PROGRAMA DE ESTUDOS DE SISTEMAS DE SAÚDENÚCLEO DE ESTUDOS DE POLÍTICAS PÚBLICAS

ENCONTRO DA ATENÇÃO BÁSICA DA RRAS – 7“ATENÇÃO BÁSICA: DESAFIOS NA CONDUÇÃO DAS RAS”

SES-SP

O papel da atenção básica na construção O papel da atenção básica na construção das redes de atenção à saúde

Carmen LavrasNúcleo de Estudos de Políticas Públicas

UNICAMP

NECESSIDADES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO NECESSIDADES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO BRASILEIRA NA ATUALIDADEBRASILEIRA NA ATUALIDADEBRASILEIRA NA ATUALIDADEBRASILEIRA NA ATUALIDADE

A transição demográficaA transição demográficaA transição demográficaA transição demográfica

Estrutura Etária do Brasil: 1990, 2010, 2030 e 2050

Fonte: IBGE. Projeções 1980-2050, revisão 2008. Disponível em ftp://ftp.ibge.gov.br/Estimativas_Projecoes_Populacao/ (acessado em 9/9/2011).

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Outras doenças

Aparelho circulatório

Causas externas

A transição epidemiológicaA transição epidemiológicaA transição epidemiológicaA transição epidemiológica

Mortalidade Proporcional no Brasil: 1930 - 2010

0%

10%

20%

30%

40%

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2010

Causas externas

Neoplasias

Infecciosas e parasitárias

Obs.: até 1970, os dados referem-se apenas às capitais

Fonte: Malta, D., 2011. Atualizado até 2010 por PESS/NEPP/UNICAMP.

Número absoluto (N) e proporção (%) de óbitos segundo causas básicasNúmero absoluto (N) e proporção (%) de óbitos segundo causas básicasNúmero absoluto (N) e proporção (%) de óbitos segundo causas básicasNúmero absoluto (N) e proporção (%) de óbitos segundo causas básicas

Brasil, 2009.

Fonte: Duncan B.B. et al (extraído da publicação Saúde Brasil 2010: Uma análise da situação de

saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. MS/SVS, 2011)

Mortalidade* (óbitos/100000) por DCNTMortalidade* (óbitos/100000) por DCNTMortalidade* (óbitos/100000) por DCNTMortalidade* (óbitos/100000) por DCNT

Brasil, 1991-2009

Fonte: Duncan B.B. et al (extraído da publicação Saúde Brasil 2010: Uma análise da situação de saúde e de

evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. MS/SVS, 2011)

Mortalidade* (óbitos/100000) pelas principais DCNTMortalidade* (óbitos/100000) pelas principais DCNTMortalidade* (óbitos/100000) pelas principais DCNTMortalidade* (óbitos/100000) pelas principais DCNT

Brasil, 1991-2009

Fonte: Duncan B.B. et al (extraído da publicação Saúde Brasil 2010: Uma análise da situação de saúde e de

evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. MS/SVS, 2011)

VigitelVigitelVigitelVigitel: prevalência de fatores de risco para DCNT: prevalência de fatores de risco para DCNT: prevalência de fatores de risco para DCNT: prevalência de fatores de risco para DCNT

Brasil, 2006 e 2009

Fonte: Vigitel (extraído da publicação Saúde Brasil 2009: Uma análise da Situação de Saúde e da

Agenda Nacional e Internacional de prioridades em Saúde. MS/SVS/Dasis, 2010)

* Com diagnóstico médico

DCNT e fatores de risco em comum modificáveisDCNT e fatores de risco em comum modificáveisDCNT e fatores de risco em comum modificáveisDCNT e fatores de risco em comum modificáveis

FATORESDE RISCO

DCNT

TABAGISMOALIMENTAÇÃO INADEQUADA

INATIVIDADE FÍSICA

CONSUMO ABUSIVO DE

ÁLCOOL

DOENÇAS CARDIOVASCU-

LARESx x x x

Fontes: MS. Contexto das DCNT no Brasil. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=37572(acessado em 13/09/2011).

LARES

CÂNCER x x x x

DIABETES x x x x

DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

CRÔNICASx

ALGUMAS OBSERVAÇÕES SOBRE A SAÚDE DO BRASILEIRO NA ATUALIDADE

• Aumento expressivo das DCNT e recrudescimento de algumas doenças infecto contagiosas - transição epidemiológica com dupla carga de doença

• Predominância de condições crônicas.• Predominância de condições crônicas.

• Índices expressivos de mortalidade por causas externas.

ALGUMAS CONSIDERAÇÕESALGUMAS CONSIDERAÇÕESALGUMAS CONSIDERAÇÕESALGUMAS CONSIDERAÇÕES

1. Alterações no perfil demográfico e no padrão de morbimortalidade da população brasileira expressam novas necessidades de saúde.

2. O manejo clínico de condições crônicas constitui-se em processo altamente complexo:

• ênfase nas atividades relacionadas à prevenção de riscos e agravos• ênfase nas atividades relacionadas à prevenção de riscos e agravos• abordagem multiprofissional e interdisciplinar• estímulo ao auto-cuidado• continuidade assistencial

Desafio: qualificar o SUS para responder adequadamente a essas novas necessidades

SUSSUSSUSSUS

Embora esteja alicerçado em princípios e diretrizes próprios

de um sistema integrado, constitui-se, atualmente, em umsistema fragmentado de atenção a saúde.sistema fragmentado de atenção a saúde.

PRINCIPAIS FRAGILIDADES RELATIVAS AO MODELO DE ATENÇÃO NO SUSPRINCIPAIS FRAGILIDADES RELATIVAS AO MODELO DE ATENÇÃO NO SUSPRINCIPAIS FRAGILIDADES RELATIVAS AO MODELO DE ATENÇÃO NO SUSPRINCIPAIS FRAGILIDADES RELATIVAS AO MODELO DE ATENÇÃO NO SUS

•• Baixa capacidade resolutiva da atenção primáriaBaixa capacidade resolutiva da atenção primária

•• Sobrecarga dos serviços de urgência e emergência.Sobrecarga dos serviços de urgência e emergência.

•• Limites no acesso do paciente aos serviços ambulatoriais e Limites no acesso do paciente aos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados.hospitalares especializados.

•• Dificuldades na utilização do SADT Dificuldades na utilização do SADT

•• Fragilidade dos mecanismos de articulação entre as unidades Fragilidade dos mecanismos de articulação entre as unidades funcionais do sistemafuncionais do sistema

MODELO FRAGMENTADO

SISTEMAS DE SAÚDE FRAGMENTADOSSISTEMAS DE SAÚDE FRAGMENTADOSSISTEMAS DE SAÚDE FRAGMENTADOSSISTEMAS DE SAÚDE FRAGMENTADOS

1. Constituídos por unidades funcionais de atenção à saúde isoladas, que não se comunicam umas com as outras ou o fazem de maneira informal.

2. Normalmente não existe definição quanto a população que cada unidade deve ser responsável.

3. Serviços com lógicas de atenção diferentes, trabalhando de forma independente.

4. A oferta de atenção é realizada de forma episódica e reativa. Não são adequados para o acompanhamento contínuo dos usuários

5. Respondem melhor no atendimento às condições agudas e às agudizações das condições crônicas.das condições crônicas.

6. Baixa valorização da atenção básica

7. Atendimento centrado no médico

8. Dão ênfase às praticas curativas e reabilitadoras

9. Pouco envolvimento da família, comunidade e de outros setores públicos ou organizações da sociedade civil

10. Paciente entendido como receptor de informações

O PROBLEMA CRÍTICO DO SUSO PROBLEMA CRÍTICO DO SUSO PROBLEMA CRÍTICO DO SUSO PROBLEMA CRÍTICO DO SUS

• “A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE QUE COMBINA A INCOERÊNCIA ENTRE UMA SITUAÇÃO DE SAÚDE QUE COMBINA TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA ACELERADA E TRIPLA CARGA DE DOENÇA, TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA ACELERADA E TRIPLA CARGA DE DOENÇA, COM FORTE PREDOMINÂNCIA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, E UM SISTEMA COM FORTE PREDOMINÂNCIA DE CONDIÇÕES CRÔNICAS, E UM SISTEMA FRAGMENTADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA FRAGMENTADO DE SAÚDE QUE OPERA DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES E QUE É VOLTADO PRINCIPALMENTE PARA A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS E ÀS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICASAGUDAS E ÀS AGUDIZAÇÕES DE CONDIÇÕES CRÔNICAS” (Eugenio Vilaça Mendes -2009)

No SUS a fragmentação extrapola o âmbito sistêmico

1. Desorganização interna dos serviços com fragilidades na estrutura gerencial/ corpo funcional/ processos de trabalho favorecendo, inclusive, a falta de integração da equipe profissional

2. Baixa utilização de mecanismos de integração assistencial assistencial

3. Vários tipos de comprometimento na relação profissionais - usuários

SISTEMAS DE SAÚDE INTEGRADOSSISTEMAS DE SAÚDE INTEGRADOSSISTEMAS DE SAÚDE INTEGRADOSSISTEMAS DE SAÚDE INTEGRADOS

1. Organizam-se através de um conjunto coordenado de unidades funcionais de atenção a saúde RAS

2. Utilizam vários mecanismos de integração assistencial

3. Considera o paciente como protagonista de seu plano de cuidado3. Considera o paciente como protagonista de seu plano de cuidado

4. Valoriza a participação do paciente, da família, da comunidade.

5. Adequados para a oferta de atenção contínua e integral.

Propostas para superação da fragmentação sistêmica

Estruturação de redes de atenção a saúde

O QUE SÃO REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE?O QUE SÃO REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE?O QUE SÃO REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE?O QUE SÃO REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE?

CONCEITO DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE - MS 2010PORTARIA GM/MS Nº 4.279 DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

“AA RedeRede dede AtençãoAtenção àà SaúdeSaúde éé definidadefinida comocomo arranjosarranjos organizativosorganizativosdede açõesações ee serviçosserviços dede saúde,saúde, dede diferentesdiferentes densidadesdensidades tecnológicas,tecnológicas,queque integradasintegradas porpor meiomeio dede sistemassistemas dede apoioapoio técnico,técnico, logísticologístico ee dedegestão,gestão, buscambuscam garantirgarantir aa integralidadeintegralidade dodo cuidadocuidado..

OO objetivoobjetivo dada RASRAS éé promoverpromover aa integraçãointegração sistêmica,sistêmica, dede açõesações eeserviçosserviços dede saúdesaúde comcom provisãoprovisão dede atençãoatenção contínua,contínua, integral,integral, dedequalidade,qualidade, responsávelresponsável ee humanizada,humanizada, bembem comocomo incrementarincrementar ooqualidade,qualidade, responsávelresponsável ee humanizada,humanizada, bembem comocomo incrementarincrementar oodesempenhodesempenho dodo Sistema,Sistema, emem termostermos dede acesso,acesso, equidade,equidade, eficáciaeficáciaclínicaclínica ee sanitáriasanitária;; ee eficiênciaeficiência econômicaeconômica..

CaracterizaCaracteriza--sese pelapela formaçãoformação dede relaçõesrelações horizontaishorizontais entreentre osospontospontos dede atençãoatenção comcom oo centrocentro dede comunicaçãocomunicação nana AtençãoAtençãoPrimáriaPrimária àà SaúdeSaúde (APS),(APS), pelapela centralidadecentralidade nasnas necessidadesnecessidades ememsaúdesaúde dede umauma população,população, pelapela responsabilizaçãoresponsabilização nana atençãoatençãocontínuacontínua ee integral,integral, pelopelo cuidadocuidado multiprofissional,multiprofissional, pelopelocompartilhamentocompartilhamento dede objetivosobjetivos ee compromissoscompromissos comcom osos resultadosresultadossanitáriossanitários ee econômicoseconômicos.”

CONCEITO DE REDE INTEGRADA DE SERVIÇOS DE SAÚDE -OPAS 2010

“umauma rederede dede organizaçõesorganizações queque prestapresta,, ouou fazfaz esforçosesforços

parapara prestarprestar,, serviçosserviços dede saúdesaúde equitativosequitativos ee integraisintegrais

aa umauma populaçãopopulação definidadefinida,, ee queque estáestá dispostadisposta aa

prestarprestar contascontas porpor seusseus resultadosresultados clínicosclínicos ee

econômicoseconômicos ee pelopelo estadoestado dede saúdesaúde dada populaçãopopulação aaeconômicoseconômicos ee pelopelo estadoestado dede saúdesaúde dada populaçãopopulação aa

queque serve”serve” -- in Redes Integradas de Servicios de Salud - SERIE La Renovación de la Atención

Primaria de Salud en las Américas nº4 – OPAS 2010

CONCEITO DE REDE DE ATENÇÃO À SAÚDEPESS/NEPP/UNICAMP - 2008

““ Arranjos organizativos de unidades funcionais de Arranjos organizativos de unidades funcionais de

atenção à saúde e de apoio diagnóstico e terapêutico atenção à saúde e de apoio diagnóstico e terapêutico

onde se desenvolvem procedimentos de diferentes onde se desenvolvem procedimentos de diferentes

densidades tecnológicas que, integradas por meio de densidades tecnológicas que, integradas por meio de densidades tecnológicas que, integradas por meio de densidades tecnológicas que, integradas por meio de

sistemas logísticos,de apoio e de gestão, buscam sistemas logísticos,de apoio e de gestão, buscam

garantir a integralidade do cuidado” garantir a integralidade do cuidado” (PESS/NEPP/UNICAMP)(PESS/NEPP/UNICAMP)

ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Rede por tipo de unidade de saúde/ nível do sistema:

rede de centros de saúde

rede ambulatorial

rede hospitalar

rede de serviços de urgência e emergência etc

Redes temáticas(organizada por agravo/risco/faixa etária/gênero):rede de atenção a saúde da mulher

rede de atenção ao idoso

rede de atenção aos portadores de diabetes

rede de oncologia

etc.

Sistema em rede – REDES DE ATENÇÃO A SAÚDE

VISÃO UNIDIMENSIONAL

NIVEL TERCIÁRIO

NIVEL TERCIÁRIO

NIVEL SECUNDÁRIO

NIVEL PRIMÁRIO

NIVEL SECUNDÁRIO

NIVEL PRIMÁRIO

Fonte: PESS/NEPP/UNICAMP 2007

REDES DE SERVIÇOS DE SAÚDE

Fonte: PESS/NEPP/UNICAMP 2007

REDES TEMÁTICAS

Fonte: PESS/NEPP/UNICAMP 2007

SISTEMA EM REDEREDE DE ATENÇÃO A SAÚDE

Fonte: PESS/NEPP/UNICAMP 2007

SISTEMA EM REDEREDE DE ATENÇÃO A SAÚDE

Fonte: PESS/NEPP/UNICAMP 2007

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDEcomponentes

• PONTOS DE ATENÇÃO

• PONTOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO

• SISTEMAS de APOIO: 1. sistema de regulação do acesso.

2. sistema de transporte sanitário.

3. sistema apoio a informação e comunicação

4. sistema de manutenção de edificações e equipamentos de saúde

5. sistema de aquisição, armazenamento e distribuição de insumos e materiais

• SISTEMA DE GESTÃO

A estruturação de RRAS exige intervenções em três dimensões:

1. Sistêmica

2. Serviços de saúde

3. Práticas profissionais.

ORGANIZAÇÃO DE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDEeixos norteadores no âmbito sistêmico

• ORGANIZAÇÃO LOCO-REGIONAL

• ATENÇÃO BÁSICA SOB RESPONSABILIDADE DOS MUNICÍPIOS, ALTAMENTE QUALIFICADA, RESOLUTIVA E ORGANIZADORA DO SISTEMA

• ATENÇÃO ESPECIALIZADA (AMBULATORIAL E HOSPITALAR) E DE URGENCIA E EMERGENCIA, ORGANIZADAS EM FUNÇÃO DAS DEMANDAS REGIONAIS INDEPENDENTE DAS UNIDADES PRESTADORAS ESTAREM LOCALIZADAS E SOB GESTÃO DE UM DADO MUNICÍPIO

• ORGANIZAÇÃO DAS ATIVIDADES DE SAÚDE PUBLICA À PARTIR DE CONSENSOS REGIONAIS

• DIVERSIDADE DE PONTOS DE ATENÇÃO

• ORGANIZAÇÃO REGIONAL DOS PONTOS DE APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICOS

• SISTEMAS DE APOIO DE CARATER REGIONAL

• SISTEMA DE GOVERNANÇA REGIONAL QUE RESPEITE A AUTONOMIA DOS ENTES FEDERATIVOS:

CONSTRUÇÃO E PACTUAÇÃO DE CONSENSOS

ESTRUTURAS COLEGIADAS REGIONAIS

Estruturação de RRAS no SUS

• Imprime maior racionalidade ao sistema

• Contribui para a superação da fragmentação

• Respeita as diversidades regionais

• Envolve necessariamente, a articulação de serviços (pontos de • Envolve necessariamente, a articulação de serviços (pontos de atenção /unidades funcionais) sob gestão de instânc ias representativas de diferentes entes federativos.

• Favorece o acesso e a integralidade

• Constitui-se no grande desafio do SUS para a próxim a década

A ATENÇÃO BÁSICA NAS REDES REGIONAIS DE ATENÇÃO À SAÚDE

Ordenamento da RRAS

Coordenação do cuidado em saúde

APS

• Atenção ambulatorial não especializada ofertada através de unidades de saúde de um sistema, que se caracteriza pelo desenvolvimento um amplo espectro de atividades clinicas de baixa densidade tecnológica, incluindo muitas vezes as atividades de saúde pública.

• Espaços onde se dá, ou deveria se dar, majoritariamente o primeiro contato dos pacientes com o sistema e onde existe capacidade para resolução de grande parte dos problemas de saúde por eles apresentados.

Política Nacional da Atenção BásicaPolítica Nacional da Atenção Básica

• A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo , que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde .

• É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe , dirigidas a sob forma de trabalho em equipe , dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária , considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.

• Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território . É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.

Qual o papel da APS na organização das RRAS?

• Organizadora do sistema1. Deve abordar os problemas mais comuns da comunidade,

oferecendo serviços e ações de promoção, prevenção, cura e

reabilitação buscando maximizar a saúde e o bem estar da

população local

2. Deve ainda organizar a utilização dos recursos básicos e

especializados no setor saúde e intersetorialmente para a promoção

e melhoria da saúde das pessoas.

Portanto deve organizar a rede de atenção à saúde.

• Coordenadora do cuidado ofertado

1. Responsável pelo acompanhamento do paciente, mesmo quando o atendimento se dá em outras unidades do sistema.

COMO FORTALECER A ATENÇÃO BÁSICA NO COMO FORTALECER A ATENÇÃO BÁSICA NO SUS?SUS?

COMO QUALIFICAR A ATENÇÃO BÁSICA PARA COMO QUALIFICAR A ATENÇÃO BÁSICA PARA COMO QUALIFICAR A ATENÇÃO BÁSICA PARA COMO QUALIFICAR A ATENÇÃO BÁSICA PARA O EXERCÍCIO DE ORDENAÇÃO DO SUS E DE O EXERCÍCIO DE ORDENAÇÃO DO SUS E DE COORDENAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE? COORDENAÇÃO DO CUIDADO EM SAÚDE?

INICIATIVAS PRIORITÁRIAS

• Melhoria de infraestrutura física e tecnológica das UBS

• Melhoria de infraestrutura TIC

• Melhoria dos processos de trabalho e qualificação dos processos gerenciais UBS

• Fortalecimento da Gestão da APS em âmbito municipal e estadual

• Implantação e/ou melhoria dos processos de integração • Implantação e/ou melhoria dos processos de integração assistenciais e de utilização das tecnologias de gestão do cuidado.

• Fortalecimento dos processos de capacitação dos profissionais

• Adoção de mecanismos de valorização dos profissionais

Obrigada

pess@nepp.unicamp.brpess@nepp.unicamp.br