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TIPOS DE ESTUDOS TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS
DOENÇAS TRANSMITIDAS POR DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOSALIMENTOS
Maria Bernadete de Paula Eduardo
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - CVE/SES-SPCVE/SES-SP
HAHADDT
Última atualização em 27.10.03
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA INTRODUÇÃO - Definições:INTRODUÇÃO - Definições:
Epidemiologia: Epidemiologia: “ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde”.
Vigilância Epidemiológica: Vigilância Epidemiológica: “conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças” (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90).
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Métodos empregados em EpidemiologiaMétodos empregados em Epidemiologia - modo científico de abordar e investigar a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso.
Enfoques para pesquisar um temaEnfoques para pesquisar um tema– 1. Estudo de Caso– 2. Investigação Experimental de Laboratório– 3. Pesquisa Populacional/Observacional
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Critérios para a classificação dos métodosCritérios para a classificação dos métodos– o propósito geral - estudos descritivos e
analíticos (comparativos)– o modo de exposição das pessoas ao fator
em foco - estudos de observação e de intervenção (experimentais)
– direção temporal das observações - estudos prospectivos, retrospectivos e transversais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estudos DescritivosEstudos Descritivos– informam sobre a distribuição de um
evento na população, em termos quantitativos: Incidência ou Prevalência
Estudos AnalíticosEstudos Analíticos– estudos comparativos que trabalham com
“hipóteses” - estudos de causa e efeito, exposição e doença
Epidemiologia Descritiva:Epidemiologia Descritiva: possibilita a caracterização da doença/agravo no:
Tempo: curso da epidemia/doença, o tipo de curva e período de incubação (tendência histórica)
Lugar: extensão geográfica do problema Pessoa: grupo de pessoas, faixa etária,
exposição aos fatores de risco
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Tx de IncidênciaTx de Incidência = Número de casos novos* X 1000 hab.
Número de pessoas expostas ao risco*(*) em determinado período
Tx de PrevalênciaTx de Prevalência = Número de casos novos e antigos*X 1000 hab.
Número de pessoas na população*(*) em determinado período
Tx de AtaqueTx de Ataque = número de de Doentes* X 100
número de comensais/população sob risco*
(*) em determinado período
Taxa de Ataque = é a incidência da doença calculada para cada fator de risco provável/causa, isto
é, por fator suspeito. Por ex.,em um surto de diarréia devido a alimentos, um alimento que
apresentar a taxa de ataque mais alta, para os que o ingeriram, e a mais baixa, para os que
não o ingeriram, é provavelmente o responsável pelo surto.
Medidas de freqüência das doenças:Medidas de freqüência das doenças:indicadores indicadores
Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição):Como desenhar uma Curva Epidêmica (período de exposição): 1) conhecer o início dos sintomas de cada pessoa (para
algumas doenças com período curto de incubação, trabalhar com horas é mais apropriado)
2) O número de casos é plotado no eixo Y e a unidade de tempo no eixo X
3) Em geral a unidade de tempo é o período de incubação da doença (se conhecido) e o tempo de aparecimento/distribuição dos casos (horas, dias, semanas, mês, ano); regra útil - selecionar uma unidade de tempo 1/4 a 1/3 do período de incubação da doença suspeita (ex. Hepatite A - 15-50 = 4-16 dias)
4) Desenhar o período pré e pós-epidêmico nos surtos/epidemias
Caracterização dos casos no Caracterização dos casos no tempotempo:: conhecer a tendência da doençaconhecer a tendência da doença
Como interpretar uma Curva Epidêmica:Como interpretar uma Curva Epidêmica: 1) Considerar a forma geral, a qual pode determinar o padrão da epidemia/tendência
da doença: fonte comum ou transmissão pessoa-a-pessoa, o tempo de exposição de pessoas suscetíveis e os períodos médios mínimo e máximo de incubação para a doença
2) Uma curva com um aclive e um declive gradual sugere uma fonte comum, um foco/ponto - “epidemia de ponto” onde as pessoas se expuseram por um breve período de tempo (surgimento repentino de casos)
3) Quando a duração à exposição é prolongada a epidemia é chamada de “epidemia de fonte comum prolongada”, e a curva epidêmica terá um platô, em vez de um pico
4) A disseminação pessoa-a-pessoa - “epidemia propagada” - deve ter uma série de picos mais altos progressivamente e cada um com seu período de incubação
5) Casos que surgem isolados: “remotos/afastados” - podem ser casos não relacionados com uma fonte comum ou pessoas que foram expostas mais precocemente ou mais tardiamente que a maioria dos afetados; podem ser também casos secundários - contato com um doente.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
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Semanas epidemiológicas
Curva Epidêmica do Surto de Diarréia em General Salgado, DIR XXII S. J. Rio Preto, 1999
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
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26.1116.1
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Cas
os
Curva Epidêmica do Surto de Hepatite A no Município de São Pedro, DIR XV Piracicaba, Nov. 2000 a Fev. 2002
Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP
Mediana é uma medida de tendência central. É o meio de um conjunto de observações quando esse número é impar ou a média dos pares do meio quando o número de observações é par. Assim o cálculo da mediana se expressa:
Para amostras de número N ímpar a mediana será o valor da variável que ocupa o posto de ordem N +1 2
Para amostras de número N par a mediana será a média aritmética dos valores que ocupam os postos de ordem N e N +2 2 2
Período de incubação:Período de incubação: Calcula-se usualmente o período de Calcula-se usualmente o período de incubação de um surto/epidemia/casos, incubação de um surto/epidemia/casos, através através da mediana.da mediana.
Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da Calcular o período mediano de incubação através do cálculo da mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em mediana se obtém por ordenar os períodos de incubação em ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:ordem crescente e numerados conforme os exemplos abaixo:
Exemplo 1:
Ordem 1 2 3 4 5 67
PI dos casos 6 8 8 10 10 12 17
São 7 casos - número ímpar de casos N = 7Md = 7 + 1 = 4 2 O resultado encontrado corresponde à 4a. posição. Assim, o período mediano de
incubação é de 10 horas.
Exemplo 2:
Ordem 1 2 3 4 5 6
PI dos casos 6 8 10 16 12 17
São 6 casos - número par de casos N = 6Md = 10 + 16 = 13 2 O resultado encontrado corresponde à média aritmética dos
períodos na 3a. e 4a. posições. Assim, o período mediano de incubação é de 13 horas.
Mapear casos por locais de ocorrência: bairros, ruas, estabelecimentos, locais de lazer, etc..Detectar grupos de surtos/casos ou padrões que podem fornecer pistas para identificação do problema/causa em investigação.
O ideal é fazer o mapa utilizando a Taxa de Incidência dos casos na população.
Caracterização dos casos por Caracterização dos casos por lugarlugar:: determinar a extensão geográfica do determinar a extensão geográfica do
problemaproblema
Grupos de pessoas - faixa etária, sexo, raça, ocupação, renda, tipo de lazer, uso de medicamentos, doenças antecedentes, etc. = suscetibilidade à doença e riscos de exposição
Caracterização dos casos por Caracterização dos casos por pessoapessoa:: determinar as características dos grupos determinar as características dos grupos
e a suscetibilidade à doença e riscos de e a suscetibilidade à doença e riscos de exposiçãoexposição
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Principais desenhosPrincipais desenhos– 1. Estudo de Caso/Série de Casos (Descritivo)
– 2. Transversal
– 3. Ecológico
– 4. Caso-controle
– 5. Coorte
– 6. Ensaio Clínico Randomizado
Estudos Observacionais
Estudos de intervenção
Estudos Analíticos
Definir e identificar casos/agravos do estudoDefinir e identificar casos/agravos do estudo
Caso confirmadoCaso confirmado:: clínica compatível e confirmação laboratorial. Caso provávelCaso provável:: caso clinicamente compatível ligado
epidemiologicamente ao caso confirmado (em caso de surtos/epidemias)
Caso possívelCaso possível:: clínica compatível ocorrendo dentro do mesmo período do surto/eventos/agravos e na mesma área
Caso primário:Caso primário: contato com uma fonte principal de transmissão - por exemplo, alimento, esgoto, creche, etc.. - Taxa de incidência dos casos primários
Caso secundário:Caso secundário: contato com um caso primário - por ex. via de transmissão pessoa-a-pessoa, em casa, etc..- Taxa de incidência dos casos secundários
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOSTABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS
____________________________________________ Exposição Doença ao fator Sim Não Total*
Sim a b a + b Não c d c + d
____________________________________________
Total a + c b + d N ____________________________________________
Principais medidas de associação:Principais medidas de associação:
Risco Relativo (RR)Risco Relativo (RR) - a razão entre dois riscos, isto é, compara a incidência nos expostos com a incidência entre os não-expostos – (a/a+b)/(c/c+d) ou se a/a+b >c/c+d
Odds ratioOdds ratio (razão de produtos cruzados ou razão de prevalências) - compara a proporção de expostos entre os casos com a proporção de expostos entre os controles
– ad/bc Associação: < 1 = não há associação ou fator de proteção;
> 1 = associação de causa e efeito (testes estatísticos são necessários para validar os resultados)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
1. Estudo de Casos/Série de 1. Estudo de Casos/Série de CasosCasos– relato de um caso ou mais com
detalhes de características clínicas e laboratoriais. O exemplo original - descrição de série de casos de AIDS em homens jovens homossexuais e Sarcoma de Kaposi.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
2. Estudo Transversal - 2. Estudo Transversal - (seccional, corte, corte-transversal,vertical, pontual ou prevalência)
– [causa e efeito] ou [exposição ao fator e doença] são investigados ao mesmo tempo.
– Na análise de dados é que se saberá quem são os “expostos” e “não-expostos” e quem são os “doentes” e sadios”.
– Exemplo clássico: migração e doença mental
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Delineamento de um estudo Delineamento de um estudo transversaltransversal– 1. Seleção da população– 2. Verificação simultânea da exposição e
da doença– 3. Análises de dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estrutura de um Estudo TransversalEstrutura de um Estudo Transversal
amostra
Expostosdoentes
(a)
Expostos n-doentes
(b)
N-expostosdoentes
(c)
N-expostosn-doentes
(d)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de Estudo Transversal: Migração e doença mental em adultos de meia idademeia idade
_______________________________________________________
Exposição Doença Mental ao fator Sim Não Total Tx.
Prev.(%)
Migrante 18 282 300 6 N-Migr. 21 679 700 3
_____________________________________________
Total 39 961 1000 4
_____________________________________________
Razão de Prevalência: 2; Fonte: Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
3. Estudos Ecológicos3. Estudos Ecológicos– avaliam correlações ou tendências baseadas
em informações derivadas de outros grupos;– áreas geográficas são geralmente as unidades
de análise;– servem para levantar hipóteses;– são pesquisas estatísticas;– Exemplo: associação entre álcool e Ca
estômago
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Área 1 Tabelas dos Estudos EcológicosTabelas dos Estudos Ecológicos
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a1=? b1=? a1+b1
Ausente c1=? d1=? c1+d1
Total a1+c1 b1+d1 a1+b1+c1+d1
Área 2
Doença
Presente Ausente Total
Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2
Ausente c2=? d2=? c2+d2
Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
4. Estudos de Caso-Controle4. Estudos de Caso-Controle - a investigação parte do “efeito” para chegar às “causas”– pesquisa etiológica, retrospectiva, de trás para frente, após
o fato consumado;– as pessoas são escolhidas porque tem uma doença (os
casos) e as pessoas comparáveis sem a doença (os controles) são investigadas para saber se foram expostas aos fatores de risco.
– Exemplo - Surto de diarréia em General Salgado e via de transmissão - Água da rede pública e o agente etiológico - Cyclospora cayetanensis
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Delineamento de um estudo de Caso-ControleDelineamento de um estudo de Caso-Controle
– 1. Seleção da população com as características que possibilitem a investigação exposição-doença;
– 2. Escolha rigorosa dos casos e controles– 3. Verificação do nível de exposição de cada
participante– 4. Análise dos dados
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estrutura de um Estudo de Caso-Controle Estrutura de um Estudo de Caso-Controle ((amostras)amostras)
Análise de Dados
Expostos
Não - Expostos
Expostos
Não - Expostos
Doentes
Grupos de Casos
Não-Doentes
Grupo de Controles
a
b
c
d
População
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental Caso-controle: Associação toxoplasmose e debilidade mental em criançasem crianças
_______________________________________________________
Sorologia Deficiência mentalpara Toxo Sim (casos) Não (controles)
Sim 45 15Não 255 285
Total 300 300
______________________________________________
OR = (45x285)/(15x255)=3,35 Fonte: Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
5. Estudos de Coorte5. Estudos de Coorte - parte-se da “causa” em direção ao “efeito”– observam-se situações na vida real - por
exemplo - exercício físico e coronariopatia; dieta e coronariopatia, etc..
– os grupos são acompanhadas por um determinado período de vida
– Estudos prospectivos (dieta e coronariopatia) e retrospectivos (investigação de surtos)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Exposição DoençaEstudo de Coorte
Estudo de Caso-Controle
Estudo Transversal
Fonte:Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por Coorte: Associação exercício físico e mortalidade por coronariopatiacoronariopatia
_______________________________________________________
Atividade Óbitosfísica Sim Não Total Tx. Mort.
por milSedentário 400 4.600 5.000 80Não-sedentário 80 1.920 2.000 40
Total 480 6.520 7.000 69
______________________________________________
RR= 80/40=2 Fonte:Pereira, 1995
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estrutura de um Estudo de Coorte (Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra)amostra)
Análise de Dados
Doentes
Expostos
a
bNão-doentes
Doentes
Não-doentes
Não-Expostos
c
d
Casos
Controle
Observação/medição da
exposição
População
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos 6. Estudos Experimentais - ensaios clínicos randomizadosrandomizados
– parte da “causa” para o “efeito”, os participantes são colocados aleatoriamente nos grupos - de estudo e de controle;
– realiza-se a intervenção em apenas 1 dos grupos (vacina, medicamentos, dietas, etc..- o outro grupo recebe placebo);
– Compara-se o RR nos dois grupos
OBS: São estudo de intervenção - os participantes são submetidos à condições artificiais
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:Estrutura dos Estudos clínicos randomizados:
Participantes
Expostos
Não-expostos
Grupos por randomização
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Ensaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placeboEnsaio clínico randomizado: eficácia de vacina e placebo_______________________________________________________
Grupos Casos de Doenças Sim Não Total Taxa
IncidênciaVacinados 20 980 1.000 2Não-vacinados 100 900 1.000 10
Total 120 1.880 2.000 6
______________________________________________
RR= 2/10=0,2 Fonte:Pereira, 1995
Vacinados = vacina - fator de proteção
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Validade de uma investigaçãoValidade de uma investigação - grau de correção das conclusões alcançadas– validade interna - conclusões são corretas
para a amostra investigada– validade externa - pode extrapolar para a
população de onde veio a amostra ou para outras populações
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Viés MetodológicoViés Metodológico - sinônimo de erro sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês)– Viés de seleção - erros referentes à escolha da
população/pessoas.– Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários,
nas perguntas, despreparo dos entrevistadores.– Viés de confundimento - interações entre
variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Avaliação dos resultados - testes estatísticos para as associações encontradas
Y = f (X)
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Vantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicosVantagens e desvantagens dos principais desenhos de estudos epidemiológicos
Tipo Vantagens Desvantagens Estudo de caso barato e fácil para não pode ser usado para
gerar hipóteses testar hipóteses
Série de casos fornece dados descritivos sem grupo controle, não pode
em doenças características ser usado para testar hipóteses
Transversal permite conhecer prevalência, não permite conhecer tempo fácil, pode gerar hipóteses da exposição
Ecológico respostas rápidas, pode gerar dificuldade para controlar
hipóteses confundimentos
Fonte: Grisso, 1993
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Tipo Vantagens Desvantagens
Caso-controle permite estudos múltiplos de Difícil seleção de controles,
exposição e doenças raras, requer possibilidade de bias nos dados
poucos sujeitos, logística fácil e de exposição, a incidência não
rápida, não tão caro pode ser medida
Coorte Permite estudos múltiplos de Possibilidade de bias nos efeitos,
efeitos e exposições raras, menor caro, exige tempo, inadequado
possibilidade de bias na seleção e para doenças raras, poucas
nos dados de exposição, a incidência exposições, perda dos sujeitos
pode ser medida
Ensaios clínicos desennho mais convincente, maior mais caro, artificial, logística
randomizados controle para confundimento ou difícil, objeções éticas
variáveis desconhecidas
Fonte: Grisso, 1993
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS APLICADOS ÀS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA Gordis, L. Epidemiology. W.B. Daunders Company,
Baltimore, Philadelphia, 1996. Newbold, P. Statistics for Business & Economics, Ed.
Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New jersey, 4 th Edition, 1994.
Pereira, MG. Epidemiologia - Teoria e Prática. Ed. Guanabara/Koogan, 1995.
Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, 1996.
Waldman, EA & Costa Rosa, T. E. Vigilância em Saúde Pública. Coleção Saúde & Cidadania. Ed. Peirópolis, Vol. 7, 1998.
Nosso site: http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos > Nossos telefones: DV Hídrica - (11) 3081-9804 Central CVE - 0800-55 54 66 Nosso e. mail [email protected]