estudo da viabilidade da prÉ-triagem para … · doadores soropositivos para lues, antes da...

Claudia Wanderley de Barros Correia

1

CLAUDIA WANDERLEY DE BARROS CORREIA

ESTUDO DA VIABILIDADE DA PR-TRIAGEM PARA SFILIS EM

CANDIDATOS DOAO DE SANGUE DE PRIMEIRA VEZ

Dissertao apresentada ao colegiado do Mestrado em Medicina Tropical do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco como requisito parcial para a obteno do ttulo de Mestre em Medicina Tropical

Orientadora: Prof. Dr. Maria Rosngela Cunha Duarte Coelho Co-Orientador: Prof. Dr. Divaldo de Almeida Sampaio

RECIFE 2003


2

DEDICATRIA

Aos meus pais, minha eterna gratido pelo esforo, amor,

dedicao e presena constante, para que conseguisse a realizao de meus

projetos

A meus filhos e meu marido pela pacincia, amor e fora que me

concederam nos momentos difceis e por tornarem minha vida mais feliz


3

AGRADECIMENTOS

A Deus pela vida.

Aos meus irmos e a minha cunhada, pelo incentivo e ajuda.

A minha orientadora Prof. Rosngela Coelho por sua dedicao,

ajuda, incentivo e compreenso de minhas dificuldades.

Ao meu co-orientador Prof. Divaldo Sampaio por sua dedicao,

confiana e seu apoio, fundamentais para a concretizao do estudo.

A Dr Paula Loureiro, Chefe de Ensino e Pesquisa e Dr Carolina

Milito, Gerente do Hemocentro Recife da Fundao HEMOPE, pelo apoio

institucional e orientaes tcnicas disponibilizadas, minha sincera gratido.

Aos colegas do Laboratrio de Imunopatologia da Fundao

HEMOPE, pelo apoio tcnico que me concederam, contribuio inestimvel para

o andamento do projeto. Dr. Luiz Airton Medeiros, Dr. M Iraci Buarque, Andra

Selva e especialmente a minha amiga e companheira de bancada Vera Lcia

Arajo, meus sinceros agradecimentos.

As bolsistas Lidiane, Manuella, Raquel, Cntia e Lorena pela

disponibilidade e grande ajuda.

Ao Laboratrio ALKA Tecnologia em Diagnstico Ltda, pela

cesso dos kits comerciais do Sfilis Fast.

A FACEPE pelo seu apoio financeiro.

Aos amigos do Mestrado de Medicina Tropical, Prof Ricardo

Ximenes, Walter e Jupira pela pacincia e auxlios prestados.


4

LISTA DE ABREVIATURAS

AABB- Associao Americana de Bancos de Sangue

Anti-HBc- Anticorpo contra o antgeno core do vrus da hepatite B

ANVISA- Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CDC- Centro de Controle de Doenas

DNA- cido Desoxirribonuclico

DST- Doena Sexualmente Transmissvel

EIA- Enzima Imuno Ensaio

EUA- Estados Unidos da Amrica

FDA- Administrao de Alimentos e Medicamentos

FTA-Abs- Teste de absoro do anticorpo fluorescente ao Treponema pallidum

g/dl- Grama por decilitro

HBsAg- Antgeno de superfcie da hepatite B

HIV- Vrus da Imunodeficincia Adquirida

HTLV- Vrus Linfotrpico Humano de clulas T

MHA-TP- Microhemaglutinao de anticorpo contra Treponema pallidum

L- Microlitro

mL- Mililitro

mm- Milmetro

OMS- Organizao Mundial de Sade

PBS- Tampo Fosfato Salino

PCR- Reao em Cadeia da Polimerase


5

RNA- cido Ribonuclico

rpm - Rotaes por minuto

RPR- Reagina Plasmtica Rpida

SDI- Iniciativa Diagnstica para Doenas Sexualmente Transmissveis

SIDA- Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

SINAN- Sistema de Informaes de Agravos Notificveis

SUS- Sistema nico de Sade

TDR- Programa Especial para Pesquisa e Treinamento em Doenas Tropicais

TGP- Transaminase Glutmico Pirvica

TPHA- Hemaglutinao para o Treponema pallidum

VDRL- Laboratrio de Pesquisa de Doenas Venreas


6

Lista de Tabelas e Figuras Tabela 1: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro

Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo o sexo

Tabela 2: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do

Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a

Fevereiro/2003, segundo a faixa etria

Tabela 3: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro

Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo o

estado civil



Fevereiro/2003, segundo o grau de instruo



Fevereiro/2003, segundo o tipo da doao



Fevereiro/2003, segundo a aprovao na triagem mdica


7


Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de uma semana a trs

meses aps a doao, quanto inteno de realizar novas doaes

Tabela 8: Distribuio de freqncia da aceitao ou recusa dos

doadores em realizar a pr-triagem, quanto ao tipo da doao

Tabela 9: Distribuio da freqncia da aceitao ou recusa dos doadores em realizar

a pr-triagem quanto ao sexo

Tabela 10: Distribuio da freqncia da aceitao dos doadores em

realizar a pr-triagem quanto ao grau de instruo

Tabela 11: Distribuio da freqncia da aceitao ou recusa dos

doadores em realizar a pr-triagem quanto faixa etria


doadores em realizar a pr-triagem quanto ao estado civil


doadores em realizar a pr-triagem quanto aprovao na triagem

mdica


8

Tabela 14: Comparao diagnstica entre o Sfilis Fast e o padro ouro

FTA-Abs

Tabela 15: Comparao diagnstica entre o Sfilis Fast e o VDRL

Figura 1: Treponema pallidum

Figura 2: Desenho esquemtico do Sfilis Fast

Figura 3: Frmulas utilizadas para anlise do teste rpido em relao

ao FTA-Abs e VDRL

Figura 4: Percentual de candidatos doao de sangue de primeira

vez que aceitaram realizar a pr-triagem para sfilis


9

RESUMO A sfilis representa ainda um problema de sade pblica mundial, apesar dos

avanos no diagnstico e da teraputica amplamente disponvel. No Brasil,

ndices inaceitavelmente altos de prevalncia da doena ainda so encontrados.

A sorologia positiva para sfilis, como reflexo desses dados, a segunda causa de

inaptido sorolgica entre doadores de sangue no Hemocentro de Pernambuco

(HEMOPE), fato mais grave nos doadores de primeira vez. Um estudo para ver a

possibilidade de realizar uma pr-triagem para sfilis, juntamente com uma

validao de um teste rpido para sfilis foi realizado com a inteno de excluir

doadores soropositivos para lues, antes da doao, visando melhorias na

qualidade e reduo no descarte do hemoderivado, alm da segurana do

doador. Uma populao de 535 doadores de primeira vez foi entrevistada e

selecionada para a primeira fase do estudo. Foram adicionados 170 soros

provenientes da soroteca do HEMOPE, sabidamente positivos para sfilis pelo

teste de imunofluorescncia (FTA-Abs), tcnica esta, utilizada tambm como

padro ouro para validar o teste rpido (Sifilis Fast, Diesse Diagnstica. Itlia). Os

resultados do estudo mostraram que 92% dos doadores aceitaram realizar a pr-

triagem, sua durao foi em mdia de 23,60 min e o teste rpido mostrou uma

sensibilidade de 93,41%, especificidade de 98,32%, com uma concordncia de

92,4% (Kappa= 0,924). A implantao do procedimento de pr-triagem requer

algumas modificaes no fluxo da doao, instalaes do hemocentro e anlise

de custo-benefcio. No entanto, o teste rpido para sfilis mostrou-se de fcil

execuo, interpretao simples, custo acessvel, alm de possuir uma boa

especificidade e sensibilidade para uso na triagem de doadores de sangue.


10

ABSTRACT

Syphilis still represents a worldwide public health problem despite the advances in

diagnosis and the widespread availability of treatment. In Brazil unacceptably high

rates of prevalence of the disease are still to be seen. Positive serology for

syphilis, as a reflection of this data, is the second cause of serological ineligibility

among blood donors at Hemocenter of Pernambuco (HEMOPE), a situation that is

even more serious when it comes to first-time donors. A study to ascertain the

feasibility of performing pretesting for syphilis, together with a validation of a quick

test for syphilis, was carried out with the aim of excluding donors seropositive for

lues prior to the donation. Such pretesting is designed to bring about

improvements in quality and donor safety as well as a reduction in the discarding

of blood derivatives. A population of 535 first-time donors was interviewed and

selected for the first phase of the study. One hundred and seventy sera found to

be positive for syphilis by the immunofluorescence test (FTA-Abs) from

HEMOPE's serum bank were added to the sample, this technique was also used

as the gold standard to validate the quick test (Syphilis Fast, Diesse Diagnstica,

Italy). The findings of the study showed the following: 92% of the donors agreed to

undergo the pretest; its mean duration was 23.60 min; and the quick test showed a

sensibility of 98.32% and an agreement of 92.4% (Kappa = 0.924). The

introduction of the screening prior to donation requires a number of changes in the

various stages involved in donating blood and in the facilities of the hemocenter,

as well as a cost-benefit analysis. Nonetheless, the quick test for syphilis proved to

be easy to perform, simple to interpret and financially feasible, in additon to

exhibiting a good specificity and sensibility for use in the screening of blood

donors.


11

SUMRIO

Pg.

Lista de Abreviaturas VII

Lista de Tabelas e Figuras IX

Resumo XII

Abstract XIII

1- INTRODUO 01

2- REVISO DA LITERATURA 04

2.1- Histrico 04

2.2- O agente 04

2.3- Dados epidemiolgicos 06

2.4- Transmisso 08

2.5- Sfilis e transfuso de sangue 09

2.6- Sfilis, a histria natural da doena 12

2.7- Diagnstico sorolgico da sfilis - Reviso das principais

metodologias

16

3- OBJETIVOS 29

3.1- Objetivo Geral 29

3.2- Objetivos Especficos 29

4- CASUSTICA E MTODOS 30

4.1- Desenho do estudo 30

4.2- Definio e categorizao das variveis 30


12

4.2.1- Variveis da fase de avaliao da pr-triagem 30

4.2.2- Variveis do estudo de validao 32

4.3- Consideraes ticas 32

4.4- Local do estudo 33

4.5- Populao estudada 33

4.6- Clculo da amostra 34

4.7- Coleta de dados 35

4.8- Coleta, processamento e armazenamento das amostras 35

4.9- Operacionalizao do estudo 36

4.10- Descries das tcnicas 38

4.11- Anlise estatstica 41

4.12- Coeficiente de concordncia 43

4.13- Problemas metodolgicos 43

5- RESULTADOS 45

5.1- Caracterizao da amostra para o estudo da viabilidade da

pr-triagem

45

5.2- Anlise da aceitao do procedimento de pr-triagem 48

5.3- Perfil do doador de primeira vez que concordou em realizar

a pr-triagem

49

5.4- Anlise do fluxo da doao 52

5.5- Caracterizao da amostra para o estudo de validao do

teste

53


13

5.6- Fase de validao do teste rpido para sfilis: 53

6- DISCUSSO 55

7- CONCLUSES 66

8- SUGESTES 67

9- BIBLIOGRAFIA 68

10- ANEXOS 79


14

1- INTRODUO

A sfilis, tambm conhecida como lues, uma doena infecto-

contagiosa de transmisso predominantemente sexual, de distribuio universal,

causada por uma espiroqueta, o Treponema pallidum. Foi descrita no final do

sculo XV, e ainda constitui um problema de sade pblica mundial, apesar dos

avanos diagnsticos e teraputica curativa amplamente disponvel (Weinstock,

1998).

No Brasil no diferente e em Pernambuco, de acordo com o

SINAN-1999 (Sistema de Informao de Agravos Notificveis), apesar da

subnotificao, verifica-se um aumento de trs vezes do nmero de casos em

relao a 1995 e uma incidncia de lues congnita de 3,4 casos por 1000

nascidos vivos.

O diagnstico baseado na avaliao clnica e confirmao

sorolgica, atravs da conciliao de um teste no treponmico (anti-cardiolipina)

com um treponmico (Rodriguez et al, 2002).

A sfilis tem sido testada em doadores de sangue h mais de 60

anos (Orton, 2001). Os testes realizados em bancos de sangue, na triagem de

doadores, requerem como caracterstica principal, alta sensibilidade, de modo a

evitar ao mximo o aparecimento de resultados falso-negativos, visando

principalmente a segurana do receptor. Embora a transfuso de sangue venha

salvando milhares de vida ao longo dos anos, os receptores possuem risco de


15

tornarem-se infectados com alguns patgenos, dentre os quais se encontra o

Treponema pallidum.

A OMS (Organizao Mundial de Sade) recomenda para triagem

sorolgica da sfilis a realizao de dois testes em paralelo, o VDRL e o TPHA

(Hemaglutinao para o Treponema pallidum) (Derrico, 1997). No Brasil, o

Ministrio da Sade, atravs da portaria 1376 de 19 de novembro de 1993,

determina a realizao da triagem sorolgica em doadores de sangue com pelo

menos um teste para sfilis (Hemonline, 2003). A Fundao de Hematologia e

Hemoterapia de Pernambuco, HEMOPE, emprega o teste VDRL para triagem, a

cada doao e, em caso de positividade, realiza o FTA-Abs, como teste

confirmatrio.

A prevalncia da sorologia positiva para lues nos doadores de

sangue da hemorrede pblica do Brasil, no ano de 1999, foi de 0,82%, ou seja, de

um total de 193.612, 14.378 doadores tiveram suas doaes rejeitadas por

apresentarem VDRL positivo, segundo a ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia

Sanitria). Os maiores ndices foram alcanados pelas regies Norte e Nordeste,

onde a sfilis ficou em segundo lugar, perdendo apenas para a prevalncia da

positividade do anti-HBc. Em Pernambuco, de acordo com dados do HEMOPE, a

sfilis tambm a segunda causa da inaptido sorolgica, fato agravado nos

doadores de primeira vez, alcanando uma prevalncia de 10,77%, no ano de

1999. E considerando o uso disseminado dos hemocomponentes e o risco

potencial para adquirir sfilis transfusional, pouca ateno tem sido dispensada a

este assunto.


16

A pr-triagem de doadores em bancos de sangue de

fundamental importncia, principalmente nos pases em desenvolvimento,

objetivando reduzir os elevados custos com o processo de doao de sangue. A

exemplo do que est sendo feito na frica, devido alta prevalncia do HIV na

populao, onde em alguns locais, a prevalncia do vrus alcana at 20%, o

estabelecimento de um suprimento sangneo seguro um objetivo eficiente e

custo-efetivo. Por isso, a Fundao Africana para a Segurana do Sangue espera

atravs de uma pr-triagem para o HIV, diminuir o descarte de hemoderivados e o

desperdcio com a realizao de testes adicionais. Assim, o FDA aprovou um

teste para deteco de anticorpos anti-HIV ser realizada na urina de doadores de

sangue antes da doao (Business Wire, 2002).

Em sntese, havendo positividade sorolgica, a bolsa de sangue

ser desprezada embora vrios procedimentos j tenham sido executados, tais

como classificao de grupos sanguneos, pesquisa de anticorpos irregulares,

sorologias para hepatite B e C, Chagas, sfilis, HIV, HTLV 1 e 2 e dosagem de

transaminase. Isso representa para o sistema pblico de sade elevao de

custos, que incluem tambm, a compra de material de coleta e despesas com

pessoal, alm da espoliao desnecessria do doador.

Tendo em vista esta problemtica, questionou-se a possibilidade

de execuo de uma triagem sorolgica para sfilis, antes da doao, atravs de

um teste rpido, o qual tambm foi validado no presente estudo. Visando fornecer

subsdios para a implantao posterior em hemocentros, especialmente nos

localizados em reas de maior prevalncia desta patologia.


17

2- REVISO DA LITERATURA

2.1- HISTRICO

A sfilis foi reconhecida como entidade patolgica no final do

sculo XV e rapidamente alcanou propores epidmicas na Europa, onde

surgiu altamente virulenta e freqentemente fatal nos estgios precoces da

infeco. O agente causal foi identificado por Schaudinn e Hoffman em 1905,

(apud Weinstok et al, 1998). Em 1906, August Von Wassermann desenvolveu o

primeiro exame laboratorial para diagnstico da sfilis, um teste no-treponmico.

E finalmente, em 1940, iniciou-se a triagem sorolgica para doadores de sangue

(apud, Orton, 2001).

2.2- O AGENTE

O microrganismo do gnero Treponema, subespcie pallidum,

uma espiroqueta, bactria espiralada que se locomove girando em torno do seu

eixo longitudinal. constituda por 6 a 14 espirais e possui extremidades finas,

mede de 6 a 15m de comprimento e 0,2m de largura. Encontra-se no limite de

resoluo tica dos microscpios ticos convencionais, o que permite a sua

visualizao por coloraes habituais e pela prata. Seu citoplasma circundado

por uma membrana trilaminar coberta por fina camada de peptideoglicano e outra


18

rica em lipdios. Seis endoflagelos situados no espao periplasmtico, so

responsveis pela motilidade (Figura 1). O nico hospedeiro natural conhecido o

ser humano (Lukehart e Holmes, 1995). Os tecidos afetados pelo T. pallidum

liberam cardiolipina, lecitina e colesterol, componentes detectados pelos testes

no treponmicos. Tem uma estrutura complexa e compartilha propriedades com

outros microrganismos. Os anticorpos reagem, portanto, com espiroquetas

patognicas e no patognicas, o que dificulta uma interpretao correta dos

testes diagnsticos (Wicher et al, 2001). O genoma completo do T. pallidum

compreende 1.138.006 pares de base, com 1.041 seqncias preditoras de

protenas. A anlise do genoma identificou cerca de 67 genes relacionados com a

virulncia, outros com a produo de hemolisinas e vrias classes proticas de

interesse (Weinstock, 1998).

Figura 1- Treponema pallidum

Fonte: (http: //www.uveitis.org/Images/syphil1.jpg)
http://www.uveitis.org/Images/syphil1.jpg


19

2.3- DADOS EPIDEMIOLGICOS

Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), como resultado de

esforos intensivos de sade pblica, iniciados durante a Segunda Guerra

Mundial, o nmero de casos de sfilis diminuiu. Nos anos 70 e 80 houve um

aumento na incidncia, particularmente relacionada aos homossexuais

masculinos. Ocorreu um pico em 1990, quando surgiram 50.223 casos novos de

sfilis primria e secundria e 55.132 de sfilis latente inicial, sendo os

adolescentes e negros jovens os principais responsveis. Acesso limitado

sade, uso de drogas, prostituio e dificuldade em contactar o parceiro, foram os

fatores envolvidos (Jacobs, 1999). A sfilis comeou a declinar em 1991 e tem

diminudo a cada ano, sendo que de 1990 a 2000, a taxa de infeco diminuiu

89,2% (Brown e Frank, 2003). Em 1998, 6.993 casos primrios e secundrios

foram relatados nos EUA, atingindo uma incidncia nacional de 2,6 casos por

100.000 habitantes (Finelli et al, 2001).

Na maior parte da Europa, a sfilis tem declinado marcadamente,

atingindo menos de dois casos por 100.000 habitantes. Em Londres, por exemplo,

a incidncia maior em homens e alcanou 2,9 casos por 100.000 habitantes em

2000. Porm, nos pases que constituam a antiga Unio Sovitica, a doena

alcana taxas de at 32 casos por 100.000 habitantes (Young, 1998;

Machoucov, 2002).


20

No Brasil, o Programa Nacional de Doenas Sexualmente

Transmissveis estimou, em 1994, 311.748 casos de sfilis, equivalendo a 19,5%

do total de doenas sexualmente transmissveis (Santos, 1996). Houve uma

tendncia na queda da mortalidade por sfilis de 1980 a 1995 e o coeficiente de

mortalidade caiu de 2,45 para 1,02 / 1.000.000 habitantes, um decrscimo de

58,2% em 15 anos, sendo nas regies Sul, Sudeste e Centro Oeste, as de maior

declnio.

A mortalidade por lues congnita no acompanhou estes dados,

chegando at a aumentar nas regies mais pobres, no Nordeste, por exemplo,

subiu de 3,54 (1980) para 6,88 / 100.000 menores de um ano (1995) (Lima,

2002). Se levarmos em considerao que a incidncia da lues congnita,

acompanha em termos gerais, a infeco na mulher e que para cada mulher

afetada h pelo menos um parceiro infectado, esta diminuio deve-se mais a

melhorias no tratamento, do que a reduo na prevalncia. De acordo com dados

do DATASUS, 1998, constatou-se uma prevalncia de 1,20 casos por 1000

nascidos vivos, no Brasil neste ano. Tendo sido Pernambuco o estado de maior

prevalncia, com 3,75 casos por 1000 nascidos vivos. Em 1999, de acordo com o

SINAN, pouco mudou, 3,4 casos por 1000 nascidos vivos, sendo que em 2001,

foram registrados 451 casos confirmados de sfilis congnita (DATASUS, 2001).

A freqncia da infeco na populao em geral pode influenciar

a probabilidade de um doador estar verdadeiramente infectado, ou seja, uma

incidncia elevada da doena na populao, aumenta a chance do doador estar

verdadeiramente infectado e, portanto, maior a probabilidade da presena do


21

Treponema no sangue doado (Orton, 2001).

Nos EUA, em 1999, 0,13% das doaes de sangue foram positivas

para sfilis. Em alguns pases em desenvolvimento, esta positividade pode chegar

a 11%das doaes (Greenwalt e Rios, 2001)

A prevalncia da sorologia positiva para sfilis nos doadores de

sangue da hemorrede do Brasil, no ano de 1999, foi de 0,82%, de acordo com a

ANVISA, concentrando os maiores ndices nas regies Norte e Nordeste, sendo a

segunda causa mais freqente de inaptido sorolgica entre todos os doadores

de sangue. Em So Paulo, no ano de 2001, a sfilis, foi tambm a segunda

doena infecciosa de maior prevalncia entre os doadores, 1,10% das doaes

(Salles et al, 2003). Pernambuco, no ano de 2002, manteve essa colocao, com

uma taxa de inaptido sorolgica por lues de 1,01% (ANVISA, 2002).

possvel que com tal prevalncia se justifique a implantao da

pr-triagem para sfilis, numa tentativa de reduzir o descarte de hemoderivados e

assim diminuir os custos do processo de doao de sangue no Brasil.

2.4- TRANSMISSO

A transmisso da sfilis ocorre mais freqentemente durante o

contato sexual, atravs de leses mnimas na pele ou mucosas. O risco de

desenvolvimento da doena aps o ato sexual sem proteo, com indivduos na

fase precoce de 30 a 50% (Jacobs, 1999). Modos de transmisso menos

comuns incluem contatos pessoais no sexuais, infeces via transplacentria,


22

principalmente aps a dcima semana e subseqentes s transfuses

sangneas e transplante de rgos (Ko et al, 1998).

2.5- SFILIS E TRANSFUSO DE SANGUE

No incio do sculo XX, era fcil adquirir sfilis atravs de

transfuso sangnea, que era feita diretamente do doador para o receptor, por

bombeamento do sangue (Schmidt, 2001). Em 1941, 138 casos de sfilis

transfusional haviam sido descritos na literatura, desde ento testes sorolgicos

so empregados nas doaes (De Schryver e Meheus, 1990; Orton, 2001; Marfin

et al, 2001). Aps a Segunda Guerra Mundial, o doador e o receptor foram

separados, o sangue passou a ser coletado em bolsas com soluo

anticoagulante e conservante, alm de estocado sob refrigerao, o que foi letal

para o T. pallidum. A transmisso atravs de hemocomponentes tornou-se rara,

porm possvel. E em 1966, o ltimo caso de sfilis transfusional foi descrito nos

Estados Unidos, em um paciente com linfoma, que recebeu concentrado de

hemcias e plaquetas, desenvolvendo um exantema mculo-papular, dois meses

aps. No perodo de 1 a 4 meses depois da transfuso, a infeco se manifesta

como uma sfilis secundria aguda, fulminante e sintomtica, com exantema

generalizado mais proeminente nas extremidades (Schimidt, 2001).

Em 1977, na Holanda, uma criana adquiriu sfilis aps transfuso

de sangue total fresco (Risseeuw-Appel e Kothe, 1983). Outro caso ocorreu em

uma mulher chinesa de 58 anos, que recebeu transfuso de sangue proveniente


23

de doador com resultado positivo para sfilis, porm assintomtico (Soendjojo et

al, 1982).

A espiroqueta perde gradualmente sua infectividade durante o

processo de armazenamento a frio dos hemoderivados, podendo sobreviver at

120 horas no sangue estocado a 4C (Van der Sluis et al, 1984; Ko et al, 1998),

sendo esta sobrevida maior, quanto maior for o nmero de T. pallidum

inicialmente presente no sangue estocado do doador (Van der Sluis et al, 1985).

O risco de infectividade maior para o sangue fresco e produtos preservados

temperatura ambiente, como o concentrado de plaquetas (Serrano, 1991). A atual

demanda transfusional, pode levar ao uso de hemocomponentes com poucos dias

de estocagem, logo o processo de armazenamento a frio, no preveniria a

transmisso do agente. O concentrado de plaquetas estocado em bolsas para

facilitar o fluxo de oxignio, alcanando uma concentrao de 15%, que mais

alta do que a espiroqueta pode resistir (1-4%), porm o impacto disto na

sobrevida da bactria desconhecido. Acredita-se tambm que o uso de filtros

para remoo de leuccitos diminuiria a sfilis transfusional, porque retiraria os

leuccitos com espiroquetas, aderidas a eles (Orton, 2001).

Por outro lado, um estudo falhou em demonstrar RNA ou DNA do

T. pallidum em concentrado de plaquetas preparados com sangue de doadores

com sorologia positiva para sfilis, sugerindo que estes hemoderivados no seriam

infectantes (Orton et al, 2002). Porm este fato pode ser explicado por um outro

estudo caso-controle, realizado nos EUA, onde os doadores reativos e no

reativos para sfilis, ao serem inquiridos pelo correio, dentre os reativos


24

aproximadamente 50% relataram passado de lues tratada com sucesso (Orton,

2001).

A baixa incidncia e controle da sfilis nos EUA, a ausncia de

casos de lues transfusional h mais de 35 anos, o impacto da refrigerao na

sobrevida do T. pallidum e o fato da triagem sorolgica para sfilis no diferenciar

casos infectantes de falso-positivos ou tratados, levaram os pesquisadores

americanos a questionar a utilidade da triagem para lues em doadores de sangue.

Em 1985, a Associao Americana de Bancos de Sangue desobrigou a testagem

sorolgica para a doena em doadores, fato no apoiado pelo FDA, que tornou

mandatria a triagem para lues. Em 1995, o Instituto Nacional de Sade

recomendou a permanncia do procedimento. E finalmente, em 2000 o encontro

do Comit Consultivo dos Produtos Sangneos votou na continuidade dos testes

(Orton, 2001). Concluiu-se ento que os testes para sfilis, ainda devem fazer

parte da triagem sorolgica de rotina nos bancos de sangue norte-americanos

(Greenwalt e Rios, 2001).

Os argumentos levantados a favor da continuidade desta prtica

nos EUA foram:

Os bancos de sangue estariam prestando um servio de sade pblica ao

testarem doadores para sfilis (Gardella et al, 2002).

As provas da no transmissibilidade do T. pallidum em sangue estocado, no se

aplicam ao concentrado de plaquetas.

O quadro clnico da sfilis num paciente que recebeu transfuso pode ser de

difcil diagnstico e mascarado por tratamentos antibiticos concomitantes.


25

A sfilis tem aumentado nos pases em desenvolvimento.

A triagem sorolgica para sfilis pode revelar doadores de alto risco para hepatite

e SIDA (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida), funcionando como marcador

satlite (Schimidt, 2001; Serrano, 2001; Silvani et al, 2000; Seidl, 1990). Este

argumento contribui favoravelmente para a implantao da pr-triagem, pois alm

de eliminar previamente doadores contaminados com sfilis, poderia at impedir

que doadores em perodo de janela imunolgica para estas patologias doassem

sangue.

Diferentemente dos autores americanos, no Brasil e em outros

pases em desenvolvimento no se questiona a continuidade da testagem para

sfilis em doadores de sangue, muito provavelmente devido prevalncia desta

patologia nestes locais.

2.6- SFILIS, A HISTRIA NATURAL DA DOENA

Normalmente, a sfilis adquirida atravs do contato sexual. Os

diferentes estgios da doena tm implicaes no diagnstico e tratamento da

doena (Wicher et al, 1999). O T. pallidum penetra rapidamente nas abrases

cutneas ou mucosas, chega aos vasos sangneos e linfticos e dissemina,

produzindo uma infeco sistmica (Orton, 2001). O perodo mdio de incubao

de cerca de 21 dias, quando surge a leso primria no local da inoculao,

persiste geralmente por duas ou seis semanas e cura-se espontaneamente. a

sfilis primria que se caracteriza pela presena do cancro localizado


26

normalmente no pnis, canal anal, reto, boca ou genitlia externa nos homens e

nas mulheres, no colo uterino e lbios vaginais (Goldmeier e Guallar, 2003; Brown

e Frank, 2003).

Cerca de 6 a 8 semanas aps a cura do cancro, surgem as

manifestaes parenquimatosas, sistmicas e mucocutneas da sfilis secundria.

A erupo cutnea consiste em leses inicialmente maculosas (rosolas

sifilticas), depois papulares, papuloescamosas e ocasionalmente pustulares. O

acometimento da regio palmo-plantar de grande valor diagnstico, embora no

patognomnico. Manifestaes gerais incluem micropoliadenopatia generalizada,

mialgias, artralgias, cefalia, meningite, febre, emagrecimento, astenia, iridociclite,

hepatite, esplenomegalia, periostite e glomerulonefrite (Doherty et al, 2002;

Goldmeier e Guallar, 2003).

As leses secundrias desaparecem em duas a seis semanas e o

paciente passa para o estgio latente, que s detectvel por testes sorolgicos

(Orton, 2001). H ausncia de manifestaes clnicas, exame fsico e radiografias

normais. A fase latente inicial compreende os primeiros dois anos aps a infeco

e a latente tardia aps este perodo. Durante esse estgio o T.pallidum pode

invadir a corrente sangnea de forma intermitente infectar o feto no tero e

ocasionar tambm sfilis transfusional (Goldmeier e Guallar, 2003).

Um tero dos pacientes com sfilis latente no tratada

apresentaro doena terciria clinicamente evidente. Que pode ser cutnea,

cardiovascular ou neurolues (Santos, 1996).


27

A neurossfilis pode ser assintomtica, ou seja, encontra-se

apenas algumas anormalidades no LCR. Ou sintomtica dividida em categorias

clinicas que incluem sfilis menngea, sfilis meningovascular e parenquimatosa

(Lukehart e Holmes, 1995; Ooi e Dayan, 2002).

As manifestaes cardiovasculares so mais comuns em homens

e a aortite sifiltica a mais freqente. Outras complicaes incluem aneurismas,

estenose do stio coronrio e insuficincia artica (Azulay e Azulay, 1999).

As gomas sifilticas so usualmente nicas ou pouco numerosas,

assimtricas, regionais, localizadas e destrutivas, deixando cicatrizes atrficas e

no retrteis. No so contagiosas e no involuem espontaneamente. Os locais

mais afetados so a pele, sistema esqueltico, vias areas superiores, laringe,

fgado e estmago (Azulay, 1999).

A sfilis congnita ocorre devido transmisso da infeco da

me para o feto via placenta aps o 4 ms de gestao. At o segundo ano de

vida, sfilis congnita precoce e depois do segundo ano considera-se congnita

tardia (Lukehart e Holmes, 1995; Egglestone e Turner, 2000).

A sfilis e outras patologias que cursam com ulceraes genitais

so fatores de risco importantes na transmisso do vrus da imunodeficincia

adquirida (HIV). As manifestaes clnicas da lues podem ser atpicas nos

indivduos com co-infeco pelo HIV, requerendo ateno do especialista (Ooi e

Dayan, 2002).

Trata-se de uma patologia cujo tratamento altamente efetivo,

sendo que a ausncia deste pode, algumas vezes, resultar em morte ou


28

morbidade significativa. O tratamento feito com a penicilina, cuja eficcia

permanece inalterada aps 50 anos de uso, curando mais de 95% dos casos de

sfilis primrias (Jacobs, 1999). Apesar de completamente curados com o

tratamento adequado, alguns indivduos podem permanecer com resultados

sorolgicos positivos por toda a vida.

A preveno feita principalmente atravs de proteo durante o

sexo, exames pr-natais e triagem adequada em bancos de sangue. A sfilis

uma doena passvel de ser eliminada da populao, porque no existe

reservatrio animal, o homem o nico hospedeiro e uma dose de penicilina

trata a maior parte dos casos. A erradicao da doena , at o momento, a nica

maneira de abolir a triagem sorolgica para sfilis dos bancos de sangue

(Greenwalt e Rios, 2001).

A sfilis possui as propriedades necessrias para classificar uma

doena como potencialmente transmissvel por transfuso: infeco

assintomtica, estgio de portador ou latente e crescimento do agente nos

hemoderivados estocados. Alm disso, as caractersticas de suas diferentes fases

esto relacionadas com a probabilidade de um indivduo se apresentar como

doador de sangue. Na fase primria, a rpida disseminao precede o

desenvolvimento dos anticorpos e da sintomatologia, resultando em doadores

infectantes e soronegativos. A fase secundria mais clinicamente aparente e,

portanto, improvvel de um indivduo nesta fase se apresentar para doar. Na fase

latente, pela ausncia de sintomatologia clnica, maior a probabilidade do

indivduo se apresentar para doar, porm expressam positividade sorolgica e,


29

ainda assim, o potencial de infectividade dos hemocomponentes resultantes no

est bem descrito (Orton, 2001).

2.7- DIAGNSTICO SOROLGICO DA SFILIS - REVISO DAS PRINCIPAIS

METODOLOGIAS

O diagnstico da sfilis baseado na evoluo clnica, deteco

do organismo causal e confirmao por sorologia. A variabilidade das leses e as

freqncias de manifestaes atpicas da doena fazem com que a deteco do

agente e o sorodiagnstico sejam essenciais (Brown e Frank, 2003). O T.

pallidum no pode ser cultivado in vitro, nem ser visto com coloraes

laboratoriais de rotina, sendo necessrios mtodos alternativos, que se baseiam

ora na identificao direta do microrganismo ora na presena de anticorpos.

1- MTODOS DE DETECO DIRETA DO Treponema pallidum:

1.1- Microscopia em campo escuro:

Trata-se do teste mais antigo, mais simples e ainda bastante til.

O exudato de leses primrias e secundrias, ou lquido amnitico so colocados

em uma lmina, cobertos e examinados em microscpio apropriado com objetiva

de 45 a 100 vezes. O Treponema identificado pela sua morfologia e por seus

movimentos. Desde que 100.000 organismos / ml so requeridos para

visualizao, um teste negativo no afasta o diagnstico (Clyne e Jerrard, 2000).

Esse mtodo particularmente importante nas fases precoce da sfilis, quando

no h ainda anticorpos detectveis e nos pacientes com imunodeficincia. A


30

sensibilidade do campo escuro alcana 80% (Larsen et al, 1995). o teste mais

especfico para o diagnstico da lues, quando o cancro e o condiloma esto

presentes (Brown e Frank, 2003).

1.2- Imunofluorescncia direta para o Treponema pallidum em

fluidos corporais (DFA-TP) e tecidos (DFAT-TP):

Amostras das leses so coletadas e anticorpos anti-treponema

ligados a isotiocianato identificam o organismo. A leitura realizada atravs de

microscpio que verifica a fluorescncia. Eles, porm, no diferenciam o agente

patognico da sfilis de outros treponemas. A sensibilidade deste mtodo

levemente maior que o campo escuro, aproximando-se de 100%, quando uma

leso recente examinada (Larsen et al, 1995; Wicher et al, 1999). A DFAT-TP

utiliza material biopsiado para pesquisa do T. pallidum, atravs de microscpio

fluorescente (Larsen et al, 1995).

1.3- Identificao do T. pallidum atravs da colorao pela prata:

realizada em material biopsiado, com intuito de evidenciar o T.

pallidum (Wicher et al, 1999).

1.4-Reao em cadeia de polimerase (PCR):

A tcnica de PCR tem sido utilizada para identificao do agente

patognico em fluidos corporais e tecidos frescos e parafinados. Em certas

situaes a PCR pode ser mais prtica e mais sensvel, alm de necessitar de

apenas 1 a 5 microrganismos por espcime (Wicher et al, 1999). Estudos

evidenciam uma sensibilidade de 91% e especificidade de 99% (Schmitz e Folds,


31

1997). Tem como limitao no diferenciar o DNA de organismos vivos e portanto

infectantes, de organismos mortos (Orton, 2001).

1.5- PCR por transcriptase reversa (RT-PCR):

Como o RNA rapidamente degradado aps a morte da bactria,

a sua deteco altamente sugestiva de infectividade. uma tcnica baseada na

amplificao do RNA do T.pallidum. Tem sido usado de maneira experimental em

LCR humano. mais sensvel que o DNA-PCR, necessita apenas de um

microrganismo (Centurion-Lara et al, 1997). Estudos comparativos com o RIT

(Teste da infectividade do coelho), mostraram uma sensibilidade e especificidade

de aproximadamente 100% (Orton, 2001).

1.6- Teste da infectividade do coelho (RIT):

um teste considerado padro ouro para a infectividade da sfilis.

A inoculao intra-testicular, ou intra-drmica, causa a leso tissular que

permanece por toda a vida, com capacidade de infectar outro animal e causar

reao sorolgica positiva (Orton, 2001). considerado de uso acadmico. Tem

uma sensibilidade de 10 a 50 organismo (Wicher et al, 1999). uma das tcnicas

mais sensveis, alcanando aproximadamente 100% de sensibilidade (Larsen et

al, 1995).

2- MTODOS DE DETECO INDIRETA DO T. pallidum:

Detectam anticorpos treponmicos e no treponmicos ou contra

fosfolipdios (anti-cardiolipina).


32

2.1- Testes para anticorpos antifosfolipdios ou no treponmicos:

2.1.1- VDRL (Veneral Disease Research Laboratory):

um teste de microfloculao que usa como antgeno uma

mistura de cardiolipina lecitina colesterol. O antgeno que uma soluo

alcolica contendo 0,03% de cardiolipina, 0,21% de lecitina, 0,9% de colesterol

suspenso em uma soluo salina tamponada. Quando combinada com anticorpos

forma floculao que visvel ao microscpio. Pode ser usado de forma

qualitativa e quantitativa. Nesta ltima o soro sofre diluies seriadas e o ttulo

reportado a maior diluio a produzir resultado reativo. til para acompanhar o

tratamento, cuja eficcia verificada com a reduo dos ttulos iniciais. Sua

sensibilidade depende do estgio da sfilis. Torna-se positivo em torno da quarta a

oitava semana aps a infeco inicial. Nesta fase a sensibilidade de 78%

(variando de 59 a 87%). Na sfilis secundria alcana 100% devido aos altos

nveis de anticorpos, na latente precoce de 95% (88-100%) e diminui para 71%

(37-94%) na fase latente tardia e terciria, especificidade de at 98% (96-99%),

podendo inclusive o VDRL tornar-se negativo em dos pacientes tardiamente

(Clyne e Jerrard, 2000; Sexual Health and Sexually Transmitted Infectious, 2004).

Falsos negativos podem ser encontrados em tcnica imprpria, por conta do

efeito prozona (em 1 a 2% dos casos h excesso de anticorpos prejudicando a

aglutinao) e nos estgios muito tardios da doena (Clyne e Jerrard, 2000).

recomendado para triagens populacionais. Resultados falsos positivos ocorrem

com ttulos geralmente menores que 1:8, podendo alcanar taxas de at 5-20%

(Clyne e Jerrard, 2000). Ressalta-se que anticorpos contra fosfolipdios, inclusive


33

cardiolipina, so produzidos em uma variedade de patologias, tais como

pneumonias atpicas, brucelose, doena heptica crnica, gravidez, malria,

tuberculose, leptospirose, mononucleose, doenas neoplsicas,

hipergamaglobulinemia, riquetsiose, sarampo, varicela, toxicomania, colagenoses

e hansenase virchowiana (Brown e Frank, 2003; Ooi e Dayan, 2002).

2.1.2- RPR (reagina plasmtica rpida):

um teste de floculao macroscpica e decorre de uma

modificao do VDRL. O soro do paciente combinado com o antgeno

cardiolipina (reagina) contendo partculas de carbono em um carto plstico. O

carto mecanicamente rodado a 100 rpm por 8 minutos. O soro contendo

anticorpos anticardiolipina formar floculao. Diluies seriadas so realizadas

para obter a titulao. Nos EUA utilizado como triagem devido ao custo e

simplicidade. levemente mais sensvel que o VDRL sendo este mais especfico.

A sensibilidade na fase primria de 86% (77-100%), na secundria de 100%, na

latente precoce de 96% (95-100%) e na latente tardia e terciria de 70 a 73%

(Clyne e Jerrard, 2000; Sexual Health and Sexually Transmitted Infectious, 2004).

Alguns autores relatam especificidade de at 98% (93-99%) (Larsen et al, 1995;

Fuertes, 2002).

2.1.3- EIA-VDRL (Enzima Imunoensaio para anticorpos contra

cardiolipina):

um EIA para deteco de anticorpos IgM e IgG contra

cardiolipina, com sensibilidade e especificidade de 97% (Larsen et al, 1995).

Apresenta uma adaptao que pode ser utilizada como teste de triagem, que


34

detecta nveis mais baixos de anticorpos, conhecido como teste da reagina

SPIROTEK II (Pendersen et al, 1987). Com sensibilidade de 93% na fase

primria, 100% na secundria, 100% na latente e especificidade de 94% (Wicher

et al, 1999).

2.1.4- Teste cardiolipina de captura-S:

um teste de deteco de anticorpo antifosfolipdio atravs de

um ensaio de fase slida de aderncia eritrocitria. Foi desenvolvido para triagem

de doadores de sangue por ser mais econmico. Tem sensibilidade e

especificidade comparveis ao RPR, alcanando 80,5% de sensibilidade e 99,2%

de especificidade (Stone et al, 1997).

2.2- Testes treponmicos:

2.2.1- FTA-Abs (teste de absoro do anticorpo fluorescente ao Treponema

pallidum):

Os testes treponmicos especficos so usados para verificar a

positividade de um teste no treponmico, ou confirmar o diagnstico de sfilis. O

FTAAbs geralmente o teste considerado como padro-ouro confirmatrio

(Young et al, 2000). feito usando T. pallidum de coelho como antgeno. O soro

do paciente passa por uma cultura de Treponemas no patognicos para remover

anticorpos inespecficos. O soro colocado sobre uma lmina com T.pallidum

fixado, aps lavagem e anticorpos fluorescentes so adicionados. A intensidade

da fluorescncia visualizada atravs do microscpio ultravioleta e descrita

usando uma escala de 0 a + 4, onde o 0 negativo e o soro com +2 reativo.


35

Em estgios muito precoces 20% dos pacientes podem ter FTA-Abs negativo. A

maioria dos pacientes permanece positivo durante toda a vida. Na sfilis primria a

sensibilidade de 86% (70-100%), na secundria e latente precoce 100% e na

latente tardia e terciria 97% (94-100%), com especificidade de 99% (98-100%)

(Larsen et al, 1995; Wicher et al, 1999; Sexual Health and Sexually Transmitted

Infectious, 2004). Embora menos comumente, podem ocorrer falsos positivos nas

mesmas condies anteriormente descritas para o VDRL e o RPR (Larsen et al,

1986).

2.2.2- Tcnica de dupla colorao fluorescente (FTA- Abs DS):

Melhora a sensibilidade do FTA-Abs, ao usar dois conjugados na

lmina, variando de 69 a 90% na fase primria e atingindo 100% na secundria e

latente (Larsen et al, 1995). Sua especificidade alta, 98% (97-100%), falsos

positivos ocorrem em 1% dos indivduos normais e 3% das mulheres grvidas

(Larsen et al, 1995).

2.2.3- FTA-Abs 19S IgM:

Foi desenhado para o diagnstico de sfilis congnita. Tem uma

sensibilidade de 92% e especificidade de 93%, comparado com 90 e 75% para

FTA-Abs IgM convencional (Larsen et al, 1995).

2.2.4- TPHA (Hemaglutinao para Treponema pallidum):

Eritrcitos cobertos de antgenos de T. pallidum so diludos em

soro contendo anticorpos anti-treponema resultando em aglutinao das clulas

vermelhas. altamente sensvel e especfico mais no o bastante para

diagnosticar a sfilis primria. Tem uma concordncia de 87 a 93% com relao


36

ao FTA-Abs (Orton, 2001). Uma sensibilidade de 76% na fase primria, 100% na

secundria, 97% na latente, 94% na tardia e especificidade de 99% (Fuertes,

2002).

2.2.5- MHA (Microhemaglutinao para Treponema pallidum):

Eritrcitos de ovelhas sensibilizadas aglutinam na presena de

anticorpos anti-treponema no soro testado, a reao se processa em uma placa

microtitulada (Larsen et al, 1995). Pode ser realizado de forma automatizada, que

ideal para bancos de sangue (Orton, 2001). Apresenta na fase primria uma

sensibilidade de 76% (64-90%); 100% na secundria; 97% (94-100%) na latente

precoce, tardia e terciria, alm de uma especificidade de 99% (98-100%) (Sexual

Health and Sexually Transmitted Infectious, 2004).

2.2.6-TP PA (teste de aglutinao passiva para anticorpos contra

T.pallidum):

um novo teste de aglutinao passiva usando uma preparao

liofilizada de partculas gelatinosas coloridas como carregadoras do T.pallidum.

Semelhantes ao teste de MHA, estas partculas so misturadas com diluies

seriadas de plasma ou soro em uma placa. O teste incubado por duas horas e a

reao lida. A sensibilidade e a especificidade so similares ao TPHA, com uma

taxa de concordncia de 98,9% com o FTA-Abs (Castro et al, 2003).

2.2.7- Olympus PK-TP

um teste de hemaglutinao desenvolvido principalmente para

bancos de sangue. Tem uma capacidade de realizar cerca de 240 amostras por

hora, sendo 2 vezes mais especfico que o RPR (Larsen et al, 1995).


37

2.2.8- EIA (Enzima Imuno Ensaio) competitivo:

um mtodo automatizado que pode ser usado para triagem.

Tem sensibilidade de 99,5% e especificidade de 99,4%, quando comparado com

o FTA-Abs, para todas as fases da sfilis, exceto a primria (Castro et al, 2003). O

EIA com leitura objetiva evita o problema da interpretao subjetiva, que pode

influenciar o observador a confirmar reaes positivas de outros testes (Young et

al, 2000).

2.2.9- Sfilis G captura:

um EIA que pode ser usado como triagem e como teste

confirmatrio. Pode dar falso positivo com: anticorpos antifosfolipdios, doena de

Lyme e outras (Pope et al, 2000). Sensibilidade de 70,7% e especificidade de

97,9% comparado com o FTA-Abs (Halling et al, 1999).

2.2.10- Sfilis M captura:

um EIA de captura anti-cadeia pesada. Especialmente

desenvolvido para deteco de sfilis congnita. Sensibilidade similar ao FTA-Abs

IgM porm mais especifico. tambm utilizado para estgios precoces da sfilis.

Sensibilidade de 94% para primria, 85% para secundria e 82% para latente

precoce (Leferve, 1990). Possui uma especificidade de 90% (Fuertes, 2002).

2.2.11- EIA-TmpA (testes para anticorpos antitreponemas usando

antgenos recombinantes de T.pallidum):

um EIA que usa uma protena de membrana localizada no

T.pallidum, TmpA, obtida por tcnica recombinante e tem se mostrado til para o


38

desenvolvimento diagnstico da sfilis. Os nveis de anticorpos para o TmpA

diminuem aps o tratamento. Tem sensibilidade de 93,3% e especificidade de

95,5%, quando comparado ao TPHA (Rodriguez et al, 2002).

2.2.12- Anticorpos antiespiroquetas da sfilis;

um EIA que tem sido recomendado pelo CDC (Centro de

controle de doenas) como teste confirmatrio para sfilis. o teste de

sensibilidade mais alta, especialmente na fase primria no tratada (Larsen et al,

1995).

2.2.13-EIA captura imune (ICE sfilis):

Teste de triagem que usa trs antgenos recombinantes (TpN15,

TpN17 e TpN47). Significantemente mais sensvel que o FTA-ABS. Ideal para

infectados pelo HIV. Especificidade de 99,8% e sensibilidade de 99,4% (Young et

al, 2000).

2.2.14- Anticorpos antitreponema detectados por WESTERN-

BLOT (imunoblot; IB):

A deteco de no mnimo 3 a 4 antgenos maiores, indica um

teste positivo. Tem sensibilidade de 93,8% e especificidade de 100%, alm de

concordncia com FTA-Abs de mais de 95% (Orton, 2001). Detectam anticorpos

contra uma variedade de protenas do T.pallidum. muito til como adjuvante

para o diagnstico de sfilis congnita. Sua sensibilidade de 90% na primria,

98% na secundria e 100% na latente precoce. Tem especificidade de 99%

(Larsen et al, 1995).


39

3- Testes rpidos para sfilis:

A avaliao da utilidade de testes rpidos e simples para sfilis em

pases em desenvolvimento uma prioridade para a OMS. Atualmente existem

cerca de 20 testes treponmicos rpidos, comercialmente disponveis. Porm as

informaes sobre suas caractersticas so limitadas. Estudo recente, realizado

pela Iniciativa Diagnstica de Doenas Sexualmente Transmissveis (SDI), que

faz parte do programa especial para pesquisa e treinamento em doenas tropicais

(TDR) da OMS, com alguns destes testes, encontrou sensibilidade variando de 85

a 98% e especificidade de 93 a 98%, comparado-os ao TPHA. O tempo de

execuo deles variou de 5 a 20 min, sendo alguns com possibilidade de utilizar

sangue total, eliminando-se a etapa de centrifugao. O Sfilis fast foi um dos

avaliados neste estudo (SDI, 2003). Ele constitudo de antgenos

recombinantes, livre de contaminao, o que representa uma vantagem sobre os

testes treponmicos usuais, os quais utilizam uma mistura de antgenos selvagem

o que pode prejudicar a especificidade do teste (Sato et al, 1999; Rodrigez et al,

2002).

Existe uma srie de limitaes nos estudos que avaliam os testes

diagnsticos e falta um padro-ouro para o diagnstico da sfilis em doadores de

sangue. O RIT no utilizado rotineiramente para avaliar exames laboratoriais

liberados para triagem de doadores, ento o diagnstico clnico tem sido utilizado

como padro-ouro. Porm, quando surgem novos kits, estes so comparados

com outros, mais do que com o diagnstico clnico. Esta comparao pode induzir


40

erros, quando realizada em populaes de baixo risco, tais como doadores de

sangue e isto no melhora mesmo utilizando-se testes em paralelo. A maioria

destes mtodos supracitados foi desenvolvida para o diagnstico e no para a

triagem sorolgica de bancos de sangue (Orton, 2001).

Os testes reagnicos ou anti-cardiolipina tm a vantagem de seu

baixo custo e deteco alta da sfilis infecciosa, porm com sensibilidade e

especificidade mais baixas. Esto indicados nos locais de alta prevalncia da

patologia, com os casos positivos sendo confirmados com testes treponmicos,

como a melhor opo custo-efetiva na triagem de doadores (De Schryver e

Meheus, 1990).

Os testes treponmicos tm a vantagem de terem elevada

sensibilidade e especificidade, porm so complexos e caros, alm de detectarem

cicatrizes sorolgicas. So mais indicados nos locais de baixa prevalncia da

doena, porm com um valor preditivo positivo baixo (De Schryver e Meheus,

1990).

A escolha dos testes para triagem de doadores ir depender

ento, da disponibilidade nos servios de sade e da epidemiologia da doena.

Com relao aos testes rpidos, espera-se que os testes rpidos

possam ser teis no controle da doena e na eliminao na sfilis congnita. Haja

vista que o maior obstculo na erradicao da transmisso da sfilis congnita o

atraso na obteno do resultado dos testes sorolgicos. A disponibilidade de um

teste rpido, que possa ser executado no momento da consulta do pr-natal, por


41

uma enfermeira treinada, pode ser custo-efetivo e prtico, em locais de elevada

prevalncia da doena (Patel et al, 2001).

Uma outra utilidade dos testes rpidos seria em clnicas

psiquitricas, setores de emergncia e de atendimento de DST (Doenas

sexualmente transmissveis), para diagnstico no momento da consulta e

prescrio imediata (Fears e Pope, 2001).


42

3- OBJETIVOS

3.1- OBJETIVO GERAL

Verificar a viabilidade de realizao da pr-triagem e validao de

um teste rpido para sfilis em candidatos doao de sangue de primeira vez do

HEMOPE.

3.2- OBJETIVOS ESPECFICOS

Verificar a aceitao ou recusa dos doadores de primeira vez em

submeter-se a um teste rpido para sfilis, antes da doao de sangue, no

momento da pr-triagem, caracterizando o perfil desta populao.

Avaliar como funcionaria o fluxo do doador no setor, o tempo de

liberao do resultado do exame e as alteraes necessrias na infra-estrutura

para implantao do procedimento.

Validar um teste rpido para triagem de sfilis, em candidatos

doao de sangue no HEMOPE.


43

4- CASUSTICA E MTODOS

4.1- DESENHO DO ESTUDO

O estudo constituiu-se de duas fases. Em um primeiro momento

efetuou-se um corte transversal para verificar a freqncia da aceitao ou no do

doador, quanto a uma puno venosa antes da doao. Posteriormente,

compararam-se as caractersticas destes doadores, analisou-se o fluxo da doao

e possveis interferncias na infra-estrutura do hemocentro.

Na segunda etapa do estudo, voltada para validar o teste rpido

para sfilis (Sfilis Fast), foi empregado tal procedimento diagnstico numa

populao, de doadores de sangue, comparando-se o resultado com o do FTA-

Abs, que foi utilizado como teste confirmatrio (padro-ouro).

Posteriormente comparou-se tambm os resultados do Sfilis

Fast, com o VDRL, por ser esta, a tcnica realizada de rotina na triagem de

doadores de sangue no HEMOPE.

4.2- DEFINIO E CATEGORIZAO DAS VARIVEIS

4.2.1- VARIVEIS DA FASE DE AVALIAO DA PR-TRIAGEM

Sexo: masculino ou feminino


44

Idade: definida como o intervalo de tempo entre a data do nascimento e a data

da coleta, sendo categorizada como: 18 29, 30 - 39, 40 49, 50 60 anos.

Estado civil: situao conjugal no momento da coleta, categorizado como:

solteiro, casado, divorciado, vivo, concubinato.

Grau de instruo: categorizado como: analfabeto ou primeiro grau incompleto,

primeiro grau completo, segundo grau completo, nvel superior.

Tipo da doao: voluntria, quando o doador doava espontaneamente e de

reposio, quando a doao era feita em nome de algum.

Aprovao na triagem mdica: referente ao doador ter se submetido triagem

mdica (entrevista com o mdico), ter sido aprovado e concretizado a doao ou

ter sido reprovado e, portanto, no ter doado.

Tempo de realizao do teste: definido como o perodo de tempo necessrio

para liberao do resultado do exame, incluindo desde o tempo de coleta,

centrifugao e realizao do teste propriamente dito.

Inteno de voltar a doar: categorizado como sim ou no. Num perodo que

variava de uma semana a trs meses aps a doao, os indivduos eram

questionados sobre a inteno de voltar a realizar doaes de sangue, por

telefone.

Reincidncia da doao: categorizado como, voltou a doar ou no voltou a doar.

Em um perodo de observao de seis meses aps a doao foi verificado quem

realmente efetuou novas doaes.


45

Concordncia em realizar a pr-triagem: referente aceitao ou no do

doador para a puno venosa antes da doao, sendo categorizado como:

aceitao ou recusa.

4.2.2- VARIVEIS DA FASE DE VALIDAO DO TESTE

Presena ou ausncia de sfilis conforme o resultado dos testes

FTA-Abs, VDRL e do teste rpido para sfilis.

4.3- CONSIDERAES TICAS

Antes do incio do estudo, o projeto foi protocolado sob o n

140300 e aprovado em 12/03/2002, de acordo com a resoluo de n196/96 do

Conselho Nacional de Sade, pelo Comit de tica em Pesquisa da Fundao

HEMOPE, instituio onde se desenvolveu o estudo.

A amostra para realizao do pr-teste s foi coletada aps a

assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.


46

4.4- LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado no Hemocentro Recife (HEMOPE). Sendo

que no Laboratrio de Imunopatologia foram realizados os exames laboratoriais,

na soroteca do doador, obteve-se amostras sorolgicas positivas para sfilis e,

finalmente nos setores de Triagem e Coleta. O HEMOPE uma fundao de

direito pblico, vinculada a Secretaria de Sade do Estado, fundada em 1977, que

proporciona uma cobertura hemoterpica para mais de 98% da rede de sade do

Estado. responsvel por 40% das coletas de sangue realizadas no Nordeste

brasileiro, sendo o hemocentro de maior complexidade dentre os nordestinos

(Sampaio, 2001), alm de cumprir as normas nacionais e controle de qualidade

exigido pelo Ministrio da Sade do Brasil.

4.5- POPULAO ESTUDADA

A populao do estudo foi constituda de candidatos doao de

sangue de primeira vez, homens e mulheres, que se apresentaram Diviso de

Triagem do HEMOPE, no perodo de outubro / 2002 a fevereiro / 2003.


47

4.6- CLCULO DA AMOSTRA

A amostra para avaliao da pr-triagem foi constituda de todos

os doadores de primeira vez que se apresentaram para doar, nas datas pr-

determinadas, no horrio de 13 s18 horas. Para a etapa da validao do teste, a

amostra foi complementada com 170 soros sabidamente positivos para sfilis, pelo

mtodo FTA-Abs, da soroteca do Hemocentro Recife.

Para avaliar a freqncia da aceitao do procedimento de pr-

triagem, foi realizado um teste piloto com 50 doadores, onde encontramos uma

aceitao de 92%. A partir deste dado, utilizando o Epi-info 6.0, opo corte

transversal, aceitando um erro de 5% e com uma confiabilidade de 99,99%,

seriam necessrios aproximadamente 446 doadores.

Na fase de validao, a amostra foi calculada utilizando o

programa EPI-INFO 6.0, sendo selecionada a opo coorte no pareado e

estudos transversais. Foram utilizados os seguintes parmetros:

Nvel de confiana de 95%.

Power 80%

Trs controles para um caso

Uma diferena entre as propores de 5%

Resultando em aproximadamente 423 doadores considerados

negativos para sfilis e 141 doadores com sorologia positiva (FTA-Abs). Foram

utilizados para esta fase do estudo, 481 soros negativos e 178 positivos.


48

4.7- COLETA DE DADOS

As coletas dos dados foram realizadas no perodo j referido,

atravs do preenchimento de um formulrio contendo dados pessoais, como

nome, idade, sexo, grau de instruo, tipo da doao, etc (anexo 2). Aps a

obteno do consentimento livre e esclarecido, foi realizada a coleta do sangue.

Nos doadores, que efetivamente concretizaram a doao, em que

foi possvel o contato telefnico dentro de um perodo de uma semana a trs

meses aps a coleta, uma rpida entrevista foi realizada, visando questionar

sobre a inteno de voltar a doar sangue (anexo 3).

O sistema de informtica dos setores de captao e coleta de

sangue foi disponibilizado pelo servio pesquisadora, para esclarecimentos de

dados e para verificao da efetuao de novas doaes pelos indivduos

selecionados, dentro de um perodo de at seis meses aps a coleta do sangue.

4.8- COLETA, PROCESSAMENTO E ARMAZENAMENTO DAS AMOSTRAS

Foram colhidos por puno venosa 5 ml de sangue, utilizando-se

tubos tipo vacutainer sem anticoagulante. Este procedimento ocorreu antes da

doao de sangue. Aps a coleta, as amostras foram transportadas para o

laboratrio de imunopatologia, situado um andar acima do local da pr-triagem,

onde eram centrifugadas a 3000 rpm por 10 minutos. O teste rpido era feito e

uma alquota com soro (1,5 ml) contendo nome do doador, cdigo do doador e


49

data da coleta, era congelada a - 20C, para realizao posterior do VDRL e FTA-

Abs.

4.9- OPERACIONALIZAO DO ESTUDO

O fluxo da coleta iniciava-se quando o doador se apresentava

para doao e era recepcionado pelo setor de cadastramento, para identificao.

Nesta etapa era classificado como doador novo ou de repetio. Aps receberem

explicaes sobre a triagem clnica, coleta de sangue e todas as etapas pelas

quais o sangue doado seguiria, eram questionados sobre a participao no

estudo. Em caso afirmativo, assinavam o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido e nessa ocasio aplicava-se um formulrio colhendo informaes

pessoais. O doador seguia para a pr-triagem, local onde eram aferidos peso,

altura, presso arterial, pulso, temperatura, dosagem da hemoglobina e coletada

amostra sangnea para o teste rpido, nos indivduos que aceitaram participar do

estudo. Estas amostras seriam utilizadas posteriormente para realizao do VDRL

e FTA-Abs. Independente do resultado, o doador seguia o fluxo rotineiro da

instituio. O candidato era submetido triagem mdica individual, os aprovados

na triagem, doavam e, logo aps era servido o lanche. Na sala de coleta era

recepcionado pela flebotomista, sob superviso de uma enfermeira chefe,

efetuava a doao de 450 ml de sangue total, em bolsa plstica apropriada e 10

ml de amostra eram coletadas em tubos pilotos para os exames laboratoriais de

rotina para triagem de doadores.


50

Fluxo do Desenho

DOADORES DE SANGUE

SETOR DE CADASTRAMENTO

J DOARAM DOADORES DE PRIMEIRA VEZ

ENTREVISTA COM PESQUISADORA + ASSINATURA DO TERMO DE CONSENTIMENTO

FLUXO ROTINEIRO

ACEITOU PARTICIPAR

RECUSOU PARTICIPAR

PR-TRIAGEM TESTE RPIDO

LANCHE

VDRL FTA-Abs

TRIAGEM MDICA

APROVADO NO APROVADO

DOAO


51

4.10- DESCRIES DAS TCNICAS

As tcnicas laboratoriais adotadas no presente estudo seguiram

as regras gerais descritas abaixo:

- Os reagentes no eram utilizados aps o vencimento.

- Eram armazenados sob as circunstncias ideais determinadas por cada

fabricante.

- Eram colocados temperatura ambiente aproximadamente 30 minutos

antes do uso.

- Os reagentes de um kit no eram utilizados em outro.

- Todas as amostras eram tratadas como potencialmente infectantes.

- Todo material de reutilizao era adequadamente descontaminado e os de

descarte colocados em recipientes apropriados para isto.

O kit Sfilis Fast (Diesse Diagnostica/Alka, Itlia) uma TPHA

modificada e foi realizada na hora da doao na maior parte da amostra. So

utilizadas partculas de ltex sensibilizadas com antgenos especficos de T.

pallidum (trs antgenos recombinantes- 47k, 17k, 15k). Vinte microlitros de ltex

(partculas de ltex coloridas de azul, ligadas s protenas do T. pallidum) aps

reconstituio com 1,1mL de gua destilada, foram misturados com 40L de soro

do doador (aps centrifugao 10 minutos) em um crculo de uma placa onde se

processa a reao, e submetidos rotao por oito minutos a 100 rpm em um

rotador automtico. A leitura era executada imediatamente, a presena de um

padro de floculao no crculo indicava um teste positivo (significando a

presena de anticorpos contra o T. pallidum) e a ausncia de floculao,

aparncia homognea, um teste negativo (Figura 2). As amostras positivas eram

submetidas a diluies 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 e o ttulo da diluio multiplicado por

1/40 (sensibilidade limite). A cada rotina eram includos 2 soros controles; positivo


52

e negativo j contidos no teste.

. Fig-2: desenho esquemtico do Sfilis Fast. Fonte: (http//www.alka.com.Br) O VDRL (VDRL-Brs, Laborclin) capaz de detectar reaginas ou

anticorpos no treponmicos associados a uma infeco sifiltica. um teste de

microfloculao que usa como antgeno uma mistura de cardiolipina, lecitina e

colesterol dissolvido em lcool etlico. O preparo da suspenso antignica foi feito

a cada dia de trabalho, para cada 0,4ml de salina tamponada adicionou-se 0,5ml

de antgeno gota a gota. O antgeno suspenso em soluo salina tamponada, ao

ser combinado com soro com anticorpos, forma floculaes que so visveis ao

microscpio. Se positivo haver floculao. Os resultados podem ser reagentes,

ou no reagentes, a depender da formao e tamanho dos grumos. Os soros

reagentes eram re-testados utilizando-se o mtodo quantitativo, que nada mais

que a diluio do soro at uma titulao final. As amostras de soros foram

inativadas a 56C por 30 minutos. A temperatura ambiente encontrava-se entre
http://www.alka.com.Br


53

23-29C, 50l do soro eram colocados em crculo de 14mm pertencente a uma

lmina de vidro 50x80mm e adicionado 17l da suspenso antignica, a lmina

era colocada no agitador por 4 minutos a 180 rpm. Os resultados eram lidos

imediatamente no microscpio tico usando ocular e objetiva de 10x. Os testes

reagentes eram titulados 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32. A cada rotina eram

includos 2 soros controles; um reagente e outro no reagente.

O FTA-Abs (Imunopallidum, Biolab-Mrieux) um teste de

fluorescncia para absoro de anticorpos anti-treponemas. Foi utilizado como

padro ouro. Utilizou-se uma suspenso liofilizada de T. pallidum de coelho como

antgeno, que aps reidratada com gua destilada, era aplicada em lamnulas

24x60, estas eram congeladas e retiradas temperatura ambiente a cada dia de

trabalho. O soro do paciente era inativado 30 minutos a 56C. Em um tubo de

ensaio as amostras eram diludas com o Sorbent na proporo 0,025ml para

0,100ml, que nada mais , do que uma passagem por uma mistura de

treponemas no patognicos, para remoo de anticorpos inespecficos. Aps

adsoro, 20L desta mistura eram colocados sobre as reas delimitadas da

lmina e incubadas em cmara mida a 37C por 30 minutos. As lminas eram

lavadas 2 vezes, com tampo PBS, por imerso, 5 minutos cada, retirando o

excesso de sais por rpida lavagem com gua destilada. Os anticorpos

fluorescentes (antiglobulinas totais - Fluoline H), 20l, eram adicionados, diludos

conforme o ttulo encontrado de 1/100. Novamente incubadas e lavadas conforme

descrio anterior, as lminas eram montadas utilizando-se glicerina tamponada e

lamnula. A leitura era realizada no mesmo dia e a intensidade da fluorescncia


54

era medida usando microscpio ultravioleta e descrita como reao positiva (T.

pallidum apresentando fluorescncia verde brilhante mais ou menos intensa) ou

reao negativa (ausncia de fluorescncia ou fraca colorao esverdeada do T.

pallidum). A cada rotina eram includos 2 soros controles: um reagente e outro

no reagente.

4.11- ANLISE ESTATSTICA:

As informaes coletadas eram armazenadas no banco de dados

do EPI-INFO (6.0). O programa Check permitiu uma verificao automtica dos

erros ocorridos durante a entrada de dados, bloqueando, por exemplo, a entrada

de dados numricos fora dos limites estabelecidos. Utilizou-se a dupla entrada

dos dados e o programa Validate, permitindo a visualizao das diferenas entre

eles, possibilitando reviso das diferenas e ajustes. Os resultados foram

tabulados e processados pelo EPI-INFO (6.0), empregaram-se tambm, os

softwares Word for windows, com processador de texto, para elaborao de

tabelas, alm do excel 2000, o SPSS 11.0 e o Minitab 13 for Windows.

A primeira parte da anlise estatstica teve por objetivo a

descrio das variveis amostrais estudadas. Posteriormente realizou-se o

cruzamento da varivel concordncia em fazer o teste com tipo de doao,

sexo, grau de instruo, efetuou a doao, idade. Em todos os cruzamentos foi

realizado o teste qui-quadrado e quando a tabela 2x2 utilizou-se o teste exato


55

de Fisher, todos com objetivo de verificar a relao entre as variveis cruzadas.

Foi calculada a mdia para variveis contnuas.

Na fase de validao foram mensuradas a sensibilidade e

especificidade do mtodo, de acordo com as frmulas abaixo (Figura-3).

1-SFILIS FAST X FTA-Abs:

FTA-Abs Total Sfilis Fast Positivo Negativo

Positivo a b a + b Negativo c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Sensibilidade = a / a + c

Especificidade = d / b + d

2-SIFILIS FAST X VDRL:

VDRL Total Sfilis Fast Positivo Negativo

Positivo a b a + b Negativo c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Figura 3: Frmulas utilizadas para anlise do teste rpido em comparao com

FTA-Abs e VDRL

4.12- COEFICIENTE DE CONCORDNCIA


56

Foi calculado o coeficiente de concordncia ou valor de Kappa (K)

do teste rpido em relao a ambos os testes, FTA-Abs e VDRL, atravs da

frmula abaixo:

K = P0 Pe / 1 Pe

P0 = a + d / a + b + c + d

Pe = {(a + b)(a + c)} + {(c + d)(b + d)} / (a + b + c + d)

Fonte: (Pereira, 1995)

13- PROBLEMAS METODOLGICOS

Muitos estudos de testes diagnsticos envolvem julgamentos,

como a deciso de considerar positivo um resultado, logo sempre que possvel, a

pessoa que interpreta os resultados no deve ter acesso a informaes

(cegamento). O conhecimento prvio de dados sobre os indivduos testados pode

afetar o julgamento dos resultados, ocasionando vieses. No presente estudo, no

foi possvel este procedimento, pois foi prpria pesquisadora, que realizou todas

as fases do estudo.

O teste rpido foi aplicado em uma populao de indivduos

hipoteticamente saudveis, doadores de sangue, o que pode aumentar o

percentual de falsos positivos. O uso de testes diagnsticos para triagem em

populaes de baixo risco, resulta em aumento relativo de resultados falsos

positivos, levando a um baixo valor preditivo positivo de um teste reagente (Orton,

2001).


57

Tendo em vista o elevado custo do estudo, foi preciso completar

amostra para a validao com soros sabidamente positivos para sfilis da soroteca

do HEMOPE, ento um esquema transversal de amostragem, que geralmente

produz resultados mais vlidos e de interpretao mais fcil, no pde ser

utilizado.


58

5- RESULTADOS

De um universo de 13.619 doadores de primeira vez que

compareceram, durante o perodo de realizao da coleta das amostras, para

doar sangue no Hemocentro Recife, 535 doadores foram entrevistados para o

estudo. Alm destes, 170 amostras da soroteca do HEMOPE, conhecidamente

positivas para sfilis (FTA-Abs positivo), foram utilizadas para completar a amostra

da etapa de validao.

5.1- CARACTERIZAO DA AMOSTRA PARA O ESTUDO DA VIABILIDADE DA

PR-TRIAGEM

As tabelas abaixo apresentam a distribuio dos doadores

envolvidos nesta fase do estudo, de acordo com sexo, estado civil, grau de

instruo, tipo da doao, aprovao na triagem mdica ou efetuao da doao.

A maioria dos indivduos era do sexo masculino (66,2%), solteiros (59,3%) e

doadores de reposio (74%) (tabelas 1, 3 e 5), com apenas 12,5% dos

indivduos com nvel superior de escolaridade (tabela 4). A mdia de idade do

grupo foi de 29 9,7 anos, com idade mnima de 18 e mxima de 60 anos (tabela

2).


59

Tabela 1: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo o sexo N %

Sexo Masculino 354 66,2 Feminino 181 33,8 Total 535 100,0 Tabela 2: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo a faixa etria n %

Faixa etria 18 29 318 59,4 30 39 129 24,1 40 49 66 12,3 50 60 21 3,9 No informado 1 0,2 Total 535 100,0 Tabela 3: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo o estado civil N %

Estado civil Solteiro 317 59,3 Casado 172 32,1 Divorciado 11 2,1 Vivo 1 0,2 Concubinato 33 6,2 No informado 1 0,2 Total 535 100,0


60

Tabela 4: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo o grau de instruo N %

Grau de instruo Analfabeto ou 1 grau incompleto 87 16,3 1 grau 128 23,9 2 grau 253 47,3 Nvel superior 67 12,5 Total 535 100,0 Tabela 5: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo o tipo da doao n %

Tipo da doao Voluntria 138 25,8 Reposio 396 74,0 No informado 1 0,2 Total 535 100,0

A maior parte dos indivduos entrevistados, 66%, foram

posteriormente aprovados pela triagem mdica e concretizaram a doao.Trinta e

quatro por cento foram reprovados, por motivos variados como: uso de

medicamentos, desproporo peso/altura, hemoglobina baixa, promiscuidade,

entre outros (tabela 6).


61

Tabela 6: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de Outubro/2002 a Fevereiro/2003, segundo a aprovao na triagem mdica N %

Aprovao na triagem mdica Aprovado 353 66,0 Recusado 182 34,0 Total 535 100,0 5.2- ANLISE DA ACEITAO DO PROCEDIMENTO DE PR-TRIAGEM

Dos 535 doadores entrevistados para a pesquisa, 492 (92%)

concordaram em realizar o exame de sangue antes da doao, 43 (8%) se

recusaram a submeter-se coleta sangnea pr- doao.

Dos que aceitaram a pr-triagem, em 3 no foi possvel se obter a

amostra: dois por dificuldade de puno venosa e 1 por queixar-se de mal-estar

92%

8%

SimNo

Figura 4 - Percentual de candidatos doao de sangue de primeira vez que

aceitaram realizar a pr-triagem para sfilis


62

durante o procedimento. Resultando num percentual de 0,6% de complicaes

inerentes ao procedimento de uma puno venosa comum.

Os resultados do questionamento por telefone sobre a inteno

de voltar a doar sangue, dos 244 doadores os quais se conseguiu contato

telefnico, 87,7% manifestaram a inteno de voltar a doar, contra 12,3% que no

gostariam de repetir a doao (tabela 7). Em um perodo de observao de at 6

meses aps a primeira doao, dos 492 indivduos que aceitaram submeter-se

pr-triagem, 61 ou 12,4% efetivamente voltaram a doar sangue, alguns mais de

uma vez.

Tabela 7: Distribuio dos candidatos doao de primeira vez do Hemocentro Recife, entrevistados no perodo de uma semana a trs meses aps a doao, quanto inteno de realizar novas doaes n %

Inteno em realizar outras doaes

Sim 214 40,0 No 30 5,6 No contactado 291 54,4 Total 535 100,0

5.3- PERFIL DO DOADOR DE PRIMEIRA VEZ QUE CONCORDOU EM REALIZAR A PR-TRIAGEM

Numa tentativa de encontrar uma relao entre aceitao ou

recusa em realizar pr-triagem para sfilis e o perfil do candidato doao de

primeira vez, foram realizadas as seguintes anlises comparativas:

No grupo de doadores voluntrios, 94,9%, aceitaram a realizao

da puno venosa antes da doao e no grupo de doadores de reposio 90,9%.

No houve diferena estatisticamente significante (p=0,150) (tabela 8).


63

Tabela 8: Distribuio de freqncia da aceitao ou recusa dos doadores em realizar a pr-triagem, quanto ao tipo da doao.

Concordncia em realizar a pr-triagem Tipo da doao Aceitao Recusa Total n % n % n %

Voluntria 131 94,9 7 5,1 138 25,8 Reposio 360 90,9 36 9,1 396 74,2

Total 491 43 534* 100,0 Teste exato de Fisher p=0,150 * Um doador a informao foi perdida

Cerca de 90,9% dos doadores do sexo masculino e 93,9% do

sexo feminino aceitaram o exame, no havendo diferena (p= 0,313).

Tabela 9: Distribuio da freqncia da aceitao ou recusa dos doadores em realizar a pr-triagem quanto ao sexo.

Concordncia em realizar a pr-triagem Sexo doador Aceitao Recusa Total

n % n % n % Masculino 322 90,9 32 9,1 354 66,2 Feminino 170 93,9 11 6,1 181 33,8

Total 492 43 535 100,0 Teste exato de Fisher p=0,313

Quanto ao grau de instruo, tambm no houve diferena na

concordncia em submeter-se ao teste, valor de p de 0,328 (tabela 10). A varivel

faixa etria no pode ser avaliada, pois o teste de significncia no foi vlido

(tabela 11).

Tabela 10: Distribuio da freqncia da aceitao dos doadores em realizar a pr-triagem quanto ao grau de instruo

Concordncia em realizar a pr-triagem Grau de instruo Aceitao Recusa Total

n % n % n % Analfabetos ou 1 grau incompleto 76 87,3 11 12,7 87 16,3


64

1 grau completo 120 93,7 8 6,3 128 23,9 2 grau completo 233 92,1 20 7,9 253 47,3

Nvel superior 63 94,0 4 6,0 67 12,5 Total 492 43 535 100,0

? = 3,44 p=0,328

Tabela 11: Distribuio da freqncia da aceitao ou recusa dos doadores em realizar a pr-triagem quanto faixa etria.

Concordncia em realizar a pr-triagem Faixa etria Aceitao Recusa Total

n % n % n % 18 30 297 93,4 21 6,6 318 59,6 31 40 118 91,5 11 8,5 129 24,1 41 50 56 84,8 10 15,2 66 12,4 50 60 20 95,2 1 4,8 21 3,9

Total 491 43 534* 100,0 ? = no aplicvel

* Um doador a informao foi perdida

Quanto aos diferentes estados civis, observa-se que a

distribuio dos doadores que aceitaram ou recusaram o procedimento de pr-

triagem, foi semelhante, porm o teste de significncia no foi vlido, por conter

baixas freqncias em alguns estados civis (tabela 12).

Tabela 12: Distribuio da freqncia da aceitao ou recusa dos doadores em realizar a pr-triagem quanto ao estado civil

Concordncia em realizar a pr-triagem Estado civil Aceitao Recusa Total

n % n % N % Solteiro 296 93,4 21 6,6 317 59,4 Casado 154 89,5 18 10,5 172 32,2

Divorciado 8 72,7 3 27,3 11 2,0 Vivo 1 100 0 0 1 0,2

Concubinato 32 97 1 3 33 6,2 Total 491 43 534* 100,0

? = no aplicvel

* Um doador a informao foi perdida


65

Na varivel aprovao na triagem mdica, no foi observada, tambm, diferena estatisticamente significativa entre aceitar o procedimento em estudo, ou no e ser aprovado na triagem mdica para concretizar a doao (p=0,153) (tabela 13).

Tabela 13: Distribuio da freqncia da aceitao ou recusa dos doadores em realizar a pr-triagem quanto aprovao na triagem mdica.

Concordncia em realizar a pr-triagem Triagem mdica

Aceitao Recusa Total

N % n % n % Aprovado 320 90,6 33 9,4 353 66,0

Reprovado 172 94,5 10 5,5 182 34,0 Total 492 43 535 100,0

Teste exato de Fisher p=0,133

5.4- ANLISE DO FLUXO DA DOAO

A mdia de tempo de execuo do teste foi de 23,60 3,11 minutos estando j calculados neste intervalo os tempos de coleta da amostra, a centrifugao, o perodo de 8 minutos no agitador mecnico e a leitura imediata do teste.

5.5- CARACTERIZAO DA AMOSTRA PARA O ESTUDO DE VALIDAO DO

TESTE

Nesta fase foram utilizadas 489 amostras de doadores que

aceitaram submeter-se a pr-triagem, alm dos 170 soros da soroteca.

Perfazendo um total de 659 amostras, sendo 481 soros negativos e 178 positivos,

de acordo com o padro-ouro, FTA-Abs.

5.6- FASE DE VALIDAO DO TESTE RPIDO PARA SFILIS:

Os resultados da validade do teste rpido (Sfilis Fast), atravs da

comparao com o padro ouro FTA-Abs, mostaram uma concordncia de 92,4%

entre os dois testes. Aferiu-se uma sensibilidade de 93,41% IC (92,04 98,97) e

especificidade de 98,32% IC (94,86 100), para o teste rpido (tabela 14).


66

Tabela 14: Comparao diagnstica entre o Sfilis Fast e o padro ouro FTA-

Abs

FTA-Abs

Sfilis Fast Positivo Negativo Total %

Positivo 170 12 182 27,6

Negativo 8 469 477 72,4

Total 178 481 659 100,0

Kappa= 0,924 IC (0,89 0,96)

O teste rpido apresentou um total de 12 resultados falso-

positivos e 8 considerados como falso-negativos (Tabela 14).


67

Foi estabelecida uma comparao com o teste utilizado na rotina

da triagem sorolgica dos doadores no HEMOPE, o VDRL. Encontrou-se uma

concordncia de 91,6 %, do Sfilis Fast em relao ao VDRL (tabela 15).

Tabela 15: Comparao diagnstica entre o Sfilis Fast e o VDRL

VDRL Sfilis Fast Positivo Negativo Total %

Positivo 168 14 182 27,6 Negativo 8 469 477 72,4

Total 176 483 659 100,0 Kappa= 0,916 IC (0,88 0,951)


68

6- DISCUSSO

De acordo com estimativa da OMS, 386 milhes de novos casos

curveis de doenas sexualmente transmissveis ocorrem a cada ano, dos quais

80 a 90% esto nos pases em desenvolvimento, onde coexistem pobreza e

dificuldade de acesso aos servios de sade (SDI, 2003).

A sfilis no Brasil ainda um problema de sade pblica. Nos

ltimos anos, verificou-se uma tendncia ao declnio na sua mortalidade em todas

as regies brasileiras, principalmente no tocante as formas no congnitas, em

decorrncia, talvez da diminuio da letalidade da doena, pela possibilidade de

tratamento. Contudo nveis inaceitavelmente altos de prevalncia esto se

mantendo e a mortalidade por lues congnita at aumentou em alguns estados

mais pobres (Lima, 2002).

Apesar de rara, a transmisso da sfilis por transfuso de sangue possvel, sendo um problema diretamente proporcional prevalncia da infeco na comunidade, de onde procedem, os doadores (Choudhury e Phadke, 2001). Pelo fato da sorologia positiva para lues indicar comportamento de risco, tem sido questionada como possvel marcador para doenas sexualmente transmissveis, do tipo hepatite B e SIDA (Ramsey et al, 1991; Serrano, 1991; Matee et al, 1999; Gupta e Ramos, 2002).

A sfilis a segunda causa de inaptido sorolgica em doadores

de sangue do HEMOPE, ficando atrs apenas do anti-HBc (ANVISA, 2002), fato

que se agrava nos doadores de primeira vez. A triagem clnica inclui normalmente

a realizao de um teste rpido para verificao do hematcrito ou hemoglobina,

determinando se o doador tem anemia, a entrevista mdica e o exame clnico.

Alguns bancos de sangue incluem ainda, um teste rpido para hemoglobina S,

sugerido pelo Ministrio da Sade, atravs da portaria n. 1376.

estudo da viabilidade da prÉ-triagem para … · doadores soropositivos para lues, antes da...

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