Reunião Clínico-Cirúrgica

Divisão de Cirurgia Torácica e

Cardiovascular

Caso: Tromboembolismo Pulmonar Submaciço

03-08-2007

Reunião Clínico-Cirúrgica

Divisão de Cirurgia Torácica e

Cardiovascular

Caso: Tromboembolismo Pulmonar Submaciço

03-08-2007

PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino, PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino, procedente de Ribeiro Preto – SP.procedente de Ribeiro Preto – SP.

AnameseAnamese

O paciente foi admitido na Unidade O paciente foi admitido na Unidade de Emergência de Hospital de Emergência de Hospital Universitário com dispnéia intensa Universitário com dispnéia intensa e dor no hemitórax esquerdo e dor no hemitórax esquerdo associada à sudorese de associada à sudorese de extremidades, em repouso, de extremidades, em repouso, de início súbito.início súbito.

PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculinoPIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino

• Tabagismo de 1 maço/dia há 25 anos.Tabagismo de 1 maço/dia há 25 anos.

• Etilismo crônico (1,5 litros de aguardente de cana/dia).Etilismo crônico (1,5 litros de aguardente de cana/dia).

• Obesidade moderada.Obesidade moderada.

• Estado depressivo há vários anos, sob supervisão médica e Estado depressivo há vários anos, sob supervisão médica e tratamento com medicação ansiolítica e antidepressivos orais tratamento com medicação ansiolítica e antidepressivos orais (diazepam, imipramina e rispiridona).(diazepam, imipramina e rispiridona).

• Hipertensão arterial sistêmica. Hipertensão arterial sistêmica.

• Antecedentes familiares: Mãe falecida do coração (sic).Antecedentes familiares: Mãe falecida do coração (sic).

Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais

Exame FísicoExame Físico

• Bom estado geral, ansioso, contactuando bem e Bom estado geral, ansioso, contactuando bem e orientado, mucosas coradas e hidratadas, acianótico e orientado, mucosas coradas e hidratadas, acianótico e anictérico.anictérico.

•FC = 80 bpm, PA = 110/80 mmHg, FR = 26 ipm, T = 36,8FC = 80 bpm, PA = 110/80 mmHg, FR = 26 ipm, T = 36,8ooC.C.

• Semiologia cardíaca: bulhas cardíacas em dois tempos, Semiologia cardíaca: bulhas cardíacas em dois tempos, com B2 desdobrada e B3 tricúspide.com B2 desdobrada e B3 tricúspide.

• Semiologia pulmonar: murmúrio vesicular bilateral e Semiologia pulmonar: murmúrio vesicular bilateral e difuso, com a presença de estertores crepitantes em bases difuso, com a presença de estertores crepitantes em bases pulmonares.pulmonares.

• Abdome: normotenso, presença de ruídos hidroaéreos, Abdome: normotenso, presença de ruídos hidroaéreos, sem visceromegalias.sem visceromegalias.

• Membros: ausência de edemas, porém com Membros: ausência de edemas, porém com empastamento e dor à palpação da panturrilha direita. empastamento e dor à palpação da panturrilha direita. Pulsos femorais e tibiais pulsáteis.Pulsos femorais e tibiais pulsáteis.

Foi solicitado um ecocardiograma Foi solicitado um ecocardiograma de urgência (imagem não de urgência (imagem não mostrada) que revelou uma mostrada) que revelou uma dilatação importante das câmaras dilatação importante das câmaras cardíacas direitas e presença se cardíacas direitas e presença se trombo séssil, no topo de átrio trombo séssil, no topo de átrio direito medindo 25/26 mm e dois direito medindo 25/26 mm e dois trombos pedunculados (11/11 mm e trombos pedunculados (11/11 mm e 8/20 mm) junto ao folheto da 8/20 mm) junto ao folheto da válvula tricúspide (Outros dados do válvula tricúspide (Outros dados do laudo: hipertensão da artéria laudo: hipertensão da artéria pulmonar = 59 mmHg e pulmonar = 59 mmHg e insuficiência tricúspide moderada).insuficiência tricúspide moderada).

Gasometria Gasometria arterialarterial

ResultadosResultados Valores de Valores de ReferênciaReferência

pHpH 7,467,46 7,35 – 7,457,35 – 7,45

pOpO22 6161 75 – 100 75 – 100 mmHgmmHg

pCOpCO22 2525 35 – 45 35 – 45 mmHgmmHg

HCOHCO33 1818 21 – 28 mmol/L21 – 28 mmol/L

BEBE - 4- 4 zerozero

SaOSaO22 92,392,3 95 – 98 %95 – 98 %

ECG – Ritmo sinusal com sinais de sobrecarga moderada de ECG – Ritmo sinusal com sinais de sobrecarga moderada de ventrículo direito (padrão S1,Q3,T3)ventrículo direito (padrão S1,Q3,T3)

RX de Tórax de leito em AP demonstrando uma RX de Tórax de leito em AP demonstrando uma dilatação e abaulamento do tronco da artéria pulmonar dilatação e abaulamento do tronco da artéria pulmonar à direita e diminuição da circulação pulmonar periférica à direita e diminuição da circulação pulmonar periférica

(confirmada pela angiografia pulmonar)..(confirmada pela angiografia pulmonar)..

Tomografia computadorizada de tórax Tomografia computadorizada de tórax com injeção de contrate com injeção de contrate (diferentes planos de (diferentes planos de

corte).corte).

CondutaConduta

Primeiro diaPrimeiro dia

Em virtude da hipótese Em virtude da hipótese diagnóstica trombose venosa diagnóstica trombose venosa profunda, complicada de profunda, complicada de tromboembolismo pulmonar, o tromboembolismo pulmonar, o paciente recebeu heparinização paciente recebeu heparinização plena, tendo sido transferido para plena, tendo sido transferido para o Centro e Terapia Intensiva, para o Centro e Terapia Intensiva, para controle terapêutico da controle terapêutico da heparinoterapia endovenosa e heparinoterapia endovenosa e avaliação da cirurgia avaliação da cirurgia cardiovascular.cardiovascular.

Baseado nos fatos apresentados, a equipe da cirurgia Baseado nos fatos apresentados, a equipe da cirurgia cardiovascular decidiu conduzir o paciente ao centro cardiovascular decidiu conduzir o paciente ao centro cirúrgico, onde foram efetuados os seguintes cirúrgico, onde foram efetuados os seguintes procedimentos:procedimentos:

• Instalação de filtro na veia cava inferior;Instalação de filtro na veia cava inferior;

• Trombectomia de átrio direito;

• Tromboembolectomia do tronco da artéria Tromboembolectomia do tronco da artéria pulmonar, ramos direito e esquerdo e vasos pulmonar, ramos direito e esquerdo e vasos terciários com auxílio de circulação terciários com auxílio de circulação extracorpórea, hipotermia profunda e parada extracorpórea, hipotermia profunda e parada circulatória total intercalada com períodos de circulatória total intercalada com períodos de reperfusão com baixo fluxo;reperfusão com baixo fluxo;• Implantação de cateter de Swan-Ganz em veia Implantação de cateter de Swan-Ganz em veia jugular direita.jugular direita.

A) Trombo em ADA) Trombo em AD

B) Trombo em B) Trombo em Ramo direito da APRamo direito da AP

Discussão Discussão

Grandes embolismos pulmonares Grandes embolismos pulmonares associam-se a alta mortalidade apesar associam-se a alta mortalidade apesar dos grandes avanços no seu diagnóstico dos grandes avanços no seu diagnóstico e tratamento. O principal critério e tratamento. O principal critério diagnóstico para caracterizar o diagnóstico para caracterizar o tromboembolismo com maciço são a tromboembolismo com maciço são a hipotensão arterial e choque hipotensão arterial e choque cardiogênico obstrutivo. O cardiogênico obstrutivo. O tromboembolismo sub-maciço é definido tromboembolismo sub-maciço é definido como paciente hemodinâmicamente como paciente hemodinâmicamente estável com disfunção ventricular direita, estável com disfunção ventricular direita, usualmente documentada por usualmente documentada por ecocardiografia. ecocardiografia.

Discussão Discussão

Embora a trombólise seja aprovada pelo Embora a trombólise seja aprovada pelo FDA americano, além do risco FDA americano, além do risco hemorrágico, recentes estudos têm hemorrágico, recentes estudos têm demonstrado que esse procedimento demonstrado que esse procedimento não reduz a mortalidade de 90 dias. Por não reduz a mortalidade de 90 dias. Por esse motivo, a embolectomia cirúrgica, esse motivo, a embolectomia cirúrgica, que usualmente tem sido reservada que usualmente tem sido reservada para embolias maciças, tem sido para embolias maciças, tem sido indicada mais liberalmente para indicada mais liberalmente para pacientes hemodinâmicamente pacientes hemodinâmicamente estáveis.estáveis.