou uma interação grupo-por-hora significativa para mudanças nos limiares de dor à pressão em relação aos PG latentes dos músculos masseter (P<.01) e temporais (P = .003) e também para abertura ativa da boca ( P<.001) em favor dos grupos manipulativo e de tecidos moles. Os tamanhos de efeito entre os grupos eram pequenos.

A aplicação de manipulação Thrust da atlanto-occipital ou técnica de tecidos moles alvo para os músculos suboccipital levou a um aumento imediato no limiar da dor, mas pressão PG latentes no masseter e músculos temporais e um aumento na abertura máxima da boca ativo.

41

Diante das evidências expostas na tabela 1 podemos observar os benefícios

da manipulaçã6o com a boca aberta concomitante a isso prescrição de manutenção

feitos a longo prazo demonstram um alívio sintomatológico da dor em indivíduos com

DTM (Estudo 1). Benefícios significativos também são apresentados em tratamento

utilizando a placa oclusal combinado com técnicas de massagem terapêutica na

região mandibular e ressaltando a melhora na amplitude de abertura bucal (Estudo 4).

Em relação aos aspectos da osteopatia manipulativa e a realizada no corpo

cranial, ambas tiveram achados semelhantes com diminuição significativa da dor,

entretanto essas técnicas apresentam objetivos similares para melhorar a função

fisiológica de homeostase manipulando estruturas ósseas, articulares, miofasciais,

vasculares e linfáticas além dos seus elementos neurais (Estudo 3)

A combinação de técnicas de terapia manual e exercícios terapêuticos

realizados em âmbito domiciliar com orientações apresentam resultados significativos

na abertura bucal livre de dor comparado com o grupo exclusivo de exercícios, sendo

assim demonstram melhora na qualidade de vida no tratamento utilizando terapias

combinadas (Estudo 5).

Na comparação da técnica osteopatica versus tratamento convencional

(Estudo 8) observamos diminuição semelhante relacionado a dor, concomitantemente

com menor da ingesta medicamentosa (analgésica) com a utilização de recursos de

TM.

Os efeitos de técnicas combinadas (digito pressão e fotobiomodulação) os

desfechos apresentam-se positivamente diminuindo a dor além dos aspectos de

estresse e ansiedade, porém o grupo que utilizou técnicas de terapia manual obteve

melhora em mais funções quando comparada ao outro grupo (Estudo 2).

A técnica de liberação miofascial intra oral e a educação com autocuidado

obteve alívio dos sintomas (Estudo 9). Já a técnica manipulativa de trust utilizada na

articulação atlanto occipital que se articula com a mandíbula, ajuda na inibição dos

músculos suboccipitais melhorando a abertura da bucal em indivíduos com tal

limitação (Estudo 10) , a mesma técnica foi aplicada na região de cervical a fim de

obter maior amplitude na abertura da boca (Estudo 6), seus efeitos são benéficos a

curto prazo de tempo e suas influencias estão relacionadas ao estímulo

neurofisiológico enviando respostas ao sistema nervoso central com ajuste

artrocinemático.

42

O Mulligan é uma técnica que visa a mobilização articular associada a

movimentos ativos desde que livres de dor, com essa participação do próprio individuo

há uma tendência na melhora de forma mais duradoura (Estudo 7).

Os resultados encontrados no presente estudo demonstram a diferença entre

as técnicas, entretanto cada uma com a sua particularidade demonstrando os efeitos

benéficos na melhora dos sintomas, função, estresse e ansiedade nos pacientes com

disfunção temporomandibular. Visto que a terapia manual pode ser utilizada como

monoterapia ou de maneira combinada proporcionando o reequilíbrio muscular no que

envolve a articulação temporomandibular, crânio e região cervical.

43

6 CONCLUSÃO

Todos os achados evidenciados demonstram que no tratamento das disfunções

temporomandibulares as técnicas de terapia manual utilizadas como monoterapia ou

de maneira combinada, ajudam na diminuição da dor, reestabelecimento da função

consequentemente atua na melhora na qualidade de vida. Todavia mesmo os

resultados satisfatórios em todas as técnicas aplicadas, há encorajamento para

realização de novos estudos além de averiguarmos seus benefícios a longo prazo

consagrando as técnicas de terapia manual como eficazes e efetivas no tratamento

das DTMs.

44

REFERÊNCIAS

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ARENHART, R.; LAZAROTTO, R.; THOMÉ, K. Tratamento fisioterapêutico na disfunção temporomandibular: um estudo de caso. FisSenectus. Unhochapecó Ano I – edição especial- 2013, 109-117p.

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