Caso clnico

Caso clnicoAbscesso pulmonarEscola Superior de Cincias da Sade - ESCSMrcio RamosCoordenao: Lisli Capouladewww.paulomargotto.com.brBraslia, 9 de outubro de 2013

AdmissoId: D. C. C. S., natural, residente e procedente de LuziniaIdade: 3 anos e 5 mesesPeso: 20kg Sexo : Masculino

QP:Febre , vmitos e diarria h 6 diasAdmissoHDA: Me refere que criana iniciou quadro de febre h 06 dias, com cerca de 3-4 picos dirios (38-39C), associado a diarreia (5 episdios/dia, com fezes lquidas, amareladas e ftidas, sem sangue ou muco). Apresentou ainda vmitos nos primeiros dois dias do quadro. Procurou o servio mdico, sendo orientado a utilizar cefalexina e hixizine. Continuou com febre a despeito da antibioticoterapia.H 04 dias, apresentou quadro de crise convulsiva tnico-clnica febril, segundo a me. Procurou servio de sade, onde foram realizados exames e orientada a continuar com o tratamento que vinha em uso. Nega episdios prvios de crises convulsivas.H 02 dias, evoluiu com dor abdominal, que piora com a tosse e com movimentos respiratrios profundos.Refere ainda hiporexia e diurese preservada.AdmissoAntecedentes Fisiolgicos:Me refere que apresentou toxoplasmose durante a gestao, com tratamento adequado (SIC - sem relatos no carto da criana).Nasceu de parto cesrea (iteratividade), a termo, com 3350g, 46cm de comprimento, 34cm de PC, Apgar 9/10.Me refere que aps o parto a criana apresentou pneumonia e amigdalite (SIC), tendo que ficar internado por 01 semana (sem relatrio dessa internao).Vacinao atualizada.Alimentao - excesso de carboidratos, frituras, refrigerantes.Co-habita com 02 pessoas, em casa de alvenaria com saneamento bsico completo. Nega tabagismo passivo. Presena de cachorro na casa.AdmissoHistria Familiar:Me - hgidaPai - hgidoIrm, 10 anos - asmaIrmo, 13 anos - hgidoAdmissoAo exame:BEG, normocorado, anictrico, aciantico, hidratado, dispneico leve.ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC: 115bpmAR: MV reduzido em tero mdio e superior de hemitrax direito, sem RA. Presena de TSC e RF leves. FR: 30 irpm. SatO2: 97%.Abdome: RHA+. Plano, flcido, indolor, sem VMG ou massas palpveis.Ext: bem perfundidas, sem edema.Lista de problemas:Febre h 6 diasVmitos e diarria no incio do quadroUso de ATBCrise convulsiva?TosseDor abdominalHiporexiaHistria familiar de sibilnciaAntecedente de internao por PNMDispniaDiminuio de MV em HTD

7Hipteses diagnsticasHipteses diagnsticasGECA

PneumoniaExames complementares:Hemograma completo: Hemoglobina: 11,3 g/dL Hematcrito: 32,4 % Leuccitos: 11,5 x103/uL Neutrfilos Totais: 60,0 % Bastonetes: 3,0 % Segmentados: 57,0 % Eosinfilos: 6,0 % Basfilos: 0,0 % Moncitos: 6,0 % Linfcitos: 28,0 % Plaquetas: 423x103/uL

Exames complementares:TGO : 20 U/L

TGP : 8 U/L

VHS: 110 mm/hora

Sorologia para dengue:Dengue IgG: No ReagenteDengue IgM: No ReagenteDengue NS1: No Reagente

Exames complementares:Material: Urina (amostra isolada) Densidade : 1,100 pH : 6,0 Protenas : Ausentes Glicose : Ausentes Corpos Cetnicos : Ausentes Bilirrubinas : Ausentes Hemoglobina : Ausente Urobilinognio : Normal Nitrito Negativo ---- Sedimentoscopia ---- Clulas Epiteliais: 3 /campo Leuccitos : Raros (as) Flora Bacteriana : Escassa Filamento de Muco : Escasso Cristais : Ausentes Cilindros : Ausentes

Radiografia de trax

Radiografia de trax

Diagnsticoe Conduta?Evoluo* Evoluo Matutina - Ala A**.3 DIH.Diagnstico:- Pneumonia LSD- Atelectasia??.Em uso de:Dieta oral livreHV 66% do hollidayAmpicilina- Sulbactam (200mg/kg/dia - D2) - alrgico a penicilinaDipirona SOSEvoluoAoexame:BEG, normocorado, anictrico, aciantico, hidratado, eupneico.FC: 107bpm / Eupneico / Sat: 96% em AAACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros.AR: MV reduzido em tero mdio e superior de hemitrax direito, sem RA. Sem sinais de desconforto respiratrio.Abdome: RHA+. Plano, flcido, indolor, sem VMG ou massas palpveis.Ext: aquecidas, sem edema, pulsos cheios e simtricos..Conduta:- Aumento HV p/ 100%.- Restante mantidoEvoluo 4 DIH .Evoluo:Criana em bom estado geral. Pai refere que criana ainda persiste com hiporexia, com aceitao parcial da dieta. Persiste com tosse, dor abdominal e diarria lquido-pastosa (1 episdio). Aceitando parcialmente a dieta. Diurese presente, concentrada. Afebril h 3 dias..Ao exame:FC: 113bpm / FR: 32irpm / Sat: 94% em ar ambiente.BEG, ativo, reativo, anictrico, aciantico, eupneico, desidratado +/4+, corado, afebril.ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros.AR: MV reduzido em tero mdio e superior de hemitrax direito, sem RA. Sem sinais de desconforto respiratrio.Abdome: plano, simtrico. RHA+. Indolor palpao superficial e profunda. Sem VMG ou massas palpveis.Ext: aquecidas, sem edema, pulsos cheios e simtricos.

Evoluo 6 DIH

Evoluo:Me refere que criana apresentou piora do quadro de tosse produtiva, sem expectorao, relata crises frequentes, pior a noite e 2 episdios de febre ontem (T: 38.3C e 39.5C) e febre hoje pela manh (T: 38.7C). Associado me informa que ontem a criana se queixou de disria e dor abdominal que piora com crises de tosses. Paciente apresentou melhora do quadro de vmitos e da diarria..Ao exame:FC: 150 bpm / FR: 34 irpm / Sat: 94% em ar ambiente / T:38.7CBEG, ativo, reativo, anictrico, aciantico, hidratado, corado, febril.ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros.AR: MV rude, com roncos difusos. Sem sinais de desconforto respiratrio.Abdome: plano, simtrico. RHA+. Indolor palpao superficial e profunda. Sem VMG ou massas palpveis.Ext: aquecidas, sem edema, pulsos cheios e simtricos.

Lista de problemas:Reaparecimento de febre aps 4 dias afebril em tratamento de PNM

Disria

Dor abdominal

Aumento de FC

Hipteses diagnsticas e Conduta?Principais causas de falha teraputicaAntibioticoterapia inadequada

Diagnstico equivocado

Agente etiolgico pouco usual

Complicaes supurativasRadiografia de trax

Radiografia de trax

Abscesso pulmonarLeso cavitria maior que 2 cm de dimetro localizada no parnquima pulmonar.

Considerada como a evoluo natural da pneumonia necrotizanteClassificao:Abscesso primrio

Abscesso secundrioPrincipais agentes

Fatores de risco: Doena periodontal

Macroaspirao

Alteraes pulmonares

Imunodepresso

Diagnstico Suspeitado em casos onde haja evoluo arrastada, insucesso da terapia e fatores de risco

Pode ser dado pela radiografia simples de traxTratamento farmacolgico Clindamicina aparece como primeira opo

O tratamento em geral dura de 4 a 6 semanas, sendo feito por via endovenosa at a defervescnciaEsquemas alternativos Penicilina cristalina + metronidazol

Amoxicilina + clavulanato

Resposta ao tratamentoDefervescncia em 7 10 dias

Resoluo radiolgica em at 3 mesesResposta insatisfatriaProsseguir investigao com tomografia computadorizada, procurando leses ou complicaes no percebidas at ento

Pensar em agentes no cobertos pelo esquema de antimicrobianos em usoTratamento cirrgicoReservado a casos especficos, menos de 10% de todos abscessos

Indicado em caso de falha do tratamento medicamentoso, suspeita de neoplasia ou empiema pleuralTcnicas disponveisLobectomia

Pneumectomia

Puno guiada por tomografiaReferncias bibliogrficasAcute pneumonia and its complications. Clinical syndromes and cardinal features of infection diseases. Part II. 235-45Patrick Patradoon-Ho and Dominic A. Fitzgerald. Lung abscess in children. Paediatric respiratory reviews. (2007) 8, 7784