Microfotografia electrónica colorida de um coágulo sanguíneo. Os discos vermelhos são glóbulos verme­

lhos, as partículas azuis são plaquetas e os emaranha­dos amarelos são a fibrina.

Aparelho Circulatório

Sangue

Muitas civilizações antigas e moder­nas, dos quatro cantos do mundo, partilham crenças sobre as qualida-

des mágicas do sangue. Este tem sido considerado a "essência da vida" por­

que a sua perda, quando incontrolada, pode conduzir à morte. Também há cren­

ças de que influencia a formação do carácter e das emoções. As pessoas da nobreza são des-

critas como tendo "sangue azul", enquanto os crimino­sos são considerados pessoas de "mau" sangue. Também se dizia que a raiva fazia "ferver" o sangue, e o medo o fazia "gelar". O estudo científico do sangue revela características tão fascinantes quanto essas especulações. O sangue é responsável por muitas funções essenciais à vida e revela muito acerca do nos­so estado de saúde.

O sangue é um tipo de tecido conjuntivo, constituído por células e frag­mentos de células rodeados por uma matriz líquida. As células e os fragmentos celulares são os elementos figurados, o líquido é o plasma. Os elementos figu­rados constituem cerca de 45% e o plasma 55% do volume total do sangue (figura 19.1) que, num adulto médio, é de cerca de 4 a 51itros (L) nas mulheres e de 5 a 6 L nos homens. O sangue constitui cerca de 8% do peso total do corpo.

As células, porque são metabolicamente activas, têm necessidade cons­tante de nutrição e remoção dos produtos de degradação. O aparelho circulató­rio, composto pelo coração, vasos sanguíneos e sangue, proporciona a neces­sária ligação entre os vários tecidos. O coração bombeia o sangue para os va­sos sanguíneos e o sangue distribui os nutrientes e recolhe os produtos de de­gradação em todo o corpo.

Este capítulo explica as funções do sangue (652), do plasma (653) e dos elementos figurados(654) do sangue. São também descritos, a hemostase(662), os grupos sanguíneos (667) e os exames de diagnóstico hematológico (670).

652

Funções do Sangue Objectivo • Enunciar as funções do sangue.

O sangue é bombeado pelo coração para os vasos sanguí­neos, que se estendem por todo o corpo. O sangue ajuda a man­ter a homeostase de diversas formas.

1. Transporte de gases, nutrientes e produtos de degradação. O oxigénio entra para o sangue nos pulmões e é transporta­do por este até às células; o dióxido de carbono, produzi­do por elas, é levado aos pulmões por onde é expelido. Os nutrientes ingeridos, os electrólitos e a água são transpor­tados pelo sangue desde o tubo digestivo até às células, e

Percentagem por peso corporal

Figura 19.1 Composição do Sangue

Percentagem por volume

Plasma 55%

Va lores aproximados dos componentes do sangue num adulto normal.

Parte 11 Regulação e Manutenção

os produtos degradados pelas células são transportados para os rins, a fim de serem eliminados.

2. Transporte de moléculas processadas. Muitas substâncias são produzidas numa parte do corpo e transportadas pelo sangue para outra, onde são modificadas. Por exemplo, o precursor da vitamina D é produzido na pele (ver capítulo 5) e transportado pelo sangue para o fígado, e depois para os rins, para transformação em vitamina D activa. Esta é transportada para o intestino delgado, onde promove a absorção do cálcio. Outro exemplo é o ácido láctico, produzido pelos músculos esqueléticos durante a respiração anaeróbia (ver capítulo 9). O ácido láctico é transportado para o fígado pelo sangue e convertido em glicose.

Plasma (percentagem por peso)

Proteínas 7%

Água 91%

Outros solutos 2%

Elementos figurados (número por mm cúbico)

Plaquetas 250-400 milhares

Glóbulos brancos 5-9 milhares

Glóbulos vermelhos

4,2-6,2 milhões

Albuminas 58%

Globulinas 38%

Fibrinogénio 4%

Iões

Nutrientes

Produtos de degradação

Gases

Substâncias reguladoras

Glóbulos brancos

Neutrófilos 60%-70%

Unfocitos 20%-25%

Monocitos 3%-8%

Eosinófilos 2%-4%

Basófilos 0.5%-1%

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

3. Transporte de moléculas reguladoras. Muitas das hormonas e enzimas que regulam os processos orgânicos são transportadas de uma parte do corpo para outra pelo sangue.

4. Regulação do pH e da osmose. As substâncias tampão (ver capítulo 2), que ajudam a manter o pH do sangue dentro dos limites normais (7,35 a 7,45) localizam-se no sangue. A composição osmótica do sangue também é crítica para a manutenção do equilíbrio de líquidos e iónico.

5. Manutenção da temperatura do corpo. O sangue está envolvido na regulação da temperatura do corpo, porque o sangue quente é transportado do interior para a superfície do corpo, de onde o calor é libertado.

6. Protecção contra substâncias estranhas. As células e produtos químicos do sangue constituem uma parte importante do sistema imunitário, protegendo contra substâncias estranhas, tais como microorganismos e toxinas.

7. Formação de coágulos. A coagulação protege contra a perda excessiva de sangue quando os vasos sofrem uma lesão. Quando os tecidos estão danificados, os coágulos sanguíneos que se formam são, também, o primeiro

653

passo para a reparação dos tecidos e para a restauração da sua função normal (ver capítulo 4).

'i 1. Enuncie por que vias o sangue contribui para manter a homeostase no corpo.

Plasma Objectivo • Designar os componentes do plasma sanguíneo e fdp/icar

as respectivas funções.

O plasma é a parte líquida do sangue. Trata-se de um flui­do amarelo pálido, composto por cerca de 91% de água e 9% de outras substâncias como proteínas, iões, substâncias nutritivas, gases e produtos de degradação (quadro 19.1). É uma substância coloidal, isto é, um líquido que contém substâncias em suspen­são (que não depositam), a maioria das quais são proteínas plasmáticas, onde se incluem albumina, globulinas e fibrinogénio. A albumina constitui 58% das proteínas do plasma e é impor­tante na regulação do movimento da água entre os tecidos e o sangue. Como não passa facilmente do sangue para os tecidos,

-- --~ .. - l -- ---- -~-~

Quadro 19.1 Composição do Plasma ,

Componentes do Plasma

Água

Proteínas do Plasma Albumina

Globulinas

Fibrinogénio

Iões Sódio, potássio, cálcio, magnésio,

cloro, ferro, fosfatos, hidrogénio, hidróxidos, bicarbonato

Nutrientes Glicose, aminoácidos, triacilglicerol,

colesterol Vitaminas

Produtos de Degradação Ureia, ácido úrico, creatinina, sais de

amónia Bilirrubina

Ácido láctico

Gases Oxigénio Dióxido de carbono Azoto

Substâncias Reguladoras

·' -- .. --Função

Actua como solvente e meio de suspensão dos componentes do sangue

Em parte responsável pela viscosidade do sangue e pela pressão osmótica; actua como tampão; transpor­ta ácidos gordos, bilirrubina livre e hormonas tiroideias

Transporte de lípidos, glícidos, hormonas e iões, como ferro e cobre; os anticorpos e o complemento estão envolvidos na função imunitária

Envolvido na coagulação sanguínea

Envolvidos na osmose, potenciais de membrana e equilíbrio ácido-base

Fontes de energia e componentes básicos de moléculas mais complexas

Promovem a actividade enzimática

Produtos de degradação do metabolismo proteico; excretados pelos rins

Produto de degradação dos glóbulos vermelhos; excretada do fígado para o intestino como componente da bílis

Produto final da respiração anaeróbia; convertido em glicose pelo fígado

Necessário para a respiração aeróbia, receptor terminal na cadeia de transporte de electrões Produto de degradação da respiração aeróbia; tal como o bicarbonato funciona como tampão do sangue Inerte

As enzimas catalizam reacções químicas; as hormonas estimulam ou inibem muitas funções orgânicas

654 Parte 4 Regulação e Manutenção

desempenha um papel importante na manutenção da sua con­centração osmótica (ver capítulos 3 e 26). As globulinas repre­sentam 38% das proteínas do pasma. Algumas globulinas, tais como anticorpos e complemento, são parte do sistema imunitário (ver capítulo 22), enquanto outras funcionam como moléculas de transporte (ver capítulo 17). O fi.brinogénio constitui 4% das proteínas do plasma e é responsável pela formação do coá­gulo (ver "Coagulação" na pág. 663).

de carbono entra no sangue vindo dos tecidos e deixa o sangue através dos pulmões.

'i 2. Defina o termo plasma. Quais as funções da albumina, das

globulinas e do fibrogénio no plasma? Que outras substân­

cias se encontram no plasma?

A água, as proteínas e outras substâncias existentes no san­gue, tais como iões, substâncias nutritivas, produtos de degrada­ção, gases e substâncias reguladoras, são mantidas dentro de li­mites rigorosos. Normalmente, a água ingerida por via digestiva corresponde à água perdida pelos rins, pulmões, tubo digestivo e pele, razão por que o volume plasmático se mantém relativa­mente constante. Outras substâncias suspensas ou dissolvidas no sangue provêm do fígado, rins, intestinos, glândulas endócrinas e tecidos imunitários, como o baço. O oxigénio entra no sangue pelos pulmões e deixa o sangue penetrando nos tecidos; o dióxido

Elementos Figurados Objectivos • Descrever a origem e formação dos elementos figurados.

• Descrever a morfologia, função, produção e destruição dos

glóbulos vermelhos.

• Descrever morfologia e funções dos glóbulos brancos e

plaquetas.

Cerca de 95% do volume dos elementos figurados consiste em glóbulos vermelhos, eritrocitos, ou hemácias. Os restantes

Quadro 19.2 Elementos Figurados do Sangue

Tipo de Célula Ilustração Descrição Função

Glóbulo vermelho Disco bicôncavo; sem núcleo; contém Transporta oxigénio e dióxido de carbono hemoglobina que confere a cor vermelha à célula; 7,5 f.lm de diâmetro

Glóbulo branco Célula esférica com um núcleo; de cor Hã cinco tipos de glóbulos brancos, cada um com branca por não ter hemoglobina funções específicas

Granulocitos Neutrófilo Núcleo com dois ou quatro lobos ligados Fagocita microorganismos e outras substâncias

por finos filamentos; grânulos citoplasmáticos coram para rosado, avermelhado ou púrpura; 10 a 12 f.lm de diâmetro

Basófilo Núcleo com dois lobos indistintos; grânulos Liberta histamina que promove a inflamação, e citoplasmáticos coram de arroxeado; 10 heparina que evita a formação de coágulos a 12 f.tm de diâmetro

Eosinófilo Núcleo frequentemente bilobado; grânulos Liberta mediadores químicos que reduzem a inflama-citoplasmáticos coram de alaranjado ou ção; combate alguns tipos de parasitas vermelho; 11 a 14 f.lm de diâmetro

Agranulocitos Linfocito Núcleo redondo; o citoplasma forma um Produz anticorpos e outros mediadores químicos

fino anel em redor do núcleo; 6 a 14 f.lm responsáveis pela destruição de microorganismos; de diâmetro contribui para as reacções alérgicas, rejeição de

enxertos, controlo de tumores e regulação do sistema imunitário

Monocito Núcleo redondo, em forma de rim ou Célula fagocítica do sangue; ao sair do sangue torna-se ferradura; contém mais citoplasma que um macrófago, fagocitando bactérias, células mortas, o linfocito; 12 a 20 f.lm de diâmetro fragmentos de células e outros corpos estranhos

existentes nos tecidos

Plaqueta *i~_ Fragmentos de células rodeados por uma Forma agregados plaquetários, liberta substâncias

" ~ membrana plasmática contendo químicas necessárias à coagulação do sangue :--~·. · grânulos; 2 a 4 f.lm de diâmetro

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

5% são glóbulos brancos, ou leucocitos, e fragmentos de células chamados plaquetas, ou trombocitos. Os elementos figurados do sangue estão descritos e ilustrados no quadro 19.2. Em adul­tos saudáveis, os glóbulos brancos são os únicos elementos figu­rados que possuem núcleo, já que os glóbulos vermelhos e as plaquetas não o possuem.

Os glóbulos brancos são denominados de acordo com a sua aparência nas preparações coradas. Os que possuem grandes grânulos citoplasmáticos e núcleo lobado são granulocitos (ver quadro 19.2). Os seus grânulos mudam de cor quando corados, o que torna as células mais visíveis quando observadas através de um microscópio óptico. Os três tipos de granulocitos são de­nominados de acordo com as características de coloração dos seus grânulos: os neutrófilos mudam de cor com corantes áci­dos e alcalinos, os eosinófilos fazem-no com corantes ácidos e os basófilos coram com bases. Os agranulocitos são glóbulos brancos que parecem não ter grânulos quando vistos ao micros­cópio óptico. De facto, os agranulocitos apresentam grânulos muito pequenos, não visíveis com facilidade ao microscópio óptico. Há dois tipos de agranulocitos: os monocitos e os linfocitos, cujos núcleos não têm lobos.

Produção de Elementos Figurados O processo de produção das células sanguíneas, ahematopoiese ou hemopoiese, ocorre no embrião e no feto em tecidos como o saco vitelino, fígado, timo, baço, nódulos linfáticos e medula ós­sea vermelha. Depois do nascimento, a hematopoiese fica confi­nada principalmente à medula óssea vermelha, embora alguns tecidos linfóides também participem na produção de linfocitos (ver capítulo 22). Nas crianças pequenas, quase toda a medula óssea é vermelha. Contudo, nos adultos, a medula vermelha está confinada às costelas, esterno, vértebras, bacia, fémur proximal e úmero proximal. Nas outras localizações, a medula vermelha é substituída por medula amarela (ver capítulo 6).

Todos os elementos figurados do sangue derivam de uma única população de células indiferenciadas (stem cells ou célu­las estaminais) localizadas na medula óssea vermelha. As células indiferenciadas hemopoiéticas são células precursoras capazes tle se dividirem, produzindo células filhas que podem diferen­ciar-se noutros tipos de células (figura 19.2): os proeritroblastos, a partir dos quais se desenvolvem os glóbulos vermelhos; os mieloblastos, que dão origem aos basófilos, eosinóftlos e neutrófilos; os linfoblastos, que originam os linfocitos; os monoblastos, que produzem os monocitos; e os megaca­rioblastos que dão origem às plaquetas. O desenvolvimento de C;lda linha celular é regulado por factores de crescimento especí­fi cos, ou seja, quer o tipo de elemento figurado derivado das cé­lulas indiferenciadas, quer o número de elementos figurados pro­duzidos, são determinados por factores de crescimento.

13. Diga o nome dos três grandes tipos de elementos figurados

do sangue.

4. Defina hematopoiese. O que é uma célula indiferenciada?

Que tipos de elementos figurados são produzidos a partir

dos proeritroblastos, mieloblastos, linfoblastos, monoblastos e megacarioblastos?

655

Células Indiferenciadas e Terapêutica do Cancro ._ Muitas das terapêuticas do cancro afectam todas as células que se

encontram em mitose e não só as tumorais. Deste modo, um indesejável

efeito colateral de tais terapias pode ser a destruição de células não

tumorais que se encontram em mitose, tais como as células indiferen·

ciadas e suas derivadas na medula óssea vermelha. Depois do tratamen·

to, são usados factores de crescimento para estimular a rápida regenera-

ção da medula óssea vermelha. Embora não cure o cancro, o uso de

factores de crescimento acelera a recuperação após a quimioterapia.

Alguns tipos de leucemia e de deficiências imunitárias genéticas

podem ser tratados com transplantes de medula óssea ou de células

indiferenciadas. Para evitar problemas de rejeição tecidular, em famílias

com história destes distúrbios, pode congelar-se o sangue do cordão

umbilical dos recém-nascidos. O sangue do cordão contém muitas

células indiferenciadas e pode ser usado em vez de um transplante de

medula óssea.

Glóbulos Vermelhos Os glóbulos vermelhos, eritrodtos, ou hemádas são cerca de 700 vezes mais numerosos que os glóbulos brancos e 17 vezes mais que as plaquetas (figura 19.3a). Os indivíduos do sexo mas­culino têm cerca de 5,4 milhões de glóbulos vermelhos por milí­metro cúbico ou microlitro (f,IL ou 10-6 L) de sangue (variando entre 4,6 e 6,2 milhões), enquanto que os dos sexo feminino têm cerca de 4,8 milhões por milímetro cúbico (variando entre 4,2 e 5,4 milhões). Os glóbulos vermelhos não se movem activamen­te, são movidos através da circulação pelas forças responsáveis pela circulação sanguínea.

Morfologia Os glóbulos vermelhos normais são discos bicôncavos (a porção periférica é mais espessa que o centro da célula) com cerca de 7,5 micrómetros (lllil) de diâmetro (figura 19.3b). Em compa­ração com um disco plano do mesmo tamanho, a forma bicôn­cava aumenta a área superficial do glóbulo vermelho, tornando mais rápida a entrada e saída dos gases na célula. Esta configura­ção também permite que o glóbulo vermelho se dobre pelo cen­tro, diminuindo o seu tamanho e tornando mais fácil a sua pas­sagem através dos vasos sanguíneos de pequeno calibre.

Os glóbulos vermelhos têm origem a partir de células alta­mente especializadas, que perdem o núcleo e quase todos os organelos durante a maturação. O componente principal do glóbulo vermelho é a hemoglobina, proteína pigmentada que ocupa cerca de um terço do volume total da célula e que é res­ponsável pela sua cor vermelha. Fazem ainda parte da constitui­ção do glóbulo vermelho lípidos, adenosina trifosfato (ATP) e a enzima anidrase carbónica.

Função As principais funções dos glóbulos vermelhos são o transporte de oxigénio dos pulmões para os vários tecidos do corpo e do dióxido de carbono dos tecidos para os pulmões. Aproximada­mente 98,5% do oxigénio é transportado pelo sangue em com­binação com a hemoglobina existente nos glóbulos vermelhos e os restantes 1,5% estão dissolvidos na água que existe no plas­ma. Se o glóbulo vermelho romper, a hemoglobina escapa -se para

656

Proeritroblasto

~ Eritroblasto precoce

(basófilo)

Eritroblasto intermédio (po(i)lo)

t Eritroblasto

tardio

' Extc"'~ j do núcleo

• Reticulocito

---(

~ Glóbulo vermelho

Figura 19.2 Hematopoiese

Mielocito basófilo

Bastonete basófilo

~ Basófilo

Mieloblasto

Mielocito eosinófilo

Bastonete eosinófilo

~ Eosinófilo

Granulocitos

Célula indiferenciada

Mielocito neutrófilo

Bastonete neutrófilo

~ Neutrófilo

Linfoblasto

Parte 4 Regulação e Manutenção

Monoblasto Megacarioblasto

1 Megacariocito

Fragmentação do megacariocito

Monocito Plaquetas

Agranulocitos

Glóbulos brancos

As células indiferenciadas originam linhas celulares que produzem os elementos figurados.

C.pttulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

(a)

7.5 ~-tm

Glóbulo vermelho

Glóbulo branco

(b) Vista superior Vista lateral

Figura 19.3 Glóbulos Vermelhos e Glóbulos Brancos (a) Imagem obtida por microscópio electrónico de varrimento dos elementos ngurados: glóbulos vermelhos (em forma de donut vermelho) e glóbulos brancos (amarelos). (b) Forma e dimensões dos glóbulos vermelhos.

o plasma, perdendo a sua função, uma vez que a forma da molé­wla se altera em resultado da desnaturação (ver capítulo 2). A rotura do glóbulo vermelho seguida da libertação da hemoglo­bina chama-se hemólise.

O dióxido de carbono é transportado pelo sangue, basica­mente, por três formas: aproximadamente 7% estão dissolvidos no plasma, cerca de 23% são transportados em combinação com .1s proteínas do sangue (sobretudo com a hemoglobina) e 70% 'ob a forma de iões de bicarbonato. Os iões de bicarbonato (HC0

3-) são produzidos quando o dióxido de carbono (C0

2) e

.1 água (H20) se combinam para formar ácido carbónico

( H2C03), que se dissocia para formar hidrogénio (H+) e iões de bicarbonato. A combinação do dióxido de carbono com a água é c.ttalizada por uma enzima, a anidrase carbónica, que existe principalmente dentro dos glóbulos vermelhos.

C02

+ H20

Dióxido Água de carbono

Hemoglobina

Anidrase carbónica

P H2C0

3 P

Ácido carbónico

H+ + HC03

-

Ião de Ião de hidrogénio bicarbonato

A hemoglobina é composta de quatro cadeias de polipeptídeos e de quatro grupos heme. Cada cadeia polipeptídica, chamada

657

globina, está ligada a um heme. Cada heme é uma molécula pigmentada de vermelho, contendo um átomo de ferro (figura 19.4). Existem vários tipos de globinas, cada uma com ligeiras diferenças na sua composição em aminoácidos. As quatro globinas da hemoglobina adulta normal agrupam-se em duas cadeias alfa (a) e duas cadeias beta(~).

As hemoglobinas embrionária e fetal surgem em diferen­tes etapas do desenvolvimento e são substituídas pela hemo­globina adulta próximo do nascimento. As hemoglobinas em­brionária e fetal têm maior afinidade para a ligação com o oxigé­nio que a adulta. As hemoglobinas anormais têm menor afini­dade para o oxigénio que as normais e podem levar ao apareci­mento de anemia (ver Perspectiva Clínica "Doenças do Sangue", na pág. 672).

EXERCICIO 1 O que aconteceria a um feto, se o sangue materno tivesse uma

afinidade para o oxigénio igual ou superior ao dele?

O ferro é necessário à função normal da hemoglobina, por­que cada molécula de oxigénio é transportada em associação com um átomo de ferro. O corpo humano adulto normalmente con­tém cerca de 4 gramas (g) de ferro, dois terços dos quais asso­ciados à hemoglobina. Pequenas quantidades de ferro são perdi­das regularmente pelo corpo através dos produtos de excreção, tais como a urina e fezes. As mulheres também perdem ferro na hemorragia menstrual e, por isso, necessitam de uma maior ingestão de ferro que os homens. O ferro é ingerido e absorvido para a circulação na parte superior do intestino. O ácido do es­tômago e a vitamina C dos alimentos aumentam a absorção do ferro convertendo o ferro férrico (Fe3+) em ferro ferroso (Fe2+), que é mais facilmente absorvido.

~--~--~~--~--~----~~ Efeitos do Monóxido de Carbono no Transporte do 'f Oxigénio

Vários tipos de venenos afectam a molécula de hemoglobina. O

monóxido de carbono (CO), que resulta da combustão incompleta da

gasolina, liga-se ao ferro da hemoglobina, formando um composto

relativamente estável, a carboxi-hemoglobina. Como resultado da

ligação estável ao monóxido de carbono, a hemoglobina não pode

transportar oxigénio, o que pode provocar a morte. O fumo dos cigarros

também produz monóxido de carbono, podendo o sangue dos

fumadores conter 5% a 15% de carboxi hemoglobina.

Quando a hemoglobina é exposta ao oxigénio, cada molécula deste fica associada a cada grupo heme. À hemoglobina oxigenada chama-se oxi-hemoglobina. À hemoglobina sem oxigénio chama­-se desoxi-hemoglobina. A oxi-hemoglobina é de cor vermelha viva, enquanto que a desoxi-hemoglobina é vermelha escura.

A hemoglobina também transporta dióxido de carbono, que não se combina com os átomos de ferro, mas que se liga aos grupos arnina da molécula de globina. Esta hemoglobina é cha­mada carbamino-hemoglobina O transporte de oxigénio e de dióxido de carbono pelo sangue é abordado, em pormenor, no capítulo 23.

Uma função da hemoglobina descoberta recentemente é o transporte de óxido nítrico, que é produzido pelas células endo­teliais que revestem os vasos sanguíneos. Nos pulmões, ao mesmo

658 Parte 4 Regulação e Manutenção

Hemoglobina H em e

(a) (b)

Figura 19.4 Hemoglobina (a) Quatro cadeias polipeptídicas, cada uma com um heme, formam uma molécula de hemoglobina. (b) Cada h e me contém um átomo de ferro.

tempo que o heme capta o oxigénio, em cada ~-globina, um aminoácido contendo enxofre, a cisteína, liga-se à molécula de óxido nítrico para formar S-nitrosotiol (SNO). Quando o oxi­génio é libertado para os tecidos, o óxido nítrico também o é, o que funciona como um sinal químico que induz os músculos lisos dos vasos sanguíneos a relaxar. Afectando a quantidade de óxido nítrico presente nos tecidos, a hemoglobina pode actuar como reguladora da pressão arterial, uma vez que o relaxamento dos vasos sanguíneos origina uma diminuição da pressão arte­rial (ver capítulo 21).

-----~ Substitutos do Sangue "l

Investigações recentes têm pretendido desenvolver substitutos do

sangue para oxigenarem os tecidos. Um desses substitutos é o

Hemopure, um produto ultra-purificado, obtido a partir do cruzamento

químico de moléculas de hemoglobina de vaca numa solução salina

equilibrada. Assim, o Hemopure é uma hemoglobina estabilizada que

não está dentro dos glóbulos vermelhos. O uso de Hemopure nas

transfusões de sangue tem vários benefícios, se comparado com o uso

de sangue. O Hemopure pode ser preservado mais tempo do que o

sangue antes de ser utilizado e, para além disso, pode ser usado

quando o sangue não está disponível. A molécula de hemoglobina

transportadora de oxigénio livre do Hemopure é 1000 vezes mais

pequena que os glóbulos vermelhos, permitindo assim a sua circulação

em artérias parcialmente obstruídas. Não provoca reacções à transfu­

são, porque não possui os antigénios de superfície dos glóbulos

vermelhos 0/er "Grupos Sanguíneos", na pág. 667). A possibilidade de

transmitir doenças como a hepatite ou a SIDA é eliminada. No entanto,

são necessárias técnicas de fabrico rigorosas para garantir a remoção de

agentes causadores de doenças das vacas, como a doença de

Creutzfeldt-jakob e a encefalopatia espongiforme bovina.

História de Vida dos Glóbulos Vermelhos Em condições normais, são destruídos, por segundo, cerca de 2,5 milhões de glóbulos vermelhos. Parece uma perda surpreendente, até se constatar que representa somente 0,00001 o/o dos 25 triliões que representam a totalidade de eritrocitos contidos na circulação de um adulto normal. Além disso, esses 2,5 milhões de glóbulos

vermelhos são substituídos por um número igual de novas células produzidas em cada segundo, mantendo-se assim a homeostase.

O processo pelo qual são produzidos novos glóbulos verme­lhos chama-se eritropoiese (ver figura 19.2) e o tempo necessário para a produção de um simples glóbulo vermelho é de cerca de 4 dias. As células indiferenciadas, que dão origem a todas as células do sangue, diferenciam-se em proeritroblastos. Depois de várias divisões mitóticas, os proeritroblastos transformam-se em eritroblastos primários (basófilos), os quais coram com um corante alcalino, tornando o citoplasma de cor púrpura porque o corante se liga ao grande número de ribosomas, locais de síntese da hemoglobina. Os eritroblastos primários originam os eritroblastos intermédios (policromatófilos), que assumem cores diferentes consoante são corados com corantes alcalinos ou ácidos. À medida que a hemoglobina é sintetizada e se acumula no citoplasma, ad­quire uma cor avermelhada se em contacto com corante ácido. Os eritroblastos intermédios continuam a produzir hemoglobina, após o que muitos dos seus ribossomas e outros organelos degeneram. Daí resultam os eritroblastos tardios, que têm uma cor aver­melhada porque cerca de um terço do seu citoplasma é constituído por hemoglobina.

Os eritroblastos tardios perdem o núcleo por extrusão e transformam-se em glóbulos vermelhos imaturos, chamados reticulocitos, porque, usando uma técnica de coloração espe­cial, pode ser observado um retículo, ou rede, no citoplasma. Sabe-se que o retículo é produzido artificialmente pela reacção do corante com os poucos ribossomas restantes no reticulocito. Os reticulocitos são libertados da medula óssea para a circula­ção sanguínea, que geralmente é composta de glóbulos verme­lhos maduros e 1 o/o a 3% de reticulocitos. Ao fim de 1 a 2 dias, quando os ribosomas degeneram, os reticulocitos transformam­se em glóbulos vermelhos maduros.

EXERCfCIO 2

O que indica uma elevada contagem de reticulocitos? Esse valor

variará na semana seguinte à da doação de uma unidade de

sangue (cerca de SOO ml)?

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

A divisão celular necessita das vitaminas do grupo B, folato e B

12, as quais são necessárias para a síntese do ADN (ver capítulo

3). A produção de hemoglobina requer ferro. Consequentemen­te, quantidades adequadas de folato, vitamina B

12 e ferro, são ne­

cessárias para a produção de glóbulos vermelhos normais. A produção de glóbulos vermelhos é estimulada por bai­

xos níveis de oxigénio no sangue, que ocorrem tipicamente por diminuição do número de glóbulos vermelhos, hemoglobina anormal ou em pouca quantidade, doença pulmonar, grande al­titude, incapacidade do aparelho circulatório para distribuir o sangue pelos tecidos e aumento da necessidade de oxigénio pe­los tecidos, como acontece durante exercícios violentos.

Os baixos níveis de oxigénio no sangue estimulam a produ­ção de glóbulos vermelhos por aumentarem a formação da glicoproteína eritropoetina, hormona produzida pelo rim (figura 19.5). A eritropoietina estimula a medula óssea vermelha para pro­duzir mais glóbulos vermelhos, aumentando o número de proeritroblastos formados e diminuindo o tempo necessário para a maturação dos glóbulos vermelhos. Assim, quando os níveis de oxigénio no sangue diminuem, a produção de eritropoetina au­menta, o que faz aumentar a produção de glóbulos vermelhos. O aumento do número de glóbulos vermelhos aumenta a capacidade do sangue para transportar oxigénio, mecanismo que faz voltar ao normal os níveis de oxigénio no sangue e mantém a homeostase, ao aumentar a distribuição de oxigénio aos tecidos. Pelo contrário, se os níveis de oxigénio no sangue aumentarem, é libertada menos eritropoetina e diminui a produção de glóbulos vermelhos.

EXERC iC IO S

O fumo de cigarros produz monóxido de carbono. Se um não fumador fumar um maço de cigarros por dia durante algumas semanas, o que acontecerá ao número de glóbulos vermelhos do

seu sangue? Just ifique.

Diminuição do oxigénio circulante

Figura 19.5 Produção de Glóbulos Vermelhos

659

Normalmente, os glóbulos vermelhos permanecem em cir­culação durante cerca de 120 dias, nos homens, e 110 dias, nas mulheres. São células sem núcleo que, portanto, não podem pro­duzir novas proteínas. À medida que as suas proteínas, enzimas, componentes da membrana celular e outras estruturas degene­ram, os glóbulos vermelhos ficam com menor capacidade para transportar oxigénio e as suas membranas plasmáticas ficam mais frágeis, podendo mesmo romper quando têm de se contrair para atravessarem áreas mais estreitas da circulação.

A hemoglobina libertada por lise (rotura) dos glóbulos ver­melhos é removida do sangue por macrófagos localizados no baço, fígado e outros tecidos linfáticos (figura 19.6). Dentro do macrófago, enzimas lisossómicas digerem a hemoglobina para obter aminoácidos, ferro e bilirrubina. A globina é fraccionada nos aminoácidos que a compõem, muitos dos quais são reutilizados na produção de outras proteínas. Os átomos de fer­ro libertados do heme podem ser transportados pelo sangue para a medula óssea vermelha, onde são incorporados nas novas mo­léculas de hemoglobina. Os grupos heme são convertidos em biliverdina e, posteriormente, em bilirrubina, que é libertada para o plasma onde se conjuga com a albumina e é transportada para o fígado. Esta bilirrubina chama-se bilirrubina livre por­que ainda não está conjugada. A bilirrubina livre é metabolizada pelo fígado, onde se conjuga, ou liga, ao ácido glicurónico para formar a bilirrubina conjugada, que é mais hidrossolúvel que a bilirrubina livre. A bilirrubina conjugada torna-se parte da bílis, a qual é segregada no fígado e excretada para o intestino delga­do. No intestino, as bactérias convertem a bilirrubina em pig­mentos que conferem às fezes a sua cor característica acastanha­da. Alguns desses pigmentos são absorvidos do intestino, modi­ficados no rim e eliminados na urina, contribuindo para a sua cor amarela-acastanhada característica. A coloração amarelada

Aumento do oxigénio circulante

Aumento da eritropoietina

Glóbulos vermelhos

Aumento da produção de

glóbulos vermelhos

Medula óssea

vermelha

f m resposta à diminuição de oxigénio no sangue, os rins libertam eritropoietina para a circulação. O aumento da eritropoietina estimula a produção de glóbulos v rmelhos na medula óssea vermelha. Este processo aumenta os níveis de oxigénio no sangue.

660

Macrófago / ~ -·. /FÍemoglob{na

• o ..

Glóbulos vermelhos senescentes, anormais, ou deteriorados

Parte • Regulação e Manutenção

1. As cadeias de globina da hemoglobina são fraccionadas em aminoácidos individuais (seta rosa) e são metabolizadas ou usadas no fabrico de novas proteínas.

.. · • l-leme.. .Giooina

· Biliverdi~ \ O · . ·.f)ferro .

120 dias na circulação sistémica

2. O ferro é libertado do heme da hemoglobina. O heme é convertido em biliverdina, que, por sua vez, é convertida em bilirrubina.

3. O ferro é transportado em combinação com a transferrina existente no sangue para os vários tecidos, onde é armazenado, ou transportado para a medula óssea vermelha e usado na produção de nova hemoglobina (setas verdes).

4. A bilirrubina livre (seta azul) é transportada pelo sangue para o fígado.

5. A bilirrubina conjugada é excretada como componente da bílis para o intestino delgado.

6. Os derivados da bilirrubina contribuem para a cor das fezes ou são reabsorvidos do intestino para o sangue e excretados pelos rins, através da urina.

B~

o

Intestino

(Processo) Figura 19.6 Degradação da Hemoglobina

Glóbulos vermelhos

Eritropoiese

Rim

A hemoglobina é degradada nos macrófagos e os produtos de degradação são usados ou excretados.

dos tegurnentos e escleróticas é causada pelos pigmentos da bí­lis, encontrando-se associada ao aumento da bilirrubina na cir­culação e nos espaços intersticiais, e denomina-se de icterícia.

Como contribui a forma dos glóbulos vermelhos para as trocas gasosas e para a sua deslocação pelos vasos sanguíneos?

6. Diga em que percentagens o oxigénio e o dióxido de carbono são transportados pelo sangue em cada uma das suas formas. Qual é a função da anidrase carbónica?

7. Descreva as duas componentes básicas da molécula de hemoglobina. Qual a parte que está associada com o ferro? Quais os gases que são transportados por cada parte?

8. Defina eritropoiese. Descreva a formação dos glóbulos vermelhos, a partir das células indiferenciadas na medula óssea.

9. O que é a eritropoietina, onde é produzida, o que estimula a sua produção e que efeitos tem na produção dos glóbulos vermelhos?

1 O. Onde são removidos os glóbulos vermelhos do sangue? Enuncie os três produtos de degradação da hemoglobina e explique os que lhes acontece.

Glóbulos Brancos Os glóbulos brancos, ou leucocitos, são células claras ou esbran­quiçadas, sem hemoglobina, mas com um núcleo. Nas preparações coradas, os glóbulos brancos fixam o corante, ao contrário dos glóbulos vermelhos que não coram (figura 19.7; ver quadro 19.2).

Os glóbulos brancos protegem contra os rnicroorganisrnos invasores, removem células mortas e corpos estranhos do orga­nismo. Muitos glóbulos brancos são móveis, exibindo um mo­vimento amebóide, ou seja, têm a capacidade de se moverem corno urna ameba, através de projecções irregulares do cito­plasma. Os glóbulos brancos saem da circulação e entram nos tecidos por diapedese, um processo no qual ficam finos e alon­gados e se escapam por entre, ou nalguns casos através, das célu­las que formam as paredes dos vasos. Os glóbulos brancos podem ser atraídos para materiais estranhos ou células mortas dentro dos tecidos por quimiotaxia. No local de urna infecção, os glóbulos brancos acumulam-se, fagocitam bactérias, corpos es­tranhos e células mortas, após o que morrem. A acumulação de glóbulos brancos mortos e bactérias, juntamente com líquido e fragmentos celulares, chama-se pus.

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

Plaquetas Glóbulos vermelhos

. 1éi+N Linfocito Neutrófilo

Glóbulos brancos

figura 19.7 Esfregaço Sanguíneo de Sangue Periférico Os glóbulos vermelhos são rosados com o centro esbranquiçado. Os centros parecem esbranquiçados porque a luz passa mais facilmente através do centro, pouco espesso, do que através da porção periférica, que é mais espessa. Os glóbulos brancos foram corados e apresentam o citoplasma rosado e o núcleo púrpura.

Os cinco tipos de glóbulos brancos são: neutrófilos, eosi­nófilos, basófilos, linfocitos e monocitos.

Neutrófilos Os neutrófilos (ver quadro 19.2), o tipo mais comum de glóbulos brancos no sangue, têm pequenos grânulos citoplasmáticos que coram tanto com corantes ácidos como básicos. O seu núcleo está geralmente lobado, variando o número de lobos entre dois e cinco. São, frequentemente, chamados neutróf1los polimor­fonucleares, ou NPMs, para indicar que o seu núcleo pode sur­gir em mais que uma (poli) forma (morfo). Normalmente, os neutrófilos permanecem em circulação durante 10 a 12 horas; cm seguida, migram para outros tecidos onde se tornam móveis, procurando e fagocitando bactérias, complexos antigénio-anti­corpo (antigénio e anticorpo ligados) e outros corpos estranhos. Os neutrófilos também segregam uma classe de enzimas, os lisozimas, capazes de destruir certas bactérias. Os neutrófilos normalmente sobrevivem durante 1 ou 2 dias depois de saírem da circulação.

Eosinófilos Os eosinóf1los (ver quadro 19.2) contêm grânulos citoplas­máticos que coram de vermelho vivo com eosina, um corante <kido. São células móveis que saem da circulação para entrarem nos tecidos durante uma reacção inflamatória. São mais comuns em tecidos onde se desenrola uma reacção alérgica, e o seu nú­mero no sangue aumenta em pessoas com alergias. Aparente­mente, os eosinófilos reduzem a resposta inflamatória, produ­l indo enzimas que destroem mediadores inflamatórios quími­cos, como a histamina. Os eosinófilos também libertam quími­cos tóxicos que atacam certos parasitas, tais como as ténias, Platelmintas, Enterobius e o Ancilostoma duodenal.

661

Basófilos Os basóf1los (ver quadro 19.2) são os menos comuns de todos os glóbulos brancos. Contêm grandes grânulos citoplasmáticos que coram de azul ou púrpura com corantes alcalinos. Os ba­sófilos, como acontece com os eosinófilos e com os neutrófilos, saem da circulação e migram até aos tecidos, onde desempenham um papel importante em reacções alérgicas e inflamatórias. Os basófilos contêm grandes quantidades de histamina, que liber­tam nos tecidos para aumentar a inflamação. Também libertam heparina que inibe a coagulação do sangue.

Linfocitos Os glóbulos brancos mais pequenos são os linfocitos, a maioria dos quais tem um diâmetro ligeiramente maior que os glóbulos vermelhos (ver quadro 19.2). O citoplasma do linfocito consiste apenas num fino anel, por vezes imperceptível, em redor do nú­cleo. Embora tenham origem na medula óssea, os linfocitos mi­gram através do sangue até aos tecidos linfáticos, onde prolife­ram e produzem mais linfocitos. A maioria da população linfocitária do organismo encontra-se nos tecidos linfáticos: gânglios linfáticos, baço, amígdalas, nódulos linfáticos e timo.

Embora não possam ser identificados por meio de um mi­croscópio óptico, existem diferentes tipos de linfocitos que desem­penham papéis importantes na imunidade (ver detalhes no capítulo 22). Por exemplo, os linfócitos B podem ser estimulados por bacté­rias ou toxinas para se dividirem e formarem células que produ­zem proteínas, chamadas anticorpos. Os anticorpos juntam-se às bactérias e activam mecanismos que levam à sua destruição. Os linfocitos T protegem contra os vírus e outros microorganismos intracelulares, atacando e destruindo células onde estes se repro­duzem. Além disso, os linfocitos I estão envolvidos na destruição de células tumorais e na rejeição de enxertos.

Monocitos Caracteristicamente, os monocitos são os maiores dos glóbulos brancos (ver quadro 19.2). Normalmente, permanecem em cir­culação cerca de 3 dias, depois abandonam-na, transformam-se em macrófagos e migram pelos vários tecidos. Fagocitam bacté­rias, células mortas, fragmentos e outros detritos dentro dos te­cidos. Um aumento no número de monocitos está, muitas vezes, associado a infecções crónicas. Além disso, os macrófagos podem decompor as substâncias fagocitadas, apresentando-as aos linfocitos, que assim ficam activados (ver capítulo 22).

111. Quais são as duas principais {unções dos glóbulos brancos?

Defina movimento amebóide, diapedese e quimiotaxia.

12. Descreva a morfologia dos cinco tipos de glóbulos

brancos.

13. Identifique os dois glóbulos brancos que funcionam

principalmente como células fagocitárias. Defina

/isozimas.

14. Quais os glóbulos brancos que reduzem a resposta

inflamatória? Quais os glóbulos brancos que libertam

histamina e promovem a inflamação? 15. Os linfocitos 8 e T são exemplos de que tipo de glóbulos

brancos? Como é que essas células actuam na protecção

contra vírus e bactérias?

662

Figura 19.8 Identificação dos Leucócitos Ver Exercício 4.

EXERCiCIO 4 Com base na sua morfologia, identifique cada um dos glóbulos

brancos ilustrados na figura 19.8.

Plaquetas As plaquetas, ou trombocitos (ver figura 19.7 e quadro 19.2), são minúsculos fragmentos de células compostos por uma pe­quena quantidade de citoplasma envolvido por uma membrana plasmática. Têm forma de disco e medem cerca de 3 mm de diâ­metro. A sua superfície tem glicoproteínas e proteínas que permitem às plaquetas fixarem-se a outras moléculas, por exemplo, o colagénio no tecido conjuntivo. Algumas dessas mo­léculas superficiais, assim como as libertadas dos grânulos exis­tentes no citoplasma da plaqueta, têm um papel importante no controlo das perdas de sangue. O citoplasma da plaqueta tam­bém contém actina e miosina, que permitem a contracção da plaqueta (ver, na pág. 666, a secção "Retracção e Dissolução do Coágulo").

As plaquetas têm cerca de 5 a 9 dias de vida. São produzi­das na medula vermelha e derivam dos megacariocitos, que são células extremamente grandes com diâmetros que atingem os 100 mm. Pequenos fragmentos dessas células soltam-se e entram na circulação: são as plaquetas.

As plaquetas têm um papel importante na prevenção das perdas de sangue, através da ( 1) formação do rolhão plaquetário, que oclui os orifícios nos pequenos vasos; e (2) promovendo a formação e contracção dos coágulos que ajudam a ocluir lesões maiores existentes nos vasos.

116. O que é uma plaqueta? Como são formadas as plaquetas?

17. Quais são os dois principais papéis das plaquetas na

prevenção de perdas de sangue?

Hemostase Objectivos • Descrever as fases da hemos tas e e da coagulação.

• Dar exemplos de anticoagulantes existentes no sangue e

explicar a sua importância.

• Descrever o processo de retracção e dissolução do coágulo.

A hemostase, a acção de suspender uma hemorragia, é mui­to importante para a manutenção da homeostase. Se não for suspensa, uma grande hemorragia provocada por um corte ou rotura num vaso sanguíneo pode resultar num ciclo de retro-acção

Parte 4 Regulação e Manutenção

..

'!é'J.!,&

(feedback) positiva, que consiste na diminuição do volume de sangue e da pressão arterial, o que perturba a homeostase e pode levar à morte. Não obstante, quando um vaso sanguíneo sofre uma danificação, ocorrem diversas reacções para evitar que haja uma perda excessiva de sangue. O espasmo vascular, a formação de agregados plaquetários e a coagulação são eventos que con­tribuem para restabelecer a hemostase.

Espasmo Vascular O espasmo vascular é o encerramento imediato, mas temporá­rio, de um vaso sanguíneo, resultante da contracção do músculo liso da parede do vaso. Esta constrição, quando acontece nos pequenos vasos, pode colapsá-los e obstruir o fluxo do sangue através deles. O espasmo vascular é produzido por reflexos do sistema nervoso e agentes químicos. Por exemplo, durante a for­mação do rolhão plaquetário, as plaquetas libertam trom­boxanos, que são derivados de certas prostaglandinas, e as célu­las endoteliais libertam um peptídeo, a endotelina.

Formação do Rolhão Plaquetário Um rolhão plaquetário é uma acumulação de plaquetas que pode encerrar pequenas roturas nos vasos sanguíneos. A forma­ção do rolhão plaquetário é muito importante para manter a integridade do aparelho circulatório, porque pequenos rasgos ocorrem, com muita frequência, todos os dias, nos vasos mais pequenos e nos capilares, e a formação do rolhão plaquetário sela-os rapidamente. As pessoas que não têm um número nor­mal de plaquetas tendem a desenvolver numerosas pequenas he­morragias na pele e nos órgãos internos.

A formação de um rolhão plaquetário pode ser descrita numa série de etapas, mas, na realidade, muitas delas ocorrem simultaneamente (ver figura 19.9).

1. A adesão plaquetária ocorre quando as plaquetas aderem ao colagénio exposto pela lesão do vaso sanguí­neo. A maioria da adesão plaquetária é mediada pelo factorvon Willebrand (FvW), que é uma proteína produzida e segregada pelas células endoteliais dos vasos sanguíneos. O factor von Willebrand forma uma ponte entre o colagénio e as plaquetas pela adesão aos recepto­res de superfície das plaquetas e ao colagénio. Além disso, outros receptores de superfície das plaquetas podem ligar-se directamente ao colagénio.

2. As plaquetas, após aderirem ao colagénio, ficam activadas e na reacção de libertação plaquetária, a adenosina

Capítulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

1. A adesão plaquetária ocorre quando o factor von Willebrand liga o colagénio e as plaquetas.

2. A reacção de libertação plaquetária é a libertação do ADP, tromboxanos e outras substâncias químicas que activam outras plaquetas.

3. A agregação plaquetária ocorre quando os receptores de fibrinogénio nas plaquetas activadas se ligam ao fibrinogénio, ligando as plaquetas umas às outras. Um rolhão plaquetário é formado pelo aglomerado de plaquetas.

Plaquet~

Grânulos~ o

Colagénio

(Processo) Figura 19.9 Formação do Rolhão Plaquetário

Como a Aspirina Aumenta o Risco de Hemorragia Os tromboxanos, que activam as plaquetas, são derivados de certas prostaglandinas. A aspirina inibe a síntese das prostaglandinas e, consequentemente, a síntese dos tromboxanos, o que reduz a activa­ção plaquetária. Se uma grávida tomar aspirina próximo do fim da gravidez, a síntese das prostaglandinas fica inibida, provocando vários efeitos. Dois desses efeitos são (1) hemorragia excessiva da mulher no pós-parto por diminuição da função plaquetária, e (2) o bebé pode apresentar numerosas hemorragias localizadas, designadas petéquias, à superfície do corpo, em resultado da diminuição da função plaquetária. Se a quantidade de aspirina ingerida for grande, o bebé, a mãe ou ambos podem morrer por hemorragia. Por outro lado, nos acidentes vasculares cerebrais ou nos enfartes do miocárdio, os rolhões plaquetários e os coágulos que se formam nos vasos põem em risco a vida dos indivíduos. Estudos em indivíduos em risco de desenvolverem coágulos, como por exemplo pessoas que já tiveram um enfarte do miocárdio, indicam que pequenas quantidades de aspirina, tomadas diariamente, podem reduzir a probabilidade de formação de coágulos e de outro acidente isquémico coronário. No entanto, actualmente, não é recomendado que todas as pessoas tomem aspirina diariamente.

difosfato (ADP), o tromboxano e outras substâncias químicas são expelidas das plaquetas por exocitose. O ADP e os tromboxanos estimulam outras plaquetas, que ficam activadas libertando outros químicos, produzindo uma cascata de reacções químicas nas plaquetas. Deste modo, cada vez mais plaquetas ficam activadas.

3. Ao ficarem activadas, as plaquetas libertam receptores de superfície que se fixam ao fibrogénio, uma proteína

plasmática. Na agregação plaquetária, o fibrinogénio forma uma ponte entre os receptores de superfície das diferentes plaquetas, resultando na formação de um rolhão plaquetário.

Rolhão plaquetário

Fibrinogénio Células

endoteliais

Célula de músculo liso

I

663

Parede do vaso sanguíneo

4. As plaquetas activadas aceleram os fosfolípidos (factor III das plaquetas) e o factor V da coagulação, que são uma parte importante da formação dos coágulos (ver, na secção seguinte, a "Coagulação").

Coagulação Os espasmos vasculares e os rolhões plaquetários não são sufi­cientes para ocluir grandes lesões e secções em vasos. Quando um vaso sanguíneo está gravemente danificado, dá-se início à coagulação do sangue, que resulta na formação de coágulos. Um coágulo sanguíneo é formado por uma rede de fibras proteicas filiformes, ou rede de fibrina, que retém células sanguíneas, plaquetas e fluidos (figura 19.10).

A formação de um coágulo sanguíneo depende de um con­junto de proteínas existentes no plasma, chamadas factores da coagulação (quadro 19.3). Normalmente, os factores de coagu­lação estão num estado inactivo e não dão origem à coagulação. Só depois de uma ferida, os factores de coagulação são activados para produzirem coágulos. Esta activação é um processo com­plexo que envolve muitas reacções químicas, algumas das quais necessitam de moléculas e iões de cálcio (Ca2+) na superfície das

plaquetas activadas, tais como fosfolípidos e o factor V da coa­

gulação.

EXERCiCIO 5

Que vantagem tem para a formação do coágulo o envolvimento de

moléculas na superfície das plaquetas activadas?

A activação das proteínas da coagulação pode ser resumida em três fases principais (figura 19.11). A fase I consiste na for­

mação de protrombinase, a fase 2 na conversão da protrombina em trombina por acção da protrombinase, e a fase 3 consiste na conversão do fibrinogénio solúvel em fibrina insolúvel, por ac­ção da trombina.

664

Figura 19.10 Coágulo Sanguíneo Um coágulo sanguíneo é composto de fibras de fibrina que captam os glóbulos vermelhos, as plaquetas e os líquidos.

Quadro 19.3 Factores da Coagulação

Número do Factor

li

III

IV

v

VI

VIl

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

Factores Plaquetários

li

III

IV

Nome (sinónimo}

Fi brinogénio

Protrombina

Tromboplastina (factor tecidular)

Iões de cálcio

Pró·acelerina (factor lábil)

Acelerador da conversão da protrombina sérica (factor estável, proconvertina)

Factor anti·hemofílico (globulina anti·hemofílica)

Componente tromboplastínico do plasma (factor Christmas)

Factor Stuart (factor Stuart·Power)

Antecedente tromboplastínico do plasma

Factor Hageman

Factor estabilizante da fibrina

Acelerador das plaquetas

Acelerador da trombina

Parte 4 Regulação e Manutenção

Dependendo do modo como a protrombinase é formada na fase 1, podem ocorrer duas vias de coagulação distintas: a via de coagulação extrínseca e a via de coagulação intrínseca.

Via de Coagulação Extrínseca A via de coagulação extrínseca é assim designada por ser desencadeada por factores químicos que são exteriores ou extrín­secos ao sangue (ver figura 19.11). Na fase 1, os tecidos lesados li­bertam uma mistura de lipoproteínas e fosfolípidos, denominada tromboplastina, factor tecidular (Ff), ou factor ill. A trombo­plastina, na presença de iões de Ca2+, forma um complexo com o factor VII, o qual activa o factor X. À superfície das plaquetas, for­ma-se a protrombinase por combinação do factor X activado, do factor V, dos fosfolípidos plaquetários e de iões de Ca2+. Na fase 2, a protrombina, proteína solúvel do plasma, é convertida em trombina, uma enzima, por acção da protrombinase. Durante a fase 3, o fibrinogénio, outra proteína solúvel do plasma, é convertido em fibrina, proteína insolúvel, por acção da trombina. A fibrina forma a rede fibrosa do coágulo. A trombina também estimula a activa­ção do factor XIII, necessária para estabilizar o coágulo.

Descrição e Função

Proteína plasmática sintetizada no fígado; convertida em fibrina na fase 3

Proteína plasmática sintetizada no fígado (necessita da vitamina K); convertida em trombina na fase 2

Mistura de lipoproteínas libertadas pelos tecidos lesados; necessária na fase 1 extrínseca

Necessários em todo o processo de coagulação

Proteína plasmática sintetizada no fígado; a forma activada interfere nas fases 1 e 2 das vias de coagulação intrínseca e extrínseca

Em tempos pensou-se estar envolvido mas já não é aceite como tendo um papel na coagulação; aparentemente o mesmo que o factor V activado

Proteína plasmática sintetizada no fígado (necessita da vitamina K); interfere na fase 1 extrínseca

Proteína plasmática sintetizada nos megacariocitos e nas células endoteliais; necessária na fase 1 intrínseca

Proteína plasmática sintetizada no fígado (necessita da vitamina K); necessária na fase 1 intrínseca

Proteína plasmática sintetizada no fígado (necessita da vitamina K); necessária nas fases 1 e 2 das vias de coagulação intrínseca e extrínseca

Proteína plasmática sintetizada no fígado; necessária na fase 1 intrínseca

Proteína plasmática necessária na fase 1 intrínseca

Proteína existente no plasma e nas plaquetas; necessária na fase 3

O mesmo que o factor V do plasma

Acelera a trombina (via de coagulação intrínseca) e a produção de fibrina

Fosfolípidos necessários às vias de coagulação intrínseca e extrínseca

Liga·se à heparina, o que previne a formação de coágulos

•

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue 665

A Fase 1 pode ser activada por duas vias:

A via de coagulação extrínseca inicia-se com o factor tecidular, que é libertado para o plasma

A via de coagulação intrínseca inicia-se quando o factor XII inactivo, presente no plasma, é activado quando entra em contacto com o vaso sanguíneo danificado.

Fase 1: Os tecidos ou os vasos sanguíneos danificados activam os factores de coagulação, que, por seu turno, activam outros factores de coagulação, o que conduz à produção de protrombinase. Os factores activados estão dentro das ovais brancas, enquanto que os precursores inactivos aparecem nas ovais amarelas.

Fase 2: A protrombina é activada pela protrombinase para formar a trombina.

Fase 3: O fibrinogénio é activado pela trombina para formar a fibrina, a qual forma o coágulo.

a partir do tecido danificado.

(Processo) Figura 19.11 Formação do Coágulo

Via de Coagulação Intrínseca A via de coagulação intrínseca é assim chamada porque se inicia w m substâncias químicas que estão dentro, isto é, são intrínsecas 10 angue (ver figura 19.11). Na fase 1, os danos nos vasos san­~11111eos expõem o colagénio do tecido conjuntivo que se encon-

1 1 .1 .I baixo do revestimento endotelial do vaso. Quando o factor li do plasma entra em contacto com o colagénio, é activado e

' ' nnula o factor XI, que, por sua vez, activa o factor IX. O factor I '.u:tivado liga-se ao factor VII, aos fosfolípidos das plaquetas e 111 ' ioes de Ca2+ para activar o factor X. Na superfície das J l.tquetas, o factor X activado, o factor V, os fosfolípidos das pl.tquctas e os iões de Ca2+, formam um complexo que dá ori-

111 .l protrombinase. Seguidamente, a fase 2 e 3 são activadas e l ll mado o coágulo.

Embora, tradicionalmente, se considerassem vias distin­' .1bc ·Se actualmente que a via extrínseca pode activar as pro-

11 s w agulantes da via intrínseca. O complexo FT-VII da via

extrínseca pode estimular, na via intrínseca, a formação do factor IX activado. Quando os tecidos estão danificados, a trombo­plastina também conduz rapidamente à produção de trombina, a qual pode activar muitas proteínas coagulantes, tais como o factor XI e a protrombinase. Assim, a trombina é parte de um sistema de retro-acção positiva, em que a produção de trombina estimula a produção de mais trombina. A trombina também tem um efeito de retro-acção positiva sobre a coagulação, estimu­lando a activação das plaquetas.

19.

20.

O que é o espasmo vascular? Refira dois factores que o produzem. Qual é a origem dos tromboxanos e da

endotelina? Qual a {unção do rolhão plaquetário? Descreva o processo

de formação do rolhão plaquetário. Qual é o papel das

plaquetas na formação do coágulo?

O que é um coágulo e qual a sua função?

666

Papel da Vitamina K na Prevenção da Hemorragia~ Muitos dos factores envolvidos na formação do coágulo necessitam de

vitamina K para a sua produção (ver quadro 19.3). Os seres humanos

contam com duas fontes de vitamina K. Cerca de metade provém da

alimentação e a outra metade é obtida a partir de bactérias que se

encontram no intestino grosso. Os antibióticos usados para combater

infecções bacterianas, por vezes, destroem essas bactérias, reduzindo

os níveis de vitamina K e provocando problemas hemorrágicos. Assim ,

podem ser necessários suplementos de vitamina K em doentes

submetidos a terapêutica prolongada com antibióticos. Como aos

recém-nascidos faltam essas bactérias intestinais, é-lhes administrada,

por rotina, uma injecção de vitamina K ao nascerem. Os bebés também

obtêm a vitamina K de alimentos como o leite. Uma vez que o leite de

vaca tem mais vitamina K que o humano, os bebés alimentados ao peito

são mais susceptíveis às hemorragias que os alimentados a biberão.

A absorção da vitamina K, uma vitamina lipossolúvel, pelo

intestino requer a presença de bílis. Certas doenças, tais como as

patologias obstrutivas das vias biliares, podem interferir com a

absorção da vitamina K e conduzir a uma coagulação insuficiente. As

doenças do fígado que afectam a síntese dos factores da coagulação

também podem diminuir a capacidade de formação dos coágulos.

'i 21.

'22.

23.

O que são factores da coagulação? A coagulação é dividida em três fases. Descreva o último evento de cada fase. Qual é a diferença entre activação extrínseca e intrínseca da coagulação?

Controlo da Formação do Coágulo Sem controlo, a coagulação propagar-se-ia, desde o local onde se iniciasse, a todo o aparelho circulatório. Além disso, os vasos duma pessoa saudável contêm áreas irregulares que podem esti­mular a formação de coágulos, pelo que pequenas quantidades de protrombina são constantemente convertidas em trombina. Para prevenir a coagulação indesejável, o sangue contém vários anticoagulantes, que impedem os factores de coagulação de ini­ciar a formação de coágulos. Somente quando a concentração de factores de coagulação excede um dado limiar, a coagulação ocorre. No local de uma ferida, são activados tantos factores de coagulação que os anticoagulantes são incapazes de evitar a for­mação do coágulo. Longe da ferida, os factores de coagulação activados são diluídos no sangue, os anticoagulantes neutrali­zam-nos, e a coagulação é impedida.

São exemplos de anticoagulantes existentes no sangue a antitrombina, a heparina, e a prostaciclina. A antitrombina, uma proteína plasmática produzida pelo fígado, inactiva lentamente a trombina. A heparina, produzida por basófilos e células endoteliais, aumenta a eficácia da antitrombina porque, conjun­tamente com ela, inactiva rapidamente a trombina. A prosta­ciclina é um derivado das prostaglandinas produzido pelas cé­lulas endoteliais, que neutraliza os efeitos da trombina, causan­do vasodilatação e impedindo a libertação de factores de coagu­lação a partir das plaquetas.

Os anticoagulantes também são importantes fora do cor­po, evitando a coagulação do sangue usado nas transfusões e nos exames laboratoriais. São exemplos a heparina, o ácido etileno­d.iaminotetracético (EDTA), e o citrato de sódio. O EDTA e o

Parte 4 Regulação e Manutenção

------------------------------~ O Perigo dos Coágulos Indesejados ~,

Quando as plaquetas entram em contacto com áreas doentes ou

danificadas nas paredes dos vasos, ou do coração, podem formar um

coágulo denso, a que se chama trombo. A um trombo que se fracciona,

se solta e entra em circulação chama-se êmbolo. Tanto os trombos

como os êmbolos podem levar à morte se obstruírem vasos que irrigam

órgãos vitais, como o coração, cérebro e pulmões. Uma coagulação

anormal pode ser evitada ou impedida pela injecção de anticoa­

gulantes, tais como a heparina, que actua rapidamente. Em alternativa,

pode usar-se, por via oral, a varfarina, de acção mais lenta. A varfarina

evita a formação de coágulos, suprimindo a produção, pelo fígado, de

factores de coagulação dependentes da vitamina K (11, VIl, IX e X).

Curiosamente, a varfarina foi inicialmente usada como veneno para os

ratos, causando-lhes hemorragias mortais. Em pequenas doses, é um

anticoagulante de eficácia comprovada nos seres humanos. De

qualquer modo, o tratamento com anticoagulantes requer vigilância

apertada, porque o doente pode ter hemorragias internas ou sangrar

excessivamente quando se corta.

citrato de sódio evitam a formação do coágulo ligando-se aos iões de Ca2+, tornando-os inacessíveis para as reacções de coagu­lação.

Retracção e Dissolução do Coágulo A malha de fibrina de que são constituídos os coágulos adere às paredes dos vasos. Uma vez formado o coágulo, começa a condensar-se numa estrutura mais densa e compacta, através de um processo denominado retracção do coágulo. As plaquetas contêm proteínas contrácteis, a actina e a miosina, que actuam de uma forma semelhante à da actina e da miosina existentes no músculo liso (ver capítulo 9). As plaquetas formam pequenas extensões que se fixam à fibrina. A contracção dessas extensões puxa a fibrina e é responsável pela retracção do coágulo. À me­dida que o coágulo condensa, expele um líquido, chamado soro. O soro é plasma do qual foi removido fibrinogénio e alguns fac­tores de coagulação.

A consolidação do coágulo aproxima as extremidades do vaso danificado, o que pode ajudar a estancar a hemorragia, a reduzir a infecção e a facilitar a cicatrização. O vaso danificado é reparado pelo movimento dos fibroblastos para a área danificada e pela formação de novo tecido conjuntivo. As células epiteliais, que rodeiam a ferida, proliferam e preenchem a área afectada.

Normalmente, os coágulos dissolvem-se poucos dias de­pois da sua formação, por um processo chamado fibrinólise, o qual envolve a actividade da plasmina, uma enzima que hidrolisa a fibrina. A plasmina é formada a partir de plasrninogénio inac­tivo, que é uma proteína existente normalmente no sangue. É activada pela trombina, pelo factor XII, pelo activador do plasminogénio tecidular (t-PA), pela uroquinase e por enzimas lisosórnicos libertados pelos tecidos danificados (figura 19.12). Em doenças causadas pela oclusão de vasos por um coágulo, como o enfarte do miocárdio, a dissolução do coágulo permite restaurar o fluxo de sangue e reduzir os danos nos tecidos. Por exemplo, a estreptoquinase (uma enzima bacteriana), o t-PA, ou a uroquinase, podem ser injectados no sangue ou introduzidos junto ao coágulo por meio de um cateter. Estas substâncias con­vertem o plasminogénio em plasmina, a qual destrói o coágulo.

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

Trombina, factor XII, t-PA, uroquinase, enzimas lisosómicas

Plasminogénio

Fibrina

Figura 19.12 Fibrinólise O plasminogénio é convertido por acção da trombina, do factor XII, do activador do plasminogénio dos tecidos {t-PA), da uroquinase, ou das enzimas lisosómicas, na enzima activa plasmina. A plasmina fracciona as moléculas de fibrina e, consequentemente, o coágulo em pedaços mais pequenos, que são removidos do sangue ou fagocitados.

'i 24.

125. Qual é a função dos anticoagulantes no sangue? Mencione

três e explique como previnem a formação de coágulos.

Defina trombo e êmbolo e explique porque razão são

perigosos. 26. Descreva a retracção do coágulo. O que é o soro?

27. O que é a fibrinólise? Como ocorre?

Grupos Sanguíneos Objectivo • Explicar as bases das incompatibilidades ABO e Rh.

Se for perdida uma grande quantidade de sangue durante uma cirurgia ou acidente, o indivíduo entra em choque e morre, .1 menos que lhe seja administrada uma transfusão ou uma infu­~•lo. Uma transfusão é a transferência de sangue ou de compo­nentes de sangue de uma pessoa para outra. Quando se perde uma grande quantidade de sangue, os glóbulos vermelhos tam­bém devem ser repostos, para que a capacidade de transporte de tlXigénio do sangue seja restaurada. Uma infusão é a introdução de um outro líquido, que não sangue, como uma solução salina ou glicosada, na corrente sanguínea. Em muitos casos, a reposi­~·to do volume sanguíneo para níveis normais é suficiente para evitar o choque, já que o organismo tem a possibilidade de pro­duzir glóbulos vermelhos para substituir os perdidos.

As primeiras tentativas para transfundir sangue de uma pessoa para outra foram muitas vezes infrutíferas, porque origi­n.lvam reacções transfusionais, como coagulação intravascular, ll•sao renal ou morte. Sabe-se, actualmente, que as reacções às 11 itnsfusões são causadas por interacções entre antigénios e 111ticorpos (ver capítulo 22). Em resumo, a superfície dos glóbulos H·nnelhos tem moléculas, chamadas antigénios, e o plasma tem outras que são os anticorpos. Os anticorpos são muito específi-

667

cos, o que significa que cada um se combina somente com um determinado antigénio. Quando os anticorpos do plasma se li­gam com os antigénios de superfície dos glóbulos vermelhos, formam pontes moleculares que ligam os glóbulos vermelhos, resultando numa aglutinação ou agregação de células. A com­binação dos anticorpos com os antigénios também pode desen­cadear reacções que causam hemólise, ou rotura, dos glóbulos vermelhos. Como a combinação antigénio-anticorpo pode cau­sar aglutinação, os antigénios são, muitas vezes, chamados aglutinogénios e os anticorpos aglutininas.

Os antigénios de superfície dos glóbulos vermelhos foram categorizados em grupos sanguíneos, tendo sido identificados mais de 35 grupos de sangue, muitos dos quais raros. Para efeito das transfusões, os sistemas ABO e Rh são dos mais importantes. Outros sistemas igualmente bem conhecidos são os de Lewis, Duffy, MNSs, Kidd, Kell e Luterano.

SistemaABO No sistemaABO, o sangue do tipo A tem antigénios do tipo A, o do tipo B tem antigénios do tipo B, o do tipo AB tem ambos os tipos de antigénios e o de tipo O não tem antigénios, nem A nem B, na superfície dos glóbulos vermelhos (figura 19.13). Por outro lado, o plasma do sangue do tipo A contém anticorpos anti-B, que ata­cam os antigénios do tipo B, enquanto que o plasma do sangue do tipo B contém anticorpos anti-A, que actuam contra os antigénios do tipo A. O sangue do tipo AB não tem nenhum anticorpo e o do tipo O tem ambos os anticorpos anti-A e anti-B.

Os tipos de sangue ABO não se encontram todos em igual percentagem. Na população caucasiana dos Estados Unidos dis­tribuem-se assim: tipo O, 47%; tipo A, 41 %; tipo B, 9%; e tipo AB, 3%. Em relação aos Afro-Americanos, a sua distribuição é: tipo O, 46%; tipo A, 27%; tipo B, 20%; e tipo AB, 7%.

Normalmente, os anticorpos não se desenvolvem contra um antigénio, a menos que o corpo esteja exposto a ele. Quer isto dizer, por exemplo, que uma pessoa com sangue do tipo A não teria anticorpos do tipo anti-B a menos que tivesse recebido uma transfusão de sangue do tipo B, contendo antigénios do tipo B. Todavia, pessoas com sangue do tipo A têm anticorpos do tipo anti-B, mesmo que nunca tenham recebido uma transfusão de sangue do tipo B. Uma explicação possível é que antigénios do tipo A ou B, existentes nas bactérias ou nos alimentos presen­tes no tubo digestivo, estimulem a formação de anticorpos con­tra os antigénios que são diferentes dos da própria pessoa. As­sim, uma pessoa com sangue do tipo A produzirá anticorpos anti­-B contra os antigénios B das bactérias ou alimentos. Como su­porte desta hipótese constata-se a inexistência de anticorpos anti­-A e anti-B no sangue até cerca dos 2 meses de vida.

Chama-se dador a quem doa sangue e receptor a quem o recebe. Normalmente, um dador pode doar sangue para um recep­tor desde que ambos possuam o mesmo tipo de sangue. Por exem­plo, uma pessoa com sangue do tipo A pode doar sangue para ou­tra do mesmo tipo. Não haverá reacção ABO à transfusão porque o receptor não tem anticorpos contra os antigénios do tipo A. Por outro lado, se sangue do tipo A fosse administrado a uma pessoa com sangue do tipo B, ocorreria uma reacção transfusional, por­que a pessoa com sangue do tipo B tem anticorpos anti-A contra os antigénios do tipo A, donde resultaria aglutinação (figura 19.14).

668

Glóbulos vermelhos

Plasma

Antigénio A

Anticorpo anti-8

Tipo A

Antigénio 8

Anticorpo anti-A

TipoS

Glóbulos vermelhos com antigénios de superfície do tipo A e plasma com anticorpos do tipo anti-8.

Glóbulos vermelhos com antigénios de superfície do tipo 8 e plasma com anticorpos do tipo anti-A.

Figura 19.13 SistemaABO

(a) Sem aglutinação. Sangue do tipo A doado a um receptor do mesmo tipo não causa reacção de aglutinação, porque os anticorpos anti-8 do receptor não se combinam com os antigénios do tipo A existentes nos glóbulos vermelhos do sangue doado.

(b) Reacção de aglutinação. Sangue do tipo A doado a um receptor do tipo 8 causa aglutinação, porque os anticorpos anti-A do receptor combinam-se com os antigénios do tipo A existentes nos glóbulos vermelhos do sangue doado.

Sangue tipo A do dador

~ . . • • • •

Sangue tipo A do dador

Figura 19.14 Reacção de Aglutinação

Anticorpo anti-8 no sangue tipo A do receptor

Anticorpo anti-A no sangue tipo 8 do receptor

Antigénios A e 8

Sem anticorpos anti-A ou anti-8

TipoAB

Glóbulos vermelhos com antigénios de superfície dos tipos A e B e plasma sem anticorpos dos tipos anti-A ou anti-B.

O antigénio e o anticorpo não combinam

Parte 1t Regulação e Manutenção

Sem antigénios A ou 8

Anticorpos anti-A e anti-8

Tipo O

Glóbulos vermelhos sem antigénios de superfície do tipo A ou tipo B e plasma com anticorpos dos tipos anti-A e anti-B.

Sem aglutinação

O antigénio e o anticorpo combinam

Aglutinação

Capítulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

Ao longo dos tempos, pessoas com sangue do tipo O têm sido chamadas dadoras universais, porque, normalmente, podem dar sangue para todos os outros tipos ABO sem causar reacção transfusional. Os seus glóbulos vermelhos não têm antigénios de superfície ABO e, portanto, não reagem com anticorpos anti­-A ou anti-B do receptor. Por exemplo, se sangue do tipo O for administrado a uma pessoa com sangue do tipo A, os glóbulos vermelhos do tipo O não reagem com os anticorpos do tipo anti­-B dessa pessoa. Numa situação semelhante, se fosse adminis­trado sangue do tipo O a uma pessoa com sangue do tipo B, não haveria reacção aos anticorpos do tipo anti-A do receptor.

Não obstante, o termo dador universal é incorrecto. A trans­fusão de sangue do tipo O pode, eventualmente, produzir uma reacção transfusional por duas razões. Primeiro, porque há ou­tros grupos de sangue que podem causar reacção à transfusão. Segundo, porque os anticorpos do sangue do dador podem rea­gir com os antigénios do sangue do receptor. Por exemplo, o san­gue do tipo O tem anticorpos do tipo anti-A e anti-B. Se o san­gue do tipo O for transfundido para uma pessoa com sangue do tipo A, os anticorpos anti-A (no sangue do tipo O) reagem con­tra os antigénios A (no sangue tipo A). Geralmente, tais reacções não são graves porque os anticorpos do sangue do dador são diluídos no sangue do receptor, originando poucas reacções. Dado que, por vezes, o sangue tipo O causa reacções trans­fusionais, só é administrado a pessoas com outro tipo de sangue em situações de risco de vida.

'i28. 129.

30.

O que são grupos sanguíneos e como causam reacções

transfusionais? Defina os termos aglutinação e hemólise.

Quais os tipos de antigénios e anticorpos que existem em

cada um dos quatro tipos de sangue ABO?

Porque é que uma pessoa com sangue tipo O é considera­

da dadora universal?

EXERCÍCIO 6

Ao longo dos tempos, pessoas com sangue do tipo AS têm sido

consideradas receptoras universais. Qual é a razão deste termo?

Explicar porque razão é incorrecto.

Sistema Rh Outra classificação sanguínea importante é o sistema Rh, assim chamado por ter sido estudado inicialmente nos macacos rhesus. As pessoas são consideradas Rh positivas se tiverem determina­dos antigénios Rh (os antigénios D) à superfície dos glóbulos vermelhos e Rh negativas se não tiverem esses antigénios Rh. Cerca de 85% da população caucasiana dos Estados Unidos e 88% da afro-americana é Rh positiva. Os sistemas ABO e Rh, normalmente, são designados em conjunto. Por exemplo, uma pessoa designada como sendo A positiva é do tipo A no sistema ABO e Rh positiva. A combinação mais rara nos Estados Unidos l ' o ABnegativo, que existe em menos de 1 o/o de todos os ameri­canos.

669

Os anticorpos contra o antigénio Rh não se desenvolvem a menos que, a uma pessoa Rh negativa, seja administrado sangue Rh positivo. Isto pode ocorrer através de uma transfusão ou pela transferência de sangue entre a mãe e o feto, através da placenta. Quando uma pessoa Rh negativa recebe uma transfusão de sangue Rh positivo, o receptor fica sensibilizado ao antigénio Rh e produz anticorpos anti-Rh. Se, acidentalmente, a pessoa Rh negativa rece­ber uma segunda transfusão de sangue Rh positivo depois de ter ficado sensibilizada, desenvolve uma reacção à transfusão.

A incompatibilidade Rh pode causar um problema impor­tante em algumas gravidezes em que a mãe é Rh negativa e o feto é Rh positivo (figura 19.15). Se o sangue do feto escapar através da placenta e se misturar com o sangue da mãe, esta fica sensibi­lizada ao antigénio Rh, produzindo anticorpos anti-Rh que atra­vessam a placenta e causam aglutinação e hemólise dos glóbulos vermelhos fetais. Esta doença é chamada doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) ou eritroblastose fetal, e pode ser fa­tal ao feto. Na primeira gravidez, geralmente não há problema. Normalmente, a extravasão de sangue do feto é consequência de soluções de continuidade na placenta, que ocorrem no fim da gravidez ou durante o parto. Assim, não há tempo para que a mãe produza uma quantidade suficiente de anticorpos anti-Rh susceptível de causar danos ao feto. Nas gravidezes ulteriores, todavia, podem surgir problemas, porque a mãe ficou sensibili­zada ao antigénio Rh. Consequentemente, se o feto for Rh posi­tivo e se houver qualquer fuga de sangue do feto para o sangue da mãe, ela produz rapidamente grandes quantidades de anti­corpos anti-Rh e desenvolve-se a DHRN.

A DHRN pode ser evitada se, à mulher Rh negativa, for administrada uma injecção de um preparado de anticorpos de um tipo específico, chamado imunoglobulina anti-Rh

0 (D)

(RhoGAM). A injecção, que pode ser administrada durante a gravidez, ou imediatamente após cada parto ou aborto, contém anticorpos contra antigénios Rh. Os anticorpos injectados ligam­-se aos antigénios Rh de qualquer dos glóbulos vermelhos fetais que tenham entrado no sangue da mãe. Este tratamento inactiva os antigénios Rh fetais e evita a sensibilização da mãe.

Se ocorrer DHRN, o tratamento consiste em remover len­tamente o sangue do feto ou do recém-nascido e substitui-lo por sangue Rh negativo. O recém-nascido também pode ser exposto a luz fluorescente, que ajuda a eliminar wna grande quantidade da bilirrubina formada em resultado da destruição dos glóbulos vermelhos. Altos níveis de bilirrubina são tóxicos para o sistema nervoso e podem destruir o tecido cerebral.

'i 31.

132.

33. 34.

O que significa o termo Rh positivo? Que tipos de sangue Rh devem a mãe e o feto ter, para que

possa ocorrer a DHRN?

Porque é a DHRN prejudicial ao feto? Porque é que a DHRN, geralmente, não se desenvolve na

primeira gravidez?

35. Como pode a DHRN ser evitada? Qual o seu tratamento?

670

Glóbulo vermelho materno Rh-negativo

O glóbulo vermelho Rh-positivo do feto entra na circulação materna

Glóbulo r"7""------ vermelho

1. Antes ou durante o parto, os glóbulos vermelhos Rh-positivos do feto entram no sangue Rh-negativo da mãe através de uma solução de continuidade na placenta.

Rh-positivo do feto

3. Durante uma gravidez subsequente, em que o feto seja Rh-positivo, os glóbulos vermelhos Rh-positivos atravessam a placenta, entram na circulação materna e estimulam a mãe a produzir anticorpos contra os antigénios Rh. A produção de anticorpos é rápida porque a mãe já foi sensibilizada ao antigénio Rh.

4. Os anticorpos anti-Rh da mãe atravessam a placenta, causando aglutinação e hemólise dos glóbulos vermelhos do feto e levando ao desenvolvimento da Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN).

Parte li Regulação e Manutenção

r-----Circulação materna

Glóbulo Yr---vermelho

materno Rh-negativo

2. A mãe fica sensibilizada ao antigénio Rh e produz anticorpos anti-Rh. Como, normalmente, isto acontece depois do parto, não há efeitos fetais na primeira gravidez.

Os anticorpos anti-Rh maternos atravessam a placenta

A aglutinação dos glóbulos vermelhos

\....,'----"--f---=~____,,__--1-=....,..._- Rh-positivos do feto dá origem à DHRN

(Processo) Figura 19.15 Doença Hemolítica do Recém-Nascido (DHRN)

Exames de Diagnóstico Hematológico Objectivo • Descrever exames de diagnóstico hematológico e respecti­

vos valores normais e exemplificar patologias susceptíveis

de produzir valores anormais.

Tipo e Compatibilidade Sanguínea Para prevenir reacções às transfusões, o sangue é classificado e sujeito a provas de compatibilidade sanguínea. A tipagem de­termina os grupos ABO e Rh da amostra de sangue. Caracteris­ticamente, as células são separadas do soro e testadas com anti­corpos conhecidos para determinar o tipo de antigénio existente à superfície da célula. Por exemplo, se as células sanguíneas de um doente aglutinarem quando misturadas com anticorpos do tipo anti-A, mas não aglutinarem com anticorpos do tipo anti­-B, conclui-se que têm antigénios do tipo A. De forma idêntica,

o soro é misturado com tipos de células conhecidas (antigénios) para determinar o tipo de anticorpos existentes no soro.

Normalmente, o sangue do dador deve ser do mesmo tipo ABO e Rh que o do receptor. Todavia, porque há outros grupos de sangue que podem causar reacção à transfusão, realiza-se uma prova de compatibilidade, na qual as células sanguíneas do dador são misturadas com o soro do receptor e o soro do dador é mis­turado com as células do receptor. O sangue do dador só é con­siderado seguro para transfusão se não existir aglutinação em qualquer um dos testes.

Hemograma O hemograma é uma análise de sangue que fornece muita in­formação. Consiste na contagem dos glóbulos vermelhos, me­dições de hemoglobina e hematócrito, contagem dos glóbulos brancos e fórmula leucocitária.

Capitulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

Contagem de Glóbulos Vermelhos A contagem de glóbulos geralmente é feita automaticamente com um instrumento electrónico, mas também pode ser realizada manualmente, com um microscópio. O valor normal da conta­gem de glóbulos vermelhos é o número (expresso em milhões) de glóbulos vermelhos por microlitro (ou mm3

) de sangue. Va­ria entre 4,6 a 6,2 milhões/ !-'L de sangue, nos homens, e entre 4,2 a 5,4 milhões/!AL de sangue, nas mulheres. A eritrocitose é um excesso de glóbulos vermelhos que pode resultar de uma dimi­nuição do fornecimento de oxigénio, susceptível de estimular a secreção de eritropoietina pelo rim, ou de tumores na medula óssea vermelha. Porque os glóbulos vermelhos tendem a aderir uns aos outros, o aumento do número de glóbulos vermelhos dificulta a circulação do sangue. Consequentemente, a eritrocitose aumenta o trabalho cardíaco, pode reduzir a circulação sanguí­nea nos tecidos e, se grave, pode provocar a obstrução dos pe­quenos vasos (capilares).

Medição da Hemoglobina A medição da hemoglobina determina a sua quantidade num dado volume de sangue, normalmente expressa em gramas de hemoglobina por 100 mL de sangue. A contagem normal de hemoglobina é de 14 a 18 g/100 mL de sangue, para os homens, e 12 a 16 g! 100 ml de sangue, para as mulheres. Valores de he­moglobina anormalmente baixos são indicadores de anemia, que corresponde a um número reduzido de glóbulos vermelhos por 100 ml de sangue ou a uma quantidade reduzida de hemoglobina cm cada um.

Medição do Hematócrito A percentagem do volume total de sangue composta por glóbulos vermelhos corresponde ao hematócrito. Uma forma de o deter­minar é colocar o sangue num tubo e centrifugá-lo. Os elemen­tos figurados são mais pesados que o plasma e vão para o fundo do tubo (figura 19.16). Os glóbulos brancos e as plaquetas for­mam uma fina camada esbranquiçada (designada em inglês de "buffy coat'') entre o plasma e os glóbulos vermelhos. Os glóbulos vermelhos são responsáveis por 40o/o a 54 o/o do volume total de sangue, nos homens, e por 38% a 47%, nas mulheres.

O número e o tamanho dos glóbulos vermelhos interferem na medição do hematócrito. Os normocitos são glóbulos ver­melhos de tamanho normal, com um diâmetro de 7,5 !J.Ill. Os microcitos são glóbulos vermelhos mais pequenos que o nor­mal, com um diâmetro de 6 !J.Ill ou menos, e os macrocitos são glóbulos vermelhos maiores que o normal, com um diâmetro de 'l IJlll ou mais. Algumas doenças do sangue podem levar a medi­\"Ões anormais do hematócrito pelo facto de aumentarem ou di­minuírem o número de glóbulos vermelhos ou de os levar a ser ,tnormalmente pequenos ou grandes (ver "Doenças do Sangue" na pág. 672). Uma diminuição do hematócrito indica que ovo­lume de glóbulos vermelhos é menor que o normal e pode resul­r.tr de um número reduzido de normocitos ou de um número normal de microcitos. Por exemplo, a ingestão inadequada de 1.-rro pode prejudicar a produção de hemoglobina. Conse­quentemente, durante a sua formação, os glóbulos vermelhos n.to ficam repletos de hemoglobina, o que os torna mais peque­rtos que o normal.

O sangue é centrifugado num tubo de hematócrito

0 100 'E o ~ 90 E ., I; 80 o "C

-m 70 o rn w

j 60

50

40

30

O sangue 20 é colhido para um

10 tubo de hematócrito 0

(a) (b)

Figura 19.16 Hematócrito

671

Plasma

Os glóbulos brancos e as plaquetas formam uma camada esbranquiçada (' buffy coat', em inglês)

Glóbulos vermelhos

O sangue é colhido para um tubo capilar e colocado num centrifugador. O sangue separa-se em plasma, glóbulos vermelhos e numa pequena quantida­de de glóbulos brancos e plaquetas que se depositam conjuntamente sobre os glóbulos vermelhos. A medição do hematócrito corresponde à percenta· gem do volume de sangue que inclui apenas os glóbulos vermelhos, não contabilizando nem glóbulos brancos nem plaquetas. A figura mostra o hematócrito normal no homem (a) e na mulher (b).

Leucograma O leucograma avalia o número total de glóbulos brancos exis­tentes no sangue. Existem normalmente 5000 a 10000 glóbulos brancos por microlitro (ou mrn3

) de sangue. A leucopenia cor­responde a um número de glóbulos brancos inferior ao normal e pode indicar depressão ou destruição da medula vermelha por radiações, fármacos, tumores, insuficiência de vitamina B

12 ou

de folato. A leucocitose é um número anormalmente elevado de glóbulos brancos. A leucemia (um cancro da medula vermelha) causa muitas vezes leucocitose, mas, nesse caso, os glóbulos bran­cos têm uma estrutura e função anormais. As infecções bacteria­nas também podem provocar leucocitose.

Fórmula Leucocitária Uma fórmula leucocitária determina a percentagem de cada um dos cinco tipos de glóbulos brancos existentes no leucograma. Normalmente, os neutrófilos representam 60% a 70%; os linfocitos, 20o/o a 30o/o; os monocitos, 2o/o a 8o/o; os eosinófilos, 1 o/o a 4o/o; e os basófilos, O,So/o a 1 o/o. A fórmula leucocitária pode fornecer muita informação acerca da condição do doente. Por exemplo, em doentes com infecções bacterianas o número de neutrófilos fica grandemente aumentado, ao passo que em do­entes com reacções alérgicas sobem os eosinófilos e os basófilos.

Coagulação As duas medições que testam a capacidade de coagulação do san­gue são a contagem de plaquetas e o tempo de protrombina.

672 Parte 4 Regulação e Manutenção

Perspectiva Clínica ooençasdosangue

Eritrocitose A eritrocitose é caracterizada por um núme­

ro excessivo de glóbulos vermelhos, com

um consequente aumento da viscosidade

do sangue, redução do fluxo sanguíneo e,

se grave, obstrução dos capilares. A eritro­citose relativa resulta de um volume plas­

mático diminuído, tal como o causado por

desidratação, diuréticos e queimaduras. A

eritrocitose primária, muitas vezes chama­

da policitemia vera, é um defeito das célu­

las indiferenciadas de causa desconhecida

que origina uma produção excessiva de glóbulos vermelhos, granulocitos e pla­

quetas. Os níveis de eritropoietina são bai­

xos e o baço pode estar aumentado. A eri­trocitose secundária (policitemia) resulta

de uma diminuição do aparte de oxigénio,

como acontece nas grandes altitudes, na

doença pulmonar crónica obstrutiva, ou na

insuficiência cardíaca congestiva. A resul­

tante diminuição no a porte de oxigénio aos

rins estimula a secreção de eritropoietina,

originando um aumento na produção de

glóbulos vermelhos. Em ambos os tipos de

poli citem ia, o aumento de glóbulos verme­

lhos também aumenta a viscosidade e ovo­

lume de sangue, podendo haver obstrução

dos capilares e desenvolvimento de hiper­

tensão.

Anemia A anemia é uma deficiência de hemoglobina

no sangue, resultante da diminuição do

número de glóbulos vermelhos, da quanti­

dade de hemoglobina em cada um ou de

ambas as causas. A diminuição da hemo­

globina reduz a capacidade do sangue para

transportar o oxigénio. Doentes anémicos

sofrem de falta de energia e sentem cansa­

ço excessivo e apatia; ficam pálidos e sen­

tem-se dispneicos ao mínimo esforço.

Uma causa comum de anemia corres­

ponde às deficiências nutricionais. A ane­mia ferropénica (por deficiência de ferro) re­

sulta de deficiências na ingestão ou absor­

ção de ferro ou da sua perda excessiva. Con­

sequentemente, a hemoglobina produzida

não é suficiente, o número de glóbulos ver-

melhos diminui e os que são produzidos são

mais pequenos que o normal (microcíticos). A

deficiência de folato também pode originar

anemia. As quantidades inadequadas de folato

na dieta são a principal causa da deficiência

de folato, desenvolvendo-se esta doença mais

frequentemente em pessoas pobres, mulheres

grávidas e alcoólicos crónicos. Uma vez que o

folato interfere na síntese do ADN, uma defici­

ência de folato implica menos divisões celula­

res e, portanto, uma diminuição na produção

de glóbulos vermelhos, embora as células cres­

çam mais que o normal (macrocíticas). Outro

tipo de anemia de origem nutricional é a ane­mia perniciosa, causada pela insuficiência de

vitamina 812

• Como a vitamina 812

é importan­

te para a síntese do folato, a sua insuficiência

também pode originar uma diminuição na pro­

dução de glóbulos vermelhos com aumento do

seu volume. Embora níveis inadequados de vi­

tamina 812

na alimentação possam causar ane­

mia perniciosa, a causa mais habitual é a in­

suficiente absorção da mesma. Normalmente,

o estômago produz factor intrínseco, uma pro­

teína que se liga à vitamina 812

, após o que as

moléculas daí resultantes passam para o in­

testino delgado, onde o factor intrínseco faci­

lita a absorção da vitamina. Sem níveis ade­

quados de factor intrínseco, a quantidade de

vitamina 812

absorvida é insuficiente e desen­

volve-se anemia perniciosa. Dados recentes

sugerem que a incapacidade para produzir

factor intrínseco é uma doença auto-imune em

que o sistema imunitário lesa as células que,

no estômago, produzem o factor intrínseco.

Outra causa comum de anemia é a perda

ou destruição de glóbulos vermelhos. A ane­mia hemorrágica resulta da perda de sangue

provocada por traumatismos, úlceras ou he­

morragia menstrual excessiva. A perda cróni­

ca de sangue em pequenas quantidades, du­

rante um período de tempo considerável, re­

sulta em anemia por deficiência de ferro. A

anemia hemolítica é uma doença provocada

pela rotura ou destruição, a uma velocidade

excessiva, dos glóbulos vermelhos. Pode ser

causada por deficiências hereditárias dos

glóbulos vermelhos. Por exemplo, um tipo de

anemia hemolítica é a que resulta de um de-

feito da membrana plasmática que leva a

que o eritrocito se rompa facilmente. Mui­

tos tipos de anemia hemolítica resultam de

danos raros causados nos glóbulos verme­

lhos por fármacos, veneno de cobra, válvu­

las cardíacas artificiais, doença auto-imune,

ou doença hemolítica do recém-nascido.

A anemia aplástica é causada pela in­

capacidade da medula óssea vermelha para

produzir glóbulos vermelhos normais

(normocíticos). É normalmente contraída em

resultado de danos causados na medula

vermelha por substâncias químicas (por ex.,

benzeno), fármacos (por ex., certos antibió­

ticos e sedativos), ou radiações.

Algumas anemias resultam da produção

inadequada ou defeituosa da hemoglobina.

A talassemia é uma doença hereditária, que

surge predominantemente em pessoas cu­

jos antepassados são provenientes do Me­

diterrâneo, da Ásia e da África. É causada

por insuficiente produção da porção de

globina da molécula de hemoglobina. A for­

ma major desta doença conduz à morte por

volta dos 20 anos de idade e a forma minor dá origem a anemias menos graves. A ane­mia de células falciformes, ou drepa­nocitose, é uma doença hereditária, presen­

te principalmente em pessoas de ascendên­

cia Africana, mas também, ocasionalmente,

em pessoas oriundas do Mediterrâneo, que

resulta na formação de uma hemoglobina

anormal. Os glóbulos vermelhos assumem

uma forma de foice rígida, obstruem os pe­

quenos vasos sanguíneos (figura A) e são

mais frágeis que o normal. Na sua forma gra­

ve, a anemia falciforme é normalmente fatal

em pessoas com menos de 30 anos de ida­

de, ao passo que nas formas minor quase

não existem sintomas.

o J .nça e v n ~ue

A doença de von Willebrand é o distúrbio

hemorrágico hereditário mais comum, ocor­

rendo em 1 por cada 1000 indivíduos. O

factorvon Willebrand (FvW) facilita a adesão

plaquetária ao colagénio e é o transporta­

dor plasmático para o factor VIII (ver o tópi­

co "Coagulação" na pág. 663 e no quadro

Capítulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

Figura A Anemia de Células Falciformes Nas pessoas com anemia falciforme, os glóbulos vermelhos parecem normais no sangue oxigenado. Em sangue desoxigenado, a hemoglobina muda de forma e faz com que as células fiquem rígidas e em forma de foice.

19.3). Um dos tratamentos da doença de von

Willebrand é a administração de injecções de

FvW ou de concentrados de factor VIII a que o

FvW se encontra ligado. Outra forma de abor­

dagem terapêutica é administrar um fármaco

que aumente os níveis de FvW no sangue.

A hemofilia é uma doença genética na qual a

coagulação é anormal ou inexistente. A maio­

ria dos casos surge em pessoas do Norte da

Europa e seus descendentes. Uma vez que a

hemofilia é uma doença ligada ao cromosso­

ma X (ver capítulo 29), ocorre quase exclusiva­

mente no sexo masculino. A hemofilia tipo A (hemofilia clássica) é provocada por uma defi­

ciência do factor VIII do plasma e a hemofilia tipo B é causada por uma deficiência do factor

IX. A hemofilia tipo A ocorre em aproximada­

mente 1 em 10.000 nados vivos do sexo mas­

culino e a hemofilia tipo B surge em aproxima-

damente 1 por cada 100.000 nados vivos do

sexo masculino. O tratamento da hemofilia é

feito injectando o factor de coagulação em fal­

ta, o qual é extraído do sangue de dadores.

Tlombo .1 ope ·a A trombocitopenia é uma doença em que o

número de plaquetas é muito reduzido, origi­

nando hemorragias crónicas através dos capi­

lares e pequenos vasos. Existem várias causas

para a trombocitopenia, incluindo o aumento

da destruição plaquetária, causada por doen­

ças auto-imunes (ver capítulo 22) ou infecções,

e a diminuição da sua produção, resultante de

doenças hereditárias, anemia perniciosa,

fármacos, radioterapia ou leucemias.

Leucem'a As leucemias são tipos de cancro da medula

óssea vermelha em que ocorre a produção

anormal de um ou mais tipos de glóbulos bran­

cos. Dado que, habitualmente, estas células

são imaturas ou anormais e perderam as fun­

ções imunitárias normais, os doentes ficam

muito susceptíveis a infecções. A produção

excessiva de glóbulos brancos na medula ver­

melha também acaba por interferir com a for­

mação de glóbulos vermelhos e plaquetas e,

consequentemente, provocar anemia e hemor­

ragias.

Doenç sI receio as o oS ue Habitualmente, os microorganismos não so­

brevivem no sangue. No entanto, por vezes, o

sangue pode transportá-los e permitir a sua

multiplicação. Os microorganismos, ao entra­

rem no corpo, podem ser transportados pelo

sangue até aos tecidos que infectam. Por exem­

plo, o vírus da poliomielite entra pelo tubo di­

gestivo e é transportado até ao tecido nervo­

so. Depois dos microorganismos estarem ins­

talados no local de infecção, alguns entram na

circulação, podendo disseminar-se para outros

locais do organismo, multiplicar-se no sangue

ou ser eliminados pelo sistema imunitário.

A septicemia, ou infecção sanguínea, é a

disseminação de microorganismos e suas to­

xinas pelo sangue. Frequentemente, é causa­

da pela entrada de microorganismos durante

673

a realização de actos médicos, como a in­

serção de um cateter nos vasos sanguíneos.

A libertação de toxinas pelos microorga­

nismos pode causar choque séptico, que

provoca diminuição da pressão arterial e

pode levar à morte. Em algumas doenças, os microorga­

nismos multiplicam-se dentro das células

sanguíneas. A malária é causada por um

protozoário que é introduzido no sangue por

uma picada do mosquito Anopheles. Parte

do desenvolvimento do protozoário ocorre

dentro dos glóbulos vermelhos. Os sintomas

da malária, arrepios e febre, são produzidos

pela libertação de toxinas quando o pro­

tozoário causa a rotura do eritrocito. A mono­nucleose infecciosa é causada por um vírus

(vírus Epstein-Barr) que infecta os linfocitos

(células B) . Os linfocitos são alterados pelo

vírus e, consequentemente, o sistema imu­nitário ataca-os e destrói-os. Pensa-se que

a resposta do sistema imunitário produz os

sintomas típicos: febre, dores de garganta e

aumento de volume dos gânglios linfáticos.

O sindroma de imunodeficiência adquirida (SIDA) é causado pelo vírus da imunodefi­

ciência humana (VIH), o qual infecta os

linfocitos e suprime o sistema imunitário (ver

capitulo 22).

A presença de microorganismos no san­

gue é um risco associado às transfusões,

dado que é possível infectar o receptor do

sangue. O sangue é examinado por rotina

numa tentativa de eliminar esse risco, espe­

cialmente quanto à SIDA e hepatite. A hepa­tite é uma infecção do fígado causada por

várias espécies de vírus. Depois da recupe­

ração, as vítimas da hepatite podem tornar­

-se portadoras. Embora não evidenciem si­

nais da doença, libertam o vírus para o san­

gue ou bílis. Para prevenir a disseminação

da infecção, quem teve hepatite não deve

doar produtos sanguíneos.

674

Contagem de Plaquetas É normal urna contagem de plaquetas de 250 000 a 400 000 por microlitro (ou rnrn3) de sangue. A trombocitopenia é urna situ­ação em que o número de plaquetas fica grandemente reduzido, resultando em hemorragia crónica através dos pequenos vasos e capilares. Pode ser causada pela diminuição da produção de plaquetas decorrente de doença hereditária, défice de vitamina B

12, terapêutica farmacológica, ou radiações.

Medição do Tempo de Protrombina A medição do tempo de protrombina determina o tempo ne­cessário para iniciar a coagulação, que geralmente é de 9 a 12 segundos. O tempo de protrombina é determinado pela adição de tromboplastina ao plasma total. A tromboplastina é uma subs­tância química libertada dos tecidos danificados que desenca­deia o processo de coagulação (ver figura 19.11). O tempo de protrombina é oficialmente reportado por meio da Razão Inter­nacional Normalizada [ International Normalized R a tio (INR)], a qual padroniza o tempo que demora a coagulação, tendo em conta as ligeiras diferenças das tromboplastinas usadas por dife­rentes laboratórios. Dado que têm de ser activados muitos fac­tores de coagulação para formar a protrombina, a deficiência de qualquer um deles pode causar alterações no tempo de pro­trombina. A deficiência de vitamina K, certas doenças do fígado e a própria terapêutica farmacológica podem causar um aumento do tempo de protrombina.

Bioquímica do Sangue A composição de materiais dissolvidos ou em suspensão no plas­ma pode ser usada para avaliar o funcionamento de muitos sis-

Parte 4 Regulação e Manutenção

temas do organismo (Apêndice E). Por exemplo, níveis elevados de glicose no sangue podem indicar que o pâncreas não está a produzir insulina suficiente; valores elevados de ureia são indicativos de diminuição da função renal; o aumento da bilirrubina pode indicar disfunção hepática ou hemólise; e ní­veis altos de colesterol podem representar um risco acrescido para doença cardiovascular. Para além das várias análises bioquími­cas feitas por rotina sempre que se colhe urna amostra de san­gue, estão disponíveis muitas outras.

Para cada uma das seguintes análises, proceda à sua definição e dê um exemplo de uma doença que possa causar-lhe alterações:

a. Hemograma b. Medição da hemoglobina

c. Medição do hematócrito d. Leucograma e. Fórmula leucocitária {. Contagem de plaquetas g. Medição do tempo de protrombina h. Bioquímica do sangue

EXERCfCIO

Quando um doente se queixa de dor abdominal aguda, o médico

pode suspeitar de apendicite, que é uma infecção bacteriana do

apêndice. Que análise de sangue deve ser feita para confirmar esse

diagnóstico?

RESUMO

Funções do Sangue (p. 652)

1. O sangue transporta gases, nutrientes, produtos de degradação e hormonas.

2. O sangue está envolvido na regulação da homeostase e na manuten­ção do pH, da temperatura, do equilíbrio hídrico e electrolítico.

3. O sangue protege contra doenças e hemorragias.

Plasma (p. 653)

1. O plasma é constituído principalmente por água (91 o/o) e contém proteínas, tais como albumina (que mantém a pressão osmótica), globulinas (que desempenham funções no transporte e imunidade), fibrinogénio (envolvido na formação do coágulo) e hormonas e enzimas (envolvidas na regulação).

2. O plasma também contém iões, nutrientes, produtos de degradação e gases.

Elementos Figurados (p. 654)

Os elementos figurados incluem glóbulos vermelhos (eritrocitos), glóbulos brancos (leucocitos) e plaquetas (fragmentos celulares).

Produção de Elementos Figurados 1. No embrião e feto, os elementos figurados são produzidos em várias

localizações.

2. Após o nascimento, os elementos figurados têm a sua origem na medula óssea vermelha.

3. Todos os elementos figurados derivam de células indiferenciadas.

Glóbulos Vermelhos 1. Os glóbulos vermelhos são discos bicôncavos contendo hemoglobina

e anidrase carbónica. • Uma molécula de hemoglobina consiste em 4 moléculas de heme e

4 moléculas de globina. As moléculas de heme transportam oxigénio e as de globina, dióxido de carbono e óxido nítrico. O ferro é necessário para o transporte de oxigénio.

• A anidrase carbónica está envolvida no transporte de dióxido de carbono.

2. A eritropoiese é a produção de glóbulos vermelhos. • Na medula óssea vermelha, células indiferenciadas dão origem aos

eritroblastos, os quais perdem o núcleo e são libertados no sangue sob a forma de reticulocitos. A perda de retículo endoplásrnico pelo reticulocito produz um glóbulo vermelho.

• Em resposta à baixa de oxigénio no sangue, os rins produzem eritropoietina, a qual estimula a eritropoiese.

3. A hemoglobina que resulta da lise dos glóbulos vermelhos é fagocitada pelos macrófagos. A hemoglobina é degradada e os grupos heme transformam-se em bilirrubina, que é excretada na bílis.

Capítulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

Glóbulos Brancos l. Os glóbulos brancos protegem o organismo contra os

microorganismos e removem células mortas e corpos estranhos. 2. Existem cinco tipos de glóbulos brancos.

• Os neutrófilos são pequenas células fagocitárias. • Os eosinófilos reduzem a inflamação. • Os basófilos libertam histamina e estão relacionados com o

aumento da resposta inflamatória. • Os linfocitos são importantes na imunidade, incluindo a produção

de anticorpos. • Os monocitos saem do sangue, entram nos tecidos e transformam-

-se em grandes células fagocitárias chamadas macrófagos.

Plaquetas As plaquetas, ou trombocitos, são fragmentos celulares derivados do megacariocitos na medula óssea vermelha.

Hemostase (p. 662)

A hemostase é muito importante para a manutenção da homeostase.

Espasmo Vascular A vasoconstrição dos vasos sanguíneos danificados reduz as perdas de sangue.

Formação do Rolhão Plaquetário l. As plaquetas reparam os danos menores nos vasos sanguíneos

formando rolhões plaquetários. • Na adesão plaquetária, as plaquetas ligam-se ao colagénio nos

tecidos danificados. • Na reacção de libertação das plaquetas, estas libertam substâncias

químicas que activam a adesão plaquetária. • Na agregação plaquetária, as plaquetas ligam-se umas às outras

formando o rolhão plaquetário. 2. As plaquetas também libertam substâncias químicas que interferem

na coagulação.

Coagulação l. A coagulação é a formação de coágulos sanguíneos. 2. A coagulação consiste em três fases.

• Activação da protrombinase. • Conversão da protrombina em trombina pela protrombinase. • Conversão do fibrinogénio em fibrina pela trombina. A fibrina

insolúvel forma o coágulo. 3. A primeira fase da coagulação ocorre através das vias de coagulação

extrínseca ou intrínseca. Ambas as vias terminam com a produção da protrombinase. • A via de coagulação extrínseca inicia-se com a libertação de

tromboplastina nos tecidos danificados. • A via de coagulação intrínseca inicia-se com a activação do factor

XII.

Controlo da Formação do Coágulo l. A heparina e a antitrombina inibem a actividade da trombina.

Assim, o fibrinogénio não é convertido em fibrina e a formação do coágulo fica inibida.

2. A prostaciclina neutraliza os efeitos da trombina.

675

Retracção e Dissolução do Coágulo l. A retracção do coágulo resulta de uma contracção das plaquetas, que

aproximam os bordos dos tecidos danificados. 2. O soro, isto é, o plasma sem fibrinogénio e alguns factores da

coagulação, é removido do coágulo. 3. O factor XII, a trombina, o activador do plasminogénio tecidular e a

uroquinase activam a plasmina, que dissolve a fibrina (o coágulo).

Grupos Sanguíneos (p. 667)

l. Os grupos sanguíneos são determinados pelos antigénios de superfície dos glóbulos vermelhos.

2. Os anticorpos podem ligar-se aos antigénios na superfície dos eritrocitos, produzindo aglutinação ou hemólise dos glóbulos vermelhos.

SistemaABO 1. O sangue tipo A tem antigénios A, o sangue tipo B tem antigénios B,

o sangue tipo AB tem antigénios A e B e o sangue tipo O não tem antigénios.

2. O sangue tipo A tem anticorpos anti-B, o sangue tipo B tem anticorpos anti-A, o sangue tipo AB não tem anticorpos e o sangue tipo O tem anticorpos anti-A e anti-B.

3. O cruzamento dos grupos sanguíneos ABO é responsável pelas reacções transfusionais.

Sistema Rh l. O sangue Rh positivo tem determinados antigénios Rh (antigénios

D), enquanto que o sangue Rh negativo não os tem. 2. Os anticorpos anti-antigénio Rh são produzidos por uma pessoa Rh

negativa, quando exposta a sangue Rh positivo. 3. O sistema Rh é o responsável pela doença hemolítica do recém-nascido.

Exames de Diagnóstico Hematológico (p. 670)

Tipo e Compatibilidade Sanguínea A tipagem sanguínea determina os grupos sanguineos ABO e Rh de uma amostra. Os testes de compatibilidade pesquisam reacções de aglutinação entre o sangue do dador e do receptor.

Hemograma O hemograma consiste no seguinte: contagem de glóbulos vermelhos, medição da hemoglobina (gramas de hemoglobina por 100 ml de sangue), medição do hematócrito (volume percentual dos glóbulos vermelhos) e leucograma.

Fórmula Leucocitária A fórmula leucocitária determina a percentagem de cada tipo de glóbulos brancos.

Coagulação A contagem de plaquetas e o tempo de protrombina avaliam a capacida­de de coagulação do sangue.

Bioquímica do Sangue A composição de materiais dissolvidos ou em suspensão no plasma (por exemplo glicose, ureia, bilirrubina, e colesterol) pode ser usada para avaliar o funcionamento e estado dos sistemas do organismo.

676 Parte IJ Regulação e Manutenção

REVISÃO D E C O N T E 0 D O S

l. Qual das seguintes é uma função do sangue? 10. A eritropoietina a. formação de coágulos a. é produzida principalmente no coração b. protecção contra substâncias estranhas b. inibe a produção de glóbulos vermelhos c. manutenção da temperatura do corpo c. tem a sua produção aumentada quando diminui o oxigénio no d. regulação do pH e osmose sangue e. todas as alíneas d. tem a sua produção inibida pela testosterona

2. Qual das seguintes substâncias não é um componente do plasma? e. todas as alíneas I

a. nitrogénio 11. Qual das seguintes alterações ocorre no sangue em resposta ao b. iões de sódio desenvolvimento de um programa de exercício vigoroso? c. plaquetas a. aumento da produção de eritropoietina d. água b. aumento da concentração de reticulocitos e. ureia c. diminuição da formação de bilirrubina

3. Qual das seguintes proteínas plasmáticas tem um papel importante d. alíneas a e b na manutenção da concentração osmótica do sangue? e. todas as alíneas a. albumina 12. Quais os componentes da hemoglobina que estão correctamente b. fibrinogénio associados com a sua utilização aquando da destruição dos glóbulos c. plaquetas vermelhos? d. hemoglobina a. heme: reutilizado para formar uma nova molécula de e. globulinas hemoglobina

4. As células que dão origem aos glóbulos vermelhos são: b. globina: fraccionada em aminoácidos a. linfoblastos c. ferro: segregado na sua maior parte na bílis b. megacarioblastos d. todas as alíneas c. monoblastos 13. Se vive a uma altitude próxima do nível do mar e está a treinar para d. mieloblastos um prova de atletismo em Denver (a 1610 m de altitude), seria útil, e. proeritroblastos antes da prova, passar algumas semanas a treinar :

S. Os glóbulos vermelhos a. ao nível do mar. a. são os menos numerosos dos elementos figurados do sangue b. a uma altitude similar à de Denver. b. são células fagocitárias c. num ginásio com câmara hiperbárica c. são produzidos na medula óssea amarela d. em qualquer local- isso não é importante d. não têm núcleo 14. As células sanguíneas que inibem a inflamação são: e. todas as alíneas a. eosinófilos

6. Dadas as seguintes vias de transporte de dióxido de carbono no b. basófilos sangue: c. neutrófilos l. iões de bicarbonato d. monocitos 2. combinado com as proteínas do sangue e. linfocitos 3. dissolvido no plasma 15. Qual o tipo mais numeroso de glóbulos brancos, cuja principal

Escolha a combinação que as enumera pela ordem correcta, da maior função é a fagocitose?

para a menor percentagem de dióxido de carbono transportado. a. eosinófilos

a. 1,2,3 b. basófilos b. 1, 3, 2 c. neutrófilos

c. 2, 3, 1 d. monocitos

d. 2, 1, 3 e. linfocitos

e. 3, 1, 2 16. Os monocitos:

7. Qual dos seguintes componentes de um glóbulo vermelho está a. são os glóbulos brancos mais pequenos

correctamente associado à respectiva função? b. aumentam em número durante uma infecção crónica a. grupo heme da hemoglobina- transporte de oxigénio c. dão origem aos neutrófilos

b. porção de globina da hemoglobina - transporte de dióxido de d. produzem anticorpos

carbono 17. Os glóbulos brancos que libertam grandes quantidades de histamina c. anidrase carbónica- transporte do dióxido de carbono e heparina são: d. cisteína na ~-globina- transporte de óxido nítrico a. eosinófilos e. todas as alíneas b. basófilos

8. Cada molécula de hemoglobina pode associar-se com c. neutrófilos moléculas de oxigénio d. monocitos a. uma e. linfocitos b. duas 18. Os glóbulos brancos mais pequenos, que incluem células B e células c. três T,são: d. quatro a. eosinófilos e. ilimitadas b. basófilos

9. Qual das seguintes substâncias não é necessária para a produção c. neutrófilos normal de glóbulos vermelhos? d. monocitos a. folato e. linfoci tos b. vitamina K 19. As plaquetas: c. ferro a. são derivadas dos megacariocitos d. vitamina B

12 b. são fragmentos de células

Capítulo 19 Aparelho Circulatório: Sangue

c. têm moléculas superficiais que fixam o colagénio d. têm um papel importante na formação do coágulo e. todas as alíneas

20. Dados os seguintes processos que interferem na formação plaquetária: 1. adesão plaquetária 2. agregação plaquetária 3. reacção de libertação plaquetária

Escolha a combinação que apresenta, na ordem correcta, os proces-sos que ocorrem após um vaso sanguíneo ser danificado. a. 1, 2, 3 b. 1, 3, 2 c. 3, 1, 2 d. 3, 2, 1 e. 2, 3, 1

21. O constituinte do plasma sanguíneo que forma a rede de fibras num coágulo é: a. fibrinogénio b. factor tecidular c. plaquetas d. trombina e. protrombinase

22. Dadas as seguintes substâncias químicas: 1. factor XII activado 2. fibrinogénio 3. protrombinase 4. trombina

Escolha a combinação que as apresenta na ordem em que são usadas durante a formação do coágulo. a. 1, 3, 4, 2 b. 2, 3,4, 1 c. 3, 2, 1, 4 d. 3,1, 2,4 e. 3, 4, 2, 1

23. A via de coagulação extrínseca: a. inicia-se com a libertação da tromboplastina (factor tecidular) b. conduz à produção de protrombinase c. necessita de Ca2+

d. todas as alíneas 24. Qual das seguintes substâncias não é um anticoagulante existente no

sangue? a. ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) b. antitrombina

Q U E S T Õ E S

l. Na anemia hemolítica hereditária, há destruição massiva de glóbulos vermelhos. Seria esperado que a contagem de reticulocitos se encontrasse acima ou abaixo do normal? Explicar por que razão um dos sintomas da doença é a icterícia. Em 1910, foi descoberto que a remoção do baço podia curar a anemia hemolítica hereditária. Explicar o porquê da eficácia deste tratamento.

2. Red Packer foi um grande atleta que queria melhorar o seu desem­penho numa corrida da maratona. Cerca de 6 semanas antes da corrida, foram-lhe retirados SOO ml de sangue, sendo os respectivos elementos figurados separados do plasma. Os elementos figurados foram congelados e o plasma foi reinfundido no seu corpo. Imedia­tamente antes da competição, os elementos figurados foram descongelados e injectados no seu corpo. Explicar por que razão este procedimento, chamado doping de sangue ou estimulação sanguínea, contribui para melhorar o seu desempenho. Consegue sugerir alguns possíveis efeitos indesejáveis?

3. Algumas substâncias químicas, tais como o benzeno e o cloranfenicol, podem destruir a medula óssea vermelha, causando

2S.

26.

27.

28.

29.

30.

c. heparina cL prostaciclina A substância química que está envolvida na destruição de um coágulo (fibrinólise) é: a. antitrombina b. fibrinogénio c. heparina d. plasmina e. citrato de sódio Um pessoa com o sangue de tipo A: a. tem anticorpos anti-A b. tem antigénios tipo B

677

c. terá uma reacção à transfusão se lhe for administrado sangue de tipo B

d. todas as alíneas Nos EUA, o tipo de sangue mais vulgar é: a. A positivo b. B positivo c. O positivo d. O negativo e. AB negativo A uma mãe com sangue Rh-negativo pode ser administrada uma injecção de RhoGAM para: a. iniciar a síntese de anticorpos anti-Rh na mãe b. iniciar a produção de anticorpos anti-Rh no bebé c. impedir a mãe de produzir anticorpos anti-Rh d. impedir o bebé de produzir anticorpos anti-Rh A análise de sangue que distingue entre leucocitose e leucopenia é: a. ripagem e compatibilidade sanguínea b. hematócrito c. contagem de plaquetas d. hemograma e. medição do tempo de protrombina Uma contagem de neutrófilos elevada é normalmente indicativa de: a. uma reacção alérgica b. uma infecção bacteriana c. uma infecção virai d. uma infecção parasitária e. aumento da produção de anticorpos.

Respostas no Apêndice F

CONCEPTUAIS

anemia aplástica. Que sintomas se desenvolvem na falta de (a) glóbulos vermelhos, (b) plaquetas e (c) glóbulos brancos?

4. Algumas pessoas recorrem regularmente a barbitúricos para diminuir a ansiedade. Os barbitúricos causam hipoventilação, que é uma frequência respiratória mais lenta que o normal, porque suprimem os centros respiratórios no tronco cerebral. O que acontece ao número de glóbulos vermelhos de um consumidor habitual de barbitúricos? Explicar.

S. Que problemas de sangue podem surgir num doente depois de uma gastrectomia total (remoção do estômago)? Explicar.

6. De acordo com o ditado "Boa comida faz bom sangue", enumere três substâncias que sejam essenciais na dieta para produzir "bom sangue". Que doenças podem surgir se essas substâncias não fizerem parte da dieta?

Respostas no Apêndice G

678

R E S P O S T A S A O S

1. A razão porque a hemoglobina fetal tem de ter mais afinidade para o oxigénio que a do adulto é que a circulação fetal obtém o oxigénio necessário a partir da circulação materna. Se o sangue materno tivesse igual ou maior afinidade para o oxigénio, o sangue fetal não seria capaz de obter o oxigénio necessário e o feto morreria.

2. Um número elevado de reticulocitos inclica que a eritropoiese e a necessidade de glóbulos vermelhos estão aumentadas e que estão a entrar em circulação glóbulos vermelhos imaturos (reticulocitos) em grande número. Um número elevado de reticulocitos pode surgir por várias razões, incluindo a perda de sangue; portanto, depois de urna pessoa doar uma unidade de sangue, o número dos seus reticulocitos aumenta.

3. O monóxido de carbono liga-se ao ferro da hemoglobina e impede o transporte de oxigénio. A climinuição de oxigénio estimula a libertação da eritropoietina, a qual aumenta a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea vermelha, causando um aumento no número de glóbulos vermelhos no sangue.

4. Os glóbulos brancos mostrados na figura 19.8 são (a) linfocito, (b) basófilo, (c) monocito, (d) neutrófilo e (e) eosinófilo.

S. As plaquetas são activadas no local da lesão, localização adequada e vantajosa para que a formação do coágulo faça cessar a hemorragia.

Parte li Regulação e Manutenção

EXERCfCIOS

6. Pessoas com sangue do tipo AB foram chamadas receptoras univer­sais porque, eventualmente, poderiam receber sangue dos tipos A, B, AB ou O com pouca probabilidade de reacção à transfusão. O sangue do tipo AB não tem anticorpos contra os antigénios do tipo A ou B; assim sendo, a transfusão desses antigénios no sangue dos tipos A, B ou AB não causa reacção à transfusão numa pessoa com sangue tipo AB. Ainda assim, o termo é incorrecto por duas razões. Primeiro, outros grupos de sangue podem causar uma reacção à transfusão. Segundo, os anticorpos no sangue do dador podem causar reacção à transfusão. Por exemplo, o sangue do tipo O contém anticorpos anti-A e anti-B que podem reagir contra os antigénios A e B no sangue de tipo AB.

7. É necessário efectuar um leucograma. Um elevado número de glóbulos brancos, ou leucocitose, pode ser um indicador de infecção bacteriana. Também deve ser feita urna fórmula leucocitária. Um aumento do número de neutrófilos apoia o cliagnóstico de infecção bacteriana. Se associado a outros sintomas poderia significar apenclicite. Ainda assim, se estes exames forem normais, a apenclicite continua a ser urna possibilidade e o méclico deve basear-se noutros sinais clínicos. A acuidade cliagnóstica para a apendicite é, aproxima­damente, de 75% - 85% para méclicos experientes.