avaliaÇÃo tridimensional das - cloud object storage · o objetivo deste estudo foi avaliar a...
TRANSCRIPT
AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES
KAREN REGINA SIQUEIRA DE SOUZA
Dissertação apresentada à Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), para obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro
Londrina 2010
KAREN REGINA SIQUEIRA DE SOUZA
Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores
Dissertação apresentada à Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), para
obtenção do título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração Ortodontia,
com nota final igual a __________________, conferida pela Banca Examinadora
formada pelos professores:
____________________________________________ Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro
Profa. Orientadora Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
____________________________________________
Profa. Dra. Daniela Gamba Garib Carreira Profa. Membro 2
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB-USP)
____________________________________________ Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro
Profa. Membro 3 Universidade Norte do Paraná (UNOPAR)
Agradeço primeiramente a Deus, por permitir que se cumpra mais
uma etapa em minha vida.
“Antes de começares a trabalhar, põe sobre a tua mesa, ou junto
dos utensílios do teu trabalho, um crucifixo. De quando em
quando, lança-lhe um olhar... Quando chegar a fadiga, hão de
fugir-te os olhos para Jesus, e acharás nova força para
prosseguires no teu empenho. Porque esse crucifixo é mais que o
retrato de uma pessoa querida: os pais, os filhos, a mulher, a
noiva... Ele é tudo: teu Pai, teu Irmão, teu Amigo, o teu Deus e o
Amor dos teus amores.”
São José Maria Escrivá
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais, Acir e Yurika, por todo o esforço que
sempre fizeram visando realizar os meus sonhos. Agradeço por
todo incentivo e apoio nos momentos difíceis e nas decisões mais
importantes da minha vida. Considero-os exemplo constante em
minha vida de esforço, honestidade e amor ao próximo. Amo
vocês!
Ao meu querido esposo, Marcus, seu companheirismo,
paciência, compreensão e, sobretudo, seu amor, contribuíram
para que eu realizasse mais este sonho.
Às minhas queridas irmãs, Maira e Ana Paula, pela
amizade e alegria que trazem à minha vida.
À família do Marcus: Sr. Raymundo, D.Leila, Márcia e Ana
Paula, aos cunhados: Fernando, Mário e Laércio, por sempre
compartilharem a alegria de minhas conquistas!
Aos meus sobrinhos adorados: Isabella, Maria Clara,
Giovana, Augusto, Luiz Otávio, Paola, Antônio e Francisco.
Às minhas amigas, Juliana, Cassiana, Karla e Tilica por
todo o apoio que sempre me deram.
E finalmente, aos meus filhos, que são a minha vida,
Gregório e Felipe.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, especialmente, à minha orientadora, Profa. Dra.
Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro, pela dedicação,
paciência e amizade durante estes anos. Seu profissionalismo e
competência são inspiradores.
Receba meu reconhecimento e minha gratidão eterna!
Ao Prof. Dr. Ricardo de Lima Navarro, cuja colaboração foi
essencial para o desenvolvimento deste trabalho. Muito obrigada!
Minha admiração aos professores, Prof. Dr. Renato Almeida,
Prof. Dr.Márcio Almeida e Profa. Dra. Ana Cláudia Conti. A vocês
agradeço, com carinho, por toda dedicação e atenção.
À Universidade Norte do Paraná, UNOPAR, representada
pela chanceler, Profa. Elisabeth Bueno Laffranchi e pela Reitora,
Profa. Wilma Jandre Melo.
À Pró-Reitoria de Pesquisa, e Pós Graduação representada
pelo Prof. Dr. Hélio Hiroshi Suguimoto.
Ao Centro de Ciências Biológica da Saúde representado pelo
Prof. Ruy Moreira da Costa Filho.
À Coordenação do Curso de Mestrado em Odontologia,
representada pelo Prof. Dr. Alcides Gonini Junior.
A todos os funcionários da secretaria e da clínica de
Odontologia da UNOPAR.
Aos amigos do Curso de Mestrado, Giovani, Guilherme,
Gustavo, Leandra, Daniela, Vanessa, Henry, Samir e Murilo, vocês
são muito especiais para mim.
Ao meu amigo e professor Dr. Wagner da Silva Ursi.
Agradeço o apoio e a confiança em meu trabalho.
Ao professor Dr. Adilson Luiz Ramos, que nos meus primeiros
passos ortodônticos, abriu as portas do seu consultório, e
generosamente permitiu-me acompanhá-lo em seu trabalho. Sua
inteligência e humildade ficarão para sempre marcados em
minha vida.
Ao Dr. Valter Scalco, pela amizade, incentivo e exemplo de
profissionalismo.
Às minhas funcionárias, Angélica e Denilza, que cuidam da
minha casa e de meus filhos, sempre com muito carinho.
SOUZA, Karen Regina Siqueira de. Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores. 2010. 55 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2010.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade de um método para medir as seguintes dimensões das vias aéreas superiores: volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO). Além disso, compararam-se esses parâmetros em pacientes com má oclusão de Classe I e II de Angle. Os exames de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) utilizados foram avaliados por meio do programa Dolphin 3D (Versão 11.0, Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, Calif), o qual permitiu a reconstrução das imagens e a realização das medidas indicadas. Para avaliar a confiabilidade do método proposto, foram utilizadas 80 TCFC, as quais foram reavaliadas após 30 dias. Os dados obtidos foram submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e de concordância de Bland e Altman (d = diferença da média), com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Adicionalmente, para comparar os parâmetros avaliados nos pacientes com más oclusões de Classe I e II de Angle, a amostra foi composta por 35 TCFC, dividida em 2 grupos: G1 (n=15, idade média:13,52, mín:10,98; máx:15,88), pacientes com má oclusão de Classe I de Angle e relação equilibrada das bases ósseas (perfil reto); G2 (n=20, idade média:12,60, mín:10,00; máx:15,35), pacientes com pelo menos ½ Classe II de Angle e perfil ósseo convexo. Os grupos 1 e 2 foram comparados a partir do Teste t de Student para grupos independentes, com nível de significância de 5%. Considerando a confiabilidade do método proposto, os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 56,83 mm3 IC 95% [-91,27;204,93]; AMEN: CCI = 0,93, IC 95% [0,89;0,95] e d = 0,13 mm2 IC 95% [-6,34;6,59]; AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = -0,58 mm2 IC 95% [-2,82;1,66]. Considerando a comparação entre os grupos 1 e 2, verificou-se para o G1: VT médio: 15.044,83mm3 (DP: 4.831,67mm3), AMEN média: 152,62mm2 (DP: 60,98mm2) e AMEO média: 153,57mm2 (DP: 84,70mm2). Para o G2, verificaram-se VT médio 14.033,92mm3 (DP: 4.134,33mm3), AMEN média 116,35mm2 (DP: 49,64mm2) e AMEO média 132,57mm2 (DP: 44,38mm2). Não houve diferença significante entre os grupos 1 e 2 quando comparados o VT (P=0,5100), a AMEN (P= 0,6230) e a AMEO (P= 0,3480). Com relação à confiabilidade do método proposto, os valores obtidos demonstraram concordância entre as duas avaliações, e permitiram confirmar a reprodutibilidade desta metodologia. Assim, esta metodologia poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as dimensões das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO). Ainda, com base na metodologia aplicada, as más oclusões de Classe I e II de Angle não estão associadas a diferentes dimensões das vias aéreas superiores, incluindo VT, AMEN e AMEO. Palavras-chave: Vias aéreas. Tomografia. Ortodontia.
SOUZA, Karen Regina Siqueira de. Three-dimensional evaluation of the upper airway. 2010. 55 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) - Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2010.
ABSTRACT The aim of this study was to assess a test-retest method to measure the following upper airway dimensions: total volume (TV); the nasopharyngeal (NNA), and the oropharyngeal (ONA) narrowest areas. In addition, these parameters were compared in Angle Class I and II patients. Cone beam computed tomography (CBCT) scans were evaluated through Dolphin Imaging 11.0TM software (Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, Calif., USA), which enabled image reconstruction and measurements. To test-retest reliability, 80 CBCT scans were measured taking into account the aforementioned variables, and reassessed after 30 days, in order to perform the intraclass correlation coefficient (ICC), and the Bland and Altman agreement tests (d = mean difference), with confidence intervals set at 95% [95% CI]. Additionally, 35 CBCT scans were divided into 2 groups: G1 (n=15; mean age=13.52; min=10.98, max=15.88), Class I malocclusion subjects; G2 (n=20; mean age=12.60; min=10.00, max=15.35), subjects with at least half Class II malocclusion. Groups 1 and 2 were compared through Student’s t test for independent groups, with a level of significance set at 5%. Considering the reliability of the proposed method , the following values were obtained: TV: ICC = 0.99, 95% CI [0.98; 1.00], d = 56.83 mm3 95% CI [-91.27; 204.93]; NNA: ICC = 0.93, 95% CI [0.89; 0.95] and d = 0.13 mm2 95% CI [-6.34; 6.59]; ONA: ICC = 0.99, 95% CI [0.98;1 .00] and d = -0.58 mm2 95% CI [-0.82; 1.66]. From the comparison between G1 and G2, it was determined that: G1 – mean TV=15,044.83mm3 (SD: 4,831.67mm3), mean NNA= 152.62mm2 (SD: 60.98mm2), and mean ONA: 153.57mm2 (SD: 84.70mm2); G2 – mean TV= 14,033.92mm3 (SD: 4,134.33mm3), mean NNA=116.35mm2 (SD: 49.64mm2), mean ONA=132.57mm2 (SD: 44.38mm2). As we can see, no statistically significant differences were found between G1 and G2, when TV (P=0.5100), NNA (P=0.6230), and ONA (P=0.3480) were compared with each other. The data showed an agreement between the assessments regarding method reliability. It was thus possible to confirm the reproducibility of this methodology. Therefore, it can be used in further studies to investigate upper airway dimensions (TV, NNA, ONA). Also, based on the applied methodology, Angle Class I and II malocclusions do not seem to be associated with different upper airway dimensions, including TV, NNA, and ONA. Key-words: Upper airways, Computed tomography, Orthodontics.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .................................................................................. 12
3 ARTIGOS ............................................................................................................... 17
3.1 Confiabilidade de um método para avaliação
tridimensional das vias aéreas superiores ................................................ 18
3.2 Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores
em pacientes respiradores nasais com má oclusão de
Classe I e II de Angle ............................................................................... 30
4 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 47
APÊNDICES ............................................................................................................. 51
Apêndice A - Pacientes referentes ao artigo 3.1.................................. 52
Apêndice B - Pacientes referentes ao artigo 3.2.................................. 54
ANEXO ..................................................................................................................... 55
1 INTRODUÇÃO
Introdução 11
1 INTRODUÇÃO
Os efeitos da respiração e a sua participação no crescimento e
desenvolvimento craniofacial vem estimulando, ao longo de muitos anos, a
realização de pesquisas a respeito da relevância da função respiratória relacionada
ao diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Inúmeros estudos destacam que a
respiração através das vias aéreas superiores é de fundamental importância para o
desenvolvimento craniofacial normal1-7. Alterações nesta função, durante o período
de crescimento facial, podem influenciar negativamente o desenvolvimento de
estruturas e funções do sistema estomatognático8. Por outro lado, estudos mais
recentes relatam que o padrão morfológico facial, inerente às características
esqueléticas do indivíduo, tais como retrusão de maxila e mandíbula e excesso
vertical maxilar em pacientes hiperdivergentes, viabilizaria a obstrução nasal9-14.
Até pouco tempo, os profissionais da área odontológica dispunham apenas
de exames bidimensionais para a avaliação das vias aéreas superiores, contudo o
avanço tecnológico disponibilizou meios mais precisos como a tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC), permitindo a obtenção de imagens
tridimensionais8,12,15-19. Adicionalmente, o desenvolvimento de programas de
computação gráfica voltados para a área médico-odontológica permitiu uma melhora
significante da interatividade de visualização e planejamento para o tratamento das
alterações maxilomandibulares. Medidas lineares, da área e do volume em diversas
regiões craniofaciais podem ser obtidas a partir destes programas12,18-20.
Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi propor um novo método e
verificar sua confiabilidade para avaliação do volume total (VT) e área de maior
estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO) e verificar sua
reprodutibilidade. Além disso, compararam-se esses parâmetros em pacientes com
má oclusão de Classe I e II de Angle.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Revisão Bibliográfica 13
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Os efeitos da respiração e a sua participação no crescimento e
desenvolvimento craniofacial constituem importante objeto de pesquisa a respeito da
relevância da função respiratória relacionada ao diagnóstico e plano de tratamento
ortodôntico. Inúmeros estudos destacam que a respiração através das vias aéreas
superiores é de fundamental importância para o desenvolvimento craniofacial
normal1-7. Alterações nesta função, durante o período de crescimento facial, podem
comprometer o desenvolvimento de estruturas e funções do sistema
estomatognático8. Por outro lado, estudos mais recentes relatam que o padrão
morfológico facial, inerente às características esqueléticas do indivíduo, tais como
retrusão de maxila e mandíbula e excesso vertical maxilar em pacientes
hiperdivergentes, viabilizaria a obstrução nasal9-14.
A relação entre a presença de respiração bucal e o desenvolvimento
craniofacial tem sido relatada em diversos estudos clínicos21 e experimentais2.
Crianças com tonsilas faringeanas aumentadas e obstrução da respiração nasal
exibem mudanças como estreitamento do arco maxilar, mordida cruzada posterior,
mordida aberta anterior, alteração da posição dos incisivos superiores e inferiores.
Sendo assim, a obstrução nasal não tratada pode promover uma rotação horária da
mandíbula, com subsequente aumento da altura facial inferior. Segundo alguns
autores5,22, estas alterações morfológicas temporárias passam a ser definitivas,
resultando em adolescentes e adultos com faces longas e problemas oclusais
A presença de obstrução nas vias aéreas superiores tradicionalmente é
diagnosticada na área médica por meio de exame clínico, auxiliado por exames de
imagem bidimensionais. A telerradiografia em norma lateral faz parte da
documentação ortodôntica inicial, e sua análise tem permitido aos ortodontistas
visualizar possíveis obstruções das vias aéreas superiores, que deverão ser
confirmadas pelos otorrinolaringologistas8,23,24. Contudo, as análises cefalométricas
provenientes da telerradiografia em norma lateral, disponíveis para auxiliar o
diagnóstico ortodôntico, devem ser utilizadas com ressalvas, já que não consideram
as características individuais dos pacientes, uma vez que utilizam médias para a
definição do diagnóstico ortodôntico25-27 .
Revisão Bibliográfica 14
Com os avanços na área do diagnóstico por imagem, houve a percepção
das limitações da cefalometria bidimensional, com medidas realizadas no plano
sagital, o que determinou uma utilização mais racional desse método8,12,28.
Nesse sentido, a obtenção de imagens em três dimensões (3D) das vias
aéreas superiores promoveu um avanço significante em relação ao entendimento
das patologias que acometem esta região23. A TCFC oferece um melhor
delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e do esqueleto facial. A
ausência de sobreposições e a alta resolução das imagens determinam significantes
vantagens, as quais conferem segurança e precisão aos profissionais no diagnóstico
e elaboração do plano de tratamento8,12,16-19. MOZZO et al. 29, em 1998, foi o
primeiro autor a descrever a utilização da TCFC, a qual vem ganhando espaço na
odontologia moderna, devido às suas características de ausência de sobreposição
de imagens, menor taxa de radiação quando comparada à tomografia convencional,
custo reduzido do aparelho, e a possibilidade de executar medidas a partir de
reconstruções geradas por programas de computação gráfica12,18-20,30-34.
Dentre os trabalhos que utilizaram TCFC para avaliar as vias aéreas
superiores, destaca-se a pesquisa de GRAUER et al.19, em 2009. Este estudo
investigou o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo e os correlacionou com a
morfologia facial. Para tanto, foram utilizadas 62 tomografias de pacientes adultos.
Os resultados demonstraram que o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo
variam entre pacientes com diferentes relações maxilomandibulares, e apenas a
forma do espaço aéreo faríngeo varia de acordo com as relações verticais da
mandíbula.
Ainda considerando a avaliação do espaço aéreo nasofaríngeo, ABOUDARA
et al.8, em 2009, avaliaram 35 indivíduos, com idade média de 14 anos, comparando
os resultados obtidos a partir da telerradiografia em norma lateral e da TCFC. De
acordo com os resultados obtidos, verificou-se correlação moderadamente alta entre
área e volume desta região medidas na TCFC, isto é, quanto maior a área, maior o
volume obtido na TCFC. Entretanto, houve uma considerável variabilidade entre os
resultados obtidos na TCFC em comparação às medidas lineares realizadas na
telerradiografia em norma lateral. A partir destes resultados, os autores concluíram
que as imagens tridimensionais constituem um método mais confiável para a análise
das vias aéreas.
Revisão Bibliográfica 15
Também utilizando TCFC, IWASAKI et al.18, em 2009, avaliaram espaço
aéreo orofaríngeo (AO) em 45 crianças, com idade média de 8,6 anos (± 1.0 ano),
divididas em 2 grupos: 25 crianças com má oclusão de Classe I e 20 com má
oclusão de Classe III de Angle. Os autores destacaram que os pacientes Classe III
apresentaram maior área e largura do AO quando comparados aos pacientes Classe
I. Verificaram, ainda, uma correlação positiva da área com a severidade da Classe
III. Os autores concluíram que a má oclusão de Classe III está associada ao maior
AO, quando comparada a má oclusão de Classe I.
Considerando o volume faríngeo total, KIM et al.12, em 2010, compararam os
valores obtidos para crianças saudáveis com retrognatia mandibular e crianças com
crescimento craniofacial normal. Os resultados demonstraram que o volume total do
espaço aéreo em pacientes retrognatas foi significantemente menor quando
comparado aos pacientes com relação esquelética anteroposterior normal. Por outro
lado, diferenças nas medidas do volume das quatro subregiões do espaço aéreo não
foram estatisticamente significante entre os dois grupos. Adicionalmente, os autores
destacaram a importância do diagnóstico precoce em pacientes com discrepâncias
esqueléticas e sinais de face adenoideana para a restauração do crescimento
craniofacial normal e a estabilidade dos resultados obtidos com o tratamento
ortodôntico.
Há que se destacar, ainda, o desenvolvimento de programas de computação
gráfica, que promoveram uma melhora significante da interatividade de visualização,
mensuração e análise para planejamento do tratamento de afecções
maxilomandibulares. Medidas diretas de distância, área e volume podem ser obtidas
a partir destes programas. Assim, eles permitem uma descrição quantitativa do
esqueleto facial, viabilizando um diagnóstico mais detalhado, um planejamento mais
preciso, e a execução do tratamento de forma mais direta e segura35.
GERMAN e GERMAN36, em 2010, desenvolveram um sistema que permite
visualizar de forma extremamente didática os exames de TCFC, a partir do software
Dolphin Imaging 3D. Estas imagens, criadas a partir deste recurso, poderiam
contribuir de maneira significante para os profissionais durante o diagnóstico e
planejamento ortodôntico, e facilitariam sobremaneira a comunicação do profissional
com o paciente.
EL, PALOMO20 em 2010 compararam a confiabilidade e a acurácia de 3
programas (Dolphin3D, InVivoDental e OnDemand3D) visualizadores de imagens
Revisão Bibliográfica 16
DICOM (digital imaging and communication in medicine) com segmentação
automática, a um quarto programa, OrthoSegment (OS), o qual realiza segmentação
manual. Para isso, realizaram medidas das vias aéreas superiores (volume da
orofaringe e passagem de ar nasal). Os autores observaram alta confiabilidade entre
todos os programas, mas para a avaliação da orofaringe, a maior correlação
encontrada foi entre o OS e o Dolphin3D; por outro lado, para o volume da
passagem do ar nasal a maior correlação observada foi entre o OS e o InVivoDental.
A alta correlação observada sugere que todos os programas apresentam
similaridades, pois são capazes de distinguir espaços amplos de espaços reduzidos;
contudo, quando observam-se os valores obtidos para cada programa, eles não são
os mesmos.
Nesse sentido, o presente estudo objetivou avaliar a confiabilidade de um
método para medir as dimensões das vias aéreas superiores, incluindo volume total
(VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO).
Além disso, comparou esses parâmetros em pacientes Classe I e II de Angle.
3 ARTIGOS
Artigos 18
3 ARTIGOS
3.1 Confiabilidade de um método para avaliação tridimensional das vias aéreas
superiores
RESUMO
Este estudo avaliou a confiabilidade de um método para medir as seguintes
dimensões das vias aéreas superiores: volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e área de maior estreitamento da orofaringe (AMEO). A amostra consistiu em 80 tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC), avaliadas por meio do programa Dolphin 3D (Versão 11, Dolphin Imaging & Management Solutions, Chatsworth, Calif), com nível de sensibilidade fixado em 25%, o qual permitiu a reconstrução das imagens e a realização das medidas indicadas. Após 30 dias, todas as medidas foram refeitas e os dados submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e de concordância de Bland e Altman (d = diferença da média) com seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 56,83 mm3 IC 95% [-91,27;204,93]; AMEN: CCI = 0,93, IC 95% [0,89;0,95] e d = 0,13 mm2 IC 95% [-6,34;6,59]; AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = -0,58 mm2 IC 95% [-2,82;1,66]. Os valores obtidos demonstraram concordância entre as duas avaliações, e permitiram confirmar a reprodutibilidade desta metodologia. Assim, esta ferramenta poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as dimensões das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO) e, dessa forma, contribuir para a realização do diagnóstico precoce das obstruções das vias aéreas superiores.
INTRODUÇÃO
A telerradiografia em norma lateral constitui parte da documentação
ortodôntica inicial, e sua análise tem permitido aos ortodontistas visualizar possíveis
obstruções das vias aéreas superiores, que deverão ser confirmadas pelos
otorrinolaringologistas1-3. Contudo, as medidas realizadas no plano sagital não
oferecem acurácia, pois esta metodologia apresenta importantes limitações, com
erros inerentes à representação bidimensional de estruturas complexas
tridimensionais1,4,5.
Nesse sentido, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) tem
sido apresentada como um novo e efetivo método de diagnóstico para a avaliação
Artigos 19
das vias aéreas superiores, já que as imagens são obtidas em três dimensões
(3D)1,5-9. Além disso, as imagens podem ser reconstruídas em um programa
utilizando-se o formato DICOM (Digital imaging and Communications in Medicine).
Apesar da alta confiabilidade oferecida pela TCFC, existe uma grande diversidade
das metodologias propostas para avaliar as vias aéreas superiores1,5-7,10.
De acordo com alguns estudos11,12 na prática clínica é imprescindível o uso
de métodos confiáveis, uma vez que avaliações observacionais e visuais são
subjetivas e podem comprometer os resultados dos programas que envolvem
intervenção. Assim, se um método não confiável é utilizado, o diagnóstico e o plano
de tratamento ficarão comprometidos.
Nesse sentido, o presente estudo objetivou avaliar a confiabilidade de um
método para medir as dimensões das vias aéreas superiores, incluindo o volume
total (VT), a área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe
(AMEO).
MATERIAL E MÉTODOS
O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (Protocolo PT/0179/09).
Amostra
A amostra foi composta por 80 TCFC, obtidas previamente ao tratamento
ortodôntico de pacientes do arquivo de Ortodontia da Universidade Norte do Paraná
(UNOPAR), com idade média:18,00 anos (mín: 7,76; máx: 38,37), escolhidas de
forma aleatória.
Metodologia
Os exames de TCFC foram realizados por um único radiologista experiente
(R.A.M.), utilizando o mesmo tomógrafo (i-Cat Imaging Sciences International,
Hatfield, Pennsylvania,EUA). As TCFC foram avaliadas pelo mesmo pesquisador
(K.R.S.S.), por meio do programa Dolphin 3D (Versão 11.0®, Dolphin Imaging &
Management Solutions, Chatsworth, Calif), com nível de sensibilidade fixado em
25%.
Artigos 20
Durante a realização da TCFC, os pacientes permaneceram sentados, em
posição natural da cabeça (PNC), com a oclusão em máxima intercuspidação
habitual (MIH), lábios e língua em posição de repouso. Os pacientes foram
orientados a não deglutir e não movimentar a cabeça durante o exame5,9.
Análise do VT das vias aéreas superiores
Para delimitar o volume total (VT) das vias aéreas superiores (nasofaringe
e orofaringe), a análise foi iniciada pela imagem reconstruída em plano sagital.
Neste aspecto, foram determinados sequencialmente os limites anatômicos descritos
a seguir: 1.Limite inferior: localiza-se o ponto medial caudal da terceira vértebra
cervical e continua-se em linha reta na direção do limite anterior, visualizando-se a
projeção da espinha nasal posterior; 2.Anterior: continua-se do ponto mais anterior
do limite inferior e determina-se um plano vertical através da espinha nasal posterior
(ENP), perpendicular ao plano sagital da borda mais inferior do seio esfenoidal;
3.Superior: do ponto mais anterior superior do limite anterior, continua-se em
direção posterior, coincidindo com a borda mais inferior do seio esfenoidal, até a
projeção do ponto medial caudal da terceira vértebra cervical; 4.Posterior:
determina-se um plano vertical a partir do limite superior até o ponto medial caudal
da terceira vértebra cervical, concluindo-se a delimitação anatômica no plano sagital.
Adicionalmente, são conferidos os limites no plano coronal e axial, certificando-se
que a parede lateral da faringe inclui todas as suas projeções laterais. Após a
delimitação anatômica, selecionou-se todo o espaço aéreo demarcado,
preenchendo-o com pontos de alimentação (seed points). Uma nova conferência
deve então ser realizada, em todos os planos de visualização, a fim de verificar o
total preenchimento da região delimitada com os pontos de alimentação. Uma vez
confirmado o preenchimento total da área em questão, solicitou-se ao programa a
quantificação do volume total das vias aéreas superiores em milímetros cúbicos
(mm3), com sensibilidade de 25% (Figura 1, A-C).
Artigos 21
Figura 1 - Determinação dos limites anatômicos para o volume das vias aéreas superiores Análise da AMEN e AMEO das vias aéreas superiores
A fim de determinar a área de maior estreitamento da nasorafaringe e
orofaringe (AMEN e AMEO), utilizaram-se os mesmos limites anatômicos
determinados para calcular o VT. Contudo, é necessária a inclinação e a
segmentação da região delimitada, uma vez que o programa Dolphin® não possui
ferramenta para calcular a área de maior estreitamento em áreas curvilíneas. Esta
inclinação é realizada visualmente e tem por objetivo retificar, o máximo possível, a
área a ser mensurada. Há que se destacar, ainda, a variabilidade anatômica da
região de nasofaringe, o que requer a divisão desta região em naso e orofaringe,
com o intuito de obter resultados mais precisos.
Para a delimitação da AMEN, insere-se a primeira linha vermelha (limite
superior), o mais alto possível e na região mais retificada; a segunda linha vermelha,
a qual delimitará o limite inferior da nasofaringe, ficará na metade do palato mole
(Figura 2, A).
A
B C
Figura 2 - Delimitação da AMEN e AMEO
Artigos 22
Com relação à delimitação da região da AMEO, insere-se a primeira linha
vermelha no mesmo ponto de limite inferior da nasofaringe, isto é, na metade do
palato mole, e a segunda linha tangenciando a base superior da epiglote (Figura 2,
B). Neste caso, devido à anatomia desta região ser menos curvilínea, nem sempre
se faz necessária a retificação desta região. A partir disso, a cada trecho
segmentado, solicita-se ao programa a determinação da área de maior
estreitamento, quantificada em milímetros quadrados (mm2) (Figura 2,C).
Trinta dias após a avaliação inicial nas 80 TCFC, todas as medidas foram
repetidas e os resultados submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por
meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI)13.
O CCI13 é uma estimativa da fração da variabilidade total de medidas devido
a variações entre os indivíduos. O valor do CCI é obtido dividindo-se o valor da
variação entre os indivíduos (Vb), pela variação total (Vt), que inclui a variação entre
indivíduos e a variação não pretendida (o erro) (Ve). A variação devida a erros
deverá incluir diferentes componentes dependendo do desenho de estudo. Quando
o CCI é igual a 0, o estudo não é reprodutível, ou seja, há uma grande variabilidade
intra-examinador; quando o CCI é igual a 1, o estudo é reprodutível ao máximo, ou
seja, não há variabilidade intra-examinador12,13. No teste de concordância de Bland e
Altman14, incluem-se a diferença média entre as medidas (d) e seus respectivos
intervalos de confiança de 95% (IC 95% para d), o desvio-padrão para da diferença
da média (DP d) e os limites de concordância. Quanto mais próximo de zero a
distribuição dos valores do teste de Bland e Altman, mais alta é a
concordância12,14,15.
Os resultados receberam tratamento estatístico no programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS), versão 15.0 e Med Calc® (versão 8.1.0.0).
RESULTADOS
Para o teste de confiabilidade os valores obtidos foram: VT: CCI = 0,99, IC
95% [0,98;1,00] e d = 56,83 mm3 IC 95% [-91,27;204,93] (Fig.4); AMEN: CCI = 0,93,
IC 95% [0,89;0,95] e d = 0,13 mm2 IC 95% [-6,34;6,59] (Fig.5); AMEO: CCI = 0,99,
IC 95% [0,98;1,00] e d = -0,58 mm2 IC 95% [-2,82;1,66] (Fig.6). Verificou-se, assim,
Artigos 23
concordância entre as duas avaliações e confirmou-se a reprodutibilidade desta
metodologia (Tabela 1).
Artigos 24
Tabela 1. Média (M), desvio-padrão (DP), Coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e concordância de Bland & Altman para Volume Total (VT), Área de Maior Estreitamento da Nasofaringe (AMEN) e Área de Maior Estreitamento da Orofaringe (AMEO): viés médio (VM), limite inferior (L inf) e limite superior (L sup)
Medidas VT AMEN AMEO
Média 16.532,00 154,20 145,8
DP 5.745 79,56 69,41
CCI 0,99 0,93 0,99
Bland&Altman
VM 56,83 0,13 -0,58
L inf -1.247,55 -56,78 -20,33
L sup 1.361,21 57,04 19,17
-2500
-2000
-1500
-1000
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
0 10000 20000 30000 40000
Figura 3 - Diagrama de Bland & Altman para VT
Artigos 25
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
0 100 200 300 400 500
Figura 4 - Diagrama de Bland & Altman para AMEN
-80
-60
-40
-20
0
20
40
0 100 200 300 400
Figura 5. Diagrama de Bland & Altman para AMEO
Artigos 26
DISCUSSÃO
O advento da TCFC permitiu a obtenção de exames com alta confiabilidade,
o que ofereceu à odontologia um desenvolvimento marcante no que diz respeito ao
diagnóstico e a execução do tratamento1,4,6,16. Contudo, apesar deste exame
apresentar alta confiabilidade, há uma grande variabilidade de metodologias
propostas para a avaliação destas imagens, especialmente em relação às vias
aéreas superiores. Nesse sentido, este trabalho se propôs a descrever uma
metodologia baseada em reparos anatômicos facilmente identificáveis e medidas
que pudessem ser reproduzíveis em outros estudos, utilizando tratamento estatístico
específico para esta finalidade13,14.
Os resultados estatísticos demonstram que não houve viés sistemático nas
medidas repetidas. Todas as mensurações foram distribuídas dentro dos limites
aceitáveis de variação, indicando que duas avaliações para cada medida (VT, AMEN
e AMEO), realizadas por um mesmo examinador experiente ao manuseio do
programa Dolphin®, tendem a produzir resultados semelhantes. Sendo assim, esta
metodologia mostrou-se altamente confiável (Tabela 1, Figuras 4-6).
A análise da confiabilidade requer dois testes estatísticos, neste caso o CCI
e Bland e Altman, pois o CCI isoladamente não fornece informação suficiente sobre
a confiabilidade das medidas devido a: não demonstração de indicação do valor
medido ou suas variações; erro na medida e impossibilidade de ser interpretado
clinicamente. O gráfico de Bland e Altman14, no qual o tamanho e a amplitude das
diferenças nas mensurações podem ser interpretados facilmente (erros ou outliers),
complementa a análise de correlação por examinar os padrões da diferença entre as
duas medidas, isto é, mede a variação em relação à diferença média17,12. Além
disso, este método apresenta os valores do intervalo de confiança para a diferença
da média e os limites de concordância. Estes dados, respectivamente, indicarão os
erros nas mensurações e podem relacionar a aceitabilidade clínica12.
Assim, os testes utilizados neste trabalho são considerados apropriados
para análise da confiabilidade do método proposto em caso de desenhos similares;
e ainda, o CCI é atualmente considerado um excelente teste para avaliar a
correlação intra-examinador, pois permite analisar a correlação e a concordância
entre os resultados12.
Artigos 27
Além disso, é importante observar o número expressivo de exames que
constituíram a amostra deste estudo (n=80), o que pode difere de trabalhos prévios
que utilizaram amostras mais reduzidas1,5,7. Adicionalmente, alguns estudos
realizaram a avaliação da confiabilidade do método, porém apenas em parte
reduzida da amostra avaliada1,4,5,7,8, ao contrário deste estudo, no qual todos os
exames foram reavaliados.
Outro fator que merece ser enfatizado é a grande variabilidade topográfica
das vias aéreas superiores entre os pacientes, especialmente ao nível da
nasofaringe, em função da complexa anatomia apresentada nesta região18. Com
vistas a minimizar esta limitação, este trabalho propôs a segmentação das vias
aéreas superiores em nasofaringe e orofaringe, e dessa forma permitiu delimitar a
AMEN de forma mais confiável. Isso porque, após a retificação da imagem, verifica-
se uma área mais alta e homogênea para determinar o limite superior da
nasofaringe. Além disso, é importante destacar que a realização desta metodologia
por examinadores pouco experientes em relação à anatomia desta região pode
comprometer a execução do método proposto. Tal fato já foi relatado na literatura e
provavelmente consista em um fator limitante para a obtenção de valores médios
padrão, os quais poderiam ser utilizados como determinantes no diagnóstico1,5,7.
Adicionalmente, é importante destacar a necessidade de corrigir a inclinação
e executar a segmentação das regiões da nasofaringe e orofaringe para a
mensuração das áreas de maior estreitamento, uma vez que o programa Dolphin®
não possui ferramenta para calculá-las diretamente em limites curvilíneos.
Desta forma, os resultados demonstraram que a metodologia proposta se
mostrou confiável para avaliação das vias aéreas superiores, o que assegura sua
utilização em futuros estudos. Há que se ressaltar, ainda, a importância do
conhecimento do examinador à cerca da anatomia desta região, além da
necessidade de um treinamento específico para a utilização de programas similares.
Artigos 28
CONCLUSÃO
Os valores obtidos neste estudo demonstraram concordância entre as duas
avaliações, e permitiram confirmar a reprodutibilidade desta metodologia. Assim,
esta ferramenta poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as
dimensões das vias aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO) e, dessa forma,
contribuir para a realização do diagnóstico das obstruções das vias aéreas
superiores.
REFERÊNCIAS
1. Aboudara C, Nielsen I, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr;135(4):468-79. 2. McNamara Jr JA. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984 Dec;86(6):449-69. 3. Schwab RJ. Upper airway imaging. Clinics in chest medicine. 1998 Mar;19(1):33-54. 4. Abramson ZR, Susarla S, Tagoni JR, Kaban L. Three-dimensional computed tomographic analysis of airway anatomy. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):363-71. 5. Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Mar 2010;137(3):306 e1-11; discussion -7. 6. Hatcher DC. Cone Beam computed tomography: craniofacial and airway analysis. Sleep Med Cli. 2010;5:59-70. 7. Lenza MG, Lenza MM, Dalstra M, Melsen B, Cattaneo PM. An analysis of different approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Craniofac Res. 2010 May;13(2):96-105. 8. Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki Y. Oropharyngeal airway in children with Class III malocclusion evaluated by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Sep;136(3):318 e1-9; discussion -9.
Artigos 29
9. Grauer D, Cevidanes LS, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Pharyngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec;136(6):805-14. 10. Kikuchi Y. Three-dimensional relationship between pharyngeal airway and maxillo-facial morphology. Bull Tokyo Dent Coll. 2008 May;49(2):65-75. 11. Rodrigues MF, Michel-Crosato E, Cardoso JR, Traebert J. Psychometric properties and cross-cultural adaptation of the Brazilian Quebec back pain disability scale questionnaire. Spine 2009; 34:E459-E464. 12. Rankin G, Stokes M. Reliability of assessment tools in rehabilitation: an illustration of appropriate statistical analyses. Clin Rehabil. 1998 Jun;12(3):187-99. 13. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull. 1979 Mar;86(2):420-8. 14. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986 Feb 8;1(8476):307-10. 15. Power G, Breckon J, Sherriff M, McDonald F. Dolphin Imaging Software: an analysis of the accuracy of cephalometric digitization and orthognathic prediction. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005 Sep;34(6):619-26. 16. Ludlow JB, Gubler M, Cevidanes L, Mol A. Precision of cephalometric landmark identification: cone-beam computed tomography vs conventional cephalometric views. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Sep;136(3):312 e1-10; discussion -3. 17. El HP, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: A reliability and accuracy study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:S50.e1-S.e9.
Artigos 30
3.2 Avaliação tridimensional das vias aéreas superiores em pacientes com má
oclusão de Classe I e II de Angle
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar o volume total das vias aéreas superiores (VT), bem como a área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e orofaringe (AMEO) em pacientes com má oclusão de Classe I e Classe II de Angle. A amostra foi composta por 35 pacientes, dos quais se obtiveram tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) previamente ao tratamento ortodôntico. A amostra foi dividida em 2 grupos: G1 (n=15, idade média: 13,52 anos, mín=10,98; máx= 15,88), pacientes com má oclusão de Classe I de Angle e relação equilibrada entre as bases ósseas (perfil reto); G2 (n=20, idade média: 12,60 anos, mín= 10,00; máx= 15,35), pacientes com pelo menos ½ Classe II de Angle e perfil ósseo convexo. Para a obtenção do VT, AMEN e AMEO utilizou-se o programa Dolphin 11.0®-3D, com nível de sensibilidade fixado em 25%. Os valores obtidos foram comparados utilizando-se o teste t de Student para amostras independentes (nível de significância 5%). Todas as medidas foram repetidas após 30 dias, e os resultados foram submetidos aos testes de confiabilidade (teste-reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) e de concordância de Bland e Altman (d=diferença da média), com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Para o G1, verificaram-se: VT médio: 15.044,83mm3 (DP: 4.831,67mm3), AMEN média: 125,62mm2 (DP: 60,98mm2) e AMEO média: 153,57mm2 (DP: 84,70mm2). Para o G2, observaram-se VT médio 14.033,92mm3 (DP: 4.134,33mm3), AMEN média 116,35mm2 (DP: 49,64mm2) e AMEO média 132,57mm2 (DP: 44,38mm2). VT: CCI = 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 29,55mm3 IC 95% [-174,62;233,73]; AMEN: CCI = 0,95, IC 95% [0,90;0,97] e d = -2,88mm2 IC 95% [-9,06;3,30]; e AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,99;1,00] e d = 0,87mm3 IC 95% [-0,76;2,49], verificando-se assim concordância entre as duas avaliações. Com fundamento na metodologia proposta e nos resultados obtidos para a amostra avaliada, concluiu-se que não houve diferença estatisticamente significante quando comparadas as dimensões das vias aéreas superiores de indivíduos Classe I e II de Angle.
INTRODUÇÃO
Inúmeros estudos1, 2,3-6 destacam que a respiração através das vias aéreas
superiores é de fundamental importância para o desenvolvimento craniofacial
normal. Alterações nesta função, durante o período de crescimento facial, poderiam
influenciar negativamente o desenvolvimento de estruturas e funções do sistema
estomatognático7. Adicionalmente, alguns autores8-12 apontam que o padrão
morfológico facial, inerente às características esqueléticas do indivíduo, tais como
Artigos 31
retrusão de maxila e mandíbula e excesso vertical maxilar em pacientes
hiperdivergentes, seriam fatores contribuintes para a obstrução nasal.
Com os avanços na área do diagnóstico por imagem, houve a percepção
das limitações da cefalometria, o que determinou aos ortodontistas uma utilização
mais racional desse método de análise na elaboração do diagnóstico7,13. Nesse
sentido, tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)13,14,15,16-18 oferece um
melhor delineamento das estruturas faciais, além de promover um avanço
significante em relação ao entendimento das patologias que acometem esta região.
A ausência de sobreposições e a alta resolução das imagens determinam
significantes vantagens, as quais conferem segurança e precisão aos profissionais
no diagnóstico e elaboração do plano de tratamento.
Dentre os trabalhos que utilizaram a TCFC para avaliar as vias aéreas
superiores, Grauer et al.19 (2009) investigaram o volume e a forma do espaço aéreo
faríngeo e os correlacionou com a morfologia facial. Os resultados deste estudo
demonstraram que o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo variam entre
pacientes com diferentes relações maxilomandibulares; e apenas a forma do espaço
aéreo faríngeo varia de acordo com as relações verticais da mandíbula. Ainda para a
avaliação das vias aéreas superiores, Aboudara et al.7 (2009) compararam os
resultados obtidos a partir da telerradiografia em norma lateral e da TCFC, e
verificaram que houve uma considerável variabilidade entre os resultados obtidos na
TCFC em comparação às medidas lineares realizadas na telerradiografia em norma
lateral. A partir destes resultados, os autores concluíram que as imagens
tridimensionais constituem um método mais confiável para a análise das vias aéreas.
Nesse mesmo sentido, Iwasaki et al.20 (2009) compararam o espaço aéreo
orofaríngeo (AO) em pacientes Classe I e III de Angle, e observaram que os
pacientes Classe III apresentaram maior área e largura do AO quando comparados
aos pacientes Classe I. Verificaram, ainda, uma correlação positiva da área com a
severidade da Classe III, concluindo-se que a má oclusão de Classe III está
associada com um maior AO comparada a má oclusão de Classe I. Considerando o
volume faríngeo total, KIM et al.10 (2010), compararam os valores obtidos para
crianças saudáveis com retrognatia mandibular e crianças com crescimento
craniofacial normal. Os resultados demonstraram que o volume total do espaço
aéreo em pacientes retrognatas foi significantemente menor quando comparado aos
Artigos 32
pacientes com relação esquelética anteroposterior normal. Por outro lado, diferenças
nas medidas do volume das quatro subregiões do espaço aéreo não foram
estatisticamente significante entre os dois grupos.
Há que se destacar, ainda, o desenvolvimento de programas de computação
gráfica, que promoveram uma melhora significante da interatividade de visualização,
mensuração e análise para planejamento do tratamento de afecções
maxilomandibulares7,10,19-23. Os recursos oferecidos por estes programas poderiam
contribuir de forma importante para os profissionais durante o diagnóstico e
planejamento ortodôntico, e facilitariam sobremaneira a comunicação do profissional
com o paciente.
Nesse contexto, o objetivo desta pesquisa foi testar a seguinte hipótese nula:
“não há diferença entre volume total das vias aéreas superiores (VT), área de maior
estreitamento da nasofaringe (AMEN) e orofaringe (AMEO) em pacientes com má
oclusão Classe I e Classe II de Angle e padrão respiratório predominantemente
nasal.
MATERIAL E MÉTODOS
O protocolo de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) (Protocolo
PT/0179/09).
Amostra
A amostra foi composta por 35 pacientes, dos quais se obtiveram
tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) previamente ao tratamento
ortodôntico. A amostra foi dividida em 2 grupos: G1 (n=15, idade média: 13,52 anos,
mín=10,98; máx= 15,88), pacientes com má oclusão de Classe I de Angle e relação
equilibrada das bases ósseas (perfil reto); G2 (n=20, idade média: 12,60 anos, mín=
10,00; máx= 15,35), pacientes com pelo menos ½ Classe II de Angle e perfil ósseo
convexo.
Para a divisão dos grupos, a classificação da má oclusão foi realizada por
meio da avaliação dos modelos de estudo e fotografias intrabucais. Especificamente
Artigos 33
com relação ao G2, foram incluídos apenas pacientes que apresentavam os
seguintes critérios: má oclusão com severidade igual ou maior que ½ Classe II24 e
trespasse horizontal igual ou maior a 4mm19.
Adicionalmente, foram excluídos da amostra pacientes que apresentavam
doenças respiratórias, tais como apnéia obstrutiva do sono, rinite crônica, ou
qualquer outra patologia que pudesse comprometer as vias aéreas superiores; e/ou
histórico de cirurgia de tonsilas faríngeas ou palatinas.
Metodologia
Todos os exames de TCFC utilizados nesta pesquisa pertenciam ao arquivo
de Ortodontia da Universidade Norte do Paraná (UNOPAR). Estes exames foram
realizados por um único radiologista experiente (R.A.M.), utilizando o mesmo
tomógrafo (i-Cat Imaging Sciences International, Hatfield, Pennsylvania,EUA). A
avaliação das variáveis VT, AMEN e AMEO foi realizada por um único examinador
(K.R.S.S.), por meio do programa Dolphin, com nível de sensibilidade fixado em
25%.
Durante a realização da TCFC, os pacientes permaneceram sentados com a
cabeça em posição natural (PNC), e a oclusão em máxima intercuspidação habitual
(MIH), com os lábios e língua em posição de repouso. Os pacientes foram
orientados a não deglutirr e não movimentar a cabeça durante o exame10,19.
Análise do VT das vias aéreas superiores
Para delimitar o volume total (VT) das vias aéreas superiores (nasofaringe
e orofaringe), a análise foi iniciada pela imagem reconstruída em plano sagital.
Neste aspecto, foram determinados sequencialmente os limites anatômicos descritos
a seguir: 1.Limite inferior: localiza-se o ponto medial caudal da terceira vértebra
cervical e continua-se em linha reta na direção do limite anterior, visualizando-se a
projeção da espinha nasal posterior; 2.Anterior: continua-se do ponto mais anterior
do limite inferior e determina-se um plano vertical através da espinha nasal posterior
(ENP), perpendicular ao plano sagital da borda mais inferior do seio esfenoidal;
3.Superior: do ponto mais anterior superior do limite anterior, continua-se em
direção posterior, coincidindo com a borda mais inferior do seio esfenoidal, até a
projeção do ponto medial caudal da terceira vértebra cervical; 4.Posterior:
Artigos 34
determina-se um plano vertical a partir do limite superior até o ponto medial caudal
da terceira vértebra cervical, concluindo-se a delimitação anatômica no plano sagital.
Adicionalmente, são conferidos os limites no plano coronal e axial, certificando-se
que a parede lateral da faringe inclui todas as suas projeções laterais. Após a
delimitação anatômica, selecionou-se todo o espaço aéreo demarcado,
preenchendo-o com pontos de alimentação (seed points). Uma nova conferência
deve então ser realizada, em todos os planos de visualização, a fim de verificar o
total preenchimento da região delimitada com os pontos de alimentação. Uma vez
confirmado o preenchimento total da área em questão, solicitou-se ao programa a
quantificação do volume total das vias aéreas superiores em milímetros cúbicos
(mm3), com sensibilidade de 25% (Figura 1, A-C).
Figura 1-Determinação dos limites anatômicos para o volume das vias aéreas superiores
Análise da AMEN e AMEO das vias aéreas superiores
A fim de determinar a área de maior estreitamento da nasorafaringe e
orofaringe (AMEN e AMEO), utilizaram-se os mesmos limites anatômicos
determinados para calcular o VT. Contudo, é necessária a inclinação e a
segmentação da região delimitada, uma vez que o programa Dolphin® não possui
ferramenta para calcular a área de maior estreitamento em áreas curvilíneas. Esta
inclinação é realizada visualmente e tem por objetivo retificar, o máximo possível, a
área a ser mensurada. Há que se destacar, ainda, a variabilidade anatômica da
Artigos 35
região de nasofaringe, sendo pertinente a divisão em naso e orofaringe para um
resultado mais preciso7,21,23.
Para a delimitação da AMEN, insere-se a primeira linha vermelha (limite
superior), o mais alto possível e na região mais retificada; a segunda linha vermelha,
a qual delimitará o limite inferior da nasofaringe, ficará na metade do palato mole
(Figura 2-A).
Com relação à delimitação da região da AMEO, insere-se a primeira linha
vermelha no mesmo ponto de limite inferior da nasofaringe, isto é, na metade do
palato mole, e a segunda linha tangenciando a base superior da epiglote (Figura 2-
B). Neste caso, devido à anatomia desta região ser menos curvilínea, nem sempre
se faz necessária a retificação desta região. A partir disso, a cada trecho
segmentado, solicita-se ao programa a determinação da área de maior
estreitamento, quantificada em milímetros quadrados (mm2).
A B
Figura 2 A,B: delimitação da AMEN e AMEO
Artigos 36
Tratamento Estatístico
Trinta dias após a avaliação inicial nas 35 TCFC, todas as medidas foram
repetidas, e os resultados foram submetidos aos testes de confiabilidade (teste-
reteste), por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse26 (CCI) e de
concordância de Bland e Altman25 (d=diferença da média), com seus respectivos
intervalos de confiança de 95%.
RESULTADOS
Para o teste de confiabilidade (Tabela 1), os valores obtidos foram: VT: CCI
= 0,99, IC 95% [0,98;1,00] e d = 29,55mm3 IC 95% [-174,62;233,73] (Figura 3);
AMEN: CCI = 0,95, IC 95% [0,90;0,97] e d = -2,88mm2 IC 95% [-9,06;3,30] (Figura
4); e AMEO: CCI = 0,99, IC 95% [0,99;1,00] e d = 0,87mm3 IC 95% [-0,76;2,49]
(Figura 5), verificando-se assim concordância entre as duas avaliações realizadas
pelo mesmo examinador.
Tabela 1 - Coeficiente de correlação intraclasse e concordância de Bland & Altman para as três medidas estudadas
VT AMEN AMEO
CCI 0,99 0,95 0,99
Bland&Altman
VM 29,55 -2,88 0,87
L inf -1135,43 -38,17 -8,39
L sup 1194,54 32,41 10,13
Artigos 37
-1500
-1000
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
0 10000 20000 30000 40000
Figura 3 - Diagrama de Bland & Altman para VT
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
0 100 200 300 400 500
Figura 4 - Diagrama de Bland & Altman para AMEN
Artigos 38
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
0 100 200 300 400
Figura 5: Diagrama de Bland & Altman para AMEO
Uma vez confirmada a confiabilidade do método, os valores obtidos para os
grupos 1 e 2 foram comparados utilizando-se o teste t de Student para amostras
independentes, com nível de significância de 5%.
Verificou-se a compatibilidade entre as idades para os grupos 1 e 2, não
havendo diferença significante (Tabela 2). Para o Grupo 1, verificou-se: VT médio:
15.044,83mm3 (DP: 4.831,67), AMEN média: 152,62mm2 (DP: 60,98mm2) e AMEO
média: 153,57mm2 (DP: 84,70mm2). Para o Grupo 2, verificou-se VT médio
14.033,92mm3 (DP: 4.134,33mm3), AMEN média 116,35mm2 (DP: 49,64mm2) e
AMEO média 132,57mm2 (DP: 44,38mm2). Não houve diferença significante entre os
grupos 1 e 2 quando comparados o VT (P=0,5100), a AMEN (P= 0,6230) e a AMEO
(P= 0,3480) (Tabela 2).
Artigos 39
Tabela 2. Média (M), desvio-padrão (DP), Teste t de Student (t) e valores de P para Idade, volume total (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e da orofaringe (AMEO), para os Grupos 1 e 2
GRUPO 1 GRUPO 2
Variável M DP M DP T P
Idade 13,52 1,70 12,60 1,35 1,794 0,082
VT (mm3) 15.044,83 4.831,67 14.033,92 4.134,33 0,666 0,510
AMEN (mm2) 125,62 60,98 116,35 49,64 0,496 0,623
AMEO (mm2) 153,57 84,70 132,57 44,38 0,951 0,348
Significante para P> 0,05
DISCUSSÃO
A associação entre as características morfológicas craniofaciais do indivíduo
e a predisposição para alterações das vias aéreas superiores tem sido discutida em
vários estudos na ortodontia10,11,19,20,23,27,28,.
A complexidade anatômica das vias aéreas superiores, especialmente no
que diz respeito à nasofaringe, assim como relatado previamente por outros
estudos7,21,23 pode comprometer a execução da metodologia proposta quando os
exames são avaliados por examinadores pouco experientes, e provavelmente seja
um fator limitante para a obtenção de valores médios padrão que poderiam ser
utilizados como determinantes no diagnóstico.
Outro aspecto relevante é a preocupação com a padronização da posição do
paciente e a relação respiração/deglutição durante a tomada tomográfica. Para este
estudo, escolheu-se o tomógrafo iCAT, o qual permite que o paciente permaneça
sentado durante a aquisição da TCFC, posição que melhor reproduz o estado
cotidiano das vias aéreas superiores19. Contudo, o tempo de aquisição das TCFC
deste estudo ainda não é o mais apropriado, com duração de 40 segundos, tempo
relativamente longo para controle total da respiração e deglutição, o que poderá ser
melhorado quando da realização destes exames em tomógrafos mais modernos.
É oportuno relatar a necessidade de corrigir a inclinação e a segmentação
das regiões da nasofaringe e orofaringe para a mensuração das áreas de maior
Artigos 40
estreitamento, uma vez que o programa Dolphin® não possui ferramenta para
calculá-lo diretamente em limites curvilíneos.
Para a avaliação das dimensões das vias aéreas superiores os profissionais
da área de saúde dispunham, até pouco tempo, apenas de exames bidimensionais,
nos quais era possível realizar medidas lineares para o diagnóstico8,12,29,30. Contudo,
esta metodologia apresentava importantes limitações, com erros inerentes à
representação bidimensional de estruturas complexas tridimensionais. Sendo assim,
a validade do diagnóstico em relação ao volume e áreas de maior estreitamento da
nasofaringe e orofaringe, com base em exames bidimensionais, vem sendo bastante
questionada7,10,31.
Desta maneira, a proposta deste trabalho foi comparar pacientes com má
oclusão de Classe I e II de Angle, a partir de uma metodologia baseada em
parâmetros bem definidos e pontos facilmente visualizados na TCFC.
Este estudo não verificou diferença significante entre os pacientes Classe I
(G1) e Classe II (G2) de Angle, com padrão respiratório predominantemente nasal,
quando comparados o VT (P=0,5100), a AMEN (P= 0,6230) e a AMEO (P= 0,3480)
(Tabela 2). Verificaram-se, ainda, valores médios muito próximos para cada variável
nos dois grupos, demonstrando semelhança nas características das vias aéreas nos
indivíduos da amostra estudada (VT médio G1: 15.044,83mm3 e VT médio G2
14.033,92mm3; AMEN média G1: 152,62mm2 e AMEN média G2 116,35mm2; AMEO
média G1 153,57mm2 AMEO média G2 132,57mm2) (Tabela 2).
Outros autores10,11,19,20,23,28 também avaliaram tridimensionalmente as vias
aéreas superiores, de acordo com diferentes morfologias faciais e más oclusões.
Grauer et al.19, observaram que o volume e a forma do espaço aéreo faríngeo
variavam entre pacientes com diferentes relações maxilomandibulares; e apenas a
forma do espaço aéreo faríngeo apresentava alterações de acordo com as relações
verticais da mandíbula. Iwasaki et al.20 comparam pacientes Classe I e Classe III de
Angle, e destacaram que os pacientes Classe III apresentavam maior área e largura
do espaço aéreo faríngeo quando comparados aos pacientes Classe I. Verificaram,
ainda, uma correlação positiva da área com a severidade da Classe III.
ALVES et al.28 (2008) compararam tridimensionalmente as vias aéreas
superiores de indivíduos Classe II e III, e não encontraram diferença estatisticamente
significante no que se refere ao volume e áreas de maior estreitamento. Os autores
afirmaram, ainda, que devido à melhor visualização das vias aéreas superiores
Artigos 41
proporcionada pela TCFC em comparação às imagens bidimensionais, os resultados
encontrados no estudo diferem das pesquisas prévias realizadas com
telerradiografia lateral. Nos estudos que se baseiam em exames bidimensionais,
observava-se um maior estreitamento das vias aéreas superiores em pacientes
Classe I e II com padrão vertical de crescimento12,32,33. Os resultados observados
pelo presente estudo corroboram com o trabalho de ALVES et al.28, uma vez que
não foi possível observar diferenças entre os pacientes Classe I e II de Angle para
VT, AMEN e AMEO.
É importante ressaltar, ainda, os testes estatísticos realizados neste
trabalho, com vistas a demonstrar a confiabilidade do método proposto (CCI e Bland
e Altman)25,26,34 Por meio das Figuras 3, 4 e 5, observou-se que não houve viés
sistemático nas medidas repetidas. Todas as mensurações foram distribuídas dentro
dos limites aceitáveis de variação, indicando que duas avaliações de cada medida
(VT, AMEN e AMEO), realizadas por um mesmo examinador experiente ao
manuseio do programa, tendem a produzir resultados semelhantes.
Assim, de acordo com os aspectos observados e discutidos no presente
estudo, foi aceita a hipótese de que não há diferença entre volume total das vias
aéreas superiores (VT), área de maior estreitamento da nasofaringe (AMEN) e
orofaringe (AMEO) em pacientes respiradores nasais com má oclusão Classe I e
Classe II de Angle. Considerando que não foi possível identificar na literatura
metodologia semelhante, os autores acreditam que serão necessárias pesquisas
adicionais para a análise tridimensional das vias aéreas superiores de pacientes
Classe I e II, com padrão respiratório predominantemente nasal.
Artigos 42
CONCLUSÃO
Com fundamento na metodologia proposta e nos resultados obtidos para a
amostra avaliada, concluiu-se que não houve diferença estatisticamente significante
quando comparadas as dimensões das vias aéreas superiores de indivíduos Classe
I e II de Angle.
REFERÊNCIAS
1. Woodside DG, Linder-Aronson S, Lundstrom A, McWilliam J. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Jul;100(1):1-18. 2. Yamada T, Tanne K, Miyamoto K, Yamauchi K. Influences of nasal respiratory obstruction on craniofacial growth in young Macaca fuscata monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Jan;111(1):38-43. 3. Vargervik K, Miller AJ, Chierici G, Harvold E, Tomer BS. Morphologic response to changes in neuromuscular patterns experimentally induced by altered modes of respiration. Am J Orthod. 1984 Feb;85(2):115-24. 4. McNamara Jr JA. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod. 1981 Oct;51(4):269-300. 5. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod. 1981 Apr;79(4):359-72. 6. Solow B, Siersbaek-Nielsen S, Greve E. Airway adequacy, head posture, and craniofacial morphology. Am J Orthod. 1984 Sep;86(3):214-23. 7. Aboudara C, Nielsen I, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr;135(4):468-79. 8. Joseph AA, Elbaum J, Cisneros GJ, Eisig SB. A cephalometric comparative study of the soft tissue airway dimensions in persons with hyperdivergent and normodivergent facial patterns. J Oral Maxillofac Surg. 1998 Feb;56(2):135-9; discussion 9-40. 9. Alcazar NMF, MR; Janson,G; Henriques,JFC; Freitas, KMS. Estudo cefalométrico comparativo dos espaços naso e bucfaríngeo nas más oclusões Classe I e Classe II, Divisão1, sem tratamento ortodôntico, com diferentes padrões de crescimento. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004;9(4):68-76.
Artigos 43
10. Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Mar 2010;137(3):306 e1-11; discussion -7. 11. Kikuchi Y. Three-dimensional relationship between pharyngeal airway and maxillo-facial morphology. Bull Tokyo Dent Coll. 2008 May;49(2):65-75. 12. Freitas MR, Alcazar NM, Janson G, de Freitas KM, Henriques JF. Upper and lower pharyngeal airways in subjects with Class I and Class II malocclusions and different growth patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Dec;130(6):742-5. 13. Schwab RJ. Upper airway imaging. Clin Chest Med. 1998 Mar;19(1):33-54. 14. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006 Feb;72(1):75-80. 15. Hatcher DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Apr;125(4):512-5. 16. Farman AG, Scarfe WC. Development of imaging selection criteria and procedures should precede cephalometric assessment with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Aug;130(2):257-65. 17. Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthodontics & craniofacial research. 2003;6 Suppl 1:31-6; discussion 179-82. 18. Hatcher DC. Cone Beam computed tomography: craniofacial and airway analysis. Sleep Med Clin. 2010;5:59-70. 19. Grauer D, Cevidanes LS, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Pharyngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec;136(6):805-14. 20. Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki Y. Oropharyngeal airway in children with Class III malocclusion evaluated by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Sep;136(3):318 e1-9; discussion -9. 21. El HP, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: A reliability and accuracy study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:S50.e1-S.e9. 22. German DS, German J. Cone-beam volumetric imaging: a two-minute drill. J Clin Orthod. 2010 Apr;44(4):253-65; quiz 2. 23. Lenza MG, Lenza MM, Dalstra M, Melsen B, Cattaneo PM. An analysis of different approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Craniofac Res. 2010 May;13(2):96-105.
Artigos 44
24. Janson G, Sathler R, Fernandes TM, Zanda M, Pinzan A. Class II malocclusion occlusal severity description. J Appl Oral Sci. 2010 Jul-Aug;18(4):397-402. 25. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet. 1986 Feb 8;1(8476):307-10. 26. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: uses in assessing rater reliability. Psychol Bull. 1979 Mar;86(2):420-8. 27. Kirjavainen M, Kirjavainen T. Upper airway dimensions in Class II malocclusion. Effects of headgear treatment. Angle Orthod. 2007 Nov;77(6):1046-53. 28. Alves PV, Zhao L, O'Gara M, Patel PK, Bolognese AM. Three-dimensional cephalometric study of upper airway space in skeletal class II and III healthy patients. J Craniofac Surg. 2008 Nov;19(6):1497-507. 29. Kawashima S, Niikuni N, Chia-hung L, Takahasi Y, Kohno M, Nakajima I, et al. Cephalometric comparisons of craniofacial and upper airway structures in young children with obstructive sleep apnea syndrome. Ear Nose Throat J. 2000 Jul;79(7):499-502, 5-6. 30. Ceylan I, Oktay H. A study on the pharyngeal size in different skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Jul;108(1):69-75. 31. Abramson ZR, Susarla S, Tagoni JR, Kaban L. Three-dimensional computed tomographic analysis of airway anatomy. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):363-71. 32. Tourne LP. The long face syndrome and impairment of the nasopharyngeal airway. Angle Orthod. 1990 Fall;60(3):167-76. 33. Cheng MC, Enlow DH, Papsidero M, Broadbent BH Jr, Oyen O, Sabat M. Developmental effects of impaired breathing in the face of the growing child. Angle Orthod. 1988 Oct;58(4):309-20. 34. Rankin G, Stokes M. Reliability of assessment tools in rehabilitation: an illustration of appropriate statistical analyses. Clin Rehab. 1998 Jun;12(3):187-99.
4 CONCLUSÕES
Conclusões 46
4 CONCLUSÕES
Com relação à confiabilidade do método proposto para avaliação das vias
aéreas superiores (VT, AMEN e AMEO), observou-se concordância entre as duas
avaliações, e confirmou-se assim a reprodutibilidade desta metodologia. Desta
forma, esta ferramenta poderá ser utilizada em futuras pesquisas que investiguem as
dimensões das vias aéreas superiores. Adicionalmente, não foi possível observar
diferenças significantes quando comparadas as dimensões das vias aéreas
superiores de indivíduos Classe I e II de Angle.
REFERÊNCIAS
Referências 48
REFERÊNCIAS
1. Woodside DG, Linder-Aronson S, Lundstrom A, McWilliam J. Mandibular and maxillary growth after changed mode of breathing. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991 Jul;100(1):1-18. 2. Yamada T, Tanne K, Miyamoto K, Yamauchi K. Influences of nasal respiratory obstruction on craniofacial growth in young Macaca fuscata monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Jan;111(1):38-43. 3. Solow B, Siersbaek-Nielsen S, Greve E. Airway adequacy, head posture, and craniofacial morphology. Am J Orthod. 1984 Sep;86(3):214-23. 4. Vargervik K, Miller AJ, Chierici G, Harvold E, Tomer BS. Morphologic response to changes in neuromuscular patterns experimentally induced by altered modes of respiration. Am J Orthod. 1984 Feb;85(2):115-24. 5. McNamara JA. Influence of respiratory pattern on craniofacial growth. Angle Orthod. 1981 Oct;51(4):269-300. 6. Vig PS, Sarver DM, Hall DJ, Warren DW. Quantitative evaluation of nasal airflow in relation to facial morphology. Am J Orthod. 1981 Mar;79(3):263-72. 7. Harvold EP, Tomer BS, Vargervik K, Chierici G. Primate experiments on oral respiration. Am J Orthod. 1981 Apr;79(4):359-72. 8. Aboudara C, Nielsen I, Huang JC, Maki K, Miller AJ, Hatcher D. Comparison of airway space with conventional lateral headfilms and 3-dimensional reconstruction from cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Apr;135(4):468-79. 9. Joseph AA, Elbaum J, Cisneros GJ, Eisig SB. A cephalometric comparative study of the soft tissue airway dimensions in persons with hyperdivergent and normodivergent facial patterns. J Oral Maxillofac Surg. 1998 Feb;56(2):135-9; discussion 9-40. 10. Garib DGS-F, O.G.;Janson, G. Etiologia das más oclusões: perspectiva clínica(parte II) - fatores ambientais. Rev Clin Ortod Dental Press 2010 jun/jul;9(3):61-73. 11. Alcazar NMF, MR; Janson,G; Henriques,JFC; Freitas, KMS. Estudo cefalométrico comparativo dos espaços naso e bucfaríngeo nas más oclusões Classe I e Classe II, Divisão1, sem tratamento ortodôntico, com diferentes padrões de crescimento. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004;9(4):68-76.
Referências 49
12. Kim YJ, Hong JS, Hwang YI, Park YH. Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Mar 2010;137(3):306 e1-11; discussion -7. 13. Kikuchi Y. Three-dimensional relationship between pharyngeal airway and maxillo-facial morphology. Bull Tokyo Dental Coll. 2008 May;49(2):65-75. 14. Freitas MR, Alcazar NM, Janson G, de Freitas KM, Henriques JF. Upper and lower pharyngeal airways in subjects with Class I and Class II malocclusions and different growth patterns. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Dec;130(6):742-5. 15. Ludlow JB, Gubler M, Cevidanes L, Mol A. Precision of cephalometric landmark identification: cone-beam computed tomography vs conventional cephalometric views. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Sep;136(3):312 e1-10; discussion -3. 16. Hatcher DC. Cone Beam computed tomography:Craniofacial and airway analysis. Sleep Med Clin. 2010;5:59-70. 17. Lenza MG, Lenza MM, Dalstra M, Melsen B, Cattaneo PM. An analysis of different approaches to the assessment of upper airway morphology: a CBCT study. Orthod Craniofac Res. May;13(2):96-105. 18. Iwasaki T, Hayasaki H, Takemoto Y, Kanomi R, Yamasaki Y. Oropharyngeal airway in children with Class III malocclusion evaluated by cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Sep;136(3):318 e1-9; discussion -9. 19. Grauer D, Cevidanes LS, Styner MA, Ackerman JL, Proffit WR. Pharyngeal airway volume and shape from cone-beam computed tomography: relationship to facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 Dec;136(6):805-14. 20. El HP, Palomo JM. Measuring the airway in 3 dimensions: A reliability and accuracy study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;137:S50.e1-S.e9. 21. Linder-Aronson S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the denition. A biometric, rhino-manometric and cephalometro-radiographic study on children with and without adenoids. Acta Otolaryngol. 1970;265:1-132. 22. Linder-Aronson S. Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. Brit J Orthod. 1979 Apr;6(2):59-71. 23. Schwab RJ. Upper airway imaging.Clin Chest Med . 1998 Mar;19(1):33-54. 24. McNamara JA, Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod. 1984 Dec;86(6):449-69. 25. Steiner CC. The use of cephalometrics as AID to planning and assessing orthodontics. Am J Orthod. 1960 Oct;46:721-35.
Referências 50
26. Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 2. Conventional angular and linear measures. Am J Orthod. 1971 Nov;60(5):505-17. 27. Vig PS, Hall DJ. The inadequacy of cephalometric radiographs for airway assessment. Am J Orthod. 1980 Feb;77(2):230-3. 28. Abramson ZR, Susarla S, Tagoni JR, Kaban L. Three-dimensional computed tomographic analysis of airway anatomy. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):363-71. 29. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol. 1998;8(9):1558-64. 30. Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthodontics & craniofacial research. 2003;6 Suppl 1:31-6; discussion 179-82. 31. Hatcher DC, Aboudara CL. Diagnosis goes digital. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Apr;125(4):512-5. 32. Farman AG, Scarfe WC. Development of imaging selection criteria and procedures should precede cephalometric assessment with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Aug;130(2):257-65. 33. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc. 2006 Feb;72(1):75-80. 34. Garib DG, M.V.; Raymundo, D. V.; Ferreira, S.N.; Tomografia Computadorizada de feixe cônico (Cone Beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007 mar/abr;12(2):139-56. 35. Lopes PMLP, A.;Moreira,C.R.; Rino neto,J.;Cavalcanti,M.G.P. Aplicação das medidas cefalométricas em 3D-TC Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2007;12:99-106. 36. German DS, German J. Cone-beam volumetric imaging: a two-minute drill. J Clin Orthod. 2010 Apr;44(4):253-65; quiz 2.
APÊNDICES
Apêndices 52
Apêndice A - Pacientes referentes ao artigo 3.1
Nome do Paciente
Idade Calculada VT 1 VT 2 AMEN 1 AMEN 2 AMEO 1 AMEO 2
G.A.P. 19,92 11422.3 11551.7 134.9 133.2 118.5 125.2 I.A.C. 9,36 11817.7 11022.2 108.5 133.5 152.4 156.8 C.A.S. 38,37 20332.1 20498.5 255.2 268.5 162.8 162.2 C.A.D.R. 7,76 14351.3 14455.3 138.3 137.5 197.0 166.7 L.H.A. 12,43 15941.7 15641.1 217.0 220.0 137.2 132.0 M.S.B. 10,34 13622.7 13602.5 94.4 99.3 142.9 135.0 V.C.C. 28,87 24261.4 24485.7 125.6 175.0 183.7 207.4 C.P.B. 36,60 27619.7 27610.7 231.0 232.3 353.8 353.8 R.S.V. 28,78 27457.1 27358.2 297.6 377.3 237.5 236.3 M.E.B. 9,39 11869.0 11630.9 168.1 139.8 95.5 91.7 H.A.R. 24,05 11663.4 12722.9 37.2 35.1 108.5 107.3 G.M.M. 13,68 20442.3 20218.7 216.0 209.3 199.3 204.0 L.D.A. 36,63 8774.0 8698.3 136.3 117.2 58.8 58.5 M.M.Q. 9,03 13539.8 13534.4 284.3 223.5 107.2 107.1 F.J.R. 26,43 16958.3 17231.7 92.1 73.3 111.7 112.6 J.B.R.N. 29,86 16801.6 17233.3 240.5 202.5 163.4 164.5 L.C.A.S. 8,70 9248.3 9461.3 104.5 142.8 69.0 70.7 L.A.N. 10,38 10538.3 11399.5 143.3 138.1 118.3 112.8 M.T.B. 16,14 24942.5 25975.5 232.9 193.8 252.8 253.5 G.A.O. 11,93 11656.1 12059.9 95.5 93.3 111.8 109.8 V.F.F.P. 27,30 15540.7 15406.2 209.7 146.1 94.7 94.0 L.S.P. 37,70 13375.6 13293.5 246.0 271.6 91.1 91.1 B.M. 15,88 10508.0 10018.7 91.5 85.8 79.5 96.3 R.M. 32,22 31654.1 31998.5 132.3 129.6 293.4 292.4 L.G.A.S. 26,14 24759.0 24313.4 380.4 328.1 154.8 158.0 J.C.F. 13,86 18418.6 18629.6 128.0 138.2 89.1 89.4 B.N.S.S. 13,85 18562.0 17745.2 97.6 126.3 134.3 132.8 G.A.F.O. 16,96 24576.4 24072.6 167.3 155.1 130.6 131.0 J.M.M. 28,86 21333.4 20778.5 379.8 319.4 140.1 140.1 J.H.R.L. 8,40 13293.4 11291.2 127.6 127.8 55.4 68.4 J.R.S. 18,71 12966.1 14799.0 89.7 131.1 111.9 112.7 J.P.S. 28,57 21484.1 21807.7 126.0 181.5 175.1 176.3 L.O. 28,53 14088.5 14120.3 255.8 202.1 91.4 90.3 G.G.K. 13,62 10802.5 10557.6 85.1 84.8 132.1 130.7 D.S.G. 25,38 22390.8 21441.4 403.7 395.4 145.2 143.8 F.S.P. 11,92 18056.5 17731.8 164.7 141.0 152.0 151.6 E.S.B. 27,76 20239.4 20690.8 129.3 130.9 211.4 214.4 R.G.S.A. 14,24 22389.3 22913.0 121.5 111.3 268.0 263.3 S.A.F. 24,18 18138.5 18010.6 137.6 186.8 123.0 123.1 R.F. 8,16 14034.1 14025.3 42.6 42.1 151.1 214.0 G.S.G. 14,73 24644.9 23934.5 218.9 211.0 214.7 215.5 J.R.S. 20,36 20969.0 21222.2 190.4 146.6 144.6 147.3 T.R.M.F. 9,71 9053.6 8833.8 117.7 123.1 41.0 40.9 V.A.M.S. 10,00 8059.8 8324.1 45.2 45.3 94.0 91.5 L.M.C 16,21 13157.1 12460.7 105.3 139.6 121.3 124.7 P.S.R. 21,14 21873.5 21171.9 168.6 197.5 121.1 120.9 C.A.F. 21,40 23914.7 21481.7 189.0 194.1 186.0 187.6 C.R.L. 30,36 19381.7 19550.6 111.4 97.9 142.5 111.5 L.M.G. 21,13 16052.5 17518.5 109.6 83.0 132.8 132.6 N.P.A. 9,00 5893.7 5884.3 125.7 115.2 41.2 41.2 S.R.D.R. 12,08 16959.1 17396.8 220.6 228.8 123.9 146.9
Apêndices 53
Apêndice A - Pacientes referentes ao artigo 3.1 (CONT.)
Nome do Paciente
Idade Calculada VT 1 VT 2 AMEN 1 AMEN 2 AMEO 1 AMEO 2
R.C.C.C. 11,19 19092.2 18897.1 140.7 116.8 248.4 253.1 J.R.O. 17,43 16339.5 15742.7 208.9 244.1 96.0 96.1 A.A.M. 25,53 34296.1 33238.8 226.0 176.2 386.2 381.3 D.L.M. 13,88 17445.2 17400.6 186.5 224.6 203.8 197.3 A.M.G. 12,48 11016.4 10971.9 6.2 7.1 120.7 120.1 J.K.B.V. 25,95 21779.1 21554.2 337.7 295.1 159.3 159.2 N.E.N. 10,16 9598.2 9140.8 185.4 151.0 65.5 63.1 C.E.P. 33,65 17660.5 17449.4 161.5 181.9 109.3 110.0 T.Z. 14,45 18167.3 18477.9 169.6 163.5 211.9 213.0 F.C.P. 13,69 19523.8 20161.8 9.9 10.0 279.8 274.6 M.R. 15,35 22320.7 22299.2 91.0 65.2 235.7 236.5 L.P.S. 13,39 14520.0 14684.9 82.9 85.0 138.4 138.6 D.S. 30,61 18303.0 18593.3 133.8 170.4 131.7 132.8 M.C.C. 12,92 13992.6 13672.3 164.9 195.7 128.2 127.6 M.C.S. 13,04 16222.9 13831.5 155.6 156.0 140.4 140.6 M.V.S. 15,58 11329.8 11861.0 41.8 75.3 63.0 62.9 H.S.O. 12,89 19604.4 19211.8 102.5 113.0 158.0 159.7 J.P.P. 13,64 7712.2 7981.2 114.4 117.5 63.2 55.0 A.A.M. 11,82 13342.7 13488.5 134.3 171.0 127.6 127.7 M.G.J. 11,49 21136.4 21426.3 156.3 155.8 240.8 240.9 G.S.B. 13,29 10425.5 10940.1 129.2 133.8 89.9 89.8 A.A.C.M. 15,00 13821.1 14180.1 188.7 214.6 130.3 130.4 L.E.O. 11,89 7503.0 7160.6 86.0 107.7 38.1 38.1 L.H.B.O. 13,61 10386.7 10340.4 100.2 99.1 141.4 140.7 I.V.M.R. 10,98 12795.7 12352.9 89.4 113.1 29.6 29.4 L.C.A.A. 11,79 14687.6 14571.3 59.7 57.4 270.0 266.3 G.V. 11,92 10528.6 10552.2 152.7 152.2 79.3 79.3 M.G.S. 12,49 12731.8 12917.9 170.0 120.3 166.3 172.5 I.C.R.S. 13,08 16448.1 17097.9 76.4 88.2 145.5 135.1
Apêndices 54
Apêndice B - Pacientes referentes ao artigo 3.2 NOME PACIENTE
IDADE CALCULADA GRUPO VT 1 VT 2 AMEN 1 AMEN 2 AMEO 1 AMEO 2
G.A.P. 11,14 I 11422.3 11551.7 134.9 133.2 118.5 125.2 B.M. 15,88 I 10508.0 10018.7 91.5 85.8 79.5 96.3 R.G.S.A. 14,24 I 22389.3 22913.0 121.5 111.3 268.0 263.3 G.S.G. 14,73 I 24644.9 23934.5 218.9 211.0 214.7 215.5
D.L.M. 13,88 I 17445.2 17400.6 186.5 224.6 203.8 197.3 F.C.P. 13,69 I 19523.8 20161.8 9.9 10.0 279.8 274.6 M.V.S. 15,58 I 11329.8 11861.0 41.8 75.3 63.0 62.9 M.G.J. 11,49 I 21136.4 21426.3 156.3 155.8 240.8 240.9 G.S.B. 13,29 I 10425.5 10940.1 129.2 133.8 89.9 89.8 A.A.C. 15 I 13821.1 14180.1 188.7 214.6 130.3 130.4 G.V. 11,92 I 10528.6 10552.2 152.7 152.2 79.3 79.3 L.C.A. 11,79 I 14687.6 14571.3 59.7 57.4 270.0 266.3 L.H.B. 13,61 I 10386.7 10340.4 100.2 99.1 141.4 140.7 I.V.M. 10,98 I 12795.7 12352.9 89.4 113.1 29.6 29.4 D.F.N. 15,58 I 13206.6 13370.0 203.1 184.7 94.9 95.4 L.H.A. 12,43 II 15941.7 15641.1 217.0 220.0 137.2 132.0 M.S.B. 10,34 II 13622.7 13602.5 94.4 99.3 142.9 135.0 I.C.R.S. 13,08 II 16448.1 17097.9 76.4 88.2 145.5 135.1 L.A.N. 10,38 II 10538.3 11399.5 143.3 138.1 118.3 112.8 G.A.O. 11,93 II 11656.1 12059.9 95.5 93.3 111.8 109.8 J.C.F. 13,86 II 18418.6 18629.6 128.0 138.2 89.1 89.4 M.G.S. 12,49 II 12731.8 12917.9 170.0 120.3 166.3 172.5 G.G.K. 13,62 II 10802.5 10557.6 85.1 84.8 132.1 130.7 F.S.P. 11,92 II 18056.5 17731.8 164.7 141.0 152.0 151.6 V.A.M.S. 10 II 8059.8 8324.1 45.2 45.3 94.0 91.5 A.M.G. 12,48 II 11016.4 10971.9 6.2 7.1 120.7 120.1 T.Z. 14,45 II 18167.3 18477.9 169.6 163.5 211.9 213.0 M.R. 15,35 II 22320.7 22299.2 91.0 65.2 235.7 236.5 L.P.S. 13,39 II 14520.0 14684.9 82.9 85.0 138.4 138.6 M.C.C. 12,92 II 13992.6 13672.3 164.9 195.7 128.2 127.6 A.A.M. 11,82 II 13342.7 13488.5 134.3 171.0 127.6 127.7 H.S.O. 12,89 II 19604.4 19211.8 102.5 113.0 158.0 159.7 M.C.S. 13,04 II 16222.9 13831.5 155.6 156.0 140.4 140.6 J.P.P. 13,64 II 7712.2 7981.2 114.4 117.5 63.2 55.0 L.E.O. 11,89 II 7503.0 7160.6 86.0 107.7 38.1 38.1
ANEXO