Caso Clínico: Caso Clínico: Pneumonia Pneumonia ComunitáriaComunitáriaLeonardo Gebrim CostaLeonardo Gebrim Costa

9 de Julho 20099 de Julho 2009Internato em PediatriaInternato em Pediatria

Hospital Regional da Asa SuL/SES/DFHospital Regional da Asa SuL/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Coordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

Identificação: MLP, 10 anos, natural e Identificação: MLP, 10 anos, natural e procedente da Ceilândiaprocedente da Ceilândia

Admissão: 06/07/2009Admissão: 06/07/2009

Queixa principal: “Dor no peito há 9 dias”Queixa principal: “Dor no peito há 9 dias”

HDA: HDA: Paciente refere que após queda na escola há 8 Paciente refere que após queda na escola há 8 dias, com trauma torácico posterior direito, iniciou quadro dias, com trauma torácico posterior direito, iniciou quadro de dor torácica, ventilatório dependente, com pouca de dor torácica, ventilatório dependente, com pouca

tosse seca e não associada a febre ou outros sintomastosse seca e não associada a febre ou outros sintomas..Procurou o hospital do Renascer, em Ceilândia, onde foi Procurou o hospital do Renascer, em Ceilândia, onde foi diagnosticado trauma de costela, sendo receitado diagnosticado trauma de costela, sendo receitado dipirona e nimesulida por 5 dias. Estava afebril.dipirona e nimesulida por 5 dias. Estava afebril.

Há quatro dias evoluiu com piora da dor torácica, sendo Há quatro dias evoluiu com piora da dor torácica, sendo a criança levada ao hospital Santa Marta, onde foi a criança levada ao hospital Santa Marta, onde foi realizada radiografia do tórax e detecção de derrame realizada radiografia do tórax e detecção de derrame pleural. pleural.

Encaminhado a cirurgia da unidade de saúde, onde foi Encaminhado a cirurgia da unidade de saúde, onde foi descartada a possibilidade de drenagem torácica e descartada a possibilidade de drenagem torácica e prescrito cetoprofenoprescrito cetoprofeno

Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor Retornou ao HSM um dia após a alta, com piora da dor e febre. Feita nova radiografia com evidências de e febre. Feita nova radiografia com evidências de pneumonia, optando-se pela internação. Ficou no HSM pneumonia, optando-se pela internação. Ficou no HSM até dia 06/07/09, em uso de penicilina cristalina.até dia 06/07/09, em uso de penicilina cristalina.

Admitido no HRAS no dia 06/07/09, com queixa de Admitido no HRAS no dia 06/07/09, com queixa de picos febris de 38,5º (afebril há 36 horas), tosse picos febris de 38,5º (afebril há 36 horas), tosse produtiva intensa, melhora da dor ventilatório produtiva intensa, melhora da dor ventilatório dependente e da dispnéia. Aceitava pouco a dieta. dependente e da dispnéia. Aceitava pouco a dieta. Eliminações fisiológicas sem alterações. Eliminações fisiológicas sem alterações.

Antecedentes pessoais:Antecedentes pessoais: Nascido de cesárea, a termo, sem Nascido de cesárea, a termo, sem

intercorrências. Peso: 3400g, PC: 34cm, est: intercorrências. Peso: 3400g, PC: 34cm, est: 50cm 50cm

Varicela há 6 meses. Nega demais doenças da Varicela há 6 meses. Nega demais doenças da infância.infância.

Quadro vacinal completoQuadro vacinal completo Estudante, em aproveitamento escolar normalEstudante, em aproveitamento escolar normal Pratica atividades físicas semanalmentePratica atividades físicas semanalmente Filho único, mãe 34 anos hígida e pai 40 anos Filho único, mãe 34 anos hígida e pai 40 anos

hígidohígido Desconhece doenças familiaresDesconhece doenças familiares

Exame físico:Exame físico: REG, hidratado, dispnéico, afebril, normocorado, hipoativo, REG, hidratado, dispnéico, afebril, normocorado, hipoativo,

LOTE.LOTE. AR: Sub-macicez em base torácica direita. MV diminuído AR: Sub-macicez em base torácica direita. MV diminuído

em base direita, ausência de RA em lobo superior direito em base direita, ausência de RA em lobo superior direito e todo lobo esquerdo. Ausência de tiragens costais, e todo lobo esquerdo. Ausência de tiragens costais, batimento alar. Acianótico. FR= 23 ipm.batimento alar. Acianótico. FR= 23 ipm.

ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. FC= 120 bpm. Pulsos ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. FC= 120 bpm. Pulsos periféricos cheios e simétricos.periféricos cheios e simétricos.

ABD: Plano, flácido, indolor. Timpânico.RHA presentes. ABD: Plano, flácido, indolor. Timpânico.RHA presentes. Não há megalias.Não há megalias.

EXT: perfundidas, sem edemas, normocoradas.EXT: perfundidas, sem edemas, normocoradas. Não há sinais traumáticos em região torácica posterior.Não há sinais traumáticos em região torácica posterior. Cânula nasal de oxigênio a 2 L/minCânula nasal de oxigênio a 2 L/min

Exames complementares:Exames complementares: Laboratoriais:Laboratoriais:

Glicemia: 88 mg/dL; Uréia: 35 mg/dL; Creatinina: Glicemia: 88 mg/dL; Uréia: 35 mg/dL; Creatinina: 0,7 mg/dL; Ca: 9,5 mg/dL; BT: 0,25 mg/dL; 0,7 mg/dL; Ca: 9,5 mg/dL; BT: 0,25 mg/dL; TGO:17 mg/dL; TGP: 16 mg/dLTGO:17 mg/dL; TGP: 16 mg/dL

WBC: 20000/mL; Neu: 14300/mL (71%); limf: WBC: 20000/mL; Neu: 14300/mL (71%); limf: 3800/mL (18,5%)3800/mL (18,5%)

HGB: 12,5 g/dL; HCT: 36,8%; VCM: 84 mm³HGB: 12,5 g/dL; HCT: 36,8%; VCM: 84 mm³

Radiologia:Radiologia: Moderada opacidade pneumônica no LID com Moderada opacidade pneumônica no LID com

mínimo componente pleuralmínimo componente pleural

Conduta:Conduta: Substituição da penicilina cristalina por Oxacilina Substituição da penicilina cristalina por Oxacilina

200 mg/kg/dia;200 mg/kg/dia; Solicitação de exames (Hemograma, Solicitação de exames (Hemograma,

hemocultura, PCR)hemocultura, PCR)

Evolução:Evolução: Após antibioticoterapia paciente evoluiu sem Após antibioticoterapia paciente evoluiu sem

febre, melhora importante no estado geral, febre, melhora importante no estado geral, melhora da aceitação alimentar, melhora da dor melhora da aceitação alimentar, melhora da dor pleurítica, desmame da canula nasal de pleurítica, desmame da canula nasal de oxigênio.oxigênio.

Pneumonia ComunitáriaPneumonia Comunitária

Introdução: Introdução: Uma das infecções do trato respiratório inferior, com Uma das infecções do trato respiratório inferior, com

manifestações semelhantes a bronquiolite, bronquite ou manifestações semelhantes a bronquiolite, bronquite ou outras afecções do trato respiratório inferior: Tosse produtiva outras afecções do trato respiratório inferior: Tosse produtiva ou não, febre e dificuldade respiratória. Independente do ou não, febre e dificuldade respiratória. Independente do agente etiológico.agente etiológico.

Epidemiologia:Epidemiologia: A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias A maioria das crianças tem de 4 a 6 infecções respiratórias

por ano, 2 a 3% destas evoluem para pneumonia. 80% das por ano, 2 a 3% destas evoluem para pneumonia. 80% das mortes causadas por infecções respiratórias são causadas mortes causadas por infecções respiratórias são causadas pela pneumonia.pela pneumonia.

Desnutrição, condições sócio culturais, e comorbidades são Desnutrição, condições sócio culturais, e comorbidades são os principais fatores de risco para pior prognóstico. os principais fatores de risco para pior prognóstico. Ausência de aleitamento materno, baixo peso, presença de Ausência de aleitamento materno, baixo peso, presença de sibilância ou pneumonia prévias, quadro vacinal sibilância ou pneumonia prévias, quadro vacinal incompleto, estadia em creche são fatores que influenciam incompleto, estadia em creche são fatores que influenciam na morbi-mortalidade.na morbi-mortalidade.

Houve diminuição das internações por pneumonia em 30% Houve diminuição das internações por pneumonia em 30% entre 1998 e 2005. 80% das internações ocorrem em crianças entre 1998 e 2005. 80% das internações ocorrem em crianças menores que 5 anos, fase da vida de maior vulnerabilidade menores que 5 anos, fase da vida de maior vulnerabilidade para essa afecção.para essa afecção.

Responsável por 3 milhões de óbitos por ano. 2ª causa de Responsável por 3 milhões de óbitos por ano. 2ª causa de morte infantil no Brasilmorte infantil no Brasil

Etiologia:Etiologia: São identificados múltiplos agentes infecciosos, sendo que não é rotina a São identificados múltiplos agentes infecciosos, sendo que não é rotina a

coleta de amostras e o isolamento do agente. 60% dos agentes não são coleta de amostras e o isolamento do agente. 60% dos agentes não são identificados, mas não há prejuízo na terapêutica da doença.identificados, mas não há prejuízo na terapêutica da doença.

25%

-

1%

15%

Manifestações clínicas:Manifestações clínicas: As infecções do trato respiratório se apresentam de formas As infecções do trato respiratório se apresentam de formas

semelhantes, sendo a história clínica um importante artefato a ser semelhantes, sendo a história clínica um importante artefato a ser utilizado para se diferenciar entre infecção do trato inferior e utilizado para se diferenciar entre infecção do trato inferior e superior. As pneumonias não se apresentam de forma uniforme superior. As pneumonias não se apresentam de forma uniforme na história, manifestações clínicas e exame físico.na história, manifestações clínicas e exame físico.

As PAC podem ser precedidas de infecções virais, e as As PAC podem ser precedidas de infecções virais, e as alterações dos parâmetros clínicos podem não ser visíveis aos alterações dos parâmetros clínicos podem não ser visíveis aos familiares.familiares.

Febre, prostração e tosse são as principais manifestações Febre, prostração e tosse são as principais manifestações clínicas. Toxemia, palidez, cianose podem ocorrer. clínicas. Toxemia, palidez, cianose podem ocorrer.

Não é comum a ocorrência de PAC afebril acima dos 3 meses de Não é comum a ocorrência de PAC afebril acima dos 3 meses de vida.vida.

Taquipnéia e dispnéia são as principais manifestações que Taquipnéia e dispnéia são as principais manifestações que devem ser avaliados no diagnóstico.devem ser avaliados no diagnóstico.

Cefaléia, anorexia, irritabilidade e vômitos são comuns. Dor Cefaléia, anorexia, irritabilidade e vômitos são comuns. Dor ventilatório dependente está associada a derrame pleural.ventilatório dependente está associada a derrame pleural.

Presença de tiragens costais, comuns até os 2 anos de idade, Presença de tiragens costais, comuns até os 2 anos de idade, batimento de asas do nariz e estridores expiratórios são fatores batimento de asas do nariz e estridores expiratórios são fatores de gravidade e indicativos de internação.de gravidade e indicativos de internação.

Estertores respiratórios podem ocorrer com o envolvimento Estertores respiratórios podem ocorrer com o envolvimento brônquico. O murmúrio vesicular geralmente está diminuído na brônquico. O murmúrio vesicular geralmente está diminuído na área de condensação, atelectasias e derrames pleurais. área de condensação, atelectasias e derrames pleurais.

Frêmito toraco-vocal está aumentado nos casos de condensação Frêmito toraco-vocal está aumentado nos casos de condensação e diminuídos em casos de derrame pleural.e diminuídos em casos de derrame pleural.

A radiografia associada ao exame clínico são os principais A radiografia associada ao exame clínico são os principais artefatos que o médico deve lançar mão para o diagnóstico.artefatos que o médico deve lançar mão para o diagnóstico.

Avaliação de Gravidade:Avaliação de Gravidade: Dados clínicos radiológicos, associados a spO2 devem ser Dados clínicos radiológicos, associados a spO2 devem ser

utilizados como parâmetros de gravidadeutilizados como parâmetros de gravidade Sudorese, palidez, alteração entre prostração e agitação, Sudorese, palidez, alteração entre prostração e agitação,

dificuldade de falar ou alimentar são também fatores de dificuldade de falar ou alimentar são também fatores de gravidade.gravidade.

Até os 2 meses, qualquer pneumonia é considerada Até os 2 meses, qualquer pneumonia é considerada grave (grave (St aureus, Strepto B hemolítico e gram -)St aureus, Strepto B hemolítico e gram -) e e todos devem ser internados.todos devem ser internados.

O principal fator de internação é hipoxemia. O principal fator de internação é hipoxemia. SpO2<92%, taquipnéia, cianose, dificuldade da família SpO2<92%, taquipnéia, cianose, dificuldade da família cuidar, dificuldade respiratória e desidratação.cuidar, dificuldade respiratória e desidratação.

Em crianças maiores, a falha da terapia ambulatorial, Em crianças maiores, a falha da terapia ambulatorial, doenças concomitantes e sinais radiológicos de doenças concomitantes e sinais radiológicos de gravidade são indicativos de internação.gravidade são indicativos de internação.

Indica-se UTI para dispnéia intensa, com iminência de Indica-se UTI para dispnéia intensa, com iminência de falência respiratória, spO2 < 92% com FiO2 > 60%, falência respiratória, spO2 < 92% com FiO2 > 60%, hipotensão, apnéia ou respiração irregular.hipotensão, apnéia ou respiração irregular.

Na UTI todos os pacientes devem ter seus agentes Na UTI todos os pacientes devem ter seus agentes etiológicos pesquisados.etiológicos pesquisados.

Investigação radiológica e laboratorial:Investigação radiológica e laboratorial: Radiologia:Radiologia:

A radiografia de tórax, indicada pela avaliação clínica, confirma o A radiografia de tórax, indicada pela avaliação clínica, confirma o diagnóstico e avalia a extensão da pneumonia, detecta diagnóstico e avalia a extensão da pneumonia, detecta precocemente complicações.precocemente complicações.

Nas infecções virais geralmente há espessamentos brônquicos e Nas infecções virais geralmente há espessamentos brônquicos e peribrônquicos, adenopatias hilares e parahilares, infiltrado peribrônquicos, adenopatias hilares e parahilares, infiltrado intersticial, atelectasias e hiperinsulflação.intersticial, atelectasias e hiperinsulflação.

Nas infecções bacterianas identifica-se padrão alveolar Nas infecções bacterianas identifica-se padrão alveolar segmentar ou difuso, pneumatoceles, espessamento ou derrame segmentar ou difuso, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleural, abscessos.pleural, abscessos.

A radiografia torácica apresenta baixa acurácia na deferenciação A radiografia torácica apresenta baixa acurácia na deferenciação entre afecção viral ou bacteriana e de forma alguma deve ser entre afecção viral ou bacteriana e de forma alguma deve ser solicitada como controle de cura do paciente.solicitada como controle de cura do paciente.

LaboratoriaisLaboratoriais A leucometria não distingue a etiologia do quadro, sendo A leucometria não distingue a etiologia do quadro, sendo

solicitada de rotina apenas em pacientes hospitalizados.solicitada de rotina apenas em pacientes hospitalizados. A PCR não tem muita importância nos quadros de pneumonia.A PCR não tem muita importância nos quadros de pneumonia. A hemocultura nos fornece dados epidemiológicos importantes, A hemocultura nos fornece dados epidemiológicos importantes,

porém seu baixo rendimento torna seu uso importante em porém seu baixo rendimento torna seu uso importante em pacientes em UTI para avaliação do antibiograma.pacientes em UTI para avaliação do antibiograma.

Os testes para detecção viral devem ser colhidos precocemente e Os testes para detecção viral devem ser colhidos precocemente e são úteis no controle a infecção/transmissão hospitalar.são úteis no controle a infecção/transmissão hospitalar.

Os testes invasivos devem ser feitos apenas em pacientes não Os testes invasivos devem ser feitos apenas em pacientes não responsivos a terapêutica. responsivos a terapêutica.

Exames de cultura e citometria de escarro não são utilizados Exames de cultura e citometria de escarro não são utilizados devido a sua dificuldade de coleta em crianças.devido a sua dificuldade de coleta em crianças.

Condutas:Condutas: Hospitalar:Hospitalar:

Oxigenioterapia:Oxigenioterapia: Deve ser estimulada em todas unidades de saúde, principalmente Deve ser estimulada em todas unidades de saúde, principalmente

em casos graves. spO2 < 92%, dificuldade respiratória, gemência, em casos graves. spO2 < 92%, dificuldade respiratória, gemência, dificuldade de deglutição, cianose, taquipnéia e agitação.dificuldade de deglutição, cianose, taquipnéia e agitação.

Líquidos:Líquidos: Deve-se atentar para a sobrecarga hídrica. Usar infusão hídrica em Deve-se atentar para a sobrecarga hídrica. Usar infusão hídrica em

casos de desidratação grave e choque. Preferir administração de atb casos de desidratação grave e choque. Preferir administração de atb por via oralpor via oral

Nutrição:Nutrição: Preferência oral. Se necessário colocar sonda nasogástrica Preferência oral. Se necessário colocar sonda nasogástrica

atentando-se para o calibra da sonda.atentando-se para o calibra da sonda.

Fisioterapia:Fisioterapia: A simples posição supina é suficiente para a manutenção da boa A simples posição supina é suficiente para a manutenção da boa

perfusão pulmonar.perfusão pulmonar.

Domiciliar:Domiciliar: Todas as crianças com condições de terapia domiciliar devem ter Todas as crianças com condições de terapia domiciliar devem ter

seus pais informados eficazmente a respeito da administração de seus pais informados eficazmente a respeito da administração de antibióticos, tratamento da febre, sinais de gravidade, nutrição e antibióticos, tratamento da febre, sinais de gravidade, nutrição e hidratação. Devem ter seu retorno agendado em 48 horas.hidratação. Devem ter seu retorno agendado em 48 horas.

Deve determinar-se uma quantidade de líquidos a serem Deve determinar-se uma quantidade de líquidos a serem ingeridos diariamente.ingeridos diariamente.

Controle da dor e temperatura devem ser feitos com a prescrição Controle da dor e temperatura devem ser feitos com a prescrição de analgésicos e antitérmicos.de analgésicos e antitérmicos.

TratamentoTratamento AmbulatorialAmbulatorial

Nas pneumonias bacterianas a escolha de antibiótico é pelos Nas pneumonias bacterianas a escolha de antibiótico é pelos B-lactâmicos, e seu uso deve ser parcimonioso para que não B-lactâmicos, e seu uso deve ser parcimonioso para que não ocorra o desenvolvimento de resistência. Deve ser suspenso ocorra o desenvolvimento de resistência. Deve ser suspenso de 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sinais clínicos.de 3 a 5 dias após o desaparecimento dos sinais clínicos.

Em crianças maiores de 6 anos, pelo aumento da incidência de Em crianças maiores de 6 anos, pelo aumento da incidência de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, opta-se opta-se pela introdução de um macrolídeo.pela introdução de um macrolídeo.

Internados:Internados: Em pacientes menores que 2 meses, inicia-se Pen C ou Em pacientes menores que 2 meses, inicia-se Pen C ou

Ampicilina associada a amicacina ou gentamicina.Ampicilina associada a amicacina ou gentamicina. Em pacientes menores de 5 anos, com rápida evolução ou Em pacientes menores de 5 anos, com rápida evolução ou

pneumonia extensa, é importante entrar com oxacilina, associada pneumonia extensa, é importante entrar com oxacilina, associada a cefalosporina de 3 geração ou cloranfenicol, pelo aumento da a cefalosporina de 3 geração ou cloranfenicol, pelo aumento da prevalência de prevalência de St. aureus ou H. influenzaeSt. aureus ou H. influenzae..

Complicações e falha terapêutica:Complicações e falha terapêutica: Quando não há resposta clínica após 48-72 h da atb, é Quando não há resposta clínica após 48-72 h da atb, é

importante a averiguação das complicações, sendo a mais importante a averiguação das complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural, que pode ser complicado ou não.freqüente o derrame pleural, que pode ser complicado ou não.

A resposta ao tratamento é visível pela diminuição da dispnéia, A resposta ao tratamento é visível pela diminuição da dispnéia, melhora da febre, do apetite e do estado geral.melhora da febre, do apetite e do estado geral.

Derrame pleural:Derrame pleural: Ocorre em 40% das crianças internadas. Ocorre em 40% das crianças internadas. Streptococcus Streptococcus

pneumoniaepneumoniae (64%), (64%), Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae (7%) e (7%) e Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus (15%). (15%).

A apresentação clínica difere pela maior presença de febre A apresentação clínica difere pela maior presença de febre antes da admissão nos pacientes com derrame pleural.antes da admissão nos pacientes com derrame pleural.

Se possível drenar o conteúdo e avaliar o líquido, para que se Se possível drenar o conteúdo e avaliar o líquido, para que se faça o correto diagnóstico do agente etiológico.faça o correto diagnóstico do agente etiológico.

A detecção de pus indica empiema e a drenagem torna-se A detecção de pus indica empiema e a drenagem torna-se mandatória.mandatória.

A ecografia auxilia na detecção do melhor local para a A ecografia auxilia na detecção do melhor local para a drenagem. drenagem.

A TC de tórax só deve ser feita em caso de derrame A TC de tórax só deve ser feita em caso de derrame complicado. complicado.

Todos devem ser tratados com atb venoso e com cobertura Todos devem ser tratados com atb venoso e com cobertura para pneumococo, o mais freqüente causador de derrame.para pneumococo, o mais freqüente causador de derrame.

Crianças com quadro toxêmico, lesão de pele infectadas ou Crianças com quadro toxêmico, lesão de pele infectadas ou traumas devem ter seus espectros de ação dos antibióticos traumas devem ter seus espectros de ação dos antibióticos voltados para voltados para S. aureus.S. aureus.

pH < 7,2, pus, presença de bactérias no líquido, glicose < 40 pH < 7,2, pus, presença de bactérias no líquido, glicose < 40 mg/dL são indicativos para drenagem cirúrgica.mg/dL são indicativos para drenagem cirúrgica.

TB (PPD reator, exsudato com linfócitos), pancreatite TB (PPD reator, exsudato com linfócitos), pancreatite (amilase), neo (células, exsudato linfomononucleares e (amilase), neo (células, exsudato linfomononucleares e hemácias), colagenoses (LES e AR), TEP ( sero-hemácias), colagenoses (LES e AR), TEP ( sero-sanguinolento, DHL e linfócitos), são os diagnósticos sanguinolento, DHL e linfócitos), são os diagnósticos diferenciais a serem pensados.diferenciais a serem pensados.

Abscesso pulmonarAbscesso pulmonar:: Cavitação do pulmão decorrente da necrose e supuração.Cavitação do pulmão decorrente da necrose e supuração. Geralmente são maiores que 2 cm, com paredes espessas, Geralmente são maiores que 2 cm, com paredes espessas,

nível hidroaéreo. nível hidroaéreo. O tratamento clínico resolve 90% dos abscessos.O tratamento clínico resolve 90% dos abscessos.

Pneumatocele:Pneumatocele: Característica de estáfilos, é uma cavidade cística com Característica de estáfilos, é uma cavidade cística com

paredes finas.paredes finas. Radiografia é suficiente para o diagnósticoRadiografia é suficiente para o diagnóstico Involução espontânea. Involução espontânea.

Prevenção:Prevenção: Prevenir o desmame precoce, a desnutrição Prevenir o desmame precoce, a desnutrição

e o baixo peso ao nascer.e o baixo peso ao nascer. Tabagismo piora os quadros respiratórios, Tabagismo piora os quadros respiratórios,

infecciosos ou não nos 1º anos de vida.infecciosos ou não nos 1º anos de vida. Manter o quadro vacinal completo.Manter o quadro vacinal completo. Vacina contra Vacina contra influenzainfluenza e vacina conjugada e vacina conjugada

heptavalente contra pneumococo.heptavalente contra pneumococo.

Referências:Referências: Jornal Brasileiro de Pneumologia Jornal Brasileiro de Pneumologia

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806-37132007000700002&script=sci_arttext&tl37132007000700002&script=sci_arttext&tlng=enng=en