PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

UMA ABORDAGEM PRÁTICA

LIGANTE: IVAN CÉSAR OLIVEIRA

1. O PACIENTE TEM PNEUMONIA?2. QUAL O AGENTE ETIOLÓGICO?3. QUAL O ACOMPANHAMENTO PARA O PACIENTE?4. QUAL TRATAMENTO INSTITUIR?

O QUE É PNEUMONIA? • Todo e qualquer processo inflamatório AGUDO do PARÊNQUIMA

pulmonar decorrente da INFECÇÃO por algum MO;• PAC: Pneumonia adquirida na comunidade, ou seja, fora do ambiente

hospitalar, clínicas de diálise, asilos, etc*• PIH: É aquela que ocorre APÓS 48 horas contadas desde o momento em

que o paciente foi admitido no hospital, período que inclui o tempo de incubação médio dos germes que podem causar pneumonias bacterianas;• PRCS: Pacientes institucionalizados, com internação há menos de 90 dias,

em hemodiálise e que receberam ATB IV ou quimioterapia recente (ultimos 30 dias);

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2010 UFPR:Assinale a alternativa que caracteriza um caso de pneumonia (PN) adquirida na comunidade.A) PN em paciente internado por outras razões em período menor que 48 horas.B) PN em paciente advindo do domicílio com internação prévia, por 10 dias, 2 meses atrás.C) PN em paciente em regime de internamento domiciliar sendo tratado com ATB há 30 diasD) PN em paciente em hemodiálise regular.E) PN em paciente advindo de casa de repouso com tratamento prévio com quimioterápicos há 30 dias.

PATOGENIA1. ASPIRAÇÃO:- Aspiração de micropartículas da orofaringe.2. INALAÇÃO3. VIA HEMATOGÊNICA:- Implantação nos pulmões de agentes infecciosos circulantes na corrente sanguinea. Ex.: Staphylococcus aureus;4. EXTENSÃO DIRETA

FASES EVOLUTIVAS DA PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA:1. CONGESTÃO:- Multiplicação bacteriana;- Exsudato fibrinoso, com poucos neutrófilos.2. HEPATIZAÇÃO VERMELHA:- Exsudação de hemácias, neutrófilos e fibrina para o interior dos alvéolos;3. HEPATIZAÇÃO CINZENTA:- Desintegração das hemácias e o exsudato passa a conter basicamente neutrófilos e debris celulares;4. RESOLUÇÃO OU ORGANIZAÇÃO:- Material semifluido e granulado, formado pelos debris das celulas inflamatorias;

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, RADIOLÓGICAS E LABORATORIAIS

VAMOS REVISAR O EXAME FÍSICO DO

APARELHO RESPIRATÓRIO

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, RADIOLÓGICAS E LABORATORIAIS

PNEUMONIA TÍPICA

• S. pneumoniae• Haemophilus influenzae• S. aureus• BGN:K. Pneumoniae e P.

aeruginosa

PNEUMONIA ATÍPICA

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae• Espécies de Legionella• Vírus respiratorios

QUADRO CLÍNICO ''TÍPICO''

''SÍNDROME PNEUMÔNICA'':

• FEBRE ALTA DE INICIO SÚBITO -39/40ºC(80%)

• TOSSE(80%)• EXPECTORAÇÃO

PURULENTA(60-80%)

CALAFRIOS(40-50%)

DOR TORÁCICA PLEURÍTICA

(30%)

EXAME FÍSICO

HIPERTERMIA(80%) ESTERTORAÇÃO PULMONAR(80%)

TAQUIPNEIA(45-70%)

TAQUICARDIA (45%)

EXAME FÍSICO

CONSOLIDAÇÃO

• Som bronquial (''sopro tubário'')

• Aumento do FTV• Submacicez• Broncofonia• Pectorilóquia

DERRAME PLEURAL

• Abolição do MV• Abolição do FTV• Submacicez• Egofonia

QUADRO CLÍNICO ''ATÍPICO''

INSTALAÇÃO SUBAGUDA

FEBRE BAIXA A MODERADA

TOSSE SECA(MAIS PREDOMINANTE)

MIRINGITE BOLHOSA(Mycoplasma)

RESIDENCIA MÉDICA - 2011 UCPEL:A propedeutica pulmonar em um quadro de pneumonia, na faixa etária de pré-adolescente, pode incluir a pectorilóquia, que é definida como:A) vibração do ar nos alvéolos ampliada por ressonância pela caixa torácicaB) ausculta da palavra articulada com nitidez e de forma intensaC) sensasão vibratória originada nas cordas vocais transmitidas até a superfície do tórax pelo pulmãoD) presença de estertores subcreptantes disseminados pelos campos pulmonaresE) ausencia de MV audivel em bases pulmonares

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2012 PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MGUm adolescente de 15 anos, previamente hígido, procura o OS com historia de febre, tosse e dor torácica no HTD há 3 dias. Está febril. Taquicárdico e taquipneico com broncofonia e pectoriloquia afonica e FTV aumentado. O diagnostico para o caso baseado nos dados semiológicos é:A) Pneumonia alveolarB) Pneumonia alveolar com derrame pleuralC) Pneumonia intersticial com derrameD) Pneumonia necrotizante com derrame pleural

RADIOGRAFIA TORÁCICA• Indicado em todo caso suspeito, acompanhamento evolutivo e

resposta terapeutica;• Confirmação diagnóstica;• Ausências de alteração não exclui diagnóstico;• Avaliar complicações como Derrame pleural (pedir incidência lateral

se presente)• 3 padrões radiológicos: Pneumonia Lobar, Broncopneumonia,

Pneumonia Intersticial;

RX TÓRAX PA SEM ALTERAÇÕES:

PNEUMONIA LOBAR• Consolidação alveolar

extensa, ocupando uma grande area do parênquimas pulmonar, como um lobo inteiro• Principal agente:

pneumococo (90%)

BRONCOPNEMONIA

• Padrão multifocal de condensação alveolar de bordas irregulares e espessamento de paredes bronquicas• Tipo mais frequente de

apresentação da pneumonia

PNEUMONIA INTERSTICIAL

• Mais comum em germes atipicos

EXAMES LABORATORIAIS• Leucocitose (15-35k geralmente) com desvio à esquerda• Leucopenia:mal prognosticoHEMOGRAMA COMPLETO

• Alteração da função renal indicativo de gravidadeUreia e Creatinina

Eletrólitos

• AumentadaProteina C Reativa:

*OBS: Pode-se considerar a não solicitação de exames em pacientes com menos de 50 anos, hígidos e sem clinica exuberante ou sinais de gravidade

EXAMES LABORATORIAIS• Se indicação de internação, proceder ao diagnóstico etiológico:

Enfermaria

• Gram e cultura de escarro

UTI

• Hemocultura 2 amostras de sitios diferentes

1. O PACIENTE TEM PNEUMONIA?- Clínica + Exame Físico + Rx pulmonar2. QUAL O AGENTE ETIOLÓGICO?3. QUAL O ACOMPANHAMENTO PARA O PACIENTE?4. QUAL TRATAMENTO INSTITUIR?

ETIOLOGIARESIDENCIA MÉDICA - 2009 UFSC:Em paciente previamente hígido, o agente mais frequente de pneumonia comunitária grave é:A) LegionellaB) PneumococoC) MycoplasmaD) PseudomonasE) Estafilococo

• H. influenzae Idade avançada>65

• H. influenzae,M. catharralis DPOC

• K. pneumoniae Alcoolismo

• K. pneumoniae Diabético

• S. aureus Usuários de drogas IV

• P. aeruginosaPneumopatias estruturais

1. O PACIENTE TEM PNEUMONIA?- Clínica + Exame Físico + Rx pulmonar2. QUAL O AGENTE ETIOLÓGICO?- Epidemiologia, Idade, Co-morbidades, Procedência, Hábitos3. QUAL O ACOMPANHAMENTO PARA O PACIENTE?4. QUAL TRATAMENTO INSTITUIR?

INTERPRETAÇÃO:• 0 ou 1 critério: Baixa mortalidade: Tratamento ambulatorial (considerar

internação em condições especiais)• 2 critérios: Média mortalidade: Internação hospitalar• 3 a 5 critérios: Alta mortalidade: Internação hospitalar (considerar terapia

intensiva)

AMBULATORIAL OU HOSPITALAR?

• CURB-65, COX e PSO

TERAPIA INTENSIVA: SIM OU NÃO?• CURB-65 > igual a 3• 1 CRITÉRIO MAIOR

OU 3 MENORES

1. O PACIENTE TEM PNEUMONIA?- Clínica + Exame Físico + Rx pulmonar2. QUAL O AGENTE ETIOLÓGICO?- Epidemiologia, Idade, Co-morbidades, Procedência, Hábitos3. QUAL O ACOMPANHAMENTO PARA O PACIENTE?- CURB-65, COX e PSO: Ambulatório, Enfermaria ou UTI4. QUAL TRATAMENTO INSTITUIR?- Ambulatório, enfermaria ou UTI

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA• AMBULATÓRIO• AZITROMICINA 500 mg VO 1x/dia por 7 dias• AMOXICILINA 500 mg VO 3x/dia por 7 dias

• AMBULATÓRIO OU ENFERMARIA COM PACIENTE COM COMORBIDADES, USO DE ATB NOS ÚLTIMOS 3 MESES, COM FR PARA PNEUMOCOCO RESISTENTE:• LEVOFLOXACINA 750 mg VO/IV 1x/dia por 7-14 dias (comorbidades)• AMOXICILINA + CLAVULONATO 2 g VO 12/12 horas