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Capítulo 31 Arritmias postoperatorias tempranas

Las arritmias hemodinámicamente significativas son frecuentes en los primeros días después de la cirugía pediátrica cardíaca, afectan quizá entre 15-20% de los casos en conjunto. Son más comunes después de operaciones abiertas más que cerradas, en pacientes más pequeños y en aquellos que han sido llevados a reparaciones intracardíacas complejas. El diagnóstico y el manejo se facilitan por la implantación rutinaria y temporal de cables de estimulación au-riculares y ventriculares epicárdicos. Cualquier arritmia puede verse, pero aquellas discutidas a continuación son las más importantes.

TaquicardiasLa taquicardia sinusal es muy común después de cirugía y puede ser causada por dolor, fie-bre, infusión de medicamentos inotrópicos, etc. si bien no es considerada usualmente una arritmia, algunas veces necesita distinguirse de arritmias más significativas, particularmente taquicardia ectópica de la unión. La administración de adenosina usualmente causará enlen-tencimiento progresivo de la taquicardia sinusal seguido de aceleración a medida que el efecto del fármaco se desvanece, como se ve en la Figura 31.1.

Figura 31.1

Algunas veces la adenosina mostrará taquicardia sinusal y después suprimirá la actividad auricular transitoriamente por lo que hay un ritmo nodal o de la unión por algunos segundos, como se muestra en la Figura 31.2.

Figura 31.2

Ocasionalmente la taquicardia sinusal postoperatoria puede causar problemas hemodiná-micos. Esto es más probable cuando hay también un bloqueo de primer grado auriculoven-tricular (AV), que causa que las ondas P ocurran en el segmento ST previo. Como resultado las aurículas se contraen durante la sístole ventricular y el gasto cardíaco se reduce. En el ejemplo en la Figura 31.3, las ondas P no pueden verse en la tira de ritmo (panel superior), pero se identifican fácilmente con un electrograma auricular (flecha roja, panel medio). El diagnóstico se confirma por la administración de adenosina que causa desaceleración sinusal y ritmo de la unión transitorio (panel medio) –en contraste con la taquicardia ectópica de la unión abajo. La solución es usar temporalmente estimulación AV con un intervalo AV corto (panel inferior).

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Guía Concisa de Arritmias Pediátricas

Figura 31.3

La taquicardia ectópica de la unión es la taquicardia postoperatoria temprana más signi-ficativa, usualmente se desarrolla pocas horas después del reingreso a la unidad de cuidado intensivo. Se caracteriza por disociación auricular, como se discute a continuación. Se origina cerca al haz de His y es causada por hemorragia o edema de tejidos alrededor de la unión AV. Afecta con mayor frecuencia infantes que han tenido reparación intracardiaca de mal-formaciones como tetralogía de Fallot, defector septal ventricular, o defecto septal auriculo-ventricular. A frecuencias ventriculares más bajas, el diagnóstico es sencillo, con complejos QRS regulares y ondas P disociadas más lentas, como se ve en la Figura 31.4 (flechas negras). Puede haber latidos sinusales de captura ocasionales que hacen los complejos QRS ligeramen-te irregulares (flechas rojas – ver también capítulo 17). Los complejos QRS son usualmente normales en morfología, pero pueden mostrar un patrón de bloqueo de rama derecha (RBBB) después de una operación como la reparación de tetralogía de Fallot o un patrón de bloqueo de rama izquierda (LBBB) después de cirugía en el tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Figura 31.4

Si las ondas P no son fáciles de ver en el ECG de superficie, es de ayuda registrar un electrograma auricular de cables de estimulación epicárdica temporal. La actividad eléctrica auricular se revelará y las ondas P disociadas más lentas confirmarán el diagnóstico, como se muestra en la Figura 31.5 (flechas rojas).

Figura 31.5

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CAPÍTULO 31 Arritmias postoperatorias tempranas

Algunas veces la taquicardia ectópica de la unión exhibe una conducción ventriculoau-ricular (VA) retrógrada 1:1, haciendo el diagnóstico más difícil. La solución es administrar adenosina intravenosa que causará bloqueo retrógrado temporal y producirá disociación VA, confirmando el diagnóstico. En el ejemplo de la Figura 31.6 el ritmo está primero regular sin ondas P visibles. La adenosina produce bloqueo retrógrado y son visibles ondas P disociadas a una frecuencia ligeramente menor que la de los complejos QRS (flechas).

Figura 31.6

La taquicardia ectópica de la unión puede ser un problema muy significativo en el corto plazo, contribuyendo al compromiso hemodinámico. No responde a la cardioversión DC y no puede ser terminado por sobreestimulación. Cualquier anormalidad metabólica o bio-química debe ser corregida y quitar a los pacientes las dosis de medicamentos inotrópicos si es posible. El manejo activo usualmente incluye una combinación de enfriamiento hasta alrededor de 34-35 °C, infusión de amiodarona, y estimulación. El objetivo del tratamiento es a menudo el control de la frecuencia antes que el mantenimiento estricto del ritmo sinusal. La sobreestimulación auricular restaurará la sincronía AV a expensas de una frecuencia ventri-cular ligeramente más alta. La sincronía AV puede también ser provista usando una estimula-ción VA secuencial para superar el bloqueo VA, y posicionar la onda P en frente del siguiente QRS. Esto se alcanza reversando las derivaciones auriculares y ventriculares, pero puede ser difícil de establecer y mantener. La taquicardia ectópica de la unión postoperatoria temprana es usualmente sólo un problema a corto plazo y a menudo sigue su curso en 3-5 días, después de los cuales el tratamiento puede ser suspendido.

Taquicardia auricular y aleteo auricularUna variedad de arritmias auriculares pueden ser vistas pocos días después de una cirugía cardíaca. Algunas afectarán infantes o niños con arritmias previas, pero más comúnmente la arritmia será nueva. La mayoría de las taquicardias auriculares ocurren a una tasa suficiente-mente alta para que haya bloqueo AV (más comúnmente 2:1), pero esto no siempre es fácil de ver en el ECG de superficie. El diagnóstico se complementa ya sea por un registro de ECG de cables epicárdicos auriculares o por la administración de adenosina. En el ejemplo de la Figu-ra 31.7, de una niña de 9 años de edad que fue sometida a un remplazo de válvula tricúspide, hay una taquicardia irregular, pero no es fácil distinguir las ondas P en el ECG de superficie. En la Figura 31.8 las derivaciones derecha e izquierda de los brazos están conectadas a elec-trodos auriculares temporales. Esto significa que la derivación I produce un electrograma auricular y las otras derivaciones muestran registros híbridos con electrogramas auriculares sobreimpuestos. Se puede ver fácilmente que hay una taquicardia regular auricular cerca a 300/min (flechas) con conducción AV variable.

Figura 31.7

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Figura 31.8

En la Figura 31.9, de un adolescente que tuvo una reparación de válvula AV en una circu-lación de Fontan defectuosa, el ritmo es irregular y obviamente no es sinusal, pero es difícil de distinguir.

Figura 31.9

Conectando la derivación V1 a un cable epicárdico auricular temporal (Figura 31.10), el ritmo se vuelve más claro. Hay una taquicardia auricular cercana a 250/min con conducción variable AV. Las deflexiones agudas representan ondas P y las deflexiones más pequeñas son complejos QRS (flechas rojas).

Figura 31.10

En otro ejemplo en la Figura 31.11 el ritmo es difícil de descifrar en el ECG de superficie, pero obviamente no es sinusal, con baja amplitud de actividad eléctrica y complejos QRS regulares.