ministÉrio da educaÇÃo universidade federal do...
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM
MILLENI SOUSA VIEIRA
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E DIS TRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS NO PIAUÍ
Teresina 2013
MILLENI SOUSA VIEIRA
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E DIS TRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS NO PIAUÍ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para a obtenção do título de mestre em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Lídya Tolstenko Nogueira Área de Concentração: Enfermagem no contexto social brasileiro Linha de Pesquisa: Políticas e Práticas Sócio-educativas em Enfermagem
Teresina 2013
MILLENI SOUSA VIEIRA
AVALIAÇÃO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E DIS TRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS NO PIAUÍ
________________________________________________________
Profª Drª Lídya Tolstenko Nogueira
Universidade Federal do Piauí – Presidente
________________________________________________________
Profª Drª Bartira de Aguiar Roza
Universidade Federal de São Paulo – 1ª Examinadora
________________________________________________________
Profª Drª Telma Maria Evangelista de Araújo
Universidade Federal do Piauí – 2ª Examinadora
________________________________________________________
Prof Dr. José Ivo dos Santos Pedrosa
Universidade Federal do Piauí - Suplente
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí como requisito para obtenção do título de Mestre em Enfermagem. Linha de pesquisa: Políticas e Práticas Sócio-Educativas de Enfermagem.
À minha mãe, Maria Alice, exemplo de força e de fé, que sempre esteve ao meu lado e de minhas irmãs, com quem aprendi que conhecimento é o único patrimônio que temos Ao meu marido e companheiro de todas as horas, Marcus, pelo apoio e paciência pelo tempo roubado de nosso convívio À minha amada irmã, Mirelli, minha segunda mãe, que abdicou de seus sonhos para que os meus e os de nossa irmã pudessem ser realizados À Melina, minha também amada irmã, pela nossa união e cumplicidade de sempre
AGRADECIMENTOS
À DEUS, por existir, guiar a vida e me permitir viver essa experiência; À Universidade Federal do Piauí, por ser o berço dos meus estudos e formação profissional; À minha orientadora, professora Dra. Lídya Tolstenko Nogueira, pelo apoio fundamental nessa caminhada, pelo incentivo em todos os momentos e por ampliar os meus horizontes de conhecimento, corroborando que a aprendizagem é uma atividade infinita; À banca examinadora, profa. Dra. Bartira Roza, profa. Dra. Telma Evangelista e prof. Dr. José Ivo, pelo aceite em participar desta avaliação e pelas contribuições valiosas; Ao prof. Dr. José Machado Moita Neto, pela disponibilidade com que acolheu a pesquisa e pela valorosa colaboração na análise estatística desse estudo; Aos professores do Mestrado em Enfermagem, pelo suporte teórico e pelos conhecimentos compartilhados; Às instituições que participaram da pesquisa, por permitirem o acesso às informações necessárias à sua execução; Aos profissionais, médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos, que colaboraram na concretização deste trabalho com competência e seriedade; À Zenira Martins Silva, pelo compromisso na gestão de Sistemas de Informação, pela disponibilidade e pelo carinho em atender a pesquisa; Aos amigos e amigas de Mestrado, pelo aprendizado e o compartilhamento de angústias e anseios nessa caminhada; Agradecimento carinhoso especialmente para as amigas, Marylane Viana, Lucyanna Campos, Jesus Mousinho, Amália Carvalho, Illoma Leite e Laís Carvalho, pela amizade e a convivência solidária em momentos difíceis de estudo; À acadêmica e bolsista do Programa de Iniciação Científica/ PIBIC, Railina Laura, pela contribuição na coleta criteriosa e responsável dos dados quantitativos da pesquisa; Ao meu sobrinho Lukas, que em momentos de coração apertado me fez abrir um sorriso; Aos meus cunhados, Robson e Álcio, pela presença e pelo apoio dispensado à minha família em momentos nos quais estive ausente;
À minha madrinha querida, Antonia de Carvalho, por quem alimento admiração imensa, meus sinceros agradecimentos pelo apoio e por acreditar que eu poderia chegar lá; Às minhas amigas, Gláucia, Nair, Éricka e Andreza, pela amizade de longa data, ombro amigo em horas difíceis e pela compreensão quanto à ausência; A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para essa pesquisa.
“Transplante é muito mais do que uma simples cirurgia. É um procedimento que envolve a mais profunda conexão entre seres humanos.”
James F. Burdick
RESUMO
O presente estudo objetivou avaliar o desempenho do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí no período 2001 a 2011. Trata-se de um estudo avaliativo realizado por meio da triangulação de métodos, desenvolvido no município de Teresina. Quatro instrumentos de coleta de dados foram utilizados para contemplar a análise da estrutura, do processo de trabalho dos profissionais envolvidos e da evolução dos transplantes. A amostra foi constituída por 29 profissionais. Os principais achados foram: ausência do serviço de imagem disponível 24 horas no espaço público; ausência de transporte próprio para a Organização de Procura de Órgãos e o Banco de Tecidos Oculares; os elementos necessários para a atuação no processo doação/transplante, segundo os profissionais, são a equipe multiprofissional capacitada e integrada, o conhecimento técnico, os recursos físicos e materiais, as condições de trabalho adequadas, a família sensibilizada, a ética e a humanização; como barreiras a esse processo, os profissionais consideraram a ausência do exame complementar de imagem para diagnóstico de morte encefálica no serviço público, o desconhecimento e a falta de apoio dos profissionais da assistência e a falta de apoio político; no período de 2009 a 2011 houve aumento do número de potenciais doadores, doadores em parada cardiorrespiratória e do número de transplantes de córneas. Entretanto, não houve alteração significativa do número de doadores efetivos e doadores em morte encefálica, ocorrendo aumento do número de não efetivação das doações no mesmo período, bem como não houve alteração significativa do número de pacientes em fila de espera. Desse modo, desafios ainda se colocam ao Sistema, tais como a viabilização do aumento da taxa de efetivação das doações consequente ao aumento do número de doadores em morte encefálica, mudanças em aspectos relacionados à estrutura e a contínua sensibilização da população. Acredita-se que os resultados desse estudo possam contribuir com informações que subsidiem o aprimoramento de uma política de gestão que compreenda as especificidades dos transplantes no Piauí. Palavras-chaves: Transplantes; Avaliação em Saúde; Serviços de Saúde; Enfermagem
ABSTRACT
The present study aimed to evaluate performance the Notification, Capturing, and Distribution System for Organs and Tissues in Piauí between 2001 and 2011. This was an evaluative study carried out through a triangulation of methods and developed in the city of Teresina. Four data collection instruments were used in the analysis of the structure, working process of professionals involved, and evolution of transplants. The sample consisted of 29 professionals. The main findings were: absence of an image service available 24 hours to the public; absence of institutional transportation for the Organs Procurement Organization and Ocular Tissue Bank; according to the professionals involved, the elements needed for the operations in the donation/transplant process are a trained and integrated multidisciplinary team, technical knowledge, physical and material resources, appropriate working conditions, appreciative families, ethics, and humanization; the absence of additional examination of images for the diagnosis of brain death in the public service, ignorance and lack of support of assisting professionals, and lack of political support were considered barriers to this process by the professionals; an increase in the number of potential donors, donors in cardiopulmonary arrest, and corneal transplants was observed in the period between 2009 and 2011. No significant changes in the number of actual donors and donors in brain death were observed during this period. However, an increase in the number of incomplete donations and no significant changes in the number of patients in the waiting list were also observed during the same period. Thus, the System still faces challenges such as the feasibility of increasing the rate of effective donations resulting from an increase in the number of donors in brain death, and changes in aspects related to structure and population awareness. It is believed that the results of this study might contribute with information that will subsidize the improvement of a management policy that understands the specifics of transplants in Piauí.
Keywords: Transplants; Health Assessment; Health Services; Nursing
LISTA DE FIGURAS Quadro 1 - Matriz de análise por triangulação de métodos e resultados........... 39
Quadro 2 - Presença dos itens relacionados ao ambiente nas instituições
pesquisadas, Teresina, 2012.................................................................................................
41
Quadro 3 - Presença de materiais, equipamentos e insumos nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012..........................................................
42
Quadro 4 - Presença dos itens relacionados à logística e meios diagnósticos nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012.................................
42
Quadro 5 - Presença dos itens relacionados ao gerenciamento e organização do trabalho na CNCDO-PI, na OPO, na CIHDOTT-HUT e BTOC, Teresina, 2012.................................................................................
43
Quadro 6 - Número e tipo de profissionais existentes nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012.................................................................................................
44
Gráfico 1 - Estimativa do número de potenciais doadores no Piauí no período de 2001 a 2011.................................................................................................
68
Gráfico 2 - Número de doadores efetivos no Piauí no período 2001 a 2011.................................................................................................
69
Gráfico 3 - Número de doadores em morte encefálica e de doadores em parada cardiorrespiratória por ano no Piauí, no período 2001-2011.................................................................................................
69
Gráfico 4 - Número de pacientes em fila de espera por tipo de transplante por ano no Piauí, no período 2001-2011.................................................................................................
75
Gráfico 5 - Distribuição dos transplantes renais realizados com doadores vivos e falecidos por ano no Piauí, no período 2001-2011.................................................................................................
76
Figura 1 - Modelo lógico do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos........................................................................
83
Figura 2 - Influência dos fatores relevantes de contexto no Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos.............................................................................................
84
LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição quantitativa de potenciais doadores, doadores
efetivos, doadores em morte encefálica e doadores por parada cardiorrespiratória no Piauí no período de 2001 a 2011...................................................................................................
67
Tabela 2: Distribuição quantitativa de óbitos hospitalares em Teresina e no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
70
Tabela 3: Número e tipos de transplantes por ano no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
71
Tabela 4: Distribuição quantitativa por tipo de transplante por ano no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
71
Tabela 5: Número e causas de não-efetivação das doações no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
72
Tabela 6: Distribuição quantitativa das causas de não-efetivação de doações no Piauí no período 2001 a 2011.......................................................
73
Tabela 7: Distribuição quantitativa de instituições e equipes autorizadas a realizarem transplantes no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
73
Tabela 8: Número e tipos de transplantes realizados por instituições públicas e privadas por ano no Piauí no período 2001 a 2011........................
74
Tabela 9: Distribuição quantitativa dos tipos de transplantes realizados por instituições públicas e privadas no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
75
Tabela 10: Distribuição quantitativa de pacientes em fila de espera no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
76
Tabela 11: Distribuição quantitativa de doadores de rim falecidos e vivos no Piauí no período 2001 a 2011...................................................................................................
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LISTA DE SIGLAS
ABTO Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos
BTOC Banco de Tecidos Oculares
CFM Conselho Federal de Medicina
CIHDOTT Comissão Intra -hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes
CNCDO Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos
CNNCDO Central Nacional de Notificação, Captação e Distrib uição de Órgãos e Tecidos
HGV Hospital Getúlio Vargas
HUT Hospital de Urgências de Teresina
ME Morte encefálica
OPO Organização de Procura de Órgãos
PCR Parada cardiorrespiratória
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SNT Sistema Nacional de Transplantes
SUS Sistema Único de Saúde
UTI Unidade de Terapia Inten siva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 14 1.1 Construção do Objeto de Estudo ........................................................... 14 1.2 Justificativa .............................................................................................. 18 1.3 Objetivos ................................................................................................... 19 2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................
21
2.1 Desenvolvimento dos Transplantes ....................................................... 21 2.2 Sistema Nacional de Transplantes ......................................................... 23 2.3 Avaliação em Saúde ................................................................................ 27 3 MATERIAL E MÉTODO ...........................................
32
3.1 Tipo de Estudo ......................................................................................... 32 3.2 Local do Estudo ....................................................................................... 32 3.3 População do Estudo ........................................................................... 33 3.4 Instrumentos para a Coleta de Dados .................................................... 33 3.5 Procedimentos para a Coleta de Dados ................................................ 34 3.6 Organização e Análise dos Dados ......................................................... 36 3.7 Triangulação dos métodos e resultados ............................................... 38
3.8 Aspectos Éticos ....................................................................................... 39 4 Aspectos Relacionados à Estrutura ..................................................................................................
41 4.1 A importância das características físicas e organizacionais da instituição para a atuação no processo doação/transplante............................
44
5 Aspectos Relacionados ao Processo de Trabalho dos
Profissionais ................................................................................................
52
5.1 A atuação no processo doação/transplante............................................ 52
5.2 Elementos necessários para a operacionalização do processo doação/transplante...........................................................................................
53
5.3 Fatores facilitadores e barreiras existentes à atuação no processo doação/transplante...........................................................................................
55
5.4 A contribuição da instituição para o desempenho do processo doação/transplante, sob a ótica dos profissionais...........................................
58
6 Evolução dos Transplantes no Piauí ........................................................
67
7 Modelo Lógico do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí .......................................................................
81
8 Conclusão: a triangulação dos resultados .............................................. 86
9 Implicações para a Enfermagem ............................................................... 88
REFERÊNCIAS............................................................................................... 89
APÊNDICES.................................................................................................... 95
ANEXOS.......................................................................................................... 102
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1 INTRODUÇÃO
1.1 Construção do Objeto de Estudo
O desenvolvimento dos transplantes no mundo, certamente, é uma história
de sucesso, com incontestável avanço ao final do século XX. O transplante consiste
na remoção ou isolamento de um tecido orgânico de um organismo doador e a
implantação no mesmo organismo ou em um outro organismo, denominado receptor
(CINTRA; SANNA, 2005).
O termo transplante foi utilizado pela primeira vez por John Hunter, em 1778,
que descreveu seus experimentos com enxertos ovarianos e testiculares em
animais. Em 1933, foi realizado o primeiro transplante documentado em humanos
por Voronoy, na Ucrânia, tendo sido um transplante renal. O primeiro transplante de
pulmão ocorreu em 1963 nos Estados Unidos e, em 1967, foi realizado, na África do
Sul, o primeiro de coração de que se tem conhecimento. No Brasil, o primeiro
transplante de órgão sólido ocorreu em 1965, foi um renal realizado pela equipe
médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. E, em 1968, a mesma instituição sediou a realização do primeiro transplante
cardíaco no Brasil (PEREIRA, 2000). O primeiro transplante de córneas realizado no
país foi em 1964, no Rio de Janeiro e, no ano seguinte, teve início o primeiro
Programa de Transplante Renal na Universidade de São Paulo (NORONHA et al.,
1997).
Os transplantes de órgãos e tecidos tiveram impulso a partir das últimas
décadas do século XX, devido ao expressivo número de pesquisas cujos resultados
foram o desenvolvimento de drogas imunossupressoras, permitindo o aumento da
expectativa e da qualidade de vida dos receptores destes órgãos e tecidos (BOING,
2008).
A realização de transplantes é uma importante conquista do sistema de
saúde e da sociedade em geral (MARINHO; CARDOSO, 2007). Atualmente, este
procedimento constitui-se numa terapêutica bem estabelecida, sendo utilizado como
último recurso para o paciente, ou seja, quando não existem outras possibilidades
terapêuticas ou estas não alcançaram resultados. Desse modo, o transplante de
órgãos e tecidos impõe-se como a última alternativa para a sobrevida de milhares de
pacientes que se encontram em fila de espera. Ademais, a não realização dos
15
transplantes implica consequências negativas em relação às probabilidades de cura,
à sobrevida dos enxertos e dos pacientes, à natureza e a extensão das sequelas
nos pacientes, nos familiares e na sociedade. Os custos indiretos com a não
realização dos transplantes devem ser considerados, a exemplo das terapias renais
substitutivas que custam anualmente milhares de reais ao Estado (MARINHO;
CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
Nos últimos anos, o Brasil vem apresentando um desenvolvimento notável
no setor de transplantes e possui atualmente o maior programa público de
transplantes de órgãos e tecidos do mundo, sendo o segundo em número de
transplantes realizados por ano, com mais de 90% financiados pelo sistema público
de saúde (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS, 2010).
Embora os Estados Unidos esteja em primeiro lugar em número de transplantes, é
válido ressaltar que os norte-americanos pagam pelos transplantes diretamente ou
por meio dos planos de saúde, com exceção da população muito pobre (MARINHO;
CARDOSO, 2007).
O desenvolvimento crescente do Brasil no setor de transplantes é fruto da
atuação do Sistema Nacional de Transplantes (SNT) que regula a captação e
distribuição de órgãos nos Estados, através das Centrais Estaduais de Transplantes,
bem como da sensibilização da população em geral sobre a importância do
processo doação/transplantes.
A Política Nacional de Transplantes de órgãos e tecidos está regulamentada
pela Lei federal nº 9.434/97 e Lei nº 10.211/01, tendo como diretrizes a gratuidade
da doação, o benefício em relação ao receptor e o não prejuízo em relação ao
doador vivo (BRASIL, 1997; 2001).
O SNT constitui-se em uma coordenação do próprio Ministério e, portanto,
do Sistema Único de Saúde (SUS), cujo papel é operacionalizar esta política de
saúde em âmbito nacional, coordenando e regulando toda a rede assistencial de
transplantes através de autorizações de funcionamento de instituições e equipes.
Cada Estado possui uma Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
e Tecidos (CNCDO), vinculada ao SNT e que coordena a notificação, captação e
distribuição de órgãos a nível estadual, bem como a lista única regional. A Central
Nacional de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNNCDO)
realiza estas atividades em âmbito nacional. O SNT visa permitir a confiabilidade nas
ações envolvendo transplantes e, ao mesmo tempo, proporcionar assistência de
16
qualidade para doador/receptor. Para tanto, conta com 555 estabelecimentos de
saúde, realizando 798 modalidades de transplantes, e 1.376 equipes médicas
autorizados a realizarem transplantes (BRASIL, 2012).
De acordo com a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos – ABTO
(2010), em 2010 houve um crescimento contínuo na taxa de doação e transplantes
no país, atingindo 9,6 doadores efetivos com órgãos transplantados. Foram
realizados 4.630 transplantes renais, ocorrendo um aumento de 8% em relação a
2009, sendo 64,6% com doador falecido, a maior taxa já obtida no país. Foram
realizados 1.413 transplantes hepáticos, ocorrendo um aumento de 5,7% em relação
ao ano anterior. Ao todo foram realizados 50.873 transplantes incluindo os de
órgãos sólidos, tecidos e células.
Ainda segundo a ABTO (2011, 2012), em 2011, foram realizados 4.957
transplantes renais, 1.492 transplantes hepáticos, 160 transplantes de coração e,
com relação aos transplantes de tecidos, foram realizados 14.696 transplantes de
córneas. Foram totalizados 47.108 transplantes em 2011. Já no primeiro trimestre de
2012, a taxa de notificação de potenciais doadores foi de 42 por milhão da
população (pmp) e, a taxa de doadores efetivos foi de 13,1 pmp.
A Lei federal nº 9.434/97, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e
partes do corpo humano para fins de transplantes e tratamento, estabelece em seu
artigo 2º que a realização de transplantes ou enxertos de órgãos e tecidos
provenientes do corpo humano apenas poderá ser realizada por estabelecimento de
saúde público ou privado e por equipes médico-cirúrgicas de remoção e transplante
autorizados previamente pelo órgão de gestão nacional do SUS.
A doação post mortem deve ser precedida pelo diagnóstico da morte
encefálica, de acordo com os critérios estabelecidos pela Resolução do Conselho
Federal de Medicina – CFM 1.480/97, exceto para doação de córneas, e a doação
por corpo humano vivo deverá ser precedida por autorização expressa do doador.
Ainda segundo a lei 9.434/97, os estabelecimentos de saúde são obrigados a
notificar às Centrais Estaduais de Transplantes (CNCDOs) o diagnóstico de morte
encefálica feito em pacientes por eles atendidos. Apesar dessa obrigatoriedade, a
ABTO estima que de cada oito potenciais doadores, apenas um é notificado.
Segundo Marinho (2006), dos potenciais doadores notificados apenas 20% são
utilizados como doadores de múltiplos órgãos. Guetti e Marques (2008) esclarecem
que um único potencial doador em boas condições pode beneficiar, através de
17
transplantes de diversos órgãos e tecidos, mais de 10 pacientes. E mesmo que um
potencial doador se torne um doador efetivo, não significa que todos os órgãos
poderão ser aproveitados, o que reforça a importância da busca ativa permanente.
É válido ressaltar que, antes da instituição da lei 9.434/97, o Brasil não
possuía nenhum dispositivo legal que regulamentasse a realização de transplantes
no país. A atividade de transplantes ocorria segundo os aspectos científicos, éticos e
morais da profissão médica. Para Roza et al. (2006), durante quase 30 anos no
Brasil, período de 1968 a 1997, os transplantes não foram regulamentados e os
critérios com relação à inscrição dos receptores, à ordem dos transplantes, à retirada
e alocação de órgãos captados eram desenvolvidos com bastante informalidade.
Dessa forma, a lei 9.434/97 contribuiu para a constituição da Política Nacional de
Transplantes e, principalmente, para a organização do processo de captação e
distribuição de órgãos e tecidos viabilizando melhorias para os usuários do sistema
que aguardam em lista de espera. Esta é constituída pelo conjunto de potenciais
receptores inscritos para o recebimento de cada tipo de órgão, tecido, célula ou
parte do corpo, e regulada por um conjunto de critérios específicos, assim
constituindo o Cadastro Técnico Único (BRASIL, 2009).
A atuação do SNT torna-se ampliada devido às limitações da realização de
transplantes com financiamento do sistema de saúde suplementar (privado). Os
planos de saúde são obrigados apenas a financiar transplantes de rim e córnea
(MARINHO; CARDOSO; ALMEIDA, 2010).
No Piauí, a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e
Tecidos foi inaugurada em 25 de setembro de 2000, três anos após a criação da lei
federal. De acordo com Oliveira et al. (2007), um dos fatores que contribuíram para a
implantação da Central de Transplantes no Piauí foi a instituição da política de
saúde direcionada aos transplantes. O Ministério da Saúde passou a exigir a
instalação de uma Central para as unidades federadas que trabalhassem com
transplantes. Desse modo, o Piauí não possuía um projeto relacionado à política de
transplantes. Seguindo o exemplo de outros estados, a Central de Transplantes do
Piauí está localizada na capital, Teresina, e funciona sob a gestão da Secretaria
Estadual de Saúde. Atualmente, o Piauí concentra a realização de transplantes no
referido município, único do Estado capacitado para tal.
No que tange à avaliação, segundo Contandriopoulos et al. (1997), consiste
na realização de um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre um
18
de seus componentes, objetivando auxiliar na tomada de decisão. É um dispositivo
de produção de informação e fonte de poder para os atores que a controlam.
De acordo com Vieira-da-Silva (2005), ainda retomando a definição proposta
por Contandriopoulos, o conceito de intervenção pode ser substituído pelo de
práticas sociais, no qual as práticas de saúde estão inseridas. Frequentemente, as
práticas que constituem objeto de pesquisa avaliativa são políticas, programas e
serviços de saúde, considerados ação social planejada.
Para Minayo (2005), a avaliação de políticas ou programas de intervenção
social ou na área da saúde usualmente trabalha com instrumentos quantitativos,
analisa as estruturas dos programas, o processo operacional e os seus resultados. A
avaliação das estruturas contém informações tais como, recursos físicos, humanos,
materiais e formas de organização. A avaliação dos processos envolve as atividades
realizadas, incluindo-se os componentes técnicos e as relações interpessoais. E, a
análise dos resultados se refere aos efeitos e aos produtos que as ações e os
procedimentos provocam de acordo com a intervenção.
Diante das considerações expostas, o presente estudo tem como objeto a
avaliação do desempenho do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos e Tecidos no Piauí, no período 2001-2011.
1.2 Justificativa
O desenvolvimento dos transplantes de órgãos e tecidos é uma conquista
incontestável para a sociedade em geral e o sistema de saúde. Especificamente no
Brasil, esses procedimentos merecem destaque na medida em que mais de 90%
dos transplantes são financiados por um sistema público de saúde, o SUS.
A primeira aproximação da mestranda com o tema ocorreu ainda na
graduação quando, em uma unidade de terapia intensiva, houve a oportunidade de
assistir pacientes em estágio avançado de doença renal, aguardando em fila de
espera para o transplante. Nesse período, percebeu-se a vulnerabilidade dos
pacientes com sérias complicações renais, bem como a fragilidade do serviço de
saúde para o alcance da resolubilidade de suas ações diante da necessidade do
transplante.
Outro momento de aproximação com o tema ocorreu atuando como
enfermeira do serviço de urgência de um hospital de médio porte do município de
19
Teresina, vivenciando a experiência do óbito inevitável e o compromisso profissional
de contatar os serviços responsáveis pela notificação e captação de órgãos e
tecidos.
Quanto à avaliação de programas, a mestranda teve a experiência técnica
de implantar o processo de monitoramento e avaliação da Política de Saúde Mental
de um município no interior do Estado, advindo desta a afinidade com a avaliação
em saúde.
No Brasil, os transplantes fazem parte das políticas de Saúde Pública,
estando a distribuição de órgãos e tecidos sob o controle público. Desse modo, o
processo avaliativo dessa política torna-se relevante, contribuindo para a melhoria
dos mecanismos de gestão e da qualidade da assistência prestada.
A natureza complexa dos procedimentos envolvendo os transplantes exige a
disponibilidade de vários níveis de atividades e recursos humanos, necessitando
grandes investimentos de ordem política, financeira e logística. Entretanto, a maioria
das avaliações do setor de transplantes concentra o foco em um determinado
aspecto dessa política.
Existe uma carência de pesquisas avaliativas do setor de transplantes que
contemplem estrutura, processo e resultados, identificando fragilidades e
objetivando auxiliar para tornar o sistema mais efetivo.
Assim, tendo em vista o reconhecimento da magnitude das atividades
relacionadas aos transplantes, e que melhorias na dinâmica de funcionamento deste
serviço exercerão impactos significativos sobre a vida de milhares de pacientes, o
presente estudo poderá fornecer subsídios aos gestores, usuários do sistema e
sociedade com vistas ao fortalecimento e aprimoramento das ações voltadas para a
melhoria das práticas em saúde na área dos transplantes.
1.3 Objetivos
Geral
Avaliar o desempenho do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição
de Órgãos e Tecidos no Piauí, no período 2001 a 2011.
20
Específicos
Avaliar aspectos relacionados à estrutura do Sistema de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí;
Avaliar os aspectos relacionados ao processo de trabalho dos profissionais
no Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí;
Analisar a evolução dos transplantes realizados no Piauí no período 2001 a
2011;
Construir um modelo lógico de avaliação do Sistema Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí.
21
2 REVISÃO DE LITERATURA
Para permitir o embasamento teórico ao estudo serão abordados os
seguintes temas na revisão de literatura: Desenvolvimento dos Transplantes,
Sistema Nacional de Transplantes e Avaliação em Saúde.
A escolha desses temas ocorreu em virtude da relevância no contexto da
temática abordada e da pertinência para o objeto do presente estudo.
2.1 Desenvolvimento dos Transplantes
Durante muitos anos, os cientistas pensaram sobre a possibilidade de
substituir um órgão doente por um saudável de um organismo doador. No entanto,
os primeiros experimentos não foram bem sucedidos e apresentavam altas taxas de
mortalidade.
Segundo Chaib et al. (2000), a prática da transfusão sanguínea e a
compreensão dos mecanismos de compatibilidade/incompatibilidade, desenvolvida
pela necessidade na Primeira Guerra Mundial, e os modelos experimentais de
cirurgia vascular realizada por Alexis Carrel, demonstrando viabilidade de
anastomoses arteriais e venosas, foram eventos importantes na história do
desenvolvimento dos transplantes.
Os transplantes de órgãos não vitais tiveram início no começo do século XX,
com enxertos de pele para casos de queimaduras e transplantes de córnea. Estes
últimos tiveram sua prática consolidada em 1944, com a inauguração do primeiro
banco de olhos, em Manhattan, nos Estados Unidos (PEREIRA, 2000). A primeira
experiência de transplante de medula óssea em humanos ocorreu em 1957, quando
cientistas infundiram sangue retirado de medula óssea em alguns pacientes já
tratados com quimioterapia e radioterapia. Em 1959, dois pacientes com leucemia
aguda linfoblástica foram tratados com infusão de medula óssea de seus irmãos
gêmeos e radioterapia. Os cientistas obtiveram êxito na constituição hematológica,
porém, ocorreu a recidiva da doença (FERREIRA et al., 2006).
Apenas em 1954, foi realizado um transplante renal com sucesso, por
Joseph Murray, em Boston, com gêmeos idênticos. E, em 1962, ocorreu o primeiro
transplante renal feito com um doador cadáver. O primeiro transplante cardíaco foi
realizado em 1967, pelo sul-africano Christian Barnard. Em 1965, foi realizado o
22
primeiro transplante de órgão sólido no Brasil, tendo sido um transplante renal, e em
1968, foi realizado o primeiro transplante cardíaco no país, sendo o 170 no mundo
deste tipo (PEREIRA, 2000).
Boing (2008) relata que a prática dos transplantes enfrentou inúmeras
dificuldades até a década de 80. Tais dificuldades consistiam em problemas na
seleção dos pacientes, dos doadores de órgãos, na manutenção dos órgãos, na
rejeição e nas taxas de infecção, a maioria dos pacientes transplantados morria no
pós-operatório. A importância da imunidade celular no processo de rejeição dos
enxertos foi identificada, juntamente com a necessidade do desenvolvimento dos
protocolos de imunossupressão. No final da década de 60 até o início da década de
80, as pesquisas nessa área objetivavam o desenvolvimento de novas drogas
imunossupressoras e os primeiros fármacos apresentavam uma ação
imunossupressora considerável, porém com efeitos colaterais expressivos, incluindo
a neurotoxicidade e a nefrotoxiciddade. Apenas em 1983, a ciclosporina, uma nova
droga mais seletiva e apresentando menos efeitos colaterais, tornou o transplante
um procedimento efetivo, aumentando a taxa de sobrevida e a qualidade de vida dos
pacientes.
Sendo assim, a década de 90 assistiu grandes avanços na área dos
transplantes e consequente aumento no número dos mesmos. O desenvolvimento
da imunossupressão, da preservação de órgãos e tecidos, o aperfeiçoamento das
técnicas cirúrgicas e medidas de suporte hemodinâmico e ventilatório foram fatores
que viabilizaram os transplantes como terapêutica eficaz, proporcionando esperança
para a vida de muitos pacientes com patologias crônicas e falência de órgãos
(BOING, 2008).
Paralelamente, os transplantes desenvolveram-se em meio a sérios
questionamentos éticos e morais. De um lado, a busca pela conduta terapêutica, por
outro, problemas de ordem ética suscitaram discussões pela comunidade científica,
religiosa e a sociedade em geral. Os transplantes não conseguiram ficar restritos às
discussões científicas entre profissionais de saúde e despertaram questões
fundamentais para toda a sociedade, tais como os anseios relacionados à
experiência de propiciar a vida após a morte, aos procedimentos experimentais, ao
direito de cidadania, incluindo o direito sobre o próprio corpo, o respeito à decisão
familiar, a fila de espera para transplantes (LAMB, 2000).
23
Atualmente, os transplantes tornaram-se procedimentos bem estabelecidos,
e o desenvolvimento de diversas áreas do conhecimento, tais como a imunologia, a
hematologia, a hemoterapia, a enfermagem, permitiu aos transplantes serem
considerados, muitas vezes, além de melhor a única alternativa para a vida do
paciente (ROZA et al., 2006). Estima-se que hoje mais de 80% dos transplantes são
realizados com sucesso, reintegrando o paciente à sociedade (ABTO, 2010).
Atualmente, os transplantes convivem com outros problemas e a oferta de
órgãos é um dos principais. Para Boing (2008), o número de pacientes necessitando
de transplantes aumentou, mas a oferta de órgãos não acompanhou esse
crescimento, tornando-se, assim, a escassez de órgãos um dos maiores problemas
para operacionalização dos transplantes.
2.2 Sistema Nacional de Transplantes
No Brasil, a sistematização das atividades envolvendo transplantes é
relativamente recente. A promulgação da Lei federal 9.434, em 1997, instituiu o
Sistema Nacional de Transplantes como coordenação do Ministério da Saúde
responsável pela operacionalização da Política Nacional de Transplantes em todo o
território nacional. Essa lei constitui a base do arcabouço legal para os transplantes,
e instrumentalizou estados e municípios para desenvolverem as ações relacionadas
a esses procedimentos (BRASIL, 2012).
A Lei 9.434/97 estabelece a proibição da comercialização de órgãos, a
autorização prévia para estabelecimentos de saúde, público ou privado, e para
equipes médico-cirúrgicas para a realização de transplantes e institui a
obrigatoriedade do diagnóstico de morte encefálica para a retirada post-mortem de
órgãos sólidos. Segundo a Resolução CFM n0 1.480/97, a morte encefálica é
definida como a situação irreversível das funções respiratória e circulatória ou
cessação irreversível de todas as funções cerebrais, incluindo o tronco cerebral
(CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1997).
Adicionalmente, a lei n0 10.211/01 altera alguns dispositivos da lei no 9.434
tais como, institui a exigência do consentimento familiar para doação de órgãos e
tecidos e autorização judicial para transplantes intervivos não aparentados (BRASIL,
2001).
24
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012), a Política Nacional de
Transplantes tem como diretrizes a gratuidade da doação, o benefício em relação ao
receptor e o não prejuízo em relação ao doador, estabelecendo garantias e direitos
aos pacientes que necessitam desses procedimentos. O SNT regula toda a rede
assistencial através de autorizações e credenciamentos para funcionamento de
equipes e instituições que realizam transplantes.
As Centrais de Transplantes Estaduais (CNCDO) e a Central Nacional
(CNNCDO) são responsáveis pelo gerenciamento e manutenção do cadastro dos
potenciais receptores em âmbito regional e nacional, respectivamente. A inscrição
dos pacientes deve ser realizada pelo estabelecimento de saúde e/ou pela equipe
responsável pelo seu atendimento (BRASIL, 2009). Segundo a Portaria no 3.407/98,
a fila para transplantes de cada órgão é única e obedece a critérios tais como, a
ordem de chegada de acordo com a data de inscrição, a compatibilidade, a
prioridade por urgência (BRASIL, 1998).
Para Marinho (2006), o SNT confere transparência aos transplantes de
órgãos e tecidos, registrando informações gerais sobre o sistema, incluindo número
de transplantes, equipes e instituições autorizadas, custos etc.
Os transplantes são um dos itens da lista de procedimentos de alta
complexidade, ou seja, que envolvem alta tecnologia e alto custo do SUS. Exemplos
de outros procedimentos que pertencem à esta lista são diálise, radioterapia,
quimioterapia, neurocirurgia, cirurgia cardiovascular, etc (DE LAVOR et al., 2011).
Com o objetivo de ampliar a captação de órgãos pelo sistema e
instrumentalizar as CNCDOs para articulação com as unidades hospitalares, a
Portaria n0 1.752/05 instituiu as Comissões Intra-hospitalares de Doação de Órgãos
e Tecidos (CIHDOTT). Estas devem estar presentes em todos os hospitais públicos,
privados e filantrópicos que possuam mais de 80 leitos. As principais atribuições da
CIHDOTT são: detecção precoce de doadores potenciais no hospital onde atua;
viabilização do diagnóstico de morte encefálica, de acordo com o preconizado pela
Resolução CFM 1.480/97; articulação com a CNCDO do respectivo estado e,
estabelecimento de rotinas para subsidiar os familiares de pacientes falecidos para a
possibilidade de doação de órgãos e tecidos (BRASIL, 2005). A CIHDOTT deve
realizar o registro de todos os potenciais doadores, ainda que a doação não seja
efetivada.
25
O SNT considera potencial doador o paciente com protocolo aberto para o
diagnóstico de morte encefálica; doador efetivo, o doador em morte encefálica do
qual foi removido pelo menos um órgão sólido, devendo ser excluídos doadores
apenas de tecidos: córnea, válvulas, ossos, etc; E, doador de tecidos, o doador em
parada cardiorrespiratória cuja captação de pelo menos um tecido foi realizada
(BRASIL, 2012).
Ainda considerando a necessidade de implementar estratégias para a
melhoria do processo de doação/transplante e a efetivação de doadores, as
Organizações de Procura de Órgãos e Tecidos (OPO) foram criadas pela Portaria n0
2.601/09. A OPO constitui-se em organismo supra-hospitalar responsável por
organizar e apoiar, no âmbito de sua atuação, atividades relacionadas à doação de
órgãos e tecidos, dentre elas a manutenção do possível doador, busca de solução e
a construção de parcerias quando identificadas fragilidades no processo de doação.
De acordo com esta portaria, cada OPO deve ter metas qualitativas e quantitativas
definidas anualmente, e estar presente em cada capital e nos principais
aglomerados urbanos do país, na razão aproximada de uma OPO para cada dois
milhões de habitantes, considerando a distribuição geográfica da população e o
perfil da rede assistencial existente (BRASIL, 2009).
O SNT visa permitir a confiabilidade nas ações envolvendo transplantes e,
simultaneamente, proporcionar uma assistência de qualidade e efetiva para
doador/receptor. Para isso considera a importância de promover mecanismos com
vistas à estruturação e funcionamento do sistema que viabilizem o aumento do
número de notificações, captações e doações de órgãos e tecidos (BRASIL, 2012).
De acordo com Marinho (2006), o SNT é uma conquista do sistema de
saúde brasileiro, e sua atuação torna-se ampliada quando considerado que é um
dos maiores sistemas públicos de transplantes do mundo. No entanto, o SNT
convive com problemas operacionais, existe um desperdício de órgãos e tecidos,
baixos índices de notificações e uma desproporção entre doadores de órgãos e
receptores aguardando em fila de espera.
Apesar dos desafios, o Brasil apresenta um crescimento sustentado no
número de transplantes realizados nos últimos anos. Em 2009, ocorreram 20.253
cirurgias de transplantes, significando um aumento de 59,2% em relação a 2003. O
transplante de medula óssea, realizado no Brasil desde 1979, teve um aumento de
57,51% em número de procedimentos entre 2003 e 2009. Isso ocorreu devido a
26
investimentos destinados à ampliação de centros de transplantes de medula óssea e
instalação de novos leitos para realização de cirurgias. Como resultado, o Registro
Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME) atingiu a marca de 1,9 milhão
de doadores registrados, sendo considerado o terceiro maior banco do gênero no
mundo, atrás apenas dos Estados Unidos e da Alemanha. Desde de 2009 os
registros do REDOME foram integrados ao National Marrow Donor Program, maior
rede de registros de doadores de medula óssea do mundo (DE LAVOR et al., 2011).
Segundo a ABTO (2010), em 2010 o setor de transplantes atingiu a marca
de 9,6 doadores efetivos por milhão da população (pmp), ficando próximo ao
objetivo proposto de 10 doadores pmp, ocorrendo um aumento de 13,8% em relação
a 2009. A taxa de notificação de potenciais doadores foi de 36,5 pmp, e a de
efetivação da doação cresceu 3,5% em relação ao ano anterior. Os estados que se
destacaram na notificação de potenciais doadores foram Distrito Federal, com 77,4
pmp, e São Paulo, com 63,8 pmp. Nenhum estado atingiu a taxa de efetivação de
doação proposta de 40%. Dentre outros transplantes, foram realizados 4.630
transplantes renais, com a meta de 4.800, significando um aumento de 8% em
relação a 2009, sendo 64,6% com doador falecido, a maior taxa já obtida. Houve um
aumento de 17,2% na taxa de transplantes com doador falecido e queda de 5,7%
com doador vivo.
Em 2011, foram realizadas 7.238 notificações de potenciais doadores, o que
correspondeu a uma taxa de 37,9 pmp. No entanto, apenas 2.048 doadores efetivos
foram registrados, com uma taxa de 10,7 pmp. Destes, 73% foram doadores de
múltiplos órgãos e, 72% dos potenciais doadores não tiveram a doação efetivada.
Em relação aos transplantes, foram realizados 4.957 transplantes renais, 1.492
hepáticos, 160 de coração, 14.696 de córneas. Ao todo foram totalizados 47.108
transplantes considerando órgãos, tecidos e células (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DE TRANSPLANTES ÓRGÃOS, 2011).
No primeiro trimestre de 2012, a taxa de notificação de potenciais doadores
foi de 42 pmp, e sete estados alcançaram a marca de 50 notificações por milhão da
população, são eles: Distrito Federal, São Paulo, Espírito Santo, Santa Catarina,
Acre, Mato Grosso do Sul e Pernambuco. A taxa de doadores efetivos foi de 13,1
pmp e a taxa de doadores efetivos com órgãos transplantados foi de 12,5 pmp. Em
relação aos transplantes, houve um crescimento de 5,1% dos transplantes renais,
com aumento de 19% no número de transplantes com doador falecido e uma
27
redução de 21,7% com doador vivo. Os transplantes hepáticos cresceram 9,9% (8,6
pmp) e, nessa modalidade, se destacaram os estados de Santa Catarina, São
Paulo, Ceará e Pernambuco. Houve também um aumento significativo nos
transplantes de pulmão e de coração (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
TRANSPLANTES ÓRGÃOS, 2012).
De acordo com Boing (2008), a carência de doadores de órgãos é um
grande obstáculo para a efetivação dos transplantes no Brasil. Fatores como
problemas estruturais de organização dos serviços de saúde, da dinâmica da
atuação dos profissionais de saúde, além de problemas culturais concorrem para
essa limitação.
Dessa forma, reconhecendo a enorme complexidade das tarefas do SNT em
um sistema público de saúde com grandes responsabilidades, afirma-se a
necessidade de avaliações permanentes (MARINHO; CARDOSO, 2007).
2.3 Avaliação em Saúde
Para Worthen et al. (2004), a história da avaliação formal, ou seja, o uso
sistematizado de informações e critérios para atribuir valores e juízos de valor, é
muito mais longa e respeitável do que se imagina. No setor público, esse tipo de
avaliação já era evidente desde 2.000 a.C, quando servidores públicos chineses
faziam provas com o objetivo de medir seu desempenho. No entanto, a avaliação
durante muitos anos restringiu-se a determinadas áreas, como a educacional. A
pesquisa social expandiu-se durante a Segunda Guerra Mundial, com o objetivo de
examinar os programas governamentais para auxilio dos militares.
Segundo Contandriopoulos et al. (1997), após a Segunda Guerra Mundial
surgiu o conceito de avaliação dos programas públicos. Nesse período, o Estado
passou a substituir o mercado e procurava encontrar meios para que a alocação de
recursos fosse a mais eficaz possível. Os economistas, então, elaboraram métodos
para avaliar os programas públicos, sendo os pioneiros na avaliação de programas.
No entanto, as abordagens elaboradas pelos economistas mostraram-se
inadequadas para aplicação em programas sociais, de saúde e educação.
As pesquisas de avaliação na área de saúde surgiram de forma
sistematizada, na década de 70, inicialmente nos países desenvolvidos, associadas
à expansão da atenção em saúde e do desenvolvimento científico (NOVAES, 2000).
28
De acordo com Vieira-da-Silva (2005), a prática da avaliação expandiu-se
consideravelmente no final do século XX, com aumento significativo na produção
científica sobre o tema e na institucionalização da avaliação por parte dos
programas e serviços. O campo da avaliação possui como características a
diversidade conceitual e metodológica e a multiplicidade de questões pertinentes.
A transferência de metodologias de avaliação em saúde para os países em
desenvolvimento foi realizada através de intercâmbio científico com os países
desenvolvidos e de estímulo de organizações internacionais tais como, Organização
Mundial de Saúde, Organização Pan- Americana de Saúde e Banco Mundial, para a
realização de projetos de pesquisa com propostas metodológicas de avaliação
(NOVAES, 2000).
A avaliação consiste fundamentalmente em realizar um julgamento de valor
a respeito de uma intervenção ou sobre um de seus componentes, objetivando
ajudar na tomada de decisões. Esta avaliação pode ser normativa, resultante da
aplicação de critérios e normas ou uma pesquisa avaliativa, elaborada a partir de um
procedimento científico (CONTANDRIOPOULOS et al.,1997).
De acordo com Minayo (2005), avaliar significa julgar, estimar, medir,
classificar, analisar criticamente algo. Esse processo deve ser realizado
sistematicamente, enfatizando que a avaliação deve ser incluída no processo de
planejamento das ações e tem o papel de subsidiar a gestão visando melhorar o
desempenho das pessoas e instituições. A avaliação é um componente essencial
das práticas em saúde, especialmente a saúde pública, promovendo o levantamento
de informações pertinentes, relacionando-as com os resultados das ações em
saúde.
A avaliação é um conceito de múltiplas versões, não tendo uma definição
única, dispondo de uma imensa diversidade terminológica. Assim tem que ser
compreendida no contexto em que é pensada e a partir das perguntas avaliativas
que se pretende responder (VIEIRA-DA-SILVA, 2005).
Os serviços, por sua própria expansão, passaram a ser considerados
produtos a partir da década de 60, portanto, passíveis de serem avaliados quanto à
qualidade. Esse atributo, além da sua importância no setor privado, ganhou
visibilidade também nos serviços oferecidos pelo setor público, como conseqüência
do estabelecimento e fortalecimento dos direitos sociais do cidadão e dos
consumidores. Dessa forma, os serviços de saúde foram igualmente envolvidos
29
nesse movimento, quando a avaliação da qualidade associada à gestão passou a
ser desenvolvida com certa regularidade (NOVAES, 2000).
De acordo com Donabedian (1988), a idéia de qualidade deve estar presente
em todos os tipos de avaliação, considerando que um julgamento de valor positivo
está relacionado também com a qualidade. Para esse autor, a avaliação da
qualidade dos serviços deve ter como base aspectos conceituais e operacionais.
O ponto de partida para avaliação da qualidade consiste na definição do que
será considerado qualidade, a depender do contexto, da situação e das
particularidades do serviço. Desse modo, a qualidade deve ser construída em cada
avaliação por meio dos seguintes parâmetros, denominados pilares da qualidade,
que são: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e a
equidade. A avaliação em saúde deveria, então, considerar esses aspectos
(DONABEDIAN, 1990).
A eficácia é a capacidade da ciência da medicina produzir melhoria na
saúde, significa o que melhor se pode fazer nas condições mais favoráveis; a
efetividade é a capacidade de produzir melhoria na saúde com base nas condições
usuais da prática cotidiana das ações de saúde; a eficiência é o componente da
qualidade que mede o custo com o qual uma das melhorias na saúde é alcançada; a
otimização é o componente que avalia os efeitos do cuidado em saúde relativamente
aos custos; a aceitabilidade trata da adaptação do cuidado aos desejos,
expectativas e valores dos pacientes e seus familiares, este componente inclui a
acessibilidade do cuidado, as características da relação médico-paciente e as
condições de conforto favorável à prestação do cuidado; a legitimidade diz respeito a
aceitabilidade do cuidado da forma como é visto pela sociedade em geral; e, a
equidade é o componente que determina a distribuição do cuidado e seus benefícios
de forma justa e proporcional entre a população (DONABEDIAN, 1990).
Segundo Worthen et al. (2004), deve-se distinguir a avaliação formativa da
avaliação somativa. A primeira é realizada para análise e produção de informações
úteis à melhoria do programa, voltando-se, frequentemente, para a fase de
implantação do programa. A segunda é realizada para análise e produção de
informações relacionadas ao período pós implantação do programa, objetivando
analisar os resultados. Tanto a avaliação formativa quanto a somativa são
essenciais e identificam informações necessárias durante os estágios de
desenvolvimento do programa.
30
A avaliação de resultados e efeitos deve ser realizada quando o programa já
está em funcionamento durante muito tempo, ou então, já encerrou suas atividades.
Apresenta relevância indiscutível visto que todas as atividades de um programa são
realizadas em função dos resultados (PASTANA, 2002).
De acordo com Viacava et al. (2004), o desempenho está relacionado ao
grau de alcance dos objetivos de um determinado programa ou serviço. É sempre
definido em relação ao cumprimento de objetivos e funções. Por sua vez, a
avaliação de desempenho de um serviço, incluindo os serviços de saúde, exige
clareza quanto aos princípios, objetivos e metas que se pretende avaliar. Esse tipo
de avaliação passou a ser um instrumento importante para a reestruturação de
programas públicos, notadamente, os serviços de saúde. Desse modo, houve uma
mudança do foco da avaliação, dos processos para os resultados ou produtos das
ações desenvolvidas. A avaliação de desempenho é relevante, visto que constitui
um instrumento de monitoramento de políticas. Deve ser esclarecido que os
objetivos constituem a situação que se pretende atingir com a realização das ações
e são estabelecidos antes do programa ser implantado. Por outro lado, os efeitos
constituem os resultados das ações durante ou após o programa.
Segundo Arreaza e Moraes (2010), os modelos de assistência à saúde são
considerados um modo de combinar tecnologias para intervir sobre problemas e
atender as demandas sociais de saúde, sendo uma maneira de organizar os meios
de trabalho utilizados nos serviços ou programas de saúde para o alcance dos
objetivos. A importância da teoria na avaliação em saúde deve ser ressaltada, pois
contribui para a elaboração de modelos lógicos. Estes permitem identificar a
complexidade das relações e das práticas envolvidas entre as etapas e os
componentes de determinado programa.
Segundo Medina et al. (2005), o modelo lógico de um programa representa
um esquema de sua constituição, seus componentes e operacionalização,
discrimina as etapas necessárias para transformar os objetivos do programa em
ações. É compreendido como um esquema visual que explicita como um programa
deve ser idealmente e que resultados são esperados, descrevendo o fundamento
lógico do programa ou política. Apresentar o modelo lógico de um programa permite
definir o que deve ser avaliado e qual a parcela de contribuição do programa nos
resultados esperados.
31
Em um modelo lógico devem constar os componentes do programa, os
serviços relacionados, as práticas requeridas e os resultados esperados, suas metas
e efeitos (MEDINA et al., 2005). Desse modo, deve incluir a população-alvo, as
condições do contexto, o conteúdo do programa ou atributos necessários. A
construção do modelo lógico pode derivar de várias fontes tais como, resultados de
pesquisas, normas técnicas, experiência de gestores e avaliadores (OLIVEIRA et al.,
2010).
Os avaliadores consideram os modelos lógicos extremamente práticos, pois
auxiliam não apenas no estabelecimento de metas e objetivos, mas também na
construção de um instrumento de avaliação adequado. Ao realizar uma explicação
das sequências causais que articulam meios e fins do programa, a construção do
modelo lógico constitui etapa fundamental para melhor compreender o foco da
avaliação (OLIVEIRA et al., 2010).
Ademais, as pesquisas de avaliação de políticas e programas permitem que
formuladores e gestores tomem decisões com maior qualidade, otimizando recursos
públicos no desenvolvimento das atividades, identificando fragilidades e destacando
as ações efetivas dos programas (OLIVEIRA et al., 2010).
Para Minayo (2005), a avaliação de políticas tradicionalmente analisa as
estruturas dos programas, como se processam e quais são seus resultados. A
avaliação das estruturas contempla informações a respeito de recursos físicos,
materiais, humanos e formas de organização e funcionamento, bem como as
tecnologias disponíveis. A avaliação dos processos refere-se às atividades
desenvolvidas pelos realizadores da intervenção, incluindo os componentes técnicos
e as relações interpessoais. E, a avaliação de resultados refere-se aos efeitos e aos
produtos que as ações e os procedimentos provocam.
Considerando o exposto, a avaliação em serviços de saúde é ou deve ser
um processo habitual e cotidiano na gestão, cujos elementos devem ser articulados
com as ações técnicas e administrativas. A avaliação é parte integrante do
planejamento e indispensável para subsidiar a tomada de decisões. É uma tarefa
que deve ser assumida por gestores e trabalhadores dos serviços de saúde
(TANAKA; MELO, 2004).
32
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Tipo de Estudo
A presente pesquisa trata-se de um estudo avaliativo por triangulação de
métodos.
A pesquisa avaliativa consiste em fazer um julgamento de uma intervenção
usando métodos científicos. Analisa a pertinência, os fundamentos teóricos, a
produtividade, os efeitos, o rendimento, as relações existentes entre a intervenção e
o contexto no qual ela se situa (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997). Corresponde
ao julgamento sobre as práticas sociais e suas características em um determinado
contexto, por meio de métodos e técnicas científicas (VIEIRA-DA-SILVA, 2005).
Segundo Minayo (2005), a avaliação por triangulação de métodos permite ir
além das duas formas conhecidas de abordagem, a quantitativa e a qualitativa.
Configura-se em uma metodologia que integra análise das estruturas, processos e
resultados e a compreensão das relações envolvidas nesses itens, identificando
múltiplos pontos de vista e utilizando uma variedade de técnicas de coleta de dados.
Na avaliação por triangulação de métodos, as abordagens, baseadas na
dialética, são complementares, combinando questões objetivas e subjetivas,
privilegiando a análise do contexto e das relações. A proposta de triangulação de
métodos amplia o espectro de contribuições teórico-metodológicas, de forma a
perceber as estruturas, a ação dos sujeitos, indicadores e relações entre as
realidades (MINAYO, 2005).
3.2 Local do Estudo
O estudo foi desenvolvido no município de Teresina-PI, nos espaços físicos
da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDO),
da Organização de Procura de Órgãos (OPO), da Comissão Intra-hospitalar de
Doação de Órgãos e Tecidos (CIHDOTT) do Hospital de Urgências de Teresina
(HUT), e do Banco de Tecidos Oculares (BTOC), unidades que atuam no Sistema de
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí. Ressalta-se que
a OPO e o BTOC funcionam no Hospital Getúlio Vargas (HGV), hospital público
estadual de alta complexidade.
33
3.3 População do Estudo
A população do estudo foi constituída pelos profissionais dos serviços aqui
referidos: enfermeiros, médicos, assistente sociais e psicólogos, totalizando 32
profissionais. Para a composição da amostra foram utilizados os seguintes critérios
de inclusão: estar vinculado à instituição e atuar no processo doação/transplante há
pelo menos um ano. A amostra foi constituída de 29 sujeitos (n=29), respeitando os
critérios de inclusão tendo em vista que 3 sujeitos não foram entrevistados por não
atenderem a esses critérios.
3.4 Instrumentos para Coleta de Dados
Para a coleta de dados foram utilizados quatro instrumentos, construídos
pela pesquisadora: o primeiro foi um formulário, tipo check list, contemplando
informações a respeito da dimensão estrutura do Sistema de Notificação, Captação
e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí (Apêndice A).
O segundo instrumento, também destinado à coleta de informações
relacionadas à estrutura, constituiu-se de um plano de observação (Apêndice B)
utilizado conjuntamente à aplicação do check list, no qual a observação sistemática
foi utilizada. Esta técnica é frequentemente utilizada em pesquisas que possuem
como objetivo a descrição precisa dos fenômenos. Para tanto deve ser elaborado
um plano que estabelece o que deve ser observado, levando em consideração os
objetivos da pesquisa.
Tanto o check list quanto o plano de observação sistemática utilizados
buscaram identificar as condições gerais de estrutura oferecidas pelos serviços,
baseado nas seguintes categorias: ambiente; materiais, equipamentos e insumos;
logística e meios diagnósticos; gerenciamento e organização do trabalho.
O terceiro instrumento consistiu de um roteiro semi-estruturado (Apêndice
C), no qual foi utilizada a entrevista como técnica para coleta de dados. O roteiro de
entrevista foi constituído de duas partes: a primeira, contendo informações a respeito
de características dos profissionais tais como, idade, sexo, tempo de atuação na
instituição e tempo de experiência no processo doação/transplante; e a segunda,
contendo questões referentes aos objetivos do estudo. Para as variáveis idade,
34
tempo de atuação na instituição e tempo de experiência no processo foram
considerados os anos completos.
O quarto instrumento consistiu em um formulário destinado à coleta de
dados do sistema de registro da CNCDO-PI e do Sistema de Informação de
Mortalidade (Apêndice D), caracterizando informações a respeito dos transplantes
desenvolvidos pelo Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e
Tecidos no Piauí no período 2001 a 2011, incluindo as seguintes variáveis: número
de potenciais doadores por ano; número de doadores efetivos por ano; tipos de
notificações a cada ano; número de não efetivação de doações por ano; causas da
não efetivação por ano; número de transplantes por ano; número de óbitos
hospitalares por ano; tipos de transplantes por ano; número de transplantes por
instituições públicas e privadas a cada ano; tipos de transplantes por instituições
públicas e privadas por ano; número de equipes e instituições autorizadas para
realizar transplantes por ano; número de pacientes em fila de espera a cada ano;
número de pacientes em fila de espera por tipo de transplante e tipos de doadores
falecidos ou intervivos por ano.
3.5 Procedimentos para Coleta de Dados
Considerando os objetivos pretendidos, o estudo contou com fontes de
informações diversas. Os dados relacionados à dimensão estrutura foram obtidos
mediante a aplicação do formulário tipo check list e do plano de observação,
necessário para atingir um nível de objetividade no registro do que foi observado.
Além desses, uma questão do roteiro de entrevista que contemplava a importância
das características físicas e organizacionais da instituição também foi utilizada para
a obtenção dos dados relacionados à estrutura. Foram realizadas também
anotações em diário de campo com o objetivo de contemplar informações
pertinentes ao processo de avaliação.
A aplicação do check list e do plano de observação nos quatro locais de
coleta foi realizada durante o turno diurno, em oito manhãs e oito tardes, totalizando
16 sessões de observação.
Os dados relacionados ao processo de trabalho foram obtidos mediante a
aplicação do roteiro de entrevista semi-estruturado aos profissionais que atuam nas
instituições que compõem o Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de
35
Órgãos e Tecidos no Piauí. Não ocorreu recusa em conceder a entrevista por parte
de nenhum dos 29 profissionais, no entanto, quatro profissionais não aceitaram a
gravação. Desse modo, essas quatro entrevistas foram transcritas no momento da
coleta. Ressalta-se que um profissional cumpria escala de plantão tanto na Central
de Transplantes como na OPO, desse modo, esse profissional foi entrevistado uma
única vez, porém, referindo-se ao processo de trabalho da Central e da OPO.
Contemplando a evolução dos transplantes no período 2001-2011, foi
utilizado o formulário para coleta dos registros da CNCDO-PI e do SIM.
A coleta de dados teve início em 13 de outubro de 2011 e encerrou em 05
de maio de 2012, antecedendo-a, foi realizado um pré-teste com o objetivo de
avaliar a compreensão dos instrumentos aplicados e se todas as possibilidades de
respostas estavam presentes. O pré-teste para o roteiro de entrevista foi aplicado a
três profissionais, que não fizeram parte da amostra do estudo.
Para os dados secundários extraídos do sistema de registro da CNCDO-PI
no período 2001-2011 e do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) não foi
utilizado cálculo probabilístico de amostra, pois o estudo envolveu a totalidade dos
dados. Os dados relacionados ao número de óbitos hospitalares foram extraídos do
site do DataSUS (www.datasus.gov.br) e do SIM. Este último com o apoio da
Coordenação de Análise e Divulgação de Situação e Tendências em Saúde da
Secretaria Estadual de Saúde do Piauí.
Para os dados quantitativos foram suprimidas as variáveis: número de
notificações por ano; número de unidades hospitalares que notificaram por ano;
número de captações de órgãos e tecidos por ano; número de captações por
hospital por ano. A justificativa para essa alteração foi a inexistência de registros ou
inconsistência dos mesmos nos primeiros anos do período analisado. Diante dessa
limitação, optou-se também por alterar o período compreendido pelo estudo.
Outra limitação encontrada durante o pré-teste foi a discordância entre os
dados da CNCDO-PI e os dados disponibilizados pela Associação Brasileira de
Transplantes de Órgãos (ABTO) no que tange às causas de não-efetivação das
doações. Desse modo, optou-se por considerar os dados consolidados pela ABTO
na presente pesquisa para as seguintes variáveis: número de não-efetivação de
doações por não-autorização familiar; número de não-efetivação de doações por
contra-indicação médica; número de não-efetivação de doações por morte
encefálica não confirmada; número de não-efetivação de doações por infraestrutura
36
inadequada; número de não-efetivação de doações por parada cardiorrespiratória e
número de não-efetivação de doações por outros motivos. Assim, de um total de 36
variáveis, 6 foram retiradas do Registro Brasileiro de Transplantes, publicação oficial
e de domínio público da ABTO. E, 28 variáveis foram extraídas da CNCDO-PI. As
duas variáveis restantes foram coletadas, conforme já referido, do endereço
eletrônico do DATASUS e do SIM. Desse modo, constatou-se que todos os
instrumentos estavam adequados para a aplicação.
Ressalta-se que a classificação utilizada no Brasil para as causas de não
efetivação das doações possui um erro, já que considera a morte encefálica não
confirmada como uma das causas de não efetivação das doações de órgãos por
parte de um potencial doador. A Espanha, país cujo sistema de transplantes é
referência para outras nações, não adota essa classificação por considerar que não
existe potencial doador de órgãos com morte encefálica não confirmada
(ORGANIZACIÓN NACIONAL DE TRASPLANTES, 2012). As causas de não
efetivação para doação de órgãos existem em relação às pessoas que morreram.
No entanto, a classificação brasileira é utilizada pelas instituições oficiais, como o
SNT e a ABTO, sendo também adotada pela Central de Transplantes no Piauí.
Desse modo, esse estudo adotou a mesma classificação.
3.6 Organização e Análise dos Dados
Os dados provenientes do check list foram tabulados e os dados
provenientes do plano de observação foram organizados e dispostos na forma de
relatos das observações. Em seguida, essas informações foram analisadas
relacionando os itens observados aos teoricamente esperados.
As respostas da questão utilizada para a obtenção de dados sobre a
estrutura do sistema foram transcritas, classificadas e após foi elaborada uma
categoria para análise.
Com as entrevistas buscou-se compreender o processo de trabalho dos
profissionais envolvidos no Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos e Tecidos.
Foi adotado no estudo o conceito de Faria et al. (2009) sobre processo de
trabalho. Este diz respeito ao modo como se realiza o trabalho ou o conjunto de
procedimentos pelos quais os trabalhadores atuam, por intermédio dos meios de
37
produção, sobre algum objeto para obterem determinado produto que possua uma
finalidade. Assim, os principais componentes do processo de trabalho são: os
objetivos ou finalidades, os meios, o objeto e os agentes. Os objetivos ou finalidades
definem a que se destina o processo de trabalho; os meios abrangem um amplo
espectro e podem ser divididos em meios materiais e não materiais. Os primeiros
contemplam os equipamentos, instrumentos, insumos e a estrutura física. Os
últimos se referem aos conhecimentos sistematizados ou não e as habilidades
utilizadas no processo de trabalho. As condições de trabalho são consideradas
meios. O objeto é algo sobre o qual se exerce a ação transformadora e os agentes
são os sujeitos ou profissionais que executam as ações.
Fazendo uma analogia com o processo doação/transplante, o objetivo é a
redução da fila de espera, obtida mediante o aumento de órgãos e tecidos
disponíveis para transplantes e o aumento do número de transplantes. Os meios
materiais são os insumos e equipamentos, tais como o transporte, o computador,
linha telefônica, internet, exames disponíveis. Os meios não materiais são o
conhecimento técnico sobre o processo. O objeto de trabalho é o potencial doador e
as famílias. E, os agentes, são todos os profissionais envolvidos no processo.
Desse modo, as entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra, e os
dados oriundos das entrevistas foram classificados. Após, foram elaboradas
categorias a partir dos depoimentos obtidos.
Os profissionais entrevistados foram designados na apresentação dos
resultados como A, se proveniente da CNCDO; B, se proveniente da OPO; C, se
proveniente da CIHDOTT e D, se proveniente do BTOC. Em seguida, foi colocado
um número arábico seguindo a ordem de realização da entrevista na respectiva
instituição. Exemplo: A1 designa o primeiro profissional entrevistado da CNCDO.
Durante o período analisado, dois acontecimentos marcaram a política de
transplantes no Piauí apresentando reflexos nas atividades envolvidas no processo
doação/transplante, especificamente na captação de tecidos oculares e na busca
ativa de potenciais doadores.
Assim, a instalação do BTOC em 2008, para a captação e armazenamento
de córneas, e a implantação da OPO e da CIHDOTT no HUT em 2009 foram
intervenções importantes no setor de transplantes no estado. A inauguração de um
banco de olhos permitiu, pela primeira vez no Piauí, a disponibilização de um serviço
de captação e armazenamento de tecidos oculares com funcionamento 24 horas.
38
Paralelamente, a OPO e a CIHDOTT viabilizaram a descentralização da
busca ativa de potenciais doadores. Desse modo, a busca que até então era
realizada pelos profissionais da Central de Transplantes passou a ser realizada por
essas comissões com o objetivo de sensibilizar as equipes hospitalares para a
doação.
Os dados evidenciam a atuação do BTOC e das comissões no setor de
transplantes. Para isso, o período de 2001 a 2011 foi dividido em duas fases
distintas: a primeira de 2001 a 2008, período que antecedeu a implantação do
BTOC, da OPO e da CIHDOTT, e a segunda de 2009 a 2011, período após a
implantação desses serviços. Desse modo, além da análise do período como um
todo, foi realizada a análise do período após a implantação do BTOC, da OPO e da
CIHDOTT no HUT.
Assim, os dados provenientes do formulário utilizado para o levantamento
dos registros relacionados à evolução dos transplantes foram codificados, tabulados
e transportados para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS,
versão 15.0 for Windows), objetivando a realização das análises estatísticas
pertinentes ao estudo.
Além da estatística descritiva, as variáveis foram submetidas ao teste de
Kolmogorov-Smirnov para avaliação da normalidade. Para as variáveis não-
paramétricas foi aplicado o teste de Mann-Whitney. E, para as variáveis
paramétricas foi utilizado o teste t de Student. O nível de significância adotado para
os testes foi de 5%.
O modelo matemático de regressão linear foi utilizado para a análise
estatística da variável número de potenciais doadores no período 2001 a 2011. A
fórmula utilizada foi a seguinte: Y= A+B*X, onde Y é o número de potenciais
doadores, A é uma constante, B é a taxa de aumento de potenciais doadores por
ano, e X é o número de anos.
Esses resultados foram dispostos em tabelas e gráficos para melhor
visualização dos dados.
3.7 Triangulação dos métodos e resultados
Para a análise final foi necessário sistematizar todos os resultados a partir
das dimensões propostas para o estudo. Inicialmente, foram retomadas as
39
dimensões orientadoras da avaliação do desempenho do Sistema de Notificação,
Captação e Distribuição de órgãos e tecidos no Piauí. Em seguida, os resultados e
discussões foram lidos cuidadosamente tantas vezes quanto necessário e foi
realizada a correlação entre as dimensões considerando o desempenho do sistema.
Em cada um dos resultados foi destacado o conteúdo essencial abordado e,
então, foi elaborado transversalmente o conteúdo síntese apresentando as
semelhanças, diferenças e conflitos contidos nas abordagens. Para tal, a matriz de
análise por triangulação de métodos e resultados foi construída, adaptada do estudo
de Mendes (2009). As setas ilustram a transversalidade entre os resultados e as
dimensões avaliadas para a construção do conteúdo síntese.
Quadro 1 – Matriz de análise por triangulação de métodos e resultados
Análise por triangulação de resultados Dimensões Avaliações
Chek list/ Observação sistemática
Profissionais Registros do sistema
Estrutura
Processo de trabalho
Evolução dos transplantes
Conteúdo síntese da triangulação dos resultados Estrutura, processo de trabalho e evolução dos transplantes
3.8 Aspectos Éticos
Para atender aos aspectos éticos das pesquisas envolvendo seres
humanos, conforme o que preconiza a Resolução n0196/96 do Conselho Nacional de
Saúde foi elaborado o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A),
estabelecendo o compromisso de preservar a privacidade dos dados coletados, bem
40
como garantir o sigilo e o anonimato dos participantes. Foi esclarecido aos mesmos
que os resultados do estudo teriam como finalidade a elaboração de uma pesquisa
científica e a desistência poderia ocorrer a qualquer tempo quando o participante
considerasse conveniente.
O projeto foi apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal do Piauí (UFPI) e aprovado em 17/06/2011 (CAAE n. 0159.0.045.000-11).
Os resultados da presente pesquisa serão apresentados à Universidade
Federal do Piauí sob a forma de apresentação oral e escrita e, à Secretaria Estadual
de Saúde, por meio do relatório final.
41
4 Aspectos Relacionados à Estrutura
Ao avaliar a estrutura do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos e Tecidos no Piauí, os seguintes aspectos foram analisados: ambiente;
materiais, insumos e equipamentos; logística e meios diagnósticos; e gerenciamento
e organização do trabalho.
A CNCDO é o local que possui o ambiente mais estruturado em relação aos
demais. Observou-se uma recepção conjugada à sala de espera, uma sala para a
coordenação, uma sala para os computadores e o arquivo. Além disso, a Central de
Transplantes possui uma localização de identificação clara e próxima dos principais
hospitais de nível terciário de Teresina (Quadro 2).
Quadro 2 – Presença de itens relacionados ao ambiente nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012.
Ambiente
Instituições CNCDO OPO CIHDOTT
BTO
C Recepção Sim Não Não Não Sala de espera Sim Não Não Não Sala da coordenação Sim Sim Sim Sim Identificação clara da localização Sim Não Sim Sim
O BTOC, a OPO e a CIHDOTT localizam-se dentro de instituições
hospitalares. Dessa forma, a OPO e a CIHDOTT contam com apenas uma sala e,
portanto, não possuem recepção e sala de espera.
O BTOC possui um espaço físico maior que a OPO e a CIHDOTT pela
necessidade de sala de recepção, processamento e armazenamento dos tecidos
oculares. Não possui recepção e nem sala de espera.
Quanto aos materiais, equipamentos e insumos, a Central de Transplantes,
a OPO e o BTOC possuem todos os itens esperados (Quadro 3). Ressalta-se que a
Central é o serviço que possui mais de um computador disponível para o processo
de trabalho dos profissionais.
42
Quadro 3 - Presença de materiais, equipamentos e insumos nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012.
Materiais/ Equipamentos/ Insumos
Instituições CNCDO OPO CIHDOTT
BTO
C Computadores Sim Sim Sim Sim Acesso à internet Sim Sim Sim Sim Materiais administrativos suficientes Sim Sim Sim Sim Arquivo para registros Sim Sim Não Sim Disponibilidade de linha telefônica Sim Sim Sim Sim Disponibilidade de fax Sim Sim Sim Sim Caixa térmica para material biológico Sim Sim Não Sim
Apenas na CIHDOTT não se observou a existência de um arquivo adequado
para os registros necessários e a caixa térmica para o transporte de material
biológico.
No que tange à logística e aos meios diagnósticos, a CNCDO é o único
serviço dos quatro analisados que possui transporte disponível com motorista 24
horas (Quadro 4). Embora a OPO, o BTOC e a CIHDOTT não possuam transporte,
contam com o apoio da Central de Transplantes. A busca ativa, realizada
diariamente pela OPO e o BTOC em vários hospitais da rede nos turnos manhã,
tarde e noite, ocorre com o transporte cedido pela Central. No entanto, se a equipe
da CNCDO precisar utilizar o transporte, a busca ativa fica prejudicada.
Quadro 4 - Presença dos itens relacionados à logística e meios diagnósticos nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012.
Logística e meios diagnósticos
Instituições CNCDO OPO CIHDOTT
BTOC
Disponibilidade de transporte Sim Não Não Não Disponibilidade de laboratório Sim Sim Sim Sim Disponibilidade do serviço de imagem Sim* Sim* Sim* Não
* Disponibilidade limitada.
O laboratório de imunogenética e biotecnologia (LIB) da UFPI e o laboratório
central (LACEN) são credenciados e disponíveis para a realização dos exames
necessários do potencial doador, tais como as sorologias e o exame de
histocompatibilidade (HLA).
43
Quanto ao serviço de imagem, o exame complementar para o diagnóstico de
ME é realizado em uma clínica particular conveniada com o SUS. O mesmo é feito
apenas de segunda a sexta-feira em horário comercial.
No item gerenciamento e organização do trabalho, a CNCDO possui uma
organização compatível com as atividades desenvolvidas. O espaço físico é dividido
de forma que, além das salas já citadas na categoria ambiente, a CNCDO conta com
uma copa/cozinha, um repouso para os profissionais e dois banheiros, um destinado
aos usuários do serviço e o outro destinado aos profissionais. O BTOC também
apresenta organização do ambiente compatível com as atividades desenvolvidas
(Quadro 5).
Quadro 5 - Presença dos itens relacionados ao gerenciamento e organização do trabalho na CNCDO-PI, na OPO, na CIHDOTT-HUT e BTOC, Teresina, 2012. Gerenciamento e organização do trabalho
Instituições
CNCDO OPO CIHDOTT
BTOC
Organização do ambiente Sim Não Não Sim Higiene e limpeza satisfatória Sim Sim Sim Sim Número de profissionais suficiente Sim Sim Sim Sim Disponibilidade de repouso Sim Não Não Não
A OPO e a CIHDOTT, por funcionarem em espaços físicos de menores
dimensões e de apenas um cômodo, não possuem um ambiente organizado em
relação à CNCDO e o BTOC. Os profissionais não dispõem de repouso e apenas a
OPO conta com um banheiro anexo para os profissionais. Assim, para a OPO e a
CIHDOTT o mesmo espaço físico contém a recepção administrativa, a coordenação
e o repouso. Embora o BTOC não tenha repouso em sua estrutura, o funcionário do
BTOC utiliza o mesmo repouso dos funcionários do HGV.
Os quatro serviços observados apresentam condições de higiene e limpeza
satisfatórias. Porém, apesar da CNCDO e da OPO serem serviços autônomos, o
serviço de limpeza é realizado por funcionários do HGV. Alguns serviços para a
OPO e o BTOC estão administrativamente subordinados ao referido hospital, como
é o caso da limpeza do ambiente e do fornecimento de refeições para os
funcionários, por funcionarem dentro dessa instituição hospitalar.
O funcionamento da Central de Transplantes é em regime de plantões. O
plantão diurno conta com uma enfermeira, uma assistente social, uma técnica de
44
enfermagem e um motorista; o plantão noturno com uma enfermeira, uma técnica de
enfermagem e o motorista. De segunda a sexta-feira pela manhã estão presentes as
coordenadoras. O Quadro 6 demonstra o quantitativo de profissionais da CNCDO e
dos outros serviços aqui referidos.
Quadro 6 – Número e tipo de profissionais existentes nas instituições pesquisadas, Teresina, 2012.
Profissionais CNCDO OPO CIHDOTT
BTOC
Nível superior Assistente social 4 - 1 - Enfermeiro 9 9 3 2 Médico 1 1 1 1 Psicólogo - - 2 -
Nível médio Auxiliar administrativo 1 1 - 1 Técnico de Enfermagem 7 - - 6 Motorista 4 - - -
Na OPO os plantões, diurno e noturno, contam apenas com o profissional
enfermeiro. Quanto à equipe da CIHDOTT, de segunda a sexta-feira pela manhã
estão presentes uma enfermeira e um psicólogo. À tarde, a assistente social e um
psicólogo. O plantão noturno conta com apenas um profissional, que se alterna de
acordo com a escala.
O BTOC possui uma equipe composta por duas enfermeiras, sendo que
uma gerencia o serviço de enfermagem; uma médica, coordenadora responsável
técnica; seis técnicos de enfermagem e uma secretária administrativa. O plantão
noturno no BTOC conta apenas com o técnico de enfermagem.
4.1 A importância das características físicas e organizacionais da instituição para a
atuação no processo doação/transplante
Considerando as características físicas e organizacionais das instituições
como uma condição que pode influenciar o processo de trabalho, a importância
dessas características foi relatada pelos profissionais.
Para os profissionais da CNCDO, a estrutura física atende às necessidades
do serviço, porém, algumas deficiências foram citadas tais como a inexistência de
45
sala para atendimento individual do enfermeiro e do assistente social e repouso para
o motorista, conforme mostram as falas a seguir:
...o que precisamos para o nosso trabalho, aqui na central, precisamente é todo o Sistema de Informação, temos vários equipamentos, roteadores interligados diretamente com o Ministério da Saúde, nós temos um sistema que funciona 24 horas on-line, diretamente com todo o Brasil, isto é extremamente importante... todos os documentos que os pacientes assinam aceitando, a família doando, nós temos que guardar durante 20 anos. É extremamente importante que tenhamos este espaço e o espaço para as nossas equipes também que ficam aqui 24 horas de plantão. (A13)
... aqui, no momento, a gente tem uma equipe com motorista, nós temos todo o equipamento necessário para o bom andamento do serviço.(A1)
...eu acho que aqui deveria ter uma estrutura melhor, ter mais computador pra gente, tem pouco, muito ruim, muito lento e tudo que a gente faz aqui vai para Brasília... não temos uma sala pra ninguém aqui é tipo uma recepção... eu acho que tinha que ter o repouso para o motorista, uma sala para a enfermeira e para a assistente social que vive todo dia aqui, né, o dia a dia. (A4)
...até que o espaço é bom, mas não existe uma distribuição desse espaço... os computadores que tinham que estar na recepção para a gente atender os pacientes com o prontuário dele aberto, a gente corre lá na sala do computadores volta para a mesa, corre lá e vem para cá, corre lá e vai para a recepção, porque nós trabalhamos no lugar da recepcionista. As recepcionistas não têm onde sentar, os motoristas não têm onde dormir. Então, tudo isso causa um mal-estar... (A11)
Quanto aos aspectos organizacionais da instituição, os profissionais
consideraram adequados ao processo de trabalho e apenas uma profissional criticou
a dependência da CNCDO em relação aos serviços de limpeza e nutrição do
Hospital Getúlio Vargas, tendo em vista que os serviços referidos estão diretamente
ligados à administração do HGV.
Então, o espaço físico é bom, mas não tem funcionário de limpeza, não tem servente, não tem auxiliar de cantina, nada. Na boa vontade do Getúlio Vargas, no dia que eles não querem mandar, não manda. Isso daqui não é vinculado ao Getúlio Vargas, é por empréstimo. Os outros setores da secretaria têm, porque que nós não temos? (A11)
46
Os profissionais da OPO relataram a inexistência de equipamentos
essenciais para o processo de trabalho e dificuldades organizacionais da instituição,
como a dependência financeira da secretaria de saúde e a vinculação organizacional
com o HGV.
... a gente tem alguns equipamentos que são imprescindíveis para o funcionamento do serviço, mas eu acho que ainda está muito lento na forma de andar... precisamos de muitos equipamentos pra definir melhor o papel da OPO, como por exemplo, a condição de trabalho pra se agilizar o processo de confirmação de morte encefálica. (B6)
... a gente tem que cobrir um raio de dois milhões de habitantes e só ficamos na capital, a capital só são 800 mil... então, como os recursos não chegaram por completo aqui na OPO, vai atrapalhar... porque não tem um carro, o carro é da Central de Transplantes, a gente não tem um motorista que é próprio da OPO. (B1)
Nós estamos ainda vinculados a um hospital. O ideal é que tivesse fora, com um local mais apropriado, tanto para receber os familiares, os profissionais de fora, dar treinamentos... essa estrutura ainda deixa muito a desejar, é preciso que ela melhore! (B3)
Os profissionais da CIHDOTT, pela inserção no ambiente hospitalar,
referiram a importância da estrutura hospitalar para a manutenção do potencial
doador e diagnóstico da morte encefálica como determinante para a estruturação
física e organizacional da instituição.
...muitos dos pacientes que estão no setor de urgência e pela superlotação, pela escassez de profissionais ou pelo baixo conhecimento a respeito acabam realmente passando despercebido... A outra grande dificuldade de organização seria o próprio diagnóstico como eu falei, preciso deslocar o meu doente pra um outro serviço pra fazer isso, traz um prejuízo, traz um risco grande para um potencial doador, porque ele pode ter uma parada cardíaca e inviabilizar o transplante ... (C6)
...a estrutura física é importantíssima e na atualidade está funcionando como entrave, porque se eu não tenho uma sala de emergência adequada pra manter um paciente em morte encefálica, ele não vai chegar ao final do diagnóstico dele, então, no final eu não vou ter um potencial doador de órgãos. A infra-estrutura hoje não é adequada nas salas de emergência, na sala de recuperação por falta de material adequado pra eu manter aquele paciente. E também o exame complementar que eu não tenho dentro do hospital. (C1)
47
... eu acho que o HUT é complexo, a gente trabalha com uma capacidade muito além da nossa, então é muito difícil exigir do serviço que ele acolha bem seus usuários quando ele não tem condições de fazer isso... a nossa estrutura hoje ela deixa muito a desejar. Eu acho que boa vontade tem e muito, mas isso é uma realidade do sistema público de saúde, você sabe disso! A gente recebe pacientes de outros estados, e os estados estão lá, o Maranhão está lá recebendo o dinheiro e o quê que acontece? Os pacientes vêm pra cá. (C4)
Os profissionais do BTOC relataram a existência de uma estrutura física
adequada e apoio da gestão do HGV.
... nós temos uma infra-estrutura muito boa, não precisava ser do tamanho que é, mas com a compreensão da direção do hospital, que valoriza e está investindo no Banco de Olhos... nosso material aqui é de qualidade, o hospital investe em qualificação profissional... (D1)
Os resultados evidenciaram que a CNCDO-PI e o BTOC possuem espaço
físico adequado e organizado para suas atividades. Porém, a OPO e a CIHDOTT
funcionam em espaços físicos de dimensões pequenas e, a OPO em especial,
possui instalações físicas improvisadas. Talvez, esse cenário não influencie
sobremaneira as atividades dessas comissões visto que, a busca ativa nos hospitais
da rede de saúde e entre os setores do próprio HUT, no caso da CIHDOTT, bem
como a organização para a captação de órgãos e tecidos devem ocorrer
diariamente, nos turnos manhã, tarde e noite.
Segundo Medina-Pestana et al. (2011), a instituição das OPOs e das
CIHDOTTs contribuiu para o processo de notificação de potenciais doadores e
captação de órgãos e tecidos. Esses serviços estabeleceram uma proximidade
maior das equipes assistenciais em UTIs e pronto-socorros e estão direcionados
para a detecção precoce de potenciais doadores.
Quanto aos materiais, equipamentos e insumos, observou-se que apenas a
CIHDOTT não contempla todos os itens do check list. Não foi observada a existência
de um arquivo para os registros necessários e a caixa térmica para o transporte de
material biológico.
Durante a observação sistemática, foi constatado que a CIHDOTT
desenvolve suas atividades desde a busca ativa, a detecção precoce do potencial
doador, a notificação do potencial doador à CNCDO-PI, o acompanhamento e a
48
confirmação do diagnóstico de ME, a entrevista familiar. A OPO é acionada para
viabilizar o envio das amostras de material biológico para os laboratórios
credenciados, bem como o BTOC é comunicado para a captação de córneas e outra
equipe de captação é solicitada para a retirada dos rins.
Assim, a CIHDOTT não faz uso constante da caixa térmica para material
biológico, pois não realiza o transporte desse material. Ressalta-se que, atualmente,
no Piauí existem equipes credenciadas apenas para a captação de córneas e rins.
Por outro lado, a existência de computadores com acesso à internet e a
disponibilidade de linha telefônica e fax é imprescindível para o estabelecimento de
uma comunicação rápida e eficaz entre os serviços aqui analisados, e a articulação
entre estes e as equipes de captação e transplantes.
Segundo a Portaria n0 2.600/09, as CNCDOs devem contar com
infraestrutura que contenha equipamentos de informática e comunicação, que
garantam a agilidade, a segurança e a transparência dos processos de inclusão de
potenciais receptores e distribuição de órgãos, tecidos, células ou partes do corpo
(BRASIL, 2009).
A mesma portaria, apesar de não definir como deve ser a infraestrutura da
OPO, discorre sobre as instalações físicas da CIHDOTT e estabelece a
disponibilidade de equipamentos adequados para gerenciamento e armazenamento
de informações e documentos, intercomunicação entre os diversos participantes do
processo, além de conforto para profissionais e familiares dos potenciais doadores e
o seu pleno funcionamento. A CIHDOTT deve possuir área física definida dentro da
instituição hospitalar, podendo a OPO funcionar ou não dentro de hospitais. Não
existindo recomendação contrária (BRASIL, 2009).
Quanto ao Banco de Olhos, a Portaria n0 239/04 estabelece que o mesmo
deve ser instalado e funcionar em estabelecimento hospitalar credenciado junto ao
Ministério da Saúde. O Banco deve possuir um sistema de comunicação próprio
para atender aos chamados e contar com um sistema de transporte que permita o
atendimento efetivamente 24 horas por dia (BRASIL, 2004).
De acordo com Mattia et al. (2010), o número de transplantes realizados
também resulta do número de equipes efetivamente capacitadas no processo
doação/transplante, especialmente na captação de órgãos e tecidos. A
disponibilidade nas 24 horas de uma equipe de captação treinada tem contribuído
para o crescimento e para a efetivação das doações.
49
Todavia, essas atividades demandam tempo e investimento em recursos
humanos e materiais, o que corrobora a importância de uma estrutura eficaz para a
CNCDO, a OPO, a CIHDOTT e o BTOC.
No que tange à logística e aos meios diagnósticos foram evidenciadas
limitações na estrutura do sistema. Apenas a CNCDO-PI possui transporte
disponível, e esse mesmo transporte é utilizado para as atividades dos quatro
serviços analisados. Desse modo, existe pouca disponibilidade da equipe da OPO,
por exemplo, para realizar as atividades de educação permanente e sensibilização
dos profissionais de saúde da rede hospitalar atendida por essa comissão.
A educação contínua é necessária entre os profissionais de saúde,
especialmente, médicos e enfermeiros, a respeito do processo de doação de órgãos,
do protocolo de ME e da legislação dos transplantes (MATTIA et al., 2010). Além
disso, todas as instituições que participam do processo doação/transplante devem
estar envolvidas com a promoção de medidas para conscientização da sociedade
sobre a importância da doação.
Os laboratórios disponíveis para a realização dos exames necessários
pertencem à rede pública, porém, estão localizados distante da rede hospitalar,
aumentando o tempo com o transporte.
Contudo, a maior limitação encontrada na análise da estrutura diz respeito à
disponibilidade do serviço de imagem. No Piauí, o exame complementar realizado
para a confirmação da ME é a arteriografia que não está presente no serviço
público. Desse modo, existe um convênio entre a secretaria estadual de saúde e
uma clínica particular que permite oferecer a arteriografia para os pacientes
atendidos pelo SUS. No entanto, esse exame na clínica conveniada apenas é
realizado de segunda a sexta-feira até às 18 horas. Assim, a arteriografia não está
disponível em horário noturno, aos sábados, domingos e feriados. Na prática, isso
constitui barreira para viabilizar a confirmação de ME e transformar o potencial
doador em doador efetivo.
Segundo o CFM (1997), a ME deve ser diagnosticada por meio de exames
clínicos e complementares, com intervalos de tempo de acordo com a faixa etária.
Clinicamente, deve ser observado o coma arreativo e aperceptivo, a ausência de
atividade do tronco encefálico e a apneia. Para potencias doadores, acima de dois
anos de idade, os exames complementares deverão demonstrar inequivocamente
50
ausência de atividade elétrica cerebral ou ausência de atividade metabólica cerebral
ou ausência de perfusão sanguínea cerebral.
Assim, os exames complementares que podem ser realizados são:
angiografia cerebral ou arteriografia, cintilografia radioisotópica, Doppler
transcraniano, ressonância magnética de crânio, eletroencefalograma, potencial
evocado auditivo de tronco encefálico, extração cerebral de oxigênio e tomografia
por emissão de pósitrons (GUETTI; MARQUES, 2008). Dentre esses, o doppler
transcraniano é um exame de fácil realização com custo operacional baixo, podendo
ser realizado à beira do leito. No entanto, esse exame ainda não está disponível no
Piauí.
No que se refere ao item gerenciamento e organização do trabalho, a
CNCDO e o BTOC possuem o ambiente organizado, o que não ocorre com a OPO e
a CIHDOTT, por funcionarem em espaços físicos de pequenas dimensões. Para a
CNCDO, a OPO e o BTOC, algumas funções administrativas, como é o caso da
limpeza, dependem da estrutura administrativa do HGV. O repouso dos profissionais
da OPO e da CIHDOTT ocorre na mesma sala na qual acontece o atendimento.
No que tange ao número de profissionais, a CNCDO-PI, a OPO, a CIHDOTT
e o BTOC contam com profissionais em número suficiente para o funcionamento 24
horas por dia. Segundo Lacerda et al. (2003), o desenvolvimento e a consolidação
de um programa de transplantes, por se tratar de uma atividade multidisciplinar e de
alta complexidade, incorpora tecnologia e exige recursos humanos capacitados.
Nesse momento, destaca-se a presença majoritária do profissional
enfermeiro nos quatro serviços analisados. De 32 profissionais de nível superior, 22
são enfermeiros. Cintra e Sanna (2005) e Guetti e Marques (2008) reconhecem o
papel significativo do enfermeiro no setor de transplantes, evidenciando não apenas
a função assistencial ao potencial doador e à família, como também o envolvimento
com os aspectos gerenciais do processo doação/transplante.
Assim, o desenvolvimento do Sistema de Notificação, Captação e
Distribuição de Órgãos e Tecidos para transplantes envolve ações de planejamento
e organização que ocorrem mediante o fornecimento de condições mínimas de
estrutura.
O setor de transplantes requer uma infraestrutura de apoio complexa. Para
Cintra e Sanna (2005), um dos determinantes para o funcionamento adequado
51
desse programa é a existência de recursos físicos, materiais e humanos compatíveis
com as necessidades do processo doação/transplante.
Ademais, o avanço da legislação dos transplantes deve ser acompanhado
da disponibilidade de recursos físicos e humanos que favoreça o desenvolvimento
desse setor. O desempenho e a segurança do processo doação/transplante estão
diretamente relacionados à oferta de infraestrutura adequada (ROZA et al., 2010).
52
5 Aspectos Relacionados ao Processo de Trabalho dos Profissionais
Os 29 profissionais entrevistados possuíam idade entre 28 e 55 anos, com
média de 43 anos. Quanto à categoria profissional, a maioria era constituída por
enfermeiros (69%) e, em relação ao sexo predominou o feminino (82,8%).
Quanto ao tempo de atuação na instituição, os profissionais tinham entre um
e 11 anos, e tempo de experiência no processo doação/transplante entre um e 18
anos, com média de seis anos, sendo que 19 profissionais (65,5%) relataram não
possuir experiência anterior no setor de transplantes e, 10 (35,5%) afirmaram
possuir essa experiência.
Quatro categorias foram elaboradas após a análise das falas obtidas, que
são: a atuação no processo doação/transplante; elementos necessários para a
operacionalização do processo doação/transplante; fatores facilitadores e barreiras
existentes à atuação no processo doação/transplante; a contribuição da instituição
para o desempenho do processo doação/transplante, sob a ótica dos profissionais.
5.1 A atuação no processo doação/transplante
Para os profissionais da CNCDO, as atividades desenvolvidas se dividem
em dois momentos distintos: de 2001 a 2008, quando não existia a OPO e a
CIHDOTT no Estado e, de 2009 aos dias atuais, após a implantação desses
serviços e também do BTOC, conforme demonstram as falas a seguir:
...antes fazíamos todo o trabalho de notificação, de entrevista familiar... então a gente já participava desde o início, buscando, notificando, entrevistando... e hoje a Central tem a atribuição de regular todo esse processo... (A5) ... a partir de 2009, a Central fica mais restrita à distribuição, a alocação dos órgãos captados... hoje não se faz mais busca ativa, não se faz mais manutenção de potencial doador, não se participa mais efetivamente do processo de captação em si... mas todo o apoio logístico é fornecido pela Central. (A12)
Os profissionais da OPO e da CIHDOTT atuam realizando as atividades de
busca ativa, identificação e notificação do potencial doador e entrevista familiar,
antes realizadas pela CNCDO, conforme demonstrado pelas falas a seguir:
53
A gente atua fazendo a entrevista familiar com a captação do órgão...e também a busca ativa nos outros hospitais, em todas as UTIs, bem como ajudando o pessoal das UTIs na manutenção dos potenciais doadores de órgãos e tecidos. Além disso, a gente trabalha junto à instituições hospitalares ou de ensino em educação continuada, levando informações. (B3)
...a gente faz a entrevista, atua fazendo anotação de todos os óbitos que existem na instituição. Todos os óbitos que ocorrem aqui no hospital são notificados pela CIHDOTT. Quando a gente faz a notificação, vê se ele é um potencial doador, sendo um potencial doador, fazemos a entrevista familiar...a gente comunica a Central de Transplantes e o BTOC, e o banco de olhos comparece aqui com a equipe que faz a enucleação, aqui no HUT. (C5)
Os profissionais do BTOC participam da busca ativa realizada pela OPO e,
após a efetivação da doação de córneas, as atividades consistem na captação,
transporte, processamento e armazenamento dos tecidos oculares, conforme
ilustrado pela fala a seguir:
...fazemos a entrevista familiar dos parentes do potencial doador e fazemos a retirada quando há a doação de córnea... fazemos a retirada do tecido, no caso a córnea, o transporte, seu processamento e a sua guarda. Depois, a sua liberação conforme orientações da Central de Transplantes... (D1)
5.2 Elementos necessários para a operacionalização do processo
doação/transplante
As falas evidenciaram os meios de trabalho materiais e não materiais como
imprescindíveis para a atuação no processo doação/transplante. Os profissionais da
CNCDO relataram como elementos necessários à atuação no processo
doação/transplante a existência de uma equipe multiprofissional integrada e
capacitada, da família sensibilizada, do conhecimento técnico, da disponibilização de
recursos físicos e materiais e de condições de trabalho adequadas.
...é importante que nós tenhamos uma equipe treinada e consciente em todas as etapas do processo doação/transplante, então, os colegas da terapia intensiva têm que estar conscientes desse processo ... a família tem que ter uma conscientização prévia porque a família é extremamente importante, só ela vai decidir isso... precisamos ter profissionais extremamente qualificados...(A13)
54
Conhecimento da dinâmica do processo, condições de trabalho adequadas, equipe interdisciplinar integrada e interesse e identificação com as ações que envolvem o processo. (A10)
Hoje, é indispensável que a gente tenha o sistema de informação do Ministério da Saúde... esse computador que grava ... também o próprio telefone é uma peça fundamental, carro com motorista também é fundamental e a gente tem. Essa estrutura física também hoje ela é adequada. Não precisamos mais do que isso... (A3)
Para os profissionais da OPO e da CIHDOTT, além do trabalho em equipe,
do conhecimento técnico e dos recursos físicos e materiais, a ética e a humanização
foram citadas como necessárias para o processo doação/transplante.
Primeiro, eu diria que o conhecimento técnico sobre o processo doação/transplante, a ética profissional e, a partir daí, a questão também da humanização. Além dos insumos que se fazem necessários para o desenvolvimento desse trabalho. (B2)
... é um trabalho que começa com uma pessoa e envolve mais pessoas... fora a equipe técnica, a gente tem outras pessoas envolvidas, que são as pessoas da logística, a equipe que trabalha na distribuição dos órgãos, que é o pessoal da Central de Transplantes, na viabilização das equipes de rastreamento sorológico, de exames que são necessários fazer. E também as famílias, sem elas certamente tudo isso não seria possível. (B6)
...eu preciso de uma equipe capacitada, preciso ter profissionais de diversos setores, mas principalmente dos setores onde tem ventilação mecânica invasiva como a UTI, as emergências, e esses profissionais comprometidos com a manutenção do potencial doador... tenho que ter equipamento de tecnologia próprio pra isso, monitor cardíaco, oxímetro de pulso, medidor de pressão, bombas de infusão, uma equipe com fisioterapeuta, enfermeiro capacitado. (C6)
... seria além de todo apoio logístico, eu acho que o mais importante de tudo seria a adesão de todos os envolvidos no processo, desde os maqueiros, do porteiro, do profissional técnico de enfermagem, do profissional de nível superior de enfermagem, dos outros profissionais, do fisioterapeuta, do nutricionista, do serviço social, dos médicos, de todos os profissionais, todas as categorias de profissionais que atuam aqui dentro. A meu ver, esse seria o elemento chave. (C4)
Os profissionais do BTOC relataram como elementos necessários a
existência da equipe capacitada e de insumos necessários para viabilizar a
conservação dos tecidos oculares, conforme a fala a seguir:
55
É importante termos uma equipe de profissionais... e também a questão do nosso meio de preservação, nós trabalhamos com o Optisol ®, que é um dos meios de preservação para tecidos oculares, e ele é muito caro, então o hospital tem que fazer contrato, aquela coisa toda... dependendo do período, acaba e o hospital não tem comprado, aí a gente fica... enquanto não tem o Optisol, não tem busca.(D1)
Destaca-se a importância do trabalho em equipe referida pelos profissionais
dos serviços pesquisados.
O trabalho de equipe aqui neste serviço é essencial, porque o processo começa no momento que se identifica o potencial doador e aí a necessidade de ter alguém sensível e avisando, a fazer o primeiro alerta de um potencial doador. Há a necessidade desta equipe que faz a abordagem chegar em tempo hábil para que a doação se concretize se assim for permitido. A questão de ter uma equipe transplantadora que a gente possa acionar no momento quando surgir este potencial doador, até a questão do laboratório que fornece o suporte para fazer os exames para identificar quem realmente vai estar recebendo este órgão. Então, é uma rede que a gente só trabalha se a rede existir. (A6)
...aqui a gente tem médicos, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos, então aqui, a meu ver, é onde tem se configurado melhor, mais efetivamente essa questão da interdisciplinaridade. E porque isso? A complexidade do processo, desde a assistência ao paciente, aquele possível doador que poderá se tornar um potencial doador, até passando pela entrevista, captação, comunicação com o receptor, cirurgia de transplante, é de uma complexidade enorme, envolve muitas pessoas, envolve muitas tecnologias, envolve muitos saberes. Então, sem o trabalho em equipe, não dá, não se efetiva esse processo. E várias equipes que às vezes não sabem, como é o caso das equipes da assistência, de sua importância nesse processo de doação/transplante. (C2)
5.3 Fatores facilitadores e barreiras existentes à atuação no processo
doação/transplante
Como fatores facilitadores referidos pelos profissionais para a atuação no
processo doação/transplante destacaram-se o conhecimento sobre o processo, a
realização de treinamentos, a relação com a equipe interdisciplinar e a colaboração
das equipes assistenciais, bem como o apoio da gestão. As falas a seguir explicitam
esses resultados:
56
...o fato de conhecer e gerir o sistema facilita. Conhecer o programa facilita. Por exemplo, à noite a enfermeira fica sozinha, então ela também tem que conhecer. Outra coisa que facilita é o fato de a gente ter feito por um bom tempo o serviço de ponta, assistencial, de busca mesmo, de contato com o paciente (doador). (A8)
...são os conhecimentos que a gente vai adquirindo, não só através dos referenciais teóricos que a gente tem acesso, não só através das capacitações que a gente participa, mas até do nosso dia-a-dia, da nossa troca de figurinhas aqui dentro dessa equipe interdisciplinar, do nosso aprendizado com a família doadora, com o receptor que está numa fila. (A5)
O fator que eu acho facilitador, que ajuda muito o nosso trabalho, é a interação com os profissionais que trabalham nas urgências e UTIs. (B1)
...a compreensão dos profissionais, compreensão e posterior colaboração dos profissionais facilita muito o nosso trabalho, desde a notificação até um acolhimento inicial da família, um esclarecimento inicial de dúvidas para que a CIHDOTT possa chegar a intervir aí... um fator que a gente não pode deixar é a gestão, uma gestão que se mostre também entendedora desses processos da CIHDOTT, processos pertinentes ao SNT... (C2)
Dois profissionais se reportaram à existência da legislação que normatiza o
processo envolvendo os transplantes como um fator facilitador.
... temos o regulamento técnico que a gente pode recorrer, que facilita demais, temos a Central Nacional que também funciona 24 horas. (A3)
A questão que facilita são as normatizações. A gente tem um conjunto de leis e portarias, uma legislação extensa. Recentemente, houve uma iniciativa do Ministério de fazer um consolidado dessa legislação, e isto nos facilita para ter o domínio do que pode e o que não pode, para estar esclarecendo tanto o usuário quanto as equipes transplantadoras, em determinadas situações que ainda podem deixar margem de dúvidas. (A6)
Em relação às barreiras existentes para a atuação no processo
doação/transplante, os entrevistados relataram principalmente a existência de
dificuldades estruturais, como a falta do exame complementar para o diagnóstico de
ME disponível nas 24 horas no serviço público e o desconhecimento e falta de apoio
57
dos profissionais da assistência sobre o processo de doação de órgãos e tecidos,
conforme demonstram as falas a seguir:
... dependemos muito do apoio da Secretaria de Saúde do Estado, nós dependemos muito do fortalecimento das nossas redes hospitalares, principalmente dos hospitais de grande complexidade, porque para que nós possamos atuar, precisamos que os hospitais tenham equipamentos de alta complexidade, pra manter esses potenciais doadores. Então, precisamos de boa terapia intensiva, precisamos de equipamentos, como Dopplertranscraniano, Eletroencefalografia, equipamentos para fazer arteriografia cerebral dos quatro vasos e infelizmente, os nossos dois hospitais públicos do Estado do Piauí, nenhum faz estes exames. (A13)
...coloco em primeiro lugar a identificação tardia dos potenciais doadores, o retardo na abertura do protocolo e o nosso maior calo que é o exame complementar de imagem... existe um certo receio da parte dos profissionais em realizar o exame, ou seja, cumprir as etapas do protocolo clínico de morte encefálica. (A12)
... são muitas as barreiras que a gente tem dificuldade até de superá-las. Como, por exemplo, principalmente entre os profissionais, o desconhecimento do que é morte encefálica, do que é processo de doação de órgãos... a desinformação é muito grande entre profissionais, imprensa, comunidade, estudantes, professores... a falta de apoio também das instituições que a gente trabalha, dos próprios colegas de UTI que são contra por questões religiosas, por desinformação... (B3)
O nosso problema maior, excluindo esse aspecto mais social da coisa, é nossa dificuldade de fechar o protocolo aqui no HUT. Não realizamos a arteriografia ou outro exame complementar que feche o diagnóstico. Por conta disso, a gente perde potencial doador, torna o processo mais longo, mais doloroso e a falta de sensibilidade dos profissionais que abrem e fecham o protocolo. (C4)
Alguns profissionais referiram a falta de apoio político como barreira para a
atuação no processo doação/transplante, conforme ilustram as falas a seguir:
... eu acredito que o que pode melhorar ainda é realmente uma decisão política de fazer o transplante acontecer. Então, dependemos disso aí, porque o que está ao alcance dos profissionais que fazem a Central de Transplantes, isso tem sido feito. O que eu vejo, que falta mais assim... talvez seja mais uma decisão mesmo a nível de estado mesmo ... e... a nível federal... (A3)
...falta um apoio maior da SESAPI [Secretaria Estadual de Saúde do Piauí]. Nosso setor é de alta complexidade, mas eu ainda não
58
visualizei o interesse como política pública... um grande nó que temos aqui é a falta do aparelho de arteriografia no espaço público, que não temos, nós temos que remeter à empresa privada. É a política pública com o pé na empresa privada, não desmerecendo... se nós estivéssemos esperando pelo Estado até hoje não teria doação, porque não tem a arteriografia. (A9)
A intervenção negativa realizada pelos serviços funerários foi citada como
barreira por um profissional.
Mas, a principal barreira hoje que nós temos com relação à captação de córneas e de órgãos é a influência negativa que as funerárias causam...eles [empregados das funerárias] são os primeiros a chegar, não sei como eles conseguem chegar primeiro, muitas vezes, inviabilizam o processo dizendo para os familiares: “Não! Vai mutilar, demora muito!” Então, eles trabalham negativamente! Atrapalham! (B3)
Quanto ao Banco de Tecidos Oculares, por ser um serviço com um processo
de trabalho diferenciado dos outros três serviços analisados e realizar a captação de
tecidos oculares, a principal barreira referida foi o número insuficiente de
profissionais por plantão.
Temos um profissional por plantão, então, você sabe que as pessoas adoecem, as pessoas têm problemas particulares... às vezes, acontecem de faltar, de adoecer e por ser um serviço diferenciado não é qualquer pessoa que pode fazer esse serviço, tem que ser pessoas que entendam da dinâmica do Banco de Olhos... (D1)
5.4 A contribuição da instituição para o desempenho do processo
doação/transplante, sob a ótica dos profissionais
A CNCDO, segundo os profissionais entrevistados, contribui para o setor de
transplantes sendo o órgão regulador e coordenador do processo
doação/transplante em âmbito estadual. Ademais, o controle da lista de espera e da
distribuição de órgãos e tecidos são atribuições exclusivas da Central de
Transplantes, conforme ilustram as falas a seguir:
59
...é na verdade uma rede, eu considero uma rede porque estamos interligados a Brasília, a Central Nacional e consequentemente essa Central Nacional faz essa ligação de todas as estruturas que estão postas no Brasil e de todas as Centrais Estaduais. O próprio sistema, todas as OPO’s, todos os serviços voltados para a doação e o transplante é uma rede que tanto a gente disponibiliza órgãos e tecidos como a gente recebe de outros estados. Está disposto na Portaria, cada um com sua atribuição, sua missão, seu papel, inclusive hierarquicamente, nós enquanto Central coordenando todo o processo vinculado a Secretária de Saúde e a Secretaria de Saúde se vincula ao Ministério. (A5)
...sem a Central não seria possível o transplante acontecer, já que a gente regula a lista, sabemos para quem aquele órgão está sendo destinado, regulamos quem transplanta, quem são estas equipes, quem está autorizado a fazer ou não o transplante e a gente regula a oferta do órgão. Então, a Central tem um papel de suma importância para que realmente aconteça a doação e a nossa contribuição é fazer com que este papel seja executado a contento... (A6)
...é o centro regulador de todas as etapas do processo doação/transplante e foi a partir da Central que se criaram as CIHDOTTs, se criaram as OPOs, que as atribuições começaram a ser redistribuídas entre os novos órgãos... falando diretamente dos órgãos e tecidos é a alocação, a distribuição, mas de um modo geral ela é reguladora. Toda atividade de doação/transplante tem que passar pela Central obrigatoriamente. Para se cadastrar um profissional, para se credenciar uma equipe, para se credenciar um hospital... (A12)
Para os profissionais da OPO, a contribuição para o setor de transplantes
ocorre devido ao aumento das buscas ativas, das doações e captações com a
expansão do serviço para os hospitais da rede de saúde de Teresina.
Acho que com o surgimento da OPO, as estatísticas aumentaram, o número de doações, de transplantes... a gente faz internamente também um trabalho continuado de educação em saúde... (B2)
Ajudou muito com relação a procura, porque a gente trabalha fazendo a busca ativa, então, essa busca tem aumentado o número de captações de órgãos aqui no Estado com a OPO. Isso já foi reconhecido pela própria Central de Transplantes... (B5)
A OPO trabalha 24 horas, é um trabalho de busca ativa nos hospitais da rede municipal, estadual e privada... localizando os doadores para que funcione. (B7)
60
A CIHDOTT, de acordo com os profissionais entrevistados, tem sua
contribuição pautada na localização da instituição, próximo às equipes assistenciais,
na busca ativa, no acolhimento das famílias dos doadores e na promoção de um
processo educativo dos profissionais.
... mais de 50% das doações do Estado são daqui, então eu acho que a Comissão colabora demais, deu uma impulsionada no número de transplantes do Estado por estar no local onde acontece, por estar acompanhando mais de perto e por já ter se entrosado com a equipe, com todas as equipes do hospital... (C1)
...o HUT hoje responde pela maioria dessas doações, isso principalmente, depois da instalação, da criação da CIHDOTT... eu entrei e pude ver que os profissionais que trabalhavam já têm um compromisso muito grande com relação a isso, já têm uma experiência boa com relação a abordagem da família. (C6)
... então, a gente está nessa linha de frente para aumentar a oferta de órgãos e com qualidade, eu digo com qualidade, não a qualidade do órgão, a gente tem esse cuidado de avaliação, mas que aumente a oferta sem que cause dano ou maiores danos à família doadora que está num momento sensível, e também esse processo educativo dos profissionais... (C2)
Para os profissionais do BTOC, uma das principais contribuições para o
processo doação/transplante são as orientações e as atividades educativas
realizadas pela instituição.
... através das palestras informativas... a gente procura trabalhar com o povo, na associação de bairro, nas escolas de nível médio, nas universidades, orientando os profissionais que estão saindo e tudo... o Banco de Olhos contribui com a doação e os transplantes nessa parte de divulgação, de palestra, de orientação... (D1)
Em relação ao perfil dos profissionais entrevistados, que atuam no Sistema
de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí, foi observado
o predomínio do profissional enfermeiro, do sexo feminino e tempo de experiência
com média de seis anos. Para Oliveira et al. (2012), o aumento do número de
mulheres no mercado de trabalho é algo irreversível e crescente nas duas últimas
décadas.
61
A Enfermagem, por sua vez, é a profissão que constitui o maior contingente
da força de trabalho em cuidados à saúde, amplamente distribuída e
desempenhando os mais diversos papéis, funções e responsabilidades. Os
enfermeiros prestam assistência aos indivíduos, famílias e comunidades nas mais
diversas instituições, desde espaços comunitários até ambientes hospitalares de alta
complexidade (ROCHA; ALMEIDA, 2000).
De acordo com a Portaria n0 2.600/09, que institui o Regulamento Técnico
do Sistema Nacional de Transplantes, as CNCDOs têm, dentre outras, as atribuições
de coordenar as atividades de transplantes em âmbito estadual, exercer controle e
fiscalização sobre essas atividades. Ainda, é competência exclusiva das Centrais de
Transplantes o gerenciamento do cadastro de potenciais receptores, a lista de
espera, o recebimento das notificações de morte encefálica e a organização da
logística e da distribuição de órgãos e tecidos removidos em sua área de atuação
(BRASIL, 2009). As atividades descritas pelos entrevistados da CNCDO-PI
corroboram o funcionamento conforme preconiza o Regulamento Técnico.
Segundo a Portaria n0 2.601/09, a OPO deve atuar na organização e apoio
às atividades relacionadas ao processo de doação de órgãos e tecidos. As suas
atribuições incluem a manutenção de possível doador, a identificação e a busca de
soluções para as fragilidades do processo, capacitação para identificação e
efetivação da doação de órgãos ou tecidos, apoio nas ações de entrevista familiar e
viabilização da retirada de órgãos e tecidos para transplantes (BRASIL, 2009). A
OPO atua em parceria com a CNCDO e a CIHDOTT que existem em sua área de
abrangência, em Teresina.
As CIHDOTTs, para permitirem melhor organização do processo de
captação de órgãos no hospital, têm como atribuições: detectar possíveis doadores,
viabilizar o diagnóstico de ME, oferecer aos familiares a possibilidade de doação,
responsabilizar-se pela educação continuada dos profissionais da instituição sobre a
doação e transplantes de órgãos e tecidos, bem como articular-se com a CNCDO
(BRASIL, 2005). Os depoimentos dos entrevistados da OPO e da CIHDOTT
evidenciam o desenvolvimento dessas atividades conjuntamente. Na prática, a OPO
abrange a rede hospitalar de Teresina, realizando as buscas ativas nos hospitais
desse município.
62
As atribuições comuns da OPO e da CIHDOTT devem ser exercidas de
maneira cooperativa e harmoniosa, ambas são corresponsáveis pelo desempenho
da rede de atenção à doação de órgãos na sua área de atuação (BRASIL, 2009).
A Portaria n0 239/04 define as atribuições dos Bancos de Tecidos Oculares
e, dentre elas, a de captar, transportar, avaliar e processar, e armazenar os tecidos
oculares de procedência humana para fins terapêuticos, de pesquisa ou de ensino
(BRASIL, 2004). Ressalta-se que o BTOC é o único Banco de Olhos do Estado e
possui a responsabilidade de garantir a qualidade dos tecidos oculares distribuídos.
Na segunda categoria analisada foram identificados os elementos
necessários para a atuação no processo doação/transplante, segundo os
profissionais. Nesta, dos depoimentos dos profissionais, destacaram-se os recursos
físicos e materiais e a existência de uma equipe multidisciplinar capacitada para
viabilizar o processo doação/transplante.
Para Tonetto e Gomes (2007), o interesse pelo trabalho em equipe
multidisciplinar tem se fortalecido, com base na aceitação do modelo biopsicossocial
de saúde. O trabalho interdisciplinar valoriza os diversos saberes e práticas na
perspectiva de uma abordagem integral. A articulação de equipes multidisciplinares
sistematiza o trabalho e proporciona melhorias nos resultados. Considerando a
natureza de seu objeto, o processo doação/transplante comporta o trabalho
multidisciplinar.
Frequentemente, o setor saúde tem que responder às demandas por
intervenções tecnológicas de alta complexidade e especialidade, que ocorrem nos
hospitais de atendimento terciário, bem como à outras demandas (ROCHA;
ALMEIDA, 2000). Como já mencionado no capítulo que analisa a estrutura dos
serviços que participam do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de
órgãos e tecidos, o processo doação/transplante é complexo e pressupõe a
disponibilidade e o investimento em recursos materiais e humanos.
A ética e a humanização também foram citadas como importantes
instrumentos de trabalho no processo doação/transplante. Segundo Barros, Araújo e
Lima (2009), a relevância dos aspectos éticos deve ser considerada no contexto dos
transplantes. Apesar do avanço técnico-científico e dos benefícios conquistados com
as doações e os transplantes para a saúde da população, os transplantes ainda
convivem com questionamentos éticos.
63
Dessa forma, os profissionais que atuam nesse processo devem estar
respaldados nos princípios da ética, da legalidade e da humanização. E ainda
devem considerar a família como um elemento chave no processo
doação/transplante. A família é fundamental e apenas ela devidamente acolhida,
informada e esclarecida é quem vai consentir ou não a doação (MORAES;
MASSAROLLO, 2009).
Na terceira categoria foram evidenciados como facilitadores o
conhecimento técnico, a realização de treinamentos, a existência da equipe
multiprofissional, o apoio das equipes assistenciais e da gestão.
Os treinamentos e capacitações proporcionam o desenvolvimento de
competências específicas e habilidades. De acordo com Pardal (2007), as
capacitações direcionam a prática dos profissionais e promovem o desenvolvimento
técnico. Assim, a educação continuada, por intermédio dos treinamentos e
capacitações, promove a organização do processo de trabalho.
Por sua vez, a existência de uma equipe multiprofissional integrada permite
a interação entre os agentes envolvidos com o reconhecimento recíproco dos
diferentes saberes, bem como da autonomia técnica de cada um (RIBEIRO; PIRES;
BLANK, 2004). Para viabilizar o processo doação/transplante é necessária a
existência de equipes multiprofissionais qualificadas (BARROS; ARAÚJO; LIMA,
2009).
A importância da colaboração das equipes assistenciais se deve ao fato de
estas serem responsáveis pela notificação de um possível doador às comissões ou
à Central, bem como pela condução e manuseio adequado do potencial doador
(GUETTI; MARQUES, 2008).
Segundo Guetti e Marques (2008), a manutenção do potencial doador inclui
desde o reconhecimento e a confirmação da ME até o conhecimento das
formalidades legais envolvidas no processo, além da prevenção, detecção precoce e
o manuseio das principais complicações advindas da ME, para garantir que os
órgãos e tecidos sejam captados nas melhores condições funcionais possíveis.
Ademais, o apoio da gestão torna-se relevante na medida em que o
processo de trabalho, considerando se tratar de política pública, é permeado por
conflitos e necessidades nos quais, de um lado se encontram os interesses políticos
e, de outro, os interesses dos profissionais, que devem ser equacionados para
atender aos objetivos e à finalidade da política em questão (BACKES et al., 2012).
64
A legislação sobre os transplantes também foi colocada como um fator
facilitador por alguns profissionais. De fato, existe uma extensa legislação que trata
sobre as doações e os transplantes. A Política de Transplantes no Brasil está
fundamentada nas leis federais n0 9.434/97 e n0 10.211/01 e contém as diretrizes
que norteiam todo o processo de transplantes no país.
Dentre outros dispositivos legais, deve-se ressaltar a importância da Portaria
n0 2.600/09 por constituir o Regulamento Técnico do SNT, estabelecendo normas
específicas para o seu funcionamento, das CNCDOs e demais instâncias do sistema
(BRASIL, 2009). A legislação, de um modo geral, normatiza e padroniza as
atividades envolvendo os transplantes, aprimorando o funcionamento e o
gerenciamento dessa política.
Para Medina-Pestana et al. (2011), a legislação brasileira de transplantes
tem sido aprimorada e regulamentada, e favorece a organização do setor com uma
logística justa de alocação de órgãos.
No que tange as barreiras elencadas pelos profissionais, Machado,
Cherchiglia e Acúrcio (2011) destacam que os principais obstáculos existentes para
a efetivação do processo doação/transplante são a falta de estrutura dos hospitais
para comprovar o diagnóstico de morte encefálica e para manter um potencial
doador, o conhecimento inadequado dos médicos responsáveis quanto ao protocolo
de ME e a legislação dos transplantes, e o atraso da notificação de ME.
Segundo Vieira, Sales e Nogueira (2012), no Piauí o exame complementar
utilizado para o diagnóstico de ME é a arteriografia, cuja realização ocorre em clínica
particular conveniada com o SUS. Na prática, isso implica o deslocamento do
potencial doador do hospital onde se encontra internado para essa clínica,
mobilizando vários profissionais e recursos simultaneamente.
Para Barros, Araújo e Lima (2009), existe um despreparo dos profissionais
de saúde no diagnóstico de ME, na identificação do potencial doador, na notificação
às Centrais de Transplantes, bem como na entrevista familiar para a solicitação da
doação, com reflexos importantes no número de óbitos na lista de espera.
O conhecimento inadequado dos profissionais, especialmente dos médicos
que atuam na terapia intensiva, quanto ao protocolo de ME deve ser alvo de
atividades educativas sobre o tema, objetivando proporcionar o aumento do número
de diagnósticos e condutas terapêuticas (SCHEIN et al., 2008).
65
Na quarta e última categoria, os profissionais referiram a contribuição da
instituição a qual pertencem para o desempenho do processo doação/transplante no
Piauí, e os depoimentos evidenciaram que os entrevistados estão cientes do papel e
das responsabilidades de cada um dos componentes do sistema.
Segundo os profissionais da CNCDO, a contribuição da Central para o
processo doação/transplante se dá pela atuação como coordenadora e reguladora
do setor de transplantes na sua área de abrangência. Para Medina-Pestana et al.
(2011), as Centrais são responsáveis pela coordenação das atividades de
transplantes em âmbito estadual, realizando o monitoramento das inscrições e o
acompanhamento dos receptores, as notificações de potenciais doadores no
sistema e viabilizando a logística de todo o processo de doação, desde o diagnóstico
de ME, a entrevista familiar até a retirada e a alocação dos órgãos e tecidos.
Ademais, a CNCDO deve atuar junto aos estabelecimentos de saúde por
meio das OPOs e das CIHDOTTs proporcionando a construção de uma rede de
apoio e regulação dos serviços de terapia intensiva, emergências e administrativos
(BRASIL, 2009).
Como contribuição da OPO, os profissionais relataram o aumento das
buscas ativas, das doações e captações de órgãos e tecidos. De acordo com
Medina-Pestana et al. (2011), a criação das OPOS e das CIHDOTTs constitui um
avanço significativo no processo de captação de órgãos. A OPO proporcionou a
extensão do território geográfico e populacional para a atuação do processo doação/
transplante. Já a CIHDOTT, com atuação intra-hospitalar, permitiu o direcionamento
para a detecção precoce de potenciais doadores.
É importante ressaltar que a OPO deve ter seus limites de atuação definidos
por critérios populacionais e geográficos, proporcionando a detecção e viabilização
do potencial doador de órgãos e tecidos para transplantes (BRASIL, 2009).
A CIHDOTT, segundo os profissionais entrevistados, contribui para o
processo doação/transplante com uma localização estratégica intra-hospitalar,
favorecendo as buscas ativas, o acolhimento das famílias e a promoção da
educação continuada.
Tanto a OPO como a CIHDOTT devem prover a educação permanente dos
profissionais das instituições onde atuam sobre acolhimento familiar, morte
encefálica, manutenção do potencial doador e demais aspectos do processo
(BRASIL, 2009).
66
Para os profissionais do BTOC, a realização de atividades educativas
contribui para o desempenho do processo doação/transplante. De acordo com a
Portaria n0 239/04, que estabelece normas específicas para o funcionamento dos
Bancos de Tecidos Oculares Humanos, uma de suas competências consiste em
participar, sob a coordenação da CNCDO do respectivo Estado, de ações de
promoção, divulgação e esclarecimento à população a respeito da importância da
doação de órgãos e tecidos, com o objetivo de aumentar o número de doações e
captações (BRASIL, 2004). As atividades educativas constituem parte integrante do
processo de doação de órgãos e tecidos para transplante.
67
6 Evolução dos Transplantes no Piauí
A análise evidencia aumento do número de potenciais doadores de 2009 a
2011 e esse aumento é estatisticamente significante, com valor de p=0,031 (Tabela
1). No entanto, para o número de doadores efetivos, quando comparadas ambas as
fases, não foi constatado aumento com significância estatística. O mesmo
comportamento pode ser observado para os tipos de doadores, no qual o número de
doadores em PCR teve aumento na segunda fase (p <0,001), porém o número de
doadores em ME não apresentou aumento com relevância estatística.
Tabela 1: Distribuição quantitativa de potenciais doadores, doadores efetivos, doadores em morte encefálica e doadores por parada cardiorrespiratória no Piauí no período de 2001 a 2011.
Doadores Fase Média Desvio
p-valor Padrão Potenciais 2001 a 2008 42,63 14,352 0,031 2009 a 2011 70,67 21,595 Efetivos 2001 a 2008 6,75 3,845 0,42 2009 a 2011 8 1 Em morte encefálica 2001 a 2008 6,75 3,845
0,42 2009 a 2011 8 1 Em parada cardiorrespiratória 2001 a 2008 19,63 8,831
<0,001 2009 a 2011 106,33 13,429
Após a aplicação da regressão linear sobre o número de potenciais
doadores no período 2001 a 2011 (p = 0,0046 e coeficiente de correlação igual a
0,09954) foi construída a estimativa que revelou como teria se comportado esta
variável se a mesma tivesse seguido o padrão de 2000 a 2004 (Gráfico 1). Estes
anos, 2000 a 2004, destacaram-se quanto ao número de notificações de potenciais
doadores.
68
Gráfico 1: Estimativa do número de potenciais doadores no Piauí no período de 2001 a 2011.
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110 po tenc ia is doadores E s tim ativa (2001-2004)
Pot
enci
ais
doad
ores
ano
A análise do número de doadores efetivos no Piauí no período de 2001 a
2011 possibilitou a identificação de três momentos distintos em relação ao
comportamento desta variável, sem uma tendência definida. Os anos de 2002 a
2004 destacaram-se com média anual de 11 doadores efetivos, maior média do
período analisado. Os anos de 2005 a 2007 apresentaram uma redução com média
anual de 5 doadores efetivos. Na sequência, o ano de 2008 alcançou o menor valor
absoluto do período, apenas um doador efetivo. Os anos de 2009 a 2011 tiveram
uma média de 8 doadores efetivos por ano, número superior à média dos anos de
2005 a 2007, embora ainda inferior à média dos anos de 2002 a 2004 (Gráfico 2).
69
Gráfico 2: Número de doadores efetivos no Piauí no período 2001 a 2011.
Em relação ao número e ao tipo de doações, observou-se que os anos de
2002 a 2004 se destacaram quanto ao diagnóstico de morte encefálica (ME),
concentrando 42,3% do total de ME confirmada. Paralelamente, os anos de 2009 a
2011 apresentaram expressivo destaque quanto ao número de doações em parada
cardiorrespiratória (PCR), concentrando as doações de córneas no Estado, no
período estudado (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Número de doadores em morte encefálica e de doadores em parada cardiorrespiratória por ano no Piauí, no período 2001-2011.
FONTE: CNCDO-PI, 2001-2011.
70
O número de óbitos hospitalares registrados tanto em Teresina como no
Piauí também apresentou crescimento no período de 2009 a 2011(Tabela 2). Esse
crescimento do número de óbitos em relação à primeira fase de 2001 a 2008 é
estatisticamente significante, com valor de p respectivamente 0,023 e 0,020.
Tabela 2: Distribuição quantitativa de óbitos hospitalares em Teresina e no Piauí no período 2001 a 2011.
Óbitos hospitalares Fase Média Desvio
p-valor Padrão Piauí 2001 a 2008 7926,75 873,33 0,023 2009 a 2011 9412,33 488,412 Teresina 2001 a 2008 5091,25 648,171
0,02 2009 a 2011 6228 344,527
Em relação ao número de transplantes realizados, os dados revelaram um
nítido crescimento a partir de 2009, correspondendo a 45,78% do total de
transplantes realizados no Estado de 2001 a 2011 (Tabela 3). Esse crescimento se
deve basicamente ao aumento do número de transplantes de córneas,
proporcionado pelo aumento das doações em PCR no período. Desse modo, o
transplante de córneas foi superior em número aos demais, correspondendo a
65,21% do total de transplantes no período. Em seguida, situa-se o transplante renal
(33,41%) e, por último, o transplante cardíaco com 17 (1,38%) transplantes
realizados de 2001 a 2011.
71
Tabela 3- Número e tipos de transplantes realizados por ano no Piauí, no período de 2001-2011.
Ano Coração Rim Córnea Total
n % n % n % n % 2001 1 0,08 36 2,92 27 2,20 64 5,20 2002 2 0,16 49 3,99 43 3,50 94 7,65 2003 6 0,49 45 3,66 37 3,00 88 7,15 2004 5 0,41 34 2,76 43 3,50 82 6,67 2005 2 0,16 36 2,93 65 5,28 103 8,37 2006 - - 36 2,93 39 3,17 75 6,10 2007 1 0,08 36 2,92 47 3,82 84 6,82 2008 - - 28 2,28 49 3,98 77 6,26 2009 - - 31 2,52 126 10,24 157 12,76 2010 - - 43 3,48 157 12,72 200 16,20 2011 - - 37 3,00 170 13,82 207 16,82 Total 17 1.38 411 33,41 803 65,21 1231 100
FONTE: CNCDO-PI, 2001-2011.
Constatou-se que houve aumento do número de transplantes na segunda
fase analisada, com valor de p<0,001(Tabela 4). A média do número de transplantes
de 2001 a 2008 foi de 83,38 e o desvio padrão 11,999, e de 2009 a 2011 a média e
o desvio padrão foram, respectivamente, 188,00 e 27,074. O número de transplantes
de córneas apresentou aumento com significância estatística (p <0,001) na segunda
fase, o que não ocorreu com o número de transplantes renais. O transplante de
coração foi realizado no Piauí apenas durante a primeira fase.
Tabela 4: Distribuição quantitativa por tipo de transplantes no Piauí no período 2001 a 2011.
Transplantes Fase Média Desvio
p-valor Padrão Córnea 2001 a 2008 43,75 10,951
<0,001 2009 a 2011 151 22,605 Rim 2001 a 2008 37,5 6,547
0,911 2009 a 2011 37 6 Coração 2001 a 2008 2,13 2,232
0,145 2009 a 2011 0 0 Total 2001 a 2008 83,38 11,999
<0,001 2009 a 2011 188 27,074
72
Em relação a não-efetivação das doações, os números apontaram para um
entrave no setor de transplantes no Piauí. Em todo o período, a média percentual de
não-efetivações foi de 85,56%, ou seja, em média, mais de 85% dos potenciais
doadores não se transformaram em doadores efetivos (Tabela 5). Dentre as causas
que contribuíram significativamente para a não-efetivação das doações, de 2001 a
2011, estão a não autorização familiar (56,7%) e as contra-indicações médicas
(28,3%), seguidas da parada cardiorrespiratória e outros eventos.
Tabela 5 – Número e causas de não-efetivação de doações por ano no Piauí, no período 2001-2011.
Ano NAF CIM ME NC IE I PCR OUTRAS TOTAL n % n % n % n % n % n % n %
2001 28 5,92 8 1,69 - - - - - - - - 36 7,61 2002 33 6,97 5 1,06 - - - - - - - - 38 8,03 2003 32 6,76 12 2,54 - - - - - - - - 44 9,30 2004 27 5,71 18 3,81 - - - - - - 2 0,42 47 9,94 2005 30 6,35 7 1,48 - - - - - - 3 0,63 40 8,46 2006 23 4,87 16 3,38 - - - - - - - - 39 8,25 2007 18 3,81 7 1,48 - - - - - - - - 25 5,29 2008 8 1,69 6 1,27 - - - - - - - - 14 2,96 2009 15 3,17 4 0,85 1 0,21 - - 4 0,85 17 3,59 41 8,67 2010 41 8,66 26 5,50 - - 3 0,63 11 2,33 2 0,42 83 17,54 2011 13 2,75 25 5,28 - - - - 17 3,59 11 2,33 66 13,95 Total 268 56,7 134 28,3 1 0,21 3 0,63 32 6,77 35 7,39 473 100
FONTE: ABTO, 2001-2011; CNCDO-PI, 2001-2011. LEGENDA: NAF- não autorização familiar; CIM- contra-indicação médica; ME NC- morte encefálica não confirmada; IE I- infraestrutura inadequada; PCR- parada cardiorrespiratória.
A segunda fase apresentou aumento relevante estatisticamente do número
de não-efetivação das doações, com valor de p =0,015 (Tabela 6). Dentre as causas
que contribuíram para a não-efetivação das doações, a ocorrência da parada
cardiorrespiratória antes de concluído o diagnóstico de ME teve aumento
significativo de 2009 a 2011 (p=0,002). As outras causas não apresentaram
alteração estatisticamente relevante quando comparadas as duas fases.
73
Tabela 6: Distribuição quantitativa das causas de não-efetivação de doações no Piauí no período 2001 a 2011.
Não-efetivação Fase Média Desvio
p-valor Padrão Não autorização familiar 2001 a 2008 24,88 8,391
0,797 2009 a 2011 23 15,62 Contra-indicação médica 2001 a 2008 9,88 4,883
0,359 2009 a 2011 18,33 12,423 Morte encefálica NC 2001 a 2008 0 0
0,102* 2009 a 2011 0,33 0,577 Infraestrutura inadequada 2001 a 2008 0 0
0,102* 2009 a 2011 1 1,732 Parada cardiorrespiratória 2001 a 2008 0 0
0,002* 2009 a 2011 10,67 6,506 Total 2001 a 2008 35,38 10,796
0,015 2009 a 2011 63,33 21,127 *Teste de Mann-Whitney
Observou-se aumento do número de instituições autorizadas a realizarem
transplantes no Piauí de 2009 a 2011, com valor de p=0,028 (Tabela 7). Quanto às
equipes autorizadas não foi constatado nenhuma diferença com significância
estatística entre as duas fases analisadas. Desde 2008 não há equipe e nem
instituição credenciada pelo Ministério da Saúde para realização do transplante de
coração no Estado.
Tabela 7: Distribuição quantitativa de instituições e equipes autorizadas a realizarem transplantes no Piauí no período 2001 a 2011.
Variáveis Fase Média Desvio
p-valor Padrão Instituições autorizadas 2001 a 2008 4,75 1,282
0,028 2009 a 2011 6 0 Equipes autorizadas 2001 a 2008 7,13 0,835
0,685 2009 a 2011 7 0 Equipes Córnea 2001 a 2008 3,88 1,356
0,594 2009 a 2011 4,33 0,577 Equipes Rim 2001 a 2008 2,38 0,518
0,438 2009 a 2011 2,67 0,577
74
Quanto às instituições que realizaram os transplantes, observou-se o
predomínio das instituições privadas em detrimento às instituições públicas. Durante
o período estudado, 68,38% dos transplantes realizados no Piauí foram efetuados
na rede privada de saúde (Tabela 8). De 2001 a 2011, as instituições privadas foram
responsáveis por 52,9% dos transplantes de córnea, 97,3% dos transplantes de rim
e 100% dos transplantes de coração, realizados no Piauí.
Tabela 8 - Número e tipos de transplantes realizados por instituições públicas e privadas por ano no Piauí, no período 2001-2011.
Ano Rim Inst.
Córnea Inst. Coração Rim Inst.
Córnea Inst. Coração TOTAL
Privada Privada Inst.
Privada Pública Pública Inst.
Pública n % n % n % n % n % n % n %
2001 36 2,93 5 0,41 1 0,07 - - 22 1,79 - - 64 5,20 2002 49 3,98 7 0,57 2 0,16 - - 36 2,93 - - 94 7,64 2003 45 3,66 8 0,65 6 0,48 - - 29 2,36 - - 88 7,15 2004 34 2,76 8 0,65 5 0,41 - - 35 2,84 - - 82 6,66 2005 36 2,93 28 2,28 2 0,16 - - 37 3 - - 103 8,37 2006 36 2,92 14 1,14 - - - - 25 2,03 - - 75 6,09 2007 36 2,92 42 3,40 1 0,10 - - 5 0,40 - - 84 6,82 2008 28 2,28 41 3,33 - - - - 8 0,65 - - 77 6,26 2009 31 2,51 63 5,12 - - - - 63 5,12 - - 157 12,75 2010 41 3,33 119 9,67 - - 2 0,16 38 3,09 - - 200 16,25 2011 28 2,27 90 7,31 - - 9 0,73 80 6,50 - - 207 16,81 Total 400 32,5 425 34,5 17 1,38 11 0,89 378 30,7 - - 1231 100
FONTE: CNCDO-PI, 2001-2011.
Todavia, constatou-se aumento significativo de 2009 a 2011 do número de
transplantes realizados em instituições públicas, com valor de p=0,005 (Tabela 9).
Os dados evidenciaram uma diferença estatisticamente relevante para o número de
transplantes renais realizados em instituições públicas, com aumento na segunda
fase (p=0,015). Foi constatado aumento no mesmo período em relação ao número
de transplantes de córneas realizados em instituições públicas (p=0,006) e o número
de transplantes de córneas realizados em instituições privadas (p <0,001).
75
Tabela 9: Distribuição quantitativa dos tipos de transplantes realizados por instituições públicas e privadas no Piauí no período 2001 a 2011.
Transplantes Fase Média Desvio
p-valor Padrão Instituições públicas 2001 a 2008 24,63 12,409
0,005 2009 a 2011 62 21,517 Instituições privadas 2001 a 2008 58,75 12,326
0,092 2009 a 2011 119,33 35,572 Rim instituições públicas 2001 a 2008 0 0
0,015* 2009 a 2011 1,67 1,528 Córnea instituições públicas 2001 a 2008 24,63 12,409
0,006 2009 a 2011 60,33 21,127 Rim instituições privadas 2001 a 2008 37,5 6,547
0,155 2009 a 2011 28 14,731 Córnea instituições privadas 2001 a 2008 19,13 15,588
<0,001 2009 a 2011 91,33 28,006 *Teste de Mann-Whitney
Apesar do aumento do número de transplantes constatado no período
estudado, o número de pacientes em fila de espera a cada ano, o qual caracteriza a
demanda por transplantes, ainda foi maior que a oferta dos mesmos. A fila de
espera por transplante de córnea é a maior em número de pacientes (Gráfico 4).
Gráfico 4- Número de pacientes em fila de espera por tipo de transplante por ano no Piauí, no período 2001-2011.
FONTE: CNCDO-PI, 2001-2011.
76
Com relação ao número de pacientes em fila de espera e o número de
pacientes em fila de espera de rim e de córnea não houve diferença significativa
estatisticamente entre as duas fases (Tabela 10).
Tabela 10: Distribuição quantitativa de pacientes em fila de espera no Piauí no período 2001 a 2011.
Fila de espera Fase Média Desvio
p-valor Padrão Córnea 2001 a 2008 588,75 123,503
0,507 2009 a 2011 650 154,444 Rim 2001 a 2008 406,5 34,029
0,983 2009 a 2011 407 32,696 Total 2001 a 2008 996 156,289
0,571 2009 a 2011 1057 142,38
A respeito do número de doadores de rim por ano, observou-se o
predomínio dos doadores vivos por corresponderem a 57,6% do total no período
2001-2011. Somente nos anos de 2004, 2009 e 2010, os números anuais de
doadores falecidos superam os números anuais de doadores vivos no Piauí (Gráfico
5).
Gráfico 5- Distribuição dos transplantes renais realizados com doadores vivos e falecidos por ano no Piauí, no período 2001-2011.
FONTE: CNCDO-PI, 2001-2011.
77
No que tange ao número de transplantes de rim por doador falecido e
doador vivo não foi constatado diferença com significância estatística entre as fases
analisadas (Tabela 11).
Tabela 11: Distribuição quantitativa de doadores de rim falecidos e vivos no Piauí no período 2001 a 2011.
Doadores de Rim Fase Média Desvio
p-valor Padrão Falecidos 2001 a 2008 14,88 6,468
0,428 2009 a 2011 18,33 4,933 Vivos 2001 a 2008 22,63 4,984
0,245 2009 a 2011 18,67 3,512
A análise dos dados expostos permitiu constatar que o aumento do número
de notificações de potenciais doadores de 2009 a 2011, fase marcada pela atuação
da OPO e da CIHDOTT, sinaliza melhorias na detecção do potencial doador. No
entanto, o número de doadores efetivos não apresentou o mesmo desempenho.
Desse modo, não foi constatada alteração para essa variável entre as duas fases.
Esse resultado demonstra que dificuldades ainda persistem para transformar o
potencial doador em doador efetivo.
Concomitantemente, observou-se aumento do número de doadores em
PCR, na segunda fase analisada. Esse tipo de doador permite apenas a retirada de
córneas, não sendo aproveitados órgãos sólidos. Segundo Mattia et al. (2010), a
organização de uma equipe de captação disponível 24 horas por dia tem contribuído
para o crescimento de doadores de órgãos e tecidos. Assim, a instalação do BTOC
contribuiu para o aumento da captação de tecidos oculares. Para Medina-Pastana et
al. (2011), outro fator que favorece o aumento da captação de córneas é o limite de
idade extenso para a doação, entre dois e 80 anos e a retirada podendo ser
realizada em até seis horas após a morte.
Quanto ao número de doadores em ME não foi constatado aumento de 2009
a 2011. De acordo com Marinho (2006), a ausência de infra-estrutura adequada,
recursos e profissionais suficientes para oferecer suporte aos pacientes em ME
limitam o aumento do número de doações e transplantes no SUS. Entre a
confirmação da doação e a localização de um doador compatível existe um tempo,
78
considerando o cumprimento de todas as exigências legais. E ainda, pode surgir a
difícil escolha entre a manutenção de um doador em ME ou a admissão de um
paciente vivo na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
O número de óbitos hospitalares registrados tanto em Teresina como no
Piauí teve aumento de 2009 a 2011. Esse resultado não difere das demais regiões
brasileiras. Segundo Mady (2007), o aumento das doenças crônico-degenerativas,
tais como doenças arteriais, diabetes mellitus e hipertensão têm contribuído para o
aumento dos óbitos hospitalares.
Ademais, as causas externas, especialmente os acidentes de trânsito,
respondem por uma parcela significativa de pacientes atendidos nos hospitais com
politraumatismo e traumatismo crânioencefálico, com alta mortalidade, também
contribuindo para o aumento dos óbitos hospitalares (CANOVA et al., 2010).
Todavia, o crescente número de óbitos hospitalares em todo o período analisado, na
capital e no interior do estado, não foi acompanhado por um aumento
correspondente no número de doadores efetivos.
Positivamente, o número de transplantes aumentou consequente ao número
de doações. De 2009 a 2011, com a atuação da OPO, da CIHDOTT e do BTOC, o
número de transplantes apresentou um crescimento significativo. A maior parte,
porém, representado pelos transplantes de córnea. Esse predomínio ocorre em todo
o período estudado. Em 2011, por exemplo, 82,1% dos transplantes realizados no
Piauí foram de córneas. É valido lembrar que, atualmente, apenas dois tipos de
transplantes são realizados no estado, o transplante de córnea e o de rim. De
acordo com a ABTO (2011), o número de transplantes de córnea apresentou uma
tendência crescente no Brasil, no período 2001 a 2011, atingindo 14.696
transplantes em 2011. A lista de espera para esse tecido tem diminuído, tendo
zerado em alguns estados, como é o caso do Rio Grande do Norte.
Embora os transplantes de rim tenham apresentado aumento no Brasil a
cada ano, atingindo 4.957 transplantes em 2011 (ABTO, 2011), isso não ocorreu no
estado do Piauí no período 2001 a 2011.
Os dados mostraram dificuldades significativas do setor de transplantes
para a efetivação da doação. O percentual de efetivação das doações foi de apenas
10,6% em 2011, significando que 89,4% dos potenciais doadores não foram
convertidos em doadores efetivos. Dentre as causas da não-efetivação teve
destaque, na segunda fase analisada, a ocorrência da parada cardiorrespiratória
79
antes de concluído o diagnóstico de ME. O processo doação/transplante requer uma
infra-estrutura de apoio bastante complexa e segundo Barros, Araújo e Lima (2009),
ainda existe a necessidade de um preparo adequado dos profissionais de saúde no
diagnóstico de ME e na identificação precoce de um possível doador. A
sensibilização desses profissionais é fundamental para a operacionalização do
processo doação/transplante.
Dificuldades tais como a falta de identificação do potencial doador,
manutenção inadequada do doador, necessidade de exame confirmatório de ME,
insucesso na entrevista familiar, dificuldades na captação de órgãos e no contato
com as equipes transplantadoras são fatores que limitam a efetivação da doação de
órgãos (MATTIA et al., 2010).
Soma-se a tais dificuldades o fato de que, no Piauí, o exame complementar
utilizado para o diagnóstico de ME, conforme preconiza a Resolução do CFM n0
1480/97, é a arteriografia, realizada em clínica particular conveniada pelo SUS. Na
prática, isso significa o deslocamento do potencial doador do hospital onde se
encontra internado para essa clínica, mobilizando vários profissionais e recursos
simultaneamente. Muitas vezes, esse transporte ocorre submetido à disponibilidade
da equipe avançada do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU),
responsável por atender outras intercorrências, e à disponibilidade do profissional da
clínica, considerando que poucos profissionais no Estado são capacitados para
realizarem a arteriografia. Desse modo, pode-se inferir que, além dos fatores
relacionados à infra-estrutura, uma parcela das paradas cardiorrespiratórias que
ocorrem antes da conclusão da ME estão relacionadas também com as limitações
logísticas.
Ainda em 2011, 28 (42,4%) doações não foram efetivadas por fatores
ligados à infra-estrutura e a PCR, número que poderia ter sido minimizado se o
exame complementar para o diagnóstico de ME fosse realizado no próprio hospital
e, preferencialmente no leito do paciente. Para Amorim, Avelar e Brandão (2010), a
deficiência da rede hospitalar na agilidade do diagnóstico de perda das funções
cerebrais constitui obstáculo para a concretização da doação de órgãos.
No Piauí, outra realidade é a organização do setor de transplantes quanto ao
local de realização desses procedimentos cirúrgicos. Ao longo do período 2001-
2011, constatou-se que os transplantes foram realizados predominantemente em
instituições privadas. Isso se deve ao fato de o Piauí possuir apenas um hospital da
80
rede pública estadual, capacitado para a realização de transplantes em Teresina, as
outras instituições pertencem à rede privada (OLIVEIRA et al., 2007). No entanto, na
segunda fase analisada constatou-se aumento dos transplantes na rede pública,
com aumento correspondente tanto dos transplantes de córnea como dos
transplantes de rim na rede pública.
A exemplo de estados brasileiros, tais como Bahia, Pernambuco, Rio de
Janeiro, São Paulo e outros, a fila de espera para transplantes é superior à oferta
dos mesmos (ABTO, 2012). No caso do Piauí, tanto para córneas como para rins, o
número de pacientes em fila de espera supera o volume de transplantes. Segundo
Machado, Cherchiglia e Acúrcio (2011), uma das justificativas para as baixas taxas
de transplantes é a escassez de órgãos. Além das dificuldades em captar órgãos de
potenciais doadores, ainda predomina a falta de sensibilização da sociedade para a
importância da doação. Isso é evidenciado pelo alto índice de não autorização
familiar para doação em todo o período analisado, contribuindo para o aumento da
fila de espera e, simultaneamente, para a redução da sobrevida de muitos pacientes
à espera de um órgão.
Em 2011, entre os transplantes renais observou-se que 59,5% tiveram rins
provenientes de doadores vivos. No Brasil, a partir de 2008, os transplantes renais
com doador falecido são superiores em número aos transplantes renais com doador
vivo. Exceto em alguns anos isoladamente, essa tendência não se verifica no Piauí.
Assim, no referido Estado em 2011, os transplantes renais com doadores vivos por
milhão da população (pmp) foi de 7,1 e, com doadores falecidos foi de 4,8 (ABTO,
2011). Esses números corroboram as limitações em tornar o potencial doador em
doador efetivo.
81
7 Modelo Lógico do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos
e Tecidos no Piauí
Para Frias, Lira e Hartz (2005), a elaboração do modelo lógico constitui
etapa fundamental na apreciação da avaliação de programas. Esse modelo
apresenta terminologia diversa: modelo hipotético causal, modelo explicativo,
modelo teórico, modelo teórico-lógico ou, simplesmente, modelo lógico (MEDINA et
al., 2005). Neste estudo será adotada a expressão modelo lógico, aceita pela
maioria dos pesquisadores em avaliação.
O modelo lógico constitui uma proposta para organização das ações de um
programa, permitindo a articulação com os resultados esperados. De acordo com
Cassiolato e Gueresi (2010), esse modelo pode ser considerado um instrumento
para explicar a teoria do programa, pois comunica a finalidade do programa.
O funcionamento do programa ou política deve estar desenhado no modelo
lógico e sua elaboração deve explicitar o objetivo, a população-alvo, o contexto, os
componentes essenciais, além da infra-estrutura necessária para a
operacionalização, incluindo os recursos, as atividades, os produtos e os resultados.
O Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos
para Transplantes pode ser considerado um programa ou política de saúde.
Ressalta-se que, no presente estudo, está sendo avaliado o recorte desse sistema,
restringindo a unidade de análise para a dimensão estadual, tendo em vista que é
uma política nacional.
Documentos oficiais e a legislação vigente relacionados aos transplantes
serviram de fonte de informações para a construção do modelo lógico, permitindo a
definição das etapas necessárias, bem como a explanação da teoria desse
programa.
Inicialmente, foram definidas as referências básicas do programa que,
segundo Cassiolato e Gueresi (2010), são o objetivo ou objetivos, o público-alvo e
os beneficiários. O objetivo desse sistema é diminuir o tempo de espera na fila dos
receptores, pacientes que necessitam de transplantes. O público-alvo são os
candidatos a transplantes e os potenciais doadores. E, os beneficiários do sistema
são os receptores já transplantados.
No modelo lógico construído (Figura 1), foram considerados recursos as
instalações físicas, os equipamentos, os insumos, as normas e os recursos
82
humanos capacitados necessários para a implantação e a operacionalização do
programa. Dessa forma, a coluna recursos foi colocada em primeiro, pois a
disponibilidade desses recursos influencia diretamente a concretização de todas as
outras etapas do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e
Tecidos.
Como componentes foram considerados: a CNCDO, a OPO, a CIHDOTT-
HUT, o BTOC, as equipes assistenciais hospitalares e as equipes
transplantadoras/instituições autorizadas (Figura 1).
Na etapa processo, foram elencadas as principais atividades que devem ser
realizadas pelos respectivos componentes. Diretamente relacionados com as
atividades estão os produtos, que é a etapa seguinte. Para Bezerra, Cazarin e Alves
(2010), os produtos consistem na consequência imediata das atividades. Por sua
vez, os resultados são as mudanças que o programa ou a política pretende
proporcionar. Podem ser resultados intermediários, de curto e médio prazo, e
resultado final ou impacto, de longo prazo.
Ainda para Bezerra, Cazarin e Alves (2010), o diagrama do modelo lógico
deve descrever a cadeia de eventos que sustentam o funcionamento do programa.
Assim, os recursos necessários permitirão que os componentes do programa se
articulem por meio das atividades afins desenvolvidas que, juntamente com variáveis
externas favoráveis, atingirão os resultados esperados.
Desse modo, a Figura 1 explicita como cada componente do Sistema de
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos transforma os recursos
em atividades e estas, em um contexto favorável, permitem gerar os produtos, os
resultados intermediários e o resultado final.
Exemplificando, os recursos necessários permitirão que a CNCDO
desempenhe suas atividades, sendo as principais: coordenação e regulação dos
transplantes no âmbito de sua atuação, controle e fiscalização, gerenciamento do
cadastro de receptores e organização da logística e distribuição de órgãos e tecidos.
Os produtos, como consequência imediata das atividades, serão o gerenciamento e
a supervisão das atividades envolvendo os transplantes e a atualização do sistema
de informações do SNT. O adequado funcionamento das atividades de transplantes
e melhoria do processo doação/transplante serão os resultados intermediários que,
em conjunto com os resultados dos outros componentes do sistema, contribuirão
para o alcance do resultado final que é a redução do tempo de espera na fila.
83
Figura 1 – Modelo lógico do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos
Para finalizar a elaboração do modelo lógico, é necessário identificar as
variáveis do contexto que exercem influência sobre o funcionamento e, por
conseguinte, sobre o desempenho do programa ou política.
O desenho do modelo lógico deve considerar a complexidade da situação
representada e permitir a compreensão do papel que os fatores externos possuem
na produção dos resultados. De acordo com Cassiolato e Gueresi (2010), esses
fatores, denominados fatores relevantes de contexto, podem favorecer ou
84
comprometer o desenvolvimento das atividades, permitindo conhecer a
sustentabilidade do funcionamento do programa e sua realidade.
O contexto é a situação ou o meio no qual as ações ocorrem. Os fatores
contextuais são elementos políticos, sociais, econômicos, organizacionais,
institucionais (BEZERRA, CAZARIN, ALVES, 2010). Dessa maneira, para o Sistema
de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos em âmbito estadual, os
fatores sócio-político e econômicos e os fatores político-institucionais constituem
elementos externos que influenciam o processo doação/transplante.
Como fatores sociais, estão presentes a questão cultural, religiosa e
educacional que permeia a temática envolvendo a doação de órgãos e tecidos e os
transplantes. Os fatores políticos estão relacionados à existência ou não de
prioridades do gestor estadual contemplando o processo doação/transplante e toda
a estrutura pertinente. Os fatores econômicos dizem respeito aos investimentos
destinados ou não para esse sistema, seja em âmbito nacional, estadual ou
municipal. E, por fim, o fator político-institucional está relacionado ao grau de
autonomia técnica e financeira do programa. Não se pretende exaurir todas as
influências neste estudo por considerar o caráter dinâmico das políticas.
Os fatores contextuais devem ser continuamente atualizados, considerando
que o cenário sócio-político-econômico também apresenta dinamicidade e está
sujeito a mudanças que podem ser favoráveis ou desfavoráveis para determinado
programa ou política. A Figura 2 propõe um esquema visual da influência dos fatores
de contexto sobre o funcionamento do programa.
Figura 2 – Influência dos fatores relevantes de contexto no Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos.
RECURSOS COMPONENTES ATIVIDADES PRODUTOS RESULTADOS
CONTEXTO SÓCIO-POLÍTICO-ECONÔMICO-INSTITUCIONAL
85
Então, numa visão simplificada, um programa ou política deve ter objetivos,
recursos e atividades definidos para atingirem os resultados. No entanto, na
realidade concreta de operacionalização do programa, seus elementos, muitas
vezes, não funcionam da maneira ideal. Segundo Medina et al. (2005), uma das
principais explicações para um comportamento diferente do ideal é a natureza
descentralizada do programa, com a implantação e o funcionamento em diversos
contextos.
De acordo com Oliveira et al. (2010), para que a avaliação de políticas e
programas não se limite à visão dicotômica insumos/resultados e possibilite a
identificação das razões do êxito ou não da intervenção em contextos diversos, é
importante a construção de modelos lógicos.
O modelo lógico possibilita que gestores e avaliadores visualizem, de forma
clara, a racionalidade e o funcionamento do programa ou política, bem como os
pressupostos utilizados em sua elaboração. Por fim, esse modelo permite elucidar a
lógica interna do programa e contribui para identificar lacunas e resultados
inesperados.
86
8 Conclusão: a triangulação dos resultados
Ao avaliar o desempenho do Sistema de Notificação, Captação e
Distribuição de órgãos e tecidos no Piauí após uma década de atuação da Central
de Transplantes neste Estado, foram constatados avanços marcados pela instituição
da CIHDOTT no HUT, da OPO e do BTOC e o aumento do número de doações e
dos transplantes. Com a ressalva de que a maioria das doações corresponde à
doação em PCR, permitindo apenas o aumento dos transplantes de córneas.
No entanto, desafios ainda se colocam ao Sistema, dentre eles, um dos
principais é viabilizar o aumento da taxa de efetivação das doações consequente ao
aumento do número de doadores em ME. Apenas esse tipo de doador permite a
captação de órgãos sólidos, proporcionando aumento da oferta dos transplantes
renais, bem como da disponibilização de outros órgãos para a Central Nacional.
Melhorias na taxa de efetivação das doações pressupõem necessariamente
avaliação das causas da não efetivação. Como demonstrado pelos resultados, a não
autorização familiar figura como um dos principais obstáculos à oferta de órgãos no
período 2001 a 2011. Todavia, de 2009 a 2011, a ocorrência de PCR antes de
concluído o diagnóstico de ME teve aumento significativo.
O não consentimento familiar está relacionado a questões sociais, culturais e
até mesmo religiosas que, muitas vezes, permeiam a falta de diálogo na família.
Contudo, o desconhecimento sobre o processo doação/transplante também favorece
a negativa familiar. Assim, a divulgação de informações e o desenvolvimento de
ações educativas com vistas à sensibilização da população devem ser
contempladas em política setorial.
A ocorrência de PCR antes de concluído o diagnóstico de ME deve ser
objeto de análise específica no sentido de identificar e corrigir as fragilidades desse
processo. Para tanto, mudanças de aspectos relacionados à estrutura são
necessárias, tais como a definição de um transporte próprio para OPO e o BTOC e a
disponibilização do exame complementar para o diagnóstico de ME nas 24 horas e,
preferencialmente na rede pública, permitindo agilidade no diagnóstico de ME.
Para os profissionais do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de
órgãos e tecidos, além das lacunas estruturais, a falta de apoio dos profissionais da
assistência constitui barreira para atuação no processo doação/transplante. É
fundamental a efetiva implementação de atividades de educação permanente
87
direcionada aos profissionais de saúde a respeito do processo de doação de órgãos
e tecidos e da importância dos transplantes, objetivando a compreensão e a
colaboração desses profissionais na rede hospitalar, especialmente as emergências
e UTIs.
Ademais, os profissionais entrevistados demonstraram conhecimento e
compromisso com o processo doação/transplante, e referiram a importância do
trabalho em equipe para esse processo. Equipes multiprofissionais capacitadas e
disponíveis para colaborar com a doação e os transplantes constituem um dos
alicerces para o sucesso de cada etapa do processo.
No entanto, apesar do resultado positivo em termos de aumento do número
de transplantes na segunda fase analisada, o mesmo não proporcionou impacto no
que tange à redução do tempo na fila de espera, resultado final esperado dessa
política, bem como pelos receptores que aguardam por um transplante.
Nesse contexto, frente a relevância social que representa a doação de
órgãos e tecidos e a realização dos transplantes, acredita-se que os resultados
desse estudo possam contribuir com informações que subsidiem o aprimoramento
de uma política de gestão que compreenda as especificidades dos transplantes no
Piauí, considerando que o desempenho do processo doação/transplante depende da
articulação não apenas da prática dos profissionais e da sociedade em geral, mas
também de apoio político.
O presente estudo não contemplou a análise das equipes assistenciais
hospitalares e das equipes transplantadoras e instituições credenciadas para a
realização de transplantes. Desse modo, novos estudos são sugeridos para a
abordagem de tais elementos.
88
9 Implicações para a Enfermagem
Se o aumento da taxa de efetivação das doações e a redução do não
consentimento familiar pressupõem, dentre outros requisitos, o envolvimento dos
profissionais de saúde, de forma especial, esse envolvimento deve contemplar os
profissionais da Enfermagem.
A atuação do profissional enfermeiro está presente em todas as etapas do
processo doação/transplante, desde a identificação do potencial doador até o
acompanhamento pós-transplante. Essa presença demonstra a importância das
ações e da assistência de Enfermagem aos usuários do setor de transplantes.
Ressalta-se que, com a expansão do SUS e das políticas de saúde, o
enfermeiro adquiriu um papel fundamental no planejamento e organização dos
serviços de saúde em diferentes níveis de complexidade e, estrategicamente, tem
assumido um papel cada vez mais decisivo no que se refere às necessidades de
saúde da população, bem como na promoção, proteção, tratamento e recuperação
da saúde dos usuários do sistema, contribuindo para uma atenção integral e
humanizada.
Seja como parte da equipe de saúde ou individualmente, os enfermeiros
detêm a responsabilidade pela segurança e qualidade dos procedimentos
envolvendo os transplantes, com adequado conhecimento técnico-científico e
habilidades exigidos para essa área de atuação.
Por sua vez, o processo doação/transplante reveste-se de características
complexas quanto aos aspectos éticos e morais e as repercussões sociais, além de
possuir vários protagonistas: equipe de saúde, doador, família, receptor. A
compreensão dessa particularidade permitirá que a Enfermagem atue exercendo
seu papel social e político, de modo a contribuir com a melhoria contínua desse
processo e a sensibilização da sociedade para a doação de órgãos.
Por fim, é necessário ocorrer uma articulação crescente entre os aspectos
estruturais, a atuação dos profissionais de saúde e as decisões políticas com vistas
a superar as fragilidades e assegurar a continuidade e a resolubilidade do setor de
transplantes no Piauí.
89
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APÊNDICES
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APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E
DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS DO PIAUÍ
FORMULÁRIO I: Dados coletados da estrutura física da instituição Formulário nº: Data:__/___/_____ Instituição:
Ambiente
Sim Não
Recepção Sala de espera Sala da coordenação Identificação clara dos espaços
Materiais/ Equipamentos/ Insumos
Computadores Acesso à Internet Materiais administrativos suficientes Arquivo para registros Disponibilidade de linha telefônica Disponibilidade de Fax Caixa térmica para material biológico
Logística e meios diagnósticos
Disponibilidade de transporte Disponibilidade de laboratório Disponibilidade do serviço de imagem
Gerenciamento e organização do trabalho
Organização do ambiente Higiene e limpeza satisfatórios Número de profissionais suficiente Disponibilidade de repouso
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APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E
DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS DO PIAUÍ
ROTEIRO DA OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA (PLANO DE OBSERVA ÇÃO) INSTITUIÇÃO _______________________ Nº : _____ Data:__/___/_____
1. Ambiente de trabalho - Organização local; - Aspectos de higiene e limpeza; - Identificação. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
2. Materiais/Equipamentos/Insumos - Observação dos computadores; - Observação dos materiais administrativos; - Observação dos arquivos e registros; - Observação da presença de linha telefônica/fax; - Observação da presença de caixa térmica para material biológico. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________
3. Logística e meios diagnósticos - Transporte; - Laboratório; - Serviço de imagem. _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
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4. Gerenciamento e organização do trabalho
- Organização local; - Número de profissionais; - Presença de repouso para os profissionais. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
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APÊNDICE C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E
DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS DO PIAUÍ ROTEIRO DA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA PROFISSIONAL _______________________ Data: ___/___/___ Nº : _____
1. Caracterização do Sujeito: Sexo M ( ) F ( ) Idade__________ Tempo de atuação na instituição___________ Tempo de experiência profissional no processo de doação/transplante___________ Experiência anterior no processo de doação/transplante Sim ( ) Não ( )
2. Questões:
2.1 Fale-me sobre a sua atuação no processo doação/transplante.
2.2 Fale-me quais são os elementos necessários para a sua prática no processo doação/transplante?
2.3 Para o senhor(a), quais as implicações do trabalho em equipe para o processo doação/transplante?
2.4 Fale-me quais os fatores funcionam como facilitadores para a sua atuação na instituição?
2.5 E quais funcionam como barreiras à sua atuação?
2.6 Em relação às características físicas e organizacionais da instituição, qual a importância para a sua prática?
2.7 Fale-me de que forma a sua instituição contribui para a resolubilidade do Sistema Estadual de Transplantes?
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APÊNDICE D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO, CAPTAÇÃO E
DISTRIBUIÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS DO PIAUÍ FORMULÁRIO II: Dados coletados do sistema de registro da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos – PI Data:__/___/_____ 1.Tipos de notificações por ano 2000 ME: PCR: 2006 ME: PCR: 2001 ME: PCR: 2007 ME: PCR: 2002 ME: PCR: 2008 ME: PCR: 2003 ME: PCR: 2009 ME: PCR: 2004 ME: PCR: 2010 ME: PCR: 2005 ME: PCR: 2011 ME: PCR: 2.Número de potenciais doadores e doadores efetivos por ano 2001 2007 2002 2008 2003 2009 2004 2010 2005 2011 2006 3.Número de não-efetivação de doações por ano 2001 2007 2002 2008 2003 2009 2004 2010 2005 2011 2006 4. Causas da não-efetivação por ano
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 NAF* CIM* ME NC* PCR* IE* OUTROS* 5. Tipos de doadores falecido ou intervivos por ano
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Falecido Intervivo
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6.Número de Transplantes por ano 2001 2007 2002 2008 2003 2009 2004 2010 2005 2011 2006 7. Tipos de transplantes por ano
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Córnea
Rim Coração Fígado
8. Número de transplantes por instituições públicas e privadas a cada ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Pública Privada 9. Tipos de transplantes por instituições públicas e privadas por ano 10.Número de equipes e instituições autorizadas para realizar transplantes por ano
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Equipes Instituições 11. Número de pacientes em fila de espera a cada ano
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Pacientes 12. Número de pacientes em fila de espera por tipo de transplante
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Rim Córnea Coração 13.Número de óbitos hospitalares registrados por ano 2001Piauí: Teresina: 2007 Piauí: Teresina: 2002 Piauí: Teresina: 2008 Piauí: Teresina: 2003 Piauí: Teresina: 2009 Piauí: Teresina: 2004 Piauí: Teresina: 2010 Piauí: Teresina: 2005 Piauí: Teresina: 2011 Piauí: Teresina: 2006 Piauí: Teresina: *ME: morte encefálica; PCR: parada cardiorrespiratória; NAF: não autorização familiar; CIM: contra-indicação médica; ME NC: morte encefálica não confirmada; IE: infra-estrutura; Outros: casos que não estão enquadrados nos demais.
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ANEXOS
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ANEXO A
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE/DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do estudo: Avaliação do desempenho do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí, no período 2001a 2011. Pesquisador responsável: Lídya Tolstenko Nogueira Pesquisador Colaborador : Milleni Sousa Vieira Instituição/ Departamento: Universidade Federal do Piauí/ Departamento de Enfermagem Telefone para contato: (86)3215- 5558; (86) 3231-3743 Local de coleta de dados: CNCDO, OPO, CIHDOTT e Banco de Olhos. Prezado (a) Senhor (a):
Você está sendo convidado (a) a responder às perguntas desta entrevista de forma voluntária. Antes de concordar em participar desta pesquisa e responder este questionário, é muito importante que você compreenda as informações e instruções contidas neste documento. Os pesquisadores deverão responder todas as suas dúvidas antes que você decida participar. Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito. Objetivo do estudo : Avaliar o desempenho do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí, no período 2001-2011. Procedimentos . A coleta de dados para a pesquisa será feita por meio da aplicação de um roteiro de entrevista com perguntas abertas, que abordam as ações dos profissionais que fazem parte do Sistema Estadual de Transplantes. Benefícios . Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado, sem benefício direto para você. Riscos . O preenchimento deste roteiro de entrevista não representará qualquer risco para você. Sigilo . As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma. Gastos e/ou pagamento de indenização. A participação nesta pesquisa será voluntária sendo que o participante não terá gastos nem tampouco haverá pagamento de indenização por parte dos pesquisadores aos pesquisados por participarem do estudo.
CONSENTIMENTO: Ciente e de acordo com o que foi exposto anteriormente, eu, ___________________________ RG/CPF. _____________________, abaixo-
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assinado, autorizo a coleta de dados a partir da minha entrevista. Tive pleno conhecimento das informações descrevendo o estudo “Avaliação do desempenho do Sistema de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos no Piauí, no período 2001-2011.” Ficam claros para mim os propósitos do estudo, a ausência de riscos, a garantia de confidencialidade e esclarecimentos permanentes. Concordo, voluntariamente, em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento sem quaisquer prejuízos. Ficando com a posse de uma via deste consentimento. Teresina,___de______de 20__. _____________________________________ Nome completo _____________________________________ Assinatura ___________________________ Lídya Tolstenko Nogueira Pesquisadora responsável
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