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Implantes em Regiões Estéticas: Implantes Imediatos, Manutenção e Manipulação dos Tecidos Duros e Moles

■ Luis Guillermo Peredo-Paz■ Frederico Nigro

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perda de um dente no segmento anterior da boca representa para o paciente uma terapia de grande importância e urgência. Não é uma procura apenas para a reposição do elemento perdido; cada vez mais sobrevém uma grande exigência por resultados estéticos e no menor

tempo possível. No planejamento para a reposição de qualquer elemento dental na região anterior da maxila, a estética “é fator determinante”, motivo pelo qual vários detalhes devem ser avaliados criteriosamente para que a reabilitação proposta se aproxime o máximo possível do natural.

FATORES FUNDAMENTAIS A CONSIDERAR:

1. Expectativa do paciente2. Estado de saúde geral do paciente3. Altura do sorriso4. Fenótipo periodontal5. Altura do defeito ósseo cervical e das cristas ósseas proximais 6. Posicionamento tridimensional do implante e seleção do implante7. Área afetada em presença de infecção aguda ou crônica8. Tamanho da área edêntula9. Formato dental e estado dos dentes vizinhos 10. Possibilidade de carregamento imediato11. Tipo de provisórios12. Tipo de material restaurador a ser usado (pilar e coroa)13. Controle dos hábitos funcionais

1. ExpEctativa do paciEntE

A estética é um conceito subjetivo, sociocultural e econômico e, sendo assim, devemos nos situar diante da realidade vivenciada individualmente.

O risco estético que implica reabilitar um dente perdido no setor anterior da maxila deve ser ampla-mente discutido com o paciente e a equipe de trabalho, mostrando os detalhes do caso, as dificul-dades do mesmo, possíveis problemas ou intercorrências, assim como as limitações do tratamento propriamente dito. Nos casos de pacientes com expectativas muito altas e fora da realidade deve ser considerada a possibilidade da não realização do mesmo, evitando-se problemas posteriores por não terem sido obtidos atingir os resultados esperados.

2. Estado dE saúdE gEral do paciEntE

A necessidade dos pacientes de receberem tratamento com implantes aumenta com o passar dos anos e, com o envelhecimento, é mais prudente fazer, antes do procedimento cirúrgico, uma anamnese detalhada a fim de verificar o estado de saúde geral, conhecer a história pregressa de doenças e cirurgias realizadas, presença de doenças sistêmicas que possam afetar ao paciente du-rante a cirurgia assim como o resultado final da mesma. Em determinadas situações o profissional deve requerer exames complementares laboratoriais que incluem hemograma completo, glicemia, testes de disfunção hemorrágica, e até uma avaliação médica, se for necessário, em pacientes que apresentem fatores de risco sistêmico.

A 3. altura do sorriso

A altura do sorriso é um dos fatores mais importantes e críticos quando tratamos os dentes ante-riores porque, dependendo do nível de distensão do lábio superior, os dentes tornam-se visíveis, assim como os tecidos moles, representando um fator de risco estético para o tratamento com implantes osseointegrados.

Em média, 80% das pessoas mostram em certo grau os tecidos moles e a sua manutenção torna-se parâmetro na obtenção da estética; por outro lado, apenas 20% dos pacientes não mostram nada dos tecidos moles, o que torna essa região muito mais fácil de restaurar.

O sorriso pode ser classificado em baixo, médio e alto.

Sorriso Baixo: estes pacientes mostram muito pouco os dentes superiores, predominando os dentes inferiores quando estão sorrindo. Esta situação reduz consideravelmente o risco estético porque o lábio cobriria os tecidos moles e grande parte dos dentes anteriores superiores (Figura 01A).

Sorriso Médio: são pacientes que mostram, unicamente, as papilas interproximais e a exposição dental não chega a ser completa. O risco estético nestes pacientes já está aumentado pelo apareci-mento dos tecidos moles da área interproximal e dos terços médio e incisal dos dentes, tornando-se importante o aspecto,a forma, a textura,a cor,o tamanho e as propriedades ópticas do terço incisal (convexidade, ameias incisais, transparência) (Figura 01B).

Sorriso Alto: estes pacientes são os que representam o maior risco do ponto de vista estético porque o lábio superior desliza para cima mostrando todos os dentes anteriores e os tecidos periodontais circundantes. A perda de dentes neste pacientes representa um risco estético muito grande, princi-palmente quando os dentes vizinhos estão íntegros (Figura 01C).

Ainda no exame dos lábios avalia-se se estes são finos, médios ou grossos e, dependendo da quan-tidade de elementos perdidos, se estes têm suporte somente pelos elementos dentais ou se existirá a necessidade de uma prótese dentogengival para compensar esta perda.

01 A-C ■ Paciente com sorriso baixo mostra muito pouco os dentes superiores e há predominância dos inferiores - A). Sorriso médio, onde aparecem as papilas interdentais, fator determinante na resolução estética final - B). Sorriso alto ou sorriso gengival, onde aparecem todos os dentes superiores e grande quantidade de tecido mole - C).

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4. FEnótipo pEriodontal

Durante o exame periodontal inicial é de fundamental importância definir alguns parâmetros como a profundidade do sulco periodontal, a qualidade e a quantidade dos tecidos que suportam os dentes. No momento da sondagem do sulco gengival devemos observar se a sonda periodontal pode ser vista através do tecido, o que revelaria que estamos diante de um tecido com fenótipo fino (Figura 02).

O espaço biológico dos dentes depende diretamente do fenótipo periodontal1. A partir do enten-dimento da importância que têm a qualidade e a quantidade dos tecidos periodontais em cada paciente, podemos definir diferentes condutas que devemos adotar durante o planejamento, no decorrer do processo cirúrgico e na fase protética dos trabalhos.

Kao e Pasquinelli2 classificam o fenótipo em espesso e fino; outros autores3 sugeriram a presença de 3 fenótipos gengivais: A: gengiva fina com faixa de mucosa ceratinizada estreita e incisivos centrais de formato triangular (67% da população); B: gengiva espessa e incisivo central superior quadrado (21% da população); C: gengiva fina com mucosa ceratinizada estreita e incisivo central superior quadrado (12% da população).

Maynar e Wilson4 propõem a classificação de 4 fenótipos periodontais baseados na espessura e na faixa de mucosa ceratinizada (qualidade e quantidade) e na espessura do osso alveolar: Tipo I (40% dos pacientes): altura do tecido ceratinizado de 3 a 5 mm e na palpação revela um periodonto es-pesso; a topografia plana sugere uma arquitetura óssea espessa; Tipo II (10% dos pacientes): faixa de mucosa ceratinizada < 2 mm e o osso subjacente parece espesso à palpação; Tipo III (20%): tecido ceratinizado ideal de 3 a 5 mm e espessura do osso alveolar fina, e o Tipo IV (30% da popu-lação): tecido ceratinizado < 2 mm, bastante festonado e processo alveolar fino.

Do ponto de vista terapêutico, as condições intermediárias ou medianas devem ser tratadas como condições de fenótipo fino e festonado, ou seja, com cuidado no planejamento e na execução do retalho (total ou parcial), na utilização de instrumentos pesados no momento do levantamento do retalho que possam gerar fenestrações ao osso subjacente, manipulação cuidadosa do tecido mole para não gerar dilacerações e na sutura usar agulhas e fios finos, não traumáticos, para não gerar necroses nas papilas que possam levar a uma posterior cicatrização por segunda intenção, que é mais dolorosa e com resultados irregulares e/ ou recessões no tecido marginal (Figuras 03A,B).

Kan et al.5 sugeriram a conversão do fenótipo do tecido mole através do uso de enxertos de tecido conjun-tivo para aumentar a espessura e a altura do tecido ao redor de dentes e implantes; este procedimento fa-voreceria a estética, mascarando a conexão protética, facilitando a manipulação dos tecidos, as moldagens e o controle de placa, além de aumentar a resistência e a estabilidade no nível cervical (Figuras 04A-D).

No caso dos implantes estes procedimentos podem ser realizados previamente à instalação dos mesmos; em outras situações pode-se realizar procedimentos de enxertia durante a instalação dos implantes ou durante a segunda fase cirúrgica (reabertura) de maneira a facilitar a manipulação dos tecidos na obtenção da estética quando da realização da prótese provisória e, posteriormente, da prótese final (Figuras 05 A-J).

Algumas técnicas ou produtos alternativos como Alloderm (Biohorizon, USA), Mucoderm (Botis, Germany), Dyna matrix (Keystone Dental, USA), PRF (Intralock, USA)têm sido propostos e vêm sen-do muito usados com o intuito de evitar a cirurgia de remoção de tecido conjuntivo do palato dos pacientes, muito indicados quando a área a ser tratada é muito extensa ou quando os pacientes são submetidos a tratamento anticoagulante.

02 ■ Tecido gengival muito fino que mostra a ponta da sonda perio-dontal por transparência.

03 A,B ■ Fenótipo fino, papilas longas, pouca quantidade e qualidade de mucosa ceratinizada, dentes triangulares - A). Recessões gengivais generalizadas, volume radicular grande e tecido fino - B).

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04 A-D ■ Tecido gengival fino que permite ver a cor escura das raízes dos dentes 11 e 12 - A). Transcirúrgico para modificar o fenótipo do tecido mole - B). Sutura do lado esquerdo do paciente que também recebeu enxerto de tecido conjuntivo subepitelial - C). Pós-operatório da região operada com as coroas e.max cimentadas; observar a melhoria na qualidade, na quantidade e no aspecto do tecido gengival - D).

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05 A-H ■ Aspecto escuro e irregular do tecido mole no sorriso da paciente - A). Paciente mostra falhas estéticas importantes pelo desnível gengival, pela cor dos tecidos moles e pelo tamanho das coroas - B). Escurecimento do tecido mole na área do dente 22 - C). Gengivectomia externa para nivelar a altura do tecido mole dos dentes vizinhos ao 22 - D). Retalho levantado; observar o mal posicionamento do implante e o pouco volume ósseo vestibular - E). Osteoplastia e osteotomia nos dentes vizinhos ao implante para restabelecer o espaço biológico ajustado ao novo comprimento dos dentes. Membrana de colágeno fixada com tachinhas para cobrir o substituto ósseo enxertado sobre o implante e tecido conjuntivo do palato suturado ao redor do pilar de Ti - F). Sutura suspensória do tecido mole cobrindo o enxerto sobre o dente 22 - G). Aspecto pós-operatório de 4 semanas - H).

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05 I,J ■ Substituição do pilar de Ti por Zr personalizado com cerâmica e.max para permitir a fixação da faceta com cimento resinoso -I). Aspecto final das facetas de e.max sobre os quatro incisivos da paciente. Notar a melhor simetria dos tecidos moles, o tamanho das coroas clínicas e a cor do tecido ao redor do implante - J).

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5. altura do dEFEito óssEo cErvical E das cristas óssEas proximais

Quando há necessidade de exodontia de um ou mais dentes o rebordo alveolar vai passar por uma cascata de modificações qualitativas e quantitativas que levarão a alterações de forma, volume e al-tura6; o uso de retalho ou não, aparentemente, não influenciaria no resultado da cicatrização7. Os defeitos aconteceram de forma mais marcada na parede vestibular em altura, ou seja, no sentido cérvico-apical, gerando alterações na forma e no contorno do rebordo ósseo final, especialmente quando a perda abrange dois ou mais dentes contínuos. Esta forma de deficiência gera a necessi-dade de planejar o número de implantes e o tipo de prótese com alguma forma de compensação de material artificial no lugar dos tecidos moles e duros ausentes.

Diferentes tipos de procedimentos têm sido sugeridos com o propósito de preservar ou melhorar as dimensões e o contorno do rebordo após exodontias, incluindo enxertos ou preenchimentos autóge-nos, sintéticos, homógenos e xenógenos, com ou sem o uso de membranas.

A deficiência de tecido ósseo interproximal, por menor que seja, leva à perda de parte ou de toda a papila interdental, aumentando os riscos nos resultados estéticos do trabalho final.

Isso é mais evidente quando o formato dos dentes é triangular e o fenótipo periodontal fino; as possibilidades de recessão e alteração do contorno gengival vestibular e proximal são elevadas, o que vai alterar o formato dos dentes de triangular para quadrado, e com áreas de contato longas na tentativa de fechar os triângulos escuros interdentais deixados pelas papilas.

Procedimentos de tracionamento ortodôntico têm sido propostos por Salama et al.8 para aproveitar o potencial regenerativo que têm as fibras do periodonto de proteção e de sustentação e, assim, recuperar os tecidos moles e duros perdidos, principalmente na área interdental. Este movimento para coronal melhora a altura da crista óssea interdental e é recomendado que seja lento (aproxi-madamente 0,5 a 1mm por mês), controlando a direção da raiz no sentido vestíbulo/lingual até chegar a removê-la completamente, se necessário.

Se o sulco gengival é sondável, a velocidade da tração usada está controlada e apropriada. Este tipo de procedimento vai aumentar a fonte de nutrição sanguínea que vem do interior dos espaços medulares e, consequentemente, o prognóstico dos enxertos em bloco ou ROG. Este procedimento é conhecido como regeneração óssea e gengival induzida ortodonticamente9 (Figuras 06 A-F).

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06 A-F ■ Defeito ósseo comprometendo ambos os incisivos centrais superiores - A,B). Tracionamento de ambos os dentes até a exodontia de ambos; observar crescimento ósseo no interior do defeito e na altura da crista proximal - C). Implantes instalados e melhoria importante compa-rando o defeito ósseo inicial - D). Aspectos dos incisivos após tracionamento; observar o nível gengival e a resolução final do caso clínico - E-F).

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6. posicionamEnto tridimEnsional do implantE E sElEção do implantE

A seleção do sistema de implantes que proporcione a melhor resposta biológica dos tecidos duros e moles, aliada ao correto posicionamento tridimensional, representa o passo inicial para obter um adequado resultado estético.

Os implantes podem ser instalados imediatamente após a exodontia (se as condições forem favoráveis) ou após a cicatrização do alvéolo. Entretanto, quando instalados posteriormente à exodontia de um dente, não têm um papel ativo na preservação e manutenção da altura do osso alveolar e não foram identificados fatores externos que possam prevenir o modela-do e remodelamento ósseo que vão gerar perda tanto em altura como em volume no osso alveolar. Adicionalmente a magnitude da mudança do alvéolo, local, tipo de trauma, sendo tempo dependente10.

No momento da instalação deve-se considerar o posicionamento tridimensional ideal do implante, que deve estar muito bem localizado no espaço mésio-distal e vestíbulo-lingual, bem como no sentido cérvico-apical (profundidade).

A distância mésio-distal vai direcionar o diâmetro do implante quando se trabalha com im-plantes de plataforma standard (4,1mm); a distância com os dentes adjacentes deve ser de 1,5 mm de cada lado, somando 7 mm como mínimo. Para os implantes de conexão tipo Cone Morse, essa distância pode ser um pouco menor devido ao formato do pilar e à mudança na relação plataforma do implante e pilar protético, conhecida como plataforma switching ou shifting, e que vai permitir que o espaço biológico do implante se forme mais no sentido ho-rizontal, reduzindo a perda óssea ao redor do implante, e na crista óssea dos dentes vizinhos ao implante. Quando o espaço mésio-distal é ainda menor, como nos casos de agenesia de incisivos inferiores, devemos pensar na possibilidade do uso de implantes de menor diâme-tro, como os de 3 mm, que até pouco tempo somente existiam do tipo monobloco, ou seja, com pilar integrado ao corpo sólido do implante (Figuras 07A-E).

Na determinação do posicionamento tridimensional ideal para a instalação do implante sem levantamento de retalho nem uso de guia cirúrgica personalizada CAD/CAM, pode-se utilizar a técnica da agulha onde, após a extração, com uma agulha de anestesia longa, introduz-se esta através dos tecidos moles seguindo o contorno vestibular da tábua óssea. Desta maneira sabe-se a inclinação deste alvéolo, logo o implante deve ser instalado mais palatinizado (cerca de 2 mm para palatina) (Figura 08).

É importante lembrar que os implantes de conexão tipo Cone Morse devem estar no mínimo a 1 mm infra-ósseos e a 3 mm da margem gengival no caso da cirurgia sem retalho. A inclinação do processo alveolar e o posicionamento final do implante são os fatores que acabam por determinar se a prótese vai ser cimentada ou aparafusada.

Outra maneira de determinar o posicionamento tridimensional do implante unitário entre dentes é usar fio de sutura: faz-se um “X” cruzando-o entre os dentes adjacentes ao espaço edêntulo e o centro do “X ”é o ponto correto de inserção do implante. Esta técnica é de grande valia quando da realização da carga imediata em sítios ósseos já cicatrizados, onde se perdeu o parâmetro do alvéolo e, consequentemente, perdeu-se a orientação da inclinação deste.

07 A-E ■ Substituição do dente 41 por implante monobloco (Keystone Dental,USA) em razão do espaço interdental muito reduzido. Este tipo de implante deve receber provisionalização imediata, de preferência sem desgastes, para evitar aquecimento e vibração indesejados neste mo-mento. Preparo do munhão do implante para moldagem definitiva. Ci-mentação da coroa metalocerâmica final.

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08 ■ Agulha gengival instalada através do tecido mole para ter orien-tação do contorno ósseo vestibular e do direcionamento da fresa mais para palatina.

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EsQuEma do x (Figura 09)

Nestas condições, ao se realizar a carga imediata, é fundamental ter em mente que o im-plante deve ficar mais palatinizado para que se possa, futuramente, conseguir um perfil de emergência adequado à prótese final. Porém cuidado extra deve ser tomado para que não se crie um sobrecontorno palatino, o que poderia interferir na oclusão e também na fala do paciente (Figuras 10 A-E).

Nas condições em que a palatinização do implante certamente irá criar um sobrecontorno pala-tino, deve-se pensar em instalar o implante em uma inclinação diferente (mais vestibularizado), já prevendo futuramente a necessidade de confecção de uma prótese final cimentada em vez de uma prótese aparafusada.

7. prEsEnça dE inFEcção aguda ou crônica na árEa a sEr implantada

Vários estudos na literatura11,12 se têm mostrado contra a instalação imediata de implantes em al-véolos com sinais de patologias agudas e/ou crônicas, relatando sua preocupação de contaminar o implante com o biofilme microbiano existente no local.

Existe uma alta incidência de falhas de implantes em locais de raízes com lesões periapicais ou dentes próximos com patologias endodônticas; desafortunadamente muitas lesões podem ficar la-tentes no interior dos tecidos e não serem visíveis radiograficamente, inclusive são difíceis de serem identificadas mesmo com tomografias13.

O termo periimplantite retrógrada foi introduzido recentemente para definir as patologias que se estabelecem na porção apical dos implantes osseointegrados e que podem ser causadas por teci-do granulomatoso ou cístico remanescente ou por microrganismos que contaminam o ápice do implante no momento da sua instalação. Esta patologia é normalmente acompanhada por dor, edema e fistula14 (Figuras 11 A-H)

Após a curetagem cuidadosa do alvéolo fresco contaminado com lesão periapical e lavagem abun-dante com soro fisiológico misturado com tetraciclina ou metronidazol, pode-se instalar implantes imediatamente sem que existam desvantagens clínicas nem radiográficas em relação aos implantes instalados em alvéolos saudáveis15.

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09 ■ Localização tridimensional do implante através da técnica do X.

10 A-E ■ Implante instalado mais palatinizado e a 3 mm de profundi-dade da margem gengival vestibular - A). Após 3 meses de cicatriza-ção do implante e dos tecidos periimplantares, observar o volume e a

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qualidade do tecido gengival formado - B). Componente de moldagem personalizado com resina GC pattern (GC company) - C). Moldagem de transferência para fabricação do modelo de trabalho - D). Coroa final de e.max (Ivoclar) no dente 11; observar a saúde e manutenção dos tecidos moles - E).

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11 A-H ■ Periimplantite retrógrada em implante mal instalado - A). Corte do ápice do implante para poder ter acesso e descontaminar o implante e curetar a loja cirúrgica - B). Remoção do ápice do implante contaminado - C). Cureta de Lucas passando de palatina para vestibular marcando a extensão da lesão apical - D). Enxerto de material homogêneo e membrana de colágeno fixada por tachinhas de Ti em V e P da lesão - E). Sutura da área enxertada - F). Ortopantomografia de controle e pós-operatório de 6 meses; observar a melhoria na região apical do implante - G). Aspecto clínico pós- operatório de 6 meses - H).

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8. tamanho da árEa Edêntula

A quantidade de elementos ausentes e o número de implantes a serem instalados devem ser anali-sados sempre levando-se em consideração a facilidade na obtenção da estética final. A ausência das papilas na área estética da maxila é predominantemente determinada pelo nível e pela condição do periodonto dos dentes vizinhos. Quando existe a ausência de dois ou mais dentes, aumenta-se consideravelmente o risco estético no resultado final do trabalho já que a presença da papila entre dois implantes estará na dependência direta do nível ósseo mais alto existente no rebordo alveolar e do posicionamento entre ambos os implantes16.

Quando da instalação de implantes contíguos, a maior distância entre estes deve ser observada para se ter a possibilidade de obtenção de uma estética mais favorável, principalmente quanto na presença de “papilas”. No entanto, quando se trabalha com implantes de conexão Cone Morse, pode-se trabalhar com espaços mais reduzidos pois não é a partir da plataforma do implante que se recompõe os tecidos periimplantares e sim a partir do pescoço dos pilares. (Figuras 12 A-F).

Os procedimentos de regeneração óssea aumentam consideravelmente o volume do tecido duro, porém a deficiência em altura geralmente permanece, especialmente se na região próxima à área edêntula existirem dentes comprometidos periodontalmente, sendo um dos procedimentos reco-mendados para se recuperar a altura óssea nestes casos a regeneração óssea e gengival induzida ortodonticamente”, citada anteriormente.

12 A-F ■ Espaço edêntulo bem marcado pelos provisórios confeccionados, gerando áreas côncavas e pseudo papilas entre os pônticos - A). Implantes instalados sem levantar retalho e guiados pela agulha de anestesia - B). Implantes instalados e provisionalização imediata - C,D). Pilares de Zr instalados e coroas cimentadas sobre os implantes - E,F).

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9. Formato dEntal E Estado dos dEntEs vizinhos

Os dentes podem ser de forma:

• Triangular• Quadrada• Oval• Retangular

Deve-se também levar-se em consideração o tamanho médio dos dentes anteriores (Tabela 01).

A proporção do tamanho dos dentes anteriores, assim como a adequada arquitetura gengival, são elementos críticos na estética da região anterior. A observação do formato dental presente, que pode ser de formato triangular, com tecidos finos e festonados e papilas interproximais ausentes ou que já sofreram perda na sua altura, pode resultar em uma estética final muito comprometida. Estes tipos de dentes finalizariam com formato quadrado e com áreas de contato proximais mais extensas pela necessidade de se fechar os espaços negros existentes como con-sequência da perda óssea interproximal.

Existe uma relação direta entre a altura da crista óssea remanescente do dente adjacente e o ponto de contato para que se obtenha a presença de “papila” interdental, onde em determinadas situ-ações utiliza-se facetas de contato em vez de pontos de contato para privilegiar a presença de “papilas”. Segundo Tarnow et al.18 temos as seguintes proporcionalidades (Tabela 02):

Magne et al.19 mostraram algumas tentativas de melhorar a percepção óptica deste tipo de problema através da utilização das asas ou projeções interproximais em direção palatina do material restaura-dor, aumentar a saturação da cor ou a utilização de materiais como as resinas compostas de cor rosa aderidos na superfície dos dentes vizinhos ou na própria cerâmica que está sendo construída.

DEntE LArgurA (mm) ComprImEnto (mm)

ICS 8,7 10,9

ILS 6,5 9,3

CS 7,7 10,6

10. possibilidadE dE carrEgamEnto imEdiato

O carregamento imediato dos implantes não teria influência no processo de osseointegração e a densidade do novo osso formado ao redor dos implantes parece estar aumentada em relação aos implantes sem carga imediata. Para se obter uma estabilidade primária adequada para a realização da provisionalização imediata em uma instalação imediata de implantes, deve-se instalar o implan-te de tal maneira que o ápice do mesmo ultrapasse, no mínimo, de 3 a 4 mm a altura do alvéolo dental, sem esquecer outro ponto de grande importância que é a necessidade de subinstrumentar a loja cirúrgica para que o torque de inserção do implante atinja um mínimo ideal de 35Ncm.

Ao se instalar o implante imediato na posição tridimensional correta, como descrito acima, existirá um espaço entre o implante e a tábua óssea vestibular. Quando este espaço for inferior a 2 mm o próprio coágulo é suficiente para promover o crescimento ósseo entre o implante e o osso remanescente do alvéolo; no entanto, quando este espaço for superior a 2 mm, deve-se lançar mão de um biomaterial para promover este preenchimento, evitando que o tecido epitelial invagine entre o implante e a tábua óssea vestibular, interferindo no processo de osseointegração. Isto pode ocorrer independentemente do formato do implante e do tipo de conexão. Por outro lado, Araujo et al.20 mostraram, em cães, que nas fases iniciais de cicatrização do alvéolo o uso de Bio-Oss colágeno aparentemente modifica o processo de cicatrização da ferida, assim como o modelado do alvéolo. No entanto, a microscopia mostrou uma importante quantidade de novo osso na porção mais apical do alvéolo, local em que o material de en-xerto estava ausente e, no restante, uma matriz inflamada provisional rodeada por partículas de Bio-Oss que estavam revestidas com células multinucleadas; em outras regiões o material encontrou-se rodeado por osso neoformado imaturo que posteriormente deve se tornar osso lamelar. O ideal seria que o ma-terial enxertado modificasse o processo de modelamento e remodelamento ósseo do alvéolo, mantendo a altura e o volume ósseo e, consequentemente, o nível da margem gengival, evitando recessões.

Uma vez instalado o implante, parte-se para a realização da restauração imediata, ou seja, a con-fecção de um dente provisório, o qual auxiliará na manutenção da arquitetura gengival. Este dente provisório deverá permanecer sem contatos oclusais em cêntrica e nem nos movimentos excursivos. Deve-se orientar o paciente para evitar usar o dente para morder ou cortar os alimentos diretamen-te sobre ele. Passados os três meses de osseointegração, executa-se a prótese final.

Quando da realização da carga imediata em sítios já cicatrizados, em algumas condições pode-se deparar com um defeito ósseo vestibular em forma de concha, onde o paciente perdeu volume do osso vestibular, o que vai levar à presença de deiscências e/ou fenestrações no implante, assim como à instabilidade da margem gengival pela possível perda contínua devido à espessura e às características do osso após a instalação do implante.

A perda desse volume ósseo pode não inviabilizar a instalação do implante, porém pode pôr em risco a estética final do caso. Nestas condições deve ser feita uma avaliação prévia minuciosa a fim de con-siderar a possibilidade de uma enxertia prévia à instalação do implante, ou se será possível instalar o implante e, simultaneamente, fazer o enxerto com a finalidade de melhorar o volume ósseo perdido.

Nestas situações deve-se avaliar cuidadosamente a possibilidade da realização da carga imediata ou a instalação com carga tardia.

tABELA 01 ■ Tamanho médio dos dentes anteriores superiores (modificado de Mondelli J.17).

DIstânCIA EntrE A CrIstA óssEA E o ponto DE ContAto

possIBILIDADE DE oBtEnção DE “pApILA” EntrE DEntE E ImpLAntE

Até 5 mm 100%

Até 6 mm 56%

Até 7 mm 27%

tABELA 02 ■ Porcentagem de presença de papila em função da distância entre a crista óssea e o ponto de contato (Adaptado de Tarnow).

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11. tipo dE provisórios

Um dos fatores fundamentais para o sucesso e a excelência do tratamento reabilitador está direta-mente relacionado ao planejamento, à execução, ao tempo dedicado, à observação estética, à oti-mização oclusal e à aceitação por parte do paciente dos provisórios confeccionados, antes mesmo de se iniciar a fase cirúrgica para a instalação dos implantes, para posteriormente se transferir para o laboratório as condições obtidas na provisionalização para a execução do trabalho final.

Ao se trabalhar com a ausência de um ou mais dentes no segmento anterior da maxila, há a neces-sidade de se confeccionar um ou mais jogos de provisórios de tal forma a adequar forma, contorno, tamanho, textura superficial e cor semelhantes aos dentes naturais para garantir a satisfação do paciente durante a fase de espera (provisionalização) até á conclusão do tratamento.

Durante a fase de instalação dos provisórios sobre os implantes, alguns cuidados devem ser observados:

• Que tipo de restauração (aparafusada ou cimentada) foi planejada? • Quanto tempo o provisório permanecerá na boca?• O posicionamento tridimensional final do implante durante a fase cirúrgica foi obtido como planejado? • Haverá necessidade de manipulação dos tecidos moles?• Qual é o espaço interoclusal existente?

A restauração aparafusada tem como vantagem a reversibilidade (remoção e reinstalação da co-roa), assim como a não necessidade do controle e remoção do excesso de cimento que possa ocor-rer no ato da cimentação.

Uma maneira de se preparar o dente provisório para a carga imediata é se obter um modelo prévio à cirurgia; neste modelo faz-se a instalação da réplica do implante no posicionamento tridimensio-nal ideal. Após este passo acopla-se um pilar sobre a réplica e sobre este um cilindro para a con-fecção do provisório, sobre o qual então se confecciona o provisório, deixando este solto para ser capturado na boca. Após a instalação do implante instala-se o pilar, previamente selecionado; sobre este coloca-se o cilindro provisório e com um pouco de resina acrílica autopolimerizável (utilizan-do-se a técnica do pincel) ou resina composta captura-se o dente provisório. Após a polimerização inicial remove-se o conjunto cilindro/provisório/ dente e sobre uma réplica do pilar acrescenta-se a resina necessária para se dar o formato desejado; antes do acabamento e do polimento final e com o intuito de evitar que o cimento temporal penetre no interior dos tecidos moles, é recomen-dável que se faça um orifício na oclusal ou na face palatina do dente de acrílico, permitindo desta maneira a saída do excesso do cimento. O dente é cimentado sobre o pilar provisório e finaliza-se ajustando-se a oclusão do mesmo, deixando-o livre dos contatos oclusais em MIH, bem como du-rante os movimentos excursivos da mandíbula. (Figuras 13A,B).

Outra possibilidade seria utilizar um dente de estoque, desgastando-o até sobrar somen-te a faceta vestibular e após a instalação do implante e do pilar, com o auxílio do cilindro provisório, captura-se a faceta sobre este também com resina autopolimerizável ou foto-polimerizavel, que permite um melhor polimento e reduz o tempo de trabalho. Terminada a polimerização inicial, procede-se da mesma maneira como no caso anterior para a finalização do dente provisório (Figuras 14A-F).

13 A,B ■ Orifício na oclusal do provisório de acrílico para saída dos excessos de cimento como pode ser observado.

14 A-F ■ Implante imediato com provisionalização imediata no dente 22, pilar e coroa provisórias; observar o enxerto de tecido conjuntivo para melhorar o fenótipo da área. Estado inicial e final do caso com coroas InCeram (Vita).

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Alguns sistemas possuem cilindros provisórios instalados diretamente sobre o implante; nestes casos o dente provisório é construído diretamente sobre estes cilindros e o conjunto posteriormente apa-rafusado sobre o implante; após o período de osseointegração o conjunto é substituído por um pilar definitivo e um novo dente provisório para, posteriormente, ser confeccionado o elemento final.

Resumo do protocolo para a realização de restauração imediata unitária:

• Obtenção do modelo inicial para o planejamento• Realização da cirurgia no modelo• Instalação da réplica do implante no modelo• Confecção do guia cirúrgico• Confecção do provisório sobre os componentes a serem utilizados• Realização da cirurgia de instalação do implante• Caso necessário, preenchimento do espaço entre o implante e a tábua óssea vestibular• Instalação dos componentes protéticos• Captura do dente provisório• Ajuste do provisório, acabamento e polimento• Instalação do provisório• Caso haja necessidade, sutura• Alivio do provisório das cargas oclusais• Orientação quanto à dieta e higiene

12. tipo dE matErial rEstaurador a sEr usado (pilar E coroa)

O segmento anterior da boca requer cuidados especiais no manejo estético e na seleção dos mate-riais restauradores (pilar e coroa). A forma circular da plataforma do implante e dos componentes usados pode prejudicar a obtenção do perfil de emergência do dente, o suporte para os tecidos moles, o controle da placa bacteriana e o resultado estético adequado do trabalho final.

SELEÇÃO DO PILAR

Os pilares personalizados proporcionam um perfil de emergência correto na restauração e podem compensar a presença de implan-tes com plataforma menor que as dimensões da raiz do dente natural. Para isso, é impres-cindível que a transição desde a plataforma do implante em direção à coroa esteja locali-zada subgengivalmente, idealmente a 3 mm da margem gengival, onde cuidado extra deve ser tomado na remoção do excesso de cimento (Figura 15).

A espessura da mucosa periimplantar é de fundamental importância na seleção do pilar para implan-tes no segmento anterior. Quando a espessura dos tecidos moles for maior do que 2 mm, a cor do pilar não influencia negativamente na cor da mucosa. Fürhauser et al.21 têm mostrado que a coinci-dência da cor dos tecidos periimplantares acontece somente em 1/3 dos casos.

Do ponto de vista da cor apresentada pelos tecidos periimplantares ao redor de diferentes tipos de pilares, a cor dos tecidos observada é nitidamente diferente (medida com espectrofotômetro) quando o pilar é de Ti comparado com pilares de Zr e Au e a espessura dos tecidos moles não é fator crucial na cor nos diferentes pilares.

Um pilar de Ti provoca mudanças significativas na cor dos tecidos moles periimplantares, inclusive em tecidos com 3 mm de espessura; já o ZrO2 não afetaria a cor dos tecidos quando estes tiverem uma espessura maior que 2 mm (Figuras 16A,B).

Para o uso de pilares de Zr alguns detalhes devem ser considerados:

• Posicionamento do orifício de entrada do parafuso: não deve comprometer a espessura mínima de 0,8 mm das paredes do pilar em toda a sua circunferência.• Espessura ideal mínima do tecido mole é de 3 mm. • Espaço interoclusal: mínimo de 7 mm para o pilar e a coroa cimentada.• A cor do pilar de Zr: em ordem de prioridades, a fluorescência é a mais importante, a transluci-dez dá a cor semelhante á da coroa a ser fabricada.• A terminação da margem em toda a circunferência do pilar de Zr deve ser chanfrado ou ombro arredondado e a profundidade subgengival não deve ser maior que 1mm para evitar dificuldades na remoção do cimento; finalmente 90% dos tecidos moles devem ser suportados pelo pilar e apenas 10% pela coroa24.

15 ■ Dificuldade de remoção do material de cimentação pela profundidade das margens na proximal; observar pequeno excesso que deve ser removi-do na mesial do 21, controle com Rx.

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16 A,B ■ Pilares de Ti preferentemente usados nos dentes posteriores da boca já que no segmento anterior da boca somos obrigados a usar res-taurações com estruturas brancas, porém opacas, como o InCeram. Pilares estéticos sobre os quais podemos realizar fixação adesiva.

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A IMPLANTOLOGIATECNOLOGICA E MINIMAMENTE INVASIVA

Para que a chamada zona de transição que corresponde à área que vai desde a cabeça ou plata-forma do implante até o início da margem dos tecidos moles com coroa protética do implante devidamente instalado apresente características muito similares ao dente natural perdido, alguns detalhes devem ser considerados:

• Trabalhar o perfil emergente desde a fase de provisórios, na forma, no tamanho e no contorno semelhante à cervical do dente que está sendo substituído. • Transferir adequadamente o perfil emergente ao laboratório. • Escolher o tipo de material que vai ser empregado no pilar protético para que não influencie negativamente na cor dos tecidos moles e na restauração final.• Definir se a coroa vai ser aparafusada, cimentada ou se vai ser uma mescla de ambas as técnicas.• Finalmente selecionar o tipo de material restaurador da coroa protética e o técnico de laboratório mais indicados para o caso (Figuras 17A-G).

Com o uso dos sistemas CAD/CAM pilares personalizados podem ser fabricados em titânio ou zircônio; outros tipos de pilares de ouro e/ou revestidos em cerâmica têm gerado instabilidade na margem gengival com recessão gengival e perda óssea. Os pilares de Zr têm alta resistência e biocompatibilidade25, menor descoloração da mucosa26, menor adesão bacteriana27 e muito baixa citotoxicidade28.

Do ponto de vista de retenção e colonização bacteriana, não foi encontrada diferença entre os pilares de ZrO e Ti; entretanto nos pilares de ZrO observou-se menor profundidade à sondagem após 3 meses de acompanhamento29. O pilar de ZrO tem algumas limitações inerentes á dificul-dade de aderir resina ou cimentos resinosos. Procedimentos mecânicos como abrasão ou trata-mento com laser30, aplicação de químicos como primers, e químico/mecânicos como a aplicação de cerâmica na margem gengival para permitir a gravura com ácido hidrofluorídrico no laborató-rio nesta região e, finalmente, a utilização de cerâmica injetada de fluorapatita sobre a estrutura de ZrO aumentando a área a ser gravada, têm sido propostos para permitir o uso de adesivos e agentes cimentantes resinosos31.

Outra limitação do ZrO2 é a opacidade, pobre translucidez e fluorescência que podem não pro-mover uma melhoria no aspecto dos tecidos moles periimplantares já que os materiais de cor branca não são considerados ideais como pilares estéticos32. O recobrimento do pilar com cerâ-mica rosa pálido ou laranja pálido minimiza as mudanças de cor dos tecidos. Outros trabalhos têm mostrado que os pilares de Zr com 2 mm da sua porção cervical recobertos com cerâmica fluorescente apresentam os tecidos moles com uma cor muito parecida com a que apresentam os dentes naturais33,34,35.

Na atualidade, através da aplicação de pigmentos e modificadores, o pilar de zircônia pode ser submerso em líquidos com pigmentos que darão fluorescência após a sua sinterização. Tam-bém já existe no mercado uma Zr mais translúcida denominada ZIRCONIA TRANSLUCENT que apresenta16 diferentes cores em forma líquida, melhorando o aspecto do material sob diferen-tes tipos de iluminação.

Para Sailer et al.36 os pilares de Zr mostram a mesma sobrevivência e resultado estético simi-lar que os pilares de Ti quando usados na região de caninos e nos dentes posteriores reabi-litados com implantes.

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17 A-g ■ Moldagem de transferência do implante - A). Vista oclusal do pilar de Ti instalado; neste caso o perfil de emergência será dado pela coroa de porcelana - B). Vista lateral das coroas de InCeram instaladas sobre o implante e os dentes vizinhos; observar o contorno e a saúde dos tecidos - C). Vista frontal do trabalho; pelo tipo de material usado nas coroas não é possível observar o pilar de Ti nem o escurecimento na área de transição dentogengival - D). Rx de controle do cimento usado para fixar as coroas; observar a boa adaptação do trabalho - E). Aspecto inicial e final do caso clínico - F,G).

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Novos procedimentos têm sido propostos por Magne et al.37 combinando técnicas adesivas sobre pilares personalizados. Um dos temas mais considerados nas próteses cimentadas é o controle do excesso do agente cimentante para o interior dos tecidos periimplantares; a lite-ratura reporta sobre a influência da profundidade da colocação da margem e a quantidade de excesso de cimento sem ser removido do interior dos tecidos e concluem que quanto mais profunda for a posição da margem da coroa subgengivalmente maior será a dificuldade de remoção dos excessos, da identificação dos mesmos e, finalmente, quanto mais profunda for a margem, maior será a dificuldade de controlar a contaminação do cimento por fluidos locais no momento da cimentação38,39. (Figuras 18A-E).

SELECÃO DA COROA

A eleição do tipo de material para a coroa definitiva deve estar baseada nas características ópticas do material e suas propriedades de mascarar possíveis alterações de cor que tenha o substrato e, no caso dos implantes, a cor do pilar. A seleção do tipo de material do coping ou da infraestrutu-ra da coroa também deve estar relacionada à resistência, espessura, cor, fluorescência e translu-cidez. A resistência das coroas livres de metal tem sido amplamente estudada e a causa principal de insucesso deste tipo de restauração em dentes naturais é a fratura; sua maior incidência está diretamente relacionada com a localização, ou seja. molares, pré-molares e dentes anteriores com 21%,7% e 3% respectivamente40,41.

Os materiais estéticos mais usados na atualidade são o dissilicato de lítio, que forma parte da fa-mília de produtos denominados técnica da cera perdida e cerâmica injetada, desenvolvidos desde o início dos anos 90 pela companhia Ivoclar Vivadent; outro material muito usado hoje em dia é a zircônia, também desenvolvida no princípio dos anos 90. Os trabalhos na literatura mostram que neste último as fraturas estão mais relacionadas ao material de recobrimento da estrutura e, no dissilicato, as fraturas são completas, ou seja, de toda a estrutura42.

A literatura mostra, em uma comparação de coroas unitárias cimentadas e aparafusadas, que ne-nhum dos sistemas de prótese é claramente superior ao outro e ambas podem ser recomendadas. Nas cimentadas o controle e a remoção dos excessos de cimento é crucial para evitar problemas biológicos (perda óssea marginal e perda de implantes); as cimentadas apresentam menores pro-blemas mecânicos ou técnicos do que as aparafusadas. A principal vantagem das aparafusadas é a possibilidade de reversibilidade da coroa43.

As restaurações metalocerâmicas cimentadas se mostraram mais resistentes às fraturas do que as coroas aparafusadas sobre implantes.

18 A-E ■ Pilar e faceta de porcelana e.max (Ivoclar) com porcelana rosa para posteriormente receber resina composta rosa de outras tonalidades aderida na porcelana - A). Prova na boca do pilar personalizado antes de ser condicionado com ácido hidrofluorídrico a 20% fora da boca; observar deficiência no tecido gengival a ser corrigido na faceta de porcelana com resina composta - B). Pilar preparado para receber primer, adesivo, cimento resinoso e a faceta de porcelana - C). Facetas e.max nos incisivos e com caracterização gengival em resina composta (Renamel,USA) fixada com cimento resinoso ao pilar personalizado do implante no 21 - D). Aspecto inicial do caso clínico - E).

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13. controlE dos hábitos Funcionais

O mundo cada vez mais acelerado em que vivemos pode ter levado os pacientes ao aumento de hábitos parafuncionais cêntricos e/ou excêntricos diurnos e/ou noturnos. Estes hábitos têm como consequência o aparecimento de problemas nos dentes naturais como desgastes, fraturas, abfra-ções , perda dos tecidos de suporte nos dentes naturais assim como exostoses em diferentes lugares da boca; já os implantes, que são elementos rígidos, pela ausência de periodonto, na presença da sobrecarga oclusal sem controle, com ou sem acúmulo do microfilme microbiano, vemos com frequência fraturas da porcelana, afrouxamento de parafusos de fixação ou do pilar, inflamação e perda óssea cervical e, finalmente, a perda do implante.

Pacientes que apresentem estes sinais e sintomas devem ser alertados antes do início do tratamento e, após a instalação das próteses finais sobre os implantes, que se faz necessária a instalação de uma placa de proteção oclusal noturna (rígida) para evitar a sobrecarga oclusal; deve-se também pedir aos pacientes para observarem durante o dia se não estão exercendo tais forças, altamente destrutivas, durante as 16 horas em que estejam acordados.

considEracÕEs Finais

A demanda estética tem levado a uma rápida evolução da Implantodontia, com sistemas de im-plantes desenvolvidos com desenhos que permitem maior estabilidade inicial, protocolos cirúrgicos mais simples, menos invasivos e menos traumáticos, superfícies que procuram reduzir o tempo de osseointegração, materiais para regenerar tecidos moles e duros que procuram manter as carac-terísticas de forma, função, volume, saúde e cor, soluções protéticas mais estéticas e resistentes, aliadas a uma grande evolução que vem ocorrendo na área laboratorial, principalmente com os sistemas CAD/CAM. Hoje em dia nos deparamos com um conglomerado de elementos que deter-minam requisitos fundamentais na formação de uma equipe de trabalho bem treinada, atualizada e, principalmente, que saiba planejar adequada e previamente o passo a passo de cada um dos procedimentos antes de ocorrerem para nos aproximar dos resultados ideais que a tecnologia nos oferece nos dias atuais.

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capítulo 01 - instituto nigro | dentista | implantes · posicionamento tridimensional do implante...

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