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Celina Ragoni de Moraes Correia Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva Instituto de Medicina Social – UERJ

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Page 1: Aula13 05 2014

Celina Ragoni de Moraes Correia

Psiquiatra – Mestranda em Saúde Coletiva

Instituto de Medicina Social – UERJ

Page 2: Aula13 05 2014
Page 3: Aula13 05 2014

Ansiedade e depressão são os transtornos mentais mais comuns na atenção primária

Necessidade de avanços no rastreio, diagnóstico e tratamento dos transtornos de ansiedade ( depressão já evoluiu). Por quê?

Alta prevalência, impacto significativo no funcionamento, queda na capacidade laborativa e gastos com o cuidado em saúde

Somente 15 a 36% dos transtornos de ansiedade são diagnosticados na atenção primária

Page 4: Aula13 05 2014

o Mais de um terço dos pacientes com transtorno de ansiedade possui ao menos outro transtorno de ansiedade comórbido

o O número de comorbidades está fortemente associado ao comprometimento funcional e ao uso dos serviços de saúde

o A comorbidade também é alta com a depressão , transtornos somatoformes e doenças crõnicas –piora do funcionamento!

Fundamental identificar transtornos de ansiedade tratáveis

Page 5: Aula13 05 2014

História pregressa ou familiar de

transtorno de ansiedade

Aumento de estressores psicossociais nos

eventos de vida

Ausência de rede de suporte social

Ausência de estratégias de

enfrentamento

Perdas não superadas

Doença terminal

Dor aguda ou dor crônica

Page 6: Aula13 05 2014

Tremores

Tensão muscular

Sudorese

Mãos frias e trêmulas

Palpitação

Hiperventilação

Sensação de “bola na

garganta”

Sensação de sufocamento

Boca seca

Tonteira

Parestesias

Fadiga

Dor epigástrica

Náusea

Vômitos

Diarréia

Perturbações do sono

Reduçaõ de libido

Page 7: Aula13 05 2014

Nervosismo

Tensão

Preocupações irreais ou exageradas

Sobressaltos

Comportamentos ritualísticos

Medo de adormecer pesadelos frequentes

Distraibilidade

Medo de estar longe de casa

Evitação de multidões

Impaciência

Irritabilidade

Preocupação freqüente de que algo ruim ocorra consigo próprio ou com pessoas próximas

Page 8: Aula13 05 2014

Avaliar a presença de eventos estressores

recentes

História de uso de substâncias

História clínica pregressa

História psiquiátrica pregressa – alterações

de humor ou quadros psicóticos

História familiar de transtorno

psiquiátrico/ansiedade

Avaliação de ideação suicida no passado e no

momento atual

Page 9: Aula13 05 2014

BAIXA ALTA

Exame físico sem

alterações dignas de

nota

Paciente jovem

Apresentação típica

do quadro ansioso

Alterações no exame

físico

Início tardio

Apresentação atípica

Page 10: Aula13 05 2014

Taquicardia supraventricular, angina pectoris, IAM

Hipertireoidismo

Hiperparatireoidismo

Feocromocitoma, doença de Cushing

Disfunção vestibular

Epilepsia (sobretudo do lobo temporal)

Uso de psicoestimulantes

Abstinência de drogas (álcool, barbitúricos)

DPOC, embolia pulmonar, asma brônquica

Hipoglicemia

Page 11: Aula13 05 2014

Básica Detalhada

Hemograma completo

Bioquímica

Função tireoidiana

Toxicológico

Eletroencefalograma

Punção lombar

Eletrocardiograma

Sorologias ( afastar

causas infecciosas)

Page 12: Aula13 05 2014

Transtornos de ajustamento com humor

ansioso

Humor ansioso associado a transtorno de

humor unipolar ou bipolar

Uso abusivo de substâncias

Comportamento ansioso em função de perdas

recentes

Transtornos neuropsiquiátricos como

demência, delirium e declínio cognitivo leve

Page 13: Aula13 05 2014

Transtorno de ansiedade generalizada

Transtorno de pânico

Fobias específicas

Fobia social

Transtorno obsessivo- compulsivo

Reação aguda ao stress

Transtorno de estresse pós-traumático

Page 14: Aula13 05 2014

Avaliação de potencial transtorno de ansiedade

Pesquisar o grau de comprometimento nas

relações pessoais, na vida social e laborativa

Psicoeducação em relação à natureza e origem

dos sintomas

Reforçar as fontes de suporte social e familiar

para o enfrentamento de problemas

Sugerir mudanças de estilo e vida, com técnicas

de redução de estresse

Estabelecer e manter uma aliança terapêutica

baseada na compreensão e na empatia

Page 15: Aula13 05 2014

Risco de suicídio

Dúvidas no diagnóstico

Presença de sintomas psicóticos

Abuso de substâncias comórbido

Sintomas crônicos, severos ou incapacitantes

Paciente infantil ou idoso

Recusa do tratamento proposto

Ausência de resposta ao tratamento

Page 16: Aula13 05 2014
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Prevalência na população geral - 1,5 a 3,5 %

Duas a três vezes mais frequente no sexo

feminino

Parentes biológicos tem risco até sete vezes

maior de desenvolver TP em relação à

população geral

Início no fim da adolescência ou no adulto

jovem

Segundo pico de incidência mais tardio,

entre 35 e 40 anos de idade

Page 18: Aula13 05 2014

Cerca de 8% dos pacientes atendidos em

serviços de atenção primária apresentam

crises de pânico

Procura frequente do médico generalista

em função dos sintomas somáticos que

integram as crises

Limitações importantes no

funcionamento

Gastos com serviços assistenciais.

Relevância para a saúde pública

Page 19: Aula13 05 2014

Ataques agudos de ansiedade intensa,acompanhados por sintomas somáticos epsíquicos proeminentes

Sintomas atingem sua máxima intensidadedentro de 10 min, esvanecendo-se em umperíodo variável de minutos a duas horas

As crises podem ser acompanhadas detaquicardia transitória e elevação moderada dapressão sistólica

Page 20: Aula13 05 2014

Palpitação

Sudorese

Tremores

Parestesias

Calafrios

Ondas de calor

Sensação de asfixia

Medo intenso de morrer, perder o controle ou enlouquecer.

Sensação de estranheza referida ao ambiente

Sensação de estranheza em relação a si mesmo

Page 21: Aula13 05 2014

SÍNDROME TRANSTORNO

Pode ocorrer em

diversas condições

psiquiátricas

Os ataques são

evocados por

situações específicas

O foco central da

ansiedade não é a

experiência do pânico

Condição primária

Crises ocorrem de

forma espontânea e

recorrente

O foco central é a

ansiedade relacionada

às crises e suas

consequências

Alteração significativa

de comportamento em

decorrência dos ataques

Page 22: Aula13 05 2014

“Às vezes, eu fico acordado de noite,pensando em mil coisas diferentes. Eupenso no que vai acontecer com a minhafilha se eu ficar doente. Quem vai cuidardela, e o que aconteceria comigo se omeu marido morresse eu não tivessedinheiro suficiente para dar uma boaeducação para ela?

... Fico tão agitada que o meucoração começa a disparar, as minhasmãos suam e eu me sinto tonta eassustada. Então eu tenho que parar depensar nessas coisas todas. Geralmente,me levanto da cama e ligo a televisão,qualquer coisa para fazer minha cabeçaparar de se preocupar com essas coisas.”

Page 23: Aula13 05 2014

“ Fico apavorada com a possibilidade de

ter um ataque de pânico em reuniões

no meu trabalho. Morro de medo dos

outros notarem o quanto eu estou

ansiosa. Acho que eles conseguem ver

minhas mãos tremendo,o suor na

minha testa e, pior de tudo, minha

cara ficando vermelha. Tenho medo

que me achem esquisita.”

Page 24: Aula13 05 2014

Evitação ou persistente apreensão

a respeito de situações das quais pode

ser difícil escapar ou em que não há

ajuda disponível caso se passe mal.

Muito comum em shopping centers,

ao esperar em filas,cinemas, viajar de

carro ou ônibus, restaurantes cheios e

ao estar só.

Page 25: Aula13 05 2014

o Leve Hesita em dirigir sozinha por longasdistâncias, mas consegue ir e voltar de carropara o trabalho. Prefere se sentar no corredornos cinemas, mas segue indo ao cinema, e queevita lugares lotados.

o Moderada Só dirige em um raio de 15 km decasa e somente se estiver acompanhada, compraem horário fora do pico e evita grandessupermercados, assim como aviões ou trens.

o Grave Mobilidade muito limitada, às vezes atémesmo a ponto de não sair de casa

Page 26: Aula13 05 2014

Curso crônico e flutuante – reagudizações

freqüentes diante de perdas ou

separações de pessoas significativas.

Tratamento pode sanar a maioria das

limitações impostas aos não tratados.

Diagnóstico leva em média uma década,

após peregrinação por diversas clínicas.

Page 27: Aula13 05 2014

Esquiva fóbica – chega a agorafobia em 30 a

40% dos casos.

Estados depressivos – 40 a 80%

Abuso e dependência de álcool e drogas

Uso inadequado de sedativo-hipnóticos

Page 28: Aula13 05 2014

Tranquilização do paciente diante de sua condição, descartando a ocorrência de doenças graves

Orientação psicopedagógica previnindo comportamentos fóbicos secundários

Pesquisar depressão associada e risco de suicídio, além outras complicações associadas

Page 29: Aula13 05 2014

Supressão das crises - em geral através deintervenções farmacológicas

Correção do comportamento fóbico associado –habitualmente através da terapia congitivo-comportamental

Casos leves eventualmente podem ser tratadosexclusivamente com psicoterapia

Evidências sugerem que a combinação dos dois ésuperior a qualquer um deles utilizadoisoladamente.

Page 30: Aula13 05 2014

Mais utilizados na fase aguda e no início do tratamento

O risco de dependência, o prejuízo cognitivo e a sedação excessiva limitam o uso a longo prazo

Alprazolam 0.25 – 3x/dia até 4 a 6 mg/dia

Clonazepam 0.25 – 2x/dia até 1 a 2mg/dia

A descontinuação deve ser feita lentamente

Page 31: Aula13 05 2014

Medo persistente e irracional de um objeto,atividade ou situação específica que resulta em umdesejo irresistível de evitação.

O medo é reconhecido pelo indivíduo como excessivoou irracional

Page 32: Aula13 05 2014

Medos circunscritos de objetos, situações ou atividades específicas

• Ansiedade antecipatória causada pela possibilidade de confrontação com o estímulo fóbico

• Medo central em si• Comportamento de esquiva para

minimizar a ansiedade

Page 33: Aula13 05 2014

Ambiente natural (ex. tempestades)

Animais (ex. cobra, barata) – idade média de

início 4,4 anos

Sangue, ferimento, injeção

Situacional (carros,elevadores, pontes)-

idade média de início aos 22,7 anos

Outras (engasgar-se, vomitar)

→ A prevalência na população geral é de

cerca de 10%, sendo duas vezes mais comuns

em mulheres.

Page 34: Aula13 05 2014

Os medicamentos não demonstraram eficácia

para fobia específica, mas o número de

estudos ainda é limitado.

O tratamento de escolha é a exposição, a qual

pode ser “ao vivo” ou “na imaginação”. O

método pode ser graduado ou não.

As técnicas de exposição podem ser utilizadas

no contexto individual ou em grupos –

encorajamento e exemplo de outros

membros pode ser útil

Page 35: Aula13 05 2014

Terceiro transtorno psiquiátrico mais

comum

Associado com importante

comprometimento psicossocial e

prejuízo funcional

Altas taxas de comorbidade

psiquiátrica, com elevada utilização

dos serviços de saúde

Início na infância ou adolescência,

podendo ser leve, moderado ou grave

Page 36: Aula13 05 2014

→ Somente cerca de 4 a 5,6% dos pacientessão corretamente identificados!

Mascaramento frequente pelas comorbidades

Vergonha do paciente em falar do seu problema

Desconhecimento de que o desconforto intenso e o embaraço em situações sociais pode ser um transtorno psiquiátrico e o tratamento pode ser efetivo em muitos casos.

Page 37: Aula13 05 2014

Medo acentuado ou persistente de situações

sociais ou de desempenho

A exposição à situação temida provoca

ansiedade

A pessoa reconhece o medo como excessivo

ou irracional

As situações temidas são evitadas ou

suportadas com intensa ansidade ou

sofrimento

Os sofrimentos causam significativo prejuízo

no desempenho social/ocupacional

Page 38: Aula13 05 2014

• Resposta inadequada a determinado estímulo social – intensidade e duração dos sintomas específicos

• Diferentemente da ansiedade social normal, o TAS paraliza o indivíduo, causando prejuízo ao seu bem estar e desempenho.

• Está associada ao não enfrentamento das situações ameaçadoras ou ao enfrentamento com muito sofrimento.

Page 39: Aula13 05 2014

Generalizado – medo dominante e persistente da maioria das situações sociais – mais incapacitante

Circunscrito – medo de situações de desempenho ou temor de um número limitado de situações sociais.

Distinção importante → gravidade,incapacidade, prejuízos e comorbidadesmaiores no subtipo generalizado.

Page 40: Aula13 05 2014

Pior desempenho no trabalho, interação social reduzida e maiores problemas na adolescência

Pior qualidade de vida

Menor probabilidade de se formar e de se manter em um trabalho

Maior prejuízo associado ao uso de substâncias

Maiores limitações em suas relações afetivas

Page 41: Aula13 05 2014

A identificação do TAS ocorre somente quando este é o motivo principal da consulta e não é detectado quando é um problema secundário

A investigação deve ser considerada em pacientes que pareçam reticentes ou tímidos e nos pacientes já em acompanhamento psiquiátrico

Esta pode ser uma oportunidade única para a obtenção de diagnóstico e tratamento adequado!

Page 42: Aula13 05 2014

Você se sente desconfortável ou

envergonhando quando é o centro das

atenções?

Você acha difícil interagir com as pessoas?

Você fica vermelho e treme quando tem

que fazer alguma coisa em público, como

falar, comer ou assinar um cheque?

Page 43: Aula13 05 2014

O TAS de início precoce foi associado à

depressão (33%), transtorno de ansiedade

generalizada ( 27%) e agorafobia (18,5%),

com alto risco de desenvolvimento de

alcoolismo ( 40%)

O TAS na infância pode servir como fator de

risco para outros transtornos psiquiátricos –

intervenções terapêuticas nesta fazem

podem ajudar muito

Page 44: Aula13 05 2014

β – bloquadores – utilizados de forma agudaantes de situações de desempenho, com melhorados sintomas físicos ( propranolol 20mg ouatenolol 50 mg, 45 min antes da apresentação

Benzodiazepínicos – clonazepam a alprazolamcom boas respostas, mas com potencial deabuso, abstinência e recaída. Não eficaz para adepressão comórbida

ISRS – primeira linha de tratamento. Paroxetinaaprovada pela FDA com 50 a 75% dos pacientesrespondendo a uma dose de 40mg/dia

Page 45: Aula13 05 2014

Terapia cognitivo – comportamental - baseia-se na

exposição, reestruturação cognitiva e

treinamento de habilidades sociais

A intervenção de controle psicoeducacional / de

apoio também se mostrou benéfica

Psicoterapias psicodinâmicas são indicadas

para pacientes com conflitos subjacentes que

se prestam à exploração por meio de insight

Page 46: Aula13 05 2014

Por quê a ansiedade é patolgógica no TAG?

Preocupação é claramente excessiva

Apreensão global

Difícil controle

Sofrimento e comprometimento funcional

acentuados

Page 47: Aula13 05 2014

Entre os que comparecem a um serviço de

atenção básica, a prevalência estimada é de 8%

Mais comum em mulheres e idosos

Alta taxa de comorbidade com depressão (59%)

e outros transtornos de ansiedade (56%)

Afirmou-se como categoria diagnóstica distinta –

comprometimento da qualidade de vida

acentuado, mesmo na ausência de depressão

Trnasornos de personalidade esquiva e

dependente são os mais comumente associados

Page 48: Aula13 05 2014

Evolução crônica e flutuante, com

agudização diante de situações de estresse

Ao contrário do pânico, não costumam

buscar ajuda diante de evento expecífico –

Chegam as unidades de saúde com queixas se

sintomas físicos associados á tensão e/ou

insônia.

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Ansiedade e preocupação excessivas na maioria dos dias por no mínimo seis meses em diversas áreas do funcionamento

Difícil controle pelo indivíduo

Pelo menos três dos seguintes sintomas:

• inquietação,fatigabilidade, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono

Page 50: Aula13 05 2014

Encorajar a métodos de relaxamento diário

Motivar o envolvimento em atividades prazerosas e a prática de exercícios físicos

Identificar e desafiar preocupações excessivas/ pensamentos pessimistas

Utilizar métodos estruturados de resolução de problemas

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“Obsessão” e “compulsão” não são sinônimos deTOC!

Atividades classificadas como “compulsivas” são agradáveis e egosintônicas no início

Ruminações obsessivas da depressão –desagradáveis, mas não são tão sem sentido ou intrusivas

Idéias obsessivas verdadeiras – egodistônicas, intrusivas e sem sentido