Limitação fixa das vias aéreas: Asma ou DPOC?

Fernando LundgrenHospital Otávio de Freitas

Asma # DPOC

Asma

Inicio na infância

Sintomas variam dia a dia

Sintomas aumentam a noite e madrugada

Atopia: rinite; eczema; alergias

Historia familiar de asma

DPOC

Inicio meia idade

Sintomas sempre presentes, aumentam nas exacerbações

Progressão dos sintomas

Exposição ao tabagismo por longa data

1. GOLD Global Strategy for the Diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Lung Disease- Update 2013. (2013)

KOHANSAL al.

The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis of the Framingham offspring cohort.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v. 180, n. 1, p. 3-10, 2009.

Acompanhamento 22 anos

Sintomas associados a cigarro aumentam a perda de função pulmonar

Obstrução Fixa dos Fluxos Aéreos

• Obstrução reversível com tratamento agudo ou uso de corticoide.Asma

• Obstrução parcialmente reversível com tratamentoDPOC

• Asmático que é fumante• Fenótipo da DPOC

DPOC /Asma

Limitação Fixa ao Fluxo Aéreo

Após uso de Broncodilatador permanece o padrão obstrutivo

Relação VEF1/CVF < 0,7

Abaixo do Limite Inferior da Normalidade

Variação ao uso do medicamento

DPOC: variação em cada testeCalverley et al 2003

Asma variação maior que 10% do VEF1 previsto afasta DPOC –

Calverley, P et al Thorax 58, 659–64 (2003)

Jornal Brasileiro de Pneumologia 34, 675–682 (2008).

Contoli et al. JACI 125 (4) (April): 830–7. Cerveri, Isa et al. 2000. Journal of Applied Physiology 88: 1989–1995Hanania et al Respiratory Research 12 (1) (January): 6. Dwyer et al Respiratory Care 57 (10) (October): 1692–5. 2012Vestbo, Jørgen et al. GOLD Executive Summary. American journal of respiratory and critical care medicine, 2012

Limitação ao Fluxo Aéreo - 196001 – bronquite crônica, não DPOC

02 – enfisema, não DPOC

03 – bronquite crônica, com DPOC

04 – enfisema, com DPOC

05 – bronquite crônica / enfisema com DPOC

06, 07 e 08 – asma / DPOC

09 – asma / não DPOC

11 – bronquite crônica / enfisema não DPOC

10 – obstrução do fluxo aéreo não DPOC

6

Obstrução fixa ao fluxo aéreo compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma obstrução não

completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que se sobrepõe.

Asma, bronquite crônica e enfisema são os fenótipos

mais encontrados.

Estudo em uma população de mais de 50 anos, com

obstrução pós-bd VEF1/CVF <0,7

COPD significou a presença de obstrução fixa na espirometria

Diagrama de Fenótipos

Asma

Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada

por hiper-responsividade das vias aéreas

manifestando-se por obstrução ao fluxo aéreo,

reversível espontaneamente

ou pelo tratamento,

com episódios recorrentes

de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,

particularmente a noite e pela manhã

ao acordar

Projeto Diretrizes SBPT; CFM; AMB Pereira 2001

Asma e Obstrução Fixa

Obstrução fixa Sem ObstruçãoVEF1 inicial 2,6 litros 72% 2,9 litros 89%Reversibilidade 17,2 % 12, 8 %VEF1 seguimento 10 anos

2,0 litros 85% 2,5 litros 83,4 %

Reversibilidade 4,6 % 12, 4 %

ULRIK, CS; BACKER, V. Nonreversible airflow obstruction in life-long nonsmokers with moderate to severe asthma. European Respiratory Journal, v. 14, n. 4, p. 892, 1999.

PERRET, Jennifer L; et al. The interplay between the effects of lifetime asthma, smoking, and atopy on fixed airflow obstruction in middle age. American journal of respiratory and critical care

medicine, v. 187, n. 1, p. 42-8, 2013.

Celulas Inflamatórias Asma sem Obstrução fixa, Asma com Obstrução Fixa

Tubby, C., Harrison, T., Todd, I. & Fairclough, L. Immunological basis of reversible and fixed airways disease. Clinical science (London, England : 1979) 121, 285–96 (2011).

Diagnosticando a DPOC

Um diagnóstico de DPOC deverá ser considerado em qualquer indivíduo com

quadro de:

dispnéiaInicialmente aos esforços

tosse crônica produção de catarro

história de exacerbaçõe

s

história de exposição a fatores de

risco, especialme

nte o cigarro.

Vestbo, Jørgen et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, GOLD Executive Summary. American journal of respiratory and critical care medicine, 2012

Função Pulmonar na DPOC

A relação do VEF1/CVF é dependente da idade, e pode resultar em um numero maior de diagnósticos de obstrução ao fluxo aéreo em jovens e nos idosos, se utilizarmos uma taxa fixa (VEF1/CVF < 0,7).

Quando possivel devemos utilizar o Limite Inferior de Normalidade , com equações realizadas para a população estudada.

Aggarwal, A.et al Comparison of the lower confidence limit to the fixed-percentage method for assessing airway obstruction in routine clinical practice. Respiratory care 56, 1778–84 (2011).

Síndrome Asma / DPOC

1. Cosío, B. G., Fiorentino, F. & Scrimini, S. [Chronic obstructive pulmonary disease and asthma]. Archivos de bronconeumología 46 Suppl 8, 2–7 (2010).

Síndrome Asma / DPOC

O Fenótipo Asma/DPOC apresenta variabilidade da obstrução aérea com uma reversibilidade incompleta da obstrução

Relacionado ao processo inflamatório apresenta uma boa resposta clinica ao uso da associação de broncodilatador e corticoide inalatório.

Miravitlles, M., Calle, M. & Soler-Cataluña, J. J. Clinical Phenotypes of COPD: Identification, Definition and Implications for Guidelines. Archivos de Bronconeumología 48, 86–98 (2012).

SEPAR – Consenso na definicão da Síndrome Asma / DPOC

Critérios Tipo de Critério

Aumento do VEF1 > 15% pós-BD ou > 400 ml Maior

Eosinofilia no escarro Maior

História de asma antes dos 40 anos de idade Maior

IgE total elevada Menor

História de atopia: rinite, eczema Menor

Aumento do VEF1 em 200 ml em duas ocasiões Menor

Soler-Cataluña, J. J. et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD. Archivos de bronconeumología 48, 331–337 (2012).

Síndrome Asma / DPOC

Prevalência • 13-20% - DPOC totalidade • > 50% DPOC acima de 70 anos

Excluídos dos estudos de DPOC e de Asma• Resposta e escolha de tratamento não

totalmente conhecida

Soriano, J. B. et al. The Proportional Venn Diagram of Obstructive Lung Disease. Chest 124, 474–481 (2003).

Hardin, M. et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respiratory research 12, 127 (2011).

Tratamento Síndrome Asma / DPOC

Associação de Broncodilatador e Corticoide

Não existem estudos especificos para esta sindrome

Associação de LAMA pode ser necessária

Síndrome de Asma DPOCOs Holandeses estavam certos ?

Professor Orie: em 1961

Doença Pulmonar Crônica Não Especifica

Uma anormalidade primaria poderia expressar-

se como asma, bronquite crônica ou mesmo enfisema pulmonar

A defesa do paciente modelaria a resposta a

agressão

Poderia explicar o porque existe a discrepância de

expressão da DPOC entre os fumantes

Vestbo, J. & Hogg, J. C. Convergence of the epidemiology and pathology of COPD. Thorax 61, 86–8 (2006).

Asma Doença pequenas vias Bronquioloectasias DPOC

Doenças com Obstrução Fluxo Aéreo

Convite Imperdível