atuaÇÃo do enfermeiro na prevenÇÃo da mortalidade materna por infecÇÕes puerperais
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CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO
Curso de Enfermagem
Alex de Lima Oliveira
Mauro Bergmann Candela
Paulo Shigueo Tanaka
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE
MATERNA POR INFECÇÕES PUERPERAIS
São Paulo
2013
Alex de Lima Oliveira
Mauro Bergmann Candela
Paulo Shigueo Tanaka
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE
MATERNA POR INFECÇÕES PUERPERAIS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário São Camilo, orientado pela Profª Mestre Mônica Bimbatti Nogueira Cesar, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Enfermagem.
São Paulo
2013
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani
Oliveira, Alex de Lima
Atuação do enfermeiro na prevenção da mortalidade materna por
infecções puerperais / Alex de Lima Oliveira, Mauro Bergmann Candela,
Paulo Shigueo Tanaka. -- São Paulo: Centro Universitário São Camilo, 2013.
33p.
Orientação de Mônica Bimbatti Nogueira Cesar
Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem (Graduação), Centro
Universitário São Camilo, 2013.
1. Assistência de enfermagem 2. Mortalidade materna 3. Período pós-
parto I. Candela, Mauro Bergmann II. Tanaka, Paulo Shigueo III. Cesar,
Mônica Bimbatti Nogueira IV. Centro Universitário São Camilo V. Título.
Alex de Lima Oliveira
Mauro Bergmann Candela
Paulo Shigueo Tanaka
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA MORTALIDADE
MATERNA POR INFECÇÕES PUERPERAIS
São Paulo, ___ de junho de 2013.
Professor Orientador Mônica Bimbatti Nogueira Cesar
Professor Examinador (Nome)
DEDICATÓRIA
“Dedicamos este trabalho aos docentes da
instituição, que juntos somaram conhecimentos e
transmitiram de forma benéfica às disciplinas
curriculares colaborando para a construção de nosso
alicerce científico e lapidando a nossa formação no
processo do cuidar humanizado.”
AGRADECIMENTOS
“Primeiramente, agradeço a Deus pela oportunidade e pelo dom que me deu
no cuidar das pessoas, agradeço também a minha família, em especial a
minha esposa Kelly e minhas filhas Thayna e Sophya, além de minha mãe
Bernadete, por terem me apoiado dia e noite nesta empreitada e por terem
compreendido pelas várias vezes que tive que me ausentar do convívio
familiar. Por fim, agradeço também aos meus amigos que contribuíram de
alguma forma em minha formação profissional.”
Mauro Bergmann Candela
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me dar sabedoria e discernimento,
referente às escolhas da vida em qual optei;
À minha mãe Antônia Lucineide Freire de Lima, que com muito trabalho,
coragem e amor, me educou e me apoiou ao longo dessa jornada;
Ao meu sogro Valter da Silva e minha sogra Ana Sueli Ferreira da Silva,
que me apoiaram e me acolheram como membro da família;
À minha esposa Fernanda Ferreira da Silva, que com o seu amor, sua
paciência e dedicação tornou esse meu sonho realidade;
Ao meu filho Guilherme Ferreira de Lima, que me recebe de braços abertos
todos os dias em que chego em casa tarde da noite, me motivando cada dia
mais;
E aos amigos que conquistei durante este ciclo acadêmico.
Alex de Lima Oliveira
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus!
Ao meu pai Edson Francisco Cardozo, a minha mãe Maria Aparecida de
Souza Cardozo e a minha irmã Elizandra de Souza Cardozo por sempre
estarem ao meu lado quando precisei.
A minha noiva e futura esposa Katia Alves da Silva que sempre me deu
apoio, incentivo para nunca desistir e nos momentos mais difíceis estava ali
para me ajudar.
Aos amigos conquistados durante essa jornada.
OBRIGADO A TODOS!
Paulo Shigueo Tanaka
Sonhe com aquilo que você quer ser,
Porque você possui apenas uma vida
E nela só se tem uma chance
De fazer aquilo que quer.
Tenha felicidade bastante para fazê-la doce.
Dificuldades para fazê-la forte.
Tristeza para fazê-la humana.
E esperança suficiente para fazê-la feliz.
As pessoas mais felizes não têm as melhores coisas.
Elas sabem fazer o melhor das oportunidades
Que aparecem em seus caminhos.
A felicidade aparece para aqueles que choram.
Para aqueles que se machucam
Para aqueles que buscam e tentam sempre.
E para aqueles que reconhecem
A importância das pessoas que passaram por suas vidas.
Clarisse Lispector
CANDELA, Mauro Bergmann; OLIVEIRA, Alex de Lima; TANAKA, Paulo Shigueo.
Atuação do enfermeiro na prevenção da mortalidade materna por infecções
puerperais. 2013. 39 p. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Enfermagem) – Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2013.
Introdução: A mortalidade materna no puerpério vem sendo amplamente discutida, pois considera-se que em aproximadamente 90% dos casos poderiam ter sido evitados, e no Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento do dados: a subinformação das causas dos óbitos e o sub-registro das declarações de óbito. E no que diz respeito às infecções puerperais como uma das causas de morte materna, destacam-se as infecções do sítio cirúrgico devido à cesárea, do sítio placentário, no trato urinário e a mastite puerperal. O alto índice do óbito materno tende a prejudicar o desenvolvimento de um país como um todo e a estrutura familiar, tornando-se doloroso para criança que deixará de ter os cuidados maternos das primeiras semanas, e para o cônjuge que deverá suprir essa ausência e aprender a lidar com a dor da perda / luto. Objetivos: identificar as principais causas de morte maternas puerperais decorrentes de infecções, elaborar um plano de cuidados / intervenções, com o intuito de minimizar infecções e compreender o papel do Enfermeiro (a) nos comitês de mortalidade materna. Método: Revisão bibliográfica de natureza descritiva, baseada em periódicos de bases de dados eletrônicos como SCIELO, LILACs, sites governamentais e o acervo dos livros da Biblioteca Pe. Inocente Radrizzani. Foram considerados os anos de publicação dos livros e artigos científicos no período de 2.004 a 2.013 publicados nos últimos 10 anos, dos quais foram considerados válidos aqueles que apresentaram relevância com o tema. Resultados: Mesmo com diversas intervenções de políticas públicas durante o ciclo gravídico puerperal, sua ineficácia pode ser amplamente observada através dos altos índices de morte materna no Brasil devido às infecções em centro cirúrgico, em sítio placentário, no trato urinário e em glândulas mamárias, uma vez que a maioria destes óbitos poderiam ser evitadas através da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Conclusão: A participação do Enfermeiro (a) tanto no cuidado direto ou atuando nos comitês é de extrema importância, pois através da SAE torna-se possível identificar os principais problemas e proporcionar uma assistência mais respeitosa, individualizada e de melhor qualidade de vida, tanto para a família quanto para o binômio. Palavras-chave: Assistência de enfermagem, Mortalidade materna, Período pós-parto.
CANDELA, Mauro Bergmann, Oliveira, Alex de Lima; TANAKA, Paulo Shigueo. Practice nurses in the prevention of maternal mortality by puerperal infections. 2013. 39 p. Work Completion of Undergraduate degree in Nursing - University Center São Camilo, São Paulo, 2013. Introduction: The maternal postpartum has been widely discussed because it is considered that about 90% of the cases could have been avoided, and Brazil, two factors hinder the actual monitoring data: a subinformação the causes of deaths and the sub- registration of death certificates. And with regard to puerperal infections as a cause of maternal death, there are the surgical site infections due to cesarean section, placental site, urinary tract and puerperal mastitis. The high rate of maternal death tends to hinder the development of a country as a whole and the family structure, making it painful for the child who will have the first few weeks of maternity care, and the spouse must meet this absence and learn deal with the pain of loss / grief. Objectives: To identify the main causes of maternal death due to puerperal infection, develop a plan of care / interventions, in order to minimize infections and understand the role of the nurse (a) the maternal mortality committees. Method: Literature review of descriptive nature, based on periodic electronic databases as SCIELO, lilacs, government websites and the collection of books from the Library Fr Innocent Radrizzani. We considered the years of publication of books and scientific articles in the period 2004-2013 published in the last 10 years of which were considered valid those who had submitted relevant to the topic. Results: Even with several policy interventions during pregnancy and childbirth, their ineffectiveness can be widely observed by the high rates of maternal death in Brazil due to infections in the surgical center in placental site, urinary tract and mammary glands, one Since most of these deaths could be prevented by the Nursing Care System (NCS). Conclusion: The involvement of the Nurse (a) both in direct care or working in committees is extremely important, because through SAE becomes possible to identify the main problems and provide assistance more respectful, individualized and better quality of life, both for the family and for the binomial.
Keywords: Nursing care, maternal mortality, Postpartum Period
Lista de Abreviaturas
ANS Agência Nacional de Saúde
AVDs Atividades de Vida Diárias
CEMM Comitê Estadual de Morte Materna
CMM Comitê de Mortalidade Materna
COREN Conselho Regional de Enfermagem
CRM Conselho Regional de Medicina
DHEG Doença Hipertensiva Especifica da Gestação
DOU/GM Diário Oficial da União / Gabinete do Ministro
DO Declaração de Óbito
DNV Declaração de Nascidos Vivos
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ISC Infecção de Sítio Cirúrgico
ISP Infecção de Sítio Placentário
ITU Infecção do Trato Urinário
MS Ministério da Saúde
NV Nascidos Vivos
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PAISM Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PE Processo de Enfermagem
PMI Programa de Saúde Materno Infantil
RMM Razão de Morte Materna
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SUS Sistema Único de Saúde
MM Morte Materna
NHE Núcleo Hospitalar de Epidemiologia
UBS Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
Resumo
Abstract
Lista de Abreviaturas
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................13
2 OBJETIVOS............................................................................................................15
3 MÉTODO................................................................................................................16
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................17
4.1 As Políticas de Saúde da Mulher e o Panorama da Mortalidade Materna no Brasil
e no Mundo..........................................................................................................17
4.2 Classificação da Morte Materna........................................................;..................21
4.3 A Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno....................................................22
4.4 Comitês de Mortalidade Materna e a Atuação do Enfermeiro.............................23
4.5 Mortalidade Materna Decorrentes de Infecções..................................................27
4.5.1 Sítio Cirúrgico ...................................................................................................28
4.5.2 Sítio Placentário................................................................................................30
4.5.3 Glândulas Mamárias.........................................................................................30
4.5.4 Trato Urinário....................................................................................................32
4.6 A SAE Como Ferramenta de Qualidade na Assistência do Enfermeiro..............33
4.6.1Principais Diagnósticos, Intervenções e Resultados Esperados Relacionados
às Infecções Puerperais e a Morte Materna .....................................................35
5 CONCLUSÕES.......................................................................................................37
REFERÊNCIAS..........................................................................................................39
13
1 INTRODUÇÃO
A gravidez é um processo biológico que tem repercussões sociais,
econômicas, emocionais, psicológicas e sexuais para a mulher. Gerar um filho é
uma das tentativas humanas de superar uma existência efêmera, podendo também
significar a busca da imortalização; sendo assim, ter um filho pode ser visto como a
mais clara recusa da morte (SOARES, 2006).
De acordo com os padrões propostos pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) em 2009, morte materna é “a morte que abrange todas as mulheres durante
a gestação ou num período de até 42 dias após seu término, independente de sua
duração e por causas relacionadas ou agravadas a gravidez”.
Para avaliar e mensurar tal magnitude, a OMS (2009) utiliza o indicador
denominado Razão de Morte Materna (RMM), sendo considerado um dos mais
importantes indicadores das condições de vida de uma população e da qualidade da
assistência que lhe é prestada.
Segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,
2010) e a OMS (2009), considera-se um limite aceitável uma RMM de até 20/100000
nascidos vivos (NV).
Uma das metas do milênio da Organização das Nações Unidas (ONU) até o
ano de 2015 é de reduzir a Mortalidade Materna (MM) em 75%, tendo em vista que
essa fatalidade tende a prejudicar, como um todo, o desenvolvimento de um país
(ONU; OMS, 2009).
De acordo com os Comitês de Mortalidade Materna (CMM) (BRASIL, 2009),
foi elaborado um manual onde se define os conceitos básicos de Morte Materna e a
sua predisposição biológica, e são dividas como: Morte Materna Obstétrica Direta,
Morte Materna Obstétrica Indireta, Morte Materna Tardia, Morte Materna não
Obstétrica, Morte Materna Presumível ou Mascarada (BUSSÂMARA, 2005).
Dentre as principais causas de Morte Materna (MM) no puerpério estão às
infecções do sítio cirúrgico devido à cesárea, do sítio placentário, no trato urinário e
a mastite puerperal.
14
De acordo com NEME (2005), o choque séptico corresponde a 15% da MM,
sendo que este diagnostico pode ser dificultado pela resposta hemodinâmica normal
associada à gravidez, pois o aumento do débito cardíaco, a redução da resistência
vascular periférica sistêmica e taquicardia são manifestações comuns tanto na
gestação como na sepse.
No que diz respeito à morte, a dor da perda na família vem acompanhada de
sentimento de saudade, angústia, culpa, revolta e principalmente, o sentimento de
impotência frente à morte. Este fato revela-se perturbador não só para a família, mas
também para o grupo social do qual a gestante fazia parte (PELLOSO; TAVARES,
2006).
A morte materna é uma tragédia não somente para a mulher, mas também
para a sua família, uma vez que a morte da mãe priva a criança da amamentação e
do carinho materno, aumentando a mortalidade infantil e a incidência de desnutrição,
pois as mulheres cuidam, nutrem e ensinam seus filhos pequenos, além de dar amor
nesse período frágil da vida (BONCIANI, 2003).
A atenção básica no ciclo gravídico puerperal inclui a prevenção de doenças e
agravos, a promoção de saúde e o tratamento dos problemas ocorridos durante o
período gestacional até o pós-parto, tanto na mulher quanto no bebê (DUARTE;
ANDRADE, 2006).
A atuação do Enfermeiro nos programas de pré-natal, no parto e puerpério,
implica seu preparo clínico para a identificação de diagnósticos já existentes, bem
como as potenciais intercorrências que a gestante possa ser acometida, família e
comunidade, com vistas ao manejo adequado das diversas situações práticas
(PEREIRA; BACHION, 2005).
Diante do que foi supramencionado, os autores deste estudo pretendem
evidenciar a importância do papel do Enfermeiro (a) atuando na prevenção da
mortalidade materna devido ás infecções e proporcionando qualidade na assistência
à mulher durante o ciclo gravídico puerperal. Podendo contribuir também na
elaboração de planos de ações nas esferas da saúde pública e privada, obtendo
melhores resultados no que se diz a redução de óbitos maternos por infecções.
15
2 OBJETIVOS
Citar as principais causas de mortalidade materna puerperal decorrente de
infecção;
Elaborar um plano de cuidados / intervenções, com o intuito de minimizar
infecções;
Compreender o papel do Enfermeiro nos Comitês de Mortalidade Materna
visando à diminuição dos índices de morte materna.
.
16
3 MÉTODO
Esta pesquisa caracteriza-se como de natureza descritiva, retrospectiva, não
sistemática, seguindo o pressuposto da revisão de literatura, cujos procedimentos
metodológicos incluíram revisão bibliográfica, seleção de textos, fichamentos,
estruturação preliminar, estruturação lógica do estudo, revisão, construção da
introdução e conclusão em estudos publicados sobre morte materna por causas
infecciosas. As bases de dados utilizadas foram: SCIELO (Scientific Electronic
Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde) e sites governamentais acessados durante os meses de Setembro a Maio de
2012/2013, e selecionados estudos científicos dos últimos cinco anos e bibliografias
dos últimos dez anos. Foram utilizados 5 artigos na língua portuguesa. Os
descritores utilizados segundo os Descritores da Ciência de Saúde (DeCS- BIREME
– Biblioteca Regional de Medicina), utilizando o recurso boleano and/or foram: Morte
materna, saúde da mulher, infecções puerperais e comitê de mortalidade materna.
Os critérios de inclusão consistiram em estudos publicados em periódicos que
constassem nas bases de dados citadas, textos acessados na íntegra, somente
trabalhos e bibliografias publicados nos últimos dez anos; pesquisas originais
abordando a temática. Os critérios de exclusão foram artigos que não
correspondiam à problemática do estudo e publicações superiores há dez anos. No
total foram encontrados 25 artigos e 5 foram utilizados, pois preenchiam todos os
critérios de inclusão.
17
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 As políticas de saúde da mulher e o panorama da mortalidade materna no
Brasil e no mundo
Os temas relacionados à saúde materna estavam poucos presentes até o
final da década de 1970, o sistema de saúde se mantinha em três componentes:
privado, seguridade social para empregados regulares e atenção do Ministério da
Saúde e instituições de caridades para os mais pobres nesse período foi instituído o
Programa de Saúde Materno Infantil (PMI) com uma política que pretendia proteger
o binômio mãe-filho, a situação mudou após 1980, quando houve a ampliação do
projeto do PMI com a criação do Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(PAISM) em 1984 com a evolução do sistema de saúde através da criação do
Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, na década de 1990 houve a continuação
da implementação do PAISM e o sistema de saúde criou o Programa de Agentes
Comunitários em 1991 e Estratégias de Saúde da Família em 1994 a fim de
aumentar o acesso da população mais pobre aos serviços de saúde, com a
consolidação e expansão das estratégias de saúde família na década de 2000 foi
criado o Programa Nacional de Humanização da Gravidez e do Parto em 2000 e o
Pacto para a Redução da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004. Assim as
tendências temporais dos indicadores de saúde materna devem ser analisadas
considerando a relevância das ações governamentais ocorridas no setor da saúde.
Relacionando as medidas o acesso à atenção pré-natal e ao parto em
estabelecimentos de saúde aumentou acompanhado de excessiva medicalização
(cesarianas, episiotomias, múltiplos exames de ultrassom, etc.) (STRAPASSON;
NEDEL, 2010).
Mesmo com diversas intervenções de políticas públicas a atenção ao parto,
nascimento e puerpério continuam ineficazes. A Organização Mundial da Saúde
(OMS) ainda salienta que a assistência pré-natal compreende todas as medidas que
o profissional de saúde impõe ou recomenda à mulher durante a gestação visando à
estruturação completa e saudável do concepto, à proteção, á manutenção, ou à
melhora das condições de saúde materna no ciclo gravídico-puerperal. Sendo assim
tal ineficácia pode ser claramente observada através dos altos índices de morte
18
materna no Brasil, uma vez que a maioria destes óbitos poderiam ser evitadas
através de uma assistência pré-natal de qualidade (JUSTO et al., 2009;
CARVALHEIRA et al., 2010).
Ainda que as coberturas e acessibilidade ao atendimento pré-natal e do parto
estejam em ascensão, devido a políticas e programas voltados ao cuidado da
mulher em idade fértil, esses cuidados à saúde são mal integrados. Isso ocorre
devido a pouca integração entre os estabelecimentos de atenção pré-natal e os de
atenção ao parto. Há também a baixa qualidade no atendimento materno fazendo
presente um grande paradoxo no país entre a medicalização abusiva e o uso
insuficiente de medidas simples, mas de comprovado valor preventivo (JUSTO et al,
2009). O autor ainda ressalta a relevância da mortalidade materna como indicador
social da qualidade de saúde, pois é influenciada diretamente pelo grau de
desenvolvimento econômico, cultural e tecnológico de um país ou sociedade.
A definição de morte materna dada por Soares e Martins (2006) e
compartilhada por Laurenti (2008), é a morte de uma mulher durante o período de
gestação ou dentro de um período de 42 dias após o termino da gestação,
independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa
relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém
não devida a causas acidentais ou incidentais. A mortalidade materna corresponde
internacionalmente aos óbitos de mulheres na faixa de 15 a 49 anos de idade. Já no
Brasil esta faixa se estende desde os 10 até aos 49 anos de idade sendo
considerada como faixa etária de mulheres em idade fértil. Os mesmos autores
ainda reforçam que a morte materna é subdividida em dois grupos: mortes
obstétricas diretas sendo aquelas resultantes de complicações obstétricas da
gravidez, no parto e puerpério, devido a intervenções, omissões, tratamento
incorreto ou uma cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas acima, e
mortes obstétricas por causas indiretas sendo aquelas por doenças existentes antes
da gravidez ou de doenças que se desenvolveram durante a gestação, não devidas
a causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da
gravidez.
Gomes et al (2006) ressalta que a morte materna é responsável pela
desestruturação e descontinuidade familiar, sendo uma tragédia não somente para a
19
mulher, mas também para a família uma vez que tal morte priva a criança da
amamentação e de outros cuidados favorecendo também a morte neonatal.
Segundo Ministério da Saúde (2009) houve uma queda de cerca de 50% na
razão de mortalidade materna. Em 1940 eram 140 óbitos maternos por 100 mil
nascidos vivos sendo 75 em 2007. Atualmente, registra-se 68 mortes para cada 100
mil nascidos vivos, estuda-se a possibilidade de sucesso em atingir a 5º meta das
Nações Unidas em melhorar a saúde materna onde se deve atingir o marco de
redução de 75% no índice de morte materna que deverá ser de 35 óbitos para cada
100 mil nascidos vivos, assim é necessário uma queda de 48% em quatro anos, em
18 anos de 1990 a 2007 o país registrou uma redução da taxa em 56%.
Em 10 anos avaliados, entre 2000 e 2009, o número de óbitos maternos
manteve-se flutuante com uma variação de até 15% onde o menor número
encontrado no período foi de 1.590 mortes em 2007 e o maior número em 2009 com
1.892 mortes. Levando-se em consideração a instabilidade do índice no período,
podemos notar um aumento de 10,4% no número de mortes no período (BRASIL,
2011).
No Brasil, estimativas das razões de mortalidade materna são afetadas pelo
sub-registro de óbitos principalmente em áreas rurais e pequenas cidades, locais de
suma importância, pois a mortalidade tende a ser maior e pela subnotificação de
causas maternas nas mortes registradas. Medidas têm sido tomadas para a melhoria
na detecção e notificação das mortes maternas, porém mesmo com esses esforços
a interpretação de tendências temporais sofre, pois a qualidade das notificações
varia de acordo com a época e o lugar de ocorrência (BRASIL, 2011).
Segundo o MS em 2007 as principais causas diretas que mais ocasionam
mortes entre as gestantes são: doença hipertensiva específica da gestação (DHEG),
hemorragias, infecção puerperal e aborto. Dentre estas destacamos as hemorragias,
pois tal evento pode tornar-se potencialmente fatal não apenas no parto vaginal,
também como na cesariana (RICCI, 2008).
20
De acordo com os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE, 2010) e a OMS (2009), considera-se um limite aceitável uma Razão de Morte
Materna (RMM) e até 20/100000 nascidos vivos (NV).
A mortalidade materna é uma das mais graves violações dos direitos
humanos das mulheres, por ser uma tragédia evitável em 92% dos casos e por
ocorrer principalmente nos países em desenvolvimento. Os índices de mortalidade
materna nos países em desenvolvimento são alarmantes. Um estudo realizado pela
Organização Mundial de Saúde, UNICEF, UNPFA e o Banco Mundial, estimou que
em 2005 aproximadamente 536.000 mulheres em todo o mundo morreram vítimas
de complicações ligadas ao ciclo gravídico-puerperal. Apenas 15% delas viviam em
países desenvolvidos. Nas Américas, essa disparidade entre países desenvolvidos e
em desenvolvimento fica mais evidente ao olhar que Canadá e Estados Unidos
apresentam valores inferiores a 11 óbitos maternos para 100.000 nascidos vivos,
países como Bolívia e Peru chegam a mais de 200 óbitos, já no Haiti a razão de
mortalidade materna chega a 670 óbitos maternos por 100 mil N.V. Em toda a
América Latina, cerca de 15 mil mulheres morrem por ano devido a complicações na
gravidez, no parto ou no puerpério. A grande maioria desses óbitos poderia ser
evitada se as condições de saúde locais fossem semelhantes às dos países
desenvolvidos. Em alguns países com situação econômica desfavorável, como Cuba
e Costa Rica, as razões de mortalidade materna são substancialmente inferiores,
demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da decisão política de
garantir a saúde a esta parcela da população. (BRASIL, 2009).
No Brasil, com a implantação do Comitê de Mortalidade Materna adotada pela
Política de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) em 1993, o índice uma
vez calculado de 136 óbitos por 100 mil nascidos vivos, atualmente obteve uma
queda de 50%, apresentando um índice de 68 mortes por 100 mil nascidos vivos
(BRASIL, 2011).
21
4.2 Classificação morte materna
Diante das ocorrências existentes que evoluem para o óbito da puérpera
pode-se destacar:
Morte Materna Obstétrica Direta: É aquela que ocorre por complicações
obstétricas, durante gravidez, parto ou puerpério, relacionadas a
intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos,
resultantes de qualquer uma dessas causas;
Morte Materna Obstétrica Indireta: que é aquela resultante de doenças que
existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período,
não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos
fisiológicos da gravidez;
Morte Materna Tardia constitui nas mortes resultantes de causas obstétricas
diretas ou indiretas, que ocorre num período superior a 42 dias e inferior a um
ano após o término da gravidez, a Morte Materna Tardia não é considerada
no cálculo da Razão da Mortalidade Materna (RMM);
Morte Materna não Obstétrica é aquela resultante de causas acidentais, não
relacionadas à gravidez ou ao seu manejo. Também chamada, por alguns
autores, como morte não relacionada. Este tipo de óbito também não é
incluso no cálculo da RMM;
Morte Materna Presumível ou Mascarada é considerada aquela cuja causa
básica, relacionada ao estado gravídico-puerperal, não consta na declaração
de óbitos por falha no preenchimento (BUSSÂMARA, 2005).
22
4.3 A Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno
Entende-se por vigilância epidemiológica um conjunto de ações que
proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos
fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a
finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças
ou agravos. (BRASIL, 1990).
Em 2008 a vigilância epidemiológica da morte materna foi regulamentada pela
Portaria MS/GM nº 1119, de 05 de junho de 2008 (BRASIL, 2008), que estabelece
fluxos e prazos para agilizar a disponibilidade de informações pelo Sistema de
Informação sobre Mortalidade e diminuir sua incidência.
No Brasil, dois fatores dificultam o real monitoramento dos dados e da
tendência da mortalidade materna: a subinformação das causas dos óbitos e o sub-
registro das declarações de óbito. A subinformação resulta do preenchimento
incorreto das declarações de óbito, e ocorre quando se omite que a morte teve
causa relacionada à gestação, ao parto ou ao puerpério. Isto ocorre pelo
desconhecimento dos médicos quanto ao correto preenchimento da Declaração de
Óbito e quanto à relevância desse documento como fonte de dados de saúde. Já o
sub-registro é a omissão do registro do óbito em cartório, frequente nas regiões
Norte, Nordeste e Centro-Oeste, seja pela dificuldade de acesso aos cartórios pela
existência de cemitérios irregulares ou à falta de informação da população quanto à
importância da declaração de óbito como instrumento de cidadania (BRASIL, 2009).
A investigação correta dos óbitos maternos é realizada pela vigilância
epidemiológica e por profissionais da saúde designados pelas autoridades de
vigilância em saúde das esferas federal, estadual, municipal e do Distrito Federal e
contribui para a identificação do número real de óbitos maternos, à medida que
permite o monitoramento de informações e dados incorretos em declarações de
óbitos ou até mesmo que não entraram no sistema de informação. As atuações dos
Comitês são de suma importância. Os Comitês de Morte Materna são organismos
interinstitucionais, de caráter eminentemente educativo, com atuação sigilosa, não
coercitiva ou punitiva. Deles participam instituições governamentais e da sociedade
civil organizada contando com a participação multiprofissional, visando analisar
todos os óbitos maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na
23
região de abrangência. Constituem-se como importantes instrumentos de gestão
que permitem avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada a mulher, para
subsidiar as políticas públicas e as ações de intervenção (BRASIL, 2011).
O alto índice de morte materna no puerpério por infecções, foco deste estudo,
será destacado em suas principais características e ação do enfermeiro no âmbito
da prevenção.
4.4 Comitês de Mortalidade Materna e atuação enfermeiro.
Os Comitês de Mortalidade Materna (CMM) são organismos de natureza
interinstitucional, multiprofissional, de caráter totalmente educativo, confidencial de
atuação não punitiva ou coercitiva que visa analisar os óbitos maternos sugerindo
intervenções para a sua redução, são também instrumentos de avaliação da gestão
permitindo assim avaliar o atendimento à saúde da mulher para subsidiar políticas
públicas (BRASIL, 2007).
Deve ficar claro que nenhum parecer poderá ser publicado, utilizado como
prova ou divulgado diretamente aos envolvidos. Admite-se, evidentemente, contato
com o comitê, com o profissional ou o diretor clinico do hospital no caso de se
detectarem falhas que possam ser corrigidas. Por isso, o caráter não punitivo do
comitê é essencial para que as informações prestadas sejam as mais reais possíveis
(NEME, 2006).
Congregam instituições governamentais e da sociedade civil organizada,
contando com participação multiprofissional, visam analisar todos os óbitos
maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na região de
abrangência. Constituem-se como importantes instrumentos de gestão que
permitem avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada a mulher para
subsidiar as políticas públicas e as ações de intervenção. Podem ser composta por
representantes das seguintes instituições: Secretarias de Saúde (Área Técnica de
Saúde da Mulher, Vigilância Epidemiológica, Programas Saúde da Família e
Agentes Comunitários de Saúde), Conselho Regional de Medicina, Conselho
Regional de Enfermagem, Sociedades Científicas (ginecologia e obstetrícia,
pediatria e enfermagem obstétrica, entre outras), Movimento de mulheres e
Movimento de mulheres negras e índias, Faculdades de Medicina, Enfermagem e
24
Saúde Pública, Conselhos de saúde, Ministério Público, Secretarias, coordenadorias
ou conselhos de defesa dos direitos da mulher, Municípios que têm parteiras devem
contemplar sua representação no Comitê, instituições relacionadas à defesa dos
direitos dos trabalhadores rurais têm manifestado interesse em participar dos
comitês, o que pode ser uma experiência interessante para a definição de políticas
de saúde voltadas para mulheres residentes no campo. E em se tratando de
comissão ou comitês de estudo dos óbitos hospitalares, recomenda-se a seguinte
composição: chefe da obstetrícia, chefe da enfermagem, enfermeiros e demais
categorias profissionais envolvidas com a atenção ao parto. Este organismo
interinstitucional, de caráter eminentemente educativo, visa analisar todos os óbitos
maternos e apontar medidas de intervenção para a sua redução na região de
abrangência. (BRASIL, 2011).
O CMM deve acompanhar a avaliação sistemática dos indicadores de
processo e de impacto na assistência obstétrica, uma vez que é o principal
instrumento de saúde para o combate de mortalidade e atentar para os dados
existentes dos Estados e Municípios, pois os sub-registros e/ou subinformações
podem demonstrar melhorias na qualidade dos cuidados prestados, porém esses
registros não são pertinentes com a realidade da região dificultando a resolução da
problemática da Morte Materna (M.M.).
Todos os municípios e instituições possuem autonomia para organizar CMM,
porém é mais frequente que sua formação se dê através da formação de Comitê
Estadual de Mortalidade Materna (CEMM). Comitês hospitalares também podem ser
formados para representar um espaço de discussão e sensibilização dos
profissionais de saúde e gestores, além de ser requisito fundamental para
instituições que fazem do Programa de Gestação de Alto Risco e de Humanização
do Pré- Natal e Nascimento do MS e da Iniciativa Hospital Amigo da Criança
(BRASIL, 2011).
A escolha dos membros se constitui através das características das
instituições e da população de cada região, porém se faz necessário a presença de
profissionais de saúde ligados ao atendimento à saúde da mulher e pessoas que
possuam capacidade técnica para desempenhar tal função. Sabe-se que a
participação da sociedade científica, entidades de classe ligadas à assistência e
25
saúde da população em geral, instituições de ensino são fundamental desde a
analise dos óbitos até a implementação de medidas necessárias, entre elas:
movimentos feministas; movimento de mulheres negras e índias; representação do
Ministério Público; secretarias de Saúde; entidades de Classe como o Conselho
Regional de Medicina (CRM), Conselho Regional de Enfermagem (COREN);
sociedades científicas (ginecologia, obstetrícia, pediatria); faculdades de
enfermagem, medicina e saúde pública; parteiras (nos municípios que possuem este
profissional); secretarias, coordenadorias ou conselhos de defesa dos direitos da
mulher (BRASIL, 2007, 2009).
Em cima desta subdivisão, o Comitê de Morte Materna fica responsável em
avaliar se o caso evidenciou-se por morte direta ou indireta. Sendo assim, caso
confirmado como morte direta, aplicam-se intervenções pertinentes para reduzir os
casos na região sendo empregadas visitas domiciliares, reestruturação do serviço de
atendimento nas UBS, nos Ambulatório de Alto Risco e Hospitalar, porém se o caso
for descartado e evidenciado como causas indiretas é realizado uma nova análise
que cruzam as informações das DNV e DO para que seja realmente confirmada
como morte materna direta ou indireta.
Fluxograma de investigação de morte materna
Fonte: Manual de Morte Materna, 2007.
26
Para os comitês hospitalares o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009)
recomenda a seguinte composição: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE),
chefe da obstetrícia, chefe da enfermagem, enfermeiros e demais categorias
envolvidas na atenção ao parto.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2019) descreve como objetivos específicos
dos Comitês Estaduais, Regionais e Municipais de Morte Materna os itens abaixo
transcritos:
Estimular a organização de outros CMM;
Estimular a organização da investigação dos óbitos segundo critérios
preconizados;
Avaliar a situação e distribuição dos óbitos maternos, seus componentes e
fatores de risco;
Identificar possíveis problemas nos diferentes níveis de assistência;
Definir a evitabilidade do óbito materno identificando seus fatores;
Avaliar a qualidade da assistência prestada à mulher pelos serviços de saúde;
Identificar e recomendar estratégias e medidas de atenção à saúde
necessária para a redução da mortalidade materna e melhoria dos registros
de saúde tais como a declaração de nascidos vivos e a DO, prontuário
ambulatorial e hospitalar, bem como o cartão da gestante;
Envolver e sensibilizar os gestores, profissionais de saúde e a sociedade civil
sobre a importância e gravidade da mortalidade materna, sua representação
sobre a sociedade como um todo;
Definir e caracterizar os óbitos maternos evitáveis como evento sentinela, ou
seja, óbitos que não deveriam ocorrer com uma adequada assistência à
saúde;
Construir um processo de aprendizagem crítico, contextualizado e
transformador dos profissionais de saúde, por meio da responsabilização e
discussão dos óbitos ocorridos na área de atuação dos serviços;
Divulgar a magnitude e importância da mortalidade materna na forma de
relatórios, boletins, publicações, reuniões e eventos científicos para todas as
instituições e órgãos competentes que possam intervir na redução das mortes
maternas;
27
Promover a interlocução entre todas as instituições pertencentes a qualquer
dos poderes públicos ou setores organizados da sociedade civil, com a
finalidade de garantir a execução das medidas apontadas.
Para que o CMM seja criado, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009) sugere a
promoção de seminário ou oficina com o intuito de sensibilizar os profissionais ou
instituições escolhidas para sua composição. Nestes eventos é aconselhável que
temas como assistência obstétrica, planejamento familiar, dados e monitoramento
de óbitos maternos e sua evitabilidade sejam colocados em debate. A oficialização
do CMM se dá através de Publicação por meio de Portaria Interna contemplando
todas as atribuições do comitê.
O enfermeiro atua nos comitês de morte materna dentro de uma equipe
multiprofissional utilizando os instrumentos disponíveis para criar estratégias a fim de
reduzir a morte materna, como multiplicador de ideias e conhecimentos através de
treinamentos e cursos e fortalecer as informações das estatísticas vitais para que
inferências sobre a tendência da mortalidade materna sejam feitas com maior
fidedignidade (BRASIL, 2011).
4.5 Mortalidade materna decorrente de infecções
De acordo com Aurélio (2010), as infecções são definidas pela penetração e
desenvolvimento, no organismo, de micróbios patogênicos (ditos agentes
infecciosos), que invadem o organismo por via sanguínea (septicemia) ou que se
localizam (pneumonia, abscesso etc.), podendo ser de origem bacteriana ou viral.
Se tratando de infecções puerperais fica definida como doença infecciosa
localizadas nos órgãos genitais, onde seus sinais clínicos apresentam picos febris
de 38°C entre o segundo e o décimo dia no puerpério imediato (PIATO, 2009).
Os principais fatores de riscos obstétricos que favorecem quadros infecciosos
puerperais destacam-se: a cesárea, ruptura prematura das membranas ovulares,
trabalho de parto prolongado, toques vaginais múltiplos durante o parto, monitoração
intraparto invasiva, tocotraumatismos maternos, extração manual da placenta e
persistência de restos placentários ou de membranas (BUSSÂMARA, 2005).
28
Segundo Neme (2005), outras causas de infecção puerperal podem ocorrer
particularmente durante o processo de amamentação, como fissuras e traumas
mamilares, sendo porta de entrada de agentes infecciosos.
Durante o ciclo gravídico a mulher pode ser acometida por infecções que
podem trazer complicações tanto para o binômio, quanto no período do puerpério.
Diante disso as infecções mais frequentes são:
do sitio cirúrgico (ISC) (cesárea e episiotomia),
do sitio placentário (ISP),
do trato urinário (ITU)
das glândulas mamárias (mastite).
4.5.1 Sítio cirúrgico
Segundo o Conselho Internacional de Enfermagem (2003), ferida cirúrgica é
um tipo de ferida que apresenta como característica um corte de tecido produzido
por um instrumento cirúrgico cortante, de modo a criar uma abertura num espaço do
corpo ou num órgão, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que
seja limpo, sem mostrar quaisquer sinais de infecção ou secreção.
Segundo a ANS (2008), infecção de Sítio Cirúrgico ocorre em até 30 dias
após a realização do procedimento e até um ano da data cirúrgica se implantação de
próteses. A infecção puerperal é definida como sendo qualquer infecção bacteriana
do trato genital feminino no pós-parto recente (ZUGAIB, 2008). Enquanto a infecção
cirúrgica, como é o caso do abscesso de parede ocorrido após a cesárea, é definida
como todo processo infeccioso inflamatório da ferida ou cavidade operada que drene
secreção purulenta, com ou sem cultura positiva. (BORGES, 2008).
Segundo Lacerda (2003), a ISC é todo processo infeccioso relacionado com a
manipulação feita no decorrer da cirurgia, tanto da ferida cirúrgica propriamente dita
(episiotomia ou cesárea), quanto de órgãos ou espaços abordados durante a
operação. Os fatores de risco relacionados à infecção do sítio cirúrgico se dividem
em duas categorias: fatores inerentes ao paciente e fatores relacionados aos
procedimentos cirúrgicos ou intervenções. A ferida operatória deve ser examinada
29
diariamente e cuidadosamente, buscando-se sinais de seroma, hematoma e
infecção. Nesses casos, são feitas a abertura dos pontos e a drenagem da secreção
serosa ou purulenta com observação rigorosa quanto à área de eritema ou ao
aparecimento de necrose. Devem ser feitos curativos diários, utilizando-se
antibioticoterapia quando houver área de celulite ou sinais de infecção (CHAIM et al.,
2000). Ainda conforme este autor, a infecção puerperal pode assumir três formas
clínicas: localizada, propagada e generalizada. Sendo assim, primeiramente a
infecção mantem-se localizada podendo se propagar e ate se generalizar,
assumindo gravidade prognostica paralela a invasividade e a agressividade
microbiana (VERONESI, 2004).
De modo geral o agente causador pode ser de característica endógena e
exógena, além disso, é polimicrobiana e os agentes etiopatogênicos são germes
aeróbios e anaeróbios da flora do trato geniturinário e intestinal. Se tratando de
infecção exógena, podem ser considerados agentes de infecção os profissionais que
prestam cuidados a puérpera e parturiente através das mãos, luvas, instrumentos
cirúrgicos e, além disso, os acompanhantes também participam como fonte de
infecção (BARROS, 2006).
Implementar medidas de higiene e cuidados perineais, no caso de
episiotomia, pois o corrimento vaginal (lóquios) de aspecto serosanguinolento
ocorrerá por cerca de 20 a 30 dias. Nos primeiros dias será vermelho e intenso
tendendo a diminuir e ficar acastanhado e/ou transparente. Portanto deve - se
atentar às alterações como: aumento da produção de lóquios (coágulos),
aparecimento de secreções purulentas e fétidas, associadas à hipertermia, torna-se
necessário à avaliação da equipe multiprofissional para diagnosticar e implementar
ações terapêuticas aos sinais de infecção. Vale ressaltar aos pacientes e aos
cuidadores e profissionais, a importância da higienização adequada das mãos, a
realização da higiene íntima após eliminações vesico intestinais e a troca de
absorvente com maior frequência (VERONESI, 2004).
30
4.5.2 Sítio Placentário
A cavidade uterina, após o parto, e, especificamente, a área remanescente do
descolamento placentário, constitui zona com grande potencial para infeção devido à
ruptura de tecidos e vasos sanguíneos colaborando com a colonização bacteriana
na área da ferida placentária, podendo atingir o miométrio, ou revestimento uterino
(causando a endometrite), o músculo uterino (miometrite), ou das áreas que rodeiam
o útero, o paramétrio (parametrite) (REZENDE, 2007).
Com isso, os microrganismos cervicovaginais podem entrar no útero durante
o trabalho de parto, a explicar a grande correlação entre a endometrite puerperal e a
duração da parturição. Alguns trabalhos comprovam que, precedendo a rotura das
membranas, há microrganismos no liquido amniótico, apesar de suas comprovadas
propriedades antibacterianas (REZENDE, 2007).
Portanto, a operação cesariana é o fator predisponente mais importante,
aumentando significamente a morbiletalidade puerperal (REZENDE, 2007).
Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco de endometrite de 5-
30 vezes, de bacteremia de 2-10 vezes, de abcesso ou de tromboflebite pélvica, de
2 vezes e de morte por infecção, de 80 vezes (CAMPOS, 2010).
Os fatores de risco também apontados como predisponentes das infecções
do sítio placentário são: o número excessivo de toques vaginas durante as consultas
e o tempo prolongado de bolsa rota, apresentando sinais e sintomas de febre, útero
amolecido, involuído e doloroso à palpação, sendo necessário tratamento com
antibioticoterapia específica (CAMPOS, 2010).
4.5.3 Glândulas mamárias
Segundo Neme (2006), as alterações fisiológicas e preparatórias à lactação,
que atingem as mamas durante a gestação, assumem aspectos superlativos dentro
72 horas no puerpério, quando elas aumentam, rápida e intensamente, de volume
com distensão excessiva da pele, acompanhando-se de queixa dolorosa mais ou
menos evidente. Sua maior incidência ocorre nas pacientes que, durante o pré-natal
31
e/ou nos primórdios da lactação, não foram devidamente orientadas sobre as
técnicas que devem ser observadas nos primeiros dias da amamentação.
A mastite é definida como uma condição inflamatória da mama que pode ou
não ser acompanhada de uma infecção. Quando a mastite ocorre durante o período
do aleitamento é chamada de mastite lactacional ou puerperal (ZUGAIB, 2008).
A mastite puerperal ou lactacional é um processo infeccioso agudo das
glândulas mamárias que acomete mulheres em fase de lactação, com achados
clínicos que vão desde a inflamação focal, com sintomas sistêmicos como febre,
mal-estar geral, astenia, calafrios e prostração, até abscessos e septicemia. Devido
ao desconforto e a dor, e também por acreditarem que o leite da mama afetada fará
mal ao bebê, muitas mulheres desmamam precocemente os seus filhos, se não
forem adequadamente orientadas, apoiadas e tratadas (SALES, 2010).
Diante disso, a remoção ineficiente de leite em razão de técnicas
inadequadas de aleitamento é o principal fator predisponente para a instalação do
quadro de mastite, assim sendo contra indicado a suspensão do aleitamento como
se acreditava ser necessário no passado.
Em geral, a mastite é unilateral; entretanto, não são raros os casos em que as
duas mamas são comprometidas simultaneamente e/ou consecutivamente e, por
vezes, com recorrências em uma das mamas ou em ambas. Concordando com Muth
citado por NEME (2006), os quadrantes externos das mamas são mais atingidos
pela infecção, havendo, pois, correspondência com suas vias de drenagem linfática.
A mastite, quando não tratada precocemente, pode evoluir para abscesso e,
eventualmente, para sepse. O melhor tratamento é a massagem seguida de
ordenha, aumento de ingestão de líquidos e repouso. A massagem facilita a
fluidificação do leite por transferência de energia cinética, utilizada para rompimento
das interações intermoleculares que se estabelecem no leite acumulado no interior
da mama, além de estimular a síntese de ocitocina necessária ao reflexo de ejeção
do leite. O tratamento medicamentoso pode ser necessário e são considerados
seguros durante a fase da lactação, pois as quantidades excretadas no leite são
mínimas devido a sua alta taxa de ligação com as proteínas plasmáticas maternas.
A manutenção da amamentação está indicada, porque o leite materno é rico em
32
anticorpos e fatores antibacterianos, e as toxinas das bactérias quando ingeridas
são destruídas no tubo digestivo. Por outro lado, o desmame abrupto favorece
aumento da estase láctea com possível formação de abscesso e também pode gerar
traumas psicofisiológicos para mãe e bebê (SALES, 2010).
4.5.4 Trato urinário
Complicações urinárias no puerpério são manifestadas geralmente durante os
cinco primeiros dias do pós-parto, devido a eventuais traumas ocorridos na extração
fetal, podendo levar a lesões da mucosa vesical, da uretra e traumatismo da bexiga,
provocando sua hipotonia e consequentemente retenção urinária, facilitando a
proliferação de agentes causadores da infecção urinaria (BUSSÂMARA, 2005).
Durante gravidez geram mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao
trato urinário e predispõem a transformação de mulheres bacteriúricas
assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas, deixando a impressão de que o
número de infecções urinárias seja maior neste período da vida. Dentre estas
alterações, sobressai a dilatação do sistema coletor (compressão extrínseca pelo
útero gravídico e pelo complexo vascular ovariano dilatado ao nível do infundíbulo
pélvico; hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do ureter; e redução
da atividade peristáltica decorrente da progesterona) e o aumento do débito urinário.
A associação destes fatores à redução do tônus vesical favorece a estase urinária e
o refluxo vesico-ureteral, transformando as infecções assintomáticas em
sintomáticas, podendo evoluir para a Pielonefrite (infecções localizadas na parte
ascendente dos pielos) sendo causada pela colonização de bactérias precedentes
da bexiga ou, podendo ocorrer uma contaminação durante o procedimento de
sondagem vesical (PIATO, 2009).
Nos primeiros dias de puerpério a bexiga puerperal fica com a capacidade
aumentada e pode reter grandes volumes de urina, por conta do edema e lesões
traumáticas do trígono vesical e da uretra. Incontinência urinária, não muito
frequente, devido a lesões traumáticas ou atonia esfincteriana pode ocorrer nos
primeiros dias de puerpério e raramente perpetuar-se. A maior capacidade vesical, a
retenção urinária e a sondagem vesical predispõem à ocorrência de infecção nesse
33
período. A dilatação ureteral e sua posição anatômica tendem à normalidade num
período de seis a doze semanas (REZENDE, 2007).
Sabe-se que a redução da capacidade renal de filtrar a urina durante a
gravidez predispõe a fase oligúrica (pouca diurese), devido à baixa eliminação de
potássio e podendo evoluir para uma parada cardíaca por hiperpotassemia, ou por
edema agudo de pulmão, ocasionado pelo excesso de líquido no organismo,
podendo evoluir a óbito. Neste período, observa-se também que a urina das
gestantes apresenta pH mais alcalino, situação favorável ao crescimento das
bactérias presentes no trato urinário. Assim, parece claro que, durante a gestação,
fatores mecânicos e hormonais contribuem para provocar mudanças no trato urinário
materno, tornando-o mais susceptível às formas sintomáticas de infecções
(DUARTE, Geraldo et al., 2008).
4.6 A SAE como ferramenta de qualidade na assistência do enfermeiro
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma ferramenta
importante, ou seja, um modelo metodológico recomendado para o enfermeiro
aplicar seus conhecimentos técnico-científicos na prática assistencial, favorecendo o
cuidado e a organização das condições necessárias para que este seja realizado.
Consiste em um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de
enfermagem e a documentação de sua prática, facilitando a troca de informação
entre enfermeiros, facilitando também o cuidado individualizado, centrado nas
necessidades humanas (PEDREIRA; HARADA, 2009).
O Processo de Enfermagem (PE), considerado a base de sustentação da
SAE, é constituído por fases ou etapas que envolvem a identificação de problemas
de saúde do cliente, o delineamento do diagnóstico de enfermagem, a instituição de
um plano de cuidados, a implementação das ações planejadas e a avaliação
(BITTAR; PERREIRA; LEMOS, 2006).
34
Desta forma a enfermagem, através da identificação dos diagnósticos de
enfermagem, resultados esperados e as propostas de intervenções, possibilita
favorecer uma assistência digna, humana, qualificada e individualizada, podendo
intervir com mais eficiência e colaborar promovendo uma melhor qualidade de vida.
No que diz respeito ao papel do Enfermeiro (a), segue abaixo os principais
diagnósticos de enfermagem, resultados esperados e intervenções pertinentes à
equipe de enfermagem visando à assistência adequada a puérpera minimizando o
risco de infecções e complicações ao binômio.
35
4.6.1 Principais Diagnósticos, Intervenções e Resultados Esperados Relacionados às Infecções Puerperais e a Morte Materna. Diagnósticos
de
Enfermagem
Resultados
Esperados Intervenções de Enfermagem
Risco de
infecção
- Controle de
Infecção;
- Detecção de risco;
- Gravidade da
infecção.
- Manter técnicas assépticas;
- Monitorar sinais e sintomas, sistêmicos e locais;
- Aplicar curativo limpo com cobertura adequado quando
necessário;
- Cuidado com Sondas e Cateteres.
- Técnica adequada de lavagem das mãos.
Integridade
Tissular
Prejudicada
- Cicatrização de
ferida;
- Integridade tissular:
pele e mucosas.
- Determinar extensão e profundidade da queimadura;
- Instituir medidas para controle da perda excessiva de
eletrólitos;
- Monitorar desequilíbrio acido-básico;
- Aplicar curativo adequado ao tipo de ferida;
- Instituir precauções contra infecção;
- Orientar o paciente sobre o risco de infecção.
Amamentação
Interrompida
- Estabelecimento da
Amamentação
- Alimentação por mamadeira;
- Orientações aos Pais: Bebê
- Ensino: Indivíduo
- Ensino: Nutrição do Bebê.
Tristeza
Crônica
- Adaptação
Psicossocial:
mudança de vida;
- Aceitação e
solução do luto;
- Controle do nível
de depressão.
- Apoio a tomada de decisão;
- Melhora do enfrentamento e da autoestima;
- Aconselhamento;
- Suporte emocional;
- Aumento da socialização.
Mobilidade
física
prejudicada
- Mobilidade;
- Nível de dor;
- Controle de
energia;
- Orientação para
saúde;
- Posicionamento.
- Colocar colchão adequado, apoio para os pés, elevar as
grades;
- Auxiliar nas AVDs e mudança de decúbito;
- Posicionar o paciente para facilitar a combinação entre
ventilação/perfusão;
- Evitar colocar o paciente em posição que aumente a dor.
- Evitar aplicar pressão sobre a parte do corpo afetada;
- Monitorar as fontes de pressão e atrito;
- Precaução contra embolia.
Fonte: (NANDA, 2009; DOCHTERMAN - NIC, 2008; MOORHEAD - NOC, 2008).
36
Diagnósticos de
Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem
Risco de
Paternidade ou
Maternidade
Prejudicada
- Evitar ou minimizar
que o papel paterno e
materno seja
prejudicado.
- Aconselhamento e Apoio no Cuidar.
Identificação dos riscos (sinais apresentado pelos pais),
- Orientação antecipada;
- Aconselhamento e apoio ao cuidador e sistema de
apoio;
- Melhora da autoestima;
Risco de
Vínculo
Prejudicado
- Facilitação do
desenvolvimento da
relação de vínculo entre
o binômio.
- Promoção do vínculo; Promoção da paternidade/
maternidade; Suporte emocional;
- Oferecer privacidade à família durante as primeiras
interações com o recém-nascido;
- Reforçar os comportamentos do papel do cuidador.
- Colocar o berço do bebê na cabeceira da cama da
mãe;
- Encaminhar os pais a grupos de apoio;
- Auxiliar os pais na transição de papéis e nas
expectativas quanto à paternidade/ maternidade;
- Ensinar os pais a reagirem às manifestações
comportamentais do bebê;
- Modelar e incentivar a interação entre o binômio;
- Ensinar e modelar habilidades de enfrentamento.
Risco de
Sentimento de
Impotência
- Não instalação do
sentimento de
impotência;
- Autonomia pessoal.
- Melhora da autoestima;
- Apoio a tomada de Decisão; Esclarecimento de
valores;
- Analisar os aspectos éticos e legais da livre escolha,
considerando a situação em questão, antes de iniciar a
intervenção;
- Encorajar a paciente a fazer uma lista do que é
importante na vida e o tempo gasto em cada uma;
- Monitorar as afirmações da paciente em relação à
autoestima;
- Estabelecer metas realistas para alcançar a
autoestima maior;
- Orientar e auxiliar o sistema de apoio;
Fonte: (NANDA, 2009; DOCHTERMAN - NIC, 2008; MOORHEAD - NOC, 2008).
37
5 CONCLUSÃO
Conclui-se que, a redução da mortalidade materna preconizada pela OMS como
uma das metas do milênio, apesar de seu aparente progresso no Brasil, não é
satisfatório se comparado a outros países, pois este tipo de abordagem permite
mensurar a qualidade dos sistemas nacionais de saúde, tendo como principal
objetivo de superar o desafio das mortes evitáveis. Considerando também que, no
Brasil, boa parte desses números não são fidedignos, pois ainda são encontrados
erros como as sub-informações e sub-registros das causas e declarações de óbito.
Diante desses fatos, houve a necessidade da criação do Comitê de Mortalidade
Materna em que consiste pela participação multiprofissional, lembrando que fica de
extrema importância a atuação do Enfermeiro (a) para discutir assuntos pertinentes
ao problema encontrado, analisando sua incidência e implementando ações
resultando na redução da mesma.
Portanto, com o atual trabalho pôde-se levantar as principais causas de
infecções puerperais (infecção de sitio placentário, sitio cirúrgico, mastite e urinário),
que por sua vez podem ser evitadas com os cuidados pertinentes, reduzindo as
complicações fisiológicas que interferem diretamente no vinculo familiar podendo
evoluir a óbito.
O enfermeiro neste contexto é o principal profissional de saúde sendo ele o
responsável por mudanças positivas fazendo uso da SAE, para proporcionar uma
assistência individualizada, respeitosa e de qualidade, tornando viável a aplicação
de seus conhecimentos na assistência a puérpera de forma objetiva elaborando um
plano de cuidados (com diagnósticos, intervenções e resultados esperados de
enfermagem). Sabendo disso, a atuação é percebida amenizando os riscos e as
consequências que o período impõe, desenvolvendo qualidade no atendimento das
mulheres.
Os principais diagnósticos listados foram: integridade tissular prejudicada,
amamentação interrompida, tristeza crônica, mobilidade física prejudicada, risco de
paternidade ou maternidade prejudicada, risco de vinculo prejudicado e risco de
sentimento de impotência.
38
Tais diagnósticos propiciam a base para determinar as intervenções visando à
obtenção dos resultados satisfatórios, tendo como foco central a prevenção da
mortalidade materna.
39
REFERÊNCIAS
BITTAR, Daniela Borges; PEREIRA, Lílian Varanda; LEMOS, Rejane Cussi Assunção. Sistematização da assistência de enfermagem ao paciente: de instrumento de coleta de dados. Texto Contexto de Enfermagem, Florianópolis, v.15, n. 4 , p.617-628, out.-dez. 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília, DF: MS, 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n° 1119 de 05 de junho de 2008. Regulamenta a vigilância de óbitos maternos. Disponível em: http://www1.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/DEPIS/portaria_MS_72_2010.pdf . Acesso em 05 abr. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de analise de Situação em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica óbito materno. Brasília. Ministério da Saúde, 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Manual_Materno.pdf. Acesso em 07 fev. 2013.
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