avaliaÇÃo tridimensional das vias aÉreas apÓs a …
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Programa de Pós-graduação em Odontologia
Patrícia Maria Coelho Ribeiro
AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS VIAS AÉREAS APÓS A
INSTALAÇÃO DO HERBST
Belo Horizonte
2014
Patrícia Maria Coelho Ribeiro
AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS VIAS AÉREAS APÓS A
INSTALAÇÃO DO HERBST
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Odontologia, Área de Concentração:
Clínicas Odontológicas, Ênfase: Radiologia
Odontológica e Imaginologia.
Orientador: Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira
Coorientador: Prof. Dr. Martinho Campolina
Rebello Horta
Belo Horizonte
2014
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Ribeiro, Patrícia Maria Coelho
R484a Avaliação tridimensional das vias aéreas após a instalação do Herbst /
Patrícia Maria Coelho Ribeiro. Belo Horizonte, 2014.
55 f. : il.
Orientador: Dauro Douglas Oliveira Coorientador: Martinho Campolina Rebello Horta
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia.
1. Cavidades nasais. 2. Nasofaringe. 3. Orofaringe. 4. Tomografia
computadorizada de feixe cônico. 5. Instrumentos odontológicos. I. Oliveira,
Dauro Douglas. II. Horta, Martinho Campolina Rebello. III. Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em
Odontologia. IV. Título.
CDU 616.212
Patrícia Maria Coelho Ribeiro
AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DAS VIAS AÉREAS APÓS A INSTALAÇÃO DO
HERBST
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Odontologia. Área de Concentração:
Clínicas Odontológicas – Ênfase: Radiologia
Odontológica e Imaginologia.
COMPOSIÇÃO DA BANCA EXAMINADORA:
1- Prof. Dr. Antônio David Corrêa Normando – UFPA 2- Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi – PUC Minas 3- Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira – PUC Minas
DATA DA APRESENTAÇÃO E DEFESA: 05 de novembro de 2014
A dissertação, nesta identificada, foi aprovada pela Banca Examinadora
Belo Horizonte, 05 de fevereiro de 2015
Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira Prof. Dr. Martinho Campolina Rebello Horta Orientador Coordenador do Programa de Pós-graduação
em Odontologia
Aos meus queridos pais e amados filhos,
pelo apoio incondicional de todas as horas.
AGRADECIMENTOS
“Sois o meu Deus, venho agradecer-vos, venho glorificar-vos, sois o meu
Deus.” (Sl. 117).
O Senhor tomou minhas mãos nas suas e me guiou. O Senhor viu tudo que
passei: ao Senhor minha eterna gratidão.
Minha Divina Mãe, acolhe-me sempre como filha e que eu caminhe com
Jesus na verdade, na paz, na solidariedade e no amor ao próximo.
Aos meus amados: Laura, delicadeza de menina. Choramos, sorrimos,
vivemos intensamente tudo, de corpo e alma, somos duas e ao mesmo tempo uma.
E João, sensibilidade em forma de criança. Com você aprendi o real sentido da vida;
acredite, tenho muito, tenho tudo por você existir. Obrigada filhos queridos, por
entenderem minhas ausências e por me receberem sempre de braços abertos, com
olhos lagrimejantes e um enorme sorriso no rosto: “Que bom mamãe que você
voltou, estávamos com muita saudade, nós te amamos”. Eu também, filhos, amo
muito vocês.
Aos meus queridos pais, João pela educação, amor, calma diante das
dificuldades, meu apoio constante nos estudos e Emídia, minha professora favorita:
“Não existe melhor forma de educar senão pelo exemplo”. Jamais esquecerei o
exemplo que recebi. A vocês confiei meus filhos quando precisava me ausentar para
me dedicar aos estudos e tinha a certeza de que eles estavam em ótimas mãos.
Não tenho palavras para descrever o quão sou grata a vocês.
Aos meus queridos irmãos, Paula, irmã primogênita, espelho de inteligência e
seriedade; Gustavo, objetividade, decisão e fé de que tudo vai dar certo e Marco
André, transbordante amor e sensibilidade. Agradeço também aos cunhados
Vinicius, Daniela e Graziela: com vocês ao meu lado foi difícil, sem vocês seria
impossível. Obrigada por tudo, pela atenção, pela acolhida, pelo gesto de afeto e
carinho nos momentos mais importantes.
Aos meus sobrinhos, Maria Clara (que me ensinou a ser um pouco mãe e um
pouco odontopediatra), Alice, Mateus e Helena, alegria constante.
Aos tios e primos, em especial João Paulo e Vitor com quem dividi muitos
momentos em Belo Horizonte; cumplicidade.
A minha avó, “Zezé”, exemplo de união, força e fé e a tia Olávia, exemplo de
superação.
A Solange, muito mais que secretária, dedicou aos meus filhos como se fosse
seus; gratidão eterna.
As minhas eternas amigas Milena, Melina, Marina, Sara, Louisie e Juliana, de
vocês tive o que mais admiro: sinceridade, companheirismo. Somos diferentes, mas
nos completamos e nos amamos verdadeiramente.
Ao Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira pela orientação deste trabalho. Posso
dizer que, se seu objetivo era me fazer melhor como profissional, sinta-se com
missão cumprida. Obrigada pela confiança em mim depositada e pela oportunidade
de estar perto da Ortodontia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Sinto-me honrada por isso.
Ao Prof. Dr. Martinho Campolina Horta, pela coorientação deste trabalho.
Serenidade e paciência. Obrigada pela preocupação nos ensinamentos e formação
acadêmica.
À Profa. Dra. Mariele Cristina Garcia Pantuzo, por ter aceitado trabalhar nesta
pesquisa comigo. Simpatia, disponibilidade sempre.
Ao eterno e querido Prof. Dr. Gino Pulitini, com quem aprendi a engatinhar na
ortodontia. Agradeço o incentivo à pesquisa e iniciação na vida docente.
Ao Prof. Dr. Bernardo Quiroga Souki, estudioso do Herbst, pelo qual tenho
muita admiração.
Ao Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi, minha admiração e amizade. Com você
dividi meu primeiro convite, como professora universitária, “você vai aceitar”. Você
faz parte desta história. Apoio constante em todos os momentos. Obrigada por tudo.
A todos os colegas do mestrado acadêmico, em especial, Evert Leonard
Andrade, José Maria, Fernanda Hecksher, Olivia e Pedro Xambre: discutimos,
brigamos, sorrimos, brincamos, brindamos e principalmente aprendemos juntos.
A Carolina Morsani, Paula Loureiro e Bruno Vidigal, pela disponibilidade e
paciência nos ensinamentos do Dolphin.
As funcionárias, Angélica e Silvania, pela dedicação e carinho constante.
A FAINOR (Faculdade Independente do Nordeste), em especial a Profa. Dra.
Gyselle Meireles, pelo convite para ministrar os ensinamentos da Odontologia e pelo
incentivo à pesquisa e formação acadêmica e, aos colegas que aceitaram dividir a
disciplina comigo e me completaram.
A UESB (Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia), em especial a Profa.
Dra. Sandra Campos, pela oportunidade de lecionar e ser bolsista Capes.
Primeiro passo para se chegar a algum lugar é decidir que você não quer mais ficar onde está. (AUTOR DESCONHECIDO).
RESUMO
Objetivo: avaliar as mudanças sobre a área e o volume das vias aéreas superiores,
após a instalação imediata do aparelho Herbst. Material e Método: Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico de 18 pacientes, com retrognatismo mandibular
(overjet ≥ 5 mm; ANB ≥ 7°) e maturação das vértebras cervicais entre CS2 e CS4
foram analisados neste estudo. As TCFC foram avaliadas antes do tratamento (TO)
e posterior a instalação imediata do Herbst (T1) e através do programa Dolphin
Imaging 11.5, foram comparadas. O volume passagem nasal (VPN), o volume de
orofaringe (VOF) e área axial mínima da orofaringe (AAM) foram as dimensões das
vias aéreas superiores avaliadas. O teste D’Agostino-Pearson atestou a distribuição
normal da amostra. Para avaliar a existência de diferenças entre T0 e T1, em cada
um dos parâmetros avaliados: AAM- Área Axial Mínima; VPN –Volume da Passagem
Nasal; VOF – Volume da orofaringe, o teste t pareado foi utilizado. O nível de
significância foi estabelecido em 5%. A reprodutibilidade intraexaminador foi testada
por meio do ICC (“Intra class correlation coefficient"). Resultados: Houve diferença
estatisticamente significante p<0,05 em Volume da Passagem Nasal (VPN) – de
10719 ± 4583 mm3 (T0) para 12095 ± 4800 mm3 (T1); Diferença estatisticamente
significante p<0,05 em Volume da Orofaringe (VOF)- de11657 ± 7385 mm3 (T0) para
14940 ± 6175 mm3 (T1) e diferença estatisticamente significante p<0,05 em Área
Axial Mínima (AAM) - de 225.9 ± 137.1 mm2 (T0) para 274.6 ± 126.2 mm2
(T1).Conclusão: pacientes Classe II esquelética, devido ao retrognatismo mandibular
apresentou um aumento significativo no volume da passagem nasal, o volume da
orofaringe e área axial mínima da orofaringe imediatamente após a instalação do
aparelho Herbst.
Palavras-chave: Cavidade nasal. Nasofaringe. Orofaringe. Tomografia
computadorizada de feixe cônico.
ABSTRACT
Objective: to evaluate the changes on both area and volume of the upper airways
immediately after Herbst appliance the insertion. Materials and Methods: cone beam
computed tomography (CBCT) of 18 skeletal Class II patients due to mandibular
retrognathism (overjet ≥ 5 mm; ANB ≥ 7°) and that presented cervical vertebrae
maturation stage between CS2 and CS4 were analyzed in this study. CBCT scans
before treatment (T0) and immediately after Herbst insertion (T1) were compared
using the 11.5 Dolphin Imaging software. Nasal passage volume (NPV), oropharynx
volume (OPV) and oropharynx minimum axial area (MAA) were the upper airways
dimensions evaluated. The D'Agostino-Pearson normality test showed a normal
distribution of the data. The paired t test was used to evaluate differences between
T0 and T1 for each measurement: Nasal Passage Volume- NPV, Oropharyngeal
Volume- OPV, Minimum Axial Area- MAA. The level of significance was set at 5%.
The Intra class correlation coefficient (ICC) was applied to assess the intra-observer
reliability of measurements. Results: The Nasal Passage Volume significantly
increased (p<0.05) from 10719 ± 4583 mm3 (T0) to 12095 ± 4800 mm3 (T1) than in
T0. The Oropharyngeal Volume significantly increased (p<0.05) from 11657 ± 7385
mm3 (T0) to 14940 ± 6175 mm3 and the Minimum Axial Area measurement was also
significantly higher (p<0.05) after the Herbst insertion (225.9 ± 137.1 mm2 in T0 to
274.6 ± 126.2 mm2 in T1). Conclusion: skeletal Class II patients due to mandibular
retrognathism presented a significant increase in nasal passage volume, oropharynx
volume and oropharynx minimum axial area dimensions immediately after Herbst
appliance insertion.
Keywords: Nasal cavity. Nasopharynx. Oropharynx. Cone-Beam computed
tomography.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SAOS - Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
TCFC - Tomografia Computadorizada Feixe Cônico
ANB - Ângulo formado pela intersecção das retas que ligam o ponto A ao N e o B ao
N. Sua medida indica o relacionamento das bases ósseas entre si, mândibula em
relação à maxila.
SNB - Ângulo formado pela intersecção das retas que ligam o ponto S ao N e o B ao
N. Sua medida indica a posição ântero-posterior da mandíbula em relação à base de
crânio.
DICOM - Digital Imaging and Communications in Medicine (ou comunicação de
imagens digitais em medicina).
AAM - área axial mínima
MAA - minimum axial area
VPN - volume da passagem nasal
NPV - nasal passage volume
VOF - volume da orofaringe
OPV - oropharyngeal volume
VNF - volume da nasofaringe
NPV - nasopharyngeal volume
VCN - volume da cavidade nasal
NCV - nasal cavity volume
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: (A e B): VPV (A), VOF e AAM (B). .......................................................... 30 Figura 2: Aparelho Herbst instalado. Vista frontal (A), vista lateral direita e esquerda (B,C). ......................................................................................................................... 31 Figura 3: Orientação do crânio nas vistas (A)coronal, (B)sagital e (C)axial. ............ 32 Figura 4: Limites superior (A e B) e inferior (B) da passagem de ar nasal. .............. 33 Figura 5: Limites superior e inferior da orofaringe (A e B) ........................................ 33
LISTA DE QUADRO
Quadro 1: Limites da passagem de ar nasal e orofaringe. ....................................... 33
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 25 2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 28 2.1 Objetivo geral .................................................................................................... 28 2.2 Objetivos específicos........................................................................................ 28 3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 29 3.1 Amostra .............................................................................................................. 29 3.2 Grupos ................................................................................................................ 29 3.3 Protocolo de instalação e cimentação ............................................................ 30 3.4 Exame tomográfico ........................................................................................... 31 3.5 Método de análise ............................................................................................. 31 3.6 Medidas das vias aéreas superiores ............................................................... 32 3.7 Análise estatística ............................................................................................. 34 4 ARTIGO ................................................................................................................. 35 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 48 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 50 ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa .......................................... 52 ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................. 53
25
1 INTRODUÇÃO
O padrão esquelético de Classe II afeta cerca de um terço dos pacientes, com
diferentes combinações de fatores etiológicos dentários e esqueléticos (BACCETTI
et al., 2009). Observa-se estreita relação entre o padrão esquelético e a condição na
qual se encontram as vias aéreas superiores. A avaliação das vias aéreas superiores
deveria fazer parte do diagnóstico e planejamento ortodôntico de forma corriqueira,
visto que suas anormalidades podem prejudicar o crescimento dentofacial normal.
Além disso, pacientes com deficiência mandibular possuem volume, área, área
mínima axial e espaço aéreo faríngeo menores do que os pacientes com bom
crescimento e relacionamento anteroposterior maxilo-mandibular normal (ALVES
JÚNIOR et al., 2012; HONG et al., 2011; MAH et al., 2011; MUTO et al., 2007).
A média do volume das vias aéreas de indivíduos com retrognatismo
mandibular foi estatisticamente menor do que em indivíduos com mandíbula em
posição normal (ângulos SNB mais elevados). Assim, observou-se que a posição da
mandíbula em relação à base do crânio tinha efeito sobre o volume das vias aéreas
orofaríngeas. Portanto, pacientes com padrão esquelético de Classe II por
deficiência mandibular apresentam menor volume da orofaringe, do que os
indivíduos portadores de más oclusões de Classe I e Classe III (EL; PALOMO,
2011).
O interesse no estudo da anatomia das vias aéreas superiores e de suas
dimensões é crescente. O conhecimento da morfologia e funcionamento das
estruturas esqueléticas e de tecido mole que compõem as vias aéreas é essencial
para compreender a fisiologia e patogênese de sua obstrução (ZINSLY et al., 2010).
É necessário enfatizar que uma avaliação adequada das vias aéreas superiores
requer a combinação de medidas lineares de área e outras de volume (GUIJARRO-
MARTÍNEZ; SWENNEN, 2011). O uso da tomografia computadorizada de feixe
cônico (TCFC) para a avaliação dessa região está emergindo como importante
instrumento de aplicação diagnóstica (MAH et al., 2011). Estudos volumétricos com
esses exames oferecem uma nova perspectiva sobre as vias aéreas e as possíveis
constrições pode ser um precipitante fator para diferentes padrões esqueléticos
dentofaciais.
Este fenômeno pode modificar o plano de tratamento e a expectativa a cerca
do prognóstico do tratamento de pacientes com diferentes más oclusões,
26
especialmente aqueles com retrusão mandibular, pois são mais propensos a
apresentar uma região menor da orofaringe. Por esta razão, uma análise detalhada
do volume e a forma das vias aéreas, juntamente com avaliações cefalométricas
podem vir a ser um valioso método de diagnóstico ortodôntico (EL; PALOMO, 2011).
Retrognatismo mandibular, aumento do volume da língua, ampliação das tonsilas
palatinas e ou adenoides, provocam o estreitamento das vias aéreas respiratórias e
podem contribuir, inclusive, para o aparecimento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono (SAOS) (GUNGOR et al., 2013).
O tratamento ortodôntico utilizando aparelhos ortopédicos funcionais próximo
ao surto de crescimento pode ter um impacto favorável sobre a posição
anteroposterior da mandíbula (COZZA et al. 2006; BACCETTI et al., 2009). A
maturação das vértebras cervicais mostrou, em um estudo, melhor método
comparado a radiografia de mão-punho (SANTIAGO et al. 2012). A decisão sobre a
melhor técnica a ser utilizada no tratamento de pacientes em crescimento com
maloclusões de Classe II esquelética e ou dentário tem sido a fonte de considerável
debate na literatura ortodôntica. Um melhor controle vertical é observado quando se
usa aparelhos propulsores mandibulares fixos. Além disso, diminuição significante
da sobressaliência com redução do ângulo ANB, aumento do SNB e restrição do
crescimento maxilar (PANGRAZIO et al., 2012).
O aparelho Herbst introduzido por Emil Herbst em 1905, sem muita
popularidade inicial, foi reintroduzido na literatura ortodôntica em 1979 por Hans
Pancherz. Sua configuração pode apresentar variações como o uso de um aparelho
disjuntor e ou placa de acrílico conjugados com o aparelho propriamente dito (Mc
NAMARA JÚNIOR; HOWE, 1988). Entre suas vantagens, destaca-se seu uso
contínuo por 24h, não dependendo muito da colaboração do paciente e,
consequentemente um tempo relativamente curto de tratamento (6 a 8 meses)
(PANCHERZ, 1985). Observou-se que houve deslocamentos das regiões
anatômicas avaliadas, promovido pelo aparelho que favoreceram a correção da
classe II (COZZA et al., 2006; SPADA et al., 2013). Melhor relação dentária molar,
de classe II para classe I, uma diminuição do overjet, assim como uma adaptação da
articulação têmporo-mandibular e remodelação da fossa glenóide, são resultados
obtidos com o uso do Herbst (LECORNU et al., 2013; BOCK; REISER; RUF, 2013).
Apesar de bom conhecimento sobre os efeitos dentoalveolares desses aparelhos,
27
seus efeitos sobre as vias aéreas superiores ainda precisam ser melhor
investigados.
Desta forma este estudo teve como objetivo avaliar as alterações de área e
volume do espaço aéreo em pacientes com má-oclusão Classe II esquelética por
retrognatismo mandibular, tratados com o aparelho Herbst.
28
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar e comparar, por meio de TCFC, as mudanças que ocorreram nas vias
aéreas superiores de pacientes após a instalação imediata do aparelho Herbst.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar e comparar as mudanças geradas nas vias áreas superiores sobre os
seguintes aspectos:
a) Área Axial Mínima (AAM);
b) Volume da Passagem Nasal (VPN);
c) Volume da Orofaringe (VOF);
29
3 MATERIAL E MÉTODOS
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil, sob o
número 30191814.0.0000.5137.
3.1 Amostra
A amostra foi proveniente do banco de dados do Departamento de Ortodontia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. Ela
consistiu de 18 pacientes (11 homens e 7 mulheres) em estágio de maturação das
vértebras cervicais entre CS2 e CS4. Todos receberam tratamento na Clínica de
Ortodontia da instituição.
Os pacientes atenderam aos seguintes critérios de inclusão: 1) apresentar
má-oclusão ClI esquelética; 2) retrognatismo mandibular confirmado com ANB maior
ou igual a 7°; 3) trespasse horizontal maior ou igual a 5 mm; 4) indicação de avanço
terapêutico da mandíbula. E os critérios de exclusão foram: portadores de
síndromes, fissuras e/ou outras deformidades dentofaciais, pacientes com disfunção
têmporo-mandibular, ou pacientes que foram submetidos a tratamento ortodôntico
prévio onde foi utilizado aparelho extra-bucal e ou ativadores mandibulares e,
finalmente indivíduos cujos responsáveis não concordarem com as condições e
explicações descritas no termo de consentimento livre e esclarecido.
3.2 Grupos
Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o tempo em que
foram realizadas as aquisições das imagens: T0 (TCFC antes da instalação do
Herbst) e T1 (TCFC imediatamente após a instalação do Herbst). Posteriormente,
suas imagens foram avaliadas: área axial mínima da orofaringe (AAM), volume da
passagem nasal (VPN) e volume da orofaringe (VOF). Figura 1
30
Figura 1: Volume da Passagem Nasal (VPN) em (A), Volume da Orofaringe (VOF) e área axial mínima (AAM) – linha transversal em verde, demostrando a
maior área de constrição axial da orofaringe (B).
Fonte: Arquivo pessoal
3.3 Protocolo de instalação e cimentação
Todos os pacientes foram submetidos a instalação do aparelho Herbst, 3M
Abzil, São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil, cujo design do aparelho inclui
braços telescópios bilaterais articulados em pivôs soldados no arco maxilar nas
bandas (TP Orthodontics, La Porte, IN, EUA) dos primeiros molares superiores e a
um cantilever que se extende desde os molares inferiores. No arco superior, o
aparelho foi associado a um parafuso expansor Hyrax (Morelli Ortodontia, Sorocaba,
São Paulo, Brasil) e um arco lingual com fio de 1,0 milímetro de aço inoxidável no
arco inferior para melhorar a estabilidade. Um fio de aço inoxidável 0,7 milímetros foi
usado na oclusal dos segundos molares permanentes inferiores também com a
função de melhorar a estabilidade e evitar sua extrusão. Foram cimentados com
cimento de ionômero de vidro (3M/UNITEK, Monrovia, CA, EUA).
A B
C D E
31
Figura 2: Aparelho Herbst instalado. Vista frontal (A), vista lateral direita e esquerda (B,C).
Fonte: Arquivo Pessoal
Fonte: Arquivo pessoal
3.4 Exame tomográfico
As imagens foram adquiridas no tomógrafo i-CAT (Imaging Sciences
International, Hatfield, Pennsylvania, EUA) com FOV de toda a região do crânio,
voxel de 0,3 mm e tempo de exposição de 40 segundos. Os pacientes foram
posicionados segundo a orientação do fabricante e submetidos à TCFC antes do
tratamento (T0), e imediatamente após a instalação do Herbst (T1).
3.5 Método de análise
Todas as imagens tomográficas foram analisadas utilizando os programas
Dolphin Imaging (versão 11.5, Dolphin Imaging & Management Solutions,
Chatsworth, Califórnia, EUA).
Antes da realização das medidas, as 36 tomografias (18 TCFC em T0 e 18
TCFC em T1) foram orientadas nos 3 planos do espaço, para que fossem feitas com
o crânio de todos os pacientes em uma mesma posição (Fig. 3).
32
Na vista coronal, as suturas frontozigomáticas esquerda e direita foram
alinhadas paralelas ao solo, utilizando o ponto mais medial das mesmas como
referência. Sagitalmente, a orientação foi feita posicionando o Plano de Frankfurt
paralelo ao solo. Na vista axial, a crista galli e o ponto cefalométrico básio (ponto
mais baixo na margem anterior do forame magno) foram alinhados perpendiculares
ao solo.
Figura 3: Orientação do crânio nas vistas (A)coronal, (B)sagital e (C)axial.
Fonte: Arquivo pessoal
Todas as tomografias foram devidamente cadastradas com códigos
estabelecidos para identificar o tempo (T0 ou T1).
3.6 Medidas das vias aéreas superiores
As medidas foram realizadas por um examinador devidamente calibrado, que
desconhecia o grupo e o momento da aquisição das tomografias (T0 ou T1).
Antes da realização das medidas, foram identificados os limites superior e
inferior da passagem de ar nasal (VPN) e orofaringe (VOF), conforme mostrado no
Quadro 1 e Figura 4 (EL; PALOMO, 2010). Como a orofaringe é uma estrutura
cilíndrica,sua Área Axial Mínima (AAM), ou seja, sua área de maior constrição axial
foi calculada (Fig. 4).
AA AB AC
33
Quadro 1: Limites da passagem de ar nasal e orofaringe. Estruturas Limite Superior Limite Inferior
Passagem de ar nasal (PN)
Corte axial anterior à fusão do septo nasal à parede posterior da faringe; plano axial
Plano que passa pelas espinhas nasais anterior e posterior (plano palatino); plano sagital
Orofaringe (OF)
Plano palatino; plano sagital
Plano paralelo ao plano palatino, passando pelo ponto mais ântero-inferior da segunda vértebra cervical; plano sagital
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 4: Vista axial e sagital dos limites superior (A e B) e inferior (B) da passagem de ar nasal.
Fonte: Arquivo pessoal
Figura 5: Vista Sagital dos limites superior e inferior da orofaringe (A e B);
A linha branca em A e a secção verde em B representam a área axial mínima da orofaringe.
Fonte: Arquivo pessoal
34
A colocação de “Seed Points” selecionou todo o volume dentro dos limites
estabelecidos para a PN e OF, e o uso da opção “Update Volume” calculou o volume
total das estruturas. O uso da opção “EnableMinimum Axial Area” gerou a AAM.
3.7 Análise estatística
As variáveis avaliadas apresentam natureza cardinal (medidas de área e
volume). O teste D’Agostino e Pearson demonstrou que os dados apresentaram
distribuição normal.
Estatística descritiva foi calculada para cada variável e os resultados foram
expressos por meio de média e desvio padrão.
O teste t pareado foi utilizado para avaliar a existência de diferenças entre T0
e T1, em cada um dos parâmetros avaliados: AAM- Área Axial Mínima; VPN –
Volume da Passagem Nasal; VOF – Volume da orofaringe.
O nível de significância foi estabelecido em 5% e as análises foram
realizadas por meio do software GraphPadPrism 5.01 (GraphPad software,San
Diego, California, EUA).
Para avaliar a reprodutibilidade das mensurações, as medidas foram
repetidas pelo mesmo examinador em 12 tomografias (6 T0 e 6 T1), escolhidas de
forma aleatória, após um intervalo de 30 dias. A reprodutibilidade intraexaminador foi
testada por meio do ICC (“Intra class correlation coefficient").
35
4 ARTIGO
Three-dimensional analysis of the upper airway after immediate
installation with the Herbst appliance.
Artigo a ser submetido ao periódico American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics (Qualis A1), cujas normas para submissão de artigos
podem ser visualizadas no endereço eletrônico: http://www.ajodo.org/authorinfo.
36
Three-dimensional analysis of the upper airway immediately after
Herbst appliance insertion
a Patrícia Maria Coelho
b Paula Loureiro Cheib
c Bernardo Quiroga Souki
d Mariele Cristina Garcia Pantuzzo
e Martinho Campolina Rebello Horta
f Dauro Douglas Oliveira
a Master of Science in Dentistry student, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo
Horizonte, Brazil.
b Orthodontic resident, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.
c Associate professor in Orthodontics, Pontifical Catholic University of Minas Gerais, Belo
Horizonte, Brazil.
d Post-doctoral fellowship in Orthodontics, Pontifical Catholic University of Minas Gerais,
Belo Horizonte, Brazil.
e Associate professor and dean of graduate studies, Department of Dentistry, Pontifical
Catholic University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.
f Associate professor and program director of Orthodontics, Pontifical Catholic University of
Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.
Brief description of each author’s contribution: This article is a result research project
developed at the Department of Orthodontics at the Pontifical Catholic University of Minas
Gerais, Brazil. Dr. Coelho analized all CBCT images and performed all measurements, Dr.
Cheib treated all patients that comprised the sample of this study, and both students were
co-mentored by Drs. Souki, Pantuzzo, Horta and Oliveira.
Corresponding author:
Dauro Douglas Oliveira, DDS, MS, DScD
Av. Dom José Gaspar, 500, Prédio 46, Sala 106.
Belo Horizonte, MG, Brazil, 30535-610
Phone: 55-31-99544288
E-mail: [email protected]
37
ABSTRACT
Objective: to evaluate the changes on both area and volume of the upper airways
immediately after Herbst appliance the insertion. Materials and Methods: cone
beam computed tomography (CBCT) of 18 skeletal Class II patients due to
mandibular retrognathism (overjet ≥ 5 mm; ANB ≥ 7°) and that presented cervical
vertebrae maturation stage between CS2 and CS4 were analyzed in this study.
CBCT scans before treatment (T0) and immediately after Herbst insertion (T1) were
compared using the 11.5 Dolphin Imaging software. Nasal passage volume (NPV),
oropharynx volume (OPV) and oropharynx minimum axial area (MAA) were the upper
airways dimensions evaluated. Results: The Nasal Passage Volume significantly
increased (p<0.05) from 10719 ± 4583 mm3 (T0) to 12095 ± 4800 mm3 (T1) than in
T0. The Oropharyngeal Volume significantly increased (p<0.05) from 11657 ± 7385
mm3 (T0) to 14940 ± 6175 mm3 and the Minimum Axial Area measurement was also
significantly higher (p<0.05) after the Herbst insertion (225.9 ± 137.1 mm2 in T0 to
274.6 ± 126.2 mm2 in T1). Conclusion: skeletal Class II patients due to mandibular
retrognathism presented a significant increase in nasal passage volume, oropharynx
volume and oropharynx minimum axial area dimensions immediately after Herbst
appliance insertion.
38
INTRODUCTION
Skeletal Class II malocclusion affects approximately 1/3 of all orthodontic
patients.1 Thus, treating Class II patients is a routine in any orthodontic practice and
determining whether the etiology is dentoalveolar, skeletal or a combination of both is
a key factor to achieve successful treatment results.1 There have been reports
associating skeletal Class II malocclusions due to mandibular retrognathism and
upper airway obstruction.2 The average oropharyngeal airway volume of these
individuals is smaller than in subjects with the mandible adequately positioned in
relation to the anterior cranial base.3
Class II treatment using functional orthopedic appliances close to the growth
spurt could have a favorable impact on the anterior-posterior jaw position.1,4,5 The
decision about the best clinical approach to treat Class II growing patients has been
the source of a considerable debate in the orthodontic literature. The use of fixed
functional appliances has become more frequent due to patient compliance problems
when removable mandibular activators are used. Therefore, the Herbst appliance is
among the most used appliances to treat Class II malocclusions in contemporary
Orthodontics. Better control of the vertical dimension, maxillary growth restriction,
significant decrease of the overjet and ANB angle, a remodeling of the glenoid fossa
and a consequent adaptation of the temporomandibular joint are some of the effects
observed after Herbst appliance therapy.6,7
However, impact of a Herbst on the upper airways still needs to be better
investigated. The knowledge of the morphology and function of all skeletal and soft
tissue structures that make up the airways is essential for understanding the
physiology and pathogenesis of its obstruction.³ A proper evaluation of the upper
airways requires measurements to determine its area and volume.4 Therefore, the
aim of this study was to evaluate the changes of both area and volume of the upper
airways in Class II patients due to mandibular retrognathism immediately after Herbst
appliance insertion.
MATERIAL AND METHODS
Eighteen skeletal Class II patients (11 male and 7 female) that presented a
cervical vertebrae maturation stage varying from CS2 to CS4 participated in this
study. All participants received treatment at the orthodontic clinic of the Pontifical
39
Catholic University of Minas Gerais (Belo Horizonte, Brazil) and all cone beam
computed tomography (CBCT) scans evaluated were obtained from the existing
patient database. The Institutional Review Board of our University approved this
study and signed informed consents were obtained from all patients and their parents
prior to the study.
The sample inclusion criteria were: (1) Present skeletal Class II due to
mandibular retrognathism (ANB ≥ 7°); (2) Overjet ≥ 5 mm; and (3) Mandibular
advancement with the Herbst appliance as part of the original orthodontic treatment
plan. Conversely, the exclusion criteria were: (1) Presence of any craniofacial
syndroms; (2) history of temporomandibular disorders; (3) previous orthodontic
treatment; (4) patients that did not agree to participate in the study.
The Herbst appliance design included bilateral telescoping arms (3M/Abzil,
São José do Rio Preto, SP, Brazil) articulated in pivot heads positioned in the
maxillary and mandibular arches. The pivots were welded in the mandibular arch in
the mandibular cuspid region to a heavy cantilever wire extending from the lower first
permanent molars bands (TP Orthodontics, La Porte, IN). In the maxillary arch, the
pivots were welded to the first permanent molars’ bands. Maxillary Hyrax expander
(Morelli, Sorocaba, SP, Brazil) and a 1.0 mm stainless steel lower lingual arch were
added in the appliance design to improve the stability. A 0.7 mm stainless steel wire
was used as occlusal rest in the second permanent molars.
The same radiology technician obtained all tomographic scans using an i-Cat
machine (Imaging Sciences International, LLC, Hatfield, PA), adjusted to 23x17 cm
fov, 0,3 mm of voxel and 40 seconds of exposure time. All patients were correctly
positioned second recommendation of the machine manufacturer, and all radiology
protection equipment were used. The changes in the maxillary width and upper
airway were analyzed with the 11.5 Dolphin Imaging software (Dolphin Imaging &
Management Solutions, Chatsworth, CA), comparing the scans obtained before the
orthodontic treatment (T0) and immediately after the Herbst appliance insertion (T1)
The images of each patient’s head were oriented in all 3 planes of space using the
frontal, right lateral and superior views. In the frontal view, the head was positioned
with the line connecting both right and left frontozygomatic sutures parallel to the
floor. In the right lateral view, the Frankfort horizontal line was also positioned parallel
to the floor. Finally, in the superior view, the line connecting Crista Galli and Basion
was aligned parallel to the mid-sagittal plane and perpendicular to the ground (Fig 1).
40
The following measurements were performed to evaluate the upper airway
dimensions, as previously described by El and Palomo8 (Figs 2 and 3):
1. nasal passage volume (NPV): the NP airway inferior limit was defined as
the palatal plane (ANS-PNS) extending to the posterior wall of the
pharynx. The superior limit was defined as the last tomographic slice
before the nasal septum fused with the posterior wall of the pharynx. The
superior border of NP was initially determined on the axial slice and then
reflected to the sagittal plane (Fig 2);
2. oropharynx volume (OPV): defined as the volume of the pharynx between
NP inferior limit and the plane parallel to the palatal plane that passes from
the most anteroinferior point of the second cervical vertebrae (Fig 3A);
3. oropharynx minimum axial area (MAA): the most constricted cross
sectional area of OP, defined by the software (Fig 3).
Once each airway had been defined, the Dolphin software allowed the
selection of the airway by defining a threshold range of CT units that characterized all
air spaces of the head and neck regions. We arbitrarily standardized the threshold
range from 32 units (0-200 units were available) observing which unit provided the
most comprehensive airway selection without adding or leaving out upper airway
space. OP and NP volumes and minimal cross sectional area of the OP were
obtained by using the Sinus/airway analysis, Boundary Position, Seed Point, Update
Volume and Enable Minimum Axial Area options.
Statistical analysis
The evaluated variables (area and volume measurements) are continuous in
nature. The D'Agostino-Pearson normality test showed a normal distribution of the
data. Descriptive statistics were calculated for all the variables and the data were
expressed as means and standard deviations.
The paired t test was used to evaluate differences between T0 and T1 for
each measurement: NPV, OPV, MAA. The level of significance was set at 5% and
these analyses were performed using the GraphPad Prism Software (GraphPad
Software, San Diego, CA).
41
Finally, in order to assess the intra-observer reliability of measurements, one-
third of them were reevaluated by the same examiner 30 days after the first
evaluation. Subsequently, the Intraclass Correlation Coefficient (ICC) was obtained
by the Med Calc Statistical Software (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium).
RESULTS
The results are illustrated in Table 1.
All evaluated measurements showed statistically significant difference from T0
to T1. The Nasal Passage Volume significantly increased (p<0.05) from 10719 ±
4583 mm3 (T0) to 12095 ± 4800 mm3 (T1) than in T0. The Oropharyngeal Volume
significantly increased (p<0.05) from 11657 ± 7385 mm3 (T0) to 14940 ± 6175 mm3
and the Minimum Axial Area measurement was also significantly higher (p<0.05)
after the Herbst insertion (225.9 ± 137.1 mm2 in T0 to 274.6 ± 126.2 mm2 in T1).
The ICC showed excellent intra-observer agreement for all measurements, as
follows: 0.9832 for NPV (95% Cl: 0.9329 to 0.9954); 0.9975 for OPV (95% Cl: 0.9911
to 0.9993); 0.9975 for MAA (95% Cl: 0.9916 to 0.9993).
DISCUSSION
Upper airway evaluation should routinely be part of any orthodontic diagnosis
and treatment planning because there is solid scientific evidence of a relationship
between different skeletal patterns and upper airway problems.9,10 The resulting
functional imbalance can negatively impact the craniofacial growth and
development.11 Lateral cephalometric radiographs have long been used as a
diagnostic tool to examine the upper airway. The introduction of CBCT as 3D an
alternative to cephalograms represented an important development of methods of
evaluating the airways, significantly increasing the accuracy of such evaluation.11,12
The increasing use of cone-beam computed tomography in orthodontics has
been coupled heightened concern about the long-term risks of x-ray in orthodontic
populations.13
The cone beam computed tomography scans made of this study was shown
to be important for planning in orthodontics.14 The dose values for the two
tomographic incidences are carried out within the International Commission on
42
Radiological Protection (ICRP 103.2007), beyond all the patient protection following
the radiological protocol.15
Otorhinolaryngological exam is the gold standard for the diagnosis of airway
obstruction and although it is not established whether the measurements of CT scans
correlate with The otorhinolaryngological diagnosis, CT scans possible to measure
the area and the volume and compare different processing times the
examinationThere were concern over the sample, mainly because it is a sample of
difficult acquisition that should follow all established criteria. In a study of treatment
with the Herbst appliance, et.al Lecornu, 2013 carried out his research with a smaller
sample than our study.
The continuous advancements in the imaging machines, techniques, and
softwares have improved the diagnostic capabilities of the craniofacial structures.
Orthodontists should take advantage of these technological developments and
increase their knowledge especially about the upper airway.4,9,10,11,16 The number of
studies evaluating the airway volume has been increasing in the literature. The
software Dolphin Imaging 5.1 was used in our research to measure nasal passage
and oropharyngeal area and volume as El and Palomo recently established the
anatomical limits (NP and OP) used in this research.9
Haskell et al., in your study about the relationship of vertical skeletal and facial
morphology on the oropharyngeal airway morphology and possible implications on
airway restriction found that the more vertical the craniofacial morphology, the wider
and transversely elliptical are the airways. Furthermore, the closer the hyoid bone is
to chin, the more transversely elliptical is the airway, such as on mandibular
retrognathic Class II/open bite patients,7 confirming an relationship between retruded
mandibles and constricted airways. The results found both in area and in volume of
the upper airways after installing Herbst appliance, causing mandibular
advancement, was shown to be statistically significant, also proved in different
studies surveyed.4,5,6,7,8,9,10,18,19,20
Since the introduction of CT scans many software shown to be effective for
evaluation and research in orthodontics. Showed a limitation of our study when an
inflammatory process was present. The software recognized secretion as soft tissue.
It is therefore recommended caution in assessing the airways with CT scans.
43
CONCLUSIONS
1. Although there is a question regarding the use of CT scans due to radiation
dose, it is proving increasingly more effective in their applicability and can be used
even in the measures in the area and volume of the upper airway.
2. Skeletal Class II patients due to mandibular retrognathism presented a
significant increase in nasal passage volume, oropharynx volume and oropharynx
minimum axial area dimensions immediately after Herbst appliance insertion.
ILLUSTRATIONS
Fig.1: Standardization of patient’s head orientation in all 3 planes of space: A, coronal; B, sagittal and C, axial plane.
AA AB AC
44
Fig. 2: Limits of the nasal passage: A, determination of the last axial slice before the fusion of the nasal septum and the posterior pharyngeal wall; B, the projection of this slice in the sagittal plane defines the upper limit, and the palatal plane determines the lower.
Figure 3: Oropharynx volume limits and minimum axial area: A, the upper limit is the
palatal plane extended to the posterior pharyngeal wall and lower limit is a plane
parallel to the palatal plane intersecting the lower and most anterior point in the
second cervical vertebra. The white horizontal line represents the most constricted
axial area (MAA); B, 3D view of the oropharynx and the green plane represents MAA
as determined by the Dolphin Imaging software.
A B
45
Table 1. Mean, standard deviation and comparison of the evaluated measurement
Measurements T0 T1
Mean of
differences
(T1-T0)
Standard
deviation of
differences
p value
1
Mean SD Mean SD
MAA 225.9 137.1 274.6 126.2 48.7 95.8 <0.05
NPV 10719 4583 12095 4800 1376 2022 <0.05
OPV 11657 7385 14940 6175 3283 3938 <0.05
1 p value obtained by the paired t test: T1 versus T0
SD - Standard deviation MAA - Minimum Axial Area (mm
2)
NPV - Nasal Passage Volume (mm3)
OPV - Oropharynx Volume (mm3)
46
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54.
48
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse estudo faz parte de um projeto de pesquisa que objetiva a avaliação dos
efeitos do aparelho Herbst em pacientes portadores de Classe II esquelética por
deficiência mandibular. A idéia para desenvolver esse projeto surgiu de um debate
entre os Profs. Dauro Oliveira e Bernardo Souki durante as atividades da disciplina
de Ortodontia Interceptativa do Mestrado Profissionalizante em Ortodontia da PUC
Minas.
O Prof. Bernardo mostrou alguns casos muito bem tratados com Herbst para
o Prof. Dauro. Este, por sua vez, inquiriu o Prof. Bernardo se ele tinha certeza se a
correção para a relação sagital de Classe I era mesmo estável, ou se havia apenas
um reposicionamento anterior postural temporário da mandíbula. Quanto de
alteração de forma e quanto de mudança postural havia naquelas correções? Quais
eram de fato as modificações anatômicas nas ATM? O que realmente acontecia com
a anatomia condilar após alguns meses de funcionamento articular com os côndilos
mandibulares funcionando em contato com o topo da eminência articular? Essas e
outras questões foram debatidas e ao final de algum tempo de boa conversa, o Prof.
Bernardo resolveu assumir a liderança do projeto para avaliar os efeitos do Herbst
por meio de tomografias computadorizadas de feixes cônicos.
O aparelho Herbst é hoje em dia, um dos aparelhos mais utilizados para a
correção de deficiência mandibular em todo o mundo. O advento das tomografias de
feixes cônicos abriu novas oportunidades para estudo mais detalhado e realista de
alterações morfológicas e posturais, como consequência de diferentes abordagens
clínicas na Ortodontia.
A preocupação com a anatomia das vias aéreas, sua relação com diferentes
padrões faciais e seus efeitos para o desenvolvimento de problemas respiratórios,
tais como a Síndrome da Apnéia do Sono vem aumentando sobremaneira na
Odontologia contemporânea. Como as mudanças obtidas com o Herbst afetam as
vias aéreas superiores? Essa pergunta ainda não foi adequadamente respondida na
literatura e se tornou um dos objetivos do projeto de pesquisa descrito acima. O
presente estudo é nosso primeiro passo para responder essa questão.
Nossa amostra foi de conveniência devido ao grau de dificuldade em se
encontrar pacientes que fossem compatíveis com todos os critérios de inclusão
necessários. O estudo respondeu os objetivos propostos com respostas positivas
49
sobre as vias aéreas. Todavia, trabalhos futuros são necessários para continuar
compreendendo os efeitos do aparelho Herbst em pacientes com retrognatismo
mandibular, visto que nossos achados são dos efeitos imediatos após a instalação
do Herbst. Esses efeitos serão mantidos após os 8 meses nos quais os pacientes
usarão tal aparelho? Quanto dos ganhos achados em no presente estudo seria
perdido a médio e longo prazo? Essas e outras serão respondidas com outros
estudos que serão realizados com essa amostra, que continua sendo aumentada e
acompanhada cuidadosamente.
50
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52
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
53
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
FACULDADE DE ODONTOLOGIA Centro de Odontologia e Pesquisa
Programa de Mestrado em Odontologia - Área de concentração: Clínicas Odontológicas
No. Registro no CEP:
Título do projeto AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES APÓS A
INSTALAÇÃO DO APARELHO HERBST
Prezado Senhor (a),
Este Termo de Consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente.
1) Introdução
O seu (sua) filho (a) está sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa que estudará a ação do tratamento da má oclusão que ele é portador sobre as vias aéreas superiores (vias da respiração).
Ele (a) foi selecionado (a) por apresentar a indicação para receber este procedimento (Ativação mandibular ortopédica), além de atender a outros critérios essenciais para a uniformidade da pesquisa. A participação dele não é obrigatória. O objetivo do projeto é avaliar se após o uso deste tipo de aparelho ortopédico, a forma e a posição desta articulação é afetada. Esta informação não está disponível no conhecimento atual e poderá auxiliar na compreensão de maneiras mais seguras de tratamento desta má oclusão.
2) Procedimento do Estudo
Para participar deste estudo solicito a sua especial colaboração em não faltar às consultas odontológicas, realizar os exames solicitados e cumprir com as recomendações de cuidado do aparelho em casa. As tomografias computadorizadas serão realizadas antes do início do tratamento, imediatamente após a instalação do aparelho ativador mandibular e ao final do tratamento. Todos os exames serão feitos na Clínica Life Imagem, com encaminhamento a ser realizado na época dos exames.
3) Riscos e Desconfortos
O procedimento de ativação mandibular é indispensável para o tratamento de seu (sua) filho (a) e pode provocar dolorimento durante a primeira semana, além de desconforto na fala e na alimentação. O uso de analgésicos convencionais poderá trazer
54
alívio ao dolorimento. A ativação do aparelho acontecerá no dia da instalação. Após 6 meses da ativação mandibular o(a) seu (sua) filho (a) usará o aparelho fixo convencional colado aos dentes, cujo desconforto pode estar associado às ativações (apertos), durante 3 dias. Da mesma maneira, o uso de analgésico poderá ser prescrito pelo ortodontista responsável, buscando amenizar o desconforto. Os exames a serem realizados, incluindo a tomografia computadorizada que será solicitada, apresentam dose segura de exposição radiográfica, compatível com os exames de rotina na clínica ortodôntica.
4) Benefícios
Você receberá o tratamento ortodôntico completo na clínica de Ortodontia da PUC Minas, com isenção total dos custos do tratamento (oferecido pela própria instituição), bem como dos exames complementares, que serão feitos na própria universidade ou em clínica particular (oferecido sem custos pelos pesquisadores).
5) Tratamento Alternativo
A ativação mandibular é indispensável para o seu tratamento e é normalmente a primeira opção para o tipo de problema que você é portador. Alternativamente você poderá corrigir a má oclusão de Classe II por meio de cirurgia ortognática.
6) Custos/Reembolso
Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo e também não receberá pagamento pelo mesmo. Todos os custos referentes a montagem dos aparelhos, consultas de manutenção, exames de diagnóstico são de responsabilidade dos pesquisadores.
7) Responsabilidade
Efeitos indesejáveis são possíveis de ocorrer em qualquer estudo de pesquisa, apesar de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos pesquisadores. Se você sofrer efeitos indesejáveis como resultado direto da sua participação neste estudo, a necessária assistência profissional será providenciada pelos pesquisadores.
8) Caráter Confidencial dos Registros
A sua identidade será mantida em sigilo. Dessa forma, você não será identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa.
9) Participação
Sua participação neste estudo é muito importante e voluntária. Você tem o direito de não querer participar ou de sair deste estudo a qualquer momento, sem penalidades ou perda de qualquer benefício ou cuidados a que tenha direito nesta instituição. Você também pode ser desligado do estudo a qualquer momento sem o seu consentimento nas seguintes situações: (a) você não use ou siga adequadamente as orientações/tratamento em estudo; (b) você sofra efeitos indesejáveis não esperados; (c) o estudo termine. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, favor notificar o
55
profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, coordenado pela Prof.ª Cristiana Leite Carvalho, que poderá ser contatado em caso de questões éticas, pelo telefone 3319-4517 ou e-mail [email protected].
Os pesquisadores responsáveis pelo estudo poderão fornecer qualquer esclarecimento sobre o estudo, assim como tirar dúvidas, bastando contato no seguinte endereço e/ou telefone:
Nome da pesquisadora: Patrícia Maria Coelho Endereço: Av. Dom José Gaspar, 500 – Coração Eucarístico. Telefone: 31 3319-4456 E-mail: [email protected]
Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade.
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Assinatura do responsável legal Assinatura do paciente
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Assinatura do pesquisador responsável
Av. Dom José Gaspar, 500 - Fone: 3319-4517 - Fax: 3319-4517
CEP 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil E-mail: [email protected]