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Curso de Especialização em

Personal Training

Atividade Física na Obesidade e Diabetes

Profa. Dra. Bruna Oneda

[email protected]

www.brunaoneda.com.br/BLOG DA PROFESSORA / PARA ALUNOS

/POSGRADUAÇÃO/FMU

Fatores de risco cardiovascular

Não modificáveis

Idade

Gênero

Hereditariedade

Etnia

MODIFICÁVEIS

Colesterol

Diabetes

Hipertensão

Obesidade

Fumo

Estresse

Sedentarismo

Obesidade

Prevalência no Brasil

VIGITEL, 2014

Diagnóstico em adultos

• Cálculo do índice de massa corpora

peso (kg)

altura2 (m)

Organização Mundial de Saúde, 1998

obesoIMC 30

sobre-pesoIMC 25 – 29,9

normalIMC 18,5 – 24,9

abaixo do pesoIMC < 18,5

Valores de Referência:

Celularidade adiposa

• Hiperplasia celular: aumento no número de células

adiposas

• Hipertrofia celular: aumento no volume das células

– hipertrofia celular

Hipertrofia e hiperplasia não ocorrem de forma

linear. Variam de acordo com o processo de

maturação do tecido adiposo

Período pré-natal e perinatal

O último trimestre de gestação e os 1os

meses pós natal são períodos em que a

subnutrição e escesso de ingesta calórica

podem influenciar o desenvolvimento da

adiposidade e proteger ou promover no

futuro o sobrepeso e a obesidade

Período pré-escolar• Intervalo próximo aos 5 e 7 anos é crítico

• É esperado que IMC e percentual de gordura se eleve no 1°

ano e decline até aprox. 5 anos, quando novamente retorna

a crescer.

• IMC e espessura das dobras de adolescentes e adultos, se

mostram > quando estes experimentam aumento no peso e

gordura corporal no período pré-escolar mais

precocemente e de > magnitude do que os que

experimentam fenômeno mais tarde

Período da puberdade

• Período mais crítico

• O risco de se tornar um adulto obeso

aumenta com a idade.

• 30% das mulheres e 10% dos homens

obesos apresentam excesso de peso desde

adolescência

Tecido adiposo

2 tipos:

• Marrom

• Branco

Tecido adiposo marrom

Depósitos praticamente ausentes em adultos,

mas presentes em fetos e recém-nascidos.

Especializado na produção de calor

(termogênese) – utilizam energia necessária pela

oxidação dos ácidos graxos

Tecido adiposo marrom

• Apresentam grande quantidade de

mitocôndrias mas não apresentam complexo

enzimático necessário para produzir ATP.

Tecido adiposo branco

• Localizado em diversas regiões do organismo

envolvendo e dentro dos órgãos

• Oferece proteção mecânica contra choques

externos, permite adequado deslizamento entre

vísceras e feixes musculares, sem comprometer a

integridade e funcionalidade dos mesmos.

• Manutenção da temperatura corporal.

Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. Arq Bras Endocrinol e Metab 50(2): 216-229, 2006.

Tecido adiposo branco

Capacidade de armazenar energia com

necessidade de pouca água, fornecendo mais

calorias por grama em comparação ao

carboidrato (9 kcal.g-1 vs. 4 kcal.g-1)

Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. Arq Bras Endocrinol e Metab 50(2): 216-229, 2006.

Tecido metabolicamente ativo

Tecido adiposo como um órgão

endócrino

Leptina

• “Hormônio da saciedade”

•Concentração varia de acordo com a quantidade de

tecido adiposo.

• Na obesidade, os níveis de leptina estão aumentados.

• Efeitos no controle do apetite, controle da massa

corporal, reprodução, angiogênese, imunidade,

cicatrização e função cardiovascular.

Leptina

•Expressa e secretada de forma pulsátil pelo tecido adiposo e

placenta.

•Existem receptores em vários tecidos centrais e periféricos

•Centrais: áreas relacionadas ao controle de ingestão

alimentar e gasto energético – homeostase energética

•Periféricos: pode regular homeostase energética através de

ações diretas no metabolismo lipídico;

•Aumenta oxidação dos ácidos graxos no músculo

esquelético (ativação da AMPK) e também aumenta a

depleção de triacilgliceróis

Adiponectina

• Modula vários processos metabólicos, incluindo a regulação daglicemia e o catabolismo de ácidos graxos.

• Exclusivamente secretada pelo adipócito.

• Níveis plasmáticos inversamente relacionados com opercentual de gordura corporal em adultos.

• Níveis reduzidos em diabéticos, se comparados aos não-diabéticos.

• A perda de peso corporal aumenta significativamente a suaconcentração no plasma.

• Exerce parte de seus efeitos de perda de peso pelo cérebro.Ação similar a da leptina mas os dois hormônios tem açõescomplementares, e podem ter efeitos aditivos.

Resistina

• Produzida pelos adipócitos e pelos monócitos

• Tem propriedades pró-inflamatórias

• Promove resistência a insulina por aumento da

glicogênese hepática

• Também exerce efeito no tecido muscular

esquelético e adiposo: modulação negativa nas

etapas da sinalização da insulina para captação da

glicose

Interleucina 6 (IL-6)

• Produzida pelos adipócitos e macrófagos

• Tem propriedades pró-inflamatórias

• Tem ação no metabolismo de carboidratos e

lipídios (aumenta lipólise)

• Sua secreção é aumentada em obesos

TNFα

• Age diretamente nos adipócitos produzindo inibição

da lipogênese e aumento da lipólise

• Secreção aumentada em obesos

• Está envolvida no processo inflamatório de

aterogênese

Tecido adiposo = Órgão

endócrino

Aterosclerose

Fatores de influência

da obesidade

GENÉTICOS AMBIENTAIS

OBESIDADE

DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS

Menos de 5%

Influência genética

• Estudos com gêmeos sugerem que de 60% a 90%

da variação na adiposidade é genética.

• Os genes são estimados a contribuir em aprox 70%

da variação do IMC ao longo da vida

• Exercício vigoroso pode inibir a influência genética

para IMC

Bouchard C, Perusse L. Ann N Y Acad Sci.1993;699:26 –35; Fabsitz RR, Sholinsky P, Carmelli D. Am J

Epidemiol.1994;140:711–20; ;Williams PT; Blanche PJ; KraussRM, Circulation. 2005;112:350-56

Distribuição regional de gordura

Distribuição regional de gordura

Obesidade central (Tipo andróide)

Maior risco à saúde

Predominância de gordura na região

abdominal.

Obesidade periférica (Tipo ginóide)

Menor risco á saúde

Predominância de gordura na região dos quadris.

Índice cintura quadril (ICQ)

circunferência da cintura

circunferência do quadril

BaixoICQ < 0,8ICQ < 0,9

ModeradoICQ 0,8 – 0,85ICQ 0,9 – 1

AltoICQ > 0,85ICQ > 1

RiscoMulheresHomens

Circunferência da cintura (CC)

homens CC > 102 cm

mulheres CC > 88 cm

Valores de referência

Metabolismo energético

GORDURAS CARBOIDRATOS PROTEÍNAS

Ácido graxo e glicerol Glicose/glicogênio Aminoácido

Beta- oxidação Glicólise Desaminação

Acetil-CoA

Ciclo de Krebs

Isoleucina

Leucina

Lisina

Tirosina

Fenilfalanina

Triptofano

Arginina

Asparagina

Aspartato

Glutamato

Glutamina

Outros

amônia

uréia

urina

piruvato

Equilíbrio Energético

Efeito Térmico dos Alimentos

Responsável por 8 a 15% do gasto energético diário

Gasto imediato: digestão, absorção e assimilação de

macronutrientes

Gasto tardio: aumento da ANS que aumenta a

concentração de insulina

Taxa de Metabolismo Basal

Responsável por 50 - 60% do gasto energético diário

Influenciada pelo gênero, idade e massa livre de

gorduras

Em repouso gasto é de 3,5 ml/min

Gasto energético com atividade

física

Atividades cotidianas

Atividade Física Programada

Complicações à Saúde

OBESIDADE

Hipertensão

Doença

Cardíaca

Dislipidemias

Diabetes melito

tipo 2

Osteoartrite

Distúrbios de humor

Distúrbios do

sono

Distúrbios

alimentares

Gota

Doença da

vesícula bliar

Câncer

Bouchard, C, 2003

Doenças

respiratórias

Síndrome Metabólica

Síndrome metabólica

É um transtorno representado por um conjunto

de fatores de risco cardiovascular usualmente

relacionados à deposição central de gordura e à

resistência à insulina.

Critérios diagnósticos da SM

Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 101, Nº 6, Supl. 2, 2013

Diagnóstico requer presença de 3 ou mais critérios

Mortalidade em SM

NHANES II 1976–1980 Follow-Up Study [average of 13 years of follow-up

Doença cardiovascular


Marcadores antropométricos

IMC Relação cintura

quadril

Circunferência

cintura

Marcador bioquímico – Proteína C reativa

IMC e risco de doença cardiovascular

obeso classe III

obeso classe II

obeso classe I

sobre-peso

Normal

abaixo do peso

IMC 40

IMC 35 – 39,9

IMC 30 – 34,9

IMC 25 – 29,9

IMC 18,5 – 24,9

Muito Grave

Grave

Moderado

Aumentado

Médio

Baixo

Organização Mundial de Saúde, 1998

IMC (Kg/m2) ClassificaçãoRisco

cardiovascular

4.5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

IMC

Manson et Al, N. Engl. J. Med, 333: 677-85, 1995

IMC e risco de doença cardiovascular

CC e risco de doença cardiovascular

NIH Obes. Res. 6 (supll 2), 1998

extremamente

alto

extremamente

alto

40Obeso III

muito altomuito alto35 – 39,9Obeso II

muito altoalto30-34,9Obeso I

altoaumentado25 - 29Sobrepeso

----18, 5- 24,9Normal

----< 18,5Baixo peso

M > 88 cmM 88cmIMC, kg/m2

H > 102 cmH 102 cm

Risco relativo a peso normal e CC

Dislipidemias

Lípides plasmáticos

Triglicérides: lipídeos simples formados por ácido

graxos e glicerol

Desejado: <150mg/dL

Colesterol:

VLDL- lipoproteína de muito baixa densidade

LDL- lipoproteína de baixa densidade

HDL – lipoproteína de alta densidade

Gordura visceral

Ácidos graxos livres

Músculo

Glicemia

Hiperinsulinemia

Captação de

glicose

LDL

Triglicérides

VLDL

TG

EC

ECEC

EC

TG

ECTG

EC

TG

EC

LLP

HDL

Fígado Éster de colesterol

VIGITEL, 2014

Hipertensão arterial

Prevalência de HAS de acordo com peso

n=1213

indivíduosCercato C et al. Ver Hosp Clín Fac Med S 59(3):113-118, 2004

18,9

24,9

45,3

53,6

63,3

0

10

20

30

40

50

60

70

18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40

Difusão de células

pancreáticas

Tecido adiposo visceral


HIPERINSULINEMIA

Atividade simpática Reabsorção

de Na

Fator de

crescimento

vascular

HIPERTENSÃO ARTERIAL

Consequências

Aterosclerose

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

Acidente vascular encefálico (AVE)

Infarto

Trombose venosa profunda

Obesidade na infância

e adolescência

Diagnóstico – meninas até 5 anos

Percentis: Sobrepeso 85 e obesidade 97

ttp://www.who.int/childgrowth/standards/bmiforage/en/index.html

Diagnóstico – meninos até 5 anos



Diagnóstico – meninas 5 a 19 anos



Diagnóstico – meninos 5 a 19 anos



Obesidade na infância e adolecência

alguns dados

• Meninos são mais ativos do que meninas

• Brancos mais ativos em atividades aeróbias do que

afro-americanos ou mexicanos

• Atividade física tende a declinar na adolescência


alguns dados

• Confiança na habilidade de realizar atividade física é

um forte preditor de atividades futuras em

adolescentes

• Amigos, parentes e pais tem forte influência na

prática de atividade física

• Crianças são mais passiveis de se envolver em

séries de exercícios intermitentes de alta intensidade

do que contínuos

• n= 59 crianças

• Média % gordura 25,22±10,91


alguns dados

Amaral APA, Palma PA. Revista Bras. Ciên e Mov, v.9 n.4, 19-24, 2001


distribuição do tempo dedicado à TV e à

pratica de AF

Tempo diário em minutos Tempo semanal em minutos

Sexo/atividade atividade física TV atividade física TV

Meninos 84,07 144,92 588,5 1014,4

Meninas 53,10 169,35 371,7 1185,5



Atividade física e percentual de

gordura

Caminhar ou andar de bicicleta

em vez de carro

Atividades com familiares

Diminuição da ingestão calórica

Prevenção do ganho excessivo de

peso

Aumento do gasto energético

Diminuir a

exposição à

propaganda de

alimentos

Diminuir o tamanho das

porções dos alimentos

Locais de lazer

Após a escola e em fins de

semana

Atividades

estruturadas

Educacao Fisica na escola

Estilo de vida

Diminuir o

comportamento

sedentário

Diminuir

alimentos ricos

em gordura

Mudar para

laticínios com

baixo teor de

gordura

Aumentar frutas,

vegetais e fibras

Diminuir

refrigerantes

Diminuir o hábito de

comer assistindo TV

Aumentar

atividades físicas

Tratamento da obesidade

Estratégia de Tratamento –

crianças (1 aos 10 anos)

Fatores preditores

de excesso de

peso

Estratégias Terapêuticas

Pré-sobrepeso

com riscos

Sobrepeso pré-

clínico

Sobrepeso clínico

- História familiar

positiva

- Alterações genéticas

- Distúrbio hipotalâmico

- Taxa metabólica baixa

- Mãe diabética

-Aconselhamento

familiar

- Reduzir

inatividade

-Terapia de mudança

comportamental

familiar

- Exercícios físicos

Dieta hipocalórica e

hipolipídica

-Tratamento das

comorbidades

- Exercícios físicos

- Dieta hipocalórica e

hipolipídica

Bray, GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Hanbooks in Health Care Co; 1998

Estratégia de Tratamento - 11 aos 60 anos

Fatores

preditores de

excesso de peso


Pré-sobrepeso

com riscos

Sobrepeso

pré-clínico

Sobrepeso clínico

-História familiar

positiva de obesidade

e diabetes

- Doença endócrina

(síndrome ovário

policístico)

- Multípara

- Abandono do

tabagismo

- Casamento

- Medicações

- Reduzir o estilo

de vida sedentário

- Dieta

hipocalórica e

hipolipídica

-Terapia

comportamental

- Dieta hipocalórica

e hipolipídica

- Reduzir o estilo de

vida sedentário

-Tratamento das

comorbidades

- Tratamento

medicamentoso

-Reduzir o estilo de

vida sedentário

-Dieta hipocalórica e

hipolipídica

-Terapia

comportamental

- Cirurgia bariátrica


Estratégia de Tratamento - 61 aos 75 anos

Fatores

preditores de

excesso de peso


Pré-sobrepeso

com riscos

Sobrepeso

pré-clínico

Sobrepeso clínico

-Menopausa

- Declínio do GH

- Declínio da

testosterona

- Abandono do

tabagismo

- Medicações

- Poucos indivíduos

permanecem neste

subgrupo

-Terapia

comportamental

- Dieta hipocalórica

e hipolipídica

- Reduzir o estilo de

vida sedentário

-Tratamento das

comorbidades

Tratamento

medicamentoso

-Reduzir o estilo de

vida sedentário

--Dieta hipocalórica e

hipolipídica

Terapia

comportamental

- Cirurgia bariátrica


Tratamento

Acompanhamento nutricional

Acompanhamento psicológico

Medicamentos

Cirurgia

Exercícios físicos

43 pacientes com indicação de cirirgia bariátrica

• Tratamento intensivo anti-obesidade incluindo farmacoterapia (com multiplas

drogas), avaliação da composição corporal por pletsmografia a ar, bioimpedância e

3D body scans;

• Psicoterapia semanalmente ;

• Planejamento dietético com nutricionista a cada 2 meses;

• Exercicios físicos pelo menos 3 vezes na semana, com exercícios prescritos por

um personal trainer pelo menos 1x por mês

Sucesso terapêutico foi considerado como perda de peso >20% do peso corporal

Acompanhamento

Nutricional

Restrição calórica

Apresenta bons resultados a curto prazo

Difícil de ser mantida por longos períodos

A longo prazo tem efeitos reduzidos

Efeito negativo sobre o metabolismo basal

Redução de aproximadamente 500 a 1000 kcal da

ingestão diaria total

Dietas de baixo teor de gordura,

mediterrânea e baixo teor de carboidratos

Baixo teor de gordura: ingesta de 1500 kcal/dia para mulheres e 1800 kcal para homens – 30% das calorias de

gorduras, 10% gordura saturada, 300mg colesterol/dia

Mediterrânea: rica em vegetais, pouca carne vermelha 30-45 g de azeite de oliva e oleaginosas. Ingesta de 1500

kcal/dia para mulheres e 1800 kcal para homens – máx 35% das calorias de gorduras.

Baixo teor de carboidratos: 20g de carboidratos por 2 meses, com aumento gradual de no máx 120g/dia

Shai, I et al. The New England Journal of Medicine, 359,3: 229-241,2008

322 homens

40-65 anos

IMC:±31 kg/m2

Dietas de baixo teor de gordura, mediterrânea

e baixo teor de carboidratos

Shai, I et al. The New England Journal of Medicine, 2008; 359,3: 229-241.

Acompanhamento

nutricional

+

exercícios físicos

Restrição calórica + Exercícios físicos

Diminuição de peso maior

Diminuição de gordura maior

Manutenção da massa magra

Diminuição de gordura abdominal

Maior diminuição do risco cardiovascular

Ross et al.,J Appl Physiol, 1996; 81 (6) :2445-2455.

apenas

dieta

Dieta +

ex aerobioDieta +

ex resistido

Reducao

rela

tiva d

e t

ecid

o a

dip

oso

subcuta

neo V

olu

me (

%)


Ross et al.,J Appl Physiol, 1996; 81 (6) :2445-2455.

apenas

dieta

Dieta +

ex aerobioDieta +

ex resistido

Reducao

do t

ecid

o v

iscera

l

e s

ubcuta

neo

Volu

me (

%)


Tratamento



Medicamentos

Cirurgia


Tratamentomedicamentoso

Mecanismos:

1- Atuam no balanço energético

( ingestão alimentar e gasto calórico)

2- Diminuem a absorção de gorduras

Indicação:

IMC >30kg/m2

IMC >25kg/m2 para situações que dieta, exercício e mudanças

comportamentais nao obtiveram sucesso

World Health Organization. Consulation on Obesity. Preventing and Managing the Global

Epidemic WHO: Geneva, 1998

Tratamentomedicamentoso

1) Ajudam a aumentar a aderência a mudanças nutricionais e

comportamentais:

2) Não cura a obesidade – quando descontinuado ocorre

reganho de peso;

3) Devem ser utilizados sob supervisão médica contínua;

4) O tratamento e a escolha medicamentosa são moldados a

cada paciente. Os riscos devem ser avaliados em relação

aos riscos da persistência da obesidade;

5) Deve ser mantido apenas quando for considerado seguro e

efetivo para o paciente em questãoMancini MC, Halpern A. Arq Bras Endocrinol e Metab, 2002; 46/5:497-513.

• Área Hipotalâmica Lateral

• N. Ventromedial

SENSAÇÃO DE SACIEDADE

Inibida NORA (recep. α2)

Estimulada Serotonina (recep.β)

SENSAÇÃO DE FOME

Inibida NORA (recep.β)

Mecanismo de fome e saciedade

Tipo Substância Mecanismo

de ação

Dose

(mg/dia)

Efeitos

colaterais

Nome comercial

Catecolaminérgi

cosFenproporex Diminui a

ingestão

alimentar por

mecanismo

noradrenérgico

20 - 50 Boca seca,

insônia,

taquicardia,

ansiedade

Desobesi-M,

Inobesin, Lipomax

AP.

Serotoninégicos Fluoxetina Inibição da

recaptação da

serotonina

20 - 60 Cefaléia,

insônia,

ansiedade,

sonolência e

diminuição do

libido

Prozac

Catecolaminérgi

cos +

serotoninérgicos

Sibutramina Inibição da

recaptação da

serotonina e da

noradrenalina,

central e

perifericamente,

diminuindo a

ingesta e

aumentando o

gasto calórico

5-20 Boca seca,

constipação,

taquicardia,

sudorese,

eventualmente

aumento da PA

Meridia, Reductil,

Plenty

Principais medicamentos

Sibutramina

Aderência precoce ao tratamento (primeiras 4 semanas) é

um forte preditor da manutenção da perda de peso

Recomendação é de aumentar a dose para 15mg/dia ou

discontinuar o tratamento em pacientes que não reduziram 2kg

nas 4 primeiras semanas de tratamento com a dose de 10mg e

interromper tratamento para pacientes com mais de 12 semanas

que não reduziram 5% do seu peso inicial

Guaraldi e cols, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 4: 229-243, 2011

Sibutramina e mudança no estilo de vida

Média (±DP) de redução de peso dos 4 grupos

Wadden, TA. The New Engl J of Medicine, 2005;353(20):2111-20.

224 obesos

18 a 65 anos

Grupo sibutramina: 5 -15 mg/dia

Mudanca de estilo de vida: reunioes quinzenais

Sibutramina + tratamento: sibutramina + controle terapêutico

Tratamento combinado: sibutramina + mudanca estilo vida + tratamento

Sibutramina e mudança no estilo de

vida

Wadden, TA. The New Engl J of Medicine, 2005;353(20):2111-20.

Substância Mecanismo

de ação

Dose

(mg/dia)

Efeitos

colaterais

Nome

comercial

Orlistat Atua no lúmen intestinal inibindo a

lipase pancreática que é uma

enzima necessária para a

absorção de triglicerídeos –

diminui em 30% a absorção das

gorduras

No máximo 120

mg, em 3

tomadas diárias,

antes das

refeições.

7 a 13 Kg

Esteatorréia

(diarréia

gordurosa),

incontinência fecal,

interfere na

absorção das

vitaminas A, D, E e

K, necessitando de

suplementação

Xenical

Topiramato Mecanismo de perda de peso

desconhecido. Supostamente

reduz apetite, aumenta

metabolismo das gorduras e reduz

lipogênese

90 – 200mg/d Déficit cognitivo,

neuropatia

periférica

Topamax

Principais medicamentos

Hauptman et al. Arch Fam Med 2000; Mancini, MC & Halpern, A. Arq Bras Endocrinol e Metab, 2002;46(5):497-513


de ação

Dose

(mg/dia)

Efeitos colaterais Nome

comercial

Liraglutida

Imita o hormônio GLP-1 que

inibe a fome

0,6 a 1,8mg Nauseas, diarréia, dor de

cabeça

Victoza

Outros

Usado para tratamento da diabetes tipo 2.

•Aumenta secreção de insulina (via glicose)

•Diminui a secreção de glucagon

•Aumenta a sensibilidade a insulina por celulas alfa e beta

•Aumenta massa de células beta e expressão gênica de insulina

• inibe secreção ácida e esvaziamento gástrico

•Diminui ingesta de comida por sensação de saciedade pelo

cébrebro


de ação

Dose

(mg/dia)


comercial

Topiramato Mecanismo de perda de

peso desconhecido.

Supostamente reduz apetite,

aumenta metabolismo das

gorduras e reduz lipogênese

90 – 200mg/d Déficit cognitivo,

neuropatia periférica

Topamax

Outros

Medicamento indicado para tratamento da epilepsia

Guaraldi e cols, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 4: 229-243, 2011


de ação

Dose

(mg/dia)


comercial

Rimonabant Bloqueio do receptor CB1 20mg/dia Depressão, ansiedade e

nausea


de ação

Dose

(mg/dia)

Efeitos colaterais

Efedrina Agonista adrenérgico 50 - 75 Sudorese, taquicardia,

eventualmente aumento

da pressão arterial

Cafeína Aumento da ação da noradrenalina

em terminações nervosas

potencializando o efeito da

efedrina

100 - 300 Gastrite, taquicardia

Aminofilina Aumenta a ação da noradrenalina

em terminações nervosas

potencializando o efeito da

efedrina

300 - 450 Gastrite, taquicardia

Termogênicos

Hauptman et al. Arch Fam Med 2000; Mancini, MC & Halpern, A. Arq Bras Endocrinol e Metab, 2002;46(5):497-513

Forslund, T e cols. Journal of Obesity, 2011

Tratamento



Medicamentos

Cirurgia


Tratamento cirúrgico - indicações

• Idade de 18 a 55 anos

• IMC acima de 40 Kg/m2

• IMC ≥ a 35Kg/m2 + 2 comorbidades associadas

•Falhas repetidas de outras abordagens terapêuticas

• Ausência de causas endócrinas

• Capacidade de tolerar bem a cirurgia

• Autorização prévia de um psiquiatra (paciente suportar transformações

radicais de comportamentos impostas pela operação)

Consensus Conference about Gastrointestinal Surgery to Severity Obesity of the National Institutes Health, 1991

Tipos de cirurgia

• RESTRITIVAS

- Diminuição da capacidade do volume gástrico

- Técnica simples e reversível

- Reganho de peso nos primeiros 24 meses pós-cirurgia

• MALABSORTIVAS

- Má absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis

- Não proporciona restrição volumétrica nas refeições

- Exclusão de 50% do intestino original

- Não há estreitamento da passagem do alimento

• MISTAS

- Restrição volumétrica alimentar associado com o grau leve/moderado de máabsorção

Gastrectomia vertical

O estômago é transformado em um

tubo, com capacidade de 80 a 100

mililitros (ml).

É um procedimento relativamente

novo, praticado desde o início dos anos

2000.

Tem boa eficácia sobre o controle da

hipertensão e de doenças dos lípides

(colesterol e triglicérides).

Derivação Gastrojejunal em Y-de-Roux

“Padrão Ouro da Cirurgia Bariatrica” é a técnica mais empregada no

mundo É baseada na. “Exclusão Duodenal “.

A perda de peso média é de 40 a 45% do peso nos primeiros 7 meses

após a cirurgia (alguns poucos pacientes perdem peso ao longo de até 2

anos após a cirurgia).

Derivação Gastrojejunal em Y-de-Roux

RISCOS:

Baixa absorção de ferro e cálcio;

Anemia crônica devido a deficiência de vitamina B12;

Síndrome de Dumping;

Dilatação da bolsa gástrica;

Acesso difícil a parte excluída do estômago;

Terapia auxiliar - Balão intra-gástrico

Tempo de permanência média de 6 meses

Perda estimada de 15 a 20% do peso

Complicações:

Intolerância ao balão;

Vazamento do conteúdo do balão com

obstrução intestinal.

Vômitos

Desidratação

Indicado para sobrepeso ou pré-

operatório de pacientes com

IMC≥50Kg/m2

Alimentação pré e pós cirurgia

Repercussão da perda de peso sobre parâmetros

nutricionais e metabólicos de pacientes obesos

graves após 1 ano de gastroplastia em Y-de-Roux

Costa, LD et al. Rev Col.Bras. Cir 2010; 37(2):96-101

Parâmetros Pré-operatório Pós-operatório

6 meses

Pós operatório

12 meses

Peso (kg) 138±28,8 102±22,4a 90±19,5b

IMC (kg/m2) 52±8,6 39±7,3a 34±6,6b

Glicose (mg/dL) 116±47,3 85±12,0a 84±9,8b

Colesterol Total (mg/dL) 189±41,6 169±37,9a 166±36,4b

Colesterol HDL (mg/dL) 41±10,3 39±10,0 43±10,4

Colesterol LDL (mg/dL) 119±36,1 110±28,9c 104±30,7d

Triacilglicerol (mg/dL) 137±61,4 99±43,1a 84±38,6b

Proteína C reativa (mg/dL) 11,3±10,82 5,96±5,95c 3,62±4,49b

N= 56a P<0,0001 pré operatório vs 6 meses b P<0,0001pré operatório vs 12 meses

c P=0,03 pré operatório vs 6 meses d P<0,0005pré operatório vs 12 meses e P<0,01préoperatório vs 12 meses

Mortalidade após cirurgia bariátrica

Adams, TD et al. N Engl J Med, 2007; 357(7)53-61,

1984-2002

9949 pacientes pos

cirurgia (bypss)

9628 obesos

Mortalidade após cirurgia bariátrica

Adams, TD et al. N Engl J Med, 2007; 357(7)53-61

Grupo cirurgia

(n=9949)

Grupo controle

(n=9628)

n° n°/10.000

pessoas/ano

n° n°/10.000

pessoas/ano

Todas as causas de morte 288 37,2 425 61,1

Todas as causas de morte por doença 198 25,6 380 54,7

Doenças cardiovasculares 66 8,5 134 19,3

Doença arterial coronariana 17 2,2 46 6,6

Insuficiência cardíaca 2 0,3 7 1,0

Derrame 9 1,2 14 2,0

Outras doença cardiovasculares 38 4,9 67 9,6

Diabetes 2 0,3 24 3,5

Câncer 42 5,4 102 15

Outras doenças 88 11,4 120 17,0

Todas as causas que não sejam doenças 90 11,6 45 6,5

Acidentes não relacionados à drogas 29 3,7 19 2,7

Envenenamento 15 1,9 4 0,6

Suicídio 21 2,7 8 1,2

Outras causas que não sejam doenças 25 3,2 14 2,0

40%

56%

92%

60%

Manutenção da perda de peso: método

cirúrgico vs não cirúrgico

Bond, DS et al. Int J Obes, 2009;33(1) 173-180

Curso de Especialização em

Personal Training

Atividade Física na Obesidade e Diabetes

Profa. Dra. Bruna Oneda

[email protected]

www.brunaoneda.com.br

Síndrome caracterizada por hiperglicemia

resultante de defeitos na SECREÇÃO

de insulina associados ou não à

RESISTÊNCIA a ação

deste hormônio

Prevalência

Lista dos países com estimativa de casos de diabetes

(2000 e 2030)

WILD et al. Diabetes Care, v7 n5 May 2004.

Classificação

Baseia-se no processo patogênico:

a) Diabetes tipo I – destruição das células Beta do pâncreas (células

que secretam a insulina)

Pode ser: auto-imune ou idiopática

Normalmente surge até os 20 anos de idade

Associação Americana de Diabetes, 2003

b) Diabetes tipo II – graus variados de deficiência e resistência à

insulina.

Magro: deficiência da secreção

Obeso: resistência à ação

Normalmente surge em adultos

Outros tipos de diabetes

• Defeitos genéticos da função da célula Beta ou da ação

da insulina

• Doenças pancreáticas: pancreatites, câncer e alcoolismo

• Doenças endócrinas: tumores produtores de hormônios

que inibem a ação ou secreção de insulina (GH, cortisol,

catecolaminas, aldosterona, etc).

• Induzidos por fármacos ou agentes químicos

• Diabetes gestacional – 4% risco de evolução para DM

• Outras síndromes genéticas: Down, Turner, etc.

Associação Americana de Diabetes, 2003

Categorias Glicemia

de jejum

Glicemia 2h após

75 g de glicose oral

Glicemia

casual

Normal < 100 < 140 -

Alterada ≥ 100 e < 126 < 140 -

Tolerância

diminuída

< 126 ≥ 140 e < 200 -

Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 e

sintomas

clássicos

Exames de sangue

Hemoglobina glicada

Glóbulos vermelho utilizam glicose para obter

energia.

Célula fica marcada

Valores de referência

HbA1c < 5,7% Normal

HbA1c 5,7 a 6,4% “Pré-diabetes”

HbA1c>6,5% Diabetes

Diabetes tipo 1

Diabetes juvenil ou insulinodependente – 10% dos

diabéticos preferencialmente crianças e adolescentes (5 e 14

anos)

Associação familiar em 5% e 6% dos casos

Interação de fatores genéticos predisponentes, ambientais e

imunológicos, culminando com a destruição das células ß-

pancreáticas e a deficiência da insulina

Processo pode levar vários anos

Progressão é variável:

• rápida na criança (dependência total de insulina)

• mais lenta no adulto (pode necessitar insulina após 1 ano)

Sintomas clássicos DM1

POLIDIPSIA

PERDA DE PESO

POLIÚRIA

Diabetes tipo 2

Diabetes do adulto ou não dependente de insulina – 90%

dos diabéticos

Risco familiar até 40% quando os dois pais são diabéticos

Influências genéticas e ambientais

Hiperglicemia envolve: aumento da produção hepática de

glicose, diminuição na secreção e ação da insulina (resistência

à insulina), redução da utilização e armazenagem de glicose

Fatores de risco para DM tipo 2

Idade superior a 45 anos

Obesidade central

Dislipidemia - HDL baixo e triglicérides altos

Hipertensão arterial


Antecedente familiar de diabetes

Diabetes gestacional prévio



Resistência à insulina

Insulina

+

Neoglicogênese captação de glicose

Fígado Músculo

PâncreasTecido

adiposo

HIPERGLICEMIA

Difusão de cels pancreáticas




Insulina

+

Neoglicogênese captação de glicose

Fígado Músculo

PâncreasTecido

adiposo

DIABETES TIPO 2

Ahima RS. The Journal of Clinical Investigation, v.121, n.6, 2011

História natural do DM2: obesidade resulta em um aumento nas celulas

ß e secreção de insulina, o que compensa a resistência à insulina. Depois de

um tempo, a compensação das celulas ß falha em alguns indivíduos, levando

a intolerância à glicose.

Insulina

Hormônio produzido nas células β do

pâncreas e responsável pela utilização da

glicose sanguínea

age no:

Metabolismo dos carboidratos

Metabolismo dos lípides

Metabolismo das proteínas

HORMÔNIO ANABÓLICO

transporte de glicose, aminoácidos e íons

síntese de glicogênio

glicólise: Utilização da glicose como fonte de

energia

Insulina e metabolismo dos

carboidratos

Lipólise: desintegração da gordura – triglicerídeo

é hidrolisado em glicerol e ácidos graxos

lipogênese: formação da gordura a partir da

molécula de carboidrato

Insulina e metabolismo dos

lipides

síntese de DNA

síntese protêica

catabolismo protêico

Insulina e metabolismo das

proteinas

Infusão de insulina e

atividade nervosa simpática

Controle

exercício- - -

Bisquolo, VAF et al, 2004

Secreção bifásica da insulina

Metabolismo da insulina

GLICOSE

INSULINA CÉLULA

Resistência a insulina

É a inabilidade da insulina em reduzir,

efetivamente, a glicose

Dificuldade da glicose em entrar nas células

Defeito no metabolismo da glicose, no qual a

resposta a insulina é menor que a habitual ou

esperada (também chamado de sensibilidade

diminuída à glicose)

ALTOS NÍVEIS DE GLICOSE E INSULINA


GLICOSE

INSULINA CÉLULA

GLICOSE

INSULINA CÉLULARESISTÊNCIA

À INSULINA

As proteínas que transportadoras de glicose recebem o

nome de GLUT

Para cada tipo de célula alvo o GLUT recebe um nome

Transportadores de glicose

Silveira Neto, 2000

PÂNCREAS – INSULINA – CAPTA GLICOSE – LEVA ATÉ A CÉLULA

GLUT 1 – eritrócitos, não mediado pela insulina

GLUT 2 – fígado e intestino, não mediado pela

insulina

GLUT 3 – cérebro, não mediado por insulina

GLUT 4 – músculos esqueléticos, mediado pela

insulina e por contrações musculares

Transportadores de glicose

Delvim, 1998

Transporte de glicose

GLUT4Insulina

Balsamo e Simão, 2005

Glicólise

Membrana celular

célula

Glicose

Hormônio produzido pelas células alfa do

pâncreas – tem ação aposta da insulina-

aumenta glicose sanguinea

Age no:

Metabolismo dos carboidratos


Glucagon

Glicólise

Glicogenólise:glicogênio serve como fonte de

glicose para obtenção da energia

Neoglicogênese: glicose é produzida por fontes

que não são açucares como lactato, aminoácidos e glicerol.

Glucagon e metabolismo dos

carboidratos


Cetogênese: Formação de corpos cetônicos –

depleção intensa de carboidratos

Lipogênese hepática

Glucagon e metabolismo dos lipides

Insulina x glucagon

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/60/Glicemia.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/60/Glicemia.svg

Hormônios contra-reguladores

Hormônio de crescimento – GH

Cortisol

Catecolaminas


Hormônio de crescimento: GH - secretado pela hipófise

anterior.

Efeitos: Estimula crescimento tecidual, mobiliza ácidos graxos

para obtenção de energia, inibe o metabolismo de CHO

Exercício: Aumenta sua produção

Cortisol – secretado pelo córtex da supra-renal

Efeitos: Promove estimulação dos ácids graxos e catabolismo

proteico. Conserva a glicemia sanguínea/ antagonista da insulina,

exerce efeitos anti-inflamatórios com a adrenalina

Exercício intenso: aumenta sua produção


Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) – secretados

pela medula supra-renal

Efeitos: facilitam a atividade simpática, aumenta o débito

cardíaco, regula vasos sanguíneos, aumenta o catabolismo de

glicogênio e liberação de ácidos graxos liberado em situações

de hipoglicemia, estimula produção de glucagon para

aumentar níveis de glicose e ácidos graxos

Exercício intenso: aumenta adrenalina

Aumento do exercício: aumenta noradrenalina

Complicações agudas

Hipoglicemia

Níveis muito baixos de glicemia

COMA HIPOGLICÊMICO

• Causa – dose alta de insulina

para a ingesta de CHO

ou prática de exercício

• Sintomas – fraqueza, tontura,

tremor, palpitação,

suor frio, fome,

confusão mental,

convulsão, desmaio.

Problemas - < 60 mg/dl

sérios <40 mg/dl

Hiperglicemia

Níveis muito altos de glicemia

COMA HIPERGLICÊMICO

• Causa – dose baixa de insulina

ou de antidiabético oral

para a ingesta de CHO

Cetoacidose

• Sintomas – fraqueza, tontura,

sede, muita urina,

face vermelha,

respiração rápida

desmaio

Problemas - > 160 mg/dl

Hipoglicemia

Liberação hormonal

Glucagon

Adrenalina

Hormônio de

crescimento

Sintomas adrenérgicos

Tremor

Ansiedade

Palpitação

Sudorese

Fome

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

Alterações mentais

Visão turva

IncoordenaçãoConvulsões, coma

GLICEMIA (mg/dL)

Complicações crônicas

COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras);

Nefropatia (edema, hipertensão);

Retinopatia (alterações visuais, cegueira).

COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES

Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e

gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC)

Risco cardiovascular e diabetes

Tanto DM1 como DM2 são fatores de risco

isolados para doença cardiovascular

A mortalidade por doença cardiovascular aumenta

de 4 a 8 vezes em diabéticos

De Angelis, et al, 2006.

Tratamento

MEDICAMENTOSO NÃO-MEDICAMENTOSO

Tratamento medicamentoso

• Insulina

•Hipoglicemiantes orais

Insulina

3 tipos:

Insulina de ação curta ou rápida

Insulina de ação intermediária

Insulina de ação ultralenta

Em qualquer uma das formas - não deve ser administrada

por via oral pois tratar-se de uma proteína, e,

conseqüentemente é degradada pelas enzimas digestivas.

A via de administração deve ser sempre a via subcutânea,

com exceção apenas em caso de emergência hiperglicêmica,

em que pode ser usada a via venosa (insulina rápida) .

Dosagens de insulina

• De acordo com a glicemia e/ou a glicosúria - a insulina NPH -

inicialmente 10 a 20 U (unidades), 30 a 60min. antes do café da manhã, e,

a noite, antes do jantar ou ao deitar.

• A injeção única diária, muitas vezes, não controla satisfatoriamente a

glicemia por um período de 24 horas, assim, no esquema de duas doses

diárias, administra-se 2/3 da dose diária no desjejum, e, 1/3 no jantar.

• Pacientes com idade superior a 65 anos, tem se utilizado o esquema

com dose única diária (devido às dificuldades econômicas para adquirir

material e dificuldade do entendimento da terapêutica com a insulina).

Hipoglicemia

Principal efeito adverso da insulina, relativamente

comum, e, pode causar lesão cerebral.

Em caso de hipoglicemia:

• Paciente consciente: deve ser oferecida alguma

bebida que contenha glicose

• Paciente inconsciente: deve ser administrada

glicose intravenosa ou glucagon

Pacientes devem ser alertados sobre a velocidade

de absorção da insulina e do risco da hipoglicemia

quando praticam exercícios ou não se alimentam.

Hipoglicemiantes orais

Usados em diabéticos tipo 2 e principalmente, em

pacientes que apresentam a doença após os 40

anos, e, com história de diabetes inferior a cinco

anos.

Podem ser necessárias as associações de agente

hipoglicemiante oral com a insulina para os pacientes

com a doença por longo período de tempo.

Hipoglicemiantes orais

1) Secretagogos do insulina

2) Aumentam ação da insulina

3) Inibem absorcão rápida de glicose

Hipoglicemiantes orais – mecanismos de

ação

1) Aumento do suprimento insulínico - secretagogos de insulina

(sulfoniluréias, glinidas, análogos da meglitinida, e,

derivados da D-fenilalanina)

Sulfoniluréias: estimulam liberação de insulina pelo pâncreas,

↓ níveis de glucagon, e, ↑a ligação da insulina com tecidos-

alvos e os receptores

Nomes comerciais: Diabinese, Tolinase, Rastinon


ação

2) ↑ a ação insulínica, também conhecidos como

sensibilizadores da insulina (biguanidas)

Biguanidas: ↑ a captação de glicose no músculo esquelético,

↑ sensibilidade à insulina, ↓ gliconeogênese, reduzindo

liberação hepática da glicose

Nomes comerciais: Dimefor, Glifage, Metformin


ação

3) Inibidores da absorção rápida de glicose: atuam retardando

ação da enzima α-glicosidases (tem a função de fracionar a

sacarose, amido e maltose) retarda a digestão dos CHO e

reduz o aumento pós prandial da glicemia.

Nome comercial: Diastabol


de ação

Dose

(mg/dia)


comercial

Liraglutida

Imita o hormônio GLP-1 que

inibe a fome

0,6 a 1,8mg Nauseas, diarréia, dor de

cabeça

Victoza

Outros

Usado para tratamento da diabetes tipo 2.

•Aumenta secreção de insulina (via glicose)

•Diminui a secreção de glucagon

•Aumenta a sensibilidade a insulina por celulas alfa e beta

•Aumenta massa de células beta e expressão gênica de insulina

• inibe secreção ácida e esvaziamento gástrico

•Diminui ingesta de comida por sensação de saciedade pelo

cébrebro

Tratamento não medicamentoso

EXERCÍCIO FÍSICO

Educação

Plano Alimentar

Plano Psicológico

Plano alimentar

Índice glicêmico: indicador baseado na

habilidade e velocidade de um CHO elevar o

nível de glicose sanguínea

Alimentos de alto índice glicêmico (>85)

Alimentos de moderado índice glicêmico (60-85)

Alimentos de baixo índice glicêmico (< 60)

Tratamento medicamentoso: Redução na incidência

de diabetes tipo 2 com mudança no estilo de vida e

metformina

3234 resistentes à insulina

Eliminação de 7% do peso corporal e

realização de pelo menos 150 de AF

por semama

Redução na incidência de diabetes tipo 2 com

mudança no estilo de vida e metformina

3234 resistentes à insulina

Eliminação de 7% do peso corporal e

realização de pelo menos 150 min.

de AF por semama

Treinamento físico

Diminuição de fatores de risco para o desenvolvimento

do DM

Melhora no perfíl lipídico

Redução da resistência à insulina

Redução da ocorrência de disfunções ventriculares ou

autonômicas

Diminuição do risco cardiovascular e mortalidade

Mecanismos de translocação dos transportadores de gicose (GLUT 4)

dependente e independente (exercício) de insulina na célula esquelética

NO= óxido nítrico; PI= fosfatidilinositol

Irigoyen MC e cols. Rev Bras Hipertens 10: 109-116, 2003

Exercícios Físicos

para diabéticos e

Obesos

Como ????

Aluno em potencial te procura:

• Prontidão de atendimento

• Pró atividade no agendamento

• Reserve um tempo para entrevistar

Na entrevista:

• Olhe no olho

• Aprofunde as questões

• Peça exames

• Peça bula de remédios

O aluno está confiando a saúde dele a você!

Anamnese

Atenção aos fatores de risco cardiovascular

Atenção aos objetivos do cliente

Conversar quando objetivos do cliente são

diferentes do que efetivamente ele precisa!

Avaliação pré exercício

Exames complementares

• Teste ergométrico

• Exames de sangue:

• Colesterol, Triglicérides, Glicemia de

jejum, Hemoglobina Glicada, Proteina C

reativa

• Glicosúria

Escore de Framingham

Questionário PAR-QSIM NÃO

( ) ( ) O seu médico já lhe disse alguma vêz que você apresenta um problema cardíaco?

( ) ( ) Você apresenta dores no peito com frequência?

( ) ( ) Você apresenta episódios frequentes de tonteira ou sensação de desmaio?

( ) ( ) Seu médico já lhe disse alguma vez que sua pressão sanguínea era muito alta?

( ) ( ) Seu médico já lhe disse alguma vez que você apresenta algum problema ósseo ou articular como uma artrite, que tenha sido agravado pela prática de exercícios, ou que possa ser por eles agravado?

( ) ( ) Existe alguma boa razão física, não mencionada aquí, para que você não siga um programa de atividade física, se desejar fazê-lo?

( ) ( ) Você tem mais de 65 anos e não está acostumado a se exercitar vigorosamente?

Questionário PAR-Q

Pelo menos uma resposta SIM indica que oaluno deve consultar um médico antes do iníciode um programa de exercícios

Proteína C reativa (PCR)

•Produzida pelo fígado

• Marcador inflamatório e independente preditor de risco para

doenças cardiovasculares

• Elevada expressão nos depósitos de gordura abdominal,

visceral e subcutâneo

•Valores normais: 0,1mg/dL

•Valores entre 0,1mg/dL até 1,0 mg/dL – pequenas inflamações

•Valores persistentes acima de 0,3mg/dL – risco cardiovascular

Proteína C reativa (PCR)

A produção hepática de PCR é

fundamentalmente modulada pela Interleucina

6 (Il-6), embora a Interleucina 1 (Il-1) e o fator

de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) também

participem desta modulação

Treinamento - Diabético Tipo 1

Melhora a sensibilidade a insulina

Adaptações:

Aumento da densidade capilar,

Aumento da expressão e translocação de GLUT 4 para

membrana plasmática

Aumento das fibras musculares mais sensíveis à ação da

insulina

Aumento das atividades glicolíticas e oxidativas

Aumento da atividade da glicogênio-sintase

Aumento do conteúdo de glicogênio muscular e hepático

Treinamento - Diabético Tipo 1

Menor aumento de de glucagon, GH e cortisol durante

exercício moderado

Potencialização da mobilização de glicose hepática –

melhor manutenção da concentração sanguínea de glicose

durante exercício

Não melhora o controle glicêmico

Melhora cardiovascular e no perfil lipídico:

↓triglicérides,

↓LDL- colesterol e

↑aumentar níveis de HDL- colesterol

Glicemia (mg/dL) Conduta

Até 80 Não realizar exercício

80-100 Ingerir CHO; medir novamente a

glicemia

100*-250 Realizar exercícios

200-300 Realizar exercícios com

acompanhamento de um médico

Acima de 250, com cetonúria, ou

acima de 300**

Não realizar exercícios

Cuidados

* 120 para crianças e adolescentes **Acima de 300, sem cetonúria e sem sintomas

de hiperglicemia para DM2 pode-se realizar exercícios sob supervisão. Adaptada

de ACSM, ADA, SDB.

CuidadosUsuários de insulina:

• Não se exercitar no horário de pico da insulina

•A dose e o tipo de insulina precisam ser ajustados,

sob orientação médica

•Evitar aplicar insulina na musculatura que será mais

solicitada

•Diabéticos que usam bomba de infusão de insulina

devem desligá-la ou retira-la quando realizarem

exercícios por 40 a 45 minutos

Cuidados

Se necessário, aumentar a ingestão de carboidratos antes

ou após exercício (diabéticos que realizam AF prolongadas sem

ajustar insulina geralmente necessitam de ingestão de 15g de

CHO a cada 30 min)

Cuidados com pés;

Material de emergência

Treinamento - Diabetico tipo 2

Observa-se mais facilmente o controle glicêmico

desses pacientes (redução de 10% a 20% dos

valores basais de hemoglobina glicada)

Após exercício a musculatura exercitada passa

a realizar maior captação de glicose mediada pela

insulina

Essa captação pode se manter elevada até 4

horas após o exercício

Treinamento - Diabetico tipo 2

Redução do peso melhora sensibilidade insulina

Mesmo que não ocorra redução do peso –

exercício reduz gordura visceral diminuindo

impacto da resistência insulínica.

Melhora captação de glicose pela via não

insulínica

• Aumenta sensibilidade à insulina

jovens, idosos, homens, mulheres,saudáveis,

diabéticos, intolerantes

• Redução de Glicemia - jejum e após refeições

• Prevenção - primária e secundária do Diabetes

Treinamento físico

Exercícios aeróbio e resistido

Exerc Sport Sci Rev. 2006 Jan;34(1):42-6

Grupos

sedentários Ex. aeróbio Ex resistido

Cap

tação

da g

lico

se (

μm

ol.g

-1h

-1)

Exercícios aeróbios

Exercício mais indicado

Duração: 20 a 60 minutos

Freqüência: 2 a 6 vezes na semana

Intensidade: moderada

FC treino = (FC máx - FC rep) x % + FC rep

Teste máx

220 - idade

Após 5´

repouso

45% à 70%

Exercícios resistidos

A sensibilização à insulina aumenta em toda a massa muscular

durante o exercício físico, mas esse aumento é maior na

musculatura que está sendo utilizada durante o exercício

Grandes grupos musculares

Objetivar resistência muscular localizada

Séries de 8 a 10 repetições para normotensos

Evitar exercícios isométricos e manobra de valsalva mesmo em

normotensos

Não realizar teste de força máxima nem de repetição máxima

Exercícios de alongamento

O distúrbio do metabolismo da glicose no

diabético pode produzir uma superglicozilação de

colágenos específicos → o acúmulo de tecido

conjuntivo com espessamento das membranas,

aumentando as ligações cruzadas.

Diabéticos: limitações na amplitude dos

movimentos

Alongamentos devem fazer parte de um

programa de treinamento

Características do exercício

Fatores determinantes para um programa de atividade

física para o controle da obesidade

- TIPO

- INTENSIDADE

- DURAÇÃO

- FREQUÊNCIA

Tipo de exercício

AERÓBIO RESISTIDO


OBJETIVOS:

- Provocar um desequilíbrio no balanço calórico (balanço

calórico negativo) – efeitos na composição corporal;

- Melhorar a capacidade respiratória;

- Atuar nos fatores de risco cardiovascular

Intensidade

Romjjn JA. et al. Am. J. Physiol, 1993; 265:E380-91

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

0 15 30 45 60 75 90 105 120

AG

L (

mm

ol.L

-1)

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

0 15 30 45 60 75 90 105 120

Tempo (min)

AG

L (

mm

ol.L

-1)

25% VO2max

65% VO2max

85% VO2max

25% VO2max

65% VO2max

85% VO2max

CAPTAÇÃO DE AGL

Intensidade

Todo exercício promove gasto energético.

A queima de gordura durante o exercício é exarcebada

Exercícios até 65% do

VO2 máx

Exercícios

prolongados

Medida do gasto energético -

Espirometria

Consumo de 1L de O2 = 4,09 a 5,05 kcal de energia

Relação entre valores de VCO2 e VO2

Estimativa do gasto energético e tipo de substratos

predominantemente utilizado

R =VCO2

VO2

Medida do gasto energético -

Espirometria

Equivalente Térmico

do Oxigênio para R

não proteico

Kcal por L do O2R

5,0100,97

5,0220,98

5,0350,99

4,9730,94

4,9850,95

4,9980,96

5,0471,00

4,9610,93

4,9480,92

4,9360,91

4,9240,90

4,9110,89

4,8990,88

4,8870,87

4,8750,86

4,8620,85

4,8500,84

4,8130,81

4,8010,80

4,7880,79

4,7760,78

4,7640,77

4,7500,76

4,7390,75

4,7270,74

4,7140,73

4,7020,72

Zuntz, H in McArdle et al, 1995

Valor calórico do substrato

energético

1,0

0,9

0,8

0,7

R

CARBOIDRATO

MISTURA: CARBOIDRATO

+ GORDURA

GORDURA

Valor calórico do substrato energético

Então:

1L de O2 fornece aproximadamente 5 Kcal

VO2 max 50ml/Kg/min

Uma pessoa de 70Kg:

50x70= 3500mlO2/min

3,5LO2/minX 5 Kcal = 17,5 Kcal/min

Exercício aeróbio vs exercício anaeróbio nos

fatores de risco cardiovascular de adultos

Moreira, MM,et al. Arq Bras Cardiol, 2008;91(4):200-206

CO – controles

ET – Treinamento aeróbio – 10% abaixo do limiar anaeróbio – CONTINUO

IT- Treinamento anaeróbio – 20% acima do limiar anaeróbio 2:1 min - INTERMITENTE

3x/semana por 12 semanas

a P<0,05 comparado ao CO, b P<0,05 comparado ao PRÉ

Exercício aeróbio vs exercício anaeróbio nos fatores

de risco cardiovascular de adultos

Glic

ose p

lasm

ática m

g.d

L-1

CO – controles

ET – Treinamento de aeróbio – 10% abaixo do limiar anaeróbio - CONTINUO

IT- Treinamento anaeróbio – 20% acima do limiar anaeróbio 2:1 min - INTERMITENTE


a p<0,05 comparado ao CO, b p<0,05 comparado ao PRÉ


Exercício aeróbio vs exercício anaeróbio nos

fatores de risco cardiovascular de adultos


CO – controles

ET – Treinamento aeróbio – 10% abaixo do limiar anaeróbio

IT- Treinamento anaeróbio – 20% acima do limiar anaeróbio 2:1 min


a p<0,05 comparado ao CO, b p<0,05 comparado ao PRÉ

Cole

ste

rol to

tal (m

g.d

L-1

)

Triglic

érid

es (

mg.d

L-1

)

Efeito da intensidade do treinamento na

gordura visceral e composição corporal

Irving,BA. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(11): 1863–1872

controle controlebaixa

Intens.

alta

Intens.baixa

Intens.

alta

Intens.

27 mulheres

IMC 34±6 Kg/m2

Treinamentos: abaixo e

acima do limiar de lactato

5x/semana por

16 semanas

Efeito da intensidade do treinamento na

gordura visceral e composição corporal

Adaptado de: Irving,BA. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(11): 1863–1872

SEM EXERCÍCIO EXERCÍCIOS LEVES EXERCÍCIOS INTENSOS

PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS

Peso (kg) 89,6±11,22 88,7±10,6 97,2±22,0 95,1±19,3 93,5±18,3 90,0±15,6*

IMC (m/kg2) 32,7±3,8 32,4±3,8 34,7±7,5 33,9±6,5 34,7±6,8 33,4±5,6*

Massa Gorda (kg) 40,4±6,2 40,1±6,3 43,1±11,5 41,8±11,2 41,0±7,2 38,2±10,7*

Gordura abdominal (cm2) 672±92 644±75 647±116 636±121 683±183 625±181*%

Gordura subcutânea (cm2) 496±80 480±73 486±143 475±138 513±163 467±151 *%

Gordura visceral (cm2) 157±71 155±71 153±51 146±49 173±73 148±59*

Circ. da cintura (cm) 98,2±10,0 97,5±8,0 103,8±10,6 102,6±10,4 103,7±16,8 98,1±13,3*%#

PAS (mm Hg) 129±12 130±11 135±17*% 124±10 124±16 123±15

VO2 pico (ml.kg-1.min-1) 21,6±4,1 20,9±2,8 21,0±3,5 22,8±2,6* 21,7±4,1 24,7±4,6*%

*P<0,05 comparado ao basal; % Efeito significativo do tratamento (pós-pré) comparado ao grupo sem exercício P<0,05; # Efeito

significativo do tratamento (pós-pré) comparado ao grupo exercícios leves

Não houve diferença: glicose plasmática, triglicérides, PAD, % de

gordura corporal

Exercícios aeróbios - intensidade

recomendada

FC treino = (FC máx - FC rep) x % + FC rep

Teste máx

220 - idade

Após 5´

repouso

50% à 70%

Frequência do exercício

Cinco Três Duas UmaCinco Três Duas Uma

5– 7 sessões por semana

Maior a freqüência semanal Maior gasto Energético

Duração do exercício

Duração - Gasto Energético

40 – 60 minutos

Menos de 15

minutos

Pouco

efeito

Mais de 60

minutos

Cansaço

Lesões

Efeitos na gordura visceral

Lynch NA, et al.J Appl Physiol, 2001; 90(1):99-107

Modific

ação (

%)

peso

corporal

gordura

corporal

massa

gorda

gordura

subcutânea

gordura

visceral

Sem modificação no VO2 max

Com modificação no VO2 max


OBJETIVOS:

-Provocar um desequilíbrio no balanço calórico (balanço

calórico negativo) – efeitos na composição corporal;

-Aumento da massa muscular

-Atuar nos fatores de risco cardiovascular

Objetivos do treinamento

Hipertrofia

Maior intensidade ± 70% de 1 RM

Poucas repetições

Resistência muscular

Menor intensidade: de 40 a 60% de 1RM

Muitas repetições

Que tipo de treinamento resistido é indicado ao obeso?

Med Sci Sports Exerc, 2005; 37(2): 194-203.

48 mulheres 55±3 anos

2x/semana exercícios supervisionados:

1 dia exercícios resistidos periodizados (50 a 90% 1 RM)

1 dia exercícios isométricos

2 x/sem sem supervisão

Composição corporal

Mo

dif

icaçõ

es (

%)

Gordura

corporalCirc. abd

Exercício

Controle

Indice

cintura/quadril

Variáveis Pré treino Pós treino P

idade 66,8 ±3,7 0,12

Peso (kg) 70,4 ± 8,7 69,8 ± 8,3 <0,01

% de gordura 28,8 ± 12,1 25,4 ± 12,1 < 0,01

Massa magra (kg) 50,0 ± 10,1 52,0 ± 10,7 < 0,01

Massa gorda (kg) 20,4 ± 9,8 17,7 ± 9,3 < 0,01

Força de MS (kg) 59,0 ± 20,3 73,9 ± 24,2 < 0,01

Força de MI (kg) 117,6 36,5 166,6 47,5 < 0,01

Homens e mulheres de 61 a 77 anos

3x/semana

65-80% de 1RM


Hunter GR. J Appl Physiol, 2000; 89 (3) 977-84.

Exercícios resistidos e taxa de metabolismo basal

Sumários dos componentes de gasto energético diário nas 2 últimas semanas

de um programa de 26 semanas de exercício resistido em homens e mulheres

de 61 a 77 anos Hunter GR. J Appl Physiol, 2000; 89 (3) 977-84.

Exercícios combinados

Efeitos da combinação de exercícios aeróbios e resistidos na gordura abdominal de

mulheres de meia idade

Park, SK et al, Joutrnal Phisiol Anthropol, 2003; 22 (3) 129-135

Treinamento aerobio: 6x/semana a 60-70% da FC max por 12

semanas, depois modificava exercícios e mantinha intensidade

ate 24 semanas

Treinamento resistido: 60% de1RM por 12 semanas e 70% de

1RM ate 24 semana

Treinamento combinado: treinamento resistido 3x/semana e

treinamento aerobio 3x/semana em dias alternados.

Composição corporal e distribuição de

gordura

Park, SK et al, Joutrnal Phisiol Anthropol, 2003; 22 (3) 129-135

0,0487,5190,4 ±15,74182,9 ± 16,81ControleVol. de gordura viceral (cm3)

6,669**-61,8584,2 ± 75,55646,0 ± 91,33Combinado

23,070**-93,0108,6 ±17,85201,6 ± 28,03Combinado

20,883**-82,6112,4 ± 10,50195,0 ± 12,55Aeróbio

1,575-0,437,7 ± 1,6438,1 ± 3,17ControleMassa magra (kg)

1,7060,938,4 ± 3,2337,5 ± 4,18Aeróbio

2,607*5,643,0 ± 6,4437,4 ± 3,62Combinado

3,047*-23,1578,9 ± 73,76602,0 ± 67,31Aeróbio

1,2513,3598,4 ± 68,95595,1 ± 77,83ControleVol. de gordura subcutânea (cm3)

6,290**-10,3 31,1 ± 4,4441,4 ± 4,54Combinado

6,734**-9,233,0 ± 4,4942,2 ± 1,49Aeróbio

3,246*2,342,6 ±2,0840,3 ± 2,08Controle% de gordura

5,150**-6,461,1 ± 4,1667,5 ± 5,10Combinado

5,662**-4,759,0 ± 3,0263,7 ± 3,58Aeróbio

1,5000,668,8 ± 1,3265,2 ± 1,87ControlePeso corporal (kg)

Valor tDiferença24 sem.BasalGrupoVariável

*P <0,05, ** P < 0,01

Lípides plasmáticos

Park, SK et al, Joutrnal Phisiol Anthropol, 2003; 22 (3): 129-135

12,631#0,585Valor -F

0,88-1,144,1 ± 2,4245,2 ± 4,04ControleHDL -C( mg/dl)

6,61**9,255,4 ± 3,6246,2 ± 2,57Aeróbio

5,49**9,852,2 ± 4,3942,4 ± 6,81Combinado

5,47**-63,085,8 ± 5,03148,8 ± 5,82Combinado

5,99**-44,7101,0 ± 16,68145,7 ± 15,07Aeróbio

0,278,7181,8 ± 27,59173,1 ± 23,01ControleTriglicérides (mg/dl)

10,937#1,698Valor -F

26,695#1,553Valor -F

5,99**-60,8114,6 ± 22,66175,4 ± 21,49Combinado

5,74**-44,8112,9 ± 21,25157,7 ± 20,13Aeróbio

1,42-10,9149,7 ± 14,82160,6 ± 29,43ControleLDL -C (mg/dl)

17,885#1,239Valor -F

5,58**-63,0184 ± 21,88247 ± 24,36Combinado

5,69**-45,4187 ± 23,02232 ± 21 40Aeróbio

1,524,7240 ± 11,52235 ± 13,35ControleColesterol total

Valor tDiferença24 semanasBasalGrupoVariável

** P<0,01 comparado ao basal

# P <0,01 entre grupos

Prescrição de exercícios

6

7 Muito , muito leve

8

9 Muito leve

10

11 Regularmente leve

12

13 Algo pesado

14

15 Pesado

16

17 Muito Pesado

18

19 Muito, muito pesado

20 Exaustivo

ESCALA SUBJETIVA

DE ESFORÇO

ESCALA DE BORG

Prescrição de treinamento

PREVENÇÃO DO GANHO DE PESO (>3%)

Intensidade: de moderada a vigorosa

Volume: 150 a 250 min/sem

Gasto energético entre 1200 e 2000Kcal

Appropriate Physical Activity Intervention Strategies for

weigh Loss and Prevention of weigh Regain for adults –

American College os Sports medicine Position Stand, 2009

1h e 24 min/dia

5x/semana

PERDA DE PESO (>3%)

Volume: <150min/sem = resultado mínino

150 a 200min/sem = perda de peso modesta (2 a 3 Kg)

225 a 420 min/sem= reduz PP (5 a 7,5Kg) intensidade

moderada (150 min)

PREVENÇÃO DO REGANHO DE PESO (<3%)

Volume: maior é melhor

Aproximadamente 60 min de caminhada com intensidade

moderada por dia

EXERCÍCIOS RESISTIDOS

Isolado não promoveu perda de peso

Isolado ou associado a restrição dietética: aumento da

massa live de gordura

Pode aumentar a perda de peso associado com o exercício

aeróbio

Não evidências com a prevenção no REGANHO DE PESO e

nem sua relação com a DOSE

Prescrição de exercícios para crianças

• Atividades intermitentes são mais toleradas

• Exercícios resistidos podem ser feitos em

intensidade moderada

• Incluir atividades lúdicas e esportivas

http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_3RXhwYXmgVQ/TMofYJwhbkI/AAAAAAAAD3g/EGgSgw6kIAY/s1600/crian%C3%A7a%2Bgordinha.jpg&imgrefurl=http://saude-joni.blogspot.com/2010/10/vasos-sanguineos-de-criancas-obesas.html&usg=__AYaqAl4-oX5tHQg0CXZShzQx8C0=&h=271&w=410&sz=15&hl=pt-BR&start=1&zoom=1&itbs=1&tbnid=Dj7KINvcxoPYQM:&tbnh=83&tbnw=125&prev=/images%3Fq%3Dcrian%25C3%25A7as%2Bobesas%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DX%26rlz%3D1R2SKPB_pt-BRBR392%26tbs%3Disch:1%26prmd%3Divns&ei=3WyETan_IsGB0QHtyL3VCA

http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://1.bp.blogspot.com/_3RXhwYXmgVQ/TMofYJwhbkI/AAAAAAAAD3g/EGgSgw6kIAY/s1600/crian%C3%A7a%2Bgordinha.jpg&imgrefurl=http://saude-joni.blogspot.com/2010/10/vasos-sanguineos-de-criancas-obesas.html&usg=__AYaqAl4-oX5tHQg0CXZShzQx8C0=&h=271&w=410&sz=15&hl=pt-BR&start=1&zoom=1&itbs=1&tbnid=Dj7KINvcxoPYQM:&tbnh=83&tbnw=125&prev=/images%3Fq%3Dcrian%25C3%25A7as%2Bobesas%26hl%3Dpt-BR%26sa%3DX%26rlz%3D1R2SKPB_pt-BRBR392%26tbs%3Disch:1%26prmd%3Divns&ei=3WyETan_IsGB0QHtyL3VCA

Exercício físico pré cirurgia

bariátrica

Chest 2005;127:2197-2203

Exercícios físicos pré cirurgia bariátrica

10

15

20

25

30

35

ICC Obeso >40 35-40 30-35 25-30 <25

(235)(43)

(50)

(37) (48)

(54)

(33)

VO

2m

áx (

ml/kg/m

in)

Comparação do VO2 máx entre pacientes com ICC, obesos mórbidos (obeso) e

controles subdivididos pelo IMC

controles

McCullough, PA et al. Chest 2006;130:517-525

Pacientes com menor condicionamento físico:

•mulheres, de mais idade, com IMC mais alto, com

diabetes e hipertensão;

•tempo de cirurgia foi 24.8min maior do que

pacientes com melhor condicionamento;

109 pacientes avaliados antes e depois da cirurgia bariátrica

Média de IMC: 48,7 ± 10,4 kg/m2

Idade: 46 ± 10anos


Complicações primárias: morte, angina instável, infarto,

trombose venosa, insuficiência renal ou derrame


Taxa d

e c

om

plic

ações (

%)

< 15,8 > 15,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

< 15,8 >15,8

Vo2 máx (ml/kg/min)


•tempo de entubação foi maior;

Pacientes com menor condicionamento físico:

•perda de sangue foi maior;

•tempo de hosptalização foi maior;

•maior número de retornos ao hospital




• Melhora da capacidade respiratória

• Se possível - redução do peso

• Exercícios respiratórios

Exercício físico pós cirurgia

bariátrica

Exercício após cirurgia bariátrica: uma revisão sistemática

Autor Seguiment

o

(meses)

Grupos (N) Média de perda de

peso

Associação

Colles, 2008 12 129 50 (20,7)bPositiva

Chevallier,2007 12 Inativos(619)

Ativos (303)

23,8%c

42%***Positiva

Hernandez-

Estefania, 2000

12 Inativos

Ativos (67)

12,5d

16,5***Positiva

Cook, 1999 12 Sucesso

Fracasso (100)

28-92Kg

22-87KgPositiva

Metcaf, 2005 12 Exercício (50)

Sedentarismo (50)

58%

57%f

Inconclusivo

Bond, 2009 12 Inativo/inativo (39)

Inativo/ativo (83)

Ativo/ativo (68)

63,1 (16,6)b

71,5 (15,5)

69,8 (14,1)*

Positiva

*P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001; b%perda de peso, c% pacientes com perda

de peso >50%; d pontos de IMC perdidos, e peso perdido baseado na

mudança de IMC, f % do IMC perdido Livhits, M et al. Obes Surg, 2010;20:657-665.

Mudanças no gasto energético e composição corporal após

perda massiva de peso induzida pela cirurgia bypass

gástrico

Das, SK, et al. Am J Clin Nutr, 2003;78:22-30

* # Significativamente diferente do basal

* P<0,001

# P<0,01

Basal Seguimento Mudanças ao

longo do tempo


Peso corporal (kg) 139,5±35,3 86,1±20,6* -53,4±22,2

IMC (kg/m2) 50,1±9,3 30,8±5,7* -19,3±6,7

Gordura corporal (% do peso) 51,3±4,6 33,9±8,6* -17,4±7,7

Massa gorda (kg) 72,2 ± 23,0 30,1 ± 13,1* -42,1 ± 18,3

Gasto energético

gasto energético total (MJ/d) 14,8 ± 2,6 11,2 ± 3,1* -3,6 ± 2,5

gasto energético basal (MJ/d) 9,3 ± 1,8 6,9 ± 1,1* -2,4 ± 1,0

gasto energético em atividade (MJ/d) 5,5 ± 1,3 4,3 ± 2,3# -1,2 ± 2,4

efeito térmico dos alimentos (% da refeição) 8,3 ± 4,1 9,9 ± 3,2 1,6 ± 6,0

30 obesos de IMC 50,1 ± 9,3 kg/m2 antes e depois de

aprox 14 meses que peso estava estabilizado

Perda de massa óssea após cirurgia

Fleischer, J et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008;93:3735-3740

Lanza, I.R., 2015

Redução de peso

Exercício: ↑ capacidade oxidativa das mitocôndrias e ↓ lipídeos que

interferem na sinalização da insulina no músculo

Pós cirúrgico

• Alta após 3 dias

• Faixa abdominal pelo menos por 30 dias

• Exercícios leves: caminhada – a partir da

liberação do médico (normalmente 7 dias)

• Após 90 dias:

Exercícios regulares: aeróbios e resistidos

Reavaliações

• Teste ergométrico

• Avaliação de composição Corporal

• Exames Laboratoriais

Obrigada

[email protected]

www.brunaoneda.com.br/BLOG DA

PROFESSORA / PARA ALUNOS

/POSGRADUAÇÃO/FMU

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