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Centro de Testagem e Aconselhamento do Município de Campo Grande – MS o um serviço pouco conhecido para a realização de Teste Rápido de HIV (TR

HIV), Teste Rápido de Sífilis (TR Sífilis) Teste Rápido Diagnóstico de Hepatite B (TR HB) e Teste Rápido de Hepatite C (TR HC).

Marco Aurélio de Almeida Soares

RESUMO

No Brasil, os CTA, desde 2009, vêm sendo implantados, com o objetivo de ofertar testes anti-HIV, facilitando o acesso da população ao diagnóstico e tratamento precoce. Estes serviços são articulados com os princípios do SUS, de universalidade, integralidade e equidade, tendo como referência os direitos humanos. No estado de Mato Grosso do Sul, o CTA é a única unidade do Estado, que segue as diretrizes preconizadas pelo MS do PN IST/aids. Com a inserção do TR HIV, Sífilis, Hepatite B e C no CTA, há uma demanda crescente, a operacionalização do aconselhamento, com a introdução do TR HIV, Sífilis, Hepatite B e C, tendo com o exemplo. Metodologia: Trata-se de estudo de levantamento e análise histórica sobre a política de implantação do TR HIV, Sífilis, Hepatite B e C no CTA e seu impacto na organização do serviço e na prática do aconselhamento, utilizando-se para isso de um relato de experiência em um serviço específico no Município de Campo Grande MS . Resultados e Discussão: O TR HIV, Sífilis, Hepatite B e C tem sido utilizado como importante dispositivo de prevenção e a mudança significativa é a rapidez do resultado, no mesmo dia, diferenciando-o do teste anti-hiv convencional. O CTA identificados como “porta de entrada de acesso aos testes sorológicos” ampliam o acesso da população à testagem, mas tem de implementar variadas mudanças, na estrutura, organização e dinâmica de trabalho. Várias dificuldades e inseguranças perpassaram a experiência dos profissionais neste período de mudança, principalmente dos profissionais do aconselhamento, pois este espaço vem concentrando uma variedade grande de ações e de novas exigências, se descaracterizando. Faz-se necessário a inserção de outras atividades de escuta individualizada das demandas e encaminhamento das mesmas, para além do aconselhamento, tal como acolhimento. As reuniões sistemáticas da equipe inter-profissional, também favorecem estratégias de ações, propondo redirecionamentos da demanda espontânea, flexibilização de protocolos, mantendo-se a assistência integral, humanizada, acolhimento, aconselhamento individual, coletivo, continuado e qualificado.

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ongresso Internacional de Direitos H

umanos.

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http://cidh.sites.ufms.br/m

ais-sobre-nos/anais/

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1 - INTRODUÇÃO

O presente trabalho versa sobre as mudanças ocorridas no processo de trabalho

desenvolvido pelo Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) com a introdução

do Teste Rápido de HIV (TR HIV), Teste Rápido de Sífilis ( TR Sífilis) Teste Rápido

Diagnóstico de Hepatite B ( TR HB) e Teste Rápido de Hepatite C ( TR HC) sendo

referência para população de Campo Grande - MS.

Consideramos importante inicialmente traçar um breve histórico da criação e

organização dos CTA mostrando que independentemente da introdução dos TR HIV,

Sífilis, HB e HC, esse serviço tem passado por variadas mudanças em sua

organização, como forma de readequar-se as mudanças que foram ocorrendo no

perfil da epidemia e no foco das políticas de IST/HIV/AIDS e Hepatites B e C.

Nesse contexto, em 1999, os CTAs passaram a incorporar o papel de subsidiar a

universalização do diagnóstico do HIV, Sífilis, HB e HC e garantir a equidade no

acesso à testagem, especialmente das populações mais vulneráveis.

Assim, durante esta década, ocorreram diversas mudanças na estrutura e

organização do CTA. O Ministério da Saúde passou a preconizar a universalização

da oferta do teste anti-HIV, teste anti- sífilis, teste anti – Hepatite B e teste anti –

Hepatite C na rede pública da saúde, especialmente no âmbito da atenção básica da

saúde e pré-natal, e também para pacientes com tuberculose e usuários de drogas

injetáveis. O Manual recomendava que os CTA adotassem procedimentos para

flexibilizar a exigência de anonimato dos usuários, realizar atividades de prevenção

intra e extramuros e apoiar as ações de profilaxia da transmissão vertical.

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Neste documento, bem como nos documentos de diretrizes seguintes, foi

reforçada a diretriz de priorização de ações voltadas às populações mais vulneráveis

e com dificuldades de acesso aos serviços. Em 2001 foi implantado o Sistema de

Informação de CTA (SICTA) que além das informações epidemiológicas, ofereceu

instrumentos para a gestão do serviço como registro de atendimento ao usuário e

controle das amostras de sangue. (Brasil, 2008).

Estratégias para aumentar o acesso e o interesse da população pela testagem

anti-HIV, também passaram a ser realizadas com a Campanha Nacional “Fique

Sabendo”.

Em 2008, o Ministério da Saúde publicou o Manual Centro de Testagem e

Aconselhamento do Brasil: Desafios para a Equidade e o Acesso, que foi

fundamentado nos resultados de uma pesquisa sobre os CTAs do Brasil. As

informações geradas por este estudo mostraram que dependendo da época da

epidemia em que os CTAs foram implantados, e da região do país, eles se

estruturaram de forma diferente, encontrando soluções diversas para os problemas

identificados e respondendo a demandas e necessidades específicas. Este manual

reitera a importância destes serviços para a promoção da eqüidade e do acesso ao

diagnóstico e prevenção do HIV e das IST e a integralidade no cuidado. O CTA

articulado aos demais serviços do Sistema Único de Saúde, representam ainda uma

estratégia importante nesse processo de universalização do diagnóstico de HIV.

Este Manual recomenda que é possível “aumentar a oferta de sorologias, com a

capacidade existente, definir estratégias de divulgação dos CTA e reduzir as taxas de

abandono na busca de resultados”, melhorando ainda o encaminhamento de usuários

infectados, fornecimento de insumos de prevenção da transmissão sexual e pelo uso

de drogas, acolhimento e aconselhamento dos usuários.

Dentre os novos princípios organizacionais adotados, segundo o Manual,

destacam-se uma maior ênfase na promoção de práticas sexuais seguras, em que o

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aconselhamento assume papel central de prevenção, recomendando-se que seja

processual, não obrigatório e que ocorra de acordo com a necessidade e demanda de

usuários.

É importante apontar que neste documento há várias recomendações para os

CTAs, e entre elas está o oferecimento do teste rápido como método diagnóstico para

HIV, Sífilis, HB e HC (BRASIL,2010).

Como podemos perceber, desde sua implantação, os CTAs têm sido

demandados a incorporar novas tecnologias, estratégias e políticas para manejar com

as mudanças na epidemia da Aids. Esta condição tem forçado estes serviços a

repensarem constantemente sua identidade e sua forma de organização. O modo

como estes serviços tem incorporado e manejado com as novas diretrizes e

recomendações e as alterações que elas provocam no processo de trabalho, merece

ser alvo de estudo e investigação, pois, isto tem um impacto tanto na população

como no cotidiano dos profissionais.

Vale enfatizar, que exames sorológicos convencionais, ao serem ofertados para

populações mais vulneráveis (HSH, profissionais do sexo, usuários de drogas,..)

também podem contribuir para uma menor efetividade de política de testagem nestes

moldes, dada a dificuldade desta população para ir diversas vezes ao serviço com o

intuito de realizar exame e buscar o resultado.

Este trabalho pretende dar visibilidade aos efeitos de tal política no serviço,

evidenciar as questões relacionadas à operacionalização do TR no CTA, buscando

registrar as mudanças, e analisar criticamente o impacto na configuração do CTA,

provocado pela oferta do teste anti-HIV, teste anti- sífilis, teste anti – Hepatite B e

teste anti – Hepatite C. Para tanto, utilizamos como exemplo a experiência do

trabalho realizado na unidade de Campo Grande MS, no papel de aconselhanto e a

análise desde a experiência prática em relação à absorção das diretrizes elaboradas

pelo Ministério da Saúde, na prática do CTA..

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Lembramos que o TR é um importante dispositivo de prevenção, porém, exige

mudanças gerenciais, técnico-operacionais e ético-valorativas, tanto na forma de

organização do serviço, quanto nos papéis dos profissionais de saúde e uma

reformulação da concepção de trabalho no contexto da epidemia.

2 - OBJETIVOS

Objetivo Geral: Caracterizar as diferentes implicações e momentos de

mudanças no processo de trabalho do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA).

Objetivos Específicos:

1- Caracterizar os diferentes momentos na política de introdução do Teste

Rápido.

2- Caracterizar as diferentes estratégias para a operacionalização do TR.

3- Discutir as principais implicações de mudanças na estrutura e organização de

trabalho do CTA.

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3 - METODOLOGIA

Relato de experiência pessoal sobre a implantação do TR em no Centro de

Testagem e as implicações desta introdução no processo de trabalho no serviço e na

prática do aconselhamento.

Para isso fez um levantamento histórico das mudanças nas diretrizes técnicas e

políticas dos Centros de Testagem e Aconselhamento no Brasil e dos diferentes

momentos da implantação do TR. Para isso foram levantados e analisados todos os

manuais e documentos de diretrizes produzidos pelo Ministério da Saúde relativos

ao CTA.

Um levantamento de materiais do Programa Estadual de IST/AIDS de Mato

Grosso do Sul sobre a implantação do CTA e sobre Teste Rápido de HIV (TR HIV),

Teste Rápido de Sífilis ( TR Sífilis) Teste Rápido Diagnóstico de Hepatite B ( TR

HB) e Teste Rápido de Hepatite C ( TR BC).

Por fim, uma análise crítica destes materiais, identificando o processo histórico

tanto no nível nacional como neste serviço específico e ao mesmo tempo, uma

análise crítica das implicações que ocorreram no serviço, a partir de uma reflexão

crítica sobre a própria experiência pessoal.

4 – IMPLANTAÇÃO DO CTA

O CTA, foi implantado em 1995, preconiza a abordagem sindrômica

(tratamento de IST imediato, com prescrição de medicamentos, com base em sinais e

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sintomas de IST), conduta válida e adotada até hoje. O CTA funcionava no período

matutino e vespertino.

Inicialmente, a equipe era constituída por profissionais de saúde, sendo

Enfermeira, Psicóloga, Assistente Social, Biólogo e Técnicas de Enfermagem,

prestavam serviços no CTA. As ações de aconselhamento para a oferta do teste, é de

demanda espontânea, realizando um atendimento sigiloso individual, realizando

ações extra muro atendendo solicitações do movimento social e empresas com

horário determinado para palestra sobre a infecção sexualmente transmissíveis e

HIV/aids. O pós-teste individual, para a entrega do resultado de exames, é feito logo

após o resultado que fica pronto em 15 minutos, sempre pensando no bem estar do

paciente.

Ao longo do tempo, ocorreram modificações, foi constituída uma equipe fixa,

mantendo-se as ações de aconselhamento nos moldes já descritos. Com o objetivo de

personalizar o atendimento, a equipe, modificou a oferta de teste indo de encontro as

necessidades da população vulnerável, adotando uma linguagem mais coloquial

usado nos guetos, e o aconselhamento pré e pós-teste passaram a ser realizados

individualmente, para os usuários. Os resultados de exames sorológicos positivos é

realizado o matriciamento onde o paciente já sai encaminhado para o tratamento com

o infectologista de acordo com o interesse e apresentação voluntária do usuário.

6 - RESULTADOS E DISCUSSÃO:

Previamente a implantação do TR, o processo de criação do CTA já havia

repercutido em toda dinâmica de trabalho do serviço, visto que todos os usuários que

se submetessem as sorologias deve ser registrados por este sistema de cadastro no

SISCTA. Desde o início, ficou como competência do aconselhador o registro do

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atendimento consolidado com o preenchimento desta ficha, logo após a realização do

pré-teste e também no pós-teste, completando os dados com os resultados de exames.

Assim, desde este momento, cabia ao aconselhador uma específica

disponibilidade de tempo e de atenção para o preenchimento adequado deste

formulário, foco esse, que passou a competir na sessão de aconselhamento, com uma

interação mais livre e espontânea do aconselhador com o usuário. Era de obrigação

do aconselhador também, o registro desses dados, no sistema de informática, o que

passou aos poucos a significar a necessidade de um profissional exclusivo para esta

ação. Apesar do envolvimento da equipe de aconselhamento na coleta e registro

dessas informações, não há ainda um retorno dos dados quantitativos do sistema

SISCTA, para os profissionais de saúde. A percepção do quadro epidemiológico

favorecerá discussões e reflexões sobre ações de prevenção viáveis na prática do

aconselhamento.

Em seguida, o CTA passou a ofertar um leque maior de exames em seu

cardápio sorológico, não apenas o exame de HIV e da Sífilis, mas também de

Hepatites B e C. Esta estratégia, significou um aumento de usuários de demanda

espontânea e de usuários encaminhados, para o CTA.

Para a equipe de aconselhamento houve novamente a necessidade de adaptação

e preparo a esta nova situação: a exigência de conhecimento, apropriação e

significado do conteúdo de hepatites, para sua própria compreensão, interpretação

para o usuário do resultado, além de absorver mais esta demanda que após as

testagens aumentou consideravelmente o número de atendimentos, com a criação do

Ambulatório de Hepatites virais.

Posteriormente, a campanha nacional “Fique Sabendo” representou uma maior

divulgação dos exames sorológicos, facilitando o acesso da população as testagens,

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ações de prevenção, possibilidades de assistência, tratamento e medicamentos, enfim

uma importante iniciativa governamental. Mas, é inegável, que para o CTA

representou mais uma absorção de demanda de usuários novos para as testagens, sem

ampliação de espaço físico ou de recursos humanos.

Os CTA, segundo Wolffenbüttel (2006) por serem identificados como uma

porta aberta e por serem uma porta de entrada para a rede de saúde, possuem a

“missão de ofertar testagens para detecção da infecção por HIV, sífilis e Hepatites

B e C, bem como acesso às tecnologias de prevenção representadas pelo

aconselhamento em IST/HIV/aids e hepatites virais e também a insumos como

preservativos e kits de redução de danos”. De fato, os CTA ocupa uma posição

estratégica nisso, porém estas ações precisam ser realizadas em integração com as

redes de serviços de outros programas assistenciais, como a rede de atenção básica à

saúde, que também devem representar uma “porta aberta” de acesso à população

com ampliação dos horários de atendimento direcionado aos trabalhadores. Desta

forma, os CTA teria mais condições de proporcionar o acesso mais estruturado as

populações de maior prevalência e risco.

Desde 2016, com a implantação do TR, muitas mudanças foram introduzidas na

organização do serviço, visto ter este criado outro fluxo de atendimento, além do

fluxo convencional, alterando a dinâmica de trabalho para os profissionais de saúde.

A dinâmica de trabalho do serviço foi se alterando, no sentido de precisar

absorver mais uma demanda populacional espontânea crescente, com os mesmos

recursos humanos. Mesmo assim, os profissionais do serviço buscaram adaptar-se às

demandas no cotidiano de trabalho, buscando alternativas para ainda garantir um

atendimento humanizado, acolhimento e aconselhamento qualificado, em prol do

TR.

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É importante registrar que a mudança significativa e importante, trazida pelo

novo método (TR) é o menor período de tempo entre a coleta e o resultado,

diferenciando-o da metodologia tradicional (entre coleta e resultado agendado, prazo

mínimo 15 minutos) o que representa um avanço para oferta de testagem,

especificamente do anti-HIV, teste anti- sífilis, teste anti – Hepatite B e teste anti –

Hepatite C no CTA.

Apesar de ser um procedimento de fácil manipulação, inicialmente muitas

inseguranças estavam presentes nas ações dos diversos profissionais da equipe em

relação ao manejo do TR. Inclusive a leitura do resultado do exame era realizada

com insegurança, o que exigia para a maior tranqüilidade da equipe a utilização de

dois profissionais (aconselhador e enfermagem), principalmente nos casos de

resultados positivos. Havia insegurança do profissional em digitar um laudo de

exame (que antes era um trabalho exclusivo do laboratório) de TR REAGENTE. Os

profissionais consideravam necessário, saber mais sobre o usuário para fornecer o

diagnóstico final. Atualmente, os profissionais, após tantas testagens, adquiriram

maior habilidade no manejo do TR, estão mais seguros e confiantes, na digitação do

resultado do exame.

A proposta de mudança, indicada no Manual do Ministério da Saúde (2010)

que tem acontecido neste último ano no CTA, foi a possibilidade de flexibilização do

aconselhamento pré-teste que implica em respeitar a autonomia do sujeito em

escolher se quer ou não conversar sobre o teste antes da realização do mesmo.

Porém, esta alteração obriga a uma mudança no fluxo de atendimento e altera a

organização e concepção do trabalho realizado no CTA, a medida que desloca para o

atendimento pós-teste aspectos usualmente abordados com o usuário no momento

anterior a testagem.

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Todavia, quando o usuário recebe o resultado de TR, após aflições e angústias

decorrentes da espera, mostra-se impaciente, não está disponível para a escuta.

Assim, da forma como isso começou a ser realizado no serviço, percebe-se uma

menor oportunidade para uma reflexão sobre a vulnerabilidade individual,

direcionando o diálogo para a prevenção, incentivando práticas sexuais seguras.

Assim, faz-se necessário atualmente um maior aprofundamento sobre os diferentes

espaços e momentos existentes no serviço (além do aconselhamento) para a

realização de avaliação de risco e de ações de prevenção individual e coletiva.

Porém, diante de uma demanda espontânea crescente, exigem mudanças no

atendimento, dos usuários que retornam para repetir o TR, portanto já estão

cadastrados no SISCTA. Nesses casos, objetivando resolubilidade e agilidade, se

inseriu a flexibilização do aconselhamento pré-teste. Estas testagens, contínuas e

repetitivas, para o mesmo usuário, merecem investigação específica.

Entretanto, percebe-se que historicamente, os CTA concentra na tecnologia de

aconselhamento uma expectativa de resolução e absorção de boa parte das novas

estratégias e ações propostas para o CTA, principalmente quando elas se dão a partir

de um atendimento individualizado. Isto faz com que este espaço tenha sempre de

introduzir novos conteúdos, procedimentos, formulários e demandas; sem

necessariamente avaliar se é o espaço mais adequado para isso, ou sem avaliar as

conseqüências dessa exigência para a qualidade da relação profissional usuário, e

para a escuta e a reflexão conjunta que esta tecnologia pretende oferecer em relação

aos problemas e demandas pessoais.

Dessa forma, como nos afirma PUPO (2007) “o aconselhamento vai perdendo

assim, aos poucos, sua especificidade, sua identidade e profundidade, seu real poder

de atuação e algumas vezes, inclusive, sua razão de existir, pois, ao se tornar quase

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que um “espaço coringa”, utilizado para diferentes possibilidades (um lugar para

facilitar o acesso orientado a insumos, a tratamentos específicos, a suporte social, a

informações específicas, lugar para explicação de procedimentos, para ajudar o

indivíduo a lidar com situações difíceis, entre outros) ele perde a capacidade de

executar uma reflexão conjunta, personalizada e individualizada sobre riscos e

dificuldades pessoais” Por este motivo “fazer do aconselhamento um espaço

estratégico” para a resolução de muitos problemas (de diferentes ordens) e para o

manejo de muitas questões ao mesmo tempo, sem entender a especificidade de sua

natureza e estrutura, e, portanto para qual intento ele melhor se ajusta como técnica,

acaba por torná-lo menos efetivo e resolutivo, menos criativo e espontâneo, mais

repetitivo e monótono para os profissionais.

A inserção de outras atividades de escuta individualizada das demandas e

encaminhamento das mesmas, para além do aconselhamento, tal como o

acolhimento no momento de entrada do usuário no serviço, é uma alternativa.

A equipe inter-profissional tem compartilhado com a gestão, através de

discussões em reuniões sistemáticas, a importância de ampliar o acesso e expandir o

mais rápido possível, o TR, a demanda espontânea, sem limitações ou restrições,

com opções para o teste anti-HIV, teste anti- sífilis, teste anti – Hepatite B e teste

anti – Hepatite C convencional, também. Para tanto, tem buscado soluções, criando

novos fluxos, agilizando atendimentos, redirecionando demandas, flexibilizando o

aconselhamento pré-teste, garantindo o aconselhamento pós-teste, e dentro das

possibilidades da equipe ofertando o aconselhamento individual, coletivo,

continuado e qualificado.

Vale enfatizar, que cotidianamente, os profissionais de saúde do CTA, superam

desafios impostos pela realidade institucional, e que a motivação e o apoio de

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gestores são imprescindíveis para o processo de reflexão sobre o aprimoramento,

criatividade e construção da prática, com a troca de saberes entre a equipe inter-

profissional.

A rede de serviços deve funcionar interligada, de fato, para a assistência

integral, prevenção e promoção de saúde para que haja um trabalho em sintonia

única, com os mesmos objetivos, onde a oferta de testagens esteja inserida nos

diferentes serviços existentes.

Vale ressaltar, que os meios de comunicação, os órgãos da imprensa devem ter

também um papel transformador na sociedade e nesse sentido estaríamos melhor

servidos se houvesse mais divulgação sobre educação em saúde direcionado à

prevenção, em jornais, revistas, televisão, enfim abrangendo todos os recursos da

informática. Portanto, poderia ser incluída como mais uma importante estratégia de

prevenção.

7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Brasil - Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde – Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais – Diretrizes para Organização e Funcionamento dos CTA do Brasil – BRASÍLIA - 2010.

Brasil - Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde – Programa Nacional de DST e Aids – Centro de Testagem e Aconselhamento do Brasil Desafios para a Equidade e o Acesso – BRASILIA - 2008

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Filgueiras, SL.; Deslandes, SF. (1999) Avaliação das ações de aconselhamento . Análise de uma perspectiva de prevenção centrada na pessoa. Cad. Saúde Pública, Rio de janeiro, v.15, supl. 2, 1999. Disponível em: http://www.scielo.br.

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Pupo LR. Aconselhamento em DST/aids: uma análise crítica de sua origem histórica e conceitual e de sua fundamentação teórica. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil - 2007

Pupo LR. - A prática do aconselhamento no campo das DST/Aids: aspectos históricos, conceituais e técnico-operacionais (mimeo). In Apostila do Curso de Especialização em Prevenção ao HIV/Aids no Quadro da Vulnerabilidade e dos Direitos Humanos. NEPAIDS, SP- 2010 - Para versão atual deste texto visite www.usp/nepaids

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

Aids – Acquired Immune Deficiency Syndrome CTA – Centro de Testagem e Aconselhamento

IST – Infecção a Sexualmente Transmissível l HIV –

Human Immune Deficiency Virus

MS – Ministério da Saúde

SISTA – Sistema de Informação dos Centros de testagem e Aconselhamento

SUS – Sistema Único de Saúde

TR – Teste Rápido

UBS – Unidade Básica de Saúde

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