avaliaÇÃo das receitas mÉdicas de pacientes …
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA
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AVALIAÇÃO DAS RECEITAS MÉDICAS DE PACIENTES ATENDIDOS PELO SUS
NO MUNICÍPIO DE SINOP-MT: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E
MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS
THAÍS DE OLIVEIRA GOMES
Sinop-MT
2017/2
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA
_________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DAS RECEITAS MÉDICAS DE PACIENTES ATENDIDOS PELO SUS
NO MUNICÍPIO DE SINOP-MT: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E
MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS
THAÍS DE OLIVEIRA GOMES
Trabalho de Curso apresentado ao Curso de
Farmácia da Universidade Federal de Mato
Grosso – UFMT, campus de Sinop como
requisito parcial para obtenção do título de
Farmacêutico, sob a orientação da Professora
Dra. Regiane de Castro Zarelli Leitzke.
Sinop-MT
2017/2
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE SINOP INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA
AVALIAÇÃO DAS RECEITAS MÉDICAS DE PACIENTES ATENDIDOS PELO SUS
NO MUNICÍPIO DE SINOP-MT: INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E
MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS
THAÍS DE OLIVEIRA GOMES
Trabalho de curso de graduação apresentado e defendido ao Instituto de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Mato Grosso como requisito parcial para a obtenção do título de
Bacharel(a) em Farmácia.
Aprovado em: 24 de Novembro de 2017.
BANCA EXAMINADORA
Dedico este trabalho aos meus pais que são meus
exemplos de vida em todos os aspectos, que
trabalharam incansavelmente, se sacrificaram, se
dedicaram, abdicaram de tempo e de projetos
pessoais para que eu obtivesse a oportunidade de
estudar.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por ter me dado forças para suportar os desafios ao decorrer
da graduação. Minha família, por ser meu porto seguro em todas as ocasiões, mas em especial
minha mãe, que sempre acreditou em meu potencial e fez de tudo para que eu alcançasse
meus objetivos. Aos meus amigos que mesmo nos momentos de estresse permaneceram ao
meu lado ajudando superá-los. Aos meus professores que não só transmitiram o conhecimento
profissional, como também contribuíram para minha formação pessoal. E a minha orientadora
Regiane de Castro Zarelli Leitzke, pela paciência, compreensão, incentivo acadêmico e
profissional bem como por todos os ensinamentos.
“O que sabemos é uma gota; o que ignoramos é um oceano.”
Isaac Newton
RESUMO
GOMES, T. O. AVALIAÇÃO DE RECEITAS MÉDICAS DE PACIENTES
ATENDIDOS PELO SUS NO MUNICÍPIO DE SINOP-MT: INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS E MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS. 2017. [50 páginas]
Trabalho de Curso de Farmácia – Universidade Federal de Mato Grosso, Campus de Sinop.
Palavras-chaves: [interações medicamentosas, reações adversas, uso racional de
medicamentos, idosos].
As interações medicamentosas (IM) são definidas como alteração do efeito do medicamento
quando administrada simultaneamente com um ou mais medicamentos ou alimentos, estas
podem ser alterações farmacocinéticas ou farmacodinâmicas, desejáveis ou indesejáveis. À
medida que a população envelhece, e múltiplos medicamentos são prescritos a um número
crescente de pacientes, o potencial de interações medicamentosas aumenta, bem como a
quantidade de reações adversas. Assim, o objetivo do presente trabalho é conhecer e
comparar o perfil de interações medicamentosas das prescrições dos pacientes atendidos pelo
SUS no município de Sinop. Trata-se de um estudo seccional de corte transversal, com
coleta de dados por conveniência. Foram coletados dados dos receituários dos pacientes que
procuraram acesso aos medicamentos na Farmácia Regional no município de Sinop, no
período matutino de maio a dezembro de 2014 e maio a dezembro de 2015. Estes dados
foram classificados e organizados em planilhas eletrônicas, e avaliados com base em um
banco de dados no qual incluem-se o Vade-mécum de medicamentos, bulários profissionais
registrados na ANVISA, artigos científicos, e livros didáticos. No ano de 2014 foram
analisados 1860 receituários, e em 2015 um total de 1004 receituários. Os resultados do ano
de 2015 mostraram uma frequência de 37,85% de IM nas 1004 receitas, das quais 85 foram
consideradas polifarmácia, e dessas 83 apresentaram IM. No primeiro período os idosos
correspondiam a 23,70% dos receituários (441) e apresentaram 34,69% (153) de potenciais
casos de interações medicamentosas. No segundo período, os idosos correspondiam a
27,69% (278) e apresentaram 56,12% (156) de potenciais casos de IM. Com relação aos
medicamentos, em 2014 foram prescritos 3688 medicamentos, variando de 1 a 8
medicamentos por prescrição, e em 2015 foram prescritos 2329 medicamentos, variando de
1 a 10. Assim, a média de medicamentos prescritos por paciente em 2014 foi de 2
medicamentos por prescrição e no ano seguinte foi de 2,32. No ano de 2015, foram
prescritos 169 medicamentos inapropriados para os idosos. Dentre as classes mais prescritas
em ambos os períodos, encontram-se anti-hipertensivos, antibióticos e anti-inflamatórios, os
quais são responsáveis por grande parte das potenciais IM. Desta maneira, como o grande
desafio dos profissionais da área da saúde é contribuir para promoção do uso racional dos
medicamentos, cabe aqui um cuidado cauteloso no que se refere às possíveis interações
medicamentosas que podem acontecer pelo uso irracional de medicamentos prescritos ou
não, podendo estas causar danos à saúde do paciente, decorrentes das falhas na efetividade e
segurança com relação aos medicamentos utilizados. Esses cuidados levam a melhores ações
da saúde pública e colaboram para a melhoria da qualidade de vida da população atendida
pelo sistema público de saúde do município.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. Número de medicamentos por prescrição em 1004 prescrições do SUS no
município de Sinop em 2015................................................................................................... 26
TABELA 2. Percentagem e número de interações medicamentosas por prescrições
classificadas por gênero e número de medicamentos prescritos por receituário no ano de
2015...........................................................................................................................................27
TABELA 3 – Comparação entre a média de medicamentos prescritos em diferentes regiões e
municípios
Brasileiros.................................................................................................................................28
TABELA 4. Número de prescrições classificadas por gênero que apresentaram interações
medicamentosas nos anos de 2014 e 2015................................................................................29
TABELA 5. Comparativo de percentual de interações medicamentosas por faixa etária nos
anos de 2014 e 2015..................................................................................................................30
31
TABELA 6. Classificação dos receituários de 2015 por faixa etária, sexo, número e
percentual de interações............................................................................................................31
31
TABELA 7. Distribuição dos medicamentos inapropriados para idosos segundo Critérios de
Beers-Fick, considerando-se evidências científicas que demonstram que os riscos superam
claramente os benefícios...........................................................................................................33
32
LISTA DE ABREVIATURAS
AB – Atenção Básica
AINES – Anti-inflamatórios Não Esteroidais
CAPS – Centro de Apoio Psicossocial
CEM – Centro de Especialidade Médicas
CEO – Centro de Especialidade Odontológicas
CFT – Comissão de Farmácia Terapêutica
COR – Centro de Odontologia Regional
DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis
IM – Interações Medicamentosas
IECA – Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
LAMAC – Laboratório Municipal de Análises Clínicas
MII – Medicamentos Inapropriados para Idosos
MPI - Medicamentos Potencialmente Inapropriados
OMS – Organização Mundial da Saúde
PIM – Potenciais Interações Medicamentosas
RAM – Reações Adversas a Medicamentos
REMUME – Relação Municipal de Medicamentos Essenciais
RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
SAE – Serviço de Atendimento Especializado
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidades Básicas de Saúde
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 12 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................. 14
2.1 Uso Racional de Medicamentos ..................................................................................... 14 2.2 Polifarmácia .................................................................................................................... 15 2.3 Interações Medicamentosas ............................................................................................ 16 2.4 Idosos .............................................................................................................................. 17 2.5 Medicamentos Inapropriados para Idosos ...................................................................... 21
3.OBJETIVOS .......................................................................................................................... 23 3.1 OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 23
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ......................................................................................... 23 4. MÉTODOS ........................................................................................................................... 24
4.1 Local da Pesquisa ........................................................................................................... 24 4.2 Tipo de Estudo, Caracterização e Recrutamento da Amostra ........................................ 24 4.3 Análise de dados ............................................................................................................. 25
4.4 Considerações éticas da pesquisa ................................................................................... 25 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................................... 27
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................... 36 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 37
ANEXO A ................................................................................................................................ 43 ANEXO B ................................................................................................................................ 46 ANEXO C ................................................................................................................................ 47
ANEXO D ................................................................................................................................ 48
12
1. INTRODUÇÃO
Os medicamentos são produtos farmacêuticos elaborados com a finalidade de curar
doenças, diminuir ou eliminar sintomas e causas, corrigir uma função corporal deficiente,
além de auxiliar na prevenção de doenças. Desta forma, um medicamento pode proporcionar
ao indivíduo benefícios ou problemas de saúde, que variam de acordo com a forma de
utilização. Dentre os fatores que interferem em sua efetividade encontram-se o não
entendimento do paciente, as fases cronológicas do organismo de cada indivíduo, as reações
adversas aos medicamentos (RAM) e a presença de interações medicamentosas (IM)
(BRASIL,1973).
As IM são definidas como alteração do efeito do medicamento quando administrada
simultaneamente com outro(s) medicamento(s) ou alimento(s), podendo ser: farmacocinéticas
ou farmacodinâmicas. Ou ainda serem classificadas em: menor ou leve; moderada; maior ou
grave (YUNES, 2011). Uma terceira classificação, subdivide as IM em duas grandes
categorias: desejáveis ou indesejáveis, que englobam as categorias anteriormente
mencionadas (CORDEIRO, 2005).
Além disso, os medicamentos podem ter seu uso aumentado por vários fatores como
os maus hábitos alimentares, a falta da prática de atividade física, a crença na cura de todos os
males por meio de medicamentos, o efeito farmacológico múltiplo, prescrições múltiplas,
polifarmácia, a não compreensão do paciente em relação ao tratamento farmacológico, uso
abusivo de medicamentos, desinformação dos prescritores e dispensadores, o uso de
medicamentos por automedicação, e dentre outros fatores contribuem para a ocorrência de
interações medicamentosas (TAVARES, 2012).
Com o aumento da expectativa de vida os idosos merecem especial atenção com
relação ao uso de medicamentos, uma vez que, durante o envelhecimento ocorrem alterações
em níveis molecular, tecidual e orgânico que contribuem para o declínio progressivo da
capacidade funcional de seu organismo, acarretando um decréscimo da capacidade de
adaptação às demandas de atividade celular e do meio externo, principalmente em condições
de sobrecarga funcional, o que dificulta à resposta aos estímulos, complicando a manutenção
da homeostasia corporal (CASSONI, 2011), podendo apresentar polimorbidades e
consequentemente fazerem uso de vários medicamentos na tentativa de reestabelecer esse
equilíbrio de funcionamento corporal como um todo (RAMOS, et al. 2016; PASCHOAL, et
al. 2005).
13
A polifarmácia, definida como o uso de cinco ou mais medicamentos, costuma ser
comum nas terapias dos idosos e está associada ao aumento do risco e da gravidade das RAM,
de precipitar IM, de causar toxicidade cumulativa, de ocasionar erros de medicação, de
reduzir a adesão ao tratamento e elevar a morbimortalidade. O amplo uso de medicamentos
tem impacto no âmbito clínico e econômico repercutindo na segurança do paciente, pois, esta
prática relaciona-se diretamente aos custos assistenciais, que incluem medicamentos e os
impactos relacionados a esse uso, como custos de consulta a especialistas, atendimento de
emergência e de internação hospitalar (SECOLI, 2010).
Dessa forma, a análise de receituários para verificação de interações e agravos
advindos da polifarmácia, bem como o estudo do uso dos medicamentos são ferramentas
importantes para fornecer informações sobre a prescrição de medicamentos, o que direciona
implantação de políticas de saúde e inúmeras possibilidades de intervenção dentro das ações
de assistência farmacêutica. Estratégias como educação continuada aos prescritores são
fundamentais para promover a racionalização do uso de medicamentos, que sem dúvida, é um
dos grandes desafios da saúde pública do século.
Portanto, o presente trabalho tem por objetivo conhecer e comparar o perfil de
interações medicamentosas das prescrições dos pacientes atendidos pelo SUS no município de
Sinop no período de maio a dezembro de 2014 (TRENTO, 2016) e maio a dezembro de 2015.
14
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 Uso Racional de Medicamentos
A Política Nacional de Medicamentos (PNM), aprovada pelo Ministério de Saúde, por
meio da Portaria nº 3.916, de 30 de outubro de 1998, tem como diretriz, assegurar o acesso da
população a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao menor custo possível. A PNM
também define o Uso Racional de Medicamentos (URM) como “O processo que compreende
a prescrição apropriada; a disponibilidade oportuna e a preços acessíveis; a dispensação em
condições adequadas e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no período
de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade” (BRASIL, 2001).
Baseado neste conceito, e no fato da terapêutica medicamentosa ser considerada
essencial para o tratamento e/ou controle da maioria das enfermidades, devemos considerar o
fato dos fármacos não serem completamente seguros, uma vez que todos, em diferentes níveis
de complexidade, estão suscetíveis a desencadear reação adversa a medicamentos (RAM). A
RAM definida como “uma resposta nociva e não intencional ao uso de um medicamento que
ocorre em associação a doses normalmente empregadas em seres humanos para profilaxia,
diagnóstico e tratamento de doenças e/ou para a modificação de funções fisiológicas,
excluídos os casos de falha terapêutica” (PASSARELLI, 2007).
O uso inadequado dos medicamentos prescritos, associado com a automedicação pode
resultar em graves complicações para o paciente e quando estes são idosos os riscos são ainda
maiores, uma vez que são especialmente vulneráveis às RAM em virtude de fatores
característicos como: particularidades farmacocinéticas e farmacodinâmicas, presença de
múltiplas doenças (comorbidades), uso de número elevado de medicamentos (polifarmácia) e
o tipo de medicamentos prescritos (adequados ou inadequados). Alguns medicamentos ou
classes de medicamentos não deveriam ser prescritos para indivíduos idosos por apresentarem
risco elevado de reações adversas graves, evidência insuficiente de benefícios e pela
existência de opções terapêuticas mais eficazes e seguras. Tais medicamentos, denominados
inapropriados para idosos, são definidos por meio de consensos de especialistas, como os
critérios de Beers Fick, muito empregados na prática clínica, em pesquisa e em educação
médica (PASSARELLI, 2007; GORZONI et al. 2008).
15
Neste contexto, as interações medicamentosas (IM) fazem parte do conjunto de
informações necessárias para a promoção do uso racional e correto dos medicamentos. Sendo,
portanto, de suma importância que os profissionais de saúde compreendam as informações
disponíveis a respeito das especialidades farmacêuticas bem como os efeitos clínicos das IM
para que então possam auxiliar no cuidado do paciente e evitar problemas
farmacoterapêuticos, pois as IM podem gerar consequências indesejáveis para o paciente e
para o sistema de saúde, além de favorecer o aparecimento das reações adversas (GUIDONI,
et al. 2011).
2.2 Polifarmácia
A OMS define polifarmácia como o uso de cinco ou mais medicamentos
simultaneamente. O cenário demográfico e epidemiológico do Brasil, caracterizado pelo
aumento progressivo da expectativa de vida e pela alta prevalência de doenças crônicas não
transmissíveis (DCNTs), muitas delas concomitantes, tem como consequência a utilização de
vários medicamentos (SILVEIRA, 2014).
Sendo uma prática frequente e muito comum entre os idosos, a polifarmácia, é
considerada um dos principais fatores de risco para ocorrência de IM e RAM, que por sua
vez, amplia a morbimortalidade entre os idosos, pois, ela expõe o paciente a um tratamento
mais complexo, exigindo maior atenção, memória e organização diante dos horários de
administração dos fármacos (FLORES, 2005).
No intuito de facilitar o uso dos vários medicamentos surgiram as associações
medicamentosas, cujos principais objetivos são: a potencialização dos efeitos terapêuticos, a
diminuição de efeitos adversos e das doses terapêuticas, a prevenção de resistência, a
obtenção de ações múltiplas e amplas e proporcionar maior comodidade ao paciente. No
entanto, as associações medicamentosas promovem a ocorrência de interações
medicamentosas, sendo que estas podem aumentar, significativamente, o risco de reações
adversas (SIMÕES, et al. 2005).
Assim sendo, a polifarmácia pode ser considerada uma terapêutica personalizada,
desde que o médico prescreva somente medicamentos necessários para a patologia
apresentada e de acordo com as condições específicas de cada paciente. Uma medida que
tende a evitar os efeitos colaterais de componentes desnecessários e reduzir o custo do
16
tratamento. A modificação dos efeitos farmacológicos por interação entre fármacos pode ser
no sentido de alterar a eficácia terapêutica ou os efeitos indesejáveis. Podem aparecer também
efeitos totalmente desconhecidos, diferentes dos observados com quaisquer das drogas
utilizadas isoladamente, ou pode não ocorrer qualquer modificação no efeito final, apesar da
cinética e do metabolismo de uma ou ambas as drogas terem sido alterados (SIMÕES, et al.
2005).
O grande desafio dos profissionais da área da saúde é contribuir na promoção do uso
racional dos medicamentos, pois o mesmo deve ser seguido continuamente ou até o final do
tratamento, sendo de extrema importância para que se evite o gasto excessivo e
consequentemente o uso excessivo e desnecessário de medicamentos, bem como as possíveis
interações medicamentosas que podem vir a acontecer, podendo estas causar dano à saúde do
paciente. Esses cuidados levam a melhores ações da Saúde Pública e colaboram para a
melhoria da qualidade de vida da população atendida pelo sistema público de saúde (PINHO,
2012).
2.3 Interações Medicamentosas
A interação medicamentosa ocorre quando os efeitos e/ou a toxicidade de um fármaco
são modificados pela presença de outro. Pode ser classificada em: benéfica (com consequente
aumento da eficácia dos fármacos em associação – sinergismo de potencialização, de adição)
ou maléfica (ocorrendo a diminuição da eficácia e/ou toxicidade de fármacos administrados
em doses terapêuticas). As interações ainda podem ser do tipo: farmacocinéticas (alterações
na absorção, distribuição, metabolismo e excreção) ou farmacodinâmicas (sinergismo ou
antagonismo da ação) (MELGAÇO, 2011).
As interações farmacocinéticas ocorrem quando um fármaco modifica os parâmetros
de absorção, distribuição, metabolismo (quando o fármaco for indutor ou inibidor enzimático)
e excreção de outro fármaco, alterando, assim, a concentração desse fármaco ativo no
organismo; Já as farmacodinâmicas ocorrem quando um fármaco modifica a resposta dos
tecidos-alvo ou não alvo a outro fármaco ao nível dos sítios de ação (receptor, pré-receptor e
pós-receptor), sendo conhecidas como interações agonistas e antagonistas (YUNES, 2011).
Contudo, a farmacocinética, a farmacodinâmica e os resultados clínicos são afetados
por uma série de fatores além do próprio medicamento, ou seja, são específicos do paciente,
incluindo idade, sexo, etnia, genética (englobando níveis e especificidade das proteínas
17
plasmáticas; alterações renais e hepáticas) processos de doença, polifarmácia, posologia de
administração da droga, e fatores sociais (RODRIGUES M.C.S., OLIVEIRA C., 2016).
Desta forma, podem também ser classificadas em: menor ou leve, quando a interação
pode causar efeitos clínicos restritos, podendo incluir um aumento na frequência ou gravidade
de efeitos colaterais, mas em geral não requer mudança de terapia medicamentosa; moderada,
quando a interação resulta em exacerbação do quadro clínico e/ou requer mudanças na terapia
medicamentosa; e maior ou grave quando a interação pode ser crônica e/ou requer intervenção
médica para minimizar ou prevenir reações adversas graves, como por exemplo, a
administração de antídotos e suspensão ou alteração da terapia ao qual o paciente estava
submetido (YUNES, 2011).
Dentro desse contexto é importante lembrar que existem interações medicamentosas
desejáveis e indesejáveis. As interações medicamentosas desejáveis ou benéficas têm por
objetivo tratar doenças concomitantes, reduzir efeitos adversos, prolongar a duração do efeito,
impedir, ou retardar o surgimento de resistência bacteriana, aumentar a adesão ao tratamento,
incrementar a eficácia e/ou permitir a redução de dose. Já as interações indesejáveis, por sua
vez, são as que determinam redução do efeito ou resultado contrário ao esperado, aumento na
incidência e na gama de efeitos adversos e no custo da terapia, sem incremento no benefício
terapêutico, geralmente são difíceis de detectar e podem ser responsáveis pelo fracasso da
terapia ou progressão da doença (CORDEIRO, 2005).
Assim, ao se avaliar a possibilidade de IM, faz-se necessário uma atenção significativa
aos fatores determinantes de sua ocorrência, tais como a natureza química do fármaco, o
número de medicamentos utilizados, a idade avançada e a presença de hepatopatias e de
nefropatias, uma vez que a metabolização e eliminação de grande parte das substâncias é
realizada através dos órgãos acometidos nessas patologias (MARQUITO, et al. 2014).
2.4 Idosos
O envelhecimento da população é um dos maiores triunfos da humanidade e também
um dos grandes desafios. No decorrer do século XXI, o envelhecimento global causará um
aumento das demandas sociais e econômicas em todo o mundo. A proporção de pessoas com
60 anos ou mais está crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etária. Entre
1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223%, ou em torno de 694 milhões, no número de
18
pessoas mais velhas. Em 2025, existirá um total de aproximadamente 1,2 bilhões de pessoas
com mais de 60 anos. Até 2050 haverá dois bilhões, sendo 80% nos países em
desenvolvimento (WHO, 2005).
Durante as últimas décadas, o mundo passou por uma transformação demográfica,
com um rápido crescimento da população idosa e, portanto, tanto a demanda para a
manutenção da saúde deste grupo populacional, quanto o consumo de medicamentos
aumentaram exponencialmente (BALDONI, et al. 2010). No Brasil estima-se que 23% da
população consome 60% da produção nacional de medicamentos, especialmente as pessoas
acima de 60 anos (SECOLI, 2010).
Por este motivo, a Organização Mundial da Saúde argumenta que os países podem
custear o envelhecimento se os governos, as organizações internacionais e a sociedade civil
implementarem políticas e programas de “envelhecimento ativo” que melhorem a saúde, a
participação e a segurança dos cidadãos mais velhos. Com base neste princípio, no Brasil
foram elaboradas leis e políticas direcionadas ao indivíduo idoso.
A política nacional do idoso, Lei nº8. 842, de 4 de janeiro de 1994, e o estatuto do
Idoso, Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003, define idoso pessoas com 60 anos ou mais.
Porém, faz-se necessário o entendimento de que a idade cronológica não é um marcador
preciso para as mudanças que acompanham o envelhecimento. Existem diferenças
significativas relacionadas ao estado de saúde, participação e níveis de independência entre
pessoas que possuem a mesma idade (WHO, 2005). Desta maneira, o conhecimento
individualizado do metabolismo e do organismo como um todo de cada paciente,
especialmente os idosos, requer cuidados específicos quando se trata da farmacoterapia.
O corpo do paciente idoso sofre mudanças dependentes da idade na função e
composição do corpo o que pode vir a acarretar complexidades distintas com relação à
absorção, metabolização, distribuição de medicamentos, excreção/eliminação de metabólitos
ou substâncias inalteradas, eficácia e funcionalidade dos receptores, gerando possíveis
consequências que ocasionam um desequilíbrio da homeostasia corporal, convergindo para
diferentes comorbidades ou doenças crônicas que necessitam de terapia medicamentosa e
requerem atenção para com a possível conduta terapêutica, devendo-se considerar potenciais
interações medicamentosas e reações adversas às substâncias químicas as quais o paciente for
exposto, uma vez que existam tais alterações metabólicas (GOMES, et al. 2008).
19
O envelhecimento é caracterizado por uma perda progressiva de capacidades
funcionais da maioria, se não todos os órgãos, uma redução em resposta à estimulação do
receptor e mecanismos homeostáticos, e perda de conteúdo de água e aumento do teor de
gordura no organismo (TURNHEIM, 1998), o que ocasiona alterações na biodisponibilidade
dos fármacos.
As mudanças que caracterizam o envelhecimento incluem: mudanças na composição
bioquímica dos tecidos; diminuição progressiva da capacidade fisiológica; reduzida
capacidade de se adaptar a estímulos; aumento da susceptibilidade e vulnerabilidade a
doenças e consequentemente o aumento do risco de morte. Dentre essas, as doenças crônicas
relacionadas com a idade, como dislipidemia, hipertensão, diabetes, depressão, geralmente
requerem o uso de múltiplas drogas, uma condição conhecida como polifarmácia. Estima-se
que mais de 40% dos adultos com 65 anos ou mais usam 5 ou mais medicamentos, e 12%
usam 10 ou mais medicamentos diferentes. No entanto, a magnitude do problema entre os
idosos ainda é pouco conhecido na maioria dos países, uma vez que há necessidade de tratar
as patologias, mas cada organismo apresenta uma taxa de metabolização distinta, alterando a
biodisponibilidade e excreção de fármacos em diferentes proporções, que podem vir a
culminar em inúmeras reações adversas, incluindo as potenciais interações medicamentosas
(RODRUIGUES, et al. 2016).
Com relação às principais alterações farmacocinéticas no paciente idoso pode-se
mencionar alterações no pH devido à menor produção do suco gástrico (em uma parcela da
população geriátrica), e alterações na motilidade gastrintestinal como redução no
esvaziamento gástrico e redução dos movimentos peristálticos. Entretanto, apesar dessas
mudanças serem evidentes e possam interferir na solubilidade e permeabilidade de fármacos,
sua influência na biodisponibilidade dos mesmos ainda não foi completamente elucidada.
(FRANCO, et al. 2007).
Outro diferencial entre o metabolismo do idoso se comparado a de um adulto
encontra-se na quantidade de massa muscular que apresenta-se reduzida e portanto acarreta
diminuição do volume de distribuição de fármacos hidrofílicos, como aspirina e muitos
antimicrobianos e consequentemente uma maior concentração plasmática do mesmo,
aumentando a probabilidade da ocorrência de reações adversas. Em acréscimo, a massa
adiposa aumenta em 18-36% nos homens e 33-45% nas mulheres, o que proporciona um
aumento no volume de distribuição de fármacos lipossolúveis como os anestésicos gerais e
20
benzodiazepínicos que acabam por serem armazenados por mais tempo nesse tecido,
resultando num tempo de meia-vida mais longo e consequentemente prolongando seus efeitos
(FRANCO, et al. 2007; MANSO, et al. 2015).
Com relação ao processo de metabolização, os pacientes idosos podem apresentar uma
redução da massa hepática com diminuição na quantidade de hepatócitos funcionais e redução
do fluxo sanguíneo hepático, o que pode vir a provocar alterações na concentração de fármaco
ativo, disponível, e/ou conjugado à proteínas plasmáticas, ou ainda dificuldades para eliminar
os metabólitos ou a própria substância, inalterada, do organismo. Além disso, ainda se
tratando de alterações farmacocinéticas, esses pacientes podem apresentar, associado aos
fatores anteriores ou isoladamente, uma redução na função renal em decorrência de alterações
na taxa de filtração glomerular, fluxo sanguíneo renal e secreção tubular. E em consequência
os principais desfechos em pacientes com doenças renais são as suas complicações, tais como
anemia, acidose metabólica, alteração do metabolismo mineral e desnutrição, decorrentes da
perda funcional renal, e até o óbito (principalmente por causas cardiovasculares) (BASTOS et
al. 2010).
Além disso, o uso concomitante de medicamentos, como diuréticos, anti-inflamatórios
não esteroidais, a presença de patologias, como a nefroesclerose provocada pela hipertensão
arterial e a insuficiência cardíaca congestiva podem contribuir juntamente com o fator idade
para a deterioração da função renal (HÄMMERLEIN, 1998).
Registra-se então a necessidade de uma racionalização de medicamentos com relação a
terapia escolhida, uma vez que se tratando de pacientes idosos o uso frequente de
medicamentos pode ser visto não somente como uma tentativa de tratar morbidades, mas,
sobretudo, como uma forma de amenizar situações comuns do envelhecimento, e diante de
todas as alterações o resultado pode ser longe do esperado (OLIVEIRA, et al. 2016). Por fim,
quanto às alterações farmacodinâmicas, apesar do amplo conhecimento com relação à
resposta farmacocinética nos idosos, poucas respostas foram encontradas quanto às mudanças
farmacodinâmicas nesses pacientes. Sabe-se por enquanto apenas que a farmacodinâmica está
relacionada ao número de receptores específicos na resposta intracelular à ocupação do
receptor pelo fármaco (transdução de sinais) e nos processos que regulam a homeostase,
preservando o equilíbrio funcional do organismo (TURNHEIM, 2003).
21
2.5 Medicamentos Inapropriados para Idosos
O envelhecimento demográfico, somado à transição epidemiológica, aumenta a
prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) que, paralelamente ao declínio
das doenças transmissíveis enquanto causas de morte, tornam-se as principais causas de
morbidade e mortalidade no País, uma vez que esses pacientes, por serem mais propensos a
diversas patologias, costumam fazer uso de mais de cinco medicamentos, o que aumenta a
probabilidade de confusão durante a administração das drogas, o risco de interações
medicamentosas, e incidência das reações adversas a medicamentos, comprometendo sua
capacidade funcional (RAMOS, et al. 2016).
O risco de RAM com o uso concomitante de dois fármacos é de 13%, valor que chega
a 58% quando se administram cinco medicamentos, e alcança 82% quando a farmacoterapia
chega a sete ou mais. Além do risco de RAM, deve-se ressaltar que quanto maior o número de
fármacos prescritos em conjunto, maior a chance da ocorrência de interação medicamentosa
(MANSO, et al. 2015). Dessa forma, a multiplicidade de doenças e de fármacos associada a
alterações relacionadas ao envelhecimento desencadeia, constantemente, graves interações
medicamentosas e reações adversas nesses pacientes.
Portanto, a prescrição de fármacos realizada por profissionais habilitados e que
apresenta risco significativo de produzir um evento adverso, apesar da existência de
alternativas farmacológicas mais eficazes, é definida como prescrição inadequada de
medicamentos. Esta ocorre quando o risco de aparecimento de efeitos adversos pelo
medicamento ultrapassa evidências científicas suficientes para seu uso, quando existem
alternativas farmacológicas mais seguras disponíveis ou quando o uso do medicamento possa
agravar a doença do idoso, e está mais apta a ocorrer quando não é o geriatra que realiza a
prescrição (MANSO, et al. 2015).
No intuito de reduzir os agravos à saúde do paciente nessa faixa etária, há
aproximadamente duas décadas surgiram instrumentos visando detectar potenciais riscos de
iatrogenia medicamentosa em idosos, sendo o de Beers-Fick o mais utilizado deles. BEERS et
al. (1991) estabeleceram critérios, baseados em trabalhos publicados sobre medicamentos e
farmacologia do envelhecimento, para definir lista de fármacos potencialmente inapropriados
a adultos com 65 ou mais anos de idade. FICK et al. (2003) atualizaram esses critérios,
dividindo-os em dois: 1) Medicamentos ou classes deles que deveriam ser evitados em idosos,
22
independentemente do diagnóstico ou da condição clínica, devido ao alto risco de efeitos
colaterais e pela existência de outros fármacos mais seguros; 2) Medicamentos ou classes
deles que não devem ser utilizados em determinadas circunstâncias clínicas (GORZONI, et al.
2008).
Outra revisão ocorreu em 2012, trazendo 53 medicamentos e incluindo a abordagem
baseada em evidências científicas. Os fármacos considerados inapropriados foram incluídos
em uma das três categorias: (i) medicamentos e classes de medicamentos potencialmente
inapropriados a serem evitados em idosos; (ii) medicamentos potencialmente inapropriados
para uso por idosos devido a interações entre medicamento e doença; e (iii) medicamentos
que devem ser prescritos com cautela para idosos (MANSO, et al. 2015). A aplicação dos
Critérios pode permitir um amplo e completo monitoramento do uso de drogas e melhores
resultados do paciente (CAMPANELLI, 2012).
23
3.OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar as prescrições médicas dos pacientes atendidos pelo SUS, bem como conhecer
e comparar o perfil destas no período de maio a dezembro de 2014 e maio a dezembro de
2015.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar as interações medicamentosas presentes nas receitas no ano de 2015.
Comparar as interações medicamentosas no ano de 2014 e 2015.
Verificar a existência de polifarmácia no ano de 2015.
Analisar os medicamentos inapropriados para idosos prescritos no ano de 2015.
24
4. MÉTODOS
4.1 Local da Pesquisa
O município de Sinop localiza-se na região médio norte do estado de Mato Grosso,
possui população de 129.916 habitantes, conforme IBGE (2015). A rede de atenção básica é
composta por 40 unidades de saúde sob a coordenação do Secretário de Saúde do município.
O município possuía no período da pesquisa 3 Farmácias Regionais que atendem as receitas
provenientes do SUS bem como algumas receitas particulares.
O município de Sinop conta com 1 Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), 1 Serviço
de Atendimento Especializado (SAE), 1 Unidade de Pronto Atendimento (UPA), 13 Unidades
Básicas de Saúde no perímetro urbano e 1 no perímetro rural, 1 Centro de Especialidades
Médicas (CEM), 1 Centro de especialidades odontológicas (CEO), 1 Centro de Atenção
Especializado em Odontologia (CEO), 2 Unidades de Reabilitação, 3 Postos de Coleta anexos
às Farmácias Regionais, 1 Centro de Referência em Hanseníase e Tuberculose, 5 Centros de
Saúde, (DATASUS).
As coletas de dados para a pesquisa foram realizadas na Farmácia Regional de Sinop
MT, situada na Av. André Maggi, cujo horário de funcionamento é de segunda à sexta-feira,
das 7:00 às 17:00.
4.2 Tipo de Estudo, Caracterização e Recrutamento da Amostra
Esta pesquisa faz parte do projeto de extensão intitulado Caracterização do
atendimento na farmácia regional no município de Sinop MT que é um sub-projeto do projeto
Análise da Assistência Farmacêutica no SUS, município de Sinop/MT, que teve início em
maio de 2014 e continua em andamento.
O tipo de estudo realizado é um delineamento observacional de coorte transversal
realizado com o receituário dos pacientes atendidos na Farmácia Regional do município de
Sinop.
Foram observadas 1.860 prescrições médicas dos pacientes que procuram acesso aos
medicamentos na farmácia regional de Sinop MT, no ano de 2014 (TRENTO, 2016). Além de
outras 1004 prescrições médicas dos pacientes que procuram acesso aos medicamentos na
25
farmácia regional de Sinop MT, no ano de 2015 onde avaliaram-se as possíveis interações
medicamentosas. A coleta destes dados foi realizada todos os dias na farmácia regional no
período matutino, os dados foram coletados de maio a dezembro de 2014 e maio a dezembro
de 2015, sendo considerada uma amostra por conveniência.
Os dados coletados foram: nome do paciente, idade, UBS à qual o mesmo pertencia,
medicamentos prescritos, quantidade de medicamentos dispensada, se o medicamento fazia
parte da REMUME, se estava de acordo com normas da DCB, e se atendeu a demanda.
4.3 Análise de dados
Os dados coletados na farmácia regional foram organizados, digitados e classificados,
em planilhas do Microsoft Excel, a partir dos quais foram geradas comparações e análises
qualitativas e quantitativas dos dois períodos de coleta. Cada paciente correspondia a uma
linha da planilha inicial, e as colunas separavam medicamento por medicamento (para facilitar
a classificação das IM), bem como os demais dados supracitados no tópico anterior.
Outras planilhas foram desenvolvidas para facilitar o estudo e análise dos dados.
Elaboraram-se uma planilha apenas de pacientes do sexo feminino e seus respectivos
medicamentos, uma do sexo masculino, e outra somente de pacientes idosos, ambas
finalizavam com uma coluna correspondente a idade do paciente, que estava organizada de
maneira crescente, isto é do paciente mais novo ao paciente mais idoso.
Os medicamentos foram classificados de acordo com a classe terapêutica descrita no
Vade-mécum de medicamentos (2008/2009), e com a REMUME (2015). As potenciais IM
foram identificadas com base em artigos científicos, livros de interações medicamentosas
(BACHMANN et al. 2006; FONSECA, 2008; WILLIAMSON et al. 2012), livro de
farmacologia (RANG, 2011), bulário digital da ANVISA versão profissional (vide o tópico
referências).
4.4 Considerações éticas da pesquisa
Este projeto é parte integrante do projeto de extensão intitulado Caracterização do
atendimento na farmácia regional no município de Sinop MT que está vinculado ao projeto de
pesquisa “Análise da Assistência Farmacêutica no SUS, município de Sinop/MT”, submetido
26
ao comitê de ética Plataforma Brasil na data de 17/12/2014 com parecer número 921.127.
(ANEXO A).
27
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nos anos de 2014 e 2015, foram analisadas 2864 receitas e um total de 6017
medicamentos. Em 2014 verificou-se uma média de 2 medicamentos por receita e as
prescrições continham de 1 a 8 medicamentos (TRENTO, 2016), no ano de 2015 essa média
subiu para 2,32 medicamentos por receita, e as prescrições variavam de 1 à 10 medicamentos,
o que indicou aumento dos medicamentos prescritos de um período para o outro, e isto pode
significar uma tendência a polifarmácia (TABELA 1). A OMS, propõe a faixa de 1,3 a 2,2,
medicamentos por prescrição como uma faixa de prescrição racional considerando não
predispor a polimedicação (WHO, 1994), em 2014 o número médio de medicamentos por
prescrição estava dentro dos valores aceitos, porém em 2015 o número médio foi superior à
faixa apresentada pela OMS predispondo a polimedicação (BRASIL, 2001).
TABELA 1. Número de medicamentos por prescrição em 1004 prescrições do SUS no município
de Sinop em 2015.
Número de medicamentos por receita (n) prescrições Número de
medicamentos na
prescrição
1 353 353
2 310 620
3 164 492
4 92 368
5 44 220
6 24 144
7 9 63
8 4 32
9 3 27
10 1 10
Total de Medicamentos Prescritos 1004 2329
média (total med./1004) 2,3197
De acordo com MIBIELLI (2014) o tratamento das enfermidades deve ser feito
preferencialmente com o menor número de medicamentos. Porém, em muitos casos e por
diversos motivos, é necessário o uso concomitante de dois ou mais medicamentos, o que traz
a possibilidade de aumentar o índice de polimedicação, bem como de interação entre eles.
Assim, dentre os eventos adversos que podem comprometer a qualidade da assistência à
saúde, as interações medicamentosas ocupam lugar de destaque e têm sido pouco estudadas
no Brasil.
28
Assim, a partir da análise dos dados das planilhas do Excel foi possível compilarmos
os dados na Tabela 2, que ilustra a quantidade de medicamentos prescritos por receituário no
ano de 2015, indicando a relação entre o índice de IM e a quantidade de medicamentos
existente na prescrição do paciente classificados de acordo com o gênero.
TABELA 2. Percentagem e número de interações medicamentosas por prescrições classificadas
por gênero e número de medicamentos prescritos por receituário no ano de 2015.
Nº de Medicamentos Nº de
receitas
Nº total de
receitas com
IM
%
Receitas
FEM com
IM
Receitas MAS
com IM
1 353 0 0% 0 0
2 310 115 37,09% 70 45
3 164 105 64,02% 57 48
4 92 78 84,78% 52 26
5 44 41 93,18% 27 14
6 24 24 100% 19 5
7 9 9 100% 6 3
8 4 4 100% 3 1
9 3 3 100% 2 1
10 1 1 100% 0 1
TOTAL 1004 380 37,85% 236 144
Os receituários com polimedicação apresentaram interações medicamentosas
crescentes, uma vez que a medida em que o número de medicamentos por receita aumentou, o
mesmo foi observado quanto ao número de interações medicamentosas. Essas receitas
requerem análise redobrada nas faixas etárias de risco, principalmente idosos, uma vez que os
mesmos apresentam uma vulnerabilidade elevada, aos problemas decorrentes do uso de
medicamentos, o que se deve a complexidade dos problemas clínicos, à necessidade de
múltiplos agentes terapêuticos e às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes
ao envelhecimento.
Contudo, a média de medicamentos por prescrição apesar de estar acima da faixa
recomendada pela OMS, encontra-se bem próxima a média nacional segundo a OPAS -
Organização Pan-Americana da Saúde (2005), cujo valor é de 2,3. Assim, percebe-se uma
dificuldade em definir valores ótimos para esse indicador, uma vez que sofre influência de
diferentes fatores fortemente dependentes de características regionais e locais, como,
característica do serviço de saúde, perfil socioeconômico e de morbimortalidades da
população e existência de lista de medicamentos padronizados (SANTOS E NITRINI, 2004),
como observado na Tabela 3.
29
TABELA 3 – Comparação entre a média de medicamentos prescritos em diferentes regiões e
municípios Brasileiros
Indicadores de Prescrição Número de amostras Média de medicamentos por
prescrição
Sinop - MT (Trento, 2016) 1860 2
Sinop – MT (2015) 1004 2,32
Anápolis - GO (Borges, 2010) 100 2,4
Turabão - SC (Souza, 2012) 100 2,4
Felizes - RS (Mortari, 2014) 2744 2,04
Ribeirão Preto - SP (Santos, 2004) 6692 2,2
Passo Fundo - RS (Liell, 2009) 546 2,62
Esperança - PB (Portela, 2007) 600 2,4
As classes de medicamentos mais prescritos em 2014 foram analgésicos 13,07%;
diuréticos 10,03%; antibacterianos sistêmicos 9,46%; anti-inflamatórios e antirreumáticos
7,6%, sendo que 40,5% dos medicamentos pertenciam a REMUME (TRENTO, 2016). Em
2015, as classes mais prescritas foram diuréticos 17,75%, anti-hipertensivos 39,84%,
antibacterianos sistêmicos 22,61%, AINE’S/antirreumáticos/analgésicos 35,85%, sendo que
53% dos medicamentos faziam parte da REMUME.
De acordo com a PNM integram o elenco dos medicamentos essenciais (pertencentes à
REMUME) aqueles produtos considerados básicos e indispensáveis para atender a maioria
dos problemas de saúde da população. Assim o aumento de 12,5% na quantidade de fármacos
prescritos pertencentes a REMUME do ano de 2015 em relação ao de 2014, pode ser um
indicador de melhorias da qualidade dos serviços farmacêuticos no que diz respeito ao
processo de planejamento e aquisição de medicamentos essenciais, apesar de ainda estar
distante do ideal, a OMS recomenda que as prescrições realizadas a partir da lista de
medicamentos essenciais deva ser de aproximadamente 70%.
No estudo realizado por SOUZA, et al. (2012), apesar de 91,5% do número de
fármacos prescritos estarem de acordo com a REMUME, os autores ainda sugerem uma
revisão quanto à adequabilidade da lista de medicamentos às características da população por
uma Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), uma vez que isto é de suma importância
para garantir o uso racional de medicamentos, além de colaborar com a racionalização dos
recursos da saúde e garantir acesso aos medicamentos, pois os medicamentos essenciais são
os básicos e indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população,
devendo estar disponíveis regularmente aos que necessitam nas formas farmacêuticas,
concentrações e quantidades adequadas.
30
Com relação as potenciais IM, verificou-se que as classes de medicamentos que mais
apresentaram interações medicamentosas droga-droga no ano de 2014 foram bloqueadores do
canal de cálcio, beta bloqueadores, hipoglicemiantes, AINES, IECA (TRENTO, 2016). Com
relação ao ano de 2015 foram anti-hipertensivos (bloqueadores do canal de cálcio, beta
bloqueadores), diuréticos, AINES, hipoglicemiantes, IECA. Com isso percebe-se que as
potenciais IM continuam praticamente mantendo o mesmo padrão, porém acompanhando o
aumento do número de medicamentos consumidos pelos pacientes. No quadro 3 (ANEXO C)
encontram-se descritos as principais classes que apresentam possíveis IM e o desfecho
clínico.
Verificou-se que no ano de 2014, das 1860 prescrições, cerca de 341 receitas
apresentaram IM (18,3%) sendo 214 pacientes do sexo feminino e 127 do sexo masculino
(TRENTO, 2016). Em 2015, das 1004 receitas, 380 receitas apresentaram IM (37,85%),
sendo 144 de pacientes do sexo masculino, e 236 do feminino. É importante também
mencionarmos que dessas 1860 receitas, no ano de 2014, 1130 eram de pacientes do sexo
feminino (60,75%), e 730 do sexo masculino (39,25%). Em 2015, das 1004 receitas, 361
receitas eram de pacientes do sexo masculino (35,96%), e 643 receitas do sexo feminino
(64,04%). Considerando as 2864 receitas analisadas, pacientes do sexo feminino
correspondem a 61,91% das prescrições e masculinos somente 38,09%. (Tabela 4). Fato esse
que pode estar relacionado ao motivo de que os homens, em geral, padecem mais de
condições severas e crônicas de saúde do que as mulheres e também morrem mais do que elas
pelas principais causas de morte (GOMES, et al. 2007).
TABELA 4. Número de prescrições classificadas por gênero que apresentaram interações
medicamentosas nos anos de 2014 e 2015.
2014 2015
Sexo
Masculino %
Sexo
Feminino %
Sexo
Masculino %
Sexo
Feminino %
Nº de
pacientes
atendidos
730 39,25 1130 60,75 361 35,96 643 64,04
Nº de
indivíduos que
apresentaram
IM
127 37,24 214 62,76 144 37,89 236 62,11
A faixa etária com maior IM foi com 60 anos ou mais, o que de acordo com a OMS, se
refere a população idosa. De acordo com SECOLI (2010), o uso de medicamentos constitui-
se hoje uma epidemia entre idosos, cuja ocorrência tem como cenário o aumento exponencial
31
da prevalência de doenças crônicas e das comorbidades que acompanham o avançar da idade.
Em 2014 foram atendidos 441 pacientes idosos e destes 153 apresentaram IM (TRENTO,
2016), o correspondente a 34,69% de interações. No ano de 2015 foram atendidos 278
pacientes idosos, e destes 156 apresentaram interações medicamentosas, o correspondente a
56,12%. (TABELA 5)
TABELA 5. Comparativo de percentual de interações medicamentosas por faixa etária nos anos
de 2014 e 2015
IDADE
(anos)
2014 2015
Nº de
Pacientes
Atendidos
Nº de IM % de IM
Nº de
Pacientes
Atendidos
Nº de IM % de IM
0 – 9 300 7 2,33% 98 22 22,45%
10 – 19 197 11 5,58% 81 10 12,34%
20 – 59 922 170 18,44% 534 187 35,02%
≥ 60 441 153 34,69% 278 156 56,12%
Não
informada – – – 13 5 38,46%
Total 1860 341 18,33% 1004 380 37,84%
No período de 2015, classificaram-se os dados coletados por faixa etária, sexo, e
número de interações, conforme ilustrado na TABELA 6, esquematizada para esclarecer
dentro das categorias criança, adolescente, adultos e idosos o percentual de IM, também
distinto entre os gêneros.
Então, sugere-se que o consumo de vários medicamentos como tentativa de
reestabelecer esse equilíbrio do funcionamento corporal como um todo pode propiciar ao uso
inadequado de medicamentos e consequentemente maior incidência de efeitos adversos, que
podem ser evitados pelo uso racional dos medicamentos (RAMOS, et al. 2016; PASCHOAL,
et al. 2005).
32
TABELA 6. Classificação dos receituários de 2015 por faixa etária, sexo, número e percentual de
interações
Faixa Etária:
N° de
prescrições
masculinas
N° de
prescrições
masculinas
com IM
% de IM
Masculin
o
N° de
prescriçõe
s
femininas
N° de
prescrições
com IM
% de IM
Feminino
Sem Idade:
13 Receitas 2 1 50,00 11 4 36,36
Cri
an
ça
0-9 Anos:
98 Receitas 45 13 28,88 53 9 16,98
Ad
ole
scen
te
10-19 Anos:
81 Receitas 24 4 16,67 57 6 10,53
Ad
ult
os
20-29 Anos:
127 Receitas 41 7 17,07 86 14 16,28
30-39 Anos:
115 Receitas 28 11 39,28 87 21 24,14
40-49 Anos:
148 Receitas 40 18 45,00 108 46 42,59
50-59 Anos:
144 Receitas 49 21 42,86 95 49 51,58
Idoso
s
60-69 Anos:
155 Receitas 77 41 53,25 78 46 58,97
70- 79 Anos:
42 Receitas 40 18 45,00 51 33 64,70
80-89 Anos: 4
Receitas 15 10 66,67 16 8 50,00
90-99 Anos: 1
Receita - - 0,00 1 - 0,00
TOTAL 361 144 39,89% 643 236 36,70%
Nota-se a partir dos dados um percentual significativo de interações medicamentosas
na faixa etária acima de 60 anos. Obteve-se para este grupo (idosos) um total de 785
medicamentos prescritos (o correspondente a 33,7% do total de 2329 medicamentos prescritos
no período), com média de 2,82 medicamentos por idoso. Destes fármacos, 169 (21,53%)
33
foram considerados inapropriados para idosos, segundo os Critérios de Beers Fick e
PRISCUS (TABELA 7).
A literatura destaca que essas versões dos denominados Critérios de Beers não
abrangem todas as principais causas de prescrição potencialmente inapropriada em idosos
nem de interações medicamentosas, não contemplando ainda situações tais como sub
dosagens medicamentosas, uso de fitoterápicos e automedicação. Critica-se a listagem, ainda,
por não considerar especificidades de prescrições regionais e incluir somente alguns
medicamentos em determinadas classes, destacando-se que os fármacos da lista não são
absolutamente contraindicados em idosos. Mesmo assim, por serem de fácil memorização e
por sua praticidade, estes critérios são vistos como úteis na prática clínica e têm sido
referenciados como um padrão para identificar o uso inadequado de medicamentos neste
segmento etário, inclusive em sistemas de saúde privados. Os critérios devem servir como um
guia e indicam a necessidade de monitoramento próximo quando algum medicamento da lista
for prescrito a um idoso (MANSO, et al. 2015).
Apesar das listas de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) aos idosos de
acordo com Beers-Fick (ANEXO B) definidos como fármacos com risco de provocar efeitos
colaterais superiores aos benefícios em idosos, serem auxiliares úteis na prática clínica para
essa ação preventiva, existem críticas a esses critérios, particularmente quanto a sua
abrangência medicamentosa e adaptabilidade a farmacopeias específicas em cada país.
Procurando reduzir esses aspectos merecedores de crítica dos critérios de Beers-Fick, HOLT
et al. (2010) definiram lista de MPI a idosos – denominada PRISCUS (ANEXO B) – para
utilização primariamente na Alemanha. A lista contém 83 fármacos do total de 18 classes
medicamentosas e inclui observações, mas não é adaptada a farmacopeia brasileira
(GORZONI, et al. 2012).
Além da prescrição de medicamentos inapropriados para idosos, outro agravante no
decorrer do estudo no ano de 2015 foi a relação existente entre polifarmácia e PIM, conforme
demonstrado na TABELA 2, uma vez que o risco de interação droga–droga aumenta com o
número de medicamentos usados, ocorrendo em 13% dos pacientes que tomam dois
medicamentos e em 85% dos pacientes que tomam mais de seis medicamentos
(SICRIGNOLI, et al 2016).
34
TABELA 7. Distribuição dos medicamentos inapropriados para idosos segundo Critérios de
Beers-Fick, considerando-se evidências científicas que demonstram que os riscos superam
claramente os benefícios.
Classe Terapêutica Medicamento Nº de Prescrições
Anticolinérgicos Anti-histamínicos
Dexclorfeniramina 03
Prometazina 02
Antiespasmódico Escopolamina 01
Cardiovasculares
Bloqueadores α-1 Doxazosina 09
Agonista α-1 de ação
central Metildopa 01
Antiarrítmicos Amiodarona 04
Digitálico Digoxina 08
Antagonistas dos
canais de cálcio Nifedipina 12
Diurético poupador de
potássio Espironolactona 11
Endócrinos Insulina 16
Antianêmicos Sulfato ferroso 03
Gastrointestinal
Antiemético Metoclopramida 01
Laxante Óleo Mineral 02
Antiemético Dimenidrinato 01
Dor
AINES
AAS 70
Diclofenaco 02
Ibuprofeno 21
Meloxicam 01
Relaxantes
Musculoesqueléticos Ciclobenzaprina 01
Assim, como os medicamentos potencialmente inapropriados (MPI), apesar da
evidência de resultados ruins associados ao uso, continuam a ser prescritos e utilizados como
primeira linha tratamento para alguns pacientes mais vulneráveis, a aplicação dos Critérios
permitirá um maior monitoramento do uso de drogas e melhores resultados do paciente
(CAMPANELLI, 2012). Faz-se necessário, além dos critérios, priorizar portanto o uso
racional de medicamentos, pois como descrito nas recomendações em relação à conduta
(ANEXO D), existem situações em que não se há alternativas de prescrição com relação à
35
medicamentos considerados inapropriados, como mencionado na Tabela 7: insulina, sulfato
ferroso e alguns medicamentos para tratar “dor”, uma vez que se tratando de pacientes
atendidos pelo SUS e considerando apenas os medicamentos disponibilizados gratuitamente
pelo sistema, não existem outras alternativas se não a melhor orientação do paciente,
conscientizando-o sobre os riscos e benefícios e priorizando portanto sua segurança e uma
melhor qualidade de vida dentro das condições em que se encontra (LUCCHETTI, et al.
2010; SILVA, et al. 2012).
36
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A situação de saúde da população brasileira e o atual estágio de desenvolvimento do
Sistema Único de Saúde (SUS) impõem, aos gestores, aos profissionais e aos trabalhadores da
Saúde o desafio da garantia da integralidade do cuidado. Porém a realidade observada no
município de Sinop, durante a coleta dos dados para o presente trabalho, demonstrou que
ainda estamos distantes de cumprir com esse objetivo.
Do ano de 2014 para o ano de 2015, o perfil de interações medicamentosas manteve-se
semelhante, e houve um crescimento significativo quanto ao número de fármacos
pertencentes à REMUME, contudo, o número médio de medicamentos por prescrição
aumentou o que pode estar relacionado com o maior perfil de polifarmácia no período de
2015, que está associada ao aumento do risco e da gravidade das RAM, de precipitar IM, de
causar toxicidade cumulativa, de ocasionar erros de medicação, de reduzir a adesão ao
tratamento e elevar a morbimortalidade (BRASIL, 2014). Assim, essa prática relaciona-se
diretamente aos custos assistenciais, principalmente quando estes pacientes são mais
vulneráveis, como no caso analisado em relação aos idosos.
Portando tal estudo foi de suma importância para o conhecimento do perfil das
prescrições dispensadas pela farmácia regional do município de Sinop-MT nos anos de 2014 e
2015. Pode-se perceber que o quadro apresentou algumas melhorias, porém agravantes em
falhas. Assim despertam-se novas ideias para propor melhorias no sistema como um todo,
aprimorando a qualidade dos serviços médicos e farmacêuticos, o que consequentemente pode
vir a reduzir reações adversas e a maioria das IM, potencializando a eficácia e a efetividade
dos medicamentos e garantindo a segurança do paciente e proporcionando uma melhor
qualidade de vida.
37
REFERÊNCIAS
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43
ANEXO A
44
45
46
ANEXO B
47
ANEXO C
Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em idosos
SECOLI,2010
Interações medicamentosas potenciais e respectivos desfechos clínicos
SECOLI,2010
48
ANEXO D
Tabela referente aos medicamentos inapropriados e possíveis recomendações (Fonte: adaptação e
aperfeiçoamento de: http://geriatriag.dominiotemporario.com/doc/listademedicamentos.pdf)
Medicamento Motivo da inapropriação
Recomendação Recomendações
se ele não puder
ser evitado
Dexclorfeniramina
Causa efeitos anticolinérgicos
potentes, além de sedação
prolongada e fraqueza
Prometazina
Forte recomendação para
Evitar.
- Efeitos anticolinérgicos;
- Ocorre diminuição do
clearance com a idade;
- Ocorre o desenvolvimento de
tolerância quando utilizado
como hipnótico;
- Alto risco de: confusão,
xerostomia; constipação e outros
efeitos anticolinérgicos;
- Chances de ocorrer toxicidade
Para quadros de
alergia aguda, o mais
recomendado é
difenidramina;
- Fexofenadina.
Monitoramento
clínico para
eventuais
ocorrências dos
efeitos colaterais;
- Ajuste da dose
para o clearance
Escopolamina
Forte Recomendação para evitar.
-Efeitos colaterais
anticolinérgicos;
- Efetividade incerta.
-Pode ser utilizado
com a finalidade de
diminuir a
quantidade de saliva;
- Domperidona.
Monitorização
clínica para o
desenvolvimento
dos efeitos
colaterais.
Doxazosina
Potencialmente inadequado;
- Forte recomendação para evitar
o uso como antihipertensivo.
- Hipotensão;
- Xerostomia;
- Incontinência urinária;
- Efeitos no SNC: vertigem,
sonolêcia;
- Risco aumentado de
desenvolvimento de doenças
cardiovasculares e
cerebrovasculares;
- Em monoterapia para
hipertensão pode levar a ICC.
- Clonidina;
- Para hiperplasia
prostática benigna,
utilizar a terapia
combinada de
doxazosina +
finasterida.
Monitoramento da
função
cardiovascular;
- Monitoramento
de efeitos no SNC
e por outros
efeitos colaterais.
Metildopa
- Potencialmente
inadequado;
- Forte recomendação para
evitar.
- Hipotensão ortostática;
- Bradicardia;
- Clonidina. Monitoramento da
função
cardiovascular.
49
- Sedação;
- Alto risco de efeitos colaterais
no SNC
Amiodarona
Forte Recomendação para
Evitar.
- É associada com quadros
múltiplos de toxicidade,
incluindo doenças na tireóide,
desordens pulmonares e
prolongamento do intervalo QT
- Evitar o uso de
antiarrítmicos como
primeira linha de
tratamento nos casos
de
fibrilação atrial;
- Para FA: verapamil
ou digitálicos
- Monitoramento
clínico que inclui
ECG, função
pulmonar, função
tireoidiana e
possíveis
quadros de
intoxicação
Digoxina
- Potencialmente
inadequado;
- Forte recomendação para
evitar doses > 0,125 mg/dia
- Riscos de intoxicação e
elevada
sensibilidade aos glicosídeos
(principalmente em mulheres)
- Para taquicardia/
fibrilação atrial:
betabloqueadores
- Para falência
cardíaca congestiva:
diuréticos ou IECA.
Função renal
(ajuste de dose);
- Monitoramento
da função
cardíaca;
- Monitoramento
da dose
terapêutica;
- Correção da dose
em função da
idade.
Nifedipina
(liberação imediata)
- Potencialmente
inadequado;
- Forte recomendação para
evitar.
- Aumento do risco de isquemia
no miocárdio;
- Potencial para hipotensão;
- Aumento da mortalidade em
pessoas idosas.
- Clonidina;
- Nifedipino
apresentação
liberação
prolongada.
- Monitoramento
da função
cardiovascular;
- Monitoramento a
procura de edema
periférico
Espironolactona
> 25 mg/dia
Forte recomendação para
evitar (principalmente em
pacientes com falência
cardíaca e Clearance
< 30mL/min)
- Nos casos de falência cardíaca
o risco de
hipercalemia é maior em idosos
principalmente se estiverem
utilizando > 25 mg/dia ou
utilizando concomitantemente
um
AINES, IECA, bloqueador do
receptor de
angiotensina ou suplemento de
potássio
- Caso a dosagem de
espironolactona
utilizada seja > do
que 25 mg/dia e o
paciente necessite de
um maior efeito
diurético, avaliar a
possibilidade da
troca
por um diurético de
alça e em baixa
dosagem.
- Dosagem
frequente de
potássio sérico;
- Monitoramento
cardíaco através
de um ECG.
50
Insulina (escala
móvel) Riscos superam os benefícios
Monitoramento e orientação adequada
sobre o uso terapêutico Sulfato ferroso
Risco constipação em doses
superiores a 325mg/dia
Metoclopramida
Forte recomendação para evitar.
- Pode causar efeitos
extrapiramidais incluindo
discinesia tardia, sendo que o
risco pode ser ainda maior em
pacientes idosos com quadros
mais graves.
- Evitar o uso a não
ser em casos de
gastroparesias;
- Ondasentrona.
- Caso esteja
prescrito SN,
trocar por ACM.
Óleo Mineral
Forte recomendação para evitar.
- Potencial para aspiração e
efeitos adversos;
- Existem alternativas mais
seguras
- Bisacodil;
- Lactulose;
- Fleet enema.
Cuidado e
acompanhamento
da enfermagem
no momento da
administração.
Dimenidrinato
(Dramin®)
Potencialmente inadequado
- Efeitos anticolinérgicos.
- Domperidona;
- Metoclopramida
(atenção com os
efeitos
extrapiramidais).
- Monitoramento
dos efeitos
anticolinérgicos;
- Alerta sobre o
risco de quedas.
AAS
Forte recomendação para
evitar doses > 325 mg/dia
Aumenta o risco de
sangramentos no TGI e
surgimento de úlcera péptica em
grupos de alto risco, incluindo
com idade > 75 ou em uso de
corticosteróides,
anticoagulantes, ou
antiagregantes plaquetários. O
uso de inibidores da bomba
de prótons diminui mas não
elimina o risco
- Evitar o uso
crônico, a não ser
que as
outras alternativas
não sejam eficazes e
o
pacientes possa
utilizar um inibidor
da
bomba de prótons.
Monitorar
alterações no TGI,
assim como as
provas de
coagulação
sanguínea
Diclofenaco Grande propensão para causar dispepsia e pirose, além
de ulceração gástrica e duodenal. Outro efeito importante
são os distúrbios da função plaquetária, com aumento do
tempo de sangramento. Quanto à função renal, esses
AINEs podem diminuir o fluxo sanguíneo renal e a taxa
de filtração glomerular, principalmente em pacientes que
já possuem morbidades cardíacas, hepáticas e renais.
Os AINEs também promovem a retenção de sal e água,
por reduzirem a inibição da reabsorção de cloreto e da
ação do hormônio antidiurético, causando edema e
descompensação da pressão arterial em pacientes
hipertensos controlados, além de poderem levar à
hiperpotassemia.
Monitorar
alterações no TGI.
Monitorar a
terapia do paciente
Ibuprofeno
Meloxicam
Ciclobenzaprina
51