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CARACTERÍSTICAS DOS SURTOS DE DOENÇAS CARACTERÍSTICAS DOS SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ASSOCIADOS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NO ESTADO DE SÃO PAULOA RESTAURANTES NO ESTADO DE SÃO PAULO

1999-20021999-2002

Maria Bernadete de Paula Eduardo*1; Elizabeth Marie Katsuya1; Nídia Pimenta Bassit1

1 Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Centro de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da

Saúde de São Paulo, SP - Brasil

I Congresso Latino-Americano de Higienistas de Alimentos

VII Congresso Brasileiro de Higienistas de Alimentos

1 a 4 de abril de 2003 Belo Horizonte, MG

Introdução Surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) são

de notificação compulsória e o Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, é responsável pela coordenação estadual de suas investigações e coletas de dados.

A identificação e investigação precoce de surtos causados por alimentos é um componente essencial na prevenção e controle das doenças transmitidas por alimentos.

Identificar a epidemiologia de surtos e fatores que contribuíram para sua ocorrência é uma prioridade na investigação e traz parâmetros para instituição de programas educativos, mudanças de regulamentos sanitários e outras medidas.

A investigação de surtos é parte do Sistema de Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmitidas por Alimentos (SVE-DTA) que inclui, além da vigilância epidemiológica de surtos, a monitorização da doença diarréica, a vigilância de doenças especiais de notificação obrigatória e a vigilância ativa de patógenos emergentes veiculados por alimentos.

É papel da vigilância epidemiológica conduzir a investigação levantando os dados clínicos e epidemiológicos sobre os comensais doentes e não-doentes, providenciar/apoiar a coleta de exames laboratoriais, aplicar estudos para determinar a fonte de transmissão/alimento responsável, e em conjunto com a vigilância sanitária que, complementarmente à investigação, deve rastrear a cadeia de produção, aplicar medidas de controle e prevenção.

Apresentar as características de surtos por alimentos associados a restaurantes no estado de São Paulo, investigados por equipes municipais de vigilâncias e notificados à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DDTHA) do CVE, no período de 1999 a 2002;

Discutir a relevância dos achados epidemiológicos como indicadores de práticas inadequadas no preparo dos alimentos;

Propor programas e medidas para redução de riscos e controle dos surtos.

Objetivos

Material e Métodos Definições:Definições:– Surto: a ocorrência de dois casos ou mais de uma mesma doença

resultante da ingestão de um alimento comum (CDC, 1996). – Restaurante - o estabelecimento comercial onde são preparadas e

servidas refeições a um determinado número de pessoas. Devido aos diferentes tipos de estabelecimentos, com uma grande variedade de alimentos oferecidos e formas de preparo, incluímos nessa definição, lanchonetes e outras modalidades comerciais que servem sanduíches, salgados, doces, "pratos feitos", "pratos rápidos" e outros produtos manipulados, bem como, os refeitórios de empresas.

Metodologia:Metodologia:– Os surtos associados a restaurantes foram examinados a partir de

dados do Sistema de Vigilância Epidemiológica de Surtos, incluindo informações sobre agente etiológico, número de pessoas doentes, refeição suspeita, fatores contribuintes e outros aspectos epidemiológicos.

Resultados e Discussão

Ano N º Surtos N º Casos1999 105 3.1362000 197 4.9182001 379 8.4672002 197 3.950Total 878 20.471

TABELA 1 - NÚMERO DE SURTOS E CASOS DE DTA NOTIFICADOS

AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

GRÁFICO 1 - DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS SURTOS DE DTA NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO A ETIOLOGIA, ESP, 1999-2002

24,6

26,82,54,70,7

40,7

Bactéria Vírus Parasita Múltiplos agentes Químico Desconhecido


Ano N º Surtos N º Casos1999 9 2482000 31 1.0252001 45 9682002 28 1.004Total 113 3.245

TABELA 2 - NÚMERO DE SURTOS E CASOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002


SurtosRestaurantes

113 12,6% do total

Doentes 3.245 15,8% do total

Médiadoentes/surto

28,7(restaurantes)

23,3 (todos ossurtos)

Mediana 12 doentes 7 doentes(todos os surtos)

QUADRO 1 - PARÂMETROS DE COMPARAÇÃO ENTRE SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES E TOTAL DE SURTOS NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002


TABELA 3 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS DE DTA ASSSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O TIPO DE ESTABELECIMENTO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002

Tipo de Estabelecimento N º Surtos %

Cantina Empresa/Escola 6 5,3

Casa de Esfiha 1 0,9

Lanchonete 15 13,3

Marmitaria 2 1,8

Panificadora 4 3,5

Refeitório de Empresa/Indústria 35 31,0

Restaurante/Churrascaria 3 2,6

Restaurante/Hotel/Pousada 4 3,5

Restaurante/Pizzaria/Doceria/Massas 8 7,1

Restaurante Self-Service 16 14,2

Restaurantes/Outros 19 16,8

Total 113 100,0


Agenteetiológico

N ºSurtos

% N ºCasos

%

B. cereus 5 4,4 125 3,8C. perfringens 5 4,4 208 6,4Salmonella* 29 25,6 678 20,9Shigella** 4 3,5 132 4,1St. Aureus 5 4,4 401 12,4Outros*** 4 3,5 39 1,2Desconhecido 61 54,0 1662 51,2Total 113 100,0 3245 100,0

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP; (*) 3 surtos por Salmonella associados a outros agentes; (**) 2 surtos de Shigella associados a outros agentes; (***) 2 surtos por E. coli associados a outros agentes; 1 surto por Edwardsiella e Citrobacter e 1 surto por Klebsiella, Enterobacter e Proteus.

TABELA 4 - NÚMERO DE SURTOS E CASOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O AGENTE ETIOLÓGICO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002

GRAFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, SEGUNDO A ETIOLOGIA, ESP, 1999-2002

46

54

Bactéria Desconhecido


GRÁFICO 3 - DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL* DOS SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE POR TIPO DE BACTÉRIA**, ESP, 1999-2002

9,69,6

55,8

7,7

9,67,7

B. cereus C. perfringens Salmonella Shigella St aureus Outros


(*) Percentual calculado sobre o total de 52 surtos por bactéria

(**) 9 surtos (8%) estavam associados a mais de um agente etiológico

GRÁFICO 4 - DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS SURTOS POR SALMONELLA ASSOCIADOS A RESTAURANTES SEGUNDO O SUBTIPO, ESP, 1999-2002

38

62

Salmonella sp Salmonella Enteritidis



(*) Em 62% dos surtos por carnes bovina/suína/aves havia algum tipo de acompanhamento - arroz, feijão e outros.

GRÁFICO 5 - NÚMERO DE SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES SEGUNDO O TIPO DE ALIMENTO IMPLICADO, ESP, 1999-2002

0

5

10

15

20

25

30

Carn

es*B

ov/

suín

a/a

ves

Ovo

s/M

aio

neses/O

utr

os

com

ovo

s

Lanches/P

izza/T

ort

as

Bolo

s

Peix

es/F

. m

ar

Massas

Bebid

as

Outr

os

Não e

specifi

cado

Saladas com maionese, sanduíches, tortas edoces à base de ovos

19 65%

Água 2 6,8

Carnes bov/suína/aves 1 3,4

Salsicha industrializada 1 3,4

Massas 1 3,4

Sanduíches 1 3,4

Não especificado 4 13,9

QUADRO 2 - ALIMENTOS IMPLICADOS EM SURTOS DE DTA POR SALMONELLA ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002


5 surtos por C. perfringens Carnes bovinas/suínas/aves5 surtos por B. cereus Carnes bovina/suína/aves

com acompanhamentos;doces comerciais; legumesrefogados e peixes comacompanhamentos

5 surtos por St aureus Bolos, sanduíches, patês decarne, massas e doces eoutros preparados commolho

4 surtos por Shigella Carnes bovina/suína/avescom acompanhamentos;sanduíches e salgadinhos

2 surtos por E. coli Carnes bovina/suína/aves

Etiologia ignorada Grande variedade; destaquepara o grupo de carnes(23%).

QUADRO 3 - ALIMENTOS IMPLICADOS EM SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO OUTROS PATÓGENOS ISOLADOS, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002


Municípios/População N º Mun. N º Surtos N º Casos

< 60.000 hab. 10 10 337

60.000 | 120.000 hab. 11 14 486

120.000 | 330.000 hab. 10 40 1188

> 330.000 hab. 10 49 1234

Total 41 113 3245

TABELA 5 - DISTRIBUIÇÃO DE SURTOS E CASOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O TAMANHO POPULACIONAL E NÚMERO DE MUNICÍPIOS ENVOLVIDOS, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002


GRÁFICO 6 - MAPA DE DISTRIBUIÇÃO DE CASOS DE SURTOS DE DTA ASSOCIADOS A RESTAURANTES, NOTIFICADOS AO CVE, POR MUNICÍPIO, ESTADO DE SÃO PAULO, 1999 - 2002


LEGENDA

ESTADO DE SÃO PAULO

Municípios

GRÁFICO 7 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE, SEGUNDO O MÊS DE OCORRÊNCIA, ESP, 1999-2002

12

68

12 12

9

12

8 7

1311

8

0

5

10

15

Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Núm

ero

de

Sur

tos

Surtos Linear (Surtos)


0

20

40

60

80

100

120

Jan Fev Mar Abr Maio Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Núm

ero

de

Sur

tos

Surtos Linear (Surtos)

GRÁFICO 8 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS DE DTA NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO O MÊS DE OCORRÊNCIA, ESP, 1999-2002


Fatores de Contaminação 1 N º Surtos %

Pratos preparados com ingredientes cruscontaminados por patógenos de origemanimal/ambiental (C6)

25 * 22,1

Ingestão de produtos crus contaminados(C7)

2 1,8

Manipuladores portadores de doença(C12)

1* 0,9

Sem informação 86 76,1

Total 113 100,0


(1) Dados revisados e reclassificados segundo os critérios propostos por Bryan et al., 1997; (*) 1 surto com dois fatores de contaminação associados C6 e C12.

QUADRO 4 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO OS FATORES CONTRIBUINTES - FATORES DE CONTAMINAÇÃO1, ESP, 1999-2002

Modo de Preparo1 N º Surtos %

Alimentos preparados crus ou levemente cozidos (M1)

23* 20,3

Massas de alto risco (M2) 3 2,6

Carnes bovina/suína/aves/peixes assados/cozidos (M6)

27 23,9

Saladas com um ou mais ingredientes cozidos/Massa (M7)

1 0,9

Alimentos semi-sólidos com molhos potencialmente de risco (M8)

3 2,6

QUADRO 5 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO OS FATORES CONTRIBUINTES - MODO DE PREPARO1, ESP, 1999-2002

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP Continuação da tabela no slide a seguir

(1) Dados revisados e reclassificados segundo os critérios propostos por Weingold et al., 1994; (*) 1surto associadoa P1.

Modo de Preparo 1 N º Surtos %

Tortas assadas, salgadinhos, bolos, bombas e similares (M10)

12 10,6

Alimentos processados industrial/comercialmente (M11)

6 5,3

Sanduíches com ingredientes variados (carnes, verduras, maioneses e outros) (M12)

8 7,1

Bebidas (refrigerantes, café, água mineral e água) (M13)

3 2,6

Outros (M15) 3 2,6

Desconhecido/Veículo não identificado (M16) 24 21,2

Fatores de Proliferação 2 - Alimentos em Temperatura ambiente (P1)

1* 0,9

Total 113 100,0

QUADRO 6 - DISTRIBUIÇÃO DOS SURTOS ASSOCIADOS A RESTAURANTES NOTIFICADOS AO CVE SEGUNDO OS FATORES CONTRIBUINTES - MODO DE PREPARO1, ESP, 1999-2002 (continuação)


(1) Dados revisados e reclassificados segundo os critérios propostos por Weingold et al., 1994 e (2) Bryan et al., 1997. (*) 1 surto associado a M1 já incluído no slide anterior.

Principais patógenos detectados e práticas inadequadas• Bacillus cereus: Bacillus cereus: alimentos mantidos em temperatura

ambiente por longo tempo (fator de proliferação), depois de cozidos, o que permite a multiplicação dos organismos. Uma variedade de erros na manipulação de alimentos tem sido apontada como causa de surtos com diarréia e vômitos por esse patógeno.

• Clostridium perfringensClostridium perfringens: : alimentos contaminados por solo ou fezes e sob condições que permitam a multiplicação do agente. A maioria dos surtos está associada a carnes aquecidas ou reaquecidas inadequadamente como carnes cozidas, tortas de carne, molhos com carne, peru ou frango e assados. Esporos sobrevivem às temperaturas normais de cozimento, germinam e se multiplicam durante o resfriamento lento, armazenamento em temperatura ambiente e/ou inadequado reaquecimento (fatores de proliferação e sobrevivência).

• Salmonellas/Salmonellas/Salmonella Enteritidis:Salmonella Enteritidis: alimentos contaminados e ingeridos crus ou mal cozidos. Estes alimentos são freqüentemente de origem animal - carne de frangos e principalmente ovos, os mais contaminados por S. Enteritidis. O ovo de galinha é mais implicado na maioria dos surtos em vários países nas últimas décadas. Quando ingeridos, insuficientemente cozidos ou crus podem transmitir a infecção, ocasionando casos isolados ou surtos epidêmicos (hábitos inadequados de preparo e de consumo).

• ShigellaShigella: : transmissão fecal-oral de pacientes ou portadores. Alimentos se contaminam pelos manipuladores que não lavam adequadamente as mãos ou por unhas contaminadas por fezes. A transmissão por água e leite pode ser através da contaminação fecal; moscas podem carregar o patógeno das latrinas para os alimentos não refrigerados nos quais sobrevivem e se multiplicam. Vários tipos de alimentos podem estar associados como saladas com vários ingredientes, crus e cozidos, vegetais crus, leite, etc.. Reflete precárias práticas de higiene (hábitos higiênicos precários).

• Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus:: portadores nasais de staphylococci coagulase-positivo e pessoas com ferimentos purulentos são a fonte mais comum de surtos. As mãos com ferimentos tem sido a causa mais comum dessas intoxicações alimentares. Equipamentos e superfícies podem ser também fontes de contaminação. Algumas cepas produzem uma toxina altamente termo-estável que causa a doença. Alimentos conservados em temperaturas inadequadas e produtos que requerem considerável manipulação para seu preparo podem ser fonte de transmissão.

• Escherichia coli: Escherichia coli: dentre as várias categorias destacam-se as enterohemorrágicas (E. coli O157:H7), transmitidas por carne bovina e outros produtos contaminados com fezes de gado, crus ou mal cozidos. Outras espécies indicam também falta de higiene e transmissão por portadores ou doentes.

• Citrobacter, Edwardsiela, Enterobacter e Citrobacter, Edwardsiela, Enterobacter e KlebsiellaKlebsiella - miscelânia que geralmente indica higiene precária.

• ProteusProteus - geralmente confundida pelos laboratórios - diagnóstico real muitas vezes é Salmonella.

• Etiologia ignorada:Etiologia ignorada: • Estudos efetuados no ESP sobre as características de

surtos com etiologia ignorada, nos anos de 1999 e 2000 (Eduardo et al., 2002) apontam como causas:– Notificação tardia - somente 17,1% dos surtos foram

notificados até 48 horas após o início dos sintomas;– Testes realizados - em apenas 18,8% dos surtos foram

realizados testes (coprocultura).– Patógenos testados - bactérias= 18,2%; vírus= 4,6%;

parasitas= 4,6%; sem informação = 72,7%

• Os surtos associados a restaurantes representam no período de 1999 a 2002, um pouco mais que 10%, dentre o total de surtos de DTA notificados ao CVE/ESP;

• A Salmonella representa mais de 50% dentre os patógenos isolados,e é transmitida principalmente por alimentos preparados com ovos crus, como maioneses, doces e outros preparados à base de ovos;

• Produtos de origem animal como carnes (bovina, suína e aves) e produtos com ovos (crus ou levemente cozidos) foram os principais alimentos implicados em surtos. Medidas para a redução da contaminação destes produtos estão no âmbito da Agricultura, contudo, uma maior integração desta com a Saúde, deve ser enfatizada para proteção do consumidor;

Conclusão

• Campanhas educativas devem ser priorizadas para os manipuladores de alimentos visando a mudança de práticas de uso de ovos crus e outras práticas inadequadas que causam surtos;

• Divulgação junto à população e aos profissionais médicos deverá igualmente ser priorizada visando a maior conscientização sobre o problema e para incentivar a notificação da doença;

• A análise sobre dados relativos a pontos críticos - fatores contribuintes - para o surgimento de surtos nos restaurantes mostra que as informações são precárias ou ausentes, e revelam que as equipes municipais de vigilância sanitária, responsáveis pela inspeção sanitária no estabelecimento, não estão ainda familiarizadas com avaliações de processo ou não informam o dados. Relatórios de inspeções freqüentemente centram-se ainda em avaliações estruturais pouco significativas em relação às práticas de preparo do alimento.

• Restaurantes de empresas/indústrias representam mais de 30% dos surtos, o que pode expressar uma maior notificação, devido a sua condição - dentro do local de trabalho e maior comunicação entre as pessoas, e não necessariamente locais de maior risco em relação aos demais.

• 41 municípios registraram surtos no período, dentre o 645, o que pode significar maior sensibilidade do sistema de vigilância epidemiológica, e não municípios de maior risco. Inquéritos populacionais e rastreamento de patógenos em laboratórios, dentro do sistema de vigilância ativa, encontram-se em andamento para conhecimento das características de municípios que notificam e dos que não notificam surtos e para a determinação de fatores de risco e taxas de subnotificação.

• O acompanhamento de cada surto notificado, sua investigação e detecção de sua etiologia têm trazido importantes contribuições para o conhecimento da epidemiologia das doenças transmitidas por alimentos, além de aspectos relativos às condutas de tratamento e outras medidas para a redução dos riscos, do número e gravidade dos surtos.

Bibliografia• BRYAN, F.L.; GUZEWICH, J.J.; TODD, E.C.D. Surveillance of Foodborne Disease III. Sumary

and Presentation of Data on Vehicles and Contributory Factors; Their Value and Limitations. Journal of Food Protection, 60;6:701-714, 1997.

• CDC. Appendix B-Guidelines for confirmation for Foodborne-Disease Outbreaks. MMWR, 45(SS-5)58-66, Oct. 1996.

• EDUARDO, M.B.P., et al. Avaliação da investigação de surtos de diarréia com etiologia ignorada, notificados ao Centro de Vigilância Epidemiológica – CVE - SES/SP, no estado de São Paulo, nos anos de 1999 e 2000. REVNET, 6:114-118, São Paulo, Set. 2002. In:http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/dta_menu.htm

• WEINGOLD, S.E.; GUZEWICH, J.J.; FUDALA, J.K. Use of foodborne disease data for HACCP risk assessment. Journal of Food Protection, 57; 9:820-830, 1994.

Nosso endereço• http://www.cve.sp.gov.br < Doenças Transmitidas por Alimentos >• Tel: 11 3081-9804 e 0800-55-5466• [email protected]

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