aula saúde suplementar pós-graduação auditoria indep
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AUDITORIA E GESTÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
ADAMANTINA/SPADAMANTINA/SP
SAÚDE SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR
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SAÚDE SAÚDE SUPLEMENTARSUPLEMENTAR
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ANSANS
• O que é a Agência Nacional de Saúde Suplementar?
• É uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede no Rio de Janeiro- RJ e atuação em todo território nacional, criada por uma medida provisória em 1999, com personalidade jurídica de direito público.
• Caracterizada por autonomia administrativa, financeira, técnica, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões com mandato fixo de seus dirigentes.
• É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização de atividades que garantam a assistência à saúde suplementar.
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Histórico da Criação da ANSHistórico da Criação da ANS Em 1998 foi criada a Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998 Dispõe sobre os
planos e seguros privados de assistência à saúde.Links\L9656.pdf
Criada a partir de setor específico do Ministério da Saúde, coube a ANS cumprir a Lei nº 9.961, de 28 de janeiro 2000, como instância reguladora de um setor da economia sem padrão de funcionamento.
Decreto nº 3.327 de 5 de janeiro de 2000 Aprova o Regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar –
ANS, e dá outras providências.Links\D3327.pdf
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Lei da Criação da Agência Nacional de Saúde Lei da Criação da Agência Nacional de Saúde (ANS)(ANS)
• Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000• Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar e dá outras
providências.• Links\Cria ANS Lei 9961.pdf
• Com a regulamentação houve;• Homogeneização e ampliação da cobertura assistencial dos contratos de
planos de saúde;
• Muitos outros benefícios aos consumidores, como a proibição da limitação do número de consultas, de cobertura para exames e de prazo para internações, mesmo em leitos de alta tecnologia;
• Classificação dos contratos em três tipos: planos antigos, planos adaptados e planos novos.
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Aspectos Gerais da Lei dos Planos de SaúdeAspectos Gerais da Lei dos Planos de Saúde
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Classificação de modalidadesClassificação de modalidades
AutogestãoCooperativa médicaCooperativa odontológicaFilantropiaMedicina de grupoOdontologia de grupoSeguradora de saúde
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Tipos de PlanosTipos de PlanosPlanos Antigos:
São contratos assinados antes de 1998. Os prazos de carência, as coberturas em situações de urgência e emergência e as regras para doenças ou lesões preexistentes devem observar as disposições contratuais, inclusive suas limitações.
Planos Adaptados: São planos contratados antes de 1999, mas que foram adaptados ás regras da legislação,
passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos planos novos.
Planos Novos: São os que observam expressamente as determinações da Lei 9656 e ampliou e padronizou a
cobertura assistencial obrigatória, sob o formato de um produto que todas as operadoras devem oferecer, extinguiu a limitação de tempo de internação e o impedimento de ingresso no plano em razão da doença ou idade e fixou normas de reajustes de mensalidades.
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Tipos de CoberturasTipos de Coberturas• ODONTOLÓGICO
• Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados
em consultório com direito a exames.• AMBULATORIAL
• Abrange apenas atendimentos realizados em consultório (consultas) e ambulatório (procedimentos ambulatoriais) definidos pelo Rol de Procedimentos Médicos da ANS, inclusive exames. Não cobre internação hospitalar.
• HOSPITALAR• Este plano não tem cobertura ambulatorial. Somente internações em unidades
hospitalares, inclusive UTI.• HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA
• Engloba atendimentos realizados durante a internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto. Inclui benefícios ao recém-nascido durante os primeiros 30 dias de vida.
• Abrangência geográfica deve ser determinada em contrato.• Co-participação é a parcela de pagamento, além da mensalidade, prevista em contrato
destinada a custear parte do tratamento.• Autorização prévia obrigatório para determinados procedimentos.
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CarênciasCarências
• É o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Esta exigência deve estar expressa de forma clara no contrato e sempre que possível no cartão do beneficiário.
• Em contratos coletivos ou mudanças de operadora esta carência muitas vezes é abolida.
• Urgência e emergência – 24 horas• Partos 300 dias (partos realizados antes de 38 semanas de gravidez é
tratado como urgência)• Demais casos – 180 dias• DLP (Doenças e Lesões pré-existentes) são aquelas o beneficiário já sabe
ser portador na contratação do plano.• Declaração de saúde; Perícia; Agravo.
• Links\Idec Defesa do Consumidor.pdf
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Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar
A Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS, tem como determinantes a quantidade de beneficiários, a cobertura e a área de abrangência geográfica dos planos de assistência à saúde, bem como a segmentação/classificação da Operadora, conforme disposto na Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n.º 39, de 27 de outubro de 2000.
Art 6º A TPS será devida à base de R$ 2,00 (dois reais) por beneficiário por ano, ou R$0,50 (cinquenta centavos de real) por beneficiário por trimestre.
Links\rn89.pdf
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Taxa de Saúde SuplementarTaxa de Saúde Suplementar 20/02/2001
Estadão publicou:
Justiça: Taxa de Saúde Suplementar é legal. “A Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS
anunciou que o Tribunal Regional
Federal da 2ª Região declarou a legalidadelegalidade
da Taxa de Saúde Suplementar, que por
lei a Agência cobra para exercer o poder
de polícia”...
09/05/2013 Abramge – MG publicou:
A taxa de saúde suplementar e a
inexistência de sua base de cálculo. Após
anos de discussão e diante de uma intensa
batalha judicial, o STJ, no julgamento do Recurso Especial nº 728.330/RJ, finalmente pacificou o
entendimento acerca da inexigibilidadeinexigibilidade da Taxa de Saúde Suplementar, que durante anos onerou as
operadoras.
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Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de SaúdeSaúde
A grande diferença é o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelas seguradoras. Mas ambas oferecem o mesmo serviço conforme contrato assinado.
•Seguro: Seguro: Vantagem é que permite livre escolha nos profissionais e prestadores de serviços de saúde, porém é importante avaliar se o valor do reembolso é muito baixo em relação ao serviço pago. SUSEPSUSEP
•Plano: Plano: Tem direito a todo tratamento incluso em contrato, porém em rede própria ou referenciada, muitas vezes limitando a escolha pelo profissional ou prestador de serviço desejado. ANSANS
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Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de Diferenças entre Operadoras e Seguradoras de SaúdeSaúde
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O Mercado de Saúde O Mercado de Saúde SuplementarSuplementar
• Relacionado a urbanização e industrialização do país, à renda e ao emprego formal.
• A partir da década de 50 principalmente pela indústria automobilística.• Até a década de 80 planos voltados para grupos de trabalhadores formais,
após esta data começaram a comercializar os planos individuais.• Antes de 1998 atuavam com critérios próprios.
• Links\Caderno de informações 2014.pdf
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O Mercado de Saúde O Mercado de Saúde SuplementarSuplementar
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O Mercado de Saúde O Mercado de Saúde SuplementarSuplementar
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Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios• O marco regulatório da assistência suplementar é composto pelas
leis 9.656 e 9.961. Melhoria na quantidade e na qualidade.• O mercado é maior entre residentes de áreas urbanas e nos Estados
com maior renda e maior oferta de emprego formal e de serviços de saúde.
• Regiões sudeste e sul.• O crescimento dos vínculos de benefícios com assistência médica
acompanha o da população brasileira.
• Agenda Regulatória: Com a colaboração dos vários setores da saúde suplementar é possível melhorar a qualidade da regulação. A Agenda Regulatória é um instrumento eficaz para o amadurecimento de ações que podem resultar em novas regras para o setor e contribuir para ampliar os avanços na gestão regulatória.
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Desafios RegulatóriosDesafios Regulatórios
Diminuir número de reclamações
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O Mercado frente ás Transformações DemográficasO Mercado frente ás Transformações Demográficas
• Envelhecimento populacional
• Evolução tecnológica
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Rol de ProcedimentosRol de Procedimentos
• TABELAS\Rol de Procedimentos 2014 (181).pdf
• TABELAS\Rol 2014.pdf
• TABELAS\Diretriz de utilização.pdf
• TABELAS\LISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES IMPLANTÁVEIS.pdf
• TABELAS\LISTA DE ÓRTESES E PRÓTESES NÃO IMPLANTÁVEIS.pdf
• TABELAS\TUSS.pdf
• TABELAS\TUSS ANS (377).pdf
É a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
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Termos TécnicosTermos Técnicos
• Beneficiários• Administradora de Planos• Administradora de benefícios• Autogestão• Segmentação assistencial• Cobertura
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ReferênciasReferências
• www.ans.gov.br• www.tudosobreseguros.com.br• www.saude.gov.br• www.scielo.org• www.idec.org.br• www.susep.gov.br
Sites de operadoras e seguradoras de Planos de Saúde, como: Cassi, Bradesco, Coopus, Unimed...
![Page 27: Aula Saúde Suplementar Pós-Graduação Auditoria INDEP](https://reader036.vdocuments.com.br/reader036/viewer/2022062313/55b94835bb61ebbe118b4712/html5/thumbnails/27.jpg)
Muito Muito ObrigadaObrigada
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