Carlos Augusto Correia de Campos

AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO ÓSSEA SINUSAL E SUA CORRELAÇÃO COM INFLAMAÇÃO MUCOSA EM UM MODELO DE

RINOSSINUSITE AGUDA EM COELHOS

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

de São Paulo para obtenção do título de Doutor

em Pesquisa em Cirurgia.

São Paulo

2014

Carlos Augusto Correia de Campos

AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO ÓSSEA SINUSAL E SUA CORRELAÇÃO COM INFLAMAÇÃO MUCOSA EM UM MODELO DE

RINOSSINUSITE AGUDA EM COELHOS

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa

de São Paulo para obtenção do título de Doutor

em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Reparação Tecidual

Orientador: Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci

São Paulo

2014

(Versão Corrigida)

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Campos, Carlos Augusto Correia de Avaliação da inflamação óssea sinusal e sua correlação com inflamação mucosa em um modelo de rinossinusite aguda em coelhos./ Carlos Augusto Correia de Campos. São Paulo, 2014.

Dissertação de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Reparação Tecidual Orientador: José Eduardo Lutaif Dolci 1. Sinusite 2. Osteíte 3. Modelos animais

BC-FCMSCSP/33-14

Dedico esta dissertação a Juliana, Carmem, Beto, Adriana e Fernando,

pessoas especiais, com quem tenho a alegria de conviver.

“Pois como a medicina é um compêndio dos erros sucessivos e contraditórios dos

médicos, recorrendo aos melhores destes, corre-se o risco de solicitar uma verdade

que será reconhecida falsa alguns anos mais tarde. De modo que acreditar na

medicina seria a suprema loucura se não acreditar nela não fosse loucura maior

ainda, pois desse acumular de erros se desvencilharam, com o tempo, algumas

verdades.”

Marcel Proust, O Caminho de Guermantes

Agradecimentos

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, responsáveis pela minha formação

médica desde o início;

Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Professor Titular da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela orientação ao longo deste estudo, pela

amizade e por diversas outras oportunidades a mim oferecidas;

Ao meu pai, Prof. Dr. Carlos Alberto Herrerias de Campos, Professor Adjunto da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por participar

diretamente deste e de todos os outros projetos importantes de minha vida;

Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Grimaldi Oliveira, Diretor Clínico do Laboratório Pathos

Diagnósticos Médicos, por toda a paciência e atenção dedicadas à avaliação

histológica;

Ao Dr. Eduardo Landini Lutaif Dolci, pós-graduando da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo e grande amigo, pelo valioso auxílio na

maioria das etapas deste trabalho;

Ao Prof. Dr. Leonardo Silva, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo, pela orientação em toda fase experimental da

pesquisa;

Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela revisão do manuscrito e pelas ideias

agregadas a ele;

Ao Prof. Dr. Ivo Bussoloti Filho, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua contribuição à minha formação

durante e após a residência médica;

Ao Prof. Dr. Fernando de Andrade Quintanilha Ribeiro, Professor Adjunto da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua dedicação ao

curso de pós-graduação;

Aos professores do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. Lídio Granato, Prof. Dr. Ney

Penteado de Castro Jr. e Dr. Carlos Kayoshi Takara, pelo hábito de ensinar e a

influência na minha escolha da subespecialidade;

Aos meus amigos e também professores do Departamento de Otorrinolaringologia

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. Osmar

Mesquita de Souza Neto e Prof. Dr. Marco Antônio dos Anjos Corvo, pelo incentivo e

pelas inúmeras considerações que contribuíram com o formato final do texto;

Aos demais professores, médicos e fonoaudiólogos do Departamento de

Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, colegas com os quais tenho a

sorte de trabalhar e com os quais aprendo continuamente;

A todos os funcionários do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial a Sra. Maria Zélia

Cirino Vieira e a Srta. Telma Vieira Arlindo, pessoas essenciais ao bom

funcionamento do nosso serviço;

Ao Serviço de Microbiologia do Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e seus colaboradores, pela

atenção dada aos exames de cultura;

Aos funcionários do ICAO, representados pela Sra. Solange Moreno, por todo o

suporte necessário e o cuidado com os animais;

À Sra. Sônia Regina Alves e ao Sr. Daniel Gomes, secretários do Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo

prestativo auxílio nas questões que envolvem o programa;

À Fundação CAPES, pela bolsa de estudos concedida.

Abreviaturas e Símbolos

oC grau Celsius

® marca registrada

µm micrometro

cm centímetro

ed edição

EUA Estados Unidos da América

Fig figura

g grama

HE hematoxilina-eosina

ICAO Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia

kg quilograma

mg miligrama

ml mililitro

N número de animais na amostra

RSA rinossinusite aguda

RSC rinossinusite crônica

SBCAL Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório

sp espécie

Tab tabela

TC tomografia computadorizada

 

Sumário

1. Introdução ............................................................................................................ 1 1.1. Revisão da literatura ........................................................................................ 6

1.1.1. Estudos clínicos sobre osteíte .................................................................... 6 1.1.2. Modelo experimental de rinossinusite em coelhos ..................................... 8 1.1.3. Avaliação histológica e parâmetros inflamatórios .................................... 11 1.1.4. Cultura de secreção sinusal ..................................................................... 15

2. Objetivo .............................................................................................................. 18

3. Material e Método .............................................................................................. 19 3.1. Locais ............................................................................................................. 19 3.2. Animais .......................................................................................................... 20 3.3. Confecção de modelo experimental de rinossinusite .................................... 20 3.4. Avaliação histológica ..................................................................................... 22 3.5. Cultura de secreção sinusal ........................................................................... 25 3.6. Procedimentos anestésicos e sacrifício ......................................................... 25 3.7. Análise estatística .......................................................................................... 26

4. Resultados ......................................................................................................... 28 4.1. Avaliação histológica ..................................................................................... 29 4.2. Cultura de secreção sinusal ........................................................................... 37

5. Discussão ........................................................................................................... 40 5.1. Modelo experimental de rinossinusite ............................................................ 40 5.2. Avaliação histológica ..................................................................................... 43 5.3. Cultura de secreção sinusal ........................................................................... 47 5.4. Considerações finais ...................................................................................... 49

6. Conclusão .......................................................................................................... 51

7. Referências Bibliográficas ................................................................................ 52

Fontes Consultadas ................................................................................................. 55

Resumo ..................................................................................................................... 56

Abstract ..................................................................................................................... 57

Listas e Apêndices ................................................................................................... 58  

   

1. Introdução

Rinossinusite pode ser definida como processo inflamatório que acomete o

nariz e as cavidades paranasais. Habitualmente cursa com sintomas como rinorréia,

obstrução nasal, cefaleia ou pressão facial e diminuição do olfato. Quando estes

sintomas se manifestam por um período inferior a 12 semanas, classifica-se esta

doença como rinossinusite aguda (RSA). Quando os sintomas persistem por mais

tempo, classifica-se como rinossinusite crônica (RSC) (Diretrizes Brasileiras de

Rinossinusites, 2008; Fokkens et al, 2012).

A prevalência das rinossinusites na população geral é bastante elevada.

Estima-se que cada adulto tenha, em média, de dois a cinco episódios de

rinossinusite viral por ano, enquanto cada criança em idade escolar sofra de sete a

dez (Fokkens et al, 2012).

Esta incidência é difícil de estabelecer precisamente, posto que muitos

desses pacientes não procuram assistência médica. Entretanto, estima-se que cerca

de 0,5% a 10% desses episódios virais evoluam para infecções bacterianas

(Fokkens et al, 2012).

Calcula-se, ainda, que as rinossinusites bacterianas acometam um em cada

sete adultos nos Estados Unidos da América (EUA), resultando em 31 milhões de

diagnósticos anuais (Rosenfeld et al, 2007).

Dados de 2002 apontam para as rinossinusites como responsáveis por 9%

do total de antibióticos prescritos para a população pediátrica e 21% do total

prescrito para a população adulta. Isto a torna a quinta doença mais comum para a

2    

qual este tipo de medicação é prescrita nos EUA (Anon et al, 2004), acarretando

gastos de cerca de 5,8 bilhões de dólares por ano naquele país (Anand, 2004).

Acredita-se que a RSA seja uma doença de etiologia principalmente

infecciosa, enquanto a RSC tenha uma etiologia multifatorial, responsável não só

pela persistência dos sintomas, mas também pela disparidade de respostas frente a

um mesmo tratamento.

Em determinados pacientes é fácil identificar fatores que contribuem para a

persistência do quadro inflamatório nasossinusal, levando a RSC. Alterações

anatômicas que obstruam o complexo ostiomeatal e doenças mucociliares são

exemplos destes fatores. Porém, em muitos outros é difícil explicar porque a doença

se torna persistente e, frequentemente, refratária a tratamento (Diretrizes Brasileiras

de Rinossinusites, 2008).

Desta forma, diversos fatores, como biofilmes, superantígenos bacterianos e

bactérias intracelulares no epitélio, vêm sendo relacionados com a RSC e inúmeros

estudos buscam determinar o papel de cada um deles na etiopatogenia desta

doença (Fokkens et al, 2012).

Biofilmes, por exemplo, atuariam como reservatórios de antígenos e a

liberação gradual destes resultaria na inflamação crônica da mucosa nasossinusal.

Além disso, sua organização estrutural funcionaria como barreira contra a atuação

tanto de mecanismos de defesa inatos do hospedeiro, quanto de antibióticos. Estas

características dos biofilmes poderiam contribuir para a cronicidade de rinossinusites

(Post et al, 2004; Harvey, Lund, 2007).

Além destes fatores, o envolvimento dos ossos paranasais no

desenvolvimento e manutenção da RSC vem sendo investigado. O íntimo contato

entre osso e mucosa nesta região e alterações em exames de tomografia

3    

computadorizada (TC) observadas em pacientes com RSC, como espessamentos

irregulares das paredes sinusais e áreas com atenuação óssea aumentada,

sugerem o envolvimento deste tecido. Esta osteíte talvez possa explicar o porquê da

manutenção da doença em muitos pacientes tratados (Kennedy et al, 1998; Lee et

al, 2006).

Alguns estudos avaliam a presença de osteíte em pacientes com RSC por

meio de alterações em exames de TC, com prevalência variando entre 36% e 60%

(Biedlingmaier et al, 1996; Kim et al, 2006; Lee et al, 2006).

Outros realizam esta avaliação por meio de exames histopatológicos de

amostras colhidas em cirurgia, encontrando osteíte em 53% a 100% dos pacientes

(Tovi et al, 1992; Kennedy et al, 1998; Giacchi et al, 2001; Lee et al, 2006).

Em experimentos nos quais esta avaliação é realizada de ambas as formas

no mesmo grupo de pacientes, a prevalência é maior nos exames histopatológicos,

mostrando que, dependendo da intensidade da inflamação óssea, ela não é

perceptível em estudos tomográficos (Biedlingmaier et al, 1996; Cho et al, 2006).

Neste sentido, Lee et al (2006) investigaram prospectivamente 121 pacientes

com RSC tratados cirurgicamente. Observaram sinais de osteíte em exames de TC

pré-operatórios em 36% deles e sinais histológicos em amostras colhidas em

cirurgia em 53%.

Quando presentes, sinais de osteíte em exames de TC são associados a

maior inflamação óssea em exames histopatológicos, a maior extensão da doença

mucosa (Cho et al, 2006) e a pior resultado em tratamentos cirúrgicos (Kim et al,

2006).

4    

Da mesma forma, Giacchi et al (2001) verificaram uma correlação direta entre

intensidade de osteíte em exames histopatológicos, caracterizados principalmente

por remodelação óssea, e extensão da doença mucosa em exames de TC.

Apesar destes estudos apresentarem diversas evidências sobre a existência

de inflamação óssea nos quadros de RSC e de algumas implicações clínicas, alguns

como o de Lee et al (2006) mostram que a osteíte não ocorre em todos os

pacientes. E que aumenta muito se o paciente já foi operado previamente (passando

de 6,7% a 58%), o que leva os autores a questionar a importância do trauma

cirúrgico para o aparecimento dela.

Outro fato importante é que não encontramos estudos clínicos que avaliem a

presença de inflamação óssea nasossinusal em pacientes com RSA. Talvez porque

a RSA seja tratada normalmente de forma não cirúrgica, o que dificulta a coleta de

amostras para análise histológica. Determinar se a osteíte já se faz presente nos

episódios inflamatórios agudos, ou se surge apenas com a perpetuação da

inflamação, ajudaria a compreender seu papel como possível fator causador da

RSC.

Para esta finalidade utilizam-se estudos experimentais. Estes permitem

avaliar a inflamação óssea e mucosa nos estágios precoces da rinossinusite, além

de controlar e afastar fatores comumente associados ao quadro inflamatório

nasossinusal, como afecções alérgicas, irritativas, medicamentosas, cirurgias

prévias e alterações anatômicas.

Assim, pesquisas com modelos experimentais mostram osteíte em coelhos

nos quais se induz RSA. Sinais de inflamação óssea, avaliados por meio de exames

histopatológicos, são verificados já a partir da primeira semana após o

estabelecimento da infecção. Estes são similares aos relatados em estudos clínicos

5    

e permanecem, em intensidades variadas, por até 13 semanas. Os achados mais

comumente descritos são: espessamento periosteal, infiltrado inflamatório,

remodelação óssea, aumento de atividade osteoclástica e osteoblástica e fibrose

(Westrin et al, 1992; Norlander et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff et al, 2000;

Khalid et al, 2002).

Em todos estes experimentos a rinossinusite é induzida de forma muito

similar. Realiza-se a obliteração definitiva do óstio de drenagem maxilar com cola e

a inoculação sinusal de agente infeccioso através de sinusotomia externa (Westrin et

al, 1992; Norlander et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff et al, 2000; Khalid et al,

2002).

Dois destes estudos mostram que a inflamação óssea pode acometer não

apenas o lado da indução da rinossinusite, mas também o lado contralateral, não

manipulado, em uma parcela dos animais (Perloff et al, 2000; Khalid et al, 2002).

Porém, é discutível se o método de indução, que viola determinada área da parede

maxilar, poderia desencadear inflamação tecidual significante, antes mesmo do

início da infecção, interferindo nos resultados histopatológicos posteriores.

Existem modelos experimentais em que a rinossinusite é induzida por meio de

procedimentos em que ocorre uma manipulação menor dos animais. Estes se

baseiam na introdução de uma esponja em uma das cavidades nasais destes

animais, mantida por determinado período. Neste método os seios paranasais não

são violados, o que limita a inflamação causada pelo procedimento (Marks, 1997;

Kara et al, 2004).

6    

1.1. Revisão da literatura

1.1.1. Estudos clínicos sobre osteíte

Diversos estudos buscam relacionar inflamação óssea com RSC. Um dos

pioneiros foi o de Tolsdorff1 que, em 1983, submeteu amostras de osso conchal de

pacientes com RSC a análise histológica, encontrando alterações inflamatórias em

todas as amostras (citado por Videler et al, 2011). Outro foi o de Tovi et al que, em

1992, apresentaram quatro casos de pacientes com sintomas de RSC em que

avaliaram aspectos histológicos do tecido ósseo dos seios maxilares. Observaram

sinais inflamatórios como proliferação de osteoblastos, espessamento periosteal,

neoformação óssea e fibrose.

Biedlingmaier et al (1996) colheram 38 amostras de concha média de 20

pacientes submetidos a cirurgia endoscópica sinusal para tratamento de RSC.

Avaliação histopatológica revelou sinais de inflamação crônica tanto na mucosa

quanto no osso de todas as amostras. Exames de TC anteriores aos procedimentos

haviam evidenciado osteíte apenas em 14 (36,8%) destas conchas.

Kennedy et al (1998) realizaram estudo prospectivo controlado para avaliar

alterações histológicas ósseas em 33 pacientes com RSC. Amostras de tecido

etmoidal obtidas em cirurgia evidenciaram maior atividade óssea, marcada por

reabsorção e neo-osteogênese, em todos os pacientes com RSC, em comparação a

nove pacientes do grupo controle, submetidos a cirurgia por doenças não

inflamatórias. Os achados histológicos incluíram neoformação óssea, deposição de

osso imaturo, fibrose e presença de células inflamatórias.

                                                                                                                         1  Tolsdorff P. (1983) apud Videler WJ, Georgalas C, Menger DJ, Freling NJ, van Drunen CM, Fokkens WJ. Osteitic bone in recalcitrant chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2011;49:139-47.

7    

Giacchi et al (2001) encontraram sinais inflamatórios ósseos, como

espessamento periosteal, em todas as amostras de etmoide colhidas de 20

pacientes com RSC. Quando comparados a pacientes submetidos a cirurgia para

fechamento de fístula liquórica, os pacientes com RSC apresentaram aumento da

atividade osteoblástica e osteoclástica, desorganização do tecido ósseo lamelar e

formação de osso imaturo em graus variados. A intensidade destes achados refletiu

a extensão da doença nos exames tomográficos pré-operatórios.

Lee et al (2006) avaliaram prospectivamente 121 pacientes com RSC tratados

cirurgicamente. Observaram sinais tomográficos de osteíte afetando 36% dos

pacientes (etmoide em 82%, esfenoide em 64%, maxilar 45% e frontal não avaliado)

e sinais histológicos em 53%. A incidência de osteíte observada no exame

histopatológico saltou de 6,7% nos pacientes submetidos a cirurgia primária, para

58% nos submetidos a cirurgia revisional. Os achados descritos foram de

neoformação óssea com deposição de matriz não calcificada, aumento de

osteoblastos e osso imaturo.

Kim et al (2006) investigaram retrospectivamente 81 pacientes submetidos a

tratamento cirúrgico para RSC e encontraram osteíte em exames de TC em 60%

deles. Verificaram, baseados em critérios endoscópicos de avaliação, que 48,1%

destes pacientes apresentavam uma evolução pós-operatória considerada ruim,

contra 24,1% do grupo sem osteíte, 6 meses após o procedimento.

Cho et al (2006) compararam prospectivamente resultados de avaliação

histopatológica de 39 amostras de bolha etmoidal colhidas de 23 pacientes

submetidos a cirurgia para tratamento de RSC, com os resultados de seus exames

tomográficos pré-operatórios. Encontraram uma associação significante entre a

intensidade da inflamação óssea e mucosa nos exames histopatológicos, o

8    

coeficiente de atenuação do tecido ósseo e a extensão da doença mucosa nos

exames tomográficos. Descreveram os principais achados histológicos de osteíte

como espessamento periosteal, aumento da atividade osteoblástica e osteoclástica

e formação de osso imaturo desorganizado.

Assim, os sinais indicativos de osteíte mais frequentemente descritos nos

estudos clínicos anteriormente citados com pacientes com RSC foram:

espessamento periosteal, proliferação de osteoblastos, reabsorção e neoformação

óssea e infiltrado de células inflamatórias (Tovi et al, 1992; Biedlingmaier et al, 1996;

Kennedy et al, 1998; Giacchi et al, 2001; Cho et al, 2006; Lee et al, 2006).

1.1.2. Modelo experimental de rinossinusite em coelhos

O primeiro trabalho científico utilizando coelhos como modelo experimental

para rinossinusite data de 1941. Na ocasião, Hilding2 estudou os efeitos de

antrostomias realizadas por via externa, em diferentes localidades do seio maxilar.

Observou que as realizadas envolvendo o óstio natural de drenagem, ou muito

próximas a este, causaram rinossinusite supurativa em cinco de seis animais. Já

antrostomias realizadas longe do óstio de drenagem levaram a apenas um caso de

rinossinusite, dentre seis coelhos operados. O mesmo autor já havia estudado

modelos experimentais de rinossinusite utilizando cães, porém considerava que os

coelhos apresentavam uma anatomia nasossinusal mais parecida com a anatomia

do homem (citado por Marks, 1997).

                                                                                                                         2 Hilding AC. (1941) apud Marks SC. Acute sinusitis in the rabbit: a new rhinogenic model. Laryngoscope. 1997;107(12):1579-85.  

9    

Após este trabalho pioneiro, Maeyama (1981) publicou estudo em que induziu

o aparecimento de rinossinusite através da inoculação transcutânea repetida de

cepas de Staphylococcus aureus nos seios paranasais de coelhos, previamente

sensibilizados com albumina. Por meio de análise de microscopia óptica e

microscopia eletrônica, constatou alterações morfológicas compatíveis com

inflamação crônica na mucosa dos seios, duas semanas após o final do processo de

inoculação.

Em 1985, Kumlien e Schiratzki desenvolveram outro modelo de sinusite

experimental, inicialmente com o objetivo de estudar o fluxo sanguíneo sinusal de

coelhos nestas condições. O método consistia na abertura da parede anterior do

seio maxilar através de incisão externa, para obliteração do óstio de drenagem com

metacrilato. No dia seguinte, um pequeno novelo de algodão contendo solução com

Streptococcus pneumoniae era introduzido no mesmo seio. Este método produziu

sinusite em 100% dos animais. Outros trabalhos foram publicados utilizando tal

método, até que pesquisadores do mesmo grupo (Johansson et al, 1988), num

experimento histológico e bascterioscópico com 69 coelhos, concluíram que tanto a

obliteração do óstio quanto a inoculação sinusal do microorganismo virulento eram

essenciais para a indução de sinusite, não sendo efetivos quando realizados

isoladamente.

Em 1997, Marks criou novo modelo experimental de rinossinusite que se

baseia na introdução de um pedaço de esponja sintética embebida em solução

contendo Streptococcus pneumoniae em uma das cavidades nasais de coelhos.

Realizou o experimento em 48 animais, sacrificando-os em intervalos regulares até

dez semanas após a indução. Por meio de avaliação histológica, percebeu que 83%

dos animais submetidos a este procedimento apresentavam inflamação intensa de

10    

pelo menos uma cavidade sinusal, até 14 dias após a colocação da esponja. Esta

porcentagem diminuía progressivamente após a segunda semana de seguimento.

Kara et al (2004) induziram rinossinusite de forma similar, obliterando uma

das cavidades nasais de 39 coelhos com esponja. Em um grupo de animais

embeberam a esponja em solução contendo Streptococcus pneumoniae e em outro

embeberam em soro fisiológico. Observaram, por meio de tomografias

computadorizadas seriadas, que os animais apresentaram rinossinusite após seis

dias de inserção para o grupo em que o pneumococo foi utilizado e após oito dias

para o grupo em que o agente não foi utilizado. Relataram que, mesmo após a

remoção das esponjas, os animais permaneceram com sinais de inflamação sinusal

por até 30 dias após o período de indução.

Costa et al (2007) realizaram trabalho comparando quatro métodos diferentes

de indução de rinossinusite em coelhos. Assim, dividiram 20 animais em quatro

grupos, submetendo cada grupo a um dos seguintes procedimentos: inserção de

esponja em cavidade nasal, obstrução do óstio maxilar com cianoacrilato, instilação

de sangue em seio maxilar através de punção percutânea e instilação de toxóide

estafilocócico e estreptocócico em seio maxilar também através de punção

percutânea. Após 14 dias de seguimento, observaram que todos os animais

apresentavam rinorréia purulenta. Porém, por meio de análise histológica de tecido

nasossinusal, constataram que o método que utilizava a esponja produzia uma

reação inflamatória mais intensa.

11    

1.1.3. Avaliação histológica e parâmetros inflamatórios

Após o estabelecimento de modelos experimentais eficazes e reprodutíveis

de rinossinusite em coelhos, muitos autores têm utilizado este instrumento para

estudar diversos fatores relacionados à fisiopatogenia, ao diagnóstico e ao

tratamento desta doença. Parte destes trabalhos se utiliza de análise histológica da

mucosa sinusal e alguns avaliam também o tecido ósseo subjacente, durante o

processo infeccioso.

Dois estudos descrevem detalhadamente o que ocorre na mucosa do seio

maxilar durante a rinossinusite infecciosa, em modelos em que este seio não é

manipulado durante o processo de indução da doença.

Marks (1998) avaliou a mucosa nasal e sinusal de 28 coelhos da raça Nova

Zelândia, nos quais induziu rinossinusite obstruindo uma das cavidades nasais com

esponja embebida em solução contendo Streptococcus pneumoniae. Realizou a

análise após uma, duas, quatro, seis e dez semanas de infecção. Pôde observar,

nas fases mais agudas, exsudato inflamatório intenso, predominantemente

polimorfonucleado, no lúmen dos seios, e infiltrado predominantemente

linfoplasmocitário na mucosa, além de áreas com degeneração epitelial, perda ciliar

e ulceração. Porém, mesmo nestas fases, outras áreas de mucosa apresentavam

discretas ou nenhuma alteração. Já nos estágios mais tardios, a partir da sexta

semana, descreveu modificações menos intensas, como fibrose leve, metaplasia

epitelial e aumento de células caliciformes.

Achados muito semelhantes foram observados por Kara et al (2004), em seu

trabalho com 39 coelhos, acompanhados por um período de até 30 dias após o

processo de indução de rinossinusite. Reportaram que, na fase inflamatória aguda,

12    

os achados histopatológicos mais consistentes eram um exsudato de leucócitos

polimorfonucleares, áreas com degeneração epitelial, metaplasia de células

escamosas, congestão vascular, hiperplasia de glândulas subepiteliais e presença

de folículos linfoides.

Em relação à análise histológica óssea, também existem estudos

experimentais. Porém em todos eles a sinusite foi induzida com a obliteração

definitiva do óstio maxilar e a inoculação sinusal do agente infeccioso, após pequena

sinusotomia externa.

Desta forma, Westrin et al (1992) realizaram experimento com o objetivo de

comparar alterações osteomucosas e bacteriológicas na sinusite induzida por

Streptococcus pneumoniae e na induzida por Bacteroides fragilis. Para tanto,

utilizaram 36 coelhos da raça Nova Zelândia em que bloquearam o óstio de

drenagem do seio maxilar, após inoculação de um dos dois agentes. Sacrificados

após duas, três e quatro semanas, os animais apresentaram, em exames

histopatológicos, hiperplasia e metaplasia epitelial, descamação, perda ciliar e

intenso infiltrado inflamatório. Apresentaram também espessamento periosteal,

fibrose, reabsorção e neoformação óssea. Os animais inoculados com B. fragilis

mostraram reação inflamatória mais intensa, mesmo após quatro semanas de

seguimento.

Norlander et al (1992) também induziram sinusite maxilar em 30 coelhos Nova

Zelândia, inoculando Streptococcus pneumoniae ou Bacteroides fragilis. Os animais

foram sacrificados após uma, duas, três e quatro semanas e amostras colhidas do

seio maxilar dos animais foram submetidas a avaliação histopatológica. Observaram

alterações no periósteo, reabsorção óssea e neoosteogênese apenas nos animais

13    

inoculados com Bacteroides fragilis. Estas alterações eram mais evidentes após a

terceira semana de seguimento.

Já Bolger et al (1997) utilizaram Pseudomonas aeruginosa para induzir

sinusite maxilar unilateral em 33 coelhos. Após seguimento de quatro, 14, 21 ou 28

dias, sacrificaram os animais e submeteram amostras colhidas do seio maxilar para

análise histológica. Descreveram ulceração epitelial, edema e perda de glândulas

submucosas no tecido mucoso e remodelamento ósseo e fibrose no tecido ósseo de

todas as amostras.

Perloff et al (2000) induziram sinusite maxilar unilateral em 19 coelhos da raça

Nova Zelândia, utilizando Pseudomonas aeruginosa. Depois de seis semanas,

removeram fragmento ósseo da parede maxilar do lado doente e implantaram em

uma bolsa submucosa no seio contralateral. Sacrificaram os animais em intervalos

regulares até 13 semanas após o início do estudo e, por meio de análise histológica,

observaram sinais de inflamação óssea e mucosa tanto no lado da indução quanto

no lado implantado. Descreveram reabsorção óssea, alargamento dos canais

harvesianos, fibrose e infiltrado de células inflamatórias como indicativos de osteíte.

Mas ressaltaram que a manipulação cirúrgica dos animais poderia ser, em parte,

responsável por estes achados.

Khalid et al (2002) induziram sinusite bacteriana em 19 coelhos da raça Nova

Zelândia por meio de oclusão cirúrgica do óstio maxilar e inoculação sinusal de

Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, após pequena sinusotomia

externa realizada com broca. Sacrificaram os coelhos após sete, oito ou nove

semanas e constataram que 92% apresentavam sinais histológicos de osteíte no

lado da indução e 52% no lado contralateral, que não havia sido manipulado.

14    

Relataram remodelação óssea, infiltrado inflamatório, alargamento dos canais do

sistema harvesiano e fibrose como características da inflamação. Por fim, sugerem

que os ductos harvesianos possam servir de via para disseminação da inflamação a

distância.

Em muitos destes trabalhos a avaliação histológica é utilizada não apenas

para descrever a presença de inflamação nos tecidos de forma qualitativa, mas

também para graduar a intensidade da inflamação de forma semi-quantitativa, por

meio de parâmetros estabelecidos. Assim, estudos como os de Min et al (1995),

Bende et al (1996), Cheng et al (2009) e Campos (2010) classificam a inflamação

mucosa de forma semi-quantitativa, considerando fatores como infiltrado de células

inflamatórias, ulceração epitelial, perda ciliar, edema e proliferação conjuntivo-

fibrosa.

Por sua vez, estudos clínicos, como os de Biedlingmaier et al (1996) e Cho et

al (2006), e experimentais, como o de Antunes et al (2007), classificam a inflamação

óssea avaliando critérios como espessamento periosteal, atividade osteoblástica e

osteoclástica, reabsorção e remodelamento ósseo e infiltrado de células

inflamatórias.

Em seu estudo, Antunes et al (2007) induziram rinossinusite em 26 coelhos

utilizando Pseudomonas aeruginosa. Após uma semana de seguimento,

introduziram cirurgicamente um cateter dentro do seio maxilar infectado para

acompanhar os efeitos da irrigação maxilar com solução contendo concentrações

crescentes de tobramicina. Sacrificaram os coelhos após mais uma semana e

perceberam que os 16 animais que receberam irrigação com antibiótico

apresentaram melhores parâmetros de infecção do que os dez do grupo controle,

15    

tratados apenas com solução salina. Avaliaram os resultados por meio de contagem

bacteriana do lavado sinusal e por meio de análise histológica ósteo-mucosa, em

que graduaram a intensidade da inflamação, de 0 a 3, em cada um dos tecidos. A

classificação semi-quantitativa descrita tomou como parâmetros para inflamação

mucosa: infiltrado de células inflamatórias, lesão epitelial e alteração da arquitetura

mucosa e submucosa. E como parâmetros para inflamação óssea: espessamento

periosteal, aumento do número de osteoblastos e presença de matriz osteóide não

mineralizada.

1.1.4. Cultura de secreção sinusal

Westrin et al (1992) realizaram estudo experimental com o objetivo de

comparar aspectos relativos a sinusite induzida por Streptococcus pneumoniae e a

induzida por Bacteroides fragilis. Para tanto, utilizaram 36 coelhos da raça Nova

Zelândia em que obliteraram definitivamente o óstio de drenagem do seio maxilar,

após inoculação de um dos dois agentes. Observaram que no grupo em que o

pneumococo foi utilizado, ocorreu a substituição deste nos exames de cultura por

agentes oportunistas, logo após cinco dias de seguimento. Já no grupo em que o

Bacteroides fragilis foi aplicado, conseguiram isolar tal microorganismo, mesmo após

passadas quatro semanas do período de indução.

Perloff et al (2000) induziram sinusite em 19 coelhos da raça Nova Zelândia

utilizando Pseudomonas aeruginosa. Identificaram este mesmo agente nos exames

de cultura de todos os animais sacrificados, até 13 semanas após o

desenvolvimento da doença. Como método de indução, haviam utilizado a

16    

inoculação sinusal do agente por meio de sinusotomia seguida de obliteração

definitiva do óstio maxilar com cianoacrilato.

Com este mesmo método, porém utilizando Staphylococcus aureus além da

Paseudomonas aeruginosa, Khalid et al (2002) também identificaram apenas estes

agentes no momento do sacrifício dos 29 coelhos utilizados no experimento. Não

observaram diferença no padrão de inflamação do tecido ósseo e mucoso nos dois

grupos.

Em outro estudo, Liu et al3 (2003) utilizaram 40 coelhos da raça Nova

Zelândia em que provocaram rinossinusite de três diferentes formas: bloqueio do

óstio de drenagem maxilar, inoculação sinusal de agente infeccioso e bloqueio do

óstio associado a inoculação de agente. Obtiveram 100% de positividade nos

exames de cultura apenas no grupo em que associaram as duas técnicas.

Observaram, ainda, que os agentes inoculados foram frequentemente isolados em

tais exames no período de até duas semanas após a indução e que, após este

período, agentes oportunistas passaram a ser observados (citado por Cheng et al,

2009).

Por fim, Cheng et al (2009) publicaram estudo em que avaliaram os efeitos de

corticoesteróides intranasais em um grupo de 48 coelhos com rinossinusite maxilar

provocada. Para tanto associaram à obstrução com esponja da cavidade nasal, a

inoculação sinusal de solução contendo cepas de Streptococcus pneumoniae. Após

os sacrifícios dos animais, ocorridos duas e quatro semanas depois do período de

indução, identificaram apenas bactérias oportunistas nos exames de cultura, como

                                                                                                                         3  Liu F, Zhou S, Li Z, Zhangm S, Xu Y. (2003) apud Cheng Y, Wei H, Li Z, Xue F, Jiang M, Chen W, et al. Effects of intranasal corticosteroids in the treatment of experimental acute bacterial maxillary sinusitis in rabbits. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2009;71(2):57-65.  

17    

Pseudomonas sp, Moraxella sp e Escherichia sp. Não isolaram o pneumococo em

nenhum dos exames, mesmo nos animais não tratados do grupo controle.

18    

2. Objetivo

Avaliar a presença de inflamação óssea sinusal, correlacionando-a com

inflamação mucosa, em um modelo experimental de rinossinusite aguda sem

manipulação do seio paranasal e verificar se esta inflamação é limitada ao lado de

indução, ou se acomete o lado contralateral.

19    

3. Material e Método

3.1. Locais

Durante todo o estudo os animais foram mantidos no biotério do Instituto de

Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia (ICAO) e confinados em gaiolas

individuais, adequadas para raça e peso. Tiveram oferta livre de ração e água (Fig.

3.1).

 

FIGURA 3.1. Coelhos mantidos em gaiolas individuais, com oferta livre de ração e água, no Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia (ICAO).

No mesmo instituto foram realizados todos os procedimentos cirúrgicos e

experimentais.

20    

As preparações e análises histológicas foram realizadas no laboratório Pathos

Diagnósticos Médicos e o estudo microbiológico foi feito no Laboratório de

Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

3.2. Animais

Foram utilizados 22 coelhos da raça Nova Zelândia, adultos, brancos, de

ambos os sexos, pesando aproximadamente 2500 g ao início do experimento. Em

princípio, induziu-se rinossinusite bacteriana em 20 dos 22 animais. Os outros dois

animais foram sacrificados sem sofrer qualquer intervenção, servindo como controle.

3.3. Confecção de modelo experimental de rinossinusite

Foi utilizado modelo experimental em que os coelhos são submetidos a uma

sequência de procedimentos com o intuito de gerar um quadro inflamatório

nasossinusal, semelhante à rinossinusite infecciosa aguda.

Sob anestesia geral, procedeu-se a colocação de esponja porosa de polivinil,

medindo 3,0 cm x 0,5 cm x 0,3 cm, previamente esterilizada em óxido de etileno,

apenas na cavidade nasal direita dos vinte animais (Figs. 3.2 e 3.3).

A seguir embebeu-se cada uma das esponjas com cerca de 1,0 ml de solução

contendo toxóide estreptocócico e estafilocócico (Toxoidepot®). Nenhum

procedimento foi realizado na cavidade nasal esquerda. As esponjas foram mantidas

em cada animal por um período de dez dias e então foram retiradas.

21    

FIGURA 3.2. Inserção de esponja de polivinil na cavidade nasal de coelho anestesiado.

FIGURA 3.3.  Peça anatômica mostrando esponja (E) colocada na cavidade nasal de coelho. Observa-se o septo nasal (S), o seio maxilar (M), a concha média (*) e a concha inferior do lado direito (CI).

22    

No dia da retirada das esponjas (décimo dia do experimento), seis animais

foram sacrificados aleatoriamente. Depois de mais sete dias de seguimento, em que

os animais não sofreram qualquer outra intervenção, outros sete animais foram

sacrificados (décimo sétimo dia do experimento). E, por fim, no trigésimo dia do

experimento, outros sete animais foram sacrificados. Como já mencionado, dois

animais foram sacrificados no início do estudo, antes do processo de indução de

rinossinusite, para servirem de controle.

3.4. Avaliação histológica

Imediatamente após o sacrifício, as estruturas de revestimento da face de

cada coelho foram descoladas e foi realizada a abertura da parede externa das

cavidades nasais e seios paranasais. Retirou-se, então, toda parede medial do seio

maxilar tanto do lado em que se induziu a sinusite, quanto do lado contra lateral.

Estas amostras, contendo tecido ósseo e mucoso, foram enviadas para preparo e

análise histológica (Figs. 3.4 e 3.5).

23    

 

FIGURA 3.4. Descolamento das estruturas de revestimento da face para acesso externo às cavidades nasais e seios paranasais do coelho.

 

 

FIGURA 3.5. Remoção da tábua externa das cavidades nasais e seios paranasais, mostrando seio maxilar (M), de onde as amostras de mucosa e osso foram coletadas.

24    

Para tanto, o material de cada coleta foi fixado em formol tamponado,

desidratado com banhos sucessivos em concentrações crescentes de álcool etílico,

clareado em xilol e incluído em parafina. Foi, então, fatiado em micrótomo, cada

corte com 4 µm de espessura, montado em lâmina e, finalmente, corado pelo

método de hematoxilina e eosina (HE).

As lâminas foram avaliadas por meio de microscopia óptica. As amostras de

tecido mucoso e ósseo foram graduadas de acordo com parâmetros inflamatórios,

de forma semi-quantitativa. Para classificação da inflamação mucosa considerou-se:

Grau 0 – Ausência de inflamação; Grau 1 – Inflamação leve (infiltrado leve de

células inflamatórias na mucosa); Grau 2 – Inflamação moderada (infiltrado

inflamatório difuso); Grau 3 – Inflamação intensa (infiltrado inflamatório difuso, lesão

de células epiteliais, alteração da arquitetura mucosa e submucosa). Para

classificação da inflamação óssea considerou-se: Grau 0 – Ausência de inflamação;

Grau 1 – Inflamação leve (espessamento periosteal leve); Grau 2 – Inflamação

moderada (espessamento periosteal moderado e rima de osteoblastos - camada de

osteoblastos ao longo das trabéculas neoformadas); Grau 3 – Inflamação intensa

(espessamento periosteal acentuado, presença de matriz osteóide não mineralizada

e rima de osteoblastos).

Todas as preparações histológicas foram realizadas pelo mesmo técnico e

todas as lâminas foram avaliadas por um único médico patologista, cego para o

protocolo de experimento de cada animal.

25    

3.5. Cultura de secreção sinusal

Quando da abertura da parede externa dos seios maxilares de cada animal,

colheu-se secreção do interior dos mesmos através de swab (Cuturet®).

As amostras de secreção foram então semeadas em meios de cultura ágar

sangue (Probac do Brasil), ágar chocolate (Probac do Brasil) e ágar Sabouraud

(Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo). As placas de ágar sangue e ágar chocolate foram incubadas à

temperatura de 35 ± 2oC, enquanto as de ágar Sabouraud foram mantidas em

temperatura ambiente.

Foram realizadas leituras diárias das placas, até completar 48 horas para os

meios ágar sangue e ágar chocolate e 15 dias para ágar Sabouraud.

Todos os exames de cultura das secreções sinusais foram realizados por

técnicos do Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo.

3.6. Procedimentos anestésicos e sacrifício

Como medicamentos para anestesia foram utilizados uma associação de

cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepan, na concentração de 25 mg/ml

(Zoletil® - Laboratório Virbal) e uma associação de citrato de fentanila e citrato de

droperidol (0,0785 mg/ml e 2,5 mg/ml, Nilperidol® - Laboratório Cristália). A primeira

foi administrada por via intramuscular na dose de 0,4 ml/kg e a segunda na dose de

0,3 ml/kg. Durante os procedimentos os animais permaneceram em ventilação

espontânea.

26    

Para o sacrifício utilizou-se injeção intracardíaca de 1,0 ml de cloreto de

potássio 19,1% (Equiplex Indústria Farmacêutica), nos animais previamente

anestesiados com tiopental sódico (Thiopentox® - Laboratório Cristália), na dose de

12 mg/kg, por via intramuscular.

Os tipos de medicamentos, doses e vias de aplicação foram orientados e

supervisionados por médico veterinário do ICAO, de acordo com as normas

preconizadas pela Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório

(SBCAL).

3.7. Análise estatística

A análise estatística procurou correlacionar o grau de inflamação do tecido

mucoso e ósseo, nos diferentes lados, além de verificar como essa inflamação se

comporta ao longo do tempo de seguimento. E, por fim, se há relação entre os

patógenos encontrados no dia do sacrifício com o grau de inflamação.

Para tanto, os resultados do estudo histológico de mucosa e osso sinusal

foram descritos, segundo os lados de intervenção e tempos de sacrifício, com uso

de frequências absolutas e relativas. E foram analisados, por meio de testes de

Wilcoxon pareado e de Kruskal-Wallis.

Já os resultados dos exames de cultura também foram descritos com uso de

frequências absolutas e relativas. E foi verificada a associação entre as bactérias

encontradas, os lados de intervenção (lado de indução de rinossinusite e lado

contralateral) e os tempos de sacrifício, por meio do teste de razão de

verossimilhanças e de McNemar.

27    

Por fim, foram realizados testes de Spearman, buscando-se correlacionar a

inflamação óssea e mucosa nos diferentes lados.

Em todos os testes foram considerados nível de significância de 5%.

28    

4. Resultados

 

Induziu-se rinossinsusite em 20 animais. Nenhum destes animais foi a óbito

antes do período programado para sacrifício, seja durante o período de indução,

seja durante o período de acompanhamento.

Quando do término do período de indução da infecção, no momento da

retirada das esponjas, todos estes animais apresentavam rinorréia purulenta do lado

onde a esponja fora colocada e nenhum apresentava rinorréia contralateral (Fig.

4.1).

 

FIGURA 4.1. Coelho apresentando rinorréia unilateral.

29    

4.1. Avaliação histológica

A avaliação histológica das amostras de mucosa sinusal, colhidas após o

sacrifício dos coelhos, mostrou desde animais com importante processo inflamatório

(Figs. 4.2 e 4.3), até animais com a mucosa do seio maxilar praticamente normal

(Fig. 4.4).

Foram observadas alterações como infiltrado de células inflamatórias,

neoformação vascular, hiperplasia e destruição glandular subepitelial e alterações

epiteliais como ulcerações e destruição ciliar. Alguns sinais que denotam

cronicidade, como proliferação conjuntivo-fibrosa e hiperplasia mucosa, também

foram identificados nos animais sacrificados mais tardiamente (Figs. 4.2 e 4.3).

FIGURA 4.2. Mucosa de seio maxilar direito de coelho mostrando neoformação vascular, proliferação conjuntivo-fibrosa e infiltrado de células inflamatórias - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 100 vezes.

30    

FIGURA 4.3. Mucosa de seio maxilar direito de coelho mostrando intenso infiltrado linfocitário e destruição glandular - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 200 vezes.

FIGURA 4.4. Mucosa de seio maxilar esquerdo de coelho sem alterações inflamatórias, com epitélio íntegro e camada ciliar preservada - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 200 vezes.

31    

Dos 20 coelhos avaliados, três (15%) não apresentavam sinais de inflamação

mucosa no lado de indução e nove (45%) não apresentavam no lado contralateral.

Os resultados da avaliação histológica semi-quantitativa das amostras de mucosa

estão descritos na Tab. 4.1.

TABELA 4.1. Descrição dos achados histológicos da mucosa sinusal segundo lado e tempo de sacrifício e resultados dos testes comparativos.

Dia de sacrifício Inflamação Mucosa 10 17 30 Total p# N % N % N % N % Seio Maxilar Direito

0,009

Grau 0 0 0,0 1 14,3 2 28,6 3 15,0 Grau 1 1 16,7 3 42,9 5 71,4 9 45,0 Grau 2 2 33,3 3 42,9 0 0,0 5 25,0 Grau 3 3 50,0 0 0,0 0 0,0 3 15,0 Seio Maxilar Esquerdo

0,267

Grau 0 1 16,7 4 57,1 4 57,1 9 45,0 Grau 1 5 83,3 3 42,9 3 42,9 11 55,0 Grau 2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Grau 3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 p*

0,003

Total 6 100 7 100 7 100 20 100 Legenda: N - número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste Kruskal-Wallis; * - resultado do teste Wilcoxon pareado

A Tab. 4.1 mostra que na mucosa do seio maxilar direito, lado onde a

rinossinusite foi induzida, foi observada uma maior inflamação do que no maxilar

esquerdo (p = 0,003) e que esta inflamação diminuiu com o tempo, de forma

estatisticamente significante (p = 0,009). Já na mucosa maxilar esquerda, o

processo inflamatório foi menor e não variou de forma significante ao longo de

tempo (p = 0,267).

As amostras de mucosa dos dois animais do grupo controle, sacrificados sem

indução de rinossinusite, não mostraram nenhum sinal inflamatório. Assim foram

classificadas como Grau 0, tanto para o seio maxilar esquerdo, quanto para o direito.

32    

A avaliação histológica das amostras de tecido ósseo também evidenciaram

diversas características de inflamação, como espessamento periosteal, proliferação

e rima de osteoblastos, proliferação de osteoclastos, alteração da arquitetura óssea,

presença de osso imaturo com fibras colágenas desordenadas e deposição de

matriz osteóide não mineralizada (Figs. 4.5 e 4.6). Em algumas amostras foram

observadas células inflamatórias justapostas aos ductos do sistema harvesiano.

FIGURA 4.5. Amostra de seio maxilar direito mostrando debris purulentos ao lado de tecido ósseo com aumento do número de osteoblastos dispostos ao longo áreas de neoformação óssea - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 100 vezes.

33    

FIGURA 4.6. Amostra de seio maxilar direito mostrando camada de osteoblastos ao longo de matriz óssea neoformada (rima de osteoblastos) e alguns osteócitos - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 400 vezes.

Dois (10%), dos 20 animais avaliados, não apresentavam sinais de

inflamação óssea no lado de indução de rinossinusite e 4 (20%) não apresentavam

no lado contralateral. A análise semi-quantitativa das amostras de tecido ósseo

encontram-se sumarizadas na tabela abaixo.

TABELA 4.2. Descrição dos achados histológicos do osso sinusal segundo lado e tempo de sacrifício e resultados dos testes comparativos.

Dia de sacrifício Inflamação Óssea 10 17 30 Total p# N % N % N % N % Seio Maxilar Direito

0,046

Grau 0 0 0,0 0 0,0 2 28,6 2 10,0 Grau 1 2 33,3 1 14,3 3 42,9 6 30,0 Grau 2 1 16,7 4 57,1 2 28,6 7 35,0 Grau 3 3 50,0 2 28,6 0 0,0 5 25,0 Seio Maxilar Esquerdo

0,037

Grau 0 0 0,0 0 0,0 4 57,1 4 20,0 Grau 1 3 50,0 3 42,9 2 28,6 8 40,0 Grau 2 2 33,3 4 57,1 1 14,3 7 35,0 Grau 3 1 16,7 0 0,0 0 0,0 1 5,0 p* 0,004

Total 6 100 7 100 7 100 20 100 Legenda: N - número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste Kruskal-Wallis; * - resultado do teste Wilcoxon pareado.

34    

A Tab. 4.2 evidencia que as amostras de tecido ósseo colhidas do lado direito

dos animais apresentaram uma maior inflamação em relação às colhidas do lado

esquerdo (p = 0,004) e em ambos os lados, esta inflamação foi diminuindo ao longo

do tempo (p = 0,046 e p = 0,037). Todos estes achados apresentaram significância

estatística.

Nas amostras de tecido ósseo colhidas dos animais controle também não

foram observados sinais histológicos de inflamação.

Os resultados das avaliações histológicas semi-quantitativas foram analisados

buscando-se correlacionar os graus de inflamação encontrados nos diferentes

tecidos (Tab. 4.3).

TABELA 4.3. Correlação entre intensidade de inflamação observada nas amostras de tecido ósseo e tecido mucoso.

Correlação entre inflamação nos tecidos# Mucosa direita Mucosa esquerda Osso direita

Mucosa esquerda r 0,176 p 0,459

Osso direita r 0,375 0,118 p 0,103 0,619

Osso esquerda r 0,410 0,139 0,781 p 0,073 0,560 <0,001

Legenda: # - teste de correlação de Spearman; r - valor de correlação (varia de 1 a -1, quando próximo de 1 a correlação é direta, quando próximo de -1 a correlação é indireta).

A Tab. 4.3 mostra uma correlação direta entre a intensidade da inflamação

observada nas amostras de osso maxilar direito e esquerdo colhidas ao longo do

tempo (p < 0,001). Ou seja, a medida que a inflamação óssea diminuía no maxilar

direito, isto também ocorria no maxilar esquerdo. Esta correlação pode ser

observada na Fig. 4.7.

35    

FIGURA 4.7. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação óssea de ambos os lados ao longo do tempo.

Esta relação direta da evolução da inflamação ao longo do tempo, não foi

observada entre as amostras de mucosa colhidas nos dois lados e nem entre

amostras de mucosa e osso colhidos de um mesmo lado (Figs. 4.8 a 4.10).

FIGURA 4.8. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação mucosa de ambos os lados ao longo do tempo.

0,0000  

0,5000  

1,0000  

1,5000  

2,0000  

2,5000  

10   17   30  

Grau  de

 Infla

mação

   

Tempo  (dias)  

Osso  Direito  

Osso  Esquerdo  

0,0000  

0,5000  

1,0000  

1,5000  

2,0000  

2,5000  

10   17   30  

Grau  de

 Infla

mação

 

Tempo  (dias)  

Mucosa  Direita  

Mucosa  Esquerda  

36    

FIGURA 4.9. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação óssea e mucosa do lado direito ao longo do tempo.

FIGURA 4.10. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação óssea e mucosa do lado esquerdo ao longo do tempo.

0,0000  

0,5000  

1,0000  

1,5000  

2,0000  

2,5000  

10   17   30  

Grau  de

 Infla

mação

 

Tempo  (dias)  

Osso  Direito  

Mucosa  Direita  

0,0000  

0,5000  

1,0000  

1,5000  

2,0000  

2,5000  

10   17   30  

Grau  de

 Infla

mação

 

Tempo  (dias)  

Osso  Esquerdo  

Mucosa  Esquerda  

37    

4.2. Cultura de secreção sinusal

A positividade dos exames de cultura das secreções colhidas de dentro dos

seios maxilares de cada coelho estão demonstrados na Tab. 4.4.

TABELA 4.4. Positividade dos exames de cultura segundo lado de coleta e tempo de sacrifício.

Dia de sacrifício Cultura de Secreção 10 17 30 Total p N % N % N % N % Maxilar Direito

               0,468

Negativa 0 0 1 14,3 1 14,3 2 10  Positiva 6 100 6 85,7 6 85,7 18 90  Maxilar Esquerdo

               0,039

Negativa 0 0 2 28,6 4 57,1 6 30  Positiva 6 100 5 71,4 3 42,9 14 70  p* 0,125  Total 6 100 7 100 7 100 20 100

Legenda: N – número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste da razão de verossimilhanças; * - resultado do teste McNemar

A Tab. 4.4 mostra que os exames de cultura tiveram uma positividade maior

no lado onde a rinossinusite foi induzida (direito), em relação ao lado contralateral

(esquerdo), porém sem significância estatística (p = 0,125). Além disso, no lado

contralateral, a positividade foi diminuindo com o tempo de seguimento mais longo

antes do sacrifício, de forma estatisticamente significante (p = 0,039).

Os exames de cultura dos dois animais do grupo controle tiveram resultado

negativo.

Já a Tab. 4.5 mostra os resultados dos exames de cultura destas secreções,

com os patógenos isolados divididos em grupos.

38    

TABELA 4.5. Descrição das bactérias encontradas nos exames de cultura, segundo lado e tempo de sacrifício.

Bactérias encontradas nos exames de cultura

Dia de sacrifício p# 10 17 30 Total

N % N % N % N % Staphylococcus aureus

           

Direito

0,051 não 3 50,0 6 85,7 7 100,0 16 80,0 sim 3 50,0 1 14,3 0 0,0 4 20,0 Esquerdo   >0,999

não 6 100,0 7 100,0 7 100,0 20 100,

0 sim 0 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0

 p* 0,106  Streptococcus pneumoniae

       

Direito        

0,068 não 4 66,7 7 100,0 7 100,0 18 90,0 sim 2 33,3 0 0,0 0 0,0 2 10,0 Esquerdo   >0,999

não 6 100,0 7 100,0 7 100,0 20 100,

0 sim 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 p* 0,487

Outros Cocos Gram +  

 

 

 Direito

0,333

não 6 100,0 7 100,0 6 85,7 19 95,0 sim 0 0,0 0 0,0 1 14,3 1 5,0 Esquerdo   0,282 não 5 83,3 7 100,0 7 100,0 19 95,0 sim 1 16,7 0 0,0 0 0,0 1 5,0 p* >0,999 Bacilos Gram -

 

 

 

 Direito

0,958 não 3 50,0 4 57,1 4 57,1 11 55,0 sim 3 50,0 3 42,9 3 42,9 9 45,0 Esquerdo   0,341 não 2 33,3 3 42,9 5 71,4 10 50,0 sim 4 66,7 4 57,1 2 28,6 10 50,0 p* 0,752 Bacilos Gram +

 

 

 

 Direito

0,282 não 4 66,7 2 28,6 2 28,6 8 40,0 sim 2 33,3 5 71,4 5 71,4 12 60,0 Esquerdo   0,510 não 4 66,7 3 42,9 5 71,4 12 60,0 sim 2 33,3 4 57,1 2 28,6 8 40,0

p* 0,206 Legenda: N – número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste da razão de verossimilhanças; * - resultado do teste McNemar.

 

39    

O microorganismo Gram positivo mais encontrado nos exames de cultura foi o

Staphylococcus aureus. Este foi encontrado apenas no seio maxilar direito dos

animais sacrificados mais precocemente. Porém esta diferença não apresentou

significância estatística.

Em relação aos microorganismos Gram negativos, diversos foram

identificados, como Escherichia coli, Acinetobacter baumanii e Pseudomonas

aeruginosa. Estes agentes foram encontrados tanto nos seios maxilares do lado de

indução quanto do lado contralateral e ao longo dos diversos tempos de seguimento.

Também não foi observada diferença estatisticamente significante para os

microorganismos Gram negativos.

Desta forma, pela diversidade de microorganismos encontrados nos exames

de cultura em todos os grupos ao longo do experimento, não se estabeleceu uma

relação entre agentes etiológicos e lado de indução ou tempo de sacrifício e nem

entre agentes etiológicos e intensidade de inflamação.

40    

5. Discussão

5.1. Modelo experimental de rinossinusite

Modelos experimentais permitem avaliar desde aspectos relacionados a

fisiopatogenia da rinossinusite, até a eficácia de diversas formas de tratamento para

esta doença (Min et al, 1995; Bende et al, 1996; Cable et al, 2000; Sutbeyaz et al,

2008; Cheng et al, 2009; Campos, 2010).

Dentre os inúmeros métodos descritos para a indução de rinossinusite, optou-

se pela introdução da esponja de polivinil em uma das cavidades nasais dos

animais, com a retirada da mesma após período de 10 dias. Além de ser um

procedimento tecnicamente simples, causa pouca lesão na mucosa nasal e

nenhuma lesão sinusal. Talvez por estes mesmos motivos, muitos autores utilizem

modelo experimental semelhante quando se propõem a estudar rinossinusite (Min et

al, 1995; Bende et al, 1996; Cheng et al, 2009; Campos, 2010).

Além do bloqueio de uma das cavidades nasais com esponja de polivinil,

realizou-se a aplicação de toxóide estafilocócico e estreptocócico nesta esponja.

Alguns experimentos prévios mostram que apenas a obliteração da cavidade nasal

por um determinado período é suficiente para a indução de rinossinusite (Kara et al,

2004; Costa et al, 2007; Kim et al, 2008). Porém, a inoculação deste toxóide

aparentemente facilita o processo de indução de rinossinusite, fato observado por

Costa et al (2007).

Da mesma forma, muitos autores também utilizam algum tipo de agente

infeccioso ou toxóide bacteriano, em associação ao bloqueio da cavidade nasal,

41    

para experimentos com rinossinusite. Alguns inoculam estes agentes dentro do seio

maxilar, através de uma pequena sinusotomia (Maeyama, 1981; Kumlien e

Schiratzki, 1985; Johansson et al, 1988; Cheng et al, 2009; Campos, 2010),

enquanto outros aplicam estes agentes na esponja inserida na cavidade nasal

(Marks, 1997; Kara et al, 2004). Optamos por este segundo modo para evitar a

manipulação da cavidade sinusal durante o processo de indução.

Talvez esta seja a principal característica que diferencie o presente estudo de

outros descritos na literatura em que se avalia inflamação óssea em modelos

experimentais (Norlander et al, 1992; Westrin et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff

et al, 2000; Khalid et al, 2002). Procedimentos realizados nestes estudos, como a

obliteração do óstio maxilar com cola e a inoculação sinusal de toxóide ou agente

infeccioso, realizados através de sinusotomia, rompem a parede osteomucosa,

alteram o padrão de fluxo mucociliar, danificam a rede vascular e causam, por si só,

um processo inflamatório.

Estes procedimentos também desnudam de mucosa pequenas áreas do osso

sinusal, nos locais de sinusotomia. Esta exposição óssea poderia facilitar o

acometimento deste tecido por agentes patogênicos e suas toxinas.

Razões semelhantes poderiam explicar, ao menos em parte, o aumento da

incidência de osteíte (de 6,7% para 58%) observado por Lee et al (2006) em

pacientes com RSC submetidos a cirurgia nasal prévia, se comparados àqueles

nunca operados.

O fato de induzir-se rinossinusite no presente estudo apenas com a

introdução nasal de esponja embebida em toxóide bacteirano, limita esta inflamação

causada pela manipulação.

42    

Além disso, a obliteração definitiva do seio maxilar contendo um agente

infeccioso, descrita em estudos experimentais anteriores, gera uma infecção sinusal

muito acentuada, mas que normalmente não corresponde a fisiopatogenia natural da

rinossinusite. Em humanos, esta afecção, em sua maioria, tem origem nasal e não

sinusal e o bloqueio dos seios é frequentemente causado por edema de mucosa,

que pode diminuir com a evolução da doença, permitindo aeração das cavidades

paranasais. Característica esta que a retirada das esponjas permite, mas que a

obliteração definitiva não.

Durante o período de seguimento, antes do momento programado para

sacrifício, nenhum dos coelhos morreu em consequência dos experimentos. Este

resultado é similar ao encontrado na literatura para algumas pesquisas com

rinossinusite experimental (Perloff et al, 2000; Khalid et al, 2002; Costa et al, 2007),

mas difere de outras em que é observado o óbito de uma parcela dos coelhos

durante o processo de indução da infecção. Esta mortalidade relatada chega a

16,67% e tem como principal causa o acometimento pulmonar pela infecção (Marks,

1997; Kara et al, 2004).

Após o período de dez dias de indução de rinossinusite, todos os animais

apresentavam rinorréia purulenta na cavidade nasal em que a esponja fora colocada

e nenhum animal apresentava rinorréia contralateral. Estes resultados são

compatíveis com os de diversos autores que obtiveram quadro de rinossinusite em

100% dos animais, após o bloqueio de uma das cavidades nasais com esponja,

mostrando a efetividade do procedimento (Kara et al, 2004; Costa et al, 2007; Cheng

et al, 2009). Porém difere um pouco dos resultados de Marks (1997), que, ao

descrever este modelo, obteve 83% de rinossinusite após 14 dias de indução.

43    

5.2. Avaliação histológica

As amostras de mucosa colhidas do seio maxilar direito mostraram,

principalmente, sinais de inflamação aguda, como infiltrado de células inflamatórias,

neoformação vascular, proliferação de células caliciformes e hiperplasia e,

ocasionalmente, destruição de glândulas subepiteliais. Alterações no epitélio, como

perda ciliar, degeneração epitelial e ulcerações também foram encontradas. Foram

observadas, ainda, proliferação conjuntivo-fibrosa e áreas esparsas com metaplasia

escamosa, especialmente nos animais sacrificados mais tardiamente.

Características semelhantes foram observadas nas amostras do lado

esquerdo (contralateral) de 55% dos animais, porém com intensidade menor. Esta

inflamação também foi diminuindo ao longo do tempo, nos grupos sacrificados mais

tardiamente, de forma estatisticamente significante.

Este achado é compatível com o relatado em alguns estudos (Marks, 1997;

Marks,1998; Kara et al, 2004) e a diminuição da inflamação ao logo do tempo pode

ser explicada pelo desbloqueio do óstio de drenagem maxilar, e consequente

aeração deste seio, que a retirada das esponjas proporciona.

Mas, tanto no experimento atual, quanto nos estudos anteriores, alterações

inflamatórias no tecido mucoso puderam ser observadas 30 dias após a indução.

Marks (1998) verificou que as alterações mucosas melhoram principalmente após 6

semanas de seguimento.

Já para o tecido ósseo, também foram observados sinais inflamatórios nas

amostras coletadas. Estes eram mais intensos nos grupos sacrificados

precocemente e no lado de indução, porém também foram observados no lado

44    

contralateral, distante do sítio original de infecção. Foram identificados, entre outros

sinais de inflamação, espessamento periosteal, proliferação e rima de osteoblastos,

aumento de atividade de osteoclastos e presença de osso imaturo, com fibras

colágenas desordenadas.

Estes achados sugerem que a inflamação óssea já observada por outros

autores (Norlander et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff et al, 2000; Khalid et al

2002) ocorre mesmo em modelos experimentais em que a obstrução do óstio

maxilar é temporária e decorre provavelmente da infecção sinusal e não do trauma

relacionado a procedimentos de indução.

Ainda assim, esta inflamação acomete não só o tecido mucoso, mas também

o tecido ósseo sinusal contralateral de forma significativa, conforme já relatado por

Perloff et al (2000) e Khalid et al (2002).

Além de verificar a presença de inflamação óssea e mucosa e de descrever

suas principais características, realizou-se a análise histológica de forma semi-

quantitativa, pois, deste modo, pode-se graduar a intensidade da inflamação

observada nas lâminas. Desta forma, foi possível realizar comparações estatísticas

entre os achados nos diferentes tecidos, entre os lados de indução e contralateral e

entre os diferentes tempos de sacrifício.

A avaliação histológica semi-quantitativa de inflamação mucosa é

frequentemente utilizada por outros pesquisadores (Min et al, 1995; Bende et al,

1996; Marks, 1997; Cheng et al, 2009; Campos, 2010). Para tanto avaliam-se fatores

como infiltrado de células inflamatórias, ulceração epitelial, perda ciliar, edema e

proliferação conjuntivo-fibrosa.

45    

Da mesma forma, também existem trabalhos que avaliam inflamação óssea

de forma semi-quantitativa (Biedlingmaier et al, 1996; Cho et al, 2006; Antunes et al,

2007), levando em consideração parâmetros como espessamento periosteal,

atividade osteoblástica e osteoclástica, reabsorção e remodelamento ósseo e

infiltrado de células inflamatórias.

No presente estudo utilizou-se a classificação histológica proposta por

Antunes et al (2007), por se tratar de método já empregado em modelos

experimentais de rinossinusite que avalia tanto o tecido ósseo quanto o mucoso.

Após esta avaliação, percebeu-se que a osteíte diminuiu de forma significativa

de ambos os lados no grupo sacrificado mais tardiamente, no trigésimo dia do

experimento. Antes disso, entre os animais sacrificados no décimo e no décimo

sétimo dia, não ocorreram diferenças significativas.

Por meio de teste estatístico, verificou-se uma correlação direta entre a

intensidade da inflamação óssea ocorrida no lado direito e no lado esquerdo. Ou

seja, apesar de menos intensa no lado esquerdo, ambas diminuíram de forma

semelhante ao longo do tempo. Esta associação não foi observada entre a

inflamação mucosa de ambos os lados e nem entre a inflamação óssea e mucosa

de um mesmo lado.

Seria possível imaginar que a inflamação frequentemente observada no seio

maxilar oposto ao de indução pudesse ser causada por uma infecção bacteriana

oportunista, que se disseminaria pelas cavidades nasais e paranasais de ambos os

lados, acometendo primeiro o tecido mucoso e após o tecido ósseo subjacente. Esta

hipótese seria compatível com os resultados positivos encontrados nos exames de

cultura de ambos os lados.

46    

Contudo, seria esperado que, neste caso, verificássemos uma correlação

direta entre a intensidade da inflamação observada no tecido ósseo e a observada

no tecido mucoso de um mesmo lado. Mas não entre o tecido ósseo de um lado e o

tecido ósseo contralateral.

Perloff et al (2000) observaram sinais de inflamação óssea e mucosa no lado

contralateral, distantes do local de indução, em animais sacrificados entre sete e 13

semanas após o início do experimento. Descreveram sinais de cronicidade e entre

os achados histológicos ósseos, observaram aumento de vascularização e

alargamento dos canais do sistema harvesiano contendo células inflamatórias. Em

alguns animais sacrificados mais tardiamente encontraram fibrose nestes canais.

Khalid et al (2002) relataram as mesmas alterações no sistema de canais

harvesiano, inferindo que esta pudesse ser uma via de disseminação da inflamação

para locais distantes. Observaram sinais de osteíte contralateral em animais

sacrificados entre 7 e 9 semanas após a infecção. Sugeriram, inclusive, a seguinte

sequência de eventos para explicar essa propagação: doença mucosa no seio

maxilar de um dos lados, entrada de agentes infecciosos e inflamatórios no osso

adjacente, ativação do processo de remodelação óssea, acesso a rede vascular,

disseminação através do osso para o lado contralateral e inflamação mucosa

secundária contralateral.

No presente estudo, foram observados infiltrado de células inflamatórias,

proliferação de osteoblastos e outras características de remodelação óssea. Porém,

não foram observadas alterações nos canais do sistema harvesiano. Talvez porque

os animais tenham sido sacrificados mais precocemente do que em outros estudos e

porque o desbloqueio maxilar tenha limitado o processo inflamatório.

47    

Mas, mesmo sem alterações histológicas, esse sistema de canais pode

permitir que mediadores inflamatórios se espalhem para estruturas ósseas não

contíguas. Isto explicaria o fato de encontrarmos sinais de inflamação no seio

maxilar esquerdo no presente estudo e o fato de a intensidade da osteíte esquerda

estar correlacionada a intensidade da osteíte direita e não a inflamação da mucosa

esquerda subjacente. A propagação da inflamação para locais distantes pelo tecido

ósseo implicaria que estes locais só melhorariam após melhora do sítio original de

inflamação.

5.3. Cultura de secreção sinusal

Os resultados dos exames de cultura identificaram diversos microorganismos

tanto no seio maxilar direito, onde a rinossinusite foi induzida, quanto no esquerdo.

Em algumas amostras de secreção isolou-se mais de um agente.

Um percentual maior de Staphylococcus aureus foi encontrado no lado de

indução e nos animais sacrificados mais precocemente. Porém esta diferença não

foi estatisticamente significante.

Em relação a outros agentes, o mais frequentemente isolado foi a Escherichia

coli. Diversos outros bacilos também foram observados, tanto Gram positivos,

quanto Gram negativos. Mas também não ocorreu diferença estatística para estes

agentes nos diferentes lados.

Muitos destes microorganismos são patógenos oportunistas do aparelho

respiratório e digestivo dos coelhos. Com o curso prolongado da rinossinusite e as

48    

consequentes alterações no trato respiratório superior, adquirem condições de se

multiplicar nas cavidades nasossinusais.

Estes achados são concordantes com o de outros autores (Jyonouchi et al,

1999; Cheng et al, 2009) que identificaram diversos agentes em exames de cultura

de amostras colhidas em modelos experimentais de sinusite.

Por outro lado, diferem dos achados de Perloff et al (2000) e Khalid et al

(2002), que isolaram apenas os agentes utilizados na indução em todos os animais

sacrificados ao final do experimento. Talvez porque estes autores tenham utilizado

agentes patogênicos, como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, e

não toxóide bacteriano, associados à obliteração definitiva do seio.

Westrin et al (1992) utilizaram Streptococcus pneumoniae e Bacteroides

fragilis na indução de rinossinusite experimental e estudaram alterações

bacteriológicas subsequentes. Puderam observar uma flora diversa nos exames de

cultura dos animais em que utilizaram o pneumococo. Porém, identificaram o

Bacteroides fragilis no dia do sacrifício de todos os animais em que haviam

inoculado.

O que se observou no presente estudo foi que não ocorreu diferença

significante entre a positividade nos exames de cultura do lado esquerdo, em

relação ao lado direito. A única diferença observada foi que no lado esquerdo esta

positividade diminuiu de forma significante ao longo do tempo. Já no lado direito, ela

se manteve semelhante ao longo de todo período de estudo.

Desta forma, não encontramos correlação entre os germes identificados nos

exames de cultura e o grau de inflamação no tecido mucoso ou no tecido ósseo de

49    

ambos os lados. Isto é explicado pela ampla flora encontrada, boa parte composta

por agentes oportunistas que encontram condições de proliferar no seio inflamado.

Vale ressaltar que nas amostras colhidas no grupo controle, tanto os exames

de cultura resultaram negativos, quanto os resultados histológicos mostraram

ausência de inflamação.

5.4. Considerações finais

Os achados do presente estudo mostram que a inflamação óssea sinusal

ocorre precocemente, após a indução de rinossinute. Evidenciam, também, que não

é necessária a manutenção prolongada da infecção e nem trauma cirúrgico para que

o tecido ósseo subjacente seja acometido e para que este acometimento se estenda

para locais distantes.

Pôde-se perceber, ainda, que apesar deste envolvimento inicial, a inflamação

óssea no local de indução tende a melhorar com o desbloqueio e a ventilação

precoce do seio e que esta melhora é acompanhada pela melhora da inflamação

óssea em locais distantes.

Por fim, esta inflamação não ocorre apenas na presença de um agente

etiológico específico, mas mesmo na presença de uma flora diversa.

O envolvimento do osso na patogênese da rinossinusite, já abordado em

pesquisas clínicas e experimentais anteriores, precisa ser melhor compreendido.

Essa capacidade de transmitir a inflamação para locais distantes, conforme sugerem

os resultados do presente estudo, poderia explicar características observadas na

clínica desta doença. Como a propagação da doença de um seio frontal ou

50    

esfenoidal para o outro, através do septo intersinusal, ou do seio etmoidal para a

concha média.

Poderia explicar, também, o porquê da persistência de sintomas em

determinados doentes mesmo com tratamento clínico e a necessidade de se

remover não apenas mucosa, mas também o osso subjacente, em casos

específicos, para que se tenha melhora.

Porém, deve-se ter cuidado ao extrapolar os achados de estudos

experimentais para a clínica diária. A RSC, principalmente, não é apenas uma

doença infecciosa, mas um processo multifatorial, com fatores predisponentes

ambientais, individuais e genéticos do hospedeiro. Mesmo os achados inflamatório-

infecciosos deste estudo, compatíveis com quadro de RSA, precisam ser testados

em outros modelos, em diferentes períodos e avaliando-se diversos agentes.

Mas parece evidente que a inflamação nasossinusal neste processo não se

limita à mucosa, mas também ao osso subjacente. E a participação deste precisa

ser melhor compreendida para que se instituam tratamentos que reestabeleçam a

normalidade em ambos os tecidos.

51    

6. Conclusão

Este estudo evidenciou a existência de sinais inflamatórios no tecido ósseo

sinusal, que acometeu tanto o lado de indução quanto o contralateral, em um

modelo experimental de rinossinusite sem manipulação do seio paranasal. Verificou-

se uma correlação entre a inflamação óssea de ambos os lados, porém não entre

inflamação óssea e mucosa de um mesmo lado.

52    

7. Referências Bibliográficas

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Resumo

Título: Avaliação da inflamação óssea sinusal e sua correlação com inflamação

mucosa em um modelo de rinossinusite aguda em coelhos Autor: Carlos Augusto

Correia de Campos. Tese. 2014. Introdução: Diversos estudos experimentais

evidenciam osteíte após estabelecimento de rinossinusite aguda, corroborando para

a ideia de que o envolvimento ósseo poderia participar na disseminação e

perpetuação do processo inflamatório. Porém procedimentos realizados para

indução da doença nestes modelos, como sinusotomias maxilares e oclusões de

óstios sinusais, podem, por si só, desencadear osteíte. Objetivo: Avaliar a presença

de inflamação óssea sinusal em um modelo experimental de rinossinusite aguda

sem manipulação do seio paranasal e verificar se esta inflamação é limitada ao lado

de indução, ou se acomete o lado contralateral. Material e Método: Induziu-se

rinossinusite em 20 coelhos, por meio de obliteração temporária com esponja de

uma das cavidades nasais. Amostras de tecido sinusal foram submetidas a análise

histológica semiquantitativa, após sacrifício dos animais em intervalos regulares.

Resultados: Foram observados sinais de inflamação óssea e mucosa mais intensos

no lado de indução, mas que acometeram também o lado contralateral. Testes

estatísticos evidenciaram correlação entre a osteíte de ambos os lados, porém não

entre inflamação óssea e mucosa de um mesmo lado, apoiando a teoria de que a

inflamação poderia se disseminar através do tecido ósseo, independente da

inflamação mucosa. Conclusão: O presente estudo evidenciou a existência de

osteíte, tanto no lado de indução quanto o lado contralateral, em um modelo

experimental de rinossinusite em que não ocorre manipulação sinusal.

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Abstract

Title: Evaluation of maxillary sinus osteitis in a rabbit model of acute sinusitis and its

correlation with mucosal inflammation Author: Carlos Augusto Correia de Campos.

Thesis. 2014. Introduction: Several experimental studies show osteitis after acute

sinusitis establishment in rabbits, supporting the idea that bone involvement could

participate in the dissemination and perpetuation of this inflammatory disease.

However procedures commonly performed in sinusitis induction, such as

antrostomies and maxillary ostium obstruction, disturbs the sinus just before the

study. Objective: To evaluate osteitis in an animal model of acute sinusitis that does

not violate the sinus directly and verify if this is limited to the induction side, or if it

affects the contralateral side. Methods: Sinusitis was accomplished by inserting an

obstructing sponge into the nasal cavity of 20 rabbits. Animals were sacrificed at

different time intervals and sinus samples removed for semi quantitative histological

analysis of mucosa and bone. Results: Signs of bone and mucosal inflammation

were observed affecting both the induction and contralateral sides. Statistical

analysis showed correlation between the intensity of osteitis in both sides, but not

between mucosal and bone inflammation on the same side, supporting the theory

that inflammation could spread through bone structures, regardless of mucosal

inflammation. Conclusion: This study showed that osteitis occurs in an animal

model of sinusitis that does not disturb the sinus directly and that it affects the

contralateral side.

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Listas e Apêndices

APÊNDICE 1. Carta de aprovação do comitê de ética do ICAO.