Alda Paiva de Souza

Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentPes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificados.

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação Strictu-sensu da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutor em Ciências da Saúde.

SÃO PAULO 2015

Alda Paiva de Souza

Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificados.

Tese apresentada ao Curso de Pós Graduação Strictu-sensu da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutor em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Rubens José Gagliardi Co-orientador: Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino Silva Masaia

SÃO PAULO 2015

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Souza, Alda Paiva de Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemrrágico: correlação entre National Institute Stroke Scale (NIHSS) modificado e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificado./ Alda Paiva de Souza. São Paulo, 2015.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Rubens José Gagliardi Co-Orientador: Irineu Francisco Delfino Silva Massaia 1. Pneumonia associada à ventilação mecânica 2. Acidente

vascular cerebral 3. Medição de risco/métodos 4. Índice de gravidade de doença

BC-FCMSCSP/09-15

Aos meus pais Wilson e Wanda, e meu irmão Ivan, pela educação, amor e carinho. A compreensão por minhas ausências familiares, nesse momento conquistamos mais um objetivo.

In memorian A minha mãe Maria Elisa,

pelas insistências e esforços para minha educação para mais uma missão cumprida deste trabalho, tenho sua bênção eterna.

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de receber e transmitir ensinamentos, continuidade para fazer parte do progresso da pesquisa na Disciplina de Ciências da Saúde. À CAPES pela confiança aos pesquisadores brasileiros, em especial aos integrantes desta Instituição de referência para este país, a FCMSCSP e ISCMSP. Sempre seremos gratos veemente pelo seu apoio, em mais um projeto realizado. Estamos confiantes para mais uma contribuição com a pesquisa do Brasil. À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), fonte de aprendizado, satisfação profissional e crescimento humano. Pela oportunidade e condições de participar da equipe desta Instituição e a oportunidade de trabalho assistencial, do desenvolvimento da ciência e de ensino. A Ft. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves, Chefe do Serviço de Fisioterapia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade oferecida para fazer parte da equipe de Fisioterapia Respiratória, o meu respeito e gratidão pela confiança e seriedade nesses meus 17 anos nesta instituição; uma incentivadora valiosa fazendo parte do meu amadurecimento profissional. . A Ft. Dra. Nilza Aparecida A. Carvalho, fisioterapeuta e ex-chefe do Serviço de Fisioterapia da ISCMSP, pela dedicação, seriedade, o meu respeito e gratidão pelas excelentes oportunidades adquiridas. Durante esses anos em que administrou o Serviço de Fisioterapia, iniciou-se uma nova fase para o conhecimento cientìfico; uma incentivadora perante as divulgações e reconhecimentos de nossa Ciência para o mundo, uma amiga para todas as horas.

Ao Prof. Dr. Rubens José Gagliardi, amigo e orientador deste trabalho, pela oportunidade oferecida para a realização deste. Coeso na confiança de minha capacidade que humildemente agradeço por toda a atenção e presteza nesta etapa por seu grande espírito crítico e científico. A seriedade e transparência nos ensinamentos com impressionante presteza e bom humor durante minhas dificuldades, um grande cúmplice de meus momentos de ansiedade. Uma amizade para a vida toda. Ao Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino da Silva Massaia, co-orientador e cúmplice do desenvolvimento desse trabalho. Sensibilidade e incentivo constante. Sua brilhante capacidade de ensinar e transmitir seus vastos conhecimentos, nos quais tive a oportunidade de aprender mais. Agradeço pela atenção e disposição perante minhas dificuldades. A amizade que fortaleceu pelo nosso amor à Ciência e a esta instituição. Ao Dr. Fabiano Hirata e Dr. Luiz Ricardo Dalbelles e Dra. Florence Cavalcanti, médicos cúmplices de meus esforços diariamente, sempre atenciosos e cativantes entre os alunos e toda equipe estimulando o gosto pelos estudos. Amigos muito antigos e queridos, que serão para a vida toda. Seguramente, sei que posso contar com a disponibilidade de ambos todas as horas. A toda equipe de fisioterapeutas respiratórios, testemunhas de meus esforços durante mais esta jornada, mais uma vez vencida. As sólidas amizades para todas as horas e as novas que surgiram, a competência e união perante a esta Instituição durante esses 17 anos, aprendizado para toda a vida. Aos meus ex-residentes de fisioterapia em neurointensivismo, Juliana G. Storni, Ivani Santander Pizarro,Tatiana S Mirarchi, Lucas Del Sarrto e Roberta Perine, que souberam dar valor ao ensino durante o aprendizado, hoje maduros e com amor pelos estudos e pela pesquisa que adquiriram para as futuras gerações. Nossa missão ainda não terminou e nossa amizade, para a vida toda que sou grata por aprender com todos vocês.

Ao Serviço de Terapia Intensiva da ISCMSP, especialmente Dr. Elzo Peixoto médico do Serviço de Terapia Intensiva e a valiosa equipe de médicos, Dra.Daniela P Vinho, Dra. Milena K Azevedo, Dra. Érika Kameya; Dr. Roberto Marco, Dr. Maurício A Gonçalves, Dr. Leandro G Cerqueira, competência, dignidade e profissionalismo nos momentos críticos, acima de tudo paciência e a arte para educar os futuros profissionais da área da saúde, lição para a vida toda.

As Enfermeiras do Serviço de Terapia Intensiva (STI), da UTI-PS e UTI-Neurocirurgia, UI-Geral e UTI-DC4, especialmente Maria Aparecida, Fabíola A Oliveira, Marlene Arcanjo, Edna Sanches e Magali A Barbosa, seus esforços no auxílio durante o desenvolvimento deste trabalho e competência, sensibilidade e respeito.

A equipe do Laboratório Central da ISCMSP, especialmente a Cely e

Silene, cúmplices desse trabalho. A atenção e seriedade que mostraram durante

o desenvolvimento desse estudo, inteligência e amor à pesquisa. Uma amizade adquirida com todos os membros do serviço, meus sinceros agradecimentos pelo profissionalismo e por ter conhecido todos vocês. Nossa nova jornada está somente começando.

A Érika Nakamura, Estaticista da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a seriedade presteza, senso crítico apurado durante nossas análises estatísticas, dedicação, sabedoria e principalmente paciência perante as minhas dificuldades, uma nova amizade adquirida. À equipe de funcionários da Secretaria do curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo: Sônia, Mirtes, Daniel e Fábio, competência, seriedade e paciência durante minhas dificuldades, acima de tudo respeito perante aos pós-graduandos desta Instituição.

Aos colegas funcionários do departamento administrativo do STI Ozana, Rute, Pablo e Rodrigo meus sinceros agradecimentos pelo profissionalismo, ética e cooperação em suas habilidades preciosas para nossos resultados durante o estudo, respeito e dedicação que fazem pela instituição.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS AHA American Health Association (Associação Americana de Saúde) APACHE Acute Physiologic Clinical Health Evaluation (Escala Fisiológica

de Evolução Clínica Aguda) ATS American Thoracic Society (Sociedade Americana do Tórax) AVC Acidente vascular cerebral AVCi Acidente vascular cerebral isquêmico AVCh Acidente vascular cerebral hemorrágico BCP Broncopneumonia BCPasp Broncopneumonia aspirativa CPIS Clinical Pulmonary Infection Score (Escore de infecção clínica

pulmonar) CDP Centers for Disease and Prevention (Centros para Doenças

e Prevenção) DM Diabetes Melito DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ECG Escala de Coma de Glasgow mRS Modified Rankin Scale (Escala Modificada de Rankin – mRS) GBD Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors GRBS Global and Regional Burden of Stroke - Global Burden of

Diseases (GBD) HAS Hipertensão Arterial Sistêmica IOT Intubação orotraqueal HP Health Promotion HSA Hemorragia subaracnoidea IRA Insuficiência Renal Aguda IRC Insuficiência Renal Crônica IRpA Insuficiência Respiratória Aguda KPC Klebsiella Pneumoniae Carbapenen LBA Lavado Broncoalveolar LPA Lesão Pulmonar Aguda mNIHSS Modified National Institute of Health Stroke Scale (Escala de

NIHSS modificada) CPIS Clinical Pulmonary Infection Score (Escore de infecção clínica

pulmonar) mCPIS modified Clinical Pulmonary Infection Score (Escore de infecção

clínica pulmonar modificada) NIHSS National Institute of Health Stroke Scale OMS Organização Mundial de Saúde PAH Pneumonia adquirida no hospital PAV

Pneumonia associada à ventilação

R PaO2/FiO2 Relação da Pressão arterial de oxigênio sobre a Fração Inspirada de oxigênio

RPA Recuperação Pós-anestésica RO Risco de Óbito SAMU Serviço de atendimento móvel de urgência SBPT Sociedade brasileira de Pneumologia e Tisioloia SDRA Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

STI Serviço de Terapia Intensiva TQT Traqueostomia UE Unidade de Emergência UTI Unidade de Terapia Intensiva UTI-C UTI-Central UTI –DC4 UTI-Departamento de Cirurgia do 4º andar UTI-Nc UTI-Neurocirurgia UTI-PS UTI-Pronto Socorro VM Ventilação mecânica WHO World Health Organization(Organização mundial da saúde –

OMS) WSO World Stroke Organization (Organização mundial do AVC -

OMAVC)

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................. 01

1.1 Revisão de Literatura

1.1.1 Diagnóstico qualitativo e quantitativo do acidente vascular cerebral (AVC) .......................................................................

1.1.2 Epidemiologia do AVC hemorrágico (AVCh) ......................... 1.1.3 O ônus econômico do AVCh ................................................. 1.1.4 Diagnóstico e características da pneumonia associada à

ventilação (PAV) .................................................................... 1.1.5 Epidemiologia da PAV ........................................................... 1.1.6 O ônus para prevenção da PAV ............................................ 1.1.7 Diretrizes para prevenção e precaução da PAV ................. 1.1.8 Definição e características da PAV com o escore de CPIS ... 1.1.9 Desenvolvimento de PAV em pacientes com AVCh .............

04 05 06 06 08 08 09 10 12

2. OBJETIVOS ..................................................................................... 14

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 3.1 Seleção dos pacientes .......................................................... 3.2 Procedimentos ....................................................................... 3.3 Variáveis estudadas .............................................................. 3.4 Análises estatísticas ..............................................................

17 18 19 20

4. RESULTADOS .................................................................................

22

5. DISCUSSÃO 3.1 Análises Demográficas .......................................................... 5.2 Escores prognósticos admissionais de APACHE II, Risco

de Óbito, escala de mNISS e Escala de Coma de Glasgow . 5.3 Tempo de ventilação mecânica, comorbidades e

complicações para o surgimento de PAV ............................. 5.4 Correlação de mNIHSS e mCPIS na fase de admissão dos

pacientes nas UTIs: análise dos desfechos iniciais parciais.. 5.5 Análises da mRS e ECG: desfechos finais parciais ............. 5.6 Sobrevida e mortalidade: desfechos finais ............................ 5.7 Considerações quanto ao uso do mCPIS com a exclusão do

lavado broncoalveolar (LBA) .................................................

34 34 35 37 39 40 40

6. CONCLUSÕES ................................................................................ ANEXOS ..........................................................................................

42 44

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ FONTES CONSULTADAS ..............................................................

77

RESUMO .......................................................................................... ABSTRACT ......................................................................................

90 92

1. INTRODUÇÃO

2

Introdução

As doenças cerebrovasculares atingem aproximadamente 16 milhões de

pessoas no mundo ao ano e dentro dessa estatística, seis milhões falecem. Com o

aumento progressivo dessas doenças, o aumento do risco de mortalidade pode

chegar aos 12,1% aproximadamente, e de acordo com a World Health Organization

(WHO), 2008, e World Stroke Organization (WSO), 2012, essa porcentagem poderá

aumentar até o ano de 2030 na população mundial (WHO, 2008; Barreto, 2011;

WSO, 2012; Figueiredo et al, 2012; Brasil Ministério da Saúde, 2012a, 2012c;

Ruijun, et al, 2013).

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), está associada ao

tempo de permanência maior de 48 horas em ventilação mecânica (VM), podendo

surgir precocemente ou tardiamente, desencadeando complicações respiratórias

importantes. Os fatores modificáveis e não-modificáveis contribuem para o rápido

surgimento de infiltrados pulmonares devido às aspirações de secreções da

orofaringe, do condensado do circuito do VM ou do conteúdo gástrico colonizado por

patógenos (SBPT, 2007; Silva et al, 2011). O tempo de internação prolongado e os

esquemas de tratamentos com antibioticoterapia para cada caso de pneumonia

associada à ventilação (PAV), podem elevar o ônus econômico principalmente para

pacientes com mais de 30 dias de internação hospitalar (Warren et al, 2003; Safdar

et al, 2005; Zilberberg, Shorr, 2010; Hannawi et al, 2013).

Pacientes diagnosticados com acidente vascular cerebral (seja isquêmico ou

hemorrágico), são propensos para o rápido desenvolvimento de PAV. O sistema

respiratório, a extensão da isquemia e/ou hemorragia cerebral e as condições

hemodinâmicas podem apresentar instabilidade, consequentemente um maior tempo

em VM, dificuldade para o desmame da VM, ocorrências de pneumonias

nosocomiais que podem contribuir com a mortalidade em torno de 23% (Hilker et al,

2003).

A National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) é uma escala neurológica

mundialmente conhecida e significativamente confiável para avaliação clínica e

funcional em indivíduos com possível diagnóstico de acidente vascular cerebral

(AVC). A partir de 2009, foram propostas modificações nesta escala, com boa

adesão, sendo denominada de escala NIHSS modificada (mNIHSS). Assim,

3

considerou-se que o mNIHSS é um instrumento confiável e oferece praticidade na

sua utilização para a avaliação funcional do déficit clínico primário e para pesquisa

(Meyer, Lyden, 2009).

O escore de Infecção Clinica Pulmonar modificado (mCPIS – modified Clinical

Pulmonary Infection Score – Índice Clínico de Infecção Pulmonar modificado), é

usado para cálculo através de cinco variáveis (secreção traqueal, infiltrado na

radiografia torácica, temperatura axilar, contagem de leucócitos no sangue periférico

e relação PaO2/FiO2). O resultado da soma dos pontos (variando de zero a dois

pontos para cada variável), com valores acima de seis pontos, é indicativo de PAV

(Fartoukh et al, 2003). Por ser um escore de fácil interpretação e aderência favorável

da equipe multidisciplinar, pode ser realizado à beira leito.

O AVC (acidente vascular cerebral) associado à PAV é uma complicação

clínica com incidência acima de 30% dos casos, tornando-se fator importante para o

risco de morbimortalidade. Pacientes com idade avançada, hipertensão arterial

sistêmica (HAS), diabetes Mielitus (DM), doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC), dentre outras são os mais propensos. (Pontes-Neto et al, 2009b)

Até o momento, não há conhecimento em literatura sobre a existência da

correlação entre o mNIHSS e o mCPIS em pacientes com AVC. Esta correlação

acreditamos que pode predizer a morbimortalidade durante as admissões sejam nas

Unidades de Emergência (UE), ou nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), e nos

revelar o grau evolutivo e o tipo de PAV adquirida que podem apresentar no

momento.

A existência de estudos correlacionando escores ainda é pouco observada,

porém, são trabalhos com casuísticas pequenas. A presença de poucas referências

bibliográficas a respeito deste tema, foi um dos nossos motivos para nos

aprofundarmos neste assunto que visa desenvolver um novo potencial prognóstico

para essa população.

4

1.1 Revisão de literatura

1.1.1 Diagnóstico qualitativo e quantitativo do AVC O diagnóstico de AVC, seja isquêmico, hemorrágico ou hemorragia

subaracnóidea (HSA), é realizado através do histórico clínico, semiológico do quadro

clinico e exames de imagem. Pacientes diagnosticados com AVC necessitam de

emergência médica e equipe interdisciplinar treinada.

A avaliação neurológica funcional possui interpretação especializada com

diferentes procedimentos complementares de diagnóstico tais como as escalas de

NIHSS (Brott et al, 1989), e mNIHSS (Meyer, Lyden, 2009), escala de coma de

Glasgow (ECG) (Teasdale, Jennett,1974a, 1978b), escala de Hunt Hess (Hunt, Hess,1968), escala de Rankin (Rankin, 1957; van Swieten et al, 1988), e/ou escala

modificada de Rankin (EMR), (Wilson et al, 2002), Escala de Barthel (Granger et al,

1979).

A NIHSS é uma escala neurológica mundialmente conhecida e possível

diagnóstico significativamente confiável para avaliação clínica e funcional em

indivíduos com de AVC. A partir do ano de 2009, foram propostas modificações

nesta escala, denominada então “escala NIHSS modificada” (mNIHSS), que

simplificou a sua aplicação sem prejuízo na avaliação dos dados (Meyer, Lyden,

2009).

Estudo realizado para comparações entre NIHSS versus mNIHSS objetivando

sua validação, mostrou-se uma excelente concordância de 71% com mNIHSS; para

NIHSS houve uma taxa geral de 45% dos itens com menos confiabilidade, enquanto

que para o mNIHSS apresentou apenas 29%. Em testes a beira-leito, com a

telemedicina, e em ensaios clínicos, mostrou-se confiabilidade comparativamente ao

NIHSS. (Meyer, Lyden, 2009).

Considerando-se que o mNIHSS (Anexo 8), é um instrumento confiável, sua

utilização permitiu praticidade na avaliação funcional e evolutiva dos pacientes.

Assim, está sendo utilizado com maior frequência para a avaliação do déficit clínico

primário para fins clínicos e de pesquisa. (Meyer, Lyden, 2009).

5

1.1.2 Epidemiologia do AVCh Em 2010, registros da Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors

(GBD), registraram que os AVCs comprometeram mais de 5,3 milhões de pessoas

no mundo registrando três milhões de mortes (Krishnamurthi et al, 2014). Segundo a

WHO, a tendência é ocorrer o aumento progressivo das doenças cerebrovasculares,

aumentando assim o risco de óbitos em aproximadamente 12,1% da população

mundial até 2030, ultrapassando as doenças coronarianas (WHO, 2008a; Pontes-

Neto et al, 2009b; Barreto, 2011; WHO, 2012; Figueiredo et al, 2012; Brasil

Ministério da Saúde, 2012b; Ruijun et al, 2013).

Registros do Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), 2012, mostraram

que o acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh), ocupa porcentagem de

acometimento em aproximadamente entre 10% a 15% de todos os casos e em

populações mais jovens chega a 30% (Pontes-Neto et al, 2009b). Cerca de 33%

sobrevivem em um ano, com predominância de mortalidade para o gênero

masculino (OCSP, 2012). Outro fator alarmante é o desconhecimento da população

a respeito do AVC e especificamente, o AVCh (Pontes-Neto et al, 2008a; Brasil

Ministério da Saúde, 2012a). Segundo registros mais recentes do Global Burden

Disease (GBD), 2014, 80% dessa mortalidade provém do hemisfério sul; 62,8

milhões/ano estão incapacitados na faixa etária de 65 anos. (Krishnamurthi et al,

2014) Para os casos de fatalidade houve um aumento de 40% para 53% ao ano.

(Krishnamurthi et al, 2014).

Pacientes com hemorragias intracranianas apresentam perfil de idade

avançada (acima de 65 anos), maior número de comorbidades (hipertensão arterial,

tabagismo, diabetes, etilismo, AVCi prévio, fibrilação atrial, sedentarismo) e poucos

casos de falência concomitante dos sistemas (Adams et al, 2007; Elmer et al, 2013;

Harrison, 2013; Feigin et al, 2010; O’Donell et al, 2010).

No Brasil, são registradas 68 mil mortes por AVCs anualmente. Em 2011, foi

registrado um número ligeiramente superior, com 68,9 mil mortes (Brasil Ministério

da Saúde, 2012c). A doença representa a primeira causa de morte e incapacidade

no país, apresentando grande impacto econômico e social. Devido aos dados

alarmantes, o Governo Federal prioriza o combate ao AVC com foco na prevenção,

uma vez que 90% dos casos podem ser evitados. Neste caso, os pacientes podem

6

ser encaminhados e tratados, se chegarem rápido a um hospital especificamente

preparado para dar o atendimento imediato. Com a elaboração da ”Linha de

Cuidado do AVC” nas unidades de Emergência (UE), que inclui a rede básica de

saúde, o Serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU), unidades hospitalares

de emergência e leitos de retaguarda, reabilitação ambulatorial, programas de

atenção domiciliar, entre outros aspectos (Brasil Ministério da Saúde, 2012c).

1.1.3 O Ônus econômico do AVCh

A estimativa do ônus somente para o AVC nos EUA, entre 2005 e 2050

abrangerá um custo de 2,2 trilhões de dólares (Lloyd-Jones et al, 2010). Dados do

Centers for Disease and Prevention (CDP) and Health Promotion (HP), 2011,

registraram que o AVC foi responsável em 2010, por 53,9 bilhões de dólares (custos

diretos e indiretos) (CDP, HP, 2011).

Para os 27 Estados da União Européia, os custos diretos e indiretos com o

AVC registraram 27 bilhões de euros e para custos com cuidados informais foram de

11,1 bilhões de euros (DiCarlo, 2009).

No Brasil, há uma carência de estudos avaliando os custos das internações

por AVC seja isquêmico ou hemorrágico. Segundo o Ministério da Saúde, 2012, até

2014, o investimento para ampliação na assistência a pacientes vítimas de AVC será

de R$ 437 milhões reais (Brasil Ministério da Saúde, 2012a), sendo deste valor,

destinado para financiamento de mais leitos hospitalares de 151 cidades (cerca de

R$ 370 milhões) e o restante será aplicado para tratamento trombolítico (Brasil

Ministério da Saúde, 2012a).

1.1.4 Diagnóstico e características da PAV

A PAV é a infecção hospitalar mais frequente entre os pacientes

mecanicamente ventilados em unidades de terapia intensivas (UTIs) (Schurink et al,

2007; Haringer, 2009; Silva et al, 2011). Um limite de tempo de 48 horas foi definido

como base para diferenciar pneumonia precoce (presente no momento da intubação

7

orotraqueal -IOT - ou que se desenvolve logo após a intubação); daquela tardia ou

verdadeira PAV (nem presente ou incubada no momento da intubação). O risco

aumenta quando pacientes admitidos nas UTIs já necessitam de VM, a partir de 48 a

72 horas de intubação. (Zeitoun et al, 2001; Haringer, 2009).

As pneumonias podem ser classificadas de acordo com o tempo de

internação, no entanto, se o paciente já estiver em uso de VM, a hipótese do

surgimento de PAV dá-se através de dois tipos:

● PAV precoce: com até o quarto dia de VM. Esta fase é importante para

presumir o diagnóstico etiológico;

● PAV tardia: iniciada a partir do quinto dia de VM. Neste caso, são

ocasionadas por patógenos multirresistentes, o que aumenta a morbidade e

mortalidade.

Pacientes que apresentam um início precoce de pneumonia, porém

receberam previamente antibióticos ou já foram hospitalizados dentro dos últimos 90

dias, possuem um risco elevado de colonização e infecção com patógenos

multirresistentes e devem ser abordados de forma similar aos pacientes de início

tardio (American Thoracic Society - ATS, 2005; Haringer, 2009). A PAV está

altamente associada a complicações respiratórias importantes dentre outros fatores

predisponentes, tais como, as comorbidades, o diagnóstico admissional, o rápido

surgimento de infiltrados pulmonares devido às aspirações de secreções da

orofaringe, do condensado formado pelo circuito do ventilador mecânico ou do

conteúdo gástrico colonizado por bactérias de diferentes patogenias. Outros fatores

de riscos específicos que predispõem o paciente são o uso prévio de

antimicrobianos, antiácidos, bloqueadores de receptores de histamina-2 (H2),

reintubações de repetição, posição supina, uso de cânula nasogástrica, presença de

traqueostomia, transportes dentro do hospital (Carvalho, 2006; SBPT, 2007; Silva et

al, 2011), dentre outros.

Os fatores modificáveis e não-modificáveis de risco de PAV são:

● Fatores modificáveis: o principal são bactérias pré-existentes (microbiota

da própria UTI). A importância do conhecimento destas, faz com que ocorram

tomadas de decisões para o seu combate através de conscientizações das medidas

de prevenção/precaução com educação continuada da equipe multidisciplinar

envolvida no setor e aderência aos protocolos das unidades;

8

● Fatores não-modificáveis: são aqueles relacionados aos pacientes, tais

como a idade, o escore de gravidade atual e as comorbidades (Zeitoun et al, 2001;

Schurink et al, 2007; Silva et al, 2011).

Por tratar-se da infecção por PAV nas UTIs, os riscos aumentam em 10% a

50% (3% ao dia na primeira semana), quando pacientes estão em VM (Guimarães,

Rocco, 2006; Silva et al, 2011).

1.1.5 Epidemiologia da PAV

Considerada um problema de saúde pública, com taxas de morbimortalidade

significativas atingindo de 25% a 50% desses pacientes. Pode chegar a mais de

70% quando causada por microorganismos multirresistentes (SBPT, 2007; Haringer

et al, 2009). Sabe-se que a presença de pneumonia hospitalar aumenta o tempo de

internação em sete a nove dias, isto representa um aumento de 250 mil pacientes/

ano e grande impacto nos custos hospitalares (SBPT, 2007; Haringer et al, 2009)

No Brasil, existem poucos estudos relacionados a epidemiologia da PAV,

porém o mais destacado foi conduzido em 99 hospitais e demonstrou que a

pneumonia foi responsável por 28,9% de todas as infecções nosocomiais; destas,

50% ocorreram em pacientes sob VM. Conclui-se que este é um grande problema,

muito freqüente, com alta morbidade, gera enormes custos hospitalares e elevada

freqüência de mortalidade (Carvalho, 2006).

1.1.6 O Ônus para prevenção da PAV Estudos realizados comparando pacientes com PAV versus sem PAV são

desenvolvidos anualmente, com objetivo de diminuir custos; estes, em média podem

totalizar 41 mil dólares para cada paciente internado em média, a um tempo de 22 a

25 dias, quando diagnosticados com PAV, resultando assim, um gasto anual médio

de 39 milhões de dólares (Warren et al, 2003; Safdar et al, 2005).

Os custos hospitalares mais recentes, registraram valores mais elevados

devido ao tempo de internação prolongado e aos esquemas de tratamentos com

9

antibioticoterapia; valores que representam anualmente em torno de 12 mil

dólares/caso nos EUA, podendo chegar a 40 mil dólares no caso de internações

acima de 30 dias (Zilberberg et al, 2010).

No Brasil, não há até o momento, um estudo sobre os custos relacionados a

PAV em grandes casuísticas; o único estudo observacional registrado em 2007,

realizado em um hospital-escola de São Paulo, contabilizou o valor médio gasto por

paciente nos primeiros cinco dias de internação nas UTIs, sendo de 8.661,40

dólares (custos diretos e indiretos) (Paixão et al, 2007).

1.1.7 Diretrizes para prevenção e precaução da PAV

A pneumonia adquirida no hospital (PAH), incluindo a PAV, revelou-se

microaspirações da orofaringe, gastrointestinal superior ou conteúdo subglótico. A

microbiologia distinta de PAH decorre de microaspirações dos pacientes

hospitalizados depois de tornar-se colonizado com os patógenos encontrados nas

UTIs e ambientes hospitalares (Muscedere et al, 2013; DiBardino et al, 2014).

Métodos de precaução e prevenção são importantes e fundamentais, com

atitudes simples para a breve recuperação dos pacientes internados (DiBardino et al,

2014). Dentre os principais pontos ressaltamos:

○ Vigilância efetiva de pacientes de alto risco, formação e educação

permanente dos profissionais de saúde, técnicas de isolamento adequadas e

práticas efetivas de controle como a lavagem das mãos, formam o item fundamental

para a prevenção da pneumonia hospitalar;

○ As estratégias universalmente recomendadas: vigilância microbiológica

com disponibilidade de dados sobre os germes das unidades do hospital,

monitorização e retirada precoce de dispositivos invasivos, programas para

prescrição racional de antimicrobianos;

○ A preferência por intubação via orotraqueal em lugar de nasotraqueal pode

reduzir a incidência de sinusite adquirida no hospital e possivelmente PAV;

○ Remoção precoce de todos os dispositivos que favoreçam os episódios;

○ Pacientes devem ser mantidos em posição semi-sentada preferencialmente

(decúbito de 30° a 45°), em preferência à posição supina, para prevenir aspiração

silenciosa;

10

○ A nutrição enteral deve ser preferida em lugar da parenteral e o decúbito

deve permanecer entre 30° a 45°;

○ Evitar o uso de sedação profunda e constante;

○ Orientação para que o paciente realize inspirações profundas e deambule

precocemente na fase pós-operatória, sempre que as condições clínicas permitirem;

1.1.8 Definição e características da PAV com o escore de CPIS A PAV geralmente é diagnosticada com a presença de febre, secreção

traqueal purulenta, leucocitose ou leucopenia, novos casos ou agravamento dos

infiltrados radiológicos (Lauzier et al, 2008; Haringer, 2009). Porém, esses

parâmetros separadamente levam a uma inaceitável sensibilidade diagnóstica

quando comparados a outras formas de identificar a PAV, portanto, um desafio para

o corpo clínico que cuidam de pacientes críticos, devido ainda, pela falta de um

“padrão ouro” de referência relevante (Singh et al, 2000b). Esforços substanciais em

ensaios clínicos estão sendo registrados e publicados na contribuição para os

melhores meios para o diagnóstico precoce e preciso de PAV em UTIs devido a sua

alta incidência e mortalidade (Pugin et al, 1991; Singh et al, 2000b; Vallés et al,

2007; Lauzier et al, 2008; Haringer, 2009; Silva et al, 2011).

O escore de Infecção Clínica Pulmonar conhecido como CPIS (Clinical

pulmonary Infection Score – CPIS), criado para aumentar a precisão desse

diagnóstico, foi desenvolvido com base em seis variáveis, uma combinação de

critérios como a temperatura axilar corporal, contagem de leucócitos, volume e

purulência da secreção traqueal, achados radiológicos de tórax e presença ou

ausência de culturas positivas na secreção traqueal. Quando uma pontuação maior

que seis pontos é observada, está relacionada à alta probabilidade de PAV, com

uma sensibilidade de 93% e especificidade de 100% (Pugin et al, 1991; Fartoukh et

al, 2003; Lauzier et al, 2008; Zilberberg, Shorr, 2010).

Para o CPIS modificado (modified Clinical Pulmonary Infection Score –

mCPIS), a variável da coleta do lavado broncoalveolar (LBA) foi extinta, uma vez que

estudos relatam sobre o pouco uso e a não-aderência a variável em futuros

diagnósticos de PAV, lembrando que sempre que houver necessidade deve-se

considerar realização do LBA. Conforme relatado pelos autores, nenhuma técnica

11

está livre de limitações e incertezas (Torres, Fernández-Barat, 2014; Bos et al,

2014).

O modelo da tabela do escore de mCPIS sem a variável do LBA (Figura 1),

demonstra as cinco variáveis do escore com as características indicativas e suas

pontuações.

Quadro 1. Escore de referência do mCPIS apresentando as cinco variáveis e suas

pontuações conforme o estado clínico dos pacientes; a somatória das variáveis

acima de seis pontos é forte indicativo para PAV (revisado e adaptado de Fartoukh

et al, 2003).

Variáveis do mCPIS / Pontos

0

1

2

Secreção Traqueal

Rara

Abundante

Abundante e

Purulenta

Infiltrado Raio-X Tórax

Nenhum

Difuso

Localizado

Temperatura (°C)

36,5 a 38,4

38,5 a 38,9

< 36,0 a > 39,0

Leucócitos (mm3)

4.000 a 11.000

< 4.000 a

>11.000

< 4.000 ou

>11.000 + desvio

PaO2/FiO2 (mmHg) Com clínica de

SDRA ou

PaO2/FiO2 > 240

-

Sem clínica de SDRA

ou

PaO2/FiO2 < 240

PaO2/FiO2: relação da pressão arterial de oxigênio dividido pela fração inspirada de

oxigênio; SDRA: Síndrome do desconforto respiratório agudo.

O uso do mCPIS para a prática clínica e fisioterapêutica pode ser de utilidade

para as UE como para as UTIs. A utilização do escore associado com a avaliação

funcional de mNHISS pode nos alertar previamente para as precauções a serem

12

tomadas. Na ocorrência de intervenções, a atenção deve ser redobrada para a

população com AVCh especialmente se estiver em uso de VM.

1.1.9 Desenvolvimento de PAV em pacientes com AVCh A população de pacientes neurológicos graves (ou neurocríticos), é um fator

predominante para o desenvolvimento da PAV, mas a relação entre a PAV e os

resultados em pacientes internados em UTIs e nas UE se mantém incertos até o

momento. Pacientes com quadro AVCh são os mais propensos a desencadear PAV

seguido de lesão pulmonar aguda (LPA) e/ou síndrome do desconforto respiratório

agudo (SDRA), consequentemente progressão para deterioração neurológica. A

taxa de mortalidade atinge 40% nos primeiros 30 dias; para casos mais severos, a

porcentagem pode ser maior que 75% (van Asch et al, 2010).

É importante lembrar que a disfagia por si só não é uma evidência definitiva

de aspiração, conforme registrado em testes avançados (Ji et al, 2013a; DiBardino,

Wunderink, 2015). Pacientes que apresentaram episódio de AVC (também

denominados de pós-AVC), certamente apresentam maior prevalência de

pneumonia com ou sem disfagia sintomática. Um tempo de latência maior que cinco

segundos entre estímulos nocivos e tosse, bem como um estímulo crescente

necessários para produzir a tosse, têm sido associados à pneumonia em pacientes

pós-AVC, independentemente de disfagia (Nakajoh et al, 2000; DiBardino et al,

2014).

Pacientes com diagnóstico de AVC internados em UTIs e submetidos à VM,

apresentam maiores complicações que pacientes não-neurológicos, quando

diagnosticados com PAV. Estudos mostram que essa população apresenta tempo

de permanência maior em UTIs quando submetidos à VM com tempo médio de 20

dias ou mais e um aumento do tempo médio de permanência hospitalar total de 45

dias (Yang et al, 2011). Em algumas situações, pacientes com AVCh podem ser

ventilados mecanicamente com agressividade para maximizar a oxigenação cerebral

e controlar a hipertensão intracraniana e hipercapnia, tais manobras podem gerar

impactos no sistema respiratório com o surgimento de outras complicações tais

13

como a LPA e/ou SDRA, porém estudos ainda não são conclusivos (Elmer et al,

2013).

Para casos de AVCi e AVCh conforme aumentam os dias de internações,

maiores serão o tempo de exposição a agentes microbiológicos; patógenos que

geralmente apresentam-se multirresistentes a vários tratamentos com

antibioticoterapias, dificultando a evolução clínica, e em casos mais críticos, evoluem

para óbito hospitalar. (Haringer, 2009; Westendorp et al, 2011; Hannawi et al, 2013).

Pacientes admitidos nas UE com AVCi ou AVCh, podem apresentar febre nas

primeiras 24 horas, disfagias, broncoaspirações silenciosas e rebaixamento do nível

de consciência, serão necessárias medidas invasivas como a intubação orotraqueal.

O tempo de espera para serem encaminhados para as UTIs ou para procedimentos

neurocirúrgicos, podem desencadear complicações e interferir na evolução

prognóstica (Hassan et al, 2006; Kernan et al, 2014).

Para a realização deste estudo, observou-se inicialmente a grande frequência

de admissões desta população com AVC (isquêmico ou hemorrágico) nas UE e nas

UTIs de nossa Instituição. Por ser uma Instituição de referência, a análise da

prevalência de PAV para a população com diagnóstico de AVCh, mostrou-se um

estímulo muito favorável para o desenvolvimento do estudo.

A correlação a ser analisada, pode revelar novos incentivos para condutas na

implementação de um protocolo rotineiro, para os departamentos envolvidos (seja

nas UE ou UTIs) com prioridade principal, o paciente com diagnóstico de AVCh em

uso de VM.

14

2. OBJETIVOS

15

Analisar a correlação entre o escore funcional modificado de AVC (modified

National Institute of Health Stroke Scale - mNIHSS) e o escore modificado de

infecção clínica pulmonar - mCPIS), se há ou não o risco de morbiletalidade em

doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico com presença de pneumonia.

16

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

17

Este é um estudo prospectivo, observacional e aberto, aprovado pelo Comitê

de Ética e Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sob o

protocolo nº 283/11, desenvolvido no período de novembro/2011 a agosto/2013.

Foram incluídos 128 pacientes neurológicos com diagnóstico de AVCh; destes,

foram divididos em dois grupos: G1: pacientes com PAV (n = 88) e G2: pacientes

sem PAV (n = 40). Não foram incluídos os pacientes com AVCi com a finalidade de

uniformizar a casuística, evitando a comparação de situações distintas devido ao

número menor de pacientes com este perfil do estudo.

Os pacientes foram admitidos na unidade do Pronto Socorro Central (PS) da

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) e submetidos à

avaliação clínica neurológica e de neuroimagem.

No PS foi realizada a visita da responsável pela pesquisa, momento no qual

foram feitos os esclarecimentos necessários sobre o estudo com os pacientes e/ou

familiares responsáveis (em caso de incapacidade de compreensão do paciente), e

obtido o consentimento livre e esclarecido para participação no projeto.

3.1 Seleção dos pacientes: critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão durante a admissão no PS foram os seguintes:

- Diagnóstico clínico e tomográfico de AVCh;

- Idade maior ou igual a 18 anos de ambos os gêneros;

- Ausência de pneumonias e/ou aspirações nosocomiais;

- Uso de VM por tempo maior que 48 horas.

.

Foram excluídos os pacientes que apresentaram as seguintes condições:

- Pacientes com diagnóstico clínico admissional de AVCi;

- Diagnóstico pré-admissional de pneumonias e/ou aspiração nosocomial;

- Pacientes transportados pela ambulância que necessitaram de intubação

orotraqueal (IOT) e/ou uso de ventilador mecânico de transporte;

- Pacientes que usaram betabloqueadores nos últimos 60 dias;

18

- Submetidos à cirurgia cardíaca (para casos de substituição de válvula e

vascularização do miocárdio nos últimos dois anos);

- Episódios de epilepsia ou convulsões;

- Pacientes imunosuprimidos;

- Diagnóstico clínico confirmado de morte encefálica.

Os pacientes de AVCh foram divididos em dois grupos, sendo analisadas

todas as cinco variáveis do mCPIS diariamente até o último dia de permanência em

VM. Para os cálculos de mCPIS, foram realizados da seguinte maneira:

○ Para o valor mCPIS médio: era somado todos os valores do escore de

cada paciente de acordo com o tempo de VM, assim, o valor médio era anotado

para análise e alocação para G1 ou G2;

○ Para o valor do primeiro episódio de PAV (em G1: pacientes com PAV):

foram somados os valores do primeiro episódio de PAV desses pacientes, e,

calculado média desse primeiro episódio do mCPIS do G1;

Após cálculo do mCPIS foram selecionados posteriormente para um dos dois

grupos abaixo :

● Grupo 1: pacientes em VM que apresentaram diagnóstico de PAV

conforme o cálculo somatório do mCPIS superior a 6 pontos;

● Grupo 2: pacientes em VM que não apresentaram diagnóstico de PAV

de acordo com o cálculo somatório do mCPIS menor que 5 pontos.

3.2 Procedimentos A sequência de rotina de cuidados clínicos e fisioterapêuticos foi idêntica nos

dois grupos; os fisioterapeutas respiratórios seguiam a rotina das manobras de

fisioterapia respiratória seguida dos procedimentos de higiene brônquica e aspiração

das vias aéreas, realizados com sondas com sistema de aspiração aberta ou

fechada quando necessário; o cálculo de mCPIS, após todos os dados coletados e

analisados, era realizado pela pesquisadora responsável. Para os casos de

19

pacientes com quadro de hipertensão intracraniana (HIC) e com uso de

monitorização de pressão intracraniana (PIC) nas UTIs, a indicação ao uso de

bloqueador neuromuscular em alguns casos, poderia ser necessário para que não

houvesse reflexo de tosse, consequentemente o aumento da PIC e suas

conseqüências. Os dados foram obtidos no setor do Pronto Socorro (PS), e no STI,

constituído por: UTI do Pronto Socorro (UTI-PS), UTI Central (UTI-C), UTI da

Neurocirurgia (UTI-Nc), e UTI do Departamento de Cirurgia (UTI-DC4).

A escolha do mCPIS foi coesa para nossa instituição no momento, devido a

praticidade e boa aderência observada. Outro fator positivo era o ônus de baixo

custo e a possibilidade para realização do cálculo de fácil interpretação à beira-leito.

No momento da admissão no serviço de emergência do PS, durante a

avaliação clínica neurológica, foram registrados valores de mNIHSS e ECG. O

tempo de permanência no setor até o encaminhamento para o centro cirúrgico ou

UTI conforme decisão médica, foi posteriormente computado.

Durante o período de internação nas UTIs, todos os pacientes com

diagnóstico de AVCh em uso VM por mais de 48 horas, tiveram os seus dados

computados diariamente através de uma ficha de dados (Anexo 1). A função para a

análise do mCPIS, rotineiramente, era dos fisioterapeutas respiratórios da instituição.

A pontuação total do escore de mCPIS que apresentava valores acima de 6 pontos

foi considerado PAV (Figura 1). Os exames de hemograma completo e leucograma

necessários para o cálculo do mCPIS fazem parte da rotina das UTIs da Instituição.

A coleta e análise da secreção brônquica era criteriosa, realizada por dois

fisioterapeutas do setor para que não ocorresse incidentes; na execução do

procedimento de higiene brônquica foram usados luvas estéreis, uma ampola de

soro fisiológico 0,9% (se fosse necessário) e uma sonda de aspiração nº12 ou nº14

durante aspirações das secreções traqueais para certificação do aspecto destas

armazenadas em pequenos frascos de coletor de secreção.

3.3 Variáveis estudadas

As variáveis estudadas foram as seguintes:

● Idade, gênero, diagnóstico de admissão, comorbidades e complicações;

20

● Tempo de permanência no PS, na recuperação pós-anestésica (RPA) e nas

UTIs;

● Índice prognóstico de APACHE II, ECG inicial e final, mNIHSSADMISSÃO e

mNIHSSFINAL e escore modificado de Rankin (mRS);

● Valores do mCPIS e mNIHSS e suas correlações;

● Tempo de internação nas UTIs e tempo de internação total, e taxa de

sobrevida e mortalidade nas UTIs e enfermarias.

Todos os pacientes do estudo foram acompanhados e observados durante

todo o tempo de permanência na instituição, independente do setor que ainda

encontravam-se internados. Após retirada da VM, estes foram observados e

analisados diariamente para análise dos escores finais (ECG, mNIHSS e mRS), e

tempo de permanência total na instituição

3.4 Análises estatísticas A análise qualitativa foi utilizada para calcular a porcentagem das variáveis de

gênero, origem do paciente, comorbidades e complicações; taxa de sobrevida e

mortalidade. Foram realizadas análises estatísticas iniciais das seguintes variáveis:

1. Dados demográficos (idade, gênero, dias de permanência nos setores),

ECG, APACHE II e mNIHSS dos pacientes do perfil geral e dos grupos estudados;

presença de comorbidades e complicações e o tempo de VM, tempo de intubação

orotraqueal (IOT) e traqueostomia (TQT), durante o período de internação hospitalar.

Para as variáveis demográficas e os valores médios; escala modificada de

Rankin (mRS) entre G1 versus G2, foram realizados análises com teste estatístico

de qui-Quadrado (x2), teste-t de Student e o teste exato de Fisher.

.

2. Dados dos escores de mNIHSS e de mCPIS: foram realizados análises

estatísticas comparativas para a população geral em ambos os grupos (G1:

pacientes com PAV e G2: pacientes sem PAV), da seguinte maneira:

- Correlação entre mNIHSSADMISSÃO X mCPIS médio nas análises de perfil

geral e entre G1 e G2;

21

- Comparação entre mNIHSSADMISSÃO X mNIHSSFINAL para as análises da

população geral e entre G1 e G2.

Para esses cálculos foram utilizados o teste de correlação de Pearson; e teste

de Wilcoxon não-pareado para a investigação das tendências migratórias de outras

categorias, conforme a necessidade.

O teste de Pearson, possui três níveis de valores em suas correlações (r);

que prediz o grau de força da curva de significância estatística caracterizada da

seguinte maneira: forte correlação: r ≥ 0,7; média correlação (já com importância): r

≥ 0,4 ou fraca correlação: r ≥ 0,1.

O nível de significância foi de 5% para todos os testes, ou seja, p ≤ 0,05

estatisticamente significante.

- Apenas os desfechos finais: foram realizadas análises das variáveis dos

escores finais e das características relacionadas a sobrevida e mortalidade (altas e

óbitos) nos setores tanto no perfil geral como para G1 e G2.

Para as análises qualitativas foram realizadas cálculo de porcentagem.

Todas as análises estatísticas foram realizadas com o banco de dados do

SPSS (Statistical Package for Social Sciences), for Windows versão 13.0.

22

4. RESULTADOS

23

A casuística (128 pacientes com AVCh) foi dividida em 2 grupos: G1:

pacientes com PAV (n= 88) e G2: pacientes sem PAV (n= 40). Abaixo, segue a

distribuição demográfica e análise dos escores na admissão (Tabela 1).

Tabela 1. Dados demográficos dos 128 pacientes, com média e desvio-padrão da

idade e gênero dos respectivos grupos G1 e G2 (p≤ 0,05: estatisticamente

significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).

Variáveis

Geral

(n=128)

G1

(n=88)

G2

(n=40)

p

Idade (média±DP) (anos)

59,48±14,80

60,23±15,80

57,85±12,30

0,838 1

Gênero n (%)

M: 71 (55,5)

F: 57 (44,5)

M: 43 (48,9)

F: 45 (51,1)

M: 28 (70,0)

F: 12 (30,0)

0,020 3

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

DP: desvio padrão; n: número de pacientes analisados. G1: grupo de pacientes com PAV;

G2: grupo de pacientes sem PAV; PAV: pneumonia associada à ventilação;

p 1: Nível descritivo de t-Student test.

24

Tabela 2. Médias e desvios padrão (DP) das variáveis quantitativas das escalas e

escores de admissão dos 128 pacientes e dos grupos estudados e nível de

significância dos testes estatísticos entre G1 e G2 (p≤ 0,05: estatisticamente

significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).

Variáveis

Geral

(n=128) média±DP

G1

(n=88) Média±DP

G2

(n=40) média±DP

p

APACHE II (pontos)

Risco de Óbito (%)

mNIHSS (pontos)

ECG (pontos)

mCPIS (pontos)

17,66±7,45

21,77±16,3

20,35±3,88

8,51±1,37

3,75±1,48

18,86±8,19

23,77±13,45

19,36±4,17

8,60±1,48

4,26±1,38

15,03±4,50

17,36±13,40

20,35±3,09

8,30±1,09

2,62±1,01

0,006 1 0,004 2 0,184 1 0,134 2 ≤ 0,001 1

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

DP: desvio-padrão; n: número de pacientes analisados; G1: grupo de pacientes com PAV;

G2: grupo de pacientes sem PAV; PAV: pneumonia associada à ventilação; APACHE II:

Acute Physiological Clinical Health Evaluation; mNIHSS: modified National Índex Health

Stroke Scale; ECG: Escala de Coma de Glasgow; mCPIS: modified clinical pulmonary

infection score.

p 1: Nível descritivo de t-Student test.

p 2: Nível descritivo do teste Mann-Whitney (não paramétrico).

25

Tabela 3. Distribuição dos 128 pacientes de acordo com as variáveis relacionadas

ao tempo de VM, IOT, TQT e os dias de internação no PS, RPA e nas UTIs dos

grupos estudados e nível de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05:

estatisticamente significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).

Variáveis

Geral

(n=128) média±DP

G1

(n=88) média±DP

G2

(n=40) Média±DP

p

VM (dias)

31,54±39,92

35,10±45,32

23,70±22,61

0,032 2

IOT (dias) 14,28±8,51 13,83±7,40 15,28±10,59 0,902 2 TQT (dias) 24,52±37,90 27,06±42,81 18,95±23,66 0,322 2 Tempo internação:

PS (dias)

RPA (dias)

UTI-PS (dias)

0,93±1,61

7,53±8,30

22,94±22,10

0,72±1,02

7,42±8,06

22,66±14

1,40±2,57

7,78±8,94

23,62±35,49

0,483 1

0,223 1 0,885 1

UTI-Nc. (dias) 31,92±43,10 33,54±47,76 28,39±32,90 0,643 1 UTI-DC4 (dias) 13,25±5,11 15,66±2,30 6,0±00 0,0111

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;

PAV: pneumonia associada à ventilação; VM: ventilação mecânica, IOT: intubação

orotraqueal, TQT: traqueostomia; PS: Pronto Socorro; UTI-PS: Unidade de Terapia Intensiva

do Pronto Socorro; UTI-Neuroc.: Unidade de Terapia Intensiva da Neurociriurgia; RPA:

Recuperação Pós-anestésica; UTI-DC4: Unidade de Terapia Intensiva do Departamento de

Cirurgia 4º andar.

p 1: Nível descritivo de t-Student test.

p 2 : Nível descritivo do teste Mann-Whitney (não-paramétrico).

Os diagnósticos de admissão dos pacientes foram: as hemorragias

intracranianas com maior porcentagem (94,50% para análise geral), seguido pelos

aneurismas cerebrais, intervenções de craniotomia, hipertensão intracraniana e

26

procedimentos de colocação de DVE. Conforme observados em tabela abaixo

(Tabela 4), as variáveis não foram estatisticamente significantes entre os grupos

estudados.

Tabela 4. Distribuição dos 128 pacientes quanto ao diagnóstico de admissão e as

intervenções realizadas, durante o período de internação no PS e nas UTIs: análise

geral e entre os grupos; descrição do nível de significância dos testes estatísticos (p

≤ 0,05: estatisticamente significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).

Diagnóstico de admissão

Geral

(n=128) n(%)

G1

(n=88) n(%)

G2

(n=40) n(%)

p 3

Hemorragias Intracranianas

Aneurismas cerebrais

Hipertensão Intracraniana

Intervenções: Procedimento de DVE

Craniotomias

Outras

121 (94,50)

39 (30,50)

30 (23,40)

112 (87,50)

10,90 (14)

7 (5,50)

84 (95,50)

28 (31,80)

22 ( 25,00)

75 (85,20)

10,20 (9)

5 (5,70)

37 (92,50)

11 (27,50)

8 (20,00)

37 (92,50)

5 (12,50)

2 (5,00)

0,676

0,622

0,536

0,249

0,762

1,000

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

n(%) : número de pacientes e porcentagem dos pacientes com diagnóstico de admissão e

intervenções; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV; PAV:

pneumonia associada à ventilação; DVE: derivação ventricular externa.

p 3: Nível descritivo de Fisher-exact test.

Para as variáveis apresentadas das comorbidades (Tabela 5), não foram

registradas significância estatística para G1 e G2, conforme ilustrado abaixo.

27

Tabela 5. Distribuição dos 128 pacientes em relação às comorbidades durante o

período de internação nas UTIs: aspectos gerais e entre grupos; descrição do nível

de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05: estatisticamente significante).

(Santa Casa de São Paulo – 2014)

Comorbidades

Geral

(n=128) n(%)

G1

(n=88) n(%)

G2

(n=40) n(%)

p

HAS

DM

DPOC

Etilismo

Outras

117 (91,40)

33 (25,80)

27 (21,10)

15 (11,70)

62 (48,40)

78 (88,60)

20 (22,70)

18 (20,50)

10 (11,40)

39 (44,30)

39 (97,50)

13 (32,50)

9 (22,50)

5 (12,50)

23 (57,50)

0,171 3

0,241 4

0,793 4

1,000 3

0,167 4

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

%(n): porcentagem e número de pacientes analisados com comorbidades; G1: grupo de

pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes; PAV: pneumonia associada à ventilação; HAS:

hipertensão arterial sistêmica; DM:diabetes Mielitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva

crônica.

p 3: Nível descritivo de Fisher-exact test

p 4: Nível de significância de qui-Quadrado (x2).

No período de internação nas UTIs, foram registrados complicações

prevalecendo o acometimento do sistema respiratório conforme ilustra tabela abaixo

(Tabela 6). As demais complicações não foram significantes.

28

Tabela 6. Distribuição dos 128 pacientes em relação as complicações durante o

período de internação nas UTIs: aspectos gerais e entre grupos; descrição do nível

de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05: estatisticamente significante).

(Santa Casa de São Paulo – 2014)

Complicações

Geral

(n=128) n(%)

G1

(n=88) n(%)

G2

(n=40) n(%)

p

LPA

Sepse

BCP

IRpA

BCP aspirativa

IRA

KPC

SDRA

91 (71,10)

47 (36,70)

44 (34,40)

42 (32,80)

33 (25,80)

29 (22,70)

17 (13,30)

12 (9,40)

68 (77,30)

40 (45,50)

37 (42,00)

8 (38,80)

32 (36,40)

24 (27,30)

14 (15,90)

10 (11,40)

23 ( 57,50)

7 (17,50)

7 (17,50)

34 (20,00)

1 (2,51)

5 (12,50)

3 (7,50)

2 (5,00)

0,022 4

0,002 4

0,007 4 0,037 4

0,001 4

0,086 4

0,194 3 0,338 4

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

n(%): número e porcentagem de pacientes analisados com complicações; G1: grupo de

pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes; PAV: pneumonia associada à ventilação; LPA:

lesão pulmonar aguda; BCP: broncopneumonia; IRpA: insuficiência respiratória aguda; IRA:

insuficiência renal aguda; KPC: Klesibiella pneumoniae carbapenen; SDRA: síndrome do

desconforto respiratório agudo. p 3: Nível descritivo de Fisher-exact test

p 4: Nível de significância de qui-Quadrado (x2).

Para as correlações paramétricas dos escores mNIHSSADMISSÃO e mCPIS

médio para análise geral e G1 (Tabela 7), obtiveram significância estatística e a

correlação principal (G1) mostrou-se importante entre os grupos, conforme tabela

ilustrada abaixo.

29

Tabela 7. Análises das correlações paramétricas dos escores de mNIHSSADMISSÃO e mCPIS médio dos 128 pacientes: correlação dos dados entre G1 e G2; descrição

do nível de significância dos testes estatísticos (p ≤ 0,05: estatisticamente

significante). (Santa Casa de São Paulo - 2014).

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;

PAV: pneumonia associada à ventilação. mNIHSS: modified National Índex Health Stroke

Score; mCPIS: modified Clinical Pulmonary Infection Score (valor total da média do escore

para análise geral); mNIHSSADMISSÃO: escala realizada na admissão dos pacientes na

unidade de emergência (análise geral e posteriormente análise de G1 e G2);

p 5 : Nível descritivo de Pearson test.

r 5 : Correlação de Pearson e nível de significância final: r ≥ 0,4.

* Valor médio do primeiro episódio de PAV. ** Valor médio do mCPIS para G2.

Variáveis Grupos

mNIHSSADMISSÃO

mCPIS médio

r 5

p 5

Geral (média±DP)

(n=128)

20,35±3,88

3,75±1,48

0,410

0,017

G1 (média±DP)

(n=88)

19,36±4,17

6,75±0,35 *

0,420

0,039

G2 (média±DP)

(n=40)

20,35±3,09

2,62±1,01 **

0,107

0,964

30

Tabela 8. Distribuição dos 128 pacientes para análise das correlações paramétricas

dos escores entre mNIHSSADMISSÃO e mNIHSSFINAL: valores das correlações dos

dados geral e entre G1 e G2; descrição do nível de significância do teste estatístico

de Pearson (p ≤ 0,05: estatisticamente significante). (Santa Casa de São Paulo -

2014).

Variáveis Grupos

mNIHSSADMISSÃO

mNIHSSFINAL

r 5

p 5

Geral (média±DP)

(n=128)

20,35±3,88

20,67±4,61

0,461

0,002

G1 (média±DP)

(n=88)

19,36±4,17

21,30±4,18

0,422

0,035

G2 (média±DP)

(n=40)

20,35±3,09

19,30±5,23

0,487

0,001

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo. DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;

PAV: pneumonia associada à ventilação. mNIHSS: modified National Índex Health Stroke

Scale; mNIHSSADMISSÃO: escala realizada na admissão dos pacientes na unidade de

emergência; NIHSSFINAL: escala realizada ao final to tempo de permanência intrahospitalar

(análise geral e posteriormente análise de G1 e G2).

p 5 : Nível descritivo de Pearson test.

r 5 : Correlação de Pearson e nível de significância final : r ≥ 0,4.

As medianas do tempo de internação hospitalar total nas análises geral e

entre G1 e G2 mostraram valores mais elevados em G1 mas sem significância

estatística (Tabela 9).

31

Tabela 9. Distribuição dos 128 pacientes para análise das variáveis das escalas e

escores de ECG, mNIHSS e mRS, e o tempo de permanência hospitalar dos

pacientes: aspectos gerais e entre grupos (G1 e G2), durante os desfechos finais.

(descrição dos níveis de significância dos testes estatísticos de t-Student e Mann-

Whitney não-paramétrico: p ≤ 0,05: estatisticamente significante). (Santa Casa de

São Paulo - 2014).

Escores finais

Geral

(n=128) (média±DP)

G1

(n=88) (média±DP)

G2

(n=40) (média±DP)

p

mNIHSSFINAL

ECG

mRS

20,67±4,61

9,04±3,0

4,88±1,41

21,30±4,18

8,67±3,06

4,90±1,39

20,35±3,09

9,85±3,10

4,27±1,53

0,039 2 0,052 2

≤ 0,001 1

Dias de internação

hospitalar (total) *

38,00±50,7

42,50±51,05

29,00±37,43

0,138 2

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

DP: desvio padrão; G1: grupo de pacientes com PAV; G2: grupo de pacientes sem PAV;

PAV: pneumonia associada à ventilação; mNIHSS: modified National Index Health Stroke

Scale; NIHSSFINAL: escala realizada ao final to tempo de permanência intrahospitalar (análise

geral e posteriormente análise de G1 e G2); ECG: Escala de Coma de Glasgow; mRS:

modified Rankin Scale - Escala Modificada de Rankin. p 1 : Nível descritivo de t-Student test.

p 2: Mann-Whitney test (não-paramétrico).

* Dias de internação hospitalar total: somados a partir da admissão no Pronto Socorro até o

dia de alta hospitalar (valores das medianas).

Para o desfecho final, as variáveis de sobrevida (alta hospitalar) e

mortalidades (óbitos nas UTIs e intrahospitalar) da população estudada, foram

analisadas durante todo o período de permanência nos setores e nas enfermarias. A

contagem do tempo de internação total deu-se a partir do momento da admissão no

32

PS até o último dia de permanência hospitalar. O teste de qui-Quadrado (x2), foi

usado para cálculos estatísticos para essas variáveis, com significância estatística

pra todas as análises: geral, G1 e G2. (Figura 2).

Figura 2. Desfechos finais dos 128 pacientes para as variáveis qualitativas

relacionadas a taxa de sobrevida e mortalidade: análise geral e entre os grupos (G1

e G2); descrição dos níveis de significância do teste estatístico (x2): p ≤ 0,05:

estatisticamente significante. (Santa Casa de São Paulo - 2014).

52(40,6)

29(33,0)

23(57,5)

48(37,5)

38(43,2)

10(25,0)

28(21,9)21(23,9)

7(17,5)

0

10

20

30

40

50

60

n(%)

Alta Hospitalar Óbitos nas UTIs

Óbitointrahospitalar

Sobrevida e mortalidade entre os grupos GeralG1G2

p 4=0.030 p 4=0.012 p 4=0.030

Fonte: Departamento de Neurologia – Santa Casa de São Paulo.

G1: grupo com PAV; G2: grupo sem PAV; PAV: pneumonia associada à ventilação; UTIs:

Unidades de terapia Intensiva.

p 4 : nível descritivo de qui-Quadrado test (x2).

33

5. DISCUSSÃO

34

A análise dos resultados da presente casuística, permite separadamente as

seguintes discussões:

5.1 Análises Demográficas

A comparação entre pacientes do gênero masculino e feminino obteve

significância estatística (p=0,026. Teste Fisher); relatos científicos de Lotufo e

Benseñor, 2005, mostram que a partir de 2003, uma proporção entre homens e

mulheres é bastante semelhante (1,2% e 1,0% respectivamente), para cada mil

habitantes para ocorrências de AVC. Nossa amostra registrou uma porcentagem

menor para G1 e maior para G2 para o gênero masculino, semelhante aos estudos

dos autores Lotufo e Benseñor, 2005, com discreta predominância para o gênero

masculino. (Tabela 1).

A idade média entre os grupos foi maior para G1 que em G2, sem

significância estatística. A idade avançada é um dos fatores predisponentes para

piora do AVCh e PAV, conforme relatados em estudos de .Kwon et al, 2006; Sellars

et al, 2007; Lakshminarayan et al, 2010; Finlayson et al, 2011 e Wilson, 2012, com

casuísticas dos pacientes com idade média acima dos 70 anos. Outras casuísticas

mostram pacientes com hemorragias intracranianas apresentam perfil de idade

avançada (acima de 65 anos), devido ao maior número de comorbidades (Elmer et

al, 2013; Harrison, 2013). Nossa população geral estudada foi mais jovem (59,8

anos); comparativamente, o Brasil ainda possui população mais jovem em suas

casuísticas, corroborando com Rocha et al, 2008; Brasil Ministério da Saúde, 2011b;

Engler et al, 2014.

5.2 Escores prognósticos admissionais de APACHE II, Risco de Óbito, escala de mNIHSS e escala de Coma de Glasgow

Índices prognósticos de APACHE II e RO apresentaram pontuações elevadas

em G1 e com significância (Tabela 2), observou-se maior predisposição para

complicações neurológicas e respiratórias, provenientes das comorbidades e da

gravidade do AVCh. Semelhante as nossas análises, estudos de Knaus et al, 1995;

35

Pugin et al, 1988 e Gursel, 2006 também enfatizam aos elevados valores de

escore APACHE II e sua importante interferência prognóstica em pacientes com

PAV e/ou em lesões neurológicas.

O mNIHSS mostrou-se elevado mas sem significância; a ECG também não

foi significante em ambos os grupos; apresentou risco progressivo para piora durante

o período de observação no PS, juntamente com piora do mNIHSS. Com a

necessidade de procedimentos invasivos de urgência, tais como procedimento de

IOT e neurocirurgia, resultantes de piora da ECG e mNIHSS, foram observadas

semelhanças com outros estudos (Vespa et al, 2003; Jüttler et al, 2014).

5.3 Tempo de VM, comorbidades e as complicações para o surgimento de PAV

Nos pacientes provenientes do centro cirúrgico ainda intubados e sob

sedação, o tempo em VM em G1 e G2 foi significantemente elevado. Nos pacientes

com tempo de permanência nos setores e tempo de VM prolongado (Tabela 2),

tempo de IOT e de TQT, também não apresentaram diferenças significantes, a

presença de algumas intercorrências e consequentemente intervenções, foram

necessárias como a TQT, devido as falhas de desmame da VM, o rebaixamento do

nível de consciência, fraqueza muscular respiratória, e possivelmente, prognóstico

pobre contribuíram fortemente conforme relatos em estudos de Vespa et al, 2003;

Navalesi et al, 2008; Haringer, 2000; Rodrigues et al, 2009; Westendorp et al, 2011;

Hannawi et al, 2013. Complicações respiratórias provenientes de comorbidades

respiratórias contribuiu para a frequência de novos episódios de PAV conforme

estudos relatados, favoráveis às nossas análises encontradas (Rocha et al, 2008;

Silva et al, 2011; Armstrong, Mosher, 2011).

A UTI-DC4 foi o setor que apresentou menor tempo de internação dos

pacientes em ambos os grupos (Tabela 3), prevaleceu em G2 devido a maioria dos

pacientes serem mais jovens, e em G1 com pacientes mais graves e maior

frequência de óbitos. Mesmo sem significância, o tempo de permanência na UTI-Nc

foi prevalecido pelo G1 e UTI-PS pelo G2 semelhantes às análises encontradas de

Vespa et al, 2003; Vallés et al, 2007; Navalesi et al, 2008; Hilker et al, 2003;

Hannawi et al, 2013; Huang et al, 2013 e Jüttler et al, 2014.

36

Mesmo com todas as precauções e cuidados para prevenção da PAV, já

descritos anteriormente nas Diretrizes (SBPT 2007; DiBardino, Wunderinkt, 2015),

nossa população apresentou outras comorbidades e complicações respiratórias

(Tabela 6), bem como fatores desencadeantes para PAV como DPOC, LPA e as

broncopneumonias aspirativas, ocorridas durante internação nas UTIs foram

significantes. Descritas em vários estudos, complicações com aumento da

morbiletalidade, conforme análise das pontuações elevadas dos escores, também

foram encontradas por Adams et al,1999b; Gursel, Demirtas, 2006; Adams et al,

2007a e Josephson et al, 2010, que contribuíram para o aumento significativo no

tempo de VM no G1 (maior que 30 dias), com consequente aumento da internação

hospitalar.

A HAS, DM e DPOC foram as doenças preexistentes mais presentes em

ambos os grupos (Tabela 5), conforme já relatado em literatura (Gang et al, 2005;

Gagliardi 2009; Reeves et al, 2010; Chih-Chieh et al, 2011; Grise et al, 2012; WSO,

2012). As afecções respiratórias provocadas pelo uso prolongado da VM, foram as

maiores complicações durante o período de internação para esta população,

principalmente as broncopneumonias e pneumonias aspirativas que podem

desencadear LPA e/ou SDRA; todas com significância estatística (p≤ 0,05. Qui-

quadrado x2). Pacientes com comorbidades respiratórias, mostraram predisposição

precoce para as infecções conforme relatado em outros estudos (Jia et al, 2011;

Silva et al, 2011; Kasuya et al, 2011; Veeravagu et al, 2014). A grande porcentagem

da população estudada evidenciou, de modo semelhante a outros estudos, a

interferência destas comorbidades no desenvolvimento de PAV também encontrado

nas análises de Gang et al, 2005; Ji et al, 2013; Reeves et al, 2010; Silva et al, 2011;

Kasuya et al, 2011; Grise et al, 2012; Singh et al, 2013.

A sepse, também foi significativa entre as complicações (p= 0,002. Qui-

quadrado x2), com maior prevalência para G1. Com o surgimento de sepse, também

provenientes de infecções respiratórias, diagnóstico tardio e NIHSS de admissão

elevado (≥ 20 pontos), para esta população o risco de mortalidade pode aumentar

cinco vezes mais, características nas quais, foram semelhantes com os estudos de

Reinhart et al, 2013; Berger et al, 2014 e de Veeravagu et al, 2014.

37

5.4 Correlação de mNIHSS e mCPIS na fase de admissão dos pacientes nas UTIs - análise dos desfechos iniciais parciais

A correlação entre as escalas das variáveis de mNIHSS e mCPIS durante

admissão no PS e nas UTIs, mostrou-se significante (Tabela 7). Os 128 pacientes

analisados apresentaram elevados valores destas escalas em ambos os grupos,

supostamente devido à gravidade do AVCh e a necessidade de neurocirurgia, pode

ter ocasionado maior tempo de VM.

O valor do mCPIS médio no primeiro episódio de PAV em G1, mostrou-se

significativa correlação com o mNIHSSADMISSÃO (p=0,039; r = 0,420. Teste Pearson),

mesmo sabendo-se que o primeiro prediz predisposição para PAV e o segundo a

gravidade do AVC, podem apresentar relação direta entre si. No momento da

admissão do paciente tanto na UE como nas UTIs, ao diagnosticar uma piora do

mNIHSS e mCPIS, certamente poderá predizer o surgimento de PAV precocemente.

A predisposição para complicações respiratórias tais como as pneumonias de

repetição, disfagias, freqüência de reintubações e traqueostomias prolongadas

podem comprometer a musculatura respiratória. Segundo análises de Rocha et al,

2008; Haringer, 2009; Hannawi et al, 2013; Veeravagu et al, 2014, o acúmulo de

secreções salivares seguidas de broncoaspirações silenciosas, irá contribuir para o

surgimento de patógenos multiresistentes e sepse. O favorecimento para infecções e

pneumonias repetitivas em pacientes com AVCh podem contribuir para surgimento

de prognóstico insatisfatório, conforme estudos relatados de Vespa et al, 2003;

Kasuya et al, 2011; Hannawi et al, 2013; Ji et al, 2013; Jüttler et al, 2014 e

Veeravagu et al, 2014).

Comparativamente entre os grupos, o mNIHSSADMISSÃO foi discretamente mais

elevado no G2 e com o mCPIS médio bem baixo, isto é, sem PAV (média de 3,75

pontos) (Tabela 7), porém a população era discretamente mais jovem e contribuiu

para menor tempo de VM e de internação hospitalar. Estudos realizados sobre as

ocorrências de PAV na população com AVC mostraram frequentes complicações e a

possibilidade do aumento do NIHSS durante a internação, de acordo com análises

de Vespa et al, 2003; Vallés et al, 2007; Kasuya et al, 2011; registros também

encontrados em nossa casuística.

38

As escalas de mNIHSSFINAL apresentaram valor maior no G1

comparativamente ao inicial (Tabela 8), traduzindo agravamento do quadro clínico.

Isto deve-se ao tempo prolongado da internação tanto em UTIs (por exemplo: sepse,

falhas de desmame da VM, PAV de repetição, broncopneumonias aspirativas por

disfagias), como nas enfermarias.

A comparação do mNIHSSADMISSÃO X mNIHSSFINAL para G1 (Tabela 8),

apresentou valores elevados nas admissões. A piora para mNIHSSFINAL, mostrou-se

significante (p= 0,035; r = 0,422), foi observado o surgimento precoce de PAV no

momento da admissão nas UTIs (PAV < 4 dias), dentre as complicações

intrahospitalares de repetição, já descritas anteriormente, fatores estes, que

semelhantemente foram encontrados em outros estudos (Daniels et al, 1998; Lee et

al, 2008; Kasuya et al, 2011; Sycora et al, 2011; Singh et al, 2013, Veeravagu et al,

2014). Para a população do G2, o mNIHSSFINAL apresentou melhora discreta e foi

significativa (p=0,001; r= 0,427), mesmo com poucas características clínicas; com

porcentagem maior para as comorbidades, as variáveis de idade, tempo de VM e de

internação intrahospitalar foram menores, também observados nos estudos de Hilker

et al, 2003; Josephson et al, 2010 e Kasuya et al, 2011.

As escalas mNIHSSADMISSÃO e mNIHSSFINAL mostraram elevados valores em

G1, o que indicou alta probabilidade para significante intervenção em outros escores

com conseqüente prognóstico pobre nesta população, juntamente com o tempo de

internação prolongado, pode aumentar o NIHSS; análises que corroboraram com

outros estudos (Vespa et al, 2003; Vallés et al, 2007; Hannawi et al, 2013).

Em nosso estudo foram registrados valores de r ≥ 0,4. A correlação analisada

mostrou-se positiva e com possível importância no início de ganho de força,

consequentemente a influência no grau de significância para a correlação

mNIHSSADMISSÃO X mCPISADMISSÂO e para mNIHSSADMISSÃO X mNIHSSFINAL. que

condiz também, com uma satifatória e/ou razoável correlação.

Considerando-se o pequeno número de estudos com estes objetivos, mais

análises com maiores casuísticas serão necessárias para aprimorar as conclusões,

e, consequentemente oferecer melhor qualidade no segmento desses pacientes.

39

5.5 Análises da Escala modificada de Rankim (mRS) e ECG – desfechos finais parciais

O escore de Rankin (Rankin,1958), após 30 anos foi revisado e modificado

(modified Rankin Score – mRS), de acordo com o estudo justificado de van Swieten

et al, 1988 e posteriormente por Wilson et al, 2002. É muito empregado para

avaliação funcional na fase de alta hospitalar, com a finalidade de estadiamento e

quantificação da evolução do paciente.

Em nossas análises, mRS mostrou diferença significativa entre G1 e G2 (p ≤

0,001. t-Student), (Tabela 9), uma vez que, pacientes do G1, obtiveram valores mais

elevados (4,90 pontos), ou seja, prognóstico regularmente satisfatório. A localização

das hemorragias e o acometimento das áreas cerebrais, interferem diretamente no

prognóstico como um todo.

Os pacientes com comprometimento da consciência, desencadearam um

“efeito cascata”, isto é, uma tendência de piora progressiva do prognóstico. A

presença e persistência de patógenos multirresistentes dificultam a melhora das

pneumonias nosocomiais de repetição, outro fator de piora prognóstica. Essas

características encontradas em nossas análises, foram semelhantes com estudos de

Haringer, 2009; Westendorp et al, 2011; Hannawi et al, 2013; Ji et al, 2013;

DiBardino, Wunderink, 2015; Veeravagu et al, 2014.

A avaliação final da ECG mostrou-se pior em G1 do que em G2 (p= 0,052.

Mann-Whitney); pacientes do G1 admitidos nas UE registraram valores

discretamente mais baixos que ECG final, com necessidade de intubação

emergencial e submetidos à neurocirurgia. Durante o período de internação, o

quadro evoluiu pouco satisfatório em alguns pacientes, principalmente quando

internados nas enfermarias, onde mostraram piora parcial do quadro clínico geral. A

exposição aos patógenos multirresistentes consequente das pneumonias de

repetição, broncoaspirações, dentre outras já relatadas anteriormente, pode ter

interferido na recuperação de alguns pacientes.

O tempo de internação hospitalar, não foi significante estatisticamente, mas

os valores das medianas mostraram-se mais elevadas no G1 e pode ter contribuído

para as morbiletalidades e maior permanência nas UTIs e enfermarias (Tabela 9),

conforme análises em estudos de Daniels et al, 1998; Singh et al, 2000b; Hilker et al,

2003; Rocha et al, 2008; semelhanças também registradas em nossas análises.

40

5.6 Sobrevida e mortalidade: desfechos finais Para as variáveis de sobrevida e mortalidade (Figura 2), os 128 pacientes

apresentaram sobrevida menor na análise geral e em G1(n=88); apenas o G2(n=40)

mostrou melhor sobrevida. Para as frequências de óbito nas UTIs e óbito nas

enfermarias, a maior prevalência foi em G1 (43,2% e 23,9% respectivamente), do

que em G2 (25% e 17,5 respectivamente), (p≤ 0,05 para as variáveis). As elevadas

taxas de comorbidades encontradas em ambos grupos (HAS e DM), e

principalmente em G1, a presença de patógenos multirresistentes tais como a KPC

(15%), complicações respiratórias (IRpA, LPA, BCP e BCPasp), a gravidade das

hemorragias cerebrais, foram significativas para intervir nos resultados dos escores

de mCPIS e mNIHSS. Estes dados corroboram a hipótese de que quanto maior o

número de comorbidades e complicações, maior serão os valores de ambos escores

com provável mortalidade.

Estudos relacionados ao mNIHSS e mCPIS ainda são raros e introdutórios,

uma vez que, análises em diferentes regiões podem apresentar interferências de

acordo com o perfil populacional, a influência climática e características

socioeconômicas da população analisada conforme perfil da instituição.

5.7 Considerações quanto ao uso do mCPIS com a exclusão da variável

do lavado broncoalveolar (LBA) O desenvolvimento do escore mCPIS para predizer a PAV, já é por si só uma

forma de prevenção e auxilia nas condutas clinicas e fisiotarapêuticas para

prevenção e tratamento da PAV. A adesão do mCPIS foi coesa para nossa

instituição no momento, devido a sua praticidade. Outro fator positivo foi o custo

muito baixo e a possibilidade de uniformização dos dados colhidos por toda a equipe

multidisciplinar e apresentar condições para realização do cálculo com facilidade de

interpretação à beira-leito. Pareceres semelhantes são encontradas em estudos de

Pugin et al, 1991 e Fartoukh et al, 2003.

O estudo de Pugin et al, 1991, e recentemente o de Bos et al, 2014, relatam

que a especificidade e a sensibilidade são semelhantes para CPIS e LBA (100% e

93%; 96% e 73% respectivamente).

41

A ausência da variável de LBA, parcialmente, não mostra diferença

significante para diagnóstico e prevenção da PAV em relação ao mCPIS. Nas

análises de Bos et al, 2014; Torres, Fernández-Barat, 2014, o LBA “menos útil”,

refere-se a execução desnecessária em todos os pacientes que são admitidos nas

UTIs e consequentemente gastos desnecessários. A resposta a não utilização do

LBA ainda é “não”; a técnica é fundamental para averiguar e diagnosticar possíveis

patógenos precocemente e representa um valor clínico conforme análises relatadas

de Bos et al, 2014.

A exclusão do LBA do mCPIS, foi devido a congruência com a realidade do

nossa Instituição, pela praticidade e facilidade na interpretação das análises.

42

6. CONCLUSÕES

43

A presente casuística permite as seguintes conclusões:

Existe correlação significativa moderada entre os níveis encontrados na

escala mNIHSS de admissão e o mCPIS com presença de PAV precoce e

elevada, em doentes com AVCh;

Pacientes com AVCh e PAV possuem maior risco para morbiletalidade pelo

número elevado de doenças preexistentes (respiratórias ou cerebrovasculares),

devido aos valores elevados de ambos escores.

44

7. ANEXOS

45

ANEXO 1

FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES (frente):

CPIS (PONTOS)

0 1

2

Secreção Traqueal

Rara

Abundante

Abundante e Purulenta

Infiltrado Raio X Tórax

Nenhum

Difuso

Localizado

Temperatura 36,5 °C a 38,4°C 38,5°C a 38,9°C < 36 °C a > 39 °C

Leucócitos 4.000 a 11.000 < 4.000 a > 11.000

< 4.000 ou > 11.000 + desvio

PaO2/FiO2 Com clínica de

SDRA ou

PaO2/FiO2 > 240

- Sem clínica de SDRA ou

PaO2/FiO2 < 240

Data Int, SCasa:

Dias PS: Dias RPA:

Diag Admiss: Comorbid.: Complicaç.: Dias VM: Dias IOT: Dias TQT:

Escores: Admissão Final

APACHE II RÓbito ECGlasgow mNIHSS Rankin

mCPIS médio (pós 48h VM)

1º ep. PAV (valor)

Dias PAV (total)

Dias s/ PAV (total)

Nº Recidivas PAV

Dias intç UTIs: Dias Intç Enfermaria:

Data óbito:

Data Alta UTI:

Alta Enfermaria:

Obs:

Etiqueta do paciente

46

FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES (verso):

Data da Admissão:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Data: CPIS:

Obs:

47

ANEXO 2 DADOS DEMOGRÁFICOS E TEMPO DE PERMANÊNCIA NOS SETORES DOS

PACIENTES ANALISADOS – AVC COM PAV (G1)

ID (G1)

Sexo

Idade (anos)

Internação PS (dias)

Internação RPA (dias)

Setor

Internação Setores (dias)

AGA F 75 1 3 UTI-Nc 40

SSL M 87 1 17 UTI-Nc 37

NB F 89 1 12 UTI-Nc 37

ARO M 60 0 7 UTI-Nc 26

SSL M 87 1 13 UTI-Nc 18

NBB F 89 1 12 UTI-Nc 33

JMFS M 77 0 17 UTI-Nc 31

CDS M 44 0 9 UTI-Nc 19

BE F 67 2 21 UTI-Nc 49

RV F 70 0 10 UTI-PS 31

VFV M 59 0 4 UTI-Nc 39

JSN M 42 1 0 UTI-Nc 28

WLMS M 66 1 21 UTI-Nc 27

FAT M 77 2 34 UTI-Nc 20

JSNC M 42 1 0 UTI-Nc 24

FJAT M 77 2 4 UTI-Nc 8

CVM F 36 1 2 UTI-PS 7

BRS M 66 1 12 UTI-PS 47

MLS F 37 1 1 UTI-DC4 17

RMLL F 56 0 19 UTI-PS 32

MB F 85 1 5 UTI-Nc 18

AEW F 48 1 0 UTI-PS 9

BMAS F 86 1 13 UTI-Nc 37

SRO F 57 1 10 UTI-PS 20

EI F 66 0 2 UTI-Nc 8

MMNS F 55 3 30 UTI-PS 10

ZBS F 60 6 25 UTI-PS 14

BRS M 66 1 12 UTI-PS 47

MLS F 37 1 1 UTI-DC4 17

RML F 56 0 19 UTI-PS 32

MTC F 57 0 0 UTI-PS 31

MBA

F

85

1

5

UTI-Nc

18

AYS F 48 1 0 UTI-PS 3

JAG F 64 0 17 UTI-Nc 312

48

ID (G1)

Sexo

Idade (anos)

Internação PS (dias)

Internação RPA (dias)

Setor

Internação Setores(dia

s) SCM M 60 1 14 UTI-Nc 11

WLMS M 66 1 21 UTI-Nc 29

RFO M 59 2 20 UTI-Nc 149

BMS F 86 1 13 UTI-Nc 23

DJ 349 M 42 1 23 UTI-Nc 19

SRO F 57 1 10 UTI-PS 37

BEF F 66 0 2 UTI-Nc 22

MFC F 84 0 0 UTI-PS 10

MMNS F 55 0 3 UTI-Nc 23

ZBS F 60 5 25 UTI-PS 21

MDFS F 54 0 3 UTI-PS 26

PRMG F 82 0 7 UTI-Nc 38

CRC M 72 0 10 UTI-Nc 11

MDB F 82 1 0 UTI-Nc 20

MCPD F 72 1 0 UTI-PS 50

GS M 59 0 5 UTI-PS 29

RSR M 38 2 1 UTI-PS 27

ZT M 69 0 1 UTI-PS 23

EFSR M 35 0 0 UTI-PS 12

PNE F 33 0 0 UTI-PS 8

MCS F 53 0 1 UTI-PS 18

RPC F 83 1 5 UTI-PS 5

EKY M 61 0 9 UTI-Nc 19

RNC M 49 1 4 UTI-PS 24

SFV M 59 0 2 UTI-PS 33

HCC F 56 0 7 UTI-PS 19

CSP M 57 0 14 UTI-Nc 75

ATH M 57 1 0 UTI-Nc 45

RPS F 37 1 0 UTI-PS 36

MAS F 65 0 1 UTI-PS 8

SAL F 33 2 11 UTI-PS 5

JCS M 72 0 0 UTI-PS 56

MMM F 39 0 0 UTI-PS 11

AR M 32 2 8 UTI-PS 35

FVP M 50 0 4 UTI-PS 19

ICS F 47 0 1 UTI-Nc 20

EAS F 37 1 0 UTI-PS 26

ACSF F 33 0 0 UTI-PS 7

49

ID (G1)

Sexo

Idade (anos)

Internação PS (dias)

Internação RPA (dias)

Setor

Internação Setores (dias)

JAN M 66 0 4 UTI-PS 23

PD M 79 0 17 UTI-PS 11

ARS F 68 0 4 UTI-PS 13

RNS M 39 0 1 UTI-PS 8

MFC F 53 0 2 UTI-PS 11

MAL F 41 2 0 UTI-PS 13

JCFV M 58 0 1 UTI-PS 23

CMP M 68 0 8 UIT-PS 19

AA M 54 0 1 UTI-PS 21

AE M 68 0 2 UTI-PS 15

HG M 53 2 17 UTI-DC4 13

RCM M 57 0 1 UTI-PS 19

AAB M 67 0 1 UTI-PS 12

RBL M 62 0 0 UTI-PS 9

ER M 59 1 3 UTI-PS 41

DSP

M

49

0

9

UTI-PS

8

MÉDIA 60,23 0,72 7,42 53,03 D.PADRÃO 15,86 1,02 8,06 51,05 MEDIANA 60,00 0,00 4,00 39 V.MÍNIMO 32 0 0 0 V. MÁXIMO

89

6

34

291

ID (G2)

Sexo

Idade (anos)

Internação PS (dias)

Internação RPA (dias)

Setor

Internação Setores (dias)

JMFS M 77 0 16 UTI-Nc 14

CRS F 51 1 1 UTI-PS 9

IMV F 72 1 2 UTI-PS 17

ARO M 60 0 11 UTI-Nc 16

AVS M 61 0 13 UTI-Nc 27

RMS F 61 3 5 UTI-PS 22

FGS M 72 1 2 UTI-PS 27

JMFS M 77 0 16 UTI-Nc 14

CRS

F

51

1

1

UTI-PS

9

IMV

F

72

1

2

UTI-PS

17

50

ID (G2)

Sexo

Idade (anos)

Internação PS (dias)

Internação RPA (dias)

Setor

Internação Setores (dias)

ARO M 60 0 11 UTI-Nc 16

AVS M 61 0 13 UTI-Nc 27

RMS F 61 3 5 UTI-PS 22

FGS M 72 1 2 UTI-PS 27

JCE M 55 0 22 UTI-Nc 42

VFSP M 59 0 4 UTI-Nc 16

MJLS F 54 13 9 UTI-Nc 129

RQF M 63 0 10 UTI-Nc 12

FCC M 77 2 4 UTI-Nc 10

DJ 682 M 42 1 23 UTI-Nc 14

JHHZ M 42 0 1 UTI-Nc 9

JEC M 55 0 22 UTI-Nc 16

VFS M 59 0 4 UTI-Nc 21

MJL F 44 6 6 UTI-Nc 66

RQF M 63 0 10 UTI-Nc 12

PJAS M 77 2 39 UTI-Nc 7

CVM F 36 1 2 UTI-PS 12

EESJ F 70 0 2 UTI-Nc 114

DFF M 56 8 10 UTI-PS 15

SWB M 85 1 4 UTI-Nc 7

LJS M 67 0 0 UTI-PS 11

JJS M 60 4 2 UTI-Nc 14

MWS M 75 1 0 UTI-Nc 15

ESS F 48 0 1 UTI-PS 20

DPN M 67 3 2 UTI-PS 6

JGS M 45 3 3 UTI-PS 11

JMBS M 44 0 1 UTI-PS 14

ASV F 37 0 2 UTI-PS 11

GMS F 64 0 7 UTI-PS 6

GPS M 62 0 6 UTI-DC4 6

JNO M 46 0 0 UTI-PS 15

LMA

F

37

2

1

UTI-PS

22

MÉDIA 57,85 1,40 7,78 41,67 D.PADRÃO 12,36 2,57 8,94 37,43 MEDIANA 59,00 0,00 4,00 29 V.MÍNIMO 36 0 0 6 V. MÁXIMO 85 13 39 166

51

ANEXO 3

ÍNDICES PROGNÓSTICOS DE APACHE II E RISCO ÓBITO E ECG, mNIHSS , mCPIS DURANTE ADMISSÃO DOS PACIENTES NOS SETORES:

ID (G1)

APACHE II (pontos)

Risco Óbito (%)

ECG inicial (pontos)

ECG final (pontos)

mNIHSS admissão (pontos)

mNIHSS final

(pontos) AGA 16 19,3 9 4 17 22

SSL 14 21,4 9 5 20 23

NB 14 20,7 9 5 23 24

ARO 12 8,4 7 12 17 15

SSL 14 21,4 10 5 20 23

NBB 14 20,7 9 5 23 24

JMFS 14 10,7 11 13 22 17

CDS 24 16,7 10 5 17 24

BE 26 17,9 8 4 19 22

RV 17 21,1 9 12 19 15

VFV 13 11,37 7 14 23 19

JSN 12 10,18 9 13 22 18

WLMS 19 13,7 8 8 22 25

FAT 16 26,7 8 5 24 28

JSNC 12 10,18 6 13 22 18

FJAT 16 26,7 8 5 24 28

CVM 21 18,4 7 8 20 24

BRS 19 9,88 7 8 24 23

MLS 17 6,99 10 8 21 23

RMLL 18 10,36 5 10 22 23

MB 12 7,39 4 10 23 22

AEW 11 13,04 8 8 17 24

BMAS 15 19,3 8 8 26 24

SRO 21 24,1 9 13 21 23

EI 34 32 8 8 22 22

MMNS 35 27,6 9 12 19 17

ZBS 22 29,7 10 11 17 20

BRS 19 9,88 8 8 20 23

MLS 17 6,99 10 12 21 16

RML 18 10,36 5 10 21 23

MTC 17 9,44 7 8 24 22

MBA

12

7,39

10

10

26

21

52

ID (G1)

APACHE II (pontos)

Risco Óbito (%)

ECG inicial (pontos)

ECG final (pontos)

mNIHSS admissão (pontos)

mNIHSS final

(pontos) AYS 11 13,04 12 8 17 24

SCM 28 29,7 10 5 19 24

JAG 16 14,1 10 11 19 25

WLMS 19 13,7 9 8 22 25

RFO 12 11 8 4 14 21

BMS 15 19,3 9 7 12 26

DJ 349 19 19,7 9 13 17 8

SRO 21 24,1 8 10 21 22

BEF 34 32 8 8 22 22

MFC 47 37,1 10 7 24 24

MMNS 35 27,6 9 12 19 17

ZBS 22 29,7 10 13 22 18

MDFS 31 22,9 8 14 21 17

PRMG 20 24,16 7 5 21 24

CRC 33 78,6 6 10 21 27

MDB 12 22 8 4 20 23

MCPD 17 22,7 8 8 13 17

GS 24 30,98 8 8 19 24

RSR 7 14,5 9 13 9 13

ZT 16 20,33 9 13 10 18

EFSR 33 66,55 8 7 18 18

PNE 16 20,33 8 7 24 25

MCS 8 16,3 9 10 17 19

RPC 16 20,33 7 5 22 26

EKY 3 0,85 8 10 17 19

RNC 17 22,79 8 7 21 24

SFV 22 37,99 8 8 17 24

HCC 5 4,87 9 14 16 12

CSP 9 18,54 9 10 7 21

ATH 13 14,14 10 7 19 22

RPS 17 22,9 9 5 17 26

MAS 36 65,88 8 5 21 23

SAL 9 6 8 4 18 24

JCS 14 16 9 6 20 26

MMM 14 11,71 9 7 12 21

AR

25

53,32

9

13

17

10

53

ID (G1)

APACHE II (pontos)

Risco Óbito (%)

ECG inicial (pontos)

ECG final (pontos)

mNIHSS admissão (pontos)

mNIHSS final

(pontos) FVP 17 42,26 8 8 19 22

ICS 17 13,91 9 7 21 23

EAS 12 12,42 8 8 24 23

ACSF 9 18,54 8 7 20 24

JAN 16 20,33 9 10 18 12

PD 31 84,97 8 10 21 20

ARS 12 19,3 10 13 19 17

RNS 24 35,3 9 10 20 20

MFC 26 44,8 9 5 21 24

MAL 28 38,4 8 12 22 22

JCFV 16 9,9 9 12 20 15

CMP 22 16,1 8 13 23 17

AA 27 16,6 10 12 20 21

AE 27 55,97 8 8 27 27

HG 24 52,52 8 7 24 25

RCM 15 18 9 7 17 23

AAB 40 89,45 9 10 18 23

RBL 16 32,8 15 3 12 19

ER 13 16,3 12 4 2 30

DSP 11 28,9 10 11 13 13

MÉDIA 18,86 23,77 8,60 8,67 19,36 21,30 D.PADRÃO 8,19 13,45 1,48 3,03 4,17 4,18 MEDIANA 17,00 12,34 9,00 8,00 20,00 22,50 V.MÍNIMO 3 4,8 4 3 2 8 V. MÁXIMO

47 73,2 15 14 27 30

ID (G2)

APACHE II (pontos)

Risco Óbito (%)

ECG inicial (pontos)

ECG final (pontos)

mNIHSS admissão (pontos)

mNIHSS final

(pontos)JMFS 14 10,7 11 13 22 17

CRS 11 17,8 9 7 17 20

IMV 13 14,1 8 5 22 26

ARO 12 8,4 7 13 17 15

AVS 13 10,8 7 12 21 17

RMS FGS VFS

11

13

19

17,8

14,1

11,8

8

8

9

8

5

10

23

22

18

25

26

14

54

ID (G2)

APACHE II (pontos)

Risco Óbito (%)

ECG inicial (pontos)

ECG final (pontos)

mNIHSS admissão (pontos)

mNIHSS final

(pontos) MTC 17 9,44 8 7 23 23

JNS 12 10,18 9 13 22 18

WMS 19 13,7 8 8 22 25

ROC 12 11,2 8 4 14 21

JCE 18 12,22 10 12 20 16

VFSP 13 11,37 7 14 23 11

MJLS 17 14,2 6 10 25 22

RQF 13 11,7 8 12 24 18

FCC 16 26,7 8 5 24 28

DJ 682 19 19,7 9 13 17 8

JHHZ 12 10,18 6 13 22 18

JEC 18 12,22 10 12 20 16

VFS 13 11,37 8 12 23 17

MJL 17 14,2 9 9 24 21

RQF 13 11,7 8 14 21 13

PJAS 16 26,7 8 5 24 28

CVM 21 18,4 7 8 20 24

EESJ 21 34,48 8 10 22 24

DFF 12 5,14 10 10 16 16

SWB 25 48,7 9 12 13 16

LJS 10 21,5 7 5 22 26

JJS 12 12,46 9 13 18 18

MWS 25 48,7 8 7 21 22

ESS 20 31,39 10 12 16 18

DPN 13 14,4 8 7 24 24

JGS 8 7,35 8 13 20 17

JMBS 9 4,78 9 14 20 11

ASV 17 9,9 10 11 20 16

GMS 26 73,15 8 8 17 21

GPS 8 7,35 8 8 22 26

JNO 13 13,35 8 7 19 22

LMA 10 11,2 8 13 14 8

MÉDIA 15,03 17,36 8,30 9,85 20,35 19,30 D.PADRÃO 4,55 13,45 1,09 3,10 3,09 5,23 MEDIANA 13,00 12,34 8,0 10,00 21,00 18,00 V.MÍNIMO 8 4,8 6 4 25 8 V. MÁXIMO 26 73,2 11 14 13 28

55

ANEXO 4

VALORES DO TEMPO DE VM, TEMPO DE IOT E TQT; VALORES mCPIS MÉDIOS

E VALORES DO mCPIS NO PRIMEIRO EPISÓDIO DE PAV:

ID (G1)

Tempo VM

(dias)

Tempo IOT

(dias)

Tempo TQT

(dias)

mCPIS

mCPIS

(1º epd. PAV) AGA 166 20 192 3,37 6

SSL 21 17 38 3,9 7

NB 67 15 57 3,37 6

ARO 224 20 192 3 6,5

SSL 21 17 17 3,9 6

NBB 67 15 57 3,37 6

JMFS 27 15 19 1,66 7

CDS 57 11 19 1,8 6

BE 22 16 12 3,91 0

RV 32 12 25 5,2 6,6

VFV 65 18 23 2,33 7

JSN 11 9 19 1,83 6

WLMS 41 41 0 1,5 6

FAT 27 24 33 5,44 6,25

JSNC 32 14 37 2,2 6

FJAT 22 14 40 2,66 6,25

CVM 41 15 27 2 6

BRS 32 0 15 2 6

MLS 13 13 0 4,6 0

RMLL 35 7 34 4 6

MB 15 14 0 2 6,5

AEW 10 10 0 4,33 6

BMAS 37 8 28 4,83 7

SRO 35 10 51 4 6

EI 10 10 0 5,3 6,5

MMNS 84 24 60 2,53 6

ZBS 29 24 26 5,5 6

BRS 32 0 15 2 7

MLS 13 13 0 4,6 6

RML 35 7 34 4 7

MTC 32 0 15 2 6,5

MBA 13 13 0 4,6 6,5

AYS

SCM

35

30

7

11

34

18

4,33

4

6,5

7

56

ID (G1)

Tempo VM

(dias)

Tempo IOT

(dias)

Tempo TQT

(dias)

mCPIS

mCPIS

(1º epd. PAV) JAG 282 13 242 2,94 6,25

WLMS 15 14 0 2 6

RFO 10 10 0 4,33 7

BMS 27 8 28 5,2 7

DJ 349 217 20 192 3,37 6,25

SRO 37 8 28 4,83 6,25

BEF 35 10 51 4 6,5

MFC 10 10 0 5,3 6

MMNS 84 24 60 2,5 6,5

ZBS 29 24 26 5,5 6

MDFS 27 27 0 4,4 6

PRMG 29 18 25 5 0

CRC 52 0 36 8,3 8,6

MDB 24 0 22 3,6 6

MCPD 27 12 30 3,29 6

GS 34 10 24 4,5 6

RSR 16 10 60 2,42 6,25

ZT 8 6 0 5,33 6

EFSR 16 16 0 5,2 6,3

PNE 9 9 0 6,5 0

MCS 11 12 33 3,75 6,25

RPC 10 11 0 4 7

EKY 12 13 13 4,33 7

RNC 25 13 30 5,83 7,6

SFV 35 13 38 4,53 6,6

HCC 19 19 0 4,57 6

CSP 59 17 38 5 6

ATH 31 12 11 4,25 6

RPS 6 20 24 5,75 0

MAS 7 7 0 3 6,5

SAL 18 18 0 6 6

JCS 23 20 29 5 6,25

MMM 11 11 0 7,6 7,6

AR 56 25 42 5,75 6,25

FVP

ICS

FAS

7

11

16

10

19

31

12

0

0

4,4

4

4,28

6

7

8,5

57

ID (G1)

Tempo VM

(dias)

Tempo IOT

(dias)

Tempo TQT

(dias)

mCPIS

mCPIS

(1º epd. PAV)

ACSF 2 2 0 6 6

JAN 22 15 5 5,44 6,6

PD 23 17 14 4,2 6

ARS 26 26 7 4,8 6

RNS 25 25 0 3,81 6

MFC 8 8 0 5 6

MAL 13 13 0 4,25 6

JCFV 10 28 10 5,75 6

CMP 16 2 22 5,42 6,5

AA 50 20 22 4,5 7

AE 17 3 13 4,75 6

HG 12 14 0 6,2 6

RCM 13 15 5 6,12 6,83

AAB 12 8 11 5,16 6

RBL 22 15 8 5,8 6,6

ER 7 7 0 6,3 7

DSP 33 15 33 5,16 6

MÉDIA 35,10 13,83 27,06 4,264 6,75 D.PADRÃO 45,325 7,400 42,81 1,3898 0,354 MEDIANA 24,50 13,00 18,50 4,330 6,75 V.MÍNIMO 2 0 0 1,50 7 V. MÁXIMO

282 41 242 8,30

7

ID (G2)

Tempo VM

(dias)

Tempo IOT

(dias)

Tempo TQT

(dias)

mCPIS

mCPIS

(1º episd PAV)

JMFS 27 15 19 1,66 0

CRS 11 8 15 1 0

IMV 27 20 23 3 0

ARO 18 10 18 3 0

AVS 34 17 76 1,44 0

RMS 21 8 15 1 0

FGS 27 20 27 3 0

VFS 105 18 75 2,33 0

MTC 32 14 37 2,2 0

JNS 11 9 0 1,83 0

WMS 11 11 0 1,5 0

58

ID (G2)

Tempo VM

(dias)

Tempo IOT

(dias)

Tempo TQT

(dias)

mCPIS

mCPIS

(1º episodio PAV)

ROC 24 15 9 4 0

JCE 64 8 40 2 0

VFSP 16 16 0 2,33 0

MJLS 82 52 18 2,33 0

RQF 22 14 40 2,66 0

FCC 5 10 0 5,44 0

DJ 682 41 15 27 2 0

JHHZ 15 14 0 2,2 0

JEC 11 9 19 1,83 0

VFS 41 41 0 1,5 0

MJL 82 52 97 2 0

RQF 22 14 40 2,66 0

PJAS 22 14 40 2,66 0

CVM 9 9 0 2 0

EESJ 11 21 12 2,52 0

DFF 2 2 0 3,5 0

SWB 9 12 0 1 0

LJS 10 10 0 4 0

JJS 7 10 24 3,5 0

MWS 15 6 5 3,5 0

ESS 15 16 21 1,86 0

DPN 10 10 0 3,5 0

JGS 9 10 0 2,5 0

JMBS 10 10 0 4,3 0

ASV 16 24 0 4,4 0

GMS 13 12 0 3 0

GPS 5 8 12 3 0

JNO 12 11 0 4 0

LMA 24 16 49 3 0

MÉDIA 23,70 15,28 18,95 2,62 0

D.PADRÃO 22,617 10,595 23,661 1,0166 0

MEDIANA 15,50 13,00 13,50 2,51 0

V.MÍNIMO 2 2 0 1,00 0

V. MÁXIMO 105 52 97 5,44 0

59

ANEXO 5

DOENÇAS ASSOCIADAS MAIS PREVALENTES (G1 e G2): DPOC, HAS, DM, ETILISMO E OUTROS:

ID (G1)

DPOC (%)

HAS (%)

DM (%)

Etilismo (%)

Outros (%)

AGA n s n n s

SSL s s n s n

NB n s s n s

ARO n s n n s

SSL n s n n n

NBB n s s n s

JMFS s s n s s

CDS s s n n s

BE n s n n s

RV n s s n s

VFV n s n n s

JSN n s n n n

WLMS s s n n n

FAT n s n n s

JSNC n s s n s

FJAT n s n n s

CVM n s n n n

BRS n n n n n

MLS n n n n n

RMLL n s n n n

MB n s n n n

AEW n s n n n

BMAS n s s n n

SRO n s s n s

EI n s n n n

MMNS s s n n s

ZBS n s s n s

BRS n n n n n

MLS n n n n n

RML n s n n n

MTC n n n n n

MBA n n n n n

AYS n s n n s

SCM s s n n s

JAG s s n n s

60

ID (G1)

DPOC (%)

HAS (%)

DM (%)

Etilismo (%)

Outros (%)

WLMS n s n n n

RFO n s n n n

BMS n s s n n

DJ 349 n s n n s

SRO n s s n n

BEF n s s n s

MFC n s n n s

MMNS s s n n s

ZBS n s s n s

MDFS n s s n n

PRMG n s n n n

CRC n s s n n

MDB s n n n s

MCPD n s n n s

GS s s n s n

RSR n s n s n

ZT n s s s n

EFSR n n n n n

PNE n n n n n

MCS n s n n n

RPC n s s n n

EKY s s s n s

RNC n s n n s

SFV n s n n n

HCC s s s n s

CSP n s n n n

ATH n s n n s

RPS n s n n n

MAS n s n n s

SAL n s n n n

JCS n s n n s

MMM s s n s n

AR n s n n s

FVP n s n n n

ICS s s n n n

EAS n s n n n

ACSF n s n n s

61

ID (G1)

DPOC (%)

HAS (%)

DM (%)

Etilismo (%)

Outros (%)

JAN n s n s n

PD n s n n n

ARS n s n n s

RNS n s n n s

MFC s s n n n

MAL n s n n n

JCFV n s s n s

CMP s s n n n

AA s s n s n

AE n s n s n

HG n s n n s

RCM n s n n n

AAB n n n s n

RBL s s n n n

ER n s s n s

DSP n s s n s

ID (G2)

DPOC (%)

HAS (%)

DM (%)

Etilismo (%)

Outros (%)

JMFS n s s n s

CRS n s s n s

IMV n s s n s

ARO n s s n s

AVS n s s n s

RMS n s s n s

FGS n s s n s

VFS n s n s s

MTC n s s n s

JNS n s n n n

WMS s s n n n

ROC s s n n s

JCE s s n n s

VFSP n s n n s

MJLS n s n n s

RQF

n

s

n

n

n

FCC n s n n s

DJ 648

n s n n n

62

ID (G2)

DPOC (%)

HAS (%)

DM (%)

Etilismo (%)

Outros (%)

JHHZ n s s n s

JEC n s n n n

VFS s s n n n

MJL s s n n n

RQF s s s s n

PJAS n s n n s

CVM n s n n n

EESJ n s s n s

DFF s s s n n

SWB n s n n s

LJS n s n s n

JJS n s n s n

MWS n s s n s

ESS n s n n n

DPN n s n n s

JGS s s n n n

JMBS n s n n n

ASV n n n n n

GMS n s n n s

GPS s s n s n

JNO n s n n s

LMA s s n n n

63

ANEXO 6

COMPLICAÇÕES MAIS PREVALENTES DURANTE O TEMPO DE INTERNAÇÃO (G1 E G2): IRpA, LPA, SDRA, BCP, BCPasp, SEPSE, KPC, IRA:

ID (G1)

IRpA (%)

LPA (%)

SDRA

(%)

BCP (%)

BCPasp

(%)

Sepse

(%)

KPC (%)

IRA (%)

AGA s s n n n s n s

SSL n n n s n n n s

NB n n n n s n n n

ARO s s n n n s n s

SSL n s n s n s n s

NBB n n n n s n n n

JMFS n s n s n n n s

CDS n s n n s n n n

BE n s n s s n n n

RV n s n s s n n s

VFV n s n n n s n n

JSG n n n n n n n n

WLMS n s s n n n n n

FAT n n n n n n n n

JSN n s n s n n n n

FJAT s s n n n n n n

CVM s s n n s n n n

BRS n s s s n s n n

MLS n s n s s n n n

RMLL s s s s s n n n

MB n s n n n n n n

AEW n s n s n n n n

BMAS n n n n s s n s

SRO n n n n s n n n

EI n n n n n n n n

MMNS s n n n n n n s

ZBS s n n n s n n n

BRS n s s s n s n n

MLS n s n s s n n n

RML s s s s s n n n

MTC n s s s n s n n

MBA n s n s s n n n

AYS s s s s s n n n

SCM n s n n s n n n

64

D (G1)

IRpA (%)

LPA (%)

SDRA

(%)

BCP (%)

BCPasp

(%)

Sepse

(%)

KPC (%)

IRA (%)

JAG s s n s s s n s

WLMS n s n n n n n n

RFO n s n s n n n n

BMS n n n n s s n s

DJ 349 s s n n n s n s

SRO n n n n s s n s

BEF n n n n s n n s

MFC n n n n n n n n

MMNS s n n n n n n s

ZBS s n n n s n n n

MDFS n s n n n n n n

PRMG n s n s n s n n

CRC n s n n s s n n

MDB s s n s s s s n

MCPD s s n n n s n n

GS s s n n n s n n

RSR s s n s n s s n

ZT s s n n s s n n

EFSR s s n s s s n n

PNE s s n n s n n n

MCS s s n n n n n n

RPC s s n s n n n n

EKY n n n s n s s n

RNC n s n n s s n s

SFV s s n s n s n s

HCC s s s s n n n n

CSP n s n s s s n n

ATH n s n s s s s n

RPS n s n s n s s n

MAS s s n n n n n n

SAL n s n n s n n n

JCS s s n n n s n s

MMM s s s n n s n n

AR s s s s n s s n

FVP s s n n n n n n

ICS s s n s n s s n

65

ID (G1)

IRpA (%)

LPA (%)

SDRA

(%)

BCP (%)

BCPasp

(%)

Sepse

(%)

KPC (%)

IRA (%)

EAS n s n s n s n n

ACSF s n n n n s n n

JAN s s n n n n n s

PD s s n n n n n n

ARS n s n n n s s n

RNS n s n n n s s s

MFC n s n n n n n n

MAL n s n n n n n n

JCFV n s n n n n n n

CMP n s n n n n n n

AA n s n s n s n n

AE n n n n n n n s

HG n n n n n s s s

RCM n s n n s s s n

AAB n s n s s n s s

RBL s s n s n s n n

ER n s n s n s s n

DSP n s n s n s s s

ID (G2)

IRpA (%)

LPA (%)

SDRA

(%)

BCP (%)

BCPasp

(%)

Sepse

(%)

KPC (%)

IRA (%)

JMFS n n n n n n n n

CRS n n n n n n n n

IMV n n n n n n n n

ARO n n n n n n n n

AVS n n n n n s n n

RMS n n n n n n n n

FGS

VFS

n

n

n

s

n

n

n

s

n

n

s

s

n

n

n

n

MTC n s n s n n n n

JNS n n n n n n n n

WMS n s s n n n n n

ROC n n n n n s n s

JCE n s n s s n n n

VFSP n s n n n s n n

MJLS

n

n

n

n

n

n

n

n

66

ID (G2)

IRpA (%)

LPA (%)

SDRA

(%)

BCP (%)

BCPasp

(%)

Sepse

(%)

KPC (%)

IRA (%)

RQF s s n n n n n n

FCC n n n n n n n n

DJ 648 s s n n n n n n

JHHZ n s n s n n n n

JEC n s n n n n n n

VFS n s s n n n n n

MJL n s n s n n n n

RQF n s n n n n n s

PJAS s s n n n n n n

CVM s s n n n n n n

EESJ n s n s n n s s

DFF s n n n n n n n

SWB n n n n n n n n

LJS n s n n n n n n

JJS s s n s n s n n

MWS n s n n n n n s

ESS s s n n n n n n

DPN s n n n n n n n

JGS n n n n n n n n

JMBS n s n n n n n n

ASV n n n n n n s n

GMS n s n n n n n n

GPS n s n n n n n s

JNO n n n n n n n n

LMA n s n n n s s n

67

ANEXO 7

DESFECHOS FINAIS PARA TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO ESCALA

MODIFICADA RANKIM, FREQUÊNCIA DE ALTA HOSPITALAR, ÓBITOS NOS SETORES

E INTRAHOSPITALAR:

ID (G1)

Tempo de internação

total

Escala Rankim

modificada

Alta Hospitalar

(%)

Óbitos no

setor(%)

Óbitos intrahospitalar

(%) AGA 217 6 s n n

SSL 34 6 n n s

NB 57 6 n s n

ARO 55 4 s n n

SSL 34 6 n n s

NBB 57 6 n n s

JMFS 66 4 s n n

CDS 59 6 n n s

BE 67 6 n s n

RV 64 3 s n n

VFV 101 3 s n n

JSN 42 3 s n n

WLMS 43 6 n n s

FAT 39 6 n n s

JSNC 42 3 s n n

FJAT 26 6 n n s

CVM 39 6 n n s

BRS 138 6 n s n

MLS 0 6 n s n

RMLL 69 6 n s n

MB 73 4 s n n

AEW 10 6 n s n

BMAS 37 6 n s n

SRO 44 6 n n s

EI 10 6 n s n

MMNS 66 3 s n n

ZBS 83 4 s n n

BRS 138 6 n s n

MLS 19 3 s n n

RML 69 6 n s n

MTC 138 6 n s n

MBA

AYS

0

10

4

6

s

n

n

s

n

n

68

SCM

30 6 n n n

ID (G1)

Tempo de internação

total

Escala Rankim

modificada

Alta Hospitalar

(%)

Óbitos no setor

(%)

Óbitos intrahospitalar

(%) AYS 10 6 n s n

SCM 30 6 n s n

JAG 291 6 n n s

WLMS 73 6 n s n

RFO 10 6 n s n

BMS 37 6 n s n

DJ 349 217 3 s n n

SRO 37 6 n s n

BEF 44 6 n n s

MFC 10 6 n s n

MMNS 66 3 s n n

ZBS 65 3 s n n

MDFS 38 3 s n n

PRMG 14 6 n s n

CRC 52 6 n s n

MDB 26 6 n n s

MCPD 50 4 s n n

GS 34 6 n s n

RSR 62 3 s n n

ZT 79 4 s n n

EFSR 16 6 n s n

PNE 9 6 n s n

MCS 24 4 s n n

RPC 3 6 n s n

EKY 158 4 s n n

RNC 25 6 n n s

SFV 52 6 n n s

HCC 71 3 s n n

CSP 288 6 n n s

ATH 46 6 n s n

RPS 148 6 n n s

MAS 7 6 n s n

SAL 18 6 n s n

JCS 56 6 n n s

MMM 11 6 n s n

AR 99 3 s n n

69

ID (G1)

Tempo de internação

total

Escala Rankim

modificada

Alta Hospitalar

(%)

Óbitos no setor

(%)

Óbitos intrahospitalar

(%) FVP 24 6 n s n

ICS 26 6 n s n

EAS 49 6 n s n

ACSF 7 6 n s n

JAN 48 3 s n s

PD 48 4 s n s

ARS 37 3 s n s

RNS 25 6 n n s

MFC 11 6 n s n

MAL 13 6 n s n

JCFV 48 3 s n n

CMP 80 3 s n n

AA 67 6 n n s

AE 17 6 n s n

HG 30 6 n s n

RCM 20 6 n s n

AAB 13 6 n n s

RBL 38 6 n n s

ER 3 6 n s n

DSP 60 3 s n n

MÉDIA 55,41 4,905 D.PADRÃO 51,051 1,394

MEDIANA 42,50 6

V.MÍNIMO 0 2

V. MÁXIMO

291

6

ID (G2)

Tempo de internação

total

Escala Rankim

modificada

Alta Hospitalar

(%)

Óbitos no setor

(%)

Óbitos intrahospitalar

(%) JMFS 66 4 s n n

CRS 29 6 n s n

IMV 36 6 n s n

ARO 66 3 s n n

AVS 58 3 s n n

RMS

FGS

29

36

6

6

n

n

n

n

s

s

70

VFS 166 4 s n n

ID (G2)

Tempo de internação

total

Escala Rankim

modificada

Alta Hospitalar

(%)

Óbitos no setor

(%)

Óbitos intrahospitalar

(%) MTC 0 6 n s n

JNS 17 3 s n n

WMS 26 6 n n s

ROC 26 5 n n s

JCE 75 3 s n n

VFSP 28 2 s n n

MJLS 150 3 s n n

RQF 26 3 s n n

FCC 10 6 n s n

DJ 648 39 3 s n n

JHHZ 20 3 s n n

JEC 42 3 s n n

VFS 43 3 s n n

MJL 150 5 s n n

RQF 26 3 s n n

PJAS 26 6 n n s

CVM 12 6 n s n

EESJ 22 6 n s n

DFF 77 3 s n n

SWB 13 3 s n n

LJS 10 6 n s n

JJS 43 3 s n n

MWS 15 6 n n s

ESS 35 3 s n n

DPN 56 6 n n s

JGS 25 3 s n n

JMBS 39 2 s n n

ASV 24 3 s n n

GMS 13 6 n s n

GPS 32 6 n s n

JNO 15 6 n s n

LMA 46 2 s n n

MÉDIA 41,68 4,275 D.PADRÃO 37,438 1,535

MEDIANA 29,00 3,5

V.MÍNIMO 0 2

V. MÁXIMO 166 6

71

ANEXO 8

Descrição dos itens analisados pelo mNIHSS incluindo os itens e nomes das variáveis, graduações e pontuação do escore – até 31 pontos. (Meyer and Lynden, 2009).

Ítem Nome dos ítens

Graduação da Escala Escore

1b

Perguntas

0 = Responde ambas corretamente 1 = Responde uma corretamente 2 = Não responde nenhuma corretamente

1c

Comandos

0 = Realiza todas as tarefas corretamente. 1 = Realiza somente uma tarefa corretamente

2

Olhar

0 = Normal. 1 = Paralisia parcial do olhar 2 = Paralisia total do olhar.

3

Campos visuais

2 = Hemianopsia completa.

5a

Braço Esquerdo Motor

0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 10 segundos 2 = Cai durante 10 segundos 3 = Nenhum esforço contra a gravidade 4 = Sem movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)

5b

Braço Direito Motor

0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 10 segundos 2 = Cai antes de 10 segundos 3 = Nenhum esforço durante a gravidade 4 = Nenhum movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)

6a

Perna Esquerda Motora

0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 5 segundos 2 = Cai antes de 5 segundos 3 = Nenhum esforço durante a gravidade 4 = Nenhum movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)

72

6b

Perna Direita Motora

0 = Não deriva 1 = Deriva antes de 5 segundos 2 = Cai antes de 5 segundos 3 = Nenhum esforço durante a gravidade 4 = Nenhum movimento UN = Amputação ou fusão articular (explicar)

8

Sensorial

0 = Normal 1 = Anormal

9

Linguagem

0 = Normal 1 = Afasia leve 2 = Afasia severa 3 = Mudo ou afasia global

11

Negligência

0 = Normal 1 = Leve 2 = Severa

Total Score (out of 31):

73

ANEXO 9

Escala modificada de Rankin (modified Rankin Score- mRS), (com readaptação de Swieten et al, 1988 e Wilson et al, 2002):

Score

Classificação

Descrição

0

Assintomático

Regressão dos sintomas.

1

Sintomas sem incapacidades

Capaz de realizar suas tarefas e atividades habituais

prévias.

2

Incapacidade leve

Incapaz de realizar todas as suas atividades habituais

prévias, mas capaz de realizar suas necessidades

pessoais sem ajuda.

3

Incapacidade moderada

Requer alguma ajuda em suas atividades, mas é

capaz de andar sem ajuda de outra pessoa.

4

Incapacidade moderada

a grave

Incapacidade de andar sozinho, incapacidade de

realizar suas atividades sem ajuda.

5

Incapacidade grave

Limitado a cama, incontinência, requer cuidados de

enfermagem e atenção constante.

6

Óbito

_

74

75

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TÍTULO DO PROJETO: “Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (mNIHSS) modificado e Clinical Pneumonia Infection Score (mCPIS) modificado”.

Este estudo será realizado para avaliar se os doentes internados nas unidades de terapia intensiva (UTIs) apresentam pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) quando estão em tempo maior que 48hs na ventilação artificial. Os objetivos serão avaliar o grau de comprometimento da PAV nos doentes internados em UTI, o tempo de evolução da pneumonia e a porcentagem de doentes que adquiriram; os pacientes serão submetidos a uma análise dos cálculos dos valores de CPIS (conhecida também como Escala de Infecção Pulmonar - EIP) quando forem realizados os procedimentos de rotina nas UTIs (são eles: aspecto da secreção traqueal, resultado do exame de sangue, temperatura corporal, RX de tórax e quantidade de oxigênio no sangue), onde será realizado cálculos matemáticos; o procedimento dos cálculos será realizado pelo fisioterapeuta respiratório juntamente com a equipe médica. Em qualquer etapa do estudo, o (a) senhor (a) terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimentos de eventuais dúvidas; o principal investigador é a fisioterapeuta Alda Paiva de Souza, que poderá ser encontrada no endereço: Pça da República 76 apto 603 ou no telefone (x11) 3231 1109, se o responsável tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) na rua Cesário Motta Júnior 122, no telefone 3224 0122 ramal 5710. É garantida a liberdade de retirada do consentimento a qualquer momento, deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo a continuidade do tratamento na Instituição; as informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes não sendo divulgadas a identificação de nenhum paciente; o (a) senhor (a) será mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa. Em caso de dano pessoal, diretamente causados pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo, o participante tem direito ao tratamento médico da Instituição; não há despesas pessoais para os participantes em qualquer parte do estudo, incluindo exames e consultas; também não há compensação financeira relacionada a sua participação. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, e explicadas verbalmente descrevendo o estudo “Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (mNIHSS) modificado e Clinical Pneumonia Infection Score (mCPIS) modificado”. Eu conversei com a fisioterapeuta Alda Paiva de Souza, sobre a minha decisão em participar desse estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação não requer ( é ausente) de despesas e que tem garantias do acesso ao tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos ou perdas de qualquer benefício que eu possa ter ou não no meu atendimento neste Serviço.

Nome legível Assinatura do Representante legal do pac. Grau de parentesco RG : Endereço/ telef. Data:

76

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RESUMO

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Título: Avaliação do risco de morte por pneumonia em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico: correlação entre National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e Clinical Pneumonia Infection Score (CPIS) modificados. Autora: Alda Paiva de Souza – Tese (Doutorado) Objetivo: Analisar a correlação entre o escore funcional modificado de AVC (National Institute of Health Stroke Scale - mNIHSS) e o escore modificado de infecção clínica pulmonar (modified Clinical Pneumonia Infection Score - mCPIS), se há ou não o risco de morbiletalidade em doentes com acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) com presença de pneumonia. Métodos: Estudo prospectivo observacional e aberto, com a inclusão de pacientes diagnosticados com AVCh e que foram submetidos à ventilação mecânica (VM) por tempo maior que 48 horas. Pacientes com pneumonias diagnosticadas na admissão do Pronto Socorro (PS), epilepsia ou episódios de crises convulsivas e pacientes que usaram betabloqueadores nos últimos 60 dias foram excluídos do estudo. Na avaliação admissional tanto no PS como nas UTIs, eram anotados os valores de mNIHSS e o mCPIS; O mCPIS contém 5 variáveis (Secreção traqueal, RX tórax, Temperatura, Leucócitos, Relação PaO2/FiO2), com valores entre 0 a 2 pontos por variável consideramos como PAV com CPIS ≥6 pontos. A casuística foi constituída por 128 pacientes; que foram divididos em 2 grupos: G1: pacientes com PAV (n=88) e G2: pacientes sem PAV (n=40). Resultados: Os 128 pacientes divididos em G1(n=88) e G2(n=40) eram do sexo masculino 48,9%(43) e 70%(28), no feminino foram 51,1%(57) e 30%(12), respectivamente; a média de idade entre G1 e G2 foi de 60,23±15,8 e 57,85±12,3 anos, respectivamente. Para G1 e G2, os principais diagnósticos admissionais foram as hemorragias intracranianas com 95,5% e 92,5%; aneurismas: 31,8% e 27,5%; craniotomias:10,2% e 12,5%; hipertensão intracraniana: 25% e 20% e colocação de DVE: 85,2% e 92,5%. As comorbidades mais prevalentes foram HAS com 88,6% e 97,5%, DOPC: 20,5% e 22,5%, DM: 22,7% e 32,5%, e etilismo:11,4% e 12,5%, sem significância estatística; as maiores complicações foram lesão pulmonar aguda: 77,3% e 57,5% (p=0,022), síndrome do desconforto respiratório agudo: 11,4% e 5%(p=0,022), sepse: 45,5% e 17,5%, com significância(p=0,001), broncopneumonias: 42% e 17,5%, e broncopneumonias aspirativas: 36,4% e 2,51%, com significância estatística (p=0,007). A correlação de mNIHSSadmssão vs mNIHSSfinal entre os grupos mostrou-se em G1:19.36±4.17 vs 21.30±4.18 (p= 0,035) e G2: 20.35±3.09 vs 19.30±5.23 com significância estatística (p= 0,001). As análises das médias de mNIHSSadmssão vs mCPIS durante o primeiro episódio de PAV foram 20.35±3.09 vs 6.75±0.35pontos, ambos significantes (p=0,017). O tempo médio de internação hospitalar dos pacientes em G1 e G2, as medianas foram respectivamente de 42,50±51,05 e 29,00±37,43 dias. A amostra de mortalidade no G1 e G2 foi respectivamente 43,2%(38) e 25%(10) dos pacientes, (p=0,012); para a sobrevida de G1 e G2 foi de 33%(29) e 57,5%(23), ambos significantes (p=0,030). Conclusão: A presença da correlação entre mNIHSS e mCPIS foi significativa porém ainda que moderada, com PAV precoce elevada em pacientes com AVCh, consequentemente aumento do risco de morbiletalidade.

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ABSTRACT

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Title: Assessment of the risk of death by pneumonia in patients with hemorrhagic stroke: correlation between modified National Institute of Health Stroke Scale (mNIHSS) and modified Clinical Pneumonia Infection Score (mCPIS). Author: Alda Paiva de Souza – Tesis (Doctorate) Objectives: Analyze the correlation between the modified functional score of stroke (National Institute of Health Stroke Scale - mNIHSS) and the modified score of pulmonary clinical infection (modified Clinical Pneumonia Infection Score - mCPIS), whether or not there the risk of morbidity and mortality in patients with hemorrhagic stroke (HS) with the presence of pneumonia. Methods: Observational, prospective open study with inclusion of patients diagnosed with HS and who underwent mechanical ventilation (MV) for longer than 48 hours. Patients diagnosed with pneumonia on admission at Emergency Room (ER), epilepsy or episodes of seizures and patients using beta-blockers in the last 60 days were excluded of the study. On admission evaluation in both the PS as in the ICU, were recorded the mNIHSS values and the mCPIS; The mCPIS contains 5 variables (tracheal secretion, chest X-Ray, temperature, leukocytes, PaO2/FiO2), ranging from 0-2 points per variable considered as VAP with CPIS ≥ 6 points. The sample consisted of 128 patients; who were divided into 2 groups: G1: patients with VAP (n = 88) and G2: non-VAP patients (n = 40). Results: The 128 patients divided into G1 (n = 88) and G2 (n = 40) were males with 48,9% (43) and 70% (28) in the female were 51,1% (57) and 30% (12), respectively; the average age between G1 and G2 was 60,23±15,8 and 57,85±12,3 years, respectively. For G1 and G2, the main admission diagnoses were intracranial bleeding with 95,5% and 92,5%; aneurysms: 31,8% and 27,5%; craniotomy: 10,2% and 12,5%; intracranial hypertension: 25% and 20% and placement of EVD: 85,2% and 92,5%. The most prevalent comorbidities were hypertension with 88,6% and 97,5%, CPOD: 20,5% and 22,5%, DM: 22,7% and 32,5%, and etilism: 11,4% and 12,5%, not statistically significant; the major complications were acute lung injury: 77,3% and 57,5% (p = 0.022), acute respiratory distress syndrome: 11,4% and 5% (p = 0,022), sepsis: 45,5% and 17,5% (p = 0,001), broncopneumonias: 42% and 17,5%, aspiration bronchopneumonia: 2,51% to 36,4% (p = 0,007). The mNIHSSadmission vs mNIHSSfinal correlation between the groups showed in G1: 19,36±4,17 vs 21,30±4,18, with statistic significance (p = 0,035) and G2: 20,35±3,09 vs 19,30±5,23 (p = 0,001). The analysis of mean mNIHSSadmission vs mCPIS during the first episode of VAP were 20,35±3,9 vs 6,75±0,35 points, statistically sgnificant (p = 0,017). The average of lengh of stay at the hospital these patients in G1 and G2 were respectively 42,50±51,05 days and 29,00±37,43days, without statistical significance. Mortality sample in G1 and G2 were respectively 43,% (38) and 25%(10) patients showed significance(p=0,012); for G1 and G2 survival was 33%(29) and 57,5%(23), statistically significant (p=0,030). Conclusions: The presence of correlation between mNIHSS and mCPIS was significant but still moderate, with high early VAP in patients with hemorrhagic stroke, consequently increased risk of morbidity and mortality.