Avaliação prospectiva dos RN: Influenza A(H1N1) e Oseltamivir

Maria Teresa V. SanseverinoFernanda Sales Luiz Vianna

Sistema de Informações sobre Agentes Teratogênicos: SIAT

Serviço de Genética Médica do HCPA

EPIDEMIA INFLUENZA A(H1N1) – REFLEXÕES E PERSPECTIVAS05 de outubro de 2009 / Salão de Atos da Reitoria da UFRGS

Vírus Influenza

� Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. Os vírus podem sofrer mutações (transformações em sua estrutura).� Os tipos A e B causam maior morbidade (doença) e mortalidade

(mortes) que o tipo C. Geralmente as epidemias e pandemias (epidemia em vários países) estão associadas ao vírus influenza A.

� As principais características do processo de transmissão da influenza são: � alta transmissibilidade, principalmente em relação à influenza A; � maior gravidade entre os idosos, as crianças, os imunodeprimidos,

os cardiopatas e os pneumopatas;� rápida variação antigênica do vírus influenza A, o que favorece a

rápida reposição do estoque de susceptíveis na população; � apresenta-se como zoonose entre aves selvagens e domésticas,

suínos, focas e eqüinos que, desse modo, também constituem-se em reservatórios dos vírus.

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31255&janela=1

Vírus Influenza

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31255&janela=1

� As primeiras suspeitas de infecção pelo vírus Influenza ocorreram por volta do século V a.C. por Hipócrates, conhecido como pai da medicina, que relatou casos de uma doença respiratória que em algumas semanas matou muitas pessoas e depois desapareceu.

� A primeira epidemia de gripe ocorreu em 1889 e 300 mil pessoas morreram, principalmente idosos, em decorrência de complicações, como pneumonia bacteriana secundária.

� Em 1918, a epidemia conhecida como Gripe Espanhola acometeu cerca de 50% da população mundial e vitimou mais de 40 milhões de pessoas. No Brasil, cerca de 65% da população foi infectada e por volta de 35.240 pessoas morreram.

� A gripe asiática, em 1957, se espalhou pelo mundo em seis meses e matou cerca de um milhão de pessoas.

� A gripe de Hong Kong, em 1968, são as mais recentes e de maior repercussão epidemias relatadas, juntamente com a gripe aviária.

� Em 2003, um surto da gripe aviária na Ásia levou as autoridades a ordenarem o sacrifício de dezenas de milhões de aves de criação. De lápra cá a doença atingiu 121 pessoas e matou 62 naquele continente.

Vírus Influenza na gestação

www.reprotox.org – agosto/2009

� A infecção por influenza na gestação não foi convincentemente associada a um aumento na freqüência de anomalias congênitas.� Relatos de casos e alguns estudos caso-controle

sugerem aumento de risco para:� Defeito de fechamento de tubo neural� Cardiopatia congênita� Fendas orais� Esquizofrenia

� Estudos epidemiológicos maiores e prospectivos tem resultados conflitantes.� Uso de antitérmicos parece apresentar efeito protetor

sugerindo risco maior da hipertermia do que do vírus

Vírus Influenza na gestação

www.reprotox.org – agosto 2009

� As complicações maternas parecem estar aumentadas nas mulheres infectadas.

� A vacinação de mulheres grávidas ou que estarão grávidas durante o período de risco para influenza sazonal é recomendada.

� Gestantes devem receber também a vacina do novo H1N1.

Gripe A na gestação

Gripe A na gestação - USA

� Gestantes: 0,62% dos casos� 34 gestantes/5469 casos confirmados

� 34 gestantes/3.392.060 gestantes nos EUA (1/100.000)

� Internações� Gestantes 11/34 (32,4%)

� 0,32/100.000

� Pop geral 229/5469 (4,2%)� 0,076/100.000 RR 4.3 95%CI 2.3-7.8

� Óbitos� Total: 45

� Gestantes: 6 (13%)� Obs: na semana seguinte 8 óbitos gestante / 81 óbitos (<10%)

Gripe A na gestação - USA

Gripe A na gestação - USA

Gripe A na gestação

� Como a maioria das mulheres dos estudos ainda está grávida, pouco se sabe sobre os efeitos do H1N1 no feto.

� A febre que acompanha a infecção estáassociada a um aumento potencial no risco de defeitos de tubo neural quando ocorre no primeiro trimestre. Sendo assim, o tratamento da febre com acetaminofen érecomendado.

Gripe A na gestação

Risco aumentado para gestantes

� As conclusões de pandemias anteriores apóiam que as mulheres grávidas encontram-se em maior risco.

� Embora as mulheres grávidas também estejam em maior risco durante epidemias de gripe sazonal, o risco assume uma importância acrescida na atual pandemia, que continua a afetar um grupo etário mais jovem do que o observado durante epidemias sazonais.

� A OMS recomenda que, em áreas onde a infecção com o vírus H1N1 é muito freqüente, as gestantes e seus médicos estejam atentos aos sintomas do tipo influenza.

Gripe A – tratamento

� O antiviral oseltamivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas, mesmo sem os resultados dos testes laboratoriais, já que os benefícios do oseltamivir são maiores quando administrado dentro de 48 horas de início dos sintomas.

� Embora o tratamento nesse período traga os maiores benefícios, o início do tratamento mais tarde também pode ser benéfico. Benefícios clínicos associados com oseltamivir incluem uma diminuição do risco de pneumonia (uma das mais freqüentes causas de morte nos relatos de pessoas infectadas) e uma menor necessidade de internação.

� A OMS recomenda ainda que, quando as vacinas estiverem disponíveis, as autoridades sanitárias deverão considerar as gestantes como um grupo prioritário para a imunização.

Oseltamivir (Tamiflu®) na gestação

Oseltamivir na gestaçãoPONTOS-CHAVE

� Gestantes e crianças estão em risco maior de apresentar complicações relacionadas ao vírus da gripe A

� Dados limitados sugerem que o oseltamivir não éum teratógeno humano maior

� Como existe mais dados a respeito da segurança do oseltamivir na gestação, ele é preferível ao zanamivirneste período.

� Oseltamivir e zanamivir são considerados compatíveis com a amamentação

TANAKA et al, 2009

Oseltamivir (Tamiflu®) na gestação

TANAKA et al, 2009

Oseltamivir na amamentação

OSELTAMIVIR (Tamiflu®): é um inibidor da neuraminidase viral que visa agir na fase inicial da infecção, sendo utilizado no tratamento da gripe (influenza). Oseltamivir é uma pró-droga que é hidrolizadapelo fígado em seu metabólico ativo, oseltamivir carboxilato, cuja meia vida é de aproximadamente 6-10 horas. A dose oral terapêutica para adultos é de 75mg duas vezes ao dia por 5 dias, iniciando dentro de 48 horas do início dos sintomas. Para quimioprofilaxia, a dosagem recomendada é de 75mg uma vez ao dia por dez dias após a exposição.

Oseltamivir está presente no leite humano em baixas concentrações, fornecendo menos de 1% da dose materna ajustada ao peso. Considera-se improvável que a exposição a dose tão baixa produza toxicidade no bebê.

Banco de motivos / SIAT

http://www.saude.rs.gov.br/dados/1250093624136Protocolo%20gestante%20SINDROME%20GRIPAL.pdf

Gripe A no RS

� No Rio Grande do Sul, a partir do feriado de Corpus Christi (11a 14 de junho), aumentou significativamente a notificação de casos suspeitos da nova gripe devido a grande circulação dos gaúchos para os países vizinhos (Argentina e Uruguai). Constatou-se, nas semanas seguintes, a transmissão comunitária do vírus.

� No dia 08 de julho, foi adotada uma nova estratégia, baseada nas recomendações do Ministério da Saúde, com o objetivo de detectar casos de doença respiratória aguda grave de maneira oportuna, monitorar as complicações da doença e reduzir o número de óbitos.

Gripe A x Gestantes no RSaté 16/09/2009

Classificação dos casos de Doença Respiratória Aguda Grave em Mulheres em Idade Fértil, RS,

Laboratório Clínico-epidemiológico

Gestante 1º Trimestre 8 3 1 3 31 46

Gestante 2º Trimestre 25 2 3 9 85 124Gestante 3º Trimestre 41 1 1 7 116 166Idade gestacional Ignorada 0 0 1 0 4 5Não gestante 184 41 41 92 854 1.212

Total 258 47 47 111 1.090 1.553

Total notificados Mulheres em idade fértilConfirmados Influenza A(H1N1)

DescartadoInfluenza A Sazonal Em investigação

Fonte: Influenza-Web/RS

http://www.saude.rs.gov.br/wsa/portal/index.jsp?menu=organograma&cod=41523

Gestante SRAG Óbito de influenza A (H1N1) %Sim 341 16 4,7Não 1212 50 4,1Total 1.553 66 4,2

Gestante SRAG Óbito de influenza A (H1N1) %Sim 1º Trimestre 46 1 2,2Sim 2º Trimestre 124 6 4,8Sim 3º Trimestre 166 9 5,4Não 1212 50 4,1

Total 1.548 66 1

Distribuição dos casos de Doença Respiratória Aguda Grave e óbitos por influenza A (H1N1) em mulheres em idade fértil, segundo gestação, RS, até 16/09/09

Fonte: Influenza-Web/RS

Gripe A x Gestantes no RS

Dos 16 óbitos de gestantes por influenza A(H1N1) apenas 3 delas apresentavam comorbidades, todas as 3 estavam no 3ª trimestre gestacional, 2 eram pneumopatas e 1 imunodeprimida.

Conduta SIAT em relação a gripe A

A gestação é considerada um fator de risco adicional para a ocorrência de manifestações graves relacionadas à gripe A (H1N1), e há evidencia de risco maior de perda gestacional em gestantes infectadas. Não há evidência, até o momento, de risco adverso para a gestante ou para o feto relacionado ao uso de oseltamivir, sendo considerado indicado para o tratamento precoce da gestante infectada.Assim que houver disponibilidade de vacinas, gestantes devem serconsideradas entre as prioridades para vacinação.

Costumamos informar que o risco de malformações na população em geral, que é de 3%.

Estamos à disposição para qualquer outra informação.

Atenciosamente,

Dra. Maria Teresa V. SanseverinoCoordenadora SIATCRM 13.143

Profª. Lavínia Schuler-FacciniCoordenadora SIATCRM 13.269

Prof. Alberto AbecheCoordenador SIATCRM 11.947

Fernanda Sales Luiz Vianna Bolsista de doutorado SIAT

Avaliação prospectiva das gestantes expostas à gripe A no RS

Avaliação prospectiva das gestantes expostas à gripe A

� Colaboração entre a equipe da Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde do RS, grupo de trabalho da Gripe A do HCPA e o SIAT-HCPA

� Coleta de dados a respeito das gestantes de dos recém-nascidos através da Secretaria de Saúde.

� Avaliação dos recém-nascidos com anormalidades no ambulatório SIAT do HCPA.

SIAT - HCPA

Modelo: gestantes vacinadas inadvertidamente contra rubéola

GESTANTES VACINADAS INADVERTIDAMENTEGESTANTES VACINADAS INADVERTIDAMENTEMULHERES QUE ENGRAVIDARAM DENTRO DE 30 DIAS APMULHERES QUE ENGRAVIDARAM DENTRO DE 30 DIAS APÓÓS S

VACINAVACINAÇÇÃOÃO

ENVIO DAS AMOSTRAS PARA O LACEN

DETECÇÃO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM PRONTA COLETA DE

AMOSTRA SANGUÍNEA PARA PESQUISA DE IgM e IgG

PREENCHIMENTO DA FICHA DE

ACOMPANHAMENTO

MENOS DE 30 DIAS APÓS VACINA 30 OU MAIS DIAS APÓS VACINA

IgM –

IgG +IgM +IgG +

IgM –IgG –

IgM –IgG –

IgM +IgG + ou IgG –

IgM –IgG +

IMUNEIGNORADO

APLICAR QUESTIONÁRIO , MAS NÃO ACOMPANHAR

ADIANTE

APLICAR QUESTIONÁRIO

MANTER ACOMPANHAMENTO GESTANTE E RN

NOS CASOSIgM - e IgG - REPETIR SOROLOGIA COM 15 DIAS

SUSCEPTÍVEL NO MOMENTO DA VACINAÇÃO

APLICAR QUESTIONÁRIO MANTER ACOMPANHAMENTO GESTANTE E RECÉM-NASCIDO

Minussi et al, 2008

Modelo: gestantes vacinadas inadvertidamente contra rubéola

DADOS DA SECRETARIA DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL(n = 341)

GESTANTES EXPOSTAS AO VGESTANTES EXPOSTAS AO VÍÍRUS RUS H1N1H1N1

2º TRIMESTRE

3º TRIMESTRE

1º TRIMESTRE

DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)

Jun 2009

Jul 2009

Ago 2009

Set 2009

Out 2009

Nov 2009

Dez 2009

Jan 2010

Fev 2010

Mar 2010

Abr 2010

Maio 2010

QUESTIONÁRIO TELEFÔNICO -

SIAT

TRATAMENTO COM TAMIFLU®

TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO

INFLUENZA A

SAZONAL(n = 6)

DESCARTADO(n = 19)

EM INVESTIGA-

ÇÃO(n = 236)

CASOS CONFIRMADOS

(n = 74)

CASOS SUSPEITOS

(n = 6)

TRATAMENTO COM TAMIFLU®

TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO

Questionário telefônico de seguimento SIAT

RN SEM ALTERAÇÕES

AVALIAÇÃO CLÍNICA NO AMBULATÓRIO DA GENÉTICA

NÃO ACOMPANHA O RN

RN COM ALTERAÇÕES

DADOS DA SECRETARIA DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL(n = 341)

GESTANTES EXPOSTAS AO VGESTANTES EXPOSTAS AO VÍÍRUS RUS H1N1H1N1

2º TRIMESTRE

3º TRIMESTRE

1º TRIMESTRE

DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)

Jun 2009

Jul 2009

Ago 2009

Set 2009

Out 2009

Nov 2009

Dez 2009

Jan 2010

Fev 2010

Mar 2010

Abr 2010

Maio 2010

QUESTIONÁRIO TELEFÔNICO -

SIAT

TRATAMENTO COM TAMIFLU®

TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO

INFLUENZA A

SAZONAL(n = 6)

DESCARTADO(n = 19)

EM INVESTIGA-

ÇÃO(n = 236)

CASOS CONFIRMADOS

(n = 74)

CASOS SUSPEITOS

(n = 6)

TRATAMENTO COM TAMIFLU®

TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO

RELATO DE ANORMALIDADE DO RN DIRETAMENTE A VIGILANCIA RS

Análises

� Avaliação das anormalidades na gestação em geral, dados perinatais, intercorrências neonatais;

� Avaliação da taxa de defeitos congênitos dos RN das gestantes expostas no 1º trimestre, e se existe um padrão sindrômico;

� Comparação desses dados com os desfechos de gestações expostas a outros vírus influenza da literatura

� Comparação entre a exposição às duas formulações de oseltamivir utilizadas nessa amostra

� Comparação com resultados da literatura com esse mesmo tipo de exposição;

Perspectiva

� Primeira avaliação brasileira resultante de exposições de gestantes ao vírus H1N1 na primeira onda da epidemia.

� Acompanhamento dos recém-nascidos em

longo prazo?

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Equipe SIAT 2008/2009

OBRIGADA!