protocolo de manejo das hemorragias puerperais - maternidade odete valadares
TRANSCRIPT
Caroline Reis Gonçalves
Sérgio Monteiro Delfino
Luciana Carvalho Martins
Patrícia P. Rodrigues Magalhães
Gabriel Costa Osanan
Maternidade Odete Valadares
Protocolode manejo das
HemorragiasPuerperais
Dezembro– 2015
Belo Horizonte, MG
Brasil
Marcos Aurélio MouraEmanuele Vitória Fernandes
Tiago Damasceno Santos
Cláudio FiúzaSileno Narkevicius de LimaWaldemir Aparecido Leandro
Marcos Roberto Xavier
Samuel Vieira Albino
de rejeitos de minério de ferro62 milhões de metros cúbicos
Distrito de Regência - Linhares, ES
Uma tragédia anunciada...
... que poderia ter sido evitada
Óbitos
Maternos
Obstétricos
Comitê de prevenção de óbito
– SMSA – BH, 2014
Causas Números
Sindrome
Hemorrágica
6 (43 %)
Síndrome
hipertensiva
2 (14 %)
TEP 2 (14 %)
Outros 4 (28 % )
Total 14 (100%)
Belo Horizonte, 2014
Objetivos do
Milênio
Reduzir até 2015
em 3/4 a
mortalidade
materna.
• 35 óbitos
maternos a cada 100 mil
nascimentos
44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivosBelo Horizonte, 2014
ACOG
(2013)
RANZOG
(2014)
Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum
hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol 2015;212
RCOG
(2011)
SOGC
(2009)
Conceito
Organização da equipe - triagem
Boas práticas de assistência ao parto
Manejo: Estágios I, II e III
Considerações finais
Maternidade Odete Valadares
Protocolode manejo das
Hemorragias
Puerperais
Conceito
Perda sanguínea cumulativa ≥500ml (PN)
≥1000ml (PC) após o parto
Qualquer perda de sangue
capaz de causar instabilidade
hemodinâmica
National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and Perinatology Voll 121 • N 1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756.
ou /24h
Conhecer e
Reconhecer!
Quantos passes o time de branco faz?
“Com diagnóstico, recursos e
manejo no momento certo, HPP
pode ser a mais prevenível causa
de mortalidade materna”Michael A Belfort
Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. 2015, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage
“Não reconhecimento e Atraso”
Identificação
e prevenção
Cadeia assistencial
Prontidão
AprendizadoResposta
rápida
Classificação de Risco para Hemorragia
Baixo risco Médio Risco Alto risco
Ausência de cicatriz uterinaParto cesariana anterior ou
cirurgia uterinaPlacenta prévia ou de inserção baixa
Gravidez única
Distensão uterina
(gemelar, polidrâmnio, macrossomia,
grandes miomas)
Suspeita de acretismo placentário
≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta
Ausência de distúrbio de
coagulaçãoCorioamnionite
Hematócrito < 30 + outros fatores de risco
Plaquetas < 100000
Coagulopatias
Sem história de Hemorragia
puerperal
Com história de Hemorragia
puerperal
Sangramento ativo de grande volume
Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco
Classificação de Risco para Hemorragia
Conduta
Baixo risco Médio Risco Alto risco
- Etiqueta identificadora Etiqueta identificadora
- Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea e prova
cruzada
- -Reserva de sangue
(2 bolsas de CH)
Manejo ativo do
3º estágio
Manejo ativo do
3º estágio
Manejo ativo do
3º estágio
Boas práticas de assistência ao partoBaseado em Evidências Científicas
Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos
Evitar episiotomia de rotina
Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e comunicar –(sangramento, dor, desconforto respiratório)
Manejo Ativo do 3º Estágio
Ocitocina
• PN: 10 UI IM
• PC: 3+3+3UI ou 20UI em 500ml de SF a 125ml/h em BIC
Clampeamentodo cordão
1-3 minutos
Tração controlada do
cordão
Massagem uterina
• 15”/15”
Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.
Avaliação constante
dos DV
Quantificar perda
sanguínea
Como medir
a perda
sanguínea?
Como medir a perda sanguínea?
Sangramento habitual:
Parto vaginal 400 - 500 ml
Cesariana 800 - 1000 ml
Estimativa da perda sanguínea:
Compressa suja de sangue: 75ml
Cama com “poça” de sangue:
sobre o lençol: 1000ml
Sangue fluindo para o chão: 2500ml
Taxa de PERDA SANGUÍNEA de 250 ml/min (Hemorragia maciça)
Como
medir a
perda
sanguínea?
Calcular perda
sanguínea acumulada a
cada 5-15 minutos
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
No momento da hemorragia...
Medidas iniciaisMonitoramento
Comunicação/ Mobilização
Ressuscitação
Investigação
Interrupção
Profissional da
enfermagem
Enfermeiro /
Obstetra /
Anestesista
ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 108, NO. 4, OCTOBER 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 90
% s
ob
revid
a
Minutos
Hora dourada
Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243-53. Epub 2006 Jul 12.
A sobrevida está associada com a gravidade e duração do choque hemorrágico
Obstetra Anestesiologista
30 minutos
Diagnostico 4Ts
Massagem uterina
Drogas
Monitorização
Laboratorio Drogas
Balão hidrostático
Traje antichoqueSuturas hemostáticas
Monitorização invasiva
Transfusão
Vasopressores
Histerectomía
Controle de danos
PolitransfusãoFatores de coagulaçao
A hora dourada da reanimação
Equipe
enfermagem
Comunicação
Acesso venoso
Monitorização
Drogas
Material para sutura
TransfusãoAdm Medicamentos
Material para
cirurgia
30 minutos
Monitorização
PulsoPAS
(mmHg)
Grau de
choque
10-15%
500-1000mlNormal Normal 60-90 >90 Compensado
Usualmente
não
necessária
16-25%
1000-1500ml
Normal e/ou
agitadaPalidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível
26-35%
1500-2000mlAgitada
Palidez,
frieza,
sudorese101-120 70-79 Moderado
Usualmente
exigida
>35%
>2000ml
Letárgica ou
inconsciente
Palidez,
frieza,
sudorese
Perfusão
capilar > 3
segundos
>120 <70 SeveroProvavelment
e Transfusão
maciça
TransfusãoNível de
consciênciaPerfusão
(%) perda e
volume em ml
para mulher
entre 50-70Kg
Índice de choque
Referência = 0.5-0.7
Resultado > 0.9 indica estado de choque que
necessita de ressuscitação urgentemente
Frequência cardíaca
Pressão Sistólica
120 = 2
60
Avaliação constante
dos DV
Quantificar perda
sanguínea
Identificar e Classificar
1º Estágio
2º Estágio
3º Estágio
Perda > 1000ml ou
FC≥110bpm ou
PA ≤ 85/45mmHg
ir para
Estágio 1
Estágio I
• Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN)
≥1000ml (PC) após o parto
• ou FC ≥110bpm
• ou PA ≤ 85/45mmHg
• ou SpO2 < 95%
• ou sangramento aumentado no período
de recuperação.
Hemorragia pós parto
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
• 02 acessos: Jelco 16 ou 18
• Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea
• O2 em MAF 10-15l/min
• Massagem uterina
• Ocitocina 20 UI (4 amp) + SF 0,9% 500ml em
BIC 125ml/h (manter ou iniciar)
• Metilergotamina 0,2ml IM por até 5 doses /// Misoprostol 800 mcg VR
• Sonda de Foley
MOBILIZE
Obstetra
Enfermeiro
Anestesista
IDENTIFIQUE A
CAUSA
• TÔNUS
• TRAUMA
• TECIDO
• TROMBINA
Estágio I• Manter paciente aquecida
• Reserva de 2 CH
Ativar
protocolo de
hemorragia
AJA
Abrir Kit de Hemorragia, se disponível
ITENS
PROTOCOLO\CHECK LIST
SORO FISIOLÓGICO 0,9%
RINGER LACTATO
EQUIPO DE SORO
OCITÓCITO (5UI/1 ml)
METILERGOMETRINA (0,2mg\ml)
MISOPROSTOL 200mcg/cp.
JELCO 16 ou 14
JELCO 18
MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO
SONDA VESICAL DE DEMORA
DRENO DE PORTOVAC
TERMÔMETRO
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO
(Balão de Bakri ou material para confecção
artesanal)
TUBOS DE COLETA DE SANGUE
FACILITADORES (Pedidos de exame
prontos)
Kit d
e H
em
orr
ag
ia
4 TCausa específica Frequência
relativa
Tônus Atonia uterina 70%
Trauma Lacerações, hematomas, inversão e
ruptura uterina
19%
Tecido Retenção de tecido placentário,
coágulos, acretismo placentário
10%
Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido
amniótico
1%
Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008
PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA
Curetagem?
Tecido
Retenção de tecido
placentário, coágulos,
acretismo placentário10%
Ressuscitação Circulatória
Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato)
aquecido (38-39ºC)
Infusão excessiva está associada a coagulopatia
Manobras: Manobra de Hamilton
Sonda de Foley• Esvaziamento vesical
• Monitorar diurese
Manter massagem por
até 20 min se necessário
Manobras: Manobra de Johnson
Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
Reposicionamento manual uterino
Avaliação constante
dos DV
Quantificar perda
sanguínea
Sangramento contínuo
Ou
Instabilidade dos sinais vitais
Ou
Perda 1000 a 1500ml de sangue
ir para
Estágio 2
Estágio II
• Sangramento contínuo
Ou
• Instabilidade dos sinais vitais
Ou
• Perda 1000 a 1500ml de sangue
Hemorragia pós parto
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
Estágio II
AJA
• Transfundir 2 Unidades de CH (do
tipo O negativo)
• Considerar descongelamento de
PFC
• Solicitar Coagulograma
• Manter paciente aquecida
MOBILIZE PENSE
2º Obstetra
2ª Enfermeira –contato com
banco de sangue
ATIVAR O
CÓDIGO
VERMELHO
Preparar-se para
realização de
procedimentos
baseados na etiologia
Balão, B-Lynch,
suturas, traje anti-
choque
Avaliar necessidade
de equipe cirúrgica
complementar
Balões intrauterinos
Esvaziamento vesical
Antissepsia
Introdução do cateter intrauterino
inflar o balão com fluido até o
sangramento cessar ( 250-500mL).
Introduzir tampão vaginal
Fixar a sonda na face interna da
perna da paciente;
DOUMOUCHTSIS, S.K, et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol 2008
Aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina,
resultando em redução do sangramento capilar e venoso do
endométrio, dos remanescentes placentários e do miométrio.
BAKRI - BT-CATH - BALÃO ARTESANAL - Belfort-Dildy - FOLEY
Recomendações
ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h
Manter uterotônicos(ocitocina, ergometrina, misoprostol)
Analgesia adequada
Se controle com o balão, seu período de permanência será de até 24 horas.
Balão artesanal (Alves)
MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uterino Artesanal Na Hemorragia Pós-parto: Relato De Caso , 2015.
Balão intrauterino de dupla via (sistema de infusão + sistema de drenagem), preparado com
duas sondas nasogástricas número 20, três preservativos masculinos e 1 coletor urinário
Retirada do balão
GRADUAL A cada 50 - 100 ml removido do balão, deve-se avaliar se haverá novo sangramento.
SE NOVO SANGRA-MENTO
encher o balão novamente e se preparar para laparotomia.
NÃO INSERIR NOVO BALÃO
>>>> Histerectomia
Suturas compressivas
Simples
Eficaz
Hemostasia
satisfatória imediata
Preservação uterinaSutura de B-Lynch
Mecanismo básico: compressão mecânica no
seio vascular uterino
Sutura de ChoSutura de Hayman
Alves ALL, Silva LB, Melo VH . Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia pós-parto. FEMINA, Nov/Dez 2014 vol 42 nº 6
B-Lynch
Útero transfixado em 6 pontos
Tração nas extremidades dos fios
Sutura finalizada com nó duplo seguido
de dois nós simples e histerorrafia.
Promove o dobramento das paredes
uterinas anterior e posterior em direção
ao segmento uterino.
B-LYNCH, C, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum
haemorrhage:an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997.
Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
Ligaduras vasculares
Artérias uterinas
Abertura peritônio lateral
para identificar pedículos
80-96% sucesso
Artérias hipogástricas
Exige experiência do
cirurgião
Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and
techniques . O. Morel, Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95—e102
Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.
Aplica
contrapressão
circunferencial
Diminui a perda
sanguínea
Reverte o choque
derivando o sangue a
órgãos vitais por aumento
de precarga
Traje anti-choque
Avaliação constante
dos DV
Quantificar perda
sanguínea
Permanência do
sangramento
OuPerda >1500ml de sangue
Ou
2 CH transfundidos
OuDados vitais instáveis
Ou
Suspeita de CIVD
ir para
Estágio 3
Estágio III
• Perda >1500ml de sangue
• Ou
> 2 CH transfundidos
• Ou
• Dados vitais instáveis
• Ou
• Suspeita de CIVD
Hemorragia pós parto
California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.
Estágio III
AJA
• Anunciar DV e perda sanguínea
• Manter paciente aquecida
• Monitorização invasiva
• Aminas vasoativas
• Transfusão Maciça
MOBILIZE
Cirurgião
Banco de
sangue
PENSE
• Preparar-se
para
realização de
procedimentos
baseados na
etiologia
• (Balão, B-Lynch,
suturas,histerecto
mia, damagecontrol)
• Revisão laboratorial
• gasometria arterial, lactato,
hemograma, coagulograma, fç
hepática e renal. íons
Como
avaliar a
coagula-
ção ?
Teste de Weiner
fibrinogênio < 150 mg/dl
sangue em um tubo de
ensaio sem
anticoagulante e
aguardar entre 7-10’
Hemotransfusão
PFC 10 mg/dl fibrinogênio
2 a 3% fatores coagulação
Indicação: RNI > 1,5 ou
TP > 1,5 X o valor normal
Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl
Concentrado de hemácias
3% hematócrito 1,5g/dl de Hb
Plaquetas 5.000 a 10.000 contagem
plaquetas
6 CONCENTRADO HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
4 CONC HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA
Protocolo
de
transfusão
maciça
Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.
(California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the
California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010.
O neg O neg
PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
CH CH CH CH CH CH
PFC PFC PFC PFC
PLQ
CRIO
O neg O neg
Alta relação PFC:CHPreconizamos
crioprecipitado e
plaquetas
precocemente
Histerectomia
Histerectomia (subtotal)
se falha das técnicas
conservadoras.
Dreno sentinela - Porto-
Vac por 24 horas
(pacientes hipotensas ou
utilizando drogas
vasoativas)
hemoperitônio => relaparotomia
Damage Control
Compressão da Aorta
Força de 45 kg
Hemostasia temporária: 90 minutos
(profissional ausente)
Empacotamento pélvico com compressas sob pressão
Reabordagem em segundo tempo
Sangramento pós-histerectomia, Coagulopatia, Instabilidade
hemodinâmica
laparostomia com bolsa de Bogotá para o controle hemorrágico.
Ácido tranexâmico
Considerar o uso de Ácido Tranexâmico em associação a outras
terapias, sobretudo nos casos em que a causa esteja relacionada
a trauma.
Dose: 1 g EV em 10 min, seguida de 1g EV por 8 horas.
Inibe a ativação do plasminogênio, e em
altas concentrações, inibe a plasmina.
Acretismo Placentário
Cesariana entre 34-36 S se
acretismo grave (Increta ou
Percreta)
Equipe cirúrgica com
experiência oncológica,
urológica e/ou em trauma
Procedimento Cirúrgico do Triplo P
Cedido por prof. Álvaro Lages
Cedido por prof. Álvaro Lages
Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A
Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.
Estágio Perda sanguínea Sinais vitais Intervenção Cenário clínico
Estágio 0 < 500ml (PN)
< 1000ml (PC)
Estáveis Ocitocina
profilática
Normal
Estágio I > 500ml (PN)
> 1000ml (PC)
> 15% mudança
na FC ou FC
≥110bpm ou PA
< 85/45 mmHg
ou SO2< 95%
Várias medidas
adicionais, como
outros
uterotônicos
Sangramento
aumentado
Estágio II 500 – 1500
ml(PN)
1000 – 1500 ml
(PC)
Instabilidade dos
dados vitais
contínua
Considerar
hemotransfusão
Sangramento
contínuo
Estágio III > 1500ml Instáveis > 2 CH
transfundidos
Suspeita de CIVD
Estágios de Manejo da Hemorragia
Mensagem Final
Equipe coesa e treinada
Vigilância, Comunicação e Debriefing
Rápida tomada de decisão - Hora dourada
4 T
Mensagem Final
Manejo ativo 3º estágio ► Ocitocina ► Uterotônicos ►
Ressuscitação ► Tamponamento ► Suturas hemostáticas
► transfusão maciça ► Histerectomia ► Controle de
danos ► CTI
Uma tragédia...... que pode ser evitada!