“ CADA VIDA CONTA “

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SEPSE NA GESTAÇÃO

Porque falar em sepse na gestação?

Sepse 11% de todas as mortes maternas no mundo

Choque séptico mortalidade superior a 40 %

(Acosta & Knight, 2013; Bamfo, 2013; Snyder, Barton, Habli, & Sibai, 2013; Olvera & Lori, 2016)

Progressão da resposta inflamatória sistêmica para sepse grave ocorre de forma rápida nas gestantes

SEPSE NO BRASIL

(Sales Jr. JA et al. RBTI 2006;18)

OBJETIVOS

Identificar o processo infeccioso

Identificar sepse

Identificar sepse grave

Iniciar medidas de suporte e antimicrobianos

Iniciar e otimizar o controle de foco

Causas mais frequentes de sepse no período gravídico-puerperal

(Plante LA, 2016)

ETIOLOGIA

Infe

cção

Bac

tere

mia

SIR

S

Sep

se

Sep

segr

ave

Ch

oq

ue

sép

tico

Menos de 24 horas

Estreptococco Grupo AMenos de 9 horas

CONCEITOS

SIRS

SEPSE

SEPSE GRAVE

(Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):80)

Disfunção orgânica que ameaça a vida, secundária à resposta inadequada do indivíduo ao processo infeccioso

Sepse + alteração circulatória/celular/ metabólica

Critério clínicoResposta inflamatória sistêmica

PAS ≤ 100 bpm

FR > 22 irpm

Alteração do estado mental

Sepse + hipotensão persistente

Necessidade de vasopressor para manutenção de PAM ≥ 65 mmHg

Lactato > 2 mmol/ L

Mecanismos da disfunção orgânica

Resposta inflamatória

Alterações

na microcirculação

Alterações celulares

Apoptopse

Hipoxemia

(In: Manual SOGIMIG de emergência obstétricas, 2016)

permeabilidade vascular

coagulação EdemaTrombose

microvascularMorte celular

Pulmão

permeabilidade vascularExtravasamento de líquido dos alvéolosComplascência pulmonarHipóxia

Coração

Depressão miocárdicaVasodilatação refratária permeabilidade capilarPerda de volume intravascularHipotensão

LESÃO ENDOTELIAL

DISFUNÇÕES ORGÂNICAS

Disfunção circulatória

Disfunção respiratória

Disfunção renal

Disfunção hepática

Disfunção neurológica

Disfunção da perfusão

Hipotensão

Esforço respiratórioHipóxia

OligúriaElevação das escórias renais

Icterícia/ ColestaseAlteração na coagulação

Alteração do estado mental

HiperlactatemiaAcidose metabólica

DISFUNÇÕES ORGÂNICAS

Disfunção circulatória

Disfunção respiratória

Disfunção renal

Disfunção hepática

Disfunção neurológica

Disfunção da perfusão

Hipotensão

Esforço respiratórioHipóxia

OligúriaElevação das escórias renais

Icterícia/ ColestaseAlteração na coagulação

Alteração do estado mental

HiperlactatemiaAcidose metabólica

SOFA score 1 2 3 4

RESPIRAÇÃOPaO2/ FiO2

< 400 < 300< 200Suporte respiratório

< 100 Suporte respiratório

COAGULAÇÃOPlaquetas

< 150.000/ mm³ < 100.000/ mm³ < 50.000/ mm³ < 20.000/ mm³

FÍGADOBT

1,2 – 1,9 mg/dL 2,0 – 5,9 mg/dL 6,0 – 11,9 mg/dL > 12,0 mg/dL

CARDIOVASCULARHipotensão

PAM < 70Dopamina≤ 5µg/ Kg/ minDobutamina

Dopamina> 5µg/ Kg/ minEpinefrina≤ 5µg/ Kg/ minNorepinefrina≤ 0,1µg/ Kg/ min

Dopamina> 15µg/ Kg/ minEpinefrina> 1µg/ Kg/ minNorepinefrina>0,1µg/ Kg/ min

RENALCreatinina Débito urinário

1,2 – 1,9 mg/dL 2,0 – 3,4 mg/dL 3,5 – 4,9 mg/dL< 500 mL/ d

> 5,0 mg/dL< 200 mL/ d

ESCALA DE GLASGOW 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

(Vincent J-L, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707–10)

DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Índice de SOFA Sequential (Sepsis-Related Organ Failure Assessment

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ

Dificultam interpretação dos dados na fase de ressuscitação

Dificultam ou atrasam o diagnóstico precoce de sepse

Cardiovasculares

Volume plasmático DC FC Albumina sérica Pressão osmótica Fatores de coagulação Fibrinogênio

Renais

RFG Fluxo sanguíneo renal

Pulmonares

Volume corrente

Hepáticas

Enzimas do complexo P450

Gastrointestinais

Náusea, vômitosEsvaziamento gástricoMotilidade intestinalRefluxo gastroesofágico

FC basal

RVP

Volume plasmático

(Bauer et al.. Vol. 124, no. 3, september 2014)

Todos os critérios de SIRS possuem sobreposição

com as alterações fisiológicas da gravidez

Exceto a temperatura

(Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal validation of the sepsis in obstetrics score to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Obstet Gynecol 2017;130 (4):747-55)

> Risco de admissão na UTI por sepseScore ≥ 6

Sensibilidade 64% (95% CI 35,1 – 87,2%)Especificidade 88% (95% CI 85 – 90,6%)

ESTRATÉGIAS PARA A ABORDAGEM DA PACIENTE SÉPTICA

“HORAS DE OURO”

• Erradicação/ controle do foco infeccioso

• PVC e SvcO2

PACOTES DE INTERVENÇÃO

HORA

3

• Início dos vasopressores

• Seguimento com lactato

HORA

1

• Pedir ajuda

• Iniciar as 6 intervenções chaves na sepse

HORA

0

• Diagnóstico

• Definição dos critérios de gravidade

Tratamento da sepse deve ser FINALIZADO em 6 horas

HORA

6

Para cada 1 h de atraso no início do ATB

7% na taxa de sobreviência

Plante, 2016

Crit Care Med 2006 vol 34, No 6

Nivel de lactato Mortalidade (%)

< 2 mmol/L 15%

Entre 2 e 4 mmol/L 25%

> 4 mmol/L 40%

RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE LACTATO E MORTALIDADE

(Trzeciak S, et al. Serum lactato as a predictos of mortality in pacientes withinfeccion. Intensive Care Med 2007;33:970-0)

Marcador de perfusão

Na presença de 1 dos marcadores de gravidade

PAS < 90 mmHg

FC > 130 bpm

Sat O2 < 91%

Sat O2 < 91%

Resposta neurológica

Lactato > 2,0 mmol/L

INTERVENÇÃO IMEDIATA

Não há diferença no manejo da sepse na gravidez

A cadeia de sobrevivencia para abordagem da sepse nãoleva em consideração as alterações fisiológicas da gravidez

A vitalidade fetal é parte da ressuscitação

Plante LA. Obstet Gynecol Clin N Am, 2016:659–678

NA SUSPEITA DE SEPSE GRAVE SOLICITAR IMEDIATAMENTE

Exames laboratoriais Exames de imagem

Hemograma

PCR

Gasometria arterial e venosa

Lactato

Função renal creatinina

Função hepatica bilirrubinas, transaminases

Rx tórax

Ultrassom

RNM ou TC

Hemocultura

Urocultura

Cultura de secreção

Prevalent antibiotics used in maternal sepsis

Gold standards

Clindamycin and gentamicinAmpicillin

Routine

Vancomycin and zosynFailure routine

Cephalosporins

Cefoxitin (2nd generation)Cefotetan (2nd generation)

Effective gram positive, gram negative, and anaerobes

Cefotaxime (3th generation)Ceftriaxone (3th generation)

More effective gram negative and some gram positive

Penicillin/b-lactamase inhibitorsUnasynTimentinZosyn

CarbepenamsImepenam/cilistatinMeropenamVancomycin

(Morgan & Roberts, 2013)

SF 0,9%Ringer lactato

30 ml/ KgRessucitação volêmica

Amninas vasoativas

Na ausência de resposta à ressucitação volêmica

(se PAM < 65 mmHg)

Norepinefrina vasopressor de escolha

Otimizar controle do foco infeccioso

Não retardar cirurgia

(Plante, 2016)

(Cortesia: Dr José Sérgio Tavela)

OTIMIZAÇÃO DO CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO

ATIVIDADES ESSENCIAIS

Identificar o processo infeccioso

Identificar sepse

Identificar sepse grave

Iniciar medidas de suporte e antimicrobianos de imediato

Iniciar e otimizar o controle de foco

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