Infecção de foco abdominal

Herickssen Medeiros

FCM-UPE

2014

Introdução

• Infecções intra-abdominais (IIA) abrangem uma variedade de condições patológicas, variando de apendicite simples à peritonite fecal.

• Um regime antimicrobiano insuficiente ou inadequado é uma das variáveis mais fortemente associadas à evolução desfavorável, sendo esse problema comum.

• Deve-se levar em consideração um esquema otimizado, mas que induza o mínimo possível a resistência.

Introdução

• Nos últimas décadas, houve um aumento da prevalência de infecções causadas por patógenos resistentes à antibióticos.

• Para resolver a tendência da comunidade médica para antibióticos de uso excessivo, um conjunto de diretrizes que define o uso adequado de antimicrobianos tem sido implementado para abordagem de Infecção intra-abdominal(IIA).

• Dois diferentes conjuntos de diretrizes que esboçam o manejo clínico da infecção Intra Abdominal (IIA) foram publicados recentemente.

Introdução

• Em 2010:– A Sociedade de Infecção Cirúrgica (SIS) e do Infectious

Diseases Society of America (IDSA), instituiu diretrizes padronizadas para o diagnóstico e manejo da IIA complicadas.

– A Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) apresentou uma contribuição adicional para o debate por especialistas em todo o mundo.

– Devido a facilidade manejo, utilizaremos as diretrizes da WSES, mas ressaltaremos os principais pontos da outra diretriz.

Diretriz da WSES

• A diretriz da WSES leva em consideração, primeiramente, se o patogeno

envolvido é adquirido na comunidade ou é nosocomial e se são de vias

biliares ou extra-biliares.

• Em seguida leva em consideração a estabilidade do paciente, a gravidade

da patologia e o risco de associação com germes multidrogas resistente,

principalmente ESBL.

IIA extra-biliar comunitária

• O antibiótico empírico da IIA adquirida na comunidade deve ser conduzido de acordo com os germes mais freqüentemente isolados e as tendências locais de resistência aos antibióticos. Os principais patógenos envolvidos na IIA adquirida na comunidade são enterobactérias, estreptococos e anaeróbios.

• O problema são as Enterobactérias produtoras de ESBL, que são freqüentemente encontrados em infecções adquiridas na comunidade.

• Muitos fatores podem aumentar o risco de seleção de ESBL, sendo que a exposição prévia a antibióticos (principalmente as cefalosporinas de terceira geração) e comorbidades que exigem continuamente regimes terapêuticos com antibióticos, estão entre os critérios predisponentes mais importantes.

IIA extra-biliar comunitária

• A terapia antimicrobiana para enterococos deve ser considerado em uma

base paciente-a-paciente, principalmente para pacientes mais graves e

imunodeprimidos, bem como pacientes com doença cardíaca valvular ou

implantes protéticos.

• IIA da Comunidade pode ser tratada com tanto regimes antimicrobianos

únicos ou múltiplos, dependendo da condição do paciente, Fatores de risco predominantes para microorganismos específicos e padrões de resistência.

Tratamento da IIA extra-biliar comunitária

1. Estáveis, não-críticos que apresentam nenhum fator de risco associado à ESBL:

-Amoxicilina / clavulanato ou ciprofloxacina + metronidazol.

2. Os pacientes estáveis, não críticos que apresentem factores de risco associados à ESBL:

-Ertapenem ou tigeciclina.

3. Críticos, sem fatores de risco associados a ESBL, tratamentos de

-Piperacilina / tazobactam.

4. Criticos com fatores de risco associados a ESBL,

-Meropenem ou imipenem.

-Se risco de candida*: ASSOCIAR fluconazol .

Obs.: com risco usa-se carbapenêmicos ou tigeciclina (essa se estável e não-crítico).

Resumo do tratamento em IIA extra-biliar comunitária

IIA de vias biliares adquiridas na comunidade

• Antibióticos são sempre recomendados durante o tratamento de colecistite complicada e avançada colecistite não complicada.

• Os fatores mais importantes para a seleção: atividade antimicrobiana contra determinado, o estado clínico do paciente em questão, e os níveis biliares dos agentes antimicrobianos.

• Os microorganismos que são mais frequentemente isolados em infecções das vias biliares são as bactérias aeróbias gram-negativas, E. coli e Klebsiella pneumoniae, e vários anaeróbios, especialmente Bacteroides fragilis.

• Antibióticos com cobertura para enterococos normalmente não é necessária, uma vez que a sua patogenicidade nas infecções do trato biliar permanece incerto.

Tratamento das IIA de vias biliares comunitárias

1. Para pacientes estáveis, não-críticos que apresentam nenhum fator de risco associado à ESBL:

-Amoxicilina/clavulanato ou ciprofloxacina + metronidazol.

2. Estáveis, não-críticos com fatores de risco associados a ESBL:

-Tigeciclina.

3. Críticos, sem fatores de risco associados a ESBL:

- Piperacilina / tazobactam.

4. Criticos com fatores de risco associados a ESBL,

- Piperacilina + Tigecicline

-Se risco de candida*: ASSOCIAR fluconazol

Resumo do Tratamento das IIA de vias biliares comunitárias

IIA nosocomial

• IIA hospitalar são, por definição, as infecções que não estavam presentes no momento da internação, mas se tornam evidentes, pelo menos, 48 h após a admissão em pacientes hospitalizados por um motivo diferente de IIA.

• Infecções hospitalares são geralmente causadas por cepas mais resistentes, e para estas infecções, os regimes de múltiplas drogas complexas são geralmente recomendados.

• O uso de drogas anti-enterococos em regimes de antibióticos empíricos para tratar IIA nosocomial é sempre garantido, sendo dirigido contra Enterococcus faecalis.

IIA nosocomial

• O uso de equinocandinas é geralmente favorecida como uma terapia de primeira linha empírica para pacientes criticamente doentes, ao passo que o fluconazol é tipicamente utilizado para pacientes com doenças menos graves (ou comunitárias).

• Aplicando essas tendências pode-se sugerir a prescrição de echinocandinas como um tratamento de primeira linha para casos de grave de IIA nosocomial.

Tratamento das IIA nosocomiais

• Estáveis, não-críticos que apresentam fatores de risco para patógenos multirresistentes,

- Piperacilina+Tigeciclina +fluconazol

• Criticos que apresentam fatores de risco que apresentam para patógenos multirresistentes:

-Meropenem OU imipenem OU Doripenem+ teicoplanina + equinocandina

ou;-Piperacillina+ Tigeciclina + Equinocandina .

Tratamento das IIA nosocomiais

Observações do manejo com a diretriz do SIS/DISA

• Pacientes com IIA são classificados por diretrizes SIS-IDSA em baixo risco e de alto risco. No entanto, a definição de "risco" no IIA permanece muito vago.

• As cefalosporinas de terceira geração, recomendadas pelo SIS-IDSA para pacientes de alto risco, em associação com metronidazol, não deve ser utilizado para o tratamento de infecções com suspeitas ESBL

• Cefepima não deve ser utilizado como terapia de primeira linha contra os organismos produtores de ESBL.

• Piperacilina-tazobactam, recomendado por diretrizes SIS-IDSA para pacientes de alto risco(CRÍTICOS), não é considerada terapia de primeira linha para infecções graves causadas por ESBL.

• Ciprofloxacina tem sido um potencial antimicrobiano como opção para o tratamento de infecções causadas por enterobacterias ESBL (sem fator de risco e não crítico).

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

• Sartelli, M., et al. "Antimicrobial management of intra-abdominal infections: literature's guidelines." World journal of astroenterology: WJG 18.9 (2012): 865.