Bloqueio de ramo E e hemibloqueios

Henrique Yuji Watanabe e Marcos Vinicius

Acadêmicos de medicina do 6º da ESCS

HBDF- Cardiologia

Bloqueio de Ramo E

O ramo esquerdo é irrigado tanto pela DA quanto pela CD – BRE = doença extensa.

DAC, isquemia, HAS e miocardiopatia dilatada 2-4% dos IAM

Bloqueio de Ramo ECaracterísticas do bloqueio de ramo E

QRS alargado com duração ≥ 0,12s

VE torna-se ainda mais dominante, pode haver desvio do eixo para a esquerda

Ondas R espessadas ou entalhadas nas derivações esquerdas (V5, V6, D1 e aVL)- Sinal da Torre ou do “Congresso”

Morfologia em V1 do tipo QS ou rS (ondas r pequenas ou ausentes, seguidas de S profundas)

Ondas monofásicas (R ou QS) na maioria das derivações, porque os vetores principais do septo, parede livre e das porções basais do VE possuem mesmo sentido

Ondas T negativas nas derivações esquerdas, em sentido oposto ao QRS

SVE- ondas S maiores que 25mm em V2 e maior que 30mm em V3

Deflexão intrinsecóide prolongada (tempo de ativação ventricular) em V5 e V6 (> 0,05s)

Bloqueio de Ramo Esquerdo

TAV

• Aumento discreto na duração do complexo QRS à custa de maior tempo de aparecimento do ápice do R nas derivações que observam o VE (>0,05s)

Hemibloqueios

Anatomia

BRD BRE BDAS

BRD+BDAS

BRD +BRE

BDPI

Causas de BDAS

• DAC• Cardiomiopatia e doença muscular cardíaca

específica• Chagas (manifestação inicial da miocardiopatia)• Miocardite• Indivíduos idosos (achado normal em

aproximadamente 1% das pessoas >40 anos)

Bloqueio divisional ântero-superior (BDAS)

• Desvio do eixo para E (além de -30°, preferencialmente: -60° a -90°)

• D2, D3 e aVF- ondas negativas com morfologia rS

• Frequentemente- S (V5-V6)• QRS de duração normal• qR em DI

- QRS normal- Ondas rS em DII, DIII e

AVF- qR em DI

Bloqueio divisional póstero-inferior

• Só pode ser feito após descartar DPOC e hipertrofia de ventrículo D

• Desvio do eixo QRS p/ D, além de 90° (+120º a +180º)

• QRS normal• Pequena onda q em DII e DIII• Pequena onda r (<4mm) em DI e aVL; onda S

em DI

Bloqueios bifasciculares

• Dx quando se consegue evidenciar no ECG distúrbios de condição em 2 divisões do feixe de HIS

• BRD + BDAS- há BRS com desvio de QRS p/ E, além de -30º no plano frontal

• BRD + BDPI- BRD com desvio p/ D, além de +90º no plano frontal

V1 com morfologia de BRD

- Desvio do eixo p/ E (-75)

- D2, D3 e aVF- ondas negativas com morfologia rS

- qR em DI

DX final: BRD + BDAS

- BRD + BDPI

- BRD- Desvio do eixo p/ D

Caso clínico

• Quadro Clínico• Homem de 50 anos com episódios

recorrentes de síncope.

Interpretação

• Ritmo sinusal;• FC - 68 bpm;• QTc- 400ms;• PR -0,36 ms - BAV 1°

• Distúrbios De Condução Do Ramo Direito– QRS > 120 msOndas S empastadas em D1 , aVL , V5 e V6Ondas qR em aVR

com R empastadaR monofásico em V1 com R’ espessado .T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS

• Bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (BDAS):– SÂQRS  além de - 30°- rS em D2 , D3 e aVF com S3 > S2qRs com "s" mínima em

D1

Diagnóstico e CD

• Dx: Bloqueio trifascicular + Síncope

• O paciente apresenta episódios sincopais com ECG apresentando bloqueio trifascicular (BRD + BDAS + BAV 1°). No registro pelo holter foi verificada a presença de BAVT intermitente com sintomas.

• CD: Indicado colocação de marcapasso definitivo.

Indicação de Marcapasso

• Indicação em bloqueios fasciculares de acordo com a Diretriz Brasileira de Bradiaaritmias: 

• Classe I:• Bloqueio de ramo alternante, de causa não reversível, com síncopes ou pré-síncopes

recorrentes.• Classe II:• Intervalo H-V igual ou superior a 70 ms ou bloqueio intra ou infra-hisiano,

comprovado por estudo eletrofisiológico intracardíaco, em pacientes com síncopes ou pré-síncopes recorrentes.

• Bloqueio bi ou trifascicular com episódios sincopais recorrentes, nos quais não se consegue comprovar a existência de BAVT paroxístico e não é possível identificar outras causas que justifiquem os sintomas.

• Bloqueio de ramo alternante assintomático.• Classe III:• Bloqueios uni ou bifasciculares, assintomáticos, de qualquer etiologia

Referências

1. Friedmann, Antonio Américo; ECG: eletrocardiologia básica; São Paulo, Sanvier, 2000.

2. Guyton A.C.; Tratado de Fisiologia médica 10ª Ed.; Rio de Janeiro- RJ, Guanabara Koogan, 2002.

3. Khan, M.G. Rapid ECG interpretation, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2003.

4. Thaler M.S.; ECG essencial: eletrocardiograma na prática diária 5ª Ed.; Porto Alegre- RS, Artmed, 2007.