Prof. Fernando Luiz Herkenhoff Vieira

Anti-hipertensivos

FATORES DERISCO

CLASSIFICAÇÃO DEPRESSÃO ARTERIAL

DOENÇA CLÍNICA ASSOCIADA A RISCOCARDIOVASCULAR

AUMENTADO

LESÕES EM ÓRGÃO ALVO

Fonte: www.sbh.org.brFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoPortal da Hipertensão

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR

Estratificação do Risco Individual do Paciente Hipertenso

Fatores de risco Pressão Arterial

Normal LimítrofeHipertensão

estágio 1Hipertensão

estágio 2Hipertensão estágio 3

Sem fator de riscoSem risco adicional Risco baixo Risco médio Risco alto

1 a 2 fatores de risco Risco baixo

Risco baixo

Risco médio Risco médio Risco muito alto

3 ou mais fatores de risco ou lesão de órgãos-alvo ou

diabetes melitoRisco médio

Risco alto Risco alto Risco alto Risco muito alto

Doença Cardiovascular Risco altoRisco

muito altoRisco muito

altoRisco muito

altoRisco Muito alto

HEREDITARIEDADE - AMBIENTE

PRÉ-HIPERTENSÃO

HIPERTENSÃO LÁBIL

HIPERTENSÃO ESTABELECIDA

NÃO-COMPLICADA COMPLICADA

EVOLUÇÃO ACELERADA

MALIGNA

CARDÍACA HVE

ICC INFARTO

GRANDES VASOS ATEROSCLEROSE

CEREBRAL AVC ISQUÊMICO

AVC HEMORRÁGICO ISQUEMIA CEREBRAL

TRANSITÓRIA

RENAL NEFROSCLEROSE

INS. RENAL CRÔNICA

IDADE

0-30 ANOS

20-40 ANOS

30-50 ANOS

HISTORIA NATURAL HISTORIA NATURAL DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA DA HIPERTENSÃO PRIMÁRIA

1. Ingesta excessiva de sódio: aumenta volemia

2. Estresse: aumenta atividade simpática

3. Obesidade: hiperinsulinemia

4. Genética: retenção de sódio diminuição filtração renal alteração membrana celular

5. Fatores derivados do endotélio: endotelina

Hipertensão Arterial Primária Patogenia

Hipertensão arterialComplicações

Órgão - alvo Hipertensivas Ateroscleróticas

Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico

Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana

Rins Nefrosclerose Ateromatose A. Renal

Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial

ClassificaçãoPressão Sistólica (mmHg)

Pressão Diastólica (mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130-139 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 ≥ 90

Classificação do status pressórico

Recomendações para seguimento

(prazos máximos para reavaliação)*

Pressão Arterial inicial (mmHg)**Seguimento

Sistólica Diastólica

< 130 < 85Reavaliar em 1 ano Estimular mudanças no estilo de vida

130-139 85-89Reavaliar em 6 meses *** Insistir em

mudanças no estilo de vida

140-159 90-99Confirmar em 2 meses *** Considerar

MAPA/MRPA

160-179 100-109Confirmar em 1 mês*** Considerar

MAPA/MRPA

180 110Intervenção medicamentosa imediata

ou reavaliar em 1 semana***

PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE PATOFISIOLOGIA E TRATAMENTO DE HIPERTENSÃOHIPERTENSÃO

Hiperatividade do SNC/SNA-bloqueadores

-bloqueadores

Hiperatividade do SARAInibidores da ECA

AT1 ,Antagonistas da Renina

Retenção de sódio Diuréticos

Vasoconstricção aumentada Antagonistas do cálcio

Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.

Atingir metas pressóricas preconizadas.

* < 140/90 mmHg (população geral).

* < 130/80 mmHg (diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV). (120/80)

Evitar a lesão de órgão alvos

Aumentar a sobrevida do paciente

Melhorar a qualidade de vida do paciente

Reduzir morbilidade e mortalidade cardiovascular e renal.

Atingir metas pressóricas preconizadas.

* < 140/90 mmHg (população geral).

* < 130/80 mmHg (diabéticos e doentes renais crônicos e de alto risco CV). (120/80)

Evitar a lesão de órgão alvos

Aumentar a sobrevida do paciente

Melhorar a qualidade de vida do paciente

Objetivos do tratamento antihipertensivo

VII JOINTVII JOINTFonte: www.sbh.org.brFonte: www.sbh.org.brPortal da HipertensãoPortal da Hipertensão

Monoterapia x Terapia CombinadaDiurético +

Inibidor da ECA

Bloqueadores dos canais de cálcio

Bloqueadores do receptor AT1

Betabloqueador

Esquemas Terapêuticos

Fluxograma para o Tratamento da Hipertensão Arterial

DIURÉTICOS

BETA,ALFA BLOQUEADORES

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

I NIBIDORES DA ECA - ANTAGONISTAS DA RENINA

BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II

INIBIDORES ADRENÉRGICOS

Ação Central – agonistas alfa-2 centrais

Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1-adrenérgicos

BETABLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICO

VASODILATADORES DIRETOS

Classes de anti-hipertensivos para o uso clínico

Associação de Anti-hipertensivos

Classes distintas em doses menores

Tendência atual à adoção do tratamento inicial com um anti-hipertensivo + diuréticos

Terapêutica Anti-hipertensiva Combinada

Fluxograma para o Tratamento da Hipertensão Arterial

Tratamento da hipertensão Diuréticos

DIURÉTICOS – doses padrões de referência

DROGAS dose posologia

Inibidores da Anidrase

Acetazolamida (Diamox e G)

Diclorofenamida (Daranide)

250mg

50mg

1-4 x/dia

Diuréticos de Alça

Bumetanida (Bumex)

Ác. Etacrínico (Edecrin)

Furosemida (Lasix e G)

0,5-2mg

50-200mg

2,5-20mg

Única ou em duas tomadas

Diuréticos Tiazídicos

Benzotiazida (Exna)

Clortalidona (Higroton)

Hidroclortiazida (Esidrex)

25-100mg

12,5-25mg

25-50mg

2 x/dia

1x/dia

1,2x/dia

DIURÉTICOS – doses padrões de referência

Drogas Nome com. Prep/posologia

Poupadores de Potássio

Espirolactona

Triantereno

Amilorida

Aldactone

Dyazide

Moduretic

12,5/25 mg

25/25mg

50/25mg

5/50mg (1 x/dia)

Osmótico Manitol

12,5g EV

(vol. urinário)

1-2g/kg

(Pr.intracraniana e intra-ocular)

DIURÉTICOS REABSORÇÃO Na+ EXCREÇÃO

Na+

H2O

VOLEMIA DIURESE

DÉBITO CARDÍACO

PRESSÃO ARTERIAL

EFEITO INICIAL DOS DIURÉTICOS NO EFEITO INICIAL DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

PRESSÃO ARTERIAL

ESTIMULA MECANISMOS COMPENSATÓRIOS CATECOLAMINAS

RENINA

ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA

REABSORÇÃO

Na+

H2O

RVP

Na+ e H2O

Parede arteriolar

Reatividade vascularRVP

HIPONATREMIA

VOLEMIA DISCRETAMENTE REDUZIDA

EFEITO CONTINUADO DOS DIURÉTICOS NO EFEITO CONTINUADO DOS DIURÉTICOS NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Hipocalemia

• Hiponatremia

• Hiperuricemia

• Hiperglicemia

• Hipertrigliceridemia

• Aumento da resistência à insulina

Alguns efeitos colaterais Alguns efeitos colaterais adversos dos diuréticosadversos dos diuréticos

Tratamento da hipertensão:Bloqueadores Beta Adrenérgicos

BETA-BLOQUEADORES

Mecanismo de Ação

1.Bloqueio dos efeitos do sistema nervoso

simpático periférico

2.↓ Débito e freqüência cardíaca

3. ↓ Produção de renina e inibição do SARA

4. Modulação da regulação da PA no SNC

(Propranolol)

BLOQUEADORES CONTINUADO

BLOQUEIO CARDÍACO

CONTRATILIDADE

FREQUÊNCIA CARDÍACA

DÉBITO CARDÍACO

ALDOSTERONA

PRÉ-CARGA

PRESSÃO ARTERIAL

BLOQUEIO RENAL

LIBERAÇÃO DE RENINA

ANGIOTENSINA II

RVP

EFEITO CONTINUADO DOS EFEITO CONTINUADO DOS -BLOQUEADORES -BLOQUEADORES NA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVANA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA

DROGAS QUE BLOQUEIAM OS RECEPTORES - ADRENÉRGICOS

NÃO SELETIVAS SELETIVAS COM ATIVIDADE

BLOQUEANDO

Nadolol

Propranolol

Sotalol

Tertalolol

Timolol

Alprenolol

Carteolol

Dilevalol

Oxprenolol

Penbutolol

Pindolol

Atenolol

Betaxolol

Bevantolol

Bisoprolol

Esmolol

Metoprolol

Acebutolol

Celiprolol

Carvedilol

Labetalol

Bucindolol

-ASI

+ASI

-ASI

+ASI

Eficácia comprovada – prevenção secundária

do IAM – preço acessível – boa tolerabilidade

Principais Indicações

• Hipertensão associado ao estresse e

ansiedade

• Hipertensão em jovens

• Coronariopatias

• Taquicardia

• Tremor essencial

• Infarto agudo do miocárdio

Vantagens dos beta bloqueadores

a) Asma Brônquica – Choque Cardiogênico –

(ICC). Bradicardias – BAV – Arteriopatia

periférica.

b) Não usar com Verapamil e Diltiazem.

Uso cuidadoso com diuréticos

c) Usar com cuidado no diabetes

Pode mascarar hipoglicemia

Efeitos Colaterais

Metabólicos: ↑ triglicérides (ASI) - ↓ HDL

Outros: ↓ tolerância ao exercício, insônia,

fadiga, bradicardia, disfunção erétil.

Contra-indicações dos beta-bloqueadores

Tratamento da hipertensão:Inibidores da ECA

Mecanismo de Ação

Atuam principalmente, por diminuir a formação de

Angiotensina II e também por reduzir a degradação da

bradicinina.

Efeitos Colaterais

•Tosse –10% dos casos tosse seca geralmente noturna

Hipercalemia (quando existe insuficiência renal)

• Urticária e outras reações alérgicas

Inibidores da ECA

Bloqueio do SARA

A SÍNTESE DA ANG II LOCAL É INDEPENDENTE DA ECA

ANGIOTENSINOGÊNIO Fígad

oInibidor da

Renina

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

QUIMASE

BRADICININA

PEPTÍDEOS

Bloqueadores do Receptor

AT1

INIBIDOR

ECA

AT2AT1

INIBIDORES DA ENZIMA INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINACONVERSORA DA ANGIOTENSINA

Captopril

Enalapril

Benazepril

Cilazapril

Fosinopril

Lisinopril

Perindopril

Ramipril

Trandolapril

Vantagens

• Bom perfil hemodinâmico

• Boa tolerabilidade

• Reduz hipertrofia ventricular esquerda e dos vasos de

resistência

• Eficazes na proteção renal, principalmente em diabéticos

• Eficazes na ICC

Desvantagens

• Tosse

• Hipercalemia

• Contra-indicação absoluta na gestação

Vantagens do inibidores da ECA

RINSAumentam o fluxo sangüíneo renal e diminuem a resistência vascular renal proporcionalmente ao grau de ativação do sistema renina-angiotensina.

RINSDiminuem significativamente a pressão glomerular, com importante redução da esclerose e do agravamento progressivo da função renal.

METABOLISMOOs inibidores da ECA não afetam os metabolismos lipídico e glicídico. - Ação uricosúrica -

INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICASINIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICAS

INIBIDORES DA ECA INIBIDORES DA ECA PROPRIEDADES BENÉFICAS ADICIONAISPROPRIEDADES BENÉFICAS ADICIONAIS

VASOSEm uso crônico, os inibidores da ECA reduzem ou revertem a hipertrofia e a fibrose da parede vascular.

CORAÇÃOPrevinem ou revertem o remodelamento do miocárdio, reduzindo a hipertrofia miocítica e a densidade do colágeno. Ação antimiotogênica do EDRF Efeito positivo do NO liberado pela bradicinina.

Papel dos Receptores AT1 e AT2

ANGIOTENSINA II

AT1AT2

• Vasoconstrição

• Secreção de Aldosterona

• Proliferação de Miócitos

•Proliferação Vascular

• Vasodilatação

• Antiproliferação

• Apoptose celular

ANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA IIANTAGONISTA DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II

Candesartan

Eprosartan

Ibesartan

Losartan

Valsartan

Tratamento da Hipertensão comInibidores dos Canais de Cálcio

Mecanismo de Ação (Dihidropiridinas)

Diminuição do cálcio citosólico com menor

ligação Ca++/calmodulina com

conseqüente relaxamento da musculatura

lisa dos vasos e dilatação das arteríolas,

redução da resistência periférica e queda

da pressão arterial.

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONÍVEIS NO BRASILNO BRASIL

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO

Fenilalquilaminas - Verapamil

Benzotiazepinas - Diltiazem

Diidropiridinas - Amlodipina - Felodipina - Isradipina - Lacidipina - Nifedipina - Nisoldipina - Nitrendipina

Vantagens

• Não interferem na função renal e não causam retenção de

sódio. Ao contrário têm ação natriurética.

• Não causam aumento de lípides, da glicemia e ácido úrico.

• Reduzem a hipertrofia ventricular esquerda.

Principais Indicações

- Doença hipertensiva

• Hipertensão sistólica isolada do idoso

• Doença coronariana e angina de peito (Verapamil, Diltiazem)

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

•CONTRA INDICAÇÕES: Insuficiência hepática Insuficiência renal Insuficiência cardíaca Bloqueio A-V alto grau (Diltiazen , Verapamil)

•EFEITOS COLATERAIS: Hipotensão Constipação Tonturas Nervosismo Disfunção erétil Edema de membros inferiores

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

• CLONIDINA - Derivado Imidazólico (1962)

• ALFA METIL DOPA - 1960

MEC. DE AÇÃO: Agonista 2 adr.(pós-sináptico) - C.V.M.

inibe o simpático redução tônus

FC RVP

REAÇÕES ADVERSAS: Sedação

Xerostomia

Sonolência

Impotência

Retenção hidrossalina

Disfunção erétil

Agonistas Adrenérgicos do SNC Agonistas Adrenérgicos do SNC

Simpatolíticos de ação central

DROGA INICIAL ASSOCIAÇÃO

Diurético

- Betabloqueador - Alfa-2-agonista - Inibidor da ECA

Betabloqueador - Diurético - Antagonista Ca*

Antagonista Ca - Inibidor da ECA - Betabloqueador

*

Inibidor da ECA - Diurético - Antagonista Ca

* Apenas di-hidropiridínicos são associados a beta-bloqueadores

ASSOCIAÇÃO DE ANTIHIPERTENSIVOSASSOCIAÇÃO DE ANTIHIPERTENSIVOS

INIBIDORES DA RENINAINIBIDORES DA RENINA

BW-175

CGP 38 560

YM-21095

ES-8891

RO 42-5892, remikiren

A-64662, enalkiren

FK 906

A-72517, zankiren

A-74273

Aliskiren (Rasilez, Novartis), o primeiro Inibidor direto da renina por via oral, proporciona um controle mantido da pressão arterial durante 24 horas

Redução duradora e persistente da pressão arterial se observa tanto com a droga isolada ou com a associação do diurético hidroclorotiazida (HCTZ)

Inibidores diretos da renina

ANTAGONISTAS DA ENDOTELINAANTAGONISTAS DA ENDOTELINA

ETA/ETB ETA ETB

TAK-044 BQ-123 BQ-788

Bosentan BQ-610 RES-701-1

PD145065 FR139317 RO-468443

L-744,453 IPI-725

L-751,281 A-127722.5

L-754,142 LU135252

SB209670 PD155080

SB217242 PD156707

BMS-182874

TBC11251

(BLOQUEADORES DE RECEPTORES ALFA-

ADRENÉRGICOS)

MODO DE AÇÃO: São drogas que bloqueiam a ativação dos

receptores α1 periféricos pós-sinápticos.

Ocasiona queda da resistência periférica sem grandes

mudanças no débito cardíaco. (EFEITOS COLATERAIS:

Cefaléia, fraqueza, tontura, palpitações, hipotensão postural

(geralmente nas 1 as doses)

Vantagens: Bom perfil hemodinâmico, ↑ níveis de HDL-

Colesterol, não apresentam alterações metabólicas adversas.

Desvantagens: Taquifilaxia, efeitos colaterais.

PRAZOZINA - INDORAMINA - FENTOLAMINA -

SIMPATOLÍTICOS DE AÇÃO PERIFÉRICA E OUTROS FÁRMACOS OBSOLETOS