sus 12 - saúde suplementar

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Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sade Suplementar / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 148 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 12)ISBN: 978-85-89545-72-3

9 788589 545723

1. SUS (BR). 2. Sade Suplementar. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de SouzacoMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS

George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz MoreiraSecretrio executiVo

Jurandi Frutuosocoordenadora de ncLeoS

rita de cssia Berto catanelicoordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL

ricardo F. Scotti

SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes

Apresentao 7 Introduo 8

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Regulamentao do setor de planos e seguros de sade no Brasil 12 1.1 Marco histrico das autogestes na dcada de 1950 entrada das se guradoras no mercado: segmentao de operadoras e de produtos 12 1.2 Da Constituio Federal criao da ANS 17 1.3 Marco legal 25 1.4 Bases microeconmicas para a interveno do Estado no mercado privado de planos/seguros de sade 42 O estado da arte: o mercado de sade suplementar 56 2.1 Caractersticas gerais do sistema de sade no Brasil 56 2.2 O mercado de sade suplementar situao atual 59 2.3 A interveno da ANS 83 Interfaces do setor de sade suplementar com o SUS 100 3.1 Mecanismos de articulao institucional 101 3.2 O registro de planos e rede prestadora e o Cadastro Nacional de Estabeleci mentos de Sade: importncia para o registro de planos e seguros 112 3.3 O ressarcimento ao SUS 122 Referncias Bibliogrficas Anexos 145 139

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ApresentAo

O CONASS, dentro de sua filosofia institucional, vem, desde sua constituio, construindo conhecimentos na rea do saber da sade, que envolve no s o Sistema nico de Sade, mas a sade como um todo, e, entre outras realizaes, continua formando ideias, criando conceitos, elaborando e desenvolvendo generalizaes, alm de buscar a construo de modelos ancorados na realidade das polticas pblicas de sade. J na rea do fazer, vem organizando, propagando e divulgando informaes e dados de processos relacionados sade universal, que servem de referncia anlise, ao controle e aos estudos dos gestores estaduais. Assim, o volume sobre Sade Suplementar vem agora revisado, ampliado e atualizado nesta edio da Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011. Com redao essencialmente equivalente primeira publicao, nesta edio optou-se pela atualizao dos dados e informaes relativos aos mecanismos financeiros e no financeiros para a produo de custos da sade suplementar; das caractersticas gerais do sistema de sade brasileiro; mercado de sade suplementar; da dimenso, fiscalizao e informao; da rede prestadora e estabelecimentos de sade; do ressarcimento ao SUS, introduzindo ainda dados e informaes sobre a portabilidade e da reviso do rol de procedimentos e a aproximao e a interao de sistemas de informao. Por todo o exposto, reafirmo que o CONASS e os gestores estaduais, juntamente com o Ministrio da Sade e ANS, tm muito ainda que debater e estudar sobre a sade suplementar, no s pelos processos, projetos ou programas ligados ao Sistema nico de Sade, mas pela a vinculao que este segmento tem em nosso cotidiano, enquanto gestores de sade. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do CONASS

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Introduo

Faz 12 anos que a Lei n. 9.656/98 e sua regulao continuam a despertar interesse dos estudiosos, tcnicos e profissionais do SUS, e foram necessrios anos, desde a promulgao da Constituio Federal at a aprovao da Lei, para iniciar-se a regulamentao deste setor que passou a fazer parte da pauta de discusses do CONASS e dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Por isso, a Coleo Para Entender a Gesto do SUS apresenta este livro revisado, ampliado e atualizado. primordial, para a reflexo dos leitores, que sejam relembrados alguns aspectos constitucionais que possibilitaram a manuteno da participao do setor privado na assistncia e no desenvolvimento da sade suplementar no Brasil. A sade direito de todos e dever do Estado, diz a Constituio Cidad, em seu artigo 196, do Captulo da Seguridade Social, caracterizando a primeira experincia brasileira de uma poltica social de carter universal. No artigo 197 da Constituio Federal de 1988, so consideradas de relevncia pblica as aes e servios de sade, (...) devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Esse mesmo artigo define que compete ao Poder Pblico a regulamentao, fiscalizao e controle da execuo dos servios de sade prestados, a despeito da natureza jurdica do prestador. O Artigo 199 refora a ideia de que a assistncia sade livre iniciativa privada, ficando definida a forma como essa participao dever ocorrer as instituies privadas podero participar de forma complementar do Sistema nico de Sade. A anlise do texto constitucional permite entender algumas importantes caractersticas observadas no Sistema nico de Sade, na sade suplementar e nas suas redes de servios: a rede de servios de sade do SUS resulta da incorporao das redes estaduais e municipais rede do extinto Inamps, com uma distribuio geogrfica de origem, definida pelo poder poltico de estados e municpios. O texto constitucional, ao facultar a execuo dos servios de sade em unidades pblicas ou privadas, possibilitou a manuteno dos contratos e convnios com a rede privada do extinto Inamps, tal qual o perodo anterior promulgao da Constituio, ou mesmo a sua ampliao;

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CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

a manuteno do financiamento da rede privada conveniada, assim como o faz com as unidades prprias, por meio da remunerao dos servios prestados populao; o conceito de participao complementar do setor privado ao SUS surgiu relacionado oferta de servios de sade; a liberdade da iniciativa privada de prestar assistncia sade estabeleceu, de forma direta, a interface entre essa rede privada e o SUS. Tais anlises demonstram a possibilidade da existncia de hospitais e clnicas privadas que, a despeito de serem conveniados com o SUS, prestam servios s operadoras de planos e seguros de sade. Da mesma forma, observa-se a existncia de estabelecimentos pblicos, especialmente hospitais de grande porte, que prestam servios s operadoras de planos e seguros de sade. Esses estabelecimentos, portanto, fazem parte tanto da rede SUS quanto da rede de servios que constitui a sade suplementar, sugerindo uma duplicidade de prestao de servios de sade. A escolha do tema do livro deu-se pelos avanos feitos na regulamentao de um segmento da ateno sade que atende mais de 56 milhes de pessoas no pas, sendo 43 milhes em planos mdicos e 13 milhes em planos exclusivamente odontolgicos. Segundo levantamento do IBGE, em 2008, em convnio com o Ministrio da Sade, constatou-se que a parcela da populao com plano de sade aumentou, entre 1998 e 2008, de 24,5% para 26,3%. No entanto, preciso compreender que a regulamentao do setor arena de permanente tenso e disputa. Poucos setores da economia tm as caractersticas do setor de sade suplementar, por se tratar de um bem credencial e meritrio, que envolve ao menos trs grandes polos de tensionamento: as operadoras de planos e seguros, os prestadores e os beneficirios (denominados tambm usurios ou consumidores). E no se trata, em absoluto, de grandes polos homogneos, pois as operadoras disputam entre si os prestadores hospitalares, que nem sempre tm interesses nicos com as entidades de classe, e os consumidores contam com diversas instncias de representao, que nem sempre representam todos de forma igualitria. Para alm dessas caractersticas, o Estado tem funo prioritria: deve estabelecer polticas setoriais em harmonia com a poltica pblica de sade nacional. Tal debate, em si, tambm no simples: basta que relembremos que uma considervel parcela dos prestadores de sade atua tanto contratado pelo sistema pblico quanto pelas operadoras de planos e seguros de sade. Resta o entendimento de que a regulao e a consequente regulamentao constituem-se num processo em evoluo, e regulao, sem dvida, requer informao. Tal-

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vez, nesses dez anos de criao da Agncia Nacional de Sade (ANS), uma das maiores conquistas tenha sido a sistematizao das informaes do setor, que permitiu e ainda permite atuar de forma mais prxima do real. Se para qualquer mercado regulado a estabilidade jurdica pr-requisito, para o mercado de planos e seguros de sade que cresceu margem de qualquer regra por mais de 40 anos a clareza e a segurana jurdica so fundamentais. Se h muito que avanar e consolidar, no h dvida que muito j se percorreu. Este livro um convite para que os gestores do SUS, a partir dos subsdios aqui apresentados, possam refletir sobre as questes inerentes ao setor e participar de futuros debates acerca da sade suplementar, pois nenhum sistema ou organizao de forma isolada tem foras para fazer as transformaes necessrias s polticas pblicas de sade, sociais e econmicas. Os captulos desta edio mantm os temas centrais: a regulamentao do setor privado de planos de sade no Brasil; o estado da arte do mercado de sade suplementar, e interfaces do setor de sade suplementar com o SUS.

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11.1 1.2 1.3 1.4

regulAmentAo do setor de plAnos e seguros de sAde no BrAsIl

Marco histrico das autogestes na dcada de 1950 entrada das seguradoras no mercado: segmentao de operadoras e de produtos Da Constituio Federal criao da ans Marco legal Bases microeconmicas para a interveno do estado no mercado privado de planos/seguros de sade

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regulAmentAo do setor de plAnos e seguros de sAde no BrAsIl

1.1 Marco histrico das autogestes na dcada de 1950 entrada das seguradoras no mercado: segmentao de operadoras e de produtosPara melhor entendimento da conformao do sistema de sade brasileiro e do desenvolvimento do setor de sade suplementar, consideramos conveniente uma rpida anlise sobre as formas de organizao de outros sistemas de sade no mundo. Na observao dos sistemas nacionais da Espanha, dos Estados Unidos e outros, por exemplo, verificamos que h uma grande variao na constituio de suas bases, com diversas possibilidades de composio entre os setores pblico e privado. Em resumo, poderamos listar trs tipos de sistemas de sade. Sistemas inteiramente ou majoritariamente pblicos: sistemas de sade de acesso universal, financiados pela totalidade da populao atravs do pagamento de tributos e cuja proviso de servios pblica. Sistemas de seguro social obrigatrio: sistemas de sade organizados pelo Estado e financiados pela contribuio de empregadores e empregados, com proviso de servios privada. Sistemas de carter privado: sistemas de sade financiados por parte da populao e pelos empregadores, sem obrigatoriedade de contribuio e cuja proviso de servios geralmente privada. A seguir, apresenta-se, de forma esquemtica, a organizao de sistemas nacionais, segundo sua forma de financiamento, seguro e responsabilidade pela proviso dos servios.

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Quadro 1 - orGanizao doS SiSteMaS nacionaiS de SadeORGANIZAO Forma de Financiamento Seguro Proviso Pases SERVIOS PBICO Tributos Universal Pblica Pases Escandinavos, Reino Unido, Irlanda, Itlia, Espanha SEGURO SOCIAL Folhas de Pagamento Mltiplo Privada Alemanha, Frana, Blgica, Holanda, ustria, Japo PRIVADO Privada Privado Privada EUA

Fonte - classificao original de J. elola, citado por rodriques, p.H

No entanto, deve ser ressaltado que essas formas de organizao podem apresentar algumas variaes. Nos EUA, por exemplo, cujo sistema de sade tem carter predominantemente privado, podemos encontrar segmentos populacionais atendidos pelo Estado, a partir de medidas focalizadoras financiadas por meio de tributos, voltadas para a parcela pobre da populao Medicaid e para a de idosos Medicare. No Japo, desde 1973, h um sistema pblico voltado para pessoas com mais de 70 anos. Na Espanha, onde predomina o sistema pblico, h um sistema privado de carter suplementar, tal como no Brasil. No caso brasileiro, desde a estruturao da sade previdenciria, prevalecia o modelo do seguro social organizado em torno dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). Esses institutos, representantes de diversas categorias de trabalhadores urbanos, para a organizao da oferta de sade, em sua grande maioria, compravam a prestao de servios de consultrios mdicos ou de estabelecimentos hospitalares. Paralelamente aos IAPs, surgiram, nos anos 1940, as caixas de assistncia, que beneficiavam os empregados de algumas empresas por meio de emprstimos ou reembolso pela utilizao de servios de sade externos Previdncia Social, ainda que esses servios pudessem ser prestados por ela. Foi nessa poca, por exemplo, que ocorreu a criao da Caixa de Assistncia de Funcionrios do Banco do Brasil (Cassi). Na dcada de 1950, com a instalao no pas de empresas estatais e multinacionais, surgem os sistemas assistenciais prprios, isto , que prestam assistncia mdica de forma direta a seus funcionrios. A assistncia patronal denominada atualmente como Grupo Executivo de Assistncia Patronal (Geap) foi estruturada nesse perodo pelos funcionrios do instituto de aposentadorias e penses dos industririos. A unificao dos IAPs1 desagradou muitos beneficirios, principalmente aqueles representantes de categorias com maior poder econmico, sob a alegao de dificuldades de acesso aos servios mdicos, decorrentes da expanso da cobertura e uniformizao de benefcios. A Previdncia

1_ ocorrida na dcada de 1960, dando origem ao inPS.

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Social, com essa justificativa, ampliou os credenciamentos de prestadores de servios privados de sade por meio, principalmente, do financiamento de grupos mdicos2, organizando sua rede, constituda de unidades prprias e credenciadas, em dois subsistemas: um voltado ao atendimento de trabalhadores rurais e outro para trabalhadores urbanos. Simultaneamente, as caixas de assistncia e os sistemas patronais tambm estendiam seus credenciamentos para atender a demanda cada vez maior por atendimentos externos Previdncia Social. O crescimento dos credenciamentos gerou conflitos no mbito da categoria mdica, que entendeu a situao criada segundo duas vertentes de anlise: uma, que pretendia preservar a prtica liberal da medicina; outra, que defendia a prtica mdica voltada para o mercado que se apresentava. Originaram-se assim duas modalidades de empresas mdicas: as cooperativas mdicas, que prestavam atendimento nos consultrios dos prprios profissionais, e as medicinas de grupo, responsveis pelos atendimentos hospitalares. Desde a dcada de 1960, trabalhadores de estatais, bancrios, algumas instituies do Governo Federal, entre outros, j possuam planos de sade. Esse perodo , sem dvida, um marco na histria da sade suplementar no Brasil. Podia ser observada a coexistncia de vrias possibilidades de assistncia mdica oriundas de contratos coletivos: a rede do INPS, com unidades prprias e credenciadas; os servios credenciados para atendimento de trabalhadores rurais; os servios credenciados das empresas mdicas e as empresas com planos prprios as autogestes. De uma forma geral, esses planos ofereciam a mesma cobertura para todos os empregados, independentemente do nvel hierrquico ocupado por eles na empresa. J no caso dos planos contratados s cooperativas mdicas e medicinas de grupo, a assistncia prestada variava segundo o nvel hierrquico, caracterizando a segmentao dos planos e uma profunda mudana no carter mutual das caixas de assistncia, introduzindo no mercado de planos a lgica de benefcio e mrito. Como foi visto, todos os diversos arranjos estabelecidos na relao pblico-privado, por quase seis dcadas, conformaram o atual setor de sade suplementar, que exibe a diferenciao entre as modalidades de operadoras de planos e seguros de sade, estabelecida de acordo com caractersticas relacionadas com a sua forma de organizao. Recentemente, no setor de sade suplementar vem sendo observado o surgimento de empresas de odontologia de grupo e cooperativas odontolgicas.

2_ com a ampliao dos credenciamentos, os grupos mdicos foram gradativamente transformando-se em empresas mdicas.

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1.1.11.1.1.1

Caractersticas de cada uma das quatro principais modalidadesMEDICINA DE GRUPO

A gesto dos planos feita por uma empresa privada criada historicamente (mas no exclusivamente) por proprietrios ou scios de unidades hospitalares. Os servios podem ser prestados por unidades prprias, em que os profissionais de sade so empregados da empresa de medicina de grupo, ou atravs de unidades credenciadas por esta. As operadoras de medicina de grupo tm como clientes indivduos e empresas, para os quais comercializam planos de sade. A principal organizao que as representa a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge). 1.1.1.2SEGURO DE SADE

A lgica de funcionamento prevista no Decreto-Lei n. 73, de 1966, era exclusivamente de indenizao (reembolso) de pagamentos efetuados na assistncia mdica. Progressivamente tal modelo que independia de rede de atendimento foi sendo ultrapassado at a criao, pela Susep, do Seguro de Assistncia Mdica, na dcada de 1980, em que o objeto da aplice a garantia de assistncia mdica e no mais a indenizao. Em 14 de fevereiro de 2001, foi promulgada a Lei n. 10.185, para os efeitos do disposto no pargrafo nico do Art. 62 da Constituio Federal, segundo o qual as sociedades seguradoras poderiam operar o seguro enquadrado no Art. 1, inciso I e 1 da Lei n. 9.656/98, desde que estivessem constitudas como seguradoras especializadas em sade. Seus clientes so indivduos e empresas. Normalmente, o valor do reembolso tem teto predefinido. Hoje, segundo informaes das prprias seguradoras, mais de 90% das despesas mdico-hospitalares so pagas diretamente rede, existindo centrais de atendimento e autorizao para seus consumidores, entre outros mecanismos de conteno de custos. A seguradora no pode, por lei, fazer prestao direta de servios. A representao institucional das empresas do mercado de seguros gerais passou por reformulao, resultando na criao de quatro federaes, sendo que a Federao Nacional de Sade Suplementar (FenaSade), criada em fevereiro de 2007, com sede no Rio de Janeiro, a representante institucional das seguradoras especializadas em sade e de operadoras de outras modalidades, como das medicinas de grupo (Amil, Care Plus, Excelsior, Golden Cross, Medial Sade, Intermdica, Mediservice e Omint) e odontologia de grupo (Interodonto, Metlife e Odontoprev).

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1.1.1.3 COOPERATIVA3 DE TRABALHO MDICO A gesto do plano feita de forma semelhante das medicinas de grupo, ou seja, existe uma organizao que administra os planos4. A diferena encontra-se no fato de que estas organizaes so formadas por profissionais mdicos vinculados s cooperativas, denominados cooperados. Sendo as cooperativas sociedades de pessoas, constitudas para prestar servios, diferencia-se das demais empresas pelas seguintes caractersticas: (i) sociedade de pessoas e no de capital; (ii) nmero ilimitado de scios; (iii) no produz lucros; (iv) no sujeita a falncia; e (v) adeso voluntria. A cooperativa mdica classificada em singular, central ou federao e confederao. As cooperativas singulares tm rea de atuao em municpios, sendo que algumas possuem hospitais prprios, onde os mdicos so cooperados, e a sua clientela composta por pessoas fsicas e jurdicas. A principal organizao representativa das cooperativas de trabalho mdico a Unimed do Brasil. Essas cooperativas organizaram-se em bases distintas, com atuao em municpios de seu estado. Dessa forma, ocorre grande variao do padro dos servios prestados, dos preos cobrados e dos instrumentos de gesto utilizados pelas Unimeds em todo o pas. 1.1.1.4AUTOGESTO

Nesta modalidade, os servios de assistncia sade so voltados para os empregados de empresas e muitas vezes seus familiares5, podendo ser organizados diretamente pela empresa (RH) ou outra organizao que institui e administra, pelos prprios empregados, por meio de caixas de assistncia, associaes, sindicados, fundaes, sem finalidade lucrativa. Autogesto patrocinada aquela em que a empresa empregadora assume a responsabilidade do pagamento de parte da contraprestao pecuniria, para garantir assistncia sade a seus servidores/empregados e ao grupo familiar respectivo. Existem, ainda, a autogesto no patrocinada, isto , associaes, sindicados ou fundaes em que seus scios organizam uma entidade sem fins econmicos, arcando com

3_ no se pode desconhecer a cooperativa odontolgica sociedade sem fins lucrativos, constituda conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que opera exclusivamente planos odontolgicos. 4_ art. 4 da Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que define a poltica nacional de cooperativismo. 5_ a possibilidade de planos para familiares restrita at o terceiro grau de parentesco, consanguneo ou afim, conforme disposto na rn/anS n. 137/2006 (art. 2, inciso ii, alnea j).

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todas as despesas da assistncia sade desse grupo. Qualquer autogesto est vinculada a um grupo predeterminado de associados, ou beneficirios, no sendo organizaes que atuam no mercado, no comercializam planos para empresas, nem vendem planos individuais ou familiares. Os provedores dos servios assistenciais so mdicos, os hospitais e as unidades de apoio diagnstico e teraputico, geralmente credenciados. As principais organizaes que representavam as autogestes eram o Ciefas e Abraspe. Atualmente, aps a fuso dessas entidades, todo o segmento representado pela Unidas Unio Nacional de Autogesto em Sade. Se essas so as quatro principais operadoras de sade, no se pode deixar de registrar que h uma modalidade no citada acima. Trata-se da administradora de benefcios que pela regulamentao da ANS aquela empresa que administra planos coletivos de assistncia sade, na condio de estipulante, ou que presta servios para pessoa jurdica contratante de plano de sade financiado por outra operadora. A administradora no assume o risco decorrente da operacionalidade desses planos, porque no financia os custos, no possui rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares, ou odontolgicos. O mercado de sade suplementar foi estruturado, em linhas gerais, a partir dos quatro segmentos descritos anteriormente, cada um com suas caractersticas e formas de organizao, inclusive, com rgos de representao social diferentes. No entanto, a natureza da atividade por elas desenvolvida basicamente a mesma. Independentemente da modalidade, todas as organizaes do setor administram peclios, formados pelas contribuies diretas dos indivduos ou dos seus empregadores, ou por ambos, cujo objetivo garantir assistncia sade. Com o advento da Lei n. 9.656/98 e as regulamentaes da ANS, as comerciais medicinas de grupo, cooperativas e seguradoras de sade passam a ter tratamento semelhante s empresas do sistema financeiro nacional. Para funcionar tm de ter autorizao especial (capital mnimo e reservas financeiras), so monitoradas e tm de publicar seus balanos, podem sofrer interveno (os regimes especiais) e so passveis de liquidao extrajudicial.

1.2 1.2.1

Da Constituio Federal criao da ansa sade na Constituio Federal de 1988

A promulgao da Constituio Federal de 1988 representou uma radical mudana no quadro institucional brasileiro, por meio da consolidao de um sistema de garantias de direitos individuais e sociais do cidado brasileiro, inovador na histria constitucional do

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pas. A prpria estrutura do texto constitucional traduz a importncia dada ao sistema de proteo dos direitos e das garantias individuais. Em seu prembulo, a Constituio Federal traz o preceito da instituio de um Estado democrtico, destinado a assegurar o exerccio dos direitos sociais e individuais, tendo como valores supremos de uma sociedade fraterna, pluralista e sem preconceitos os direitos liberdade, segurana, ao bem-estar, ao desenvolvimento, igualdade e justia; e, enquanto os textos constitucionais anteriores se iniciavam com a organizao do Estado, o atual traz em seu ttulo I os Princpios Fundamentais, que norteiam todo o texto constitucional6. O ttulo II prev os direitos e as garantias fundamentais, entre os quais se inclui o direito sade como direito do cidado, tanto no captulo dos direitos individuais e coletivos (Captulo I, Art. 5) quanto no dos direitos sociais (Captulo II, Art. 6). Nos regimes constitucionais anteriores, no era assegurado o direito sade, entendida como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a simples ausncia de doenas e outros danos (OMS, 1946), cabendo ao Estado cuidar da assistncia pblica, da edio de normas de proteo sade pblica, da prestao de assistncia mdica e hospitalar ao trabalhador filiado ao regime previdencirio. A histria do desenvolvimento e da implantao do SUS, com a consagrao da universalizao da assistncia e de sua integralidade, ao longo dos ltimos 20 anos, uma histria de lutas, reveses e conquistas, um reflexo da histria das lutas sociais em prol da garantia dos direitos da cidadania, num mundo em que o desenvolvimento das ideias neoliberais conduz a um retraimento do papel do Estado nas polticas sociais, porm, o objeto desse volume e as referncias a ele sero desenvolvidos em funo de suas interfaces com o setor de sade suplementar. Durante a dcada de 1990, observou-se que o setor de sade suplementar teve um crescimento desordenado e desregulado, o que levou aprovao da Lei n. 9.656/98 e, posteriormente, da Lei n. 9.961/2000, que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar. Entre os fatores que levaram a esse crescimento, est o fato de ter sido esse um perodo em que a conjuntura internacional vivia uma onda conservadora de reformas, em vrios pases, nos planos econmico, social e poltico, com reflexos no Brasil. Isto vem acompanhado de uma reduo do papel do Estado nas polticas sociais e com a deteriorao dos servios pblicos de sade.6_ Para celso antnio Bandeira de Mello, princpio , por definio, mandamento nuclear de um sistema, verdadeiro alicerce dele, disposio fundamental que se irradia sobre diferentes normas compondo-lhes o esprito e servindo de critrio para sua exata compreenso e inteligncia exatamente por definir a lgica e a racionalidade do sistema normativo, no que lhe confere a tnica e lhe d sentido harmnico (celso antnio Bandeira de Mello, curso de direito administrativo. Malheiros editores, 11 ed., 1999, p.629-630).

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Dois fatores conjugados desencadearam o processo de regulamentao, segundo Bahia7: por um lado, o aumento da concorrncia, com a entrada no mercado de duas grandes seguradoras para disputar os clientes, exigindo regras de competio mais claras que permitissem a entrada de empresas de capital estrangeiro; por outro, a convergncia de demandas de consumidores, entidades mdicas e secretarias de sade, para a garantia de superao de restries assistenciais existentes em contratos, como era o caso da negativa de atendimento a pacientes portadores de HIV idosos e pacientes que requeriam , hospitalizao mais prolongada. A luta pela aprovao de uma legislao para o setor de sade suplementar representou um embate que contraps duas vises: por um lado, a do Ministrio da Fazenda, e de outro, a do Ministrio da Sade, sobre o papel dos planos e seguros de sade. A promulgao da Lei n. 9.656 em 1998, e posteriormente a criao da ANS representaram uma vitria do pensamento do Ministrio da Sade, segundo o qual os planos e seguros de sade lidam primordialmente com questes de sade e, secundariamente, com produtos financeiros, ligados ao sistema financeiro nacional, conforme entendia o Ministrio da Fazenda. De acordo com Noronha, Lima e Machado8, o conjunto normativo composto pela Lei n. 9.656/98, pela srie de medidas provisrias posteriores que adicionam elementos a essa lei e pela Lei n. 9.961/2000, determina, em sntese: Estabelece normas para a constituio de operadoras de planos e seguros de sade. Obriga o registro de produtos, isto , as caractersticas dos planos comercializados. Estabelece planos de referncia hospitalar, ambulatorial e odontolgica, com garantias de cobertura a todas as doenas e problemas de sade includos na Classificao Internacional de Doenas (CID). Determina regras para perodos de carncia de cobertura, doenas preexistentes, limitaes de tempos de internao, aumento de preos, entre outros aspectos. Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da Sade, para supervisionar e expedir normas complementares para a regulao do setor. Cria o Conselho de Sade Suplementar (Consu), constitudo pelo ministro da Sade, Justia e Fazenda e autoridades da Fazenda e da Sade.

7_ BaHia, L. a regulamentao dos planos e seguros de sade: avanos e lacunas na legislao. rio de Janeiro, uFrJ, 2003. 8_ noronHa, J. c., LiMa, L. d., MacHado, c. V. a gesto do Sistema nico de Sade: caractersticas e tendncias.

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A Lei n. 9.656/98 teve sua constitucionalidade questionada por meio da Ao Direta de Inconstitucionalidade (Adin) n. 1.931-8, com pedido de liminar, de autoria da Confederao Nacional de Sade. O julgamento da Adin ainda no terminou. Em 21 de agosto de 2003, com base no voto do ministro Maurcio Corra, de 20 de outubro de 1999, o STF concedeu liminar para suspender o Art. 35-G, que previa que a Lei n. 9.658/98 retroagia para atingir os planos anteriores vigncia da lei. Os demais artigos tiveram, em sede de liminar, reconhecida a sua constitucionalidade.

1.2.2

a regulao do setor de sade suplementar nos anos 1990

De maneira clara, apontamos trs fases distintas de modelagem no processo de regulao do setor nos anos 1990, vejamos: Fase I at a aprovao do substitutivo do deputado Pinheiro Landim, em outubro de 1997. Fase II da promulgao da Lei n. 9.656, em junho de 1998, alterada pela Medida Provisria 1.665, at a Lei n. 9.961/2000. Fase III aps a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar pela Lei 9961/2000. Abaixo, temos a Figura 1, que representa, de forma esquemtica, a evoluo do processo de regulao a partir da Constituio Federal de 1988.Figura 1 eVoLuo do ProceSSo de reGuLaoAt 1997 Debates no Congresso Aprovao na Cmara Foco: Atividade econmica MP negociada Aprovao no Senado e assistncia sade Foco: Atividade econmica DESAS MS/SAS/MF/SUSEP Incio da Vigncia

1997

1998

1999

2000

ANS

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A primeira fase corresponde definio do setor de sade privado como setor regulado na Constituio Federal e a sano, em 1990, da Lei n. 8.078, denominada Cdigo de Defesa do Consumidor, que regula as relaes entre consumidores e fornecedores de servios. Embora no se trate de uma lei especfica para as relaes de consumo no campo da sade suplementar, o Cdigo de Defesa do Consumidor , at hoje, um poderoso instrumento legal na defesa dos direitos dos beneficirios em demandas contra as operadoras de planos de sade, principalmente no que se refere queles planos assinados antes da vigncia da Lei n. 9.656/98. Aps intensas discusses polticas, em outubro de 1997 foi aprovado, na Cmara dos Deputados, o Projeto 4.425/94, substitutivo do deputado Pinheiro Landim ao Projeto n. 93/93, do senador Iram Saraiva, que regulamentava os planos e seguros de sade. Esse projeto, como veremos adiante, centra a regulao no Conselho Nacional de Seguros Privados, cria a Cmara de Sade Suplementar e d amplos poderes de regulamentao e fiscalizao Superintendncia de Seguros Privados, do Ministrio da Fazenda. Essa proposta, no entanto, encontrou resistncias tanto da sociedade organizada quando de outros integrantes da base governista. A Revista do Conselho Nacional de Sade destacava na poca: Em meados de 1998, atos pblicos em diversas capitais do pas, caravanas a Braslia em momentos estratgicos precedentes s votaes, a criao em So Paulo do Frum Permanente pela Regulamentao dos Planos de Sade foram exemplos de manifestaes organizadas. Alm disso, o lanamento do manifesto Sade no mercadoria, assinado por mais de 300 entidades representativas e reproduzido por veculos de comunicao nacional, na poca da votao da lei, no Senado, foi considerado um dos atos mais articulados e significativos. A posio do Ministrio Pblico tambm merece destaque, por manifestar sua discordncia, por meio dos procuradores gerais de justia de 20 estados, em um parecer que criticava o texto aprovado pela Cmara e enviado ao Senado Federal. A posio do governo sofre, j em 1998, uma importante inflexo, com a indicao do ento senador Jos Serra para o Ministrio da Sade. A indicao de um ministro que se ocupava do tema planos e seguros de sade enquanto congressista, desde o incio alimentou novas discusses e reabriu a agenda. O debate deu-se em diversas audincias na Comisso de Assuntos Sociais do Senado Federal para onde o projeto havia retornado e, diretamente, com a participao das entidades de defesa do consumidor, as entidades representantes dos diversos segmentos das operadoras e entidades profissionais. De todo esse debate resulta um acordo para o texto final, consagrado pela aprovao, no Senado Federal, do substitutivo com emendas (supressivas) feitas pelo senador Se-

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bastio Rocha e, no dia seguinte promulgao da Lei n. 9.656, com a edio da Medida Provisria 1.665/98, que a alterava, dando forma aos entendimentos possveis feitos at ento. 1.2.2.1PRINCIPAIS ALTERAES NO PROCESSO DE REGULAO

Na instncia deliberativa mxima (conselho interministerial): a. Fase I Substitutivo do deputado Pinheiro Landim A instncia de deliberao maior era o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), tendo este sua composio e atribuies alteradas no projeto de lei. Mesmo com a alterao de sua composio, esse Conselho permanece sendo majoritariamente vinculado equipe econmica do governo. b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP n. 1.665/98 Coexistem dois conselhos interministeriais para deliberar sobre a regulao do setor: o CNSP com as mudanas previstas no projeto inicial, mas com alteraes em suas atri, buies; e o recm-criado Conselho Nacional de Sade Suplementar (Consu), que tem em sua composio metade de seus integrantes do Ministrio da Sade, e com atribuies definidas no texto legal9. O modelo regulatrio, criado pela aprovao da Lei n. 9.656/98, combinada com a MP n. 1.665/9810, trouxe para o corpo da regulao setorial a presena muito mais incisiva do Ministrio da Sade por meio do Consu11. Procurava-se, na poca, garantir certa tenso produtiva e articulada, pois os dois conselhos (CNSP e Consu) tinham, em sua composio, representantes do Ministrio da Sade e do Ministrio da Fazenda, o que poderia indicar, ao menos em tese, um efetivo grau de ao articulada entre os dois conselhos. Na Cmara de Sade Suplementar (CSS): a. Fase I Substitutivo do deputado Pinheiro Landim A CSS era rgo deliberativo permanente do CNSP com audincia obrigatria para , determinados assuntos relativos regulao setorial; com sete de seus 19 membros do Governo Federal. Com deliberao por metade mais um dos votos, essa cmara deveria deliberar em diversos assuntos relevantes. Mas, em caso de no conseguir deliberar (o9_ Lei 9.656/98 com MP 1.665/98, art. 9, 10 4, 15, 29, 35-a e 35-e. 10_ Ver Quadro i, no anexo, para comparao integral do Projeto de Lei (Modelo i) e Lei 9.656/98, com alteraes feitas pela MP 1.665/98, em relao ao cnSP e ao consu. 11_ importante ressaltar que o conselho nacional de Sade Suplementar radicalmente transformado quando da aprovao da Lei 9.961/00, que cria a agncia nacional de Sade Suplementar. neste momento, este conselho passa a ser integrado apenas por ministros e tem, em sua composio, os ministros da casa civil (como presidente), da Sade, da Fazenda, da Justia e do Planejamento, oramento e Gesto.

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prazo mximo era de 30 dias) para as matrias relacionadas no Art. 3, o CNSP poderia avocar para si independentemente de posicionamento da CSS a deliberao final. O Art. 6 do projeto traz algumas das competncias dessa nova cmara do CNSP . primeira vista, havendo ou no predominncia de membros do governo, tal instituto parece conferir maior grau de legitimidade e participao social regulamentao. No entanto, em pargrafo no artigo seguinte, v-se a previso de que, aps 30 dias de discusso e votao na Cmara de Sade Suplementar, podero as matrias ser avocadas pelo CNSP para deliberao final. Na prtica, bastava haver um impasse nas reunies da Cmara que teria, no momento inaugural, pauta extensssima de discusses que toda a agenda poderia ser avocada para o Conselho Nacional de Seguros Privados, sem sequer um parecer pela Cmara. O 1 do Art. 7 previa que: As deliberaes da Cmara dar-se-o por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposies aprovadas por dois teros de seus integrantes exigiro igual quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP. Se as proposies aprovadas por dois teros dos membros da Cmara exigiam igual quorum para serem reformadas no CNSP as que no tinham sido aprovadas por tal quorum , poderiam ser reformadas por maioria simples no CNSP E este, lembrando sempre, havia sido . reformulado apenas com um novo integrante: o ministro da Sade. De toda a forma, o que interessa ressaltar que as proposies deviam ainda ser aprovadas pelo CNSP tendo ento , carter muito mais prximo a de um parecer, independente de qualquer quorum. b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP n. 1.665/98 A CSS passa a ser rgo do Consu, que tem sua composio ampliada, deixa de ter carter deliberativo (passando a consultivo), mas se mantm permanente12. Com a reforma do carter de instncia deliberativa e a vinculao da CSS ao Consu (posteriormente vinculada ANS, a cmara passa a funcionar j em 1998, com a discusso prvia de todas as primeiras Resolues Consu; tem sua composio mais equilibrada), os prestadores de servio tambm passam a ter representao. Atualmente visitando o link13 ANS | Cmara de Sade Suplementar, pode-se observar que a CSS uma instncia consagrada de participao e debate dos temas e das questes da sade suplementar. Na Normatizao e Monitoramento do Setor:12_ o Quadro ii, do anexo i, traz a comparao entre o Projeto de Lei de 1997 e a Lei 9.656/98, alterada pela MP 1.665/98, nos artigos que dizem respeito cmara de Sade Suplementar. 13_ http://www.ans.gov.br/portal/site/instanciaparticipacao/camara_saude_suplementar.asp

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a. Fase I Substituto do deputado Pinheiro Landim As funes executivas eram todas exercidas pela Superintendncia de Seguros Privados (Susep), autarquia do Ministrio da Fazenda. Ao Ministrio da Sade cabia dar pareceres em relao a coberturas e outros aspectos assistenciais; o substitutivo aprovado em 1997, na Cmara dos Deputados, estabelecia como competncia direta do Ministrio da Sade apenas o disposto no 2 do seu Art. 5, ou seja, a Susep ouviria o Ministrio da Sade para a apreciao de questes concernentes s coberturas, aos aspectos sanitrios e epidemiolgicos relativos prestao de servios mdicos e hospitalares. nesta perspectiva que o Departamento de Sade Suplementar da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade (Desas) criado para ser o lcus do Ministrio da Sade a ser ouvido, para questes referentes s coberturas dos planos e seguros. b. Fase II Lei n. 9.656/98, alterada pela MP 1.665/98 As funes executivas eram exercidas de forma compartilhada entre a Susep e o Ministrio da Sade. Apesar da Lei no prever qual secretaria iria desempenhar tal funo, essa competncia passa ao Departamento de Sade Suplementar (Desas) da Secretaria de Assistncia Sade (SAS). As principais atribuies do Ministrio da Sade esto listadas no Art. 35. Independentemente de outras atribuies feitas no texto da Lei, o Ministrio da Sade passa a ter funo tambm de normatizao, monitoramento e fiscalizao do setor. O recm-criado Departamento de Sade Suplementar da Secretaria de Assistncia Sade14 havia sido concebido para um papel secundrio de fornecer pareceres. As novas atribuies vo requerer um redimensionamento de sua estrutura, como registrado no Relatrio de Gesto da SAS, no perodo de 1998 a 2001. Esse relatrio j apontava que: A estrutura regimental vigente, no entanto, no contempla, do ponto de vista organizacional, as unidades gerenciais com cargos e funes suficientes para atender demanda proveniente das competncias atribudas SAS. As mudanas propostas tinham por objetivo dotar a SAS de uma estrutura que atendesse as suas necessidades, voltada para o desenvolvimento da efetiva implementao das atividades do Departamento de Sade Suplementar, buscando atender o disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, referente aos planos e seguros privados de assistncia sade. Para tanto, a SAS passaria a desenvolver as seguintes aes:

14_ decreto Pr n. 2.477, de 28 de janeiro de 1998 cria o departamento de Sade Suplementar da Secretaria de assistncia Sade, com duas coordenaes gerais: coordenao Geral de regulao de Planos e Seguros e coordenao Geral de informao e anlise.

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registro dos planos e seguros privados de sade; anlise dos contratos dos produtos oferecidos pelas operadoras; implantao do ressarcimento ao SUS; implantao de uma ouvidoria; elaborao e implantao de um sistema de fiscalizao das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade. Essa reestruturao, no entanto, no chegou a ocorrer. Durante o ano de 1999, o modelo e a estrutura de regulao demonstraram-se pouco eficientes. O Conselho Nacional de Seguros Privados, no perodo de junho de 1998 at dezembro de 1999, nunca se reuniu, em parte, devido aos conflitos de entendimento sobre o melhor caminho para a regulao do setor de planos e seguros de sade. Dessa forma, a evoluo aconteceu com a deciso governamental de criar a Agncia Nacional de Sade Suplementar, autarquia do Ministrio da Sade, unificando todo o processo de normatizao, monitoramento e fiscalizao do setor.

1.3 1.3.1

Marco legala competncia do Conselho de sade suplementar (Consu)

Como visto acima, a regulamentao da sade suplementar sofreu vrias alteraes no decorrer do processo de regulao, sob o ponto de vista de seus rgos regulamentadores, notadamente o Consu, o Ministrio da Sade (MS) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Nessa primeira fase da regulamentao dos planos e seguros de sade, surge o sistema bipartite de regulao: a regulao da atividade econmica pelo Ministrio da Fazenda com foco nas operadoras e tica econmico-financeira, por meio do CNSP e da Susep; a regulao pelo Ministrio da Sade visando atividade de produo dos servios de assistncia sade, o produto oferecido, por meio do Consu15 e da Secretaria de Assistncia Sade (SAS), Departamento de Sade Suplementar (Desas). Competiam Susep e ao CNSP as atividades reguladoras referentes s operadoras, incluindo a autorizao de funcionamento, o controle econmico-financeiro e o reajuste de preos. Ao Ministrio da Sade, por meio do Desas e do Consu, cabia assumir a regulao

15_ integrantes do consu esto dispostos no art 35-B, em texto anexo referente Lei n. 9.656, acrescida das alteraes emitidas pela MP n. 1.665.

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da atividade de produo dos servios de assistncia sade nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico, incluindo a autorizao para comercializao de produtos e a fiscalizao pertinente a esse campo de ao. Durante o perodo de junho de 1998 a setembro de 1999, vigorou esse modelo bipartite. Todavia, o CNSP distribuiu somente uma minuta de resoluo, em 15/3/99, que regulamentava aspectos econmicos das operadoras de seguros e planos privados. Essa minuta de resoluo no foi oficializada. A Susep, por sua vez, pouco normatizou no campo da sade suplementar. J o Ministrio da Sade emitiu vrias portarias16, e o Consu, 22 resolues. A Lei n. 9.656 continha diversos dispositivos a serem regulamentados pelo Consu e, para tal, foram aprovadas resolues normativas que contemplaram as normas regulamentares assistenciais, no que tange ao produto oferecido, prestao de servios de sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e sobre o ressarcimento ao SUS. Devido necessidade de regular o mercado para que fosse possvel a comercializao de novos planos e seguros definidos na lei, em 2 de janeiro de 1999, num primeiro ciclo de regulamentao, o Consu aprovou em um primeiro momento um bloco de 14 resolues, em que foram contempladas as normas regulamentares assistenciais. A regulamentao prev as aes de sade, nas dimenses de promoo de sade, preveno de doenas e reabilitao, bem como as relaes contratuais entre operadoras/ beneficirios e operadoras/prestadores de servio. Representa, entre outros, grande avano no sentido de dar parmetros dimenso assistencial desse mercado, at ento sublevada. Em consonncia com a normatizao estabelecida, podem ser apontados alguns avanos relevantes, como:16_ Portaria n. 233, de 8/12/98, da Secretaria de assistncia Sade, dispondo sobre o registro provisrio dos produtos das operadoras de planos e seguros; Portaria n. 245, de 17/12/98, da Secretaria de assistncia Sade, dispondo sobre a rotina de entrega de requerimento para o registro provisrio dos produtos; Portaria n. 114, de 31/3/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo novos prazos e novas informaes Portaria n. 49; Portaria n. 221, de 24/3/99, que determina que os hospitais informem ao Ministrio da Sade a ocorrncia e todos os eventos de internao hospitalar; Portaria n. 260, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo o cancelamento do registro provisrio dos planos e seguros privados; Portaria n. 261, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, tratando da aplicao de multas, apresentao de defesa e perodo de incidncia, por infrao ao artigo 19 da Lei n. 9.656/98; Portaria n. 261, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, tratando da aplicao de multas, apresentao de defesa e perodo de incidncia, por infrao ao artigo 19 da Lei n. 9.656/98; Portaria n. 262, de 18/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo procedimentos para a requisio de novo registro dos produtos que se encontram cancelados; Portaria n. 271, de 24/6/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo procedimentos e critrios para o fornecimento dos dados cadastrais das empresas operadoras de planos e seguros de sade, conforme artigos 20 e Lei n. 9.656/98 republicada em 5/7/99; Portaria n. 391, de 29/7/99, da Secretaria de assistncia Sade, estabelecendo a prorrogao da entrega dos dados dos documentos de comunicao de internao Hospitalar (ciH), de que trata a Portaria n. 221, de 24/3/99.

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Definio e regulamentao da conceituao de doenas e leses preexistentes, para fins de planos e seguros de sade. Veto ao impedimento de acesso de quaisquer pessoas nos planos de assistncia sade em virtude da faixa etria, ou por ser portador de qualquer patologia. Definio de rol de procedimentos de cobertura mnima obrigatria, os quais todas operadoras ficaram obrigadas a oferecer a seus beneficirios, de acordo com a segmentao contratada, padronizando assim a cobertura. Definio das segmentaes que podem ser contratadas pelos consumidores, impedindo assim a subsegmentao dos produtos oferecidos. Definio de regras que permitem s operadoras utilizar mecanismos de regulao, desde que no impeam o acesso do beneficirio s coberturas assistenciais contratadas. Definio de regras diferenciadas para planos coletivos e individuais. Criao de regras para a manuteno do plano de sade para aposentados e demitidos. Definio de regras para ressarcimento ao SUS, dos eventos cobertos pelos produtos comercializados que foram financiados pelo SUS regulamentando o Art. 32 da Lei n. 9.656. Criao de regras de sada, ou retirada de entidades que operam planos de sade. Obrigao das operadoras prorrogarem automaticamente os contratos e planos de sade, sem cobrana de taxas. Definio de faixas etrias para fins de reajuste, regulamentando preos em funo da idade. Configurou-se de forma inequvoca a poltica de solidariedade na distribuio de receitas, no s entre doentes e sadios, mas tambm entre as diversas faixas etrias conhecido como pacto intergeracional. Definio de regras para o consumidor poder optar pela adaptao de seus contratos lei, consequentemente absorvendo as garantias contratuais e de cobertura, trazidas pela lei. Definio do atendimento s urgncias e emergncia. Regulamentao do atendimento em urgncias e emergncias para os planos e seguros das diversas segmentaes.

1.3.2

as atividades da ans

A ANS foi criada em novembro de 1999, pela MP n. 1.928, aprovada pelo Congresso

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Nacional e convertida na Lei n. 9.96117, de 28/01/2000 constituda como autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministrio da Sade, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro (RJ), prazo de durao indeterminado e atuao em todo o territrio nacional, como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. A natureza de autarquia especial conferida ANS caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gesto de recursos humanos, autonomia nas suas decises tcnicas e mandato fixo de seus dirigentes. Tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no pas. Com a criao da ANS, estabeleceu-se uma nova composio para o Consu, que passa a ser presidido pelo ministro-chefe da Casa Civil. Suas competncias foram totalmente reformuladas. Passa a ser a instncia que define polticas e diretrizes para o setor, e a supervisionar as aes da ANS. A maioria das competncias anteriormente afetas Susep e ao Ministrio da Sade (Desas/SAS) foi reunida na ANS. Cabe aqui ressaltar o seguinte: A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria j nasce da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria, que estava no escopo do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. A ANS regula relaes privadas, tendo como base a relevncia pblica de seu objeto: a sade. O entendimento, relativamente recente, de que o segmento das operadoras de planos e seguros privados de assistncia sade, seus beneficirios, prestadores, fornecedores etc. tem impacto na sade em geral confere regulao setorial um importante balizador. No se trata apenas de contar com empresas viveis economicamente, ou de reduzir as assimetrias de informao, trata-se, na verdade, de incluir essa parcela das aes em sade no sistema de sade nacional. A Cmara de Sade Suplementar, com participao de todos os atores envolvidos na arena de disputa regulatria representa importante avano na participao da sociedade em um processo de regulao setorial. No novo Consu foram mantidas as funes de superviso da execuo das polticas e determinao das diretrizes para constituio, organizao, funcionamento e fiscalizao das operadoras. A ANS pode expedir normas sobre esses assuntos, quando no houver diretriz estabelecida, dentro de suas atribuies legais, ou de atribuies delegadas pelo Consu.

17_ Ver site da anS: www.ans.gov.br.

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A ANS tem como instncia mxima de deciso a Diretoria Colegiada, contando tambm com a Procuradoria, Corregedoria e Ouvidoria, alm de unidades especializadas, incumbidas de diferentes funes, de acordo com o regimento interno18. Para termos uma viso dos rgos de apoio, escolhemos citar as principais atribuies sob a responsabilidade da Ouvidoria, que recebe, registra e responde as demandas que lhe so dirigidas, cujo objetivo maior aprimorar e corrigir os servios prestados pela ANS. As principais atribuies sob responsabilidade da Ouvidoria so: Receber demandas (reclamaes, consultas, sugestes e elogios) relativas ao desempenho das diversas reas que compem a ANS, relacionadas aos servios por elas prestados. Realizar aes que promovam a qualidade e a eficincia da ANS para melhorar a gesto e alcanar o equilbrio na atuao regulatria. Exercer o acompanhamento das aes e da atuao da ANS, como meio de colaborar para o fortalecimento e o desenvolvimento da instituio. De acordo com o Contrato de Gesto de 2009, a Ouvidoria, no ano 2009, teve significativo aumento de atendimentos de reclamaes, consultas, sugestes e elogios em relao aos ltimos anos vide Tabela 1 abaixo.Tabela 1 nMero de deMandaS receBidaS entre 2005 e 2009ano 2005 2006 2007 2008 2009 reCLaMaes 648 (48,0%) 925 (63,0%) 694 (61,4%) 1338 (63,4%) 2.923 (66,1%) ConsULtas 520 (40,0%) 411 (28,0%) 412 (36,4%) 711 (33,7%) 1253 (28,3%) sUGestes 153 (11%) 126 (8,6%) 21 (1,9%) 17 (0,8%) 39 (0,9%) eLoGios 9 (1,0%) 6 (0,4%) 4 (0,4%) 43 (2,0%) 206 (4,7%) totaL 1330 1468 1131 2109 4421

Fonte: sistema gedo (sistema de gerncia de demandas da ouvidoria/ouvid)

A participao social e dos segmentos diretamente envolvidos pela regulao setorial preservada. Aps a criao da ANS, a Cmara de Sade Suplementar passa a se vincular agncia, continuando a ser integrada por representantes dos diversos segmentos interessados do mercado de assistncia suplementar. A gesto da ANS exercida pela Diretoria Colegiada, composta por at cinco direto18_ Ver site da anS: www.ans.gov.br.

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res, sendo um deles o seu diretor-presidente. Os diretores includo o diretor-presidente so indicados ao Senado Federal pelo presidente da Repblica, so sabatinados na Comisso de Assuntos Sociais daquela casa e tm seus nomes submetidos ao Plenrio. A Lei n. 9.961/00 definiu que trs dos cinco diretores na primeira gesto teriam mandatos de quatro anos, diferentemente dos outros dois e de todos os demais diretores, que tm mandatos de trs anos. Tal lgica veio impedir que todos os mandatos fossem coincidentes, impedindo soluo de continuidade. Compete Diretoria Colegiada: exercer a administrao da ANS; editar normas sobre matrias de competncia da ANS; aprovar o regimento interno da ANS e definir a rea de atuao de cada diretor; cumprir e fazer cumprir as normas relativas sade suplementar; elaborar e divulgar relatrios peridicos sobre suas atividades; julgar, em grau de recurso, as decises dos diretores, mediante provocao dos interessados; encaminhar os demonstrativos contbeis da ANS aos rgos competentes. A ANS composta por cinco diretorias, sendo: Diretoria de Gesto: em sntese, cuida de todo o funcionamento da ANS, includa a gesto de pessoal, financeira e patrimonial; Diretoria de Desenvolvimento Setorial: responsvel pela operacionalizao do ressarcimento; pelo desenvolvimento e integrao dos sistemas de informao e pela interface com o Sistema nico de Sade; monitorar os prestadores de servios da sade suplementar, no mbito de sua competncia. Diretoria de Fiscalizao: responsvel pelo call center; pelas atividades de fiscalizao (reativa e proativa); pela interface com os rgos de defesa do consumidor. Diretoria de Normas e Habilitao das Operadoras: responsvel pela autorizao de funcionamento, registro e monitoramento das operadoras; pela operao dos regimes especiais (Direo Fiscal e Tcnica), e do processo de liquidao extrajudicial. Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos: responsvel pelo registro dos produtos; pelo monitoramento da assistncia prestada; pela instruo dos processos de alegao de doena ou leso preexistente; pelo acompanhamento dos programas de promoo e preveno; e ainda pelo monitoramento de preos e notas tcnico-atuariais e pela autorizao dos reajustes anuais dos planos individuais e eventuais processos de reviso tcnica. De forma diferente de outras agncias, na ANS os diretores tm funo executiva definida no Regimento Interno, isto , cada um responde por uma rea de atuao (diretoria) da ANS. No entanto sua atuao fica condicionada s deliberaes que se cristalizam

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por meio de Resolues Normativas da Diretoria Colegiada. Assim, pode-se dizer que um diretor tem funo executiva (na sua diretoria), funo legislativa (enquanto membro da Diretoria Colegiada), exercendo, ainda, funo judicante, pois julga eventuais recursos das operadoras em processos de fiscalizao ou quaisquer outros processos administrativos. Os atos normativos principais so as resolues da Diretoria Colegiada. Num primeiro momento, tais atos foram denominados Resolues de Diretoria Colegiada ou RDCs. Posteriormente, os atos normativos para o setor para separ-las das resolues administrativas tambm exaradas da Diretoria Colegiada passaram a ter o nome de Resolues Normativas. A partir da criao da Agncia, em 2000, a lacuna de normas econmico-financeiras, por exemplo, para registro, provises tcnicas, capital mnimo e normas de contabilidade, passaram a constituir a pauta mais urgente da Diretoria Colegiada. Vivia-se, naquela poca, uma situao de pouca informao sistematizada sobre o mercado de sade suplementar o que existia foi incorporado do Ministrio da Sade e Susep. Nenhum regime especial havia sido decretado. As normas para reajuste de planos individuais no haviam sido consagradas no Dirio Oficial. Nenhuma liquidao extrajudicial fora efetuada. Enfim, a recm-criada autarquia estava diante de um mercado pouco conhecido e que naquele momento necessitava da ao direta de regulamentao governamental. Como em relao s normas assistenciais j se havia caminhado um pouco, era natural que as normas de estrutura e operao e econmico-financeiras (como mostrado abaixo) preponderassem sobre normas com outros objetos. Foram criadas Cmaras Tcnicas para dar suporte s discusses na Cmara de Sade Suplementar e um grande nmero de resolues normativas da Diretoria Colegiada da ANS foi publicado, em resposta a essas necessidades urgentes de regulao. Para melhor visualizao, as normas19 foram reunidas em blocos de assuntos, como veremos a seguir:Quadro 2 reSoLuo da anS, SeGundo GruPo de teMaS, 2000 a 2010GrUPo De teMas Cobertura Assistencial20

resoLUes Da ans 15 48

Econmico-Financeiro21

19_ o Quadro iii do anexo i discrimina quais foram estas resolues. 20_ cobertura assistencial tem relao com a assistncia a ser prestada pelas operadoras de planos de sade. 21_ econmico-Financeiro tem relao com a dimenso financeira dos planos de sade, no que tange responsabilidade de dar viabilidade s carteiras compostas por seus beneficirios, bem como relacionada ao reajuste das contraprestaes pecunirias.

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(continuao - Quadro 2) GrUPo De teMas Normatizao para Estrutura e Funcionamento do Mercado22 Sistema de Informaes e Monitoramento do Mercado23 Agncia: Funcionamento e Financiamento24 Regimes Especiais25 Ressarcimento26 totaL resoLUes Da ans 79 55 57 35 24 258

1.3.3

regulao antes e depois

Considera-se oportuno lembrar dois pontos: o porqu do termo produto e as diferenas das sociedades seguradoras em relao s demais operadoras do setor. Em relao ao termo produto, para significar planos ou seguros: esta foi a forma encontrada, em setembro de 1999, por meio da Medida Provisria n. 1.908-18, para retirar do marco legal a referncia aos seguros-sade. Estes, disciplinados inicialmente pelo Decreto-Lei n. 73, de 1966, permitiriam regulao legal apenas por lei complementar. Assim, a prpria espinha dorsal da regulamentao, isto , seu objeto, encontrava-se, em 1999, na iminncia de ser declarado, mesmo liminarmente, inconstitucional, no julgamento da Ao Direta de inconstitucionalidade (Adin) n. 1.931, movida pela Confederao Nacional de Sade CNS. Registra-se, parcialmente, o voto do ministro Maurcio Corra, no Supremo Tribunal Federal, em 22/10/1999.(...) Pondo-me de acordo com as razes do pedido, neste ponto, de ver-se que muitas das normas objeto do pedido, relativas eventual inconstitucionalidade formal quanto autorizao, funcionamento e fiscalizao das empresas de planos de seguro, poderiam ter procedncia no fossem as profundas alteraes introduzidas pela ltima edio da Medida Provisria 1.908-18/99, que mudaram completamente a natureza jurdica dessas empresas.

22_ normatizao para estrutura e Funcionamento do Mercado tem relao com a estrutura necessria para operacionalizao dos produtos, registro, normas de funcionamento, de acompanhamento e fiscalizao de operadoras e planos de assistncia sade. 23_ Sistemas de informaes e Monitoramento do Mercado tm relao com as informaes necessrias para alimentar o sistema de informaes sobre os beneficirios; assistncia prestada; sade da operadora. 24_ agncia Funcionamento e Financiamento tem relao com todas as normas necessrias para o funcionamento e operao da anS, desde recursos humanos at financiamento, como taxa de sade suplementar e cmaras tcnicas. 25_ regimes especiais tm relao com a interveno da anS na operadora com intuito de garantir assistncia aos beneficirios: trata da alienao de carteiras; direo fiscal; liquidao extrajudicial. 26_ ressarcimento todas as normas voltadas para o sistema de ressarcimento ao SuS.

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De fato, na verso inicial, tanto a lei quanto a medida provisria, para ajustar a situao de funcionamento das operadoras de planos de sade, modificaram regras contidas no Decreto-Lei n. 73, de 21 de novembro de 1996, que dispe sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados, Regula as Operaes de Seguros e Resseguros e d outras Providncias. A meu juzo, este decreto-lei foi recepcionado como lei complementar e, assim, somente por essa modalidade legislativa poderia ser alterado. Por lei e medida provisria, por exemplo, alterou-se a estrutura de funcionamento do Conselho Nacional de Seguros Privados, que, entre vrias novidades, ampliou o nmero de seus integrantes, nele instituindo como rgo interno a Cmara de Sade Suplementar. A partir da, diversos requisitos passaram a serem exigidos, os quais, em princpio, reclamavam lei complementar. Com o advento da ltima Medida Provisria 1908-18/99, contudo, as operadoras de planos de sade no guardam mais mnima semelhana jurdica com os seguros de sade, dado que instituiu regras que submetem ao Ministrio da Sade, particularmente ao recriado Conselho de Sade Suplementar a ele hierarquizado, a autorizao, funcionamento e controle dessas empresas. Essa modificao radical no sistema dos planos de medicina de grupo, desligando-os geneticamente da definio de seguro, f-los perder a pretendia identificao, pela mesma natureza jurdica, porque o novo conceito harmoniza-se com o disposto no artigo 197 da Carta Federal, mediante o qual so de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Com essa inovao no h mais como buscar fundamento no pressuposto de lei complementar, visto que as normas objeto desta parte do pedido, em face da ltima edio da medida provisria, encontram pleno respaldo no artigo 197 da Constituio, que autoriza a edio de lei regulamentadora, como se deu na espcie. 18. Assim sendo, no conheo da ao quanto aos vcios de inconstitucionalidade formais pertinentes autorizao, funcionamento e fiscalizao dos agentes da requerente (grifos nossos).

Mas, afinal, o que foi alterado no marco legal? A alterao fez-se pela retirada de qualquer referncia a seguros, sendo redefinido o plano de assistncia sade, e feita meno, como veremos, aos produtos que contivessem tais caractersticas. O Artigo 1 da lei passa a ter a seguinte redao:Art. 1 Submetem-se s disposies desta Lei as pessoas jurdicas de direito privado que operam planos de assistncia sade, sem prejuzo do cumprimento da legislao especfica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicao das normas aqui estabelecidas, as seguintes definies: I - Plano Privado de Assistncia Sade: prestao continuada de servios a preo pr ou ps-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, e/ou integrantes ou no de rede

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referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e/ou odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso e ou pagamento direto ao prestador. II Operadora de Plano de Assistncia Sade: pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, que opere produto, servio ou contrato definido no inciso I deste artigo. III Carteira: o conjunto de contratos de servios de assistncia sade em qualquer das modalidades descritas no inciso I e 1, com todos os direitos e obrigaes neles contidos. 1 Est subordinada s diretrizes e normas do Conselho de Sade Suplementar (Consu) e fiscalizao do Ministrio da Sade qualquer modalidade de produto, servio e ou contrato que apresente, alm da garantia de cobertura financeira de riscos de assistncia mdica, hospitalar e ou odontolgica, outras caractersticas que o diferenciem de atividade exclusivamente financeira, tais como: a) custeio de despesas; b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada; c) reembolso de despesas; d) mecanismos de regulao; e) qualquer restrio contratual, tcnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; f) vinculao de cobertura financeira aplicao de conceitos ou critrios mdico-assistenciais. 2 Aps 31 de dezembro de 1999, quaisquer produtos, servios e contratos com as caractersticas descritas no 1 somente podero ser comercializados pelas pessoas jurdicas de que trata o inciso II deste artigo. 3 Incluem-se na abrangncia desta Lei as cooperativas que operem planos privados de assistncia sade, bem como as entidades ou empresas que mantm sistemas de assistncia sade, pela modalidade de autogesto ou de administrao. 4 ................................................................................ 5 vedada s pessoas fsicas a operao de plano privado de assistncia sade.

Desta forma, o seguro de assistncia sade, sem limite financeiro e com rede referenciada, mesmo sendo comercializado por seguradora, passa a estar includo na abrangncia legal. Seu objeto no a simples indenizao, como seu nome diz. O seguro de assistncia sade, desde sua constituio, garante o acesso aos servios de sade e, de certa forma, interfere e participa da assistncia sade de seu segurado. Mesmo sendo

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comercializado por uma seguradora, este contrato foi definido sob o ponto de vista desta Lei, como um contrato diferente de uma aplice tradicional financeira de seguros. Trata-se, portanto, de cuidar de todos os contratos de assistncia sade da mesma forma, sem, no entanto, impedir que as seguradoras continuassem a vender seus contratos. Mesmo assim, pode restar a questo de estranhamento da pea jurdica da CNS levantar a inconstitucionalidade formal por meio das questes vinculadas s seguradoras. Tal surpresa pode ser explicada na medida em que este segmento (o de maior nmero e diversidade de empresas) seria afetado por algumas normas a que o mercado segurador j estava submetido por meio de regulao da Susep, como, por exemplo, as normas de constituio, autorizao, balanos, reservas tcnicas. possvel que a no-conformidade com as novas regras para operao e constituio tenha movido, em especial, as empresas desse segmento. Tratava-se de tentar derrubar o marco legal e disciplinador do setor. Na verdade, a questo ainda atual, j que o julgamento realizado foi apenas da liminar da Ao Direta de Inconstitucionalidade. As mudanas estruturais do setor foram significativas. Como podemos ver na Figura 2, a seguir:Figura 2 MudanaS eStruturaiS do SetorMUDanas anteS da reGuLaMentao Operadoras (empresarial) dePoiS da reGuLaMentao Livre atuao Legislativo do tipo societrio Controle deficiente

Atuao controlada Autorizao de funcionamento Regra de operao sujeitas interveno e liquidao Exigncia de garantias financeiras Profissionalizao da Gesto Atuao controlada Qualificao da ateno integral sade Proibio da selao de risco Proibio da resciso unilateral dos contratos Definio e limitao de carncias Reajustes controlados Internao sem l imites Modelo de ateno com nfase nas aes de promoo sade e preveno de doenas Sistema de informaes como insumo estratgico Contratos mais transparentes

Assistncia sade e acesso (produto)

Livre Atuao Livre definio da cobertura assistencial Seleo de risco Excluso de usurios Livre definio de carncias Livre definio de reajustes Modelos centrado na doena Ausncia de sistema de informaes Contratos nebulosos

Como a Figura acima mostra, podemos dividir as grandes mudanas em dois grupos: na dimenso de atuao das empresas operadoras e na dimenso produtos planos e seguros. Na primeira dimenso, a alterao foi importante, pois todas as operadoras passaram

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a ter sua atuao controlada. Mesmo as cooperativas e as sociedades limitadas passam a obter autorizao de funcionamento, possuir regras para balano contbil, enviar informaes periodicamente e de forma padronizada, compor reservas financeiras e, em especial, vieram a adquirir status de empresas, tal qual empresas do sistema financeiro, passveis de interveno da entidade fiscalizadora, a partir dos chamados regimes especiais. Por meio da regulamentao desses dispositivos legais, os diretores, proprietrios e dirigentes das operadoras de planos de sade podem vir a ter de responder com seu patrimnio por eventuais dificuldades econmico-financeiras das empresas. Portanto, passam a ter seus bens indisponveis a partir do momento em que a ANS decreta regime de direo fiscal ou tcnica. Se a situao econmico-financeira da empresa no for resolvida, decretada a liquidao extrajudicial e nomeado um liquidante. No apenas requisitos mnimos para o funcionamento vieram a ser exigidos, como tambm uma empresa, para sair do mercado, passa por criteriosa anlise. No poder deixar a operao sem transferir sua carteira de clientes, bem como ter dvidas com prestadores, entre outras exigncias. Em resumo: um tipo de negcio em que era possvel se iniciar com um pequeno escritrio, uma equipe de vendas e alguns prestadores conveniados, passa a ter exigncias de capital mnimo, constituio de reservas, contabilidade estruturada e outros requisitos. E, se antes era possvel que uma dessas empresas simplesmente fechasse suas portas, hoje no ocorre mais, j que a sada do mercado tambm regulada por regras que objetivam a defesa do consumidor e da prpria rede prestadora, que sempre ficou merc de todo o tipo de empresrios. Desta forma, a entrada, a operao e a sada de uma empresa do mercado de planos e seguros de sade passam a ser reguladas. Na dimenso produtos, as mudanas foram mais profundas ainda. As principais foram: Garantir a possibilidade de qualquer indivduo poder comprar um plano ou seguro de sade. Tal garantia elimina uma das caractersticas do mercado operador em outros ramos: a seleo de risco. O termo quer dizer exatamente o que o nome indica: a possibilidade de a operadora selecionar quais proponentes ela iria aceitar como consumidor. A resciso unilateral do contrato acaba, isto , a operadora no pode mais, no vencimento anual de um contrato, no prorrog-lo. O contrato passa a ter prorrogao automtica, sendo proibida a cobrana de qualquer taxa nesse momento. As carncias mximas passam a ser regidas por lei. Antes deste dispositivo, ficavam a critrio da operadora quais seriam as carncias, seu prazo e para quais procedimentos em sade.

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Os reajustes anuais, tambm conhecidos como reajustes financeiros ou de custos dos planos individuais passam a ser controlados pela ANS. Aps regulamentao do Conselho Nacional de Sade Suplementar (Consu), a variao mxima entre as faixas etrias passa a ser de at seis vezes, Antes da lei, os estudos mostravam variaes de at 33 vezes e, em alguns contratos, variaes por mudana de faixa etria anual, aps determinada idade. Os contratos com excluso de doenas e limitaes de quantidade de procedimentos ou leitos de alta tecnologia, por ano, ou por contrato, passam a ser proibidos. A cobertura para psiquiatria passa a ser permitida e so impedidas as excluses por leses provocadas pelo alcoolismo, uso de drogas ou at mesmo pela tentativa de suicdio. As prteses cirrgicas, os transplantes de crnea e rim, a radioterapia e a quimioterapia, alm de toda a terapia renal substitutiva, passam a ser cobertas. E a principal mudana que a segmentao da ateno s pode ser feita pela diviso do territrio de ateno: ambulatorial ou hospitalar. Permite-se a cobertura obsttrica, como opcional. Neste quesito importante ressaltar que um plano somente hospitalar, mas com cobertura obsttrica, tem garantido o atendimento pr-natal. Passa a ser definido, em princpio, pelo Ministrio da Sade, diretamente, e depois pela ANS, a lista de procedimentos mnima para cada segmentao da assistncia. Como a lei determina, a cobertura ambulatorial, hospitalar e o mdulo obstetrcia, se contratados todos juntos, perfazem o plano integral. O mercado operador deixa, na prtica, de poder vender grupos de procedimentos isolados. Em relao a este item interessante explicar a forma do substitutivo aprovado na Cmara dos Deputados, em 1997, ou seja, um consumidor, ao procurar um plano ou seguro de sade, deveria receber a proposta do plano-referncia, mas tal qual o seguro-compreensivo, quem iria poder compr-lo? Em especial porque estariam venda, lado a lado, planos ou seguros com coberturas menores ou ditas mais especficas. Por exemplo: um plano que tivesse cobertura ambulatorial apenas para acesso a mdicos, sem cobertura para tratamentos de alta complexidade ambulatorial e com cobertura de internaes clnicas ou cirrgicas com teto mximo de gastos cobertos no hospital, e com cobertura para apenas uma internao em leito de terapia intensiva, seria permitido na conformao original. Esse exemplo contm tudo o que foi vedado com a nova conformao dos Arts. 10 e 12. Nessa hiptese, a ateno sade estaria segmentada, certamente lesando o consumidor. Entre outros pontos importantes, o consumidor em sade no

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tem informao suficiente para essa escolha, ou melhor, o mercado de planos e seguros de sade, como ser visto no item Bases Econmicas, no pode ser regulado desta forma. Mesmo que um consumidor fosse possuidor de informao especializada na rea de sade, a zona de sombra contratual continuaria a permitir que as operadoras exclussem procedimentos e aes em sade exclusivamente a seu critrio. Na leitura conjunta dos novos Arts. 10 e 12, a assistncia passa a ter mnimos, que so partes do plano referncia, como j visto. Assim, fica, na prtica, vedada a comercializao de contratos em que apenas um tipo de procedimento ou procedimentos de uma especialidade estivesse coberto. Ficam vedados tambm os bnus assistenciais, por exemplo: um plano ambulatorial integral com bnus de internaes para cirurgias. A verdadeira transmutao que o Art. 12 sofre na Lei n. 9.656, aps a primeira Medida Provisria n. 1.665 pedra angular em todo o processo de regulao do setor. Sua conformao e seu entendimento, em conjunto com o art. 10, mais do que garantir a totalidade de procedimentos do rol para qualquer doena, imprime uma lgica de mercado totalmente diversa da que vinha sendo praticado, ou mesmo que estava disponvel no substitutivo do deputado Pinheiro Landim, aprovado em 1997, na Cmara dos Deputados. Vale recordar que a lgica era, at ento, garantir a cobertura integral por meio do oferecimento obrigatrio ao consumidor de um plano-referncia, em sua concepo semelhante ao seguro compreensivo, e deixar que o mercado operador de planos e seguros ofertasse outros tipos de planos, com coberturas totalmente distintas. Vamos comparar alguns itens do Art. 12, antes e depois da primeira Medida Provisria, e coment-los sucintamente, no Quadro 3, a seguir:Quadro 3 - coMParatiVo do artiGo 12 - Pr e PS Medida ProViSriareLatrio aProVaDo na CMara Dos DePUtaDos - artiGo 12 I Caput - So facultados a oferta, a contratao e a vigncia de Planos ou seguros privados de assistncia sade que contenham reduo ou extenso da cobertura assistencial e do padro de conforto de internao hospitar, em relao ao plano referencia definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigncias mnimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de servio de apoio diagnstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente; Lei n. 9.656/98 aLteraDa PeLa MeDiDa ProVisria n. 1.665 De 04/06/1998 - artiGo 12Caput - So facultadas a oferta, a contratao e a vigncia de planos ou seguros privados de assistncia sade, nas segmentaes previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referncia de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigncias mnimas

II

1 - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente;

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(continuao - Quadro 3) reLatrio aProVaDo na CMara Dos DePUtaDos - artiGo 12 III II - quando incluir internao hospitalar: a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos; II - quando incluir internao hospitalar: d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, oxignio, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar. II - quando incluir internao hospitalar: e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato; 1 Dos contratos de planos e seguros de assistncia sade com reduo da cobertura prevista no plano ou seguro referncia, mencionada no art. 10 deve constar: I - declarao em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existncia e disponibilidade aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido; II - a cobertura s doenas constantes na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da Organizao Mundial de Sade. Lei n. 9.656/98 aLteraDa PeLa MeDiDa ProVisria n. 1.665 De 04/06/1998 - artiGo 12 II - quando incluir internao hospitalar: a) cobertura de internaes hospitalares, vedada a limitao de prazo, valor mximo e quantidade, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a excluso dos procedimentos obsttricos: II- quando incluir internao hospitalar: d) cobertura de exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados durante o perodo de internao hospitalar; II - quando incluir internao hospitalar: e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materais utilizados, assim como da remoo do paciente, comprovamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, em territrio brasileiro, dentro dos limites de abrangncia geogrfica previstos no contrato; Pargrafo nico. Da documentao relativa contratao de planos e seguros de assistncia sade com reduo da cobertura prevista no plano ou seguro referncia, mencionado no art. 10, deve constar declarao em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existncia e disponibilidade do plano ou seguro-referncia, a de que este lhe foi oferecido.

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VI

Destacamos, por partes, estas alteraes, por terem impacto direto ou indireto na formatao dos planos ou seguros que no fossem os chamados planos ou seguros referncia. Item I: Enquanto o texto original permitia a reduo ou extenso da cobertura assis-

tencial, a alterao feita pela Medida Provisria restringia a oferta e a contratao apenas s segmentaes previstas nos Incisos de I a IV do Art. 12. Em realidade, a lgica de produzir mnimos, expressa no texto original por exemplo: quando incluir atendimento ambulatorial, deixa de ter a funo de garantir o mnimo quando houvesse cobertura em ambulatrio e passa, na nova redao, a significar um tipo de plano que, naturalmente, continua tendo um mnimo de cobertura, mas um mnimo no mais passvel de fracionamento.

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Item II: A diferena, entre as duas redaes, visou deixar claro que os tratamentos

ambulatoriais tambm estavam cobertos. Na redao original, a inteno era de restringir os SADTs, isto , servios de apoio diagnose e terapia, o que no inclui ou deixa explcito ao incluir os tratamentos ambulatoriais Item III: Em relao cobertura hospitalar tem-se a redao original: vedada li-

mitao de prazo deixava claro que no era mais possvel a interrupo de cobertura por dias de internao sequenciais, isto , estava garantido ao consumidor que, apenas ao fim de um prazo determinado, ele no tivesse sua internao interrompida. A nova redao, assim consignou: vedada limitao de prazo, valor mximo e quantidades visou garantir que outros limites, possveis na redao original, comprometessem a assistncia (o valor mximo para a cobertura de uma internao e o nmero de internaes necessrias para cada paciente). Item IV: A substituio de oxignio pela expresso genrica gases medicinais

teve como inteno garantir ao consumidor a cobertura de outros avanos tecnolgicos na rea de gasoterapia. Item V: Em relao s taxas a redao original circunscrevia a cobertura taxa de

sala de cirurgia. Ora, um mnimo de conhecimento e experincia no mercado de sade suplementar ensina que, talvez em consequncia dos congelamentos de preos ainda dos planos econmicos (Plano Cruzado e outros), os hospitais vinham, h tempos, criando taxas de todo gnero para compensar o congelamento de suas dirias: taxas administrativas, de aplicao de medicamentos, de uso de equipamentos especiais e outras. A redao dada pela Medida Provisria deixa claro que toda e qualquer taxa ser de responsabilidade da operadora. Item VI: Alm do Inciso II (no original) passar a ser desnecessrio, pois na nova

lgica, o Art. 10 (plano referncia) era composto pelas partes descritas no Art. 12. Portanto, no caberia dispor sobre as doenas cobertas o caput tambm alterado, j que no era mais permitido o oferecimento ou a comercializao de planos ou seguros que fugissem aos segmentos explicitados no Art. 12. Para complementar essa nova lgica de mercado, os padres mnimos para serem ofertados ou comercializados, a Medida Provisria traz um dispositivo inovador, quando cria o Consu, em seu Art. 35-A, estabelece no Inciso II uma de suas competncias:Art. 35-A. Fica criado o Conselho Nacional de Sade Suplementar Consu, rgo colegiado integrante da estrutura regimental do Ministrio da Sade, com competncia para deliberar sobre questes relacionadas prestao de servios de sade suplementar nos seus aspectos mdico, sanitrio e epidemiolgico e, em especial:

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...................................................................................................... II elaborar o rol de procedimentos e eventos em sade, que constituiro referncia bsica para os fins do disposto nesta Lei.

Este artigo, independentemente da discusso de modelo de regulao que pode ser feita, estabelece que a lista de procedimentos passe a ser de responsabilidade governamental, isto , deixando de ser objeto exclusivo das associaes profissionais e do disposto em contrato, por cada operadora. Os contratos passam a ter sua cobertura determinada pelo Poder Pblico, o que garante ao consumidor que sua assistncia manter o padro ao longo do tempo, encerrando o perodo em que uma operadora fazia um contrato vinculado a uma determinada lista de procedimentos, criada na maioria das vezes pelas associaes mdicas. Como tais listas sofriam mudanas, os contratos tendiam a ficar com suas clusulas de cobertura ultrapassadas, permitindo que uma operadora cobrisse ou no, um determinado exame ou tratamento, ou selecionasse, por consumidor e/ou procedimento, o que seria coberto. Em relao ao rol de procedimentos (cobertura) nos planos e seguros de sade, podemos encar-lo como materializao da incorporao de tecnologias em sade no pas. Essa , sem dvida, uma discusso que interessa a todos: gestores do SUS, operadoras de planos e seguros de sade. O rol de procedimentos mdico-hospitalares e odontolgicos tem sido atualizado por meio de cmaras tcnicas especficas, onde so discutidas as alteraes propostas, seu impacto para a linha de cuidado e seus possveis custos nos preos dos planos. Esta conformao do marco regulatrio que, para alm da preocupao com o equilbrio econmico-financeiro das empresas, atua fortemente sobre a cobertura dos planos e seguros de sade, uma das marcas de inovao do mercado brasileiro. Em 1998, com a regulao setorial dividida entre dois Ministrios e ainda sem agncia reguladora, foi essa a soluo encontrada para reduzir a enorme assimetria de informao e desvantagem do beneficirio/paciente. O que no impede de refazer a discusso em outras bases, levando-se em considerao tambm o parque tecnolgico instalado em cada estado, sua viabilidade de crescimento e o planejamento das aes em sade de forma mais ampla. Tal discusso passa necessariamente pela apropriao do conhecimento do setor e por todos os gestores de polticas pblicas em sade, envolvidos nos debates. Vale destacar, por fim, que, ao contrrio do que muito se l na mdia e at mesmo em algumas teses, vrios desses avanos do marco legal so tanto para os planos individuais quanto para os coletivos. A distino que existe est em algumas clusulas de preos, que so menos flexveis nos planos individuais, atitude necessria para proteo desse con-

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sumidor, com menor poder de exercer qualquer modulao em uma oferta de contrato. Para os contratos coletivos, permanece a possibilidade da operadora ofertar ou no um contrato, tal como renov-lo ou no, em seu vencimento. Os reajustes so apenas monitorados pela ANS. Tal fato se d pela diferena de poder de barganha entre um contrato coletivo e um contrato individual. Para o primeiro, normalmente, a concorrncia muito grande e permite ao grupo ou empresa escolher e barganhar melhores preos e melhores condies contratuais. No caso de consumidores de planos individuais, isso no acontece. Devido a isto, a proteo ao consumidor de planos individuais maior. Mas que

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