Disciplina de Moléstias Infecciosas

Departamento de Medicina

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Disciplina de MolDisciplina de Molééstias Infecciosasstias Infecciosas

Departamento de MedicinaDepartamento de Medicina

Santa Casa de MisericSanta Casa de Misericóórdia de São Paulo rdia de São Paulo

INFECÇÃO INTRA-ABDOMINALINFECINFECÇÇÃO INTRAÃO INTRA--ABDOMINALABDOMINAL

Abril 2004Abril 2004Abril 2004

INFECÇÃO DE FERIDA CIRURGICAINFECINFECÇÇÃO DE FERIDA CIRURGICAÃO DE FERIDA CIRURGICA

•2a causa IH (ISC)

•Morbidade e Mortalidade

•Relação com o procedimento

•Até 30 dias pós-op.

•Critérios Clínicos

••22aa causa IH causa IH (ISC)(ISC)

••Morbidade Morbidade e Mortalidadee Mortalidade

••RelaRelaçção com o procedimentoão com o procedimento

••AtAtéé 30 dias 30 dias ppóóss--op.op.

••CritCritéérios rios ClClíínicosnicos

Pittet Pittet D et D et alal. . Infect Control Hosp Epidemiol Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:371999;20:37

Incisional - superf./profundo

Órgão/Espaço (93% óbitos)

Cirurgias do TGI:5.3-10.2%

Incisional Incisional -- superf./profundosuperf./profundo

ÓÓrgão/Espargão/Espaçço (93% o (93% óóbitos)bitos)

Cirurgias do TGI:5.3Cirurgias do TGI:5.3--10.2%10.2%

PATOGÊNESE/MICROBIOLOGIAPATOGÊNESE/MICROBIOLOGIAPATOGÊNESE/MICROBIOLOGIA

• Maioria por Inoculação Direta de Flora Endógena

Cirurgias Limpas: S. aureus , S. epidermidis

Cirurgias Contaminadas: Polimicrobianas

• IH: Mesmos Agentes c/ Sensibilidade Diferente

ORSA, ORSE, VRE

• Fonte Exógenas (Material ou pessoal contaminados)

Mãos, nasal, ororfaringe

•• Maioria por Maioria por InoculaInoculaçção Diretaão Direta de Flora Endde Flora Endóógenagena

Cirurgias Limpas: Cirurgias Limpas: S. S. aureus aureus , S. , S. epidermidisepidermidis

Cirurgias Contaminadas: Cirurgias Contaminadas: PolimicrobianasPolimicrobianas

•• IH: MesmosIH: Mesmos Agentes c/ Agentes c/ Sensibilidade DiferenteSensibilidade Diferente

ORSAORSA, ORSE, VRE , ORSE, VRE

•• Fonte ExFonte Exóógenasgenas (Material ou pessoal contaminados)(Material ou pessoal contaminados)

Mãos, nasal, Mãos, nasal, ororfaringe ororfaringe

Horan Tc, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606

INFECÇÃO INTRA-ABDOMINALPERITONITE

INFECINFECÇÇÃO INTRAÃO INTRA--ABDOMINALABDOMINALPERITONITEPERITONITE

• Inflamação Bacteriana

• Espontânea ou Pós-operatório

• Secundária Perfuração

• Peritôneo Parietal

• Disseminação para Tecidos

Vizinhos

• Abscessos Intra-abdominal

•• InflamaInflamaçção ão BacterianaBacteriana

•• Espontânea ou PEspontânea ou Póóss--operatoperatóóriorio

•• SecundSecundáária Perfuraria Perfuraççãoão

•• PeritôneoPeritôneo Parietal Parietal

•• DisseminaDisseminaçção ão para Tecidospara Tecidos

VizinhosVizinhos

•• Abscessos Abscessos IntraIntra--abdominalabdominal

Nathens AB, et al. Am J Surg 1996;172(suppl 6A):1S-6S

PATOGÊNESEPATOGÊNESE

RuturaRuturaRuturaBactérias na Cavidade

Peritoneal

BactBactéérias na Cavidaderias na Cavidade

PeritonealPeritoneal

Lesão MesotelialLesão Lesão MesotelialMesotelial

DegranulaçãoMastócitos

DegranulaDegranulaççãoãoMastMastóócitoscitos

Ativação ComplementoAtivaAtivaçção ão ComplementoComplemento

SubstânciasVasoativasSubstânciasSubstânciasVasoativasVasoativas

QuimiotaxiaQuimiotaxiaQuimiotaxia

Permeabildade VascularPermeabildadePermeabildade VascularVascular Influxo PMNInfluxo PMNInfluxo PMN

Exsudação Plasmap/ PeritôneoExsudaExsudaçção Plasmaão Plasmap/ p/ PeritôneoPeritôneo

FagocitoseFagocitoseFagocitose

Absorção Exsudato/PusCanais DiafragmáticosAbsorAbsorçção ão ExsudatoExsudato/Pus/PusCanais Canais DiafragmDiafragmááticosticos

DefesasSistêmicaDefesasDefesasSistêmicaSistêmica

Toxemia, SEPSEToxemia, SEPSEToxemia, SEPSEMODSMODSMODSOBITOOBITO

SobrevidaSobrevida

LLiissee

BBaacctteerriiaannaa

FibrinaFibrinaFibrina

Abscesso

AAbbsscceessssoo

Zibari Zibari GB, et GB, et alal. . Surg Infect Surg Infect 2000;1: 232000;1: 23--2929

CAUSASCAUSASCAUSAS

• 80% Lesão Necrótica do

TGI / Outros Órgãos

• Perfuração

Estômago/Duodeno 31%

Apendice 22%

Intestino Delgado 21%

Intestino Grosso 13%

•• 80% Lesão80% Lesão NecrNecróóticatica do do

TGI / Outros TGI / Outros ÓÓrgãosrgãos

•• PerfuraPerfuraççãoão

Estômago/Duodeno 31%Estômago/Duodeno 31%

ApendiceApendice 22%22%

Intestino Delgado 21%Intestino Delgado 21%

Intestino GrossoIntestino Grosso 13%13%

EstômagoEstômagoEstômago

DoudenoJejuno

DoudenoDoudenoJejunoJejuno

ÍleoÍÍleoleo

ColonColonColon

BACTÉRIASBACTBACTÉÉRIASRIAS

<<<< 1000<<<<<<<< 10001000

100-10000100100--1000010000

1-10Milhões

11--1010MilhõesMilhões

3.8-10 12-143.83.8--10 10 1212--1414

NathensNathens AB, etAB, et alal. Am J. Am J SurgSurg 1996;172(1996;172(supplsuppl 6A):1S6A):1S--6S6S

Caso clínico - Paciente sexo masculino, 47 anos, com diagnóstico de abscesso cavitário, provavelmente apresenta uma neoplasiaintestinal. Paciente em REG, estável hemodinamicamente.

Quais bactérias devem ser cobertas pelo esquema antimicrobiano?

Caso clCaso clíínico nico -- Paciente sexo masculino, 47 anos, com diagnPaciente sexo masculino, 47 anos, com diagnóóstico stico de abscesso de abscesso cavitcavitááriorio, provavelmente apresenta uma , provavelmente apresenta uma neoplasianeoplasiaintestinal. Paciente em REG, estintestinal. Paciente em REG, estáável vel hemodinamicamentehemodinamicamente..

Quais bactérias devem ser cobertas pelo esquema antimicrobiano?

1. Somente bacilos Gram-negativos2. Somente o enterococo3. Somente os anaeróbios4. Somente estafilococos5. Gram-negativos aerobios e anaeróbios6. Gram-negativos aerobios e anaeróbios e enterococos7. Gram-negativos aero/anaeróbios, enterococos e estafilococos

1. Somente bacilos Gram-negativos2. Somente o enterococo3. Somente os anaeróbios4. Somente estafilococos5. Gram-negativos aerobios e anaeróbios6. Gram-negativos aerobios e anaeróbios e enterococos7. Gram-negativos aero/anaeróbios, enterococos e estafilococos

MICRORGANISMOSMICRORGANISMOSMICRORGANISMOS

• Bactérias Aeróbias:

E. coli

Klebsiella

Enterobacter

Proteus

Enterococcus faecalis

Enterococus faecium

Streptococcus sp.

Staphylococcus

Pseudomonas aeruginosa

•• BactBactéérias Aerrias Aeróóbias:bias:

E. E. colicoli

KlebsiellaKlebsiella

EnterobacterEnterobacter

ProteusProteus

Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis

Enterococus faeciumEnterococus faecium

Streptococcus spStreptococcus sp..

StaphylococcusStaphylococcus

Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Idade, Raça, Dieta, Cirurgias , Nutrição, Acidez Gástrica, Motilidade, Imunidade,

Uso de antibióticos

Idade, RaIdade, Raçça, Dieta, Cirurgias , Nutria, Dieta, Cirurgias , Nutriçção, Acidez Gão, Acidez Gáástrica, Motilidade,strica, Motilidade, ImunidadeImunidade, ,

Uso de antibiUso de antibióóticosticos

• Bactérias Anaeróbias:

Bacteroides fragilis

Prevotella melaninogenicus

Fusobacteria

Peptostreptococcus

Clostridium perfringens

Clostridium difficile

Propionibacteria

Veillonella

•• BactBactéérias Anaerrias Anaeróóbias:bias:

BacteroidesBacteroides fragilisfragilis

PrevotellaPrevotella melaninogenicusmelaninogenicus

FusobacteriaFusobacteria

PeptostreptococcusPeptostreptococcus

Clostridium perfringensClostridium perfringens

Clostridium difficileClostridium difficile

PropionibacteriaPropionibacteria

VeillonellaVeillonella

Zibari GB, et al. Surg Infect 2000;1:15-21

Bactérias Gram Positivas Multiresistentes

BactBactéérias rias Gram Gram Positivas Positivas MultiresistentesMultiresistentes

• Grande Incidência: Sthaphylococcus e Enterococcus

• Variação geográfica dos Padrões de R

• Sthaphylococcus aureus: ORSA 2.4% ⇒⇒⇒⇒ 29% (1991)

GISA (MIC = 8µµµµg/ml)

ββββ-lactamases (Plasmidial e cromossômicas) e #### PBP

Enterococcus : VRE E. faecium 14%

Ticarcilina MIC >>>> 50 µµµµg/mlAlta Mortalidade, uso de Cloranfenicol

•• Grande Incidência:Grande Incidência: SthaphylococcusSthaphylococcus e e EnterococcusEnterococcus

•• VariaVariaçção geogrão geográáfica dos Padrões de Rfica dos Padrões de R

•• Sthaphylococcus aureusSthaphylococcus aureus: : ORSA 2.4% ORSA 2.4% ⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 29% (1991)29% (1991)

GISA (MIC = 8GISA (MIC = 8µµµµµµµµg/ml)g/ml)

ββββββββ--lactamases lactamases ((Plasmidial Plasmidial e e cromossômicascromossômicas) e ) e ######## PBPPBP

EnterococcusEnterococcus :: VRE VRE E. E. faecium faecium 14%14%

TicarcilinaTicarcilina MIC MIC >>>>>>>> 50 50 µµµµµµµµg/mlg/ml

Alta Mortalidade, uso deAlta Mortalidade, uso de CloranfenicolCloranfenicol

Rapp Rapp RP. RP. Surgical InfecSurgical Infec 2000;1:392000;1:39--4747

Qual é a importância de se prescrever antimicrobianos com cobertura anti-anaeróbia

nestes pacientes ?

1. Nenhuma

2. Indispensável

3. Controversa, mas é preferível administrar a cobertura

4. Controversa, e por esta razão,é considerada opcional

1.1. NenhumaNenhuma

2. Indispens2. Indispensáávelvel

3. Controversa, mas 3. Controversa, mas éé preferpreferíível vel administraradministrar a coberturaa cobertura

4. Controversa, e 4. Controversa, e porpor esta esta razão,razão,éé considerada opcionalconsiderada opcional

Peritonite ou Abscesso Intra- abdominalPeritonite ou Abscesso Peritonite ou Abscesso IntraIntra-- abdominalabdominal

• Infecção: 2 fases 1a: bacilos Gram-negativos anaeróbios facultativos2a: anaeróbio bacilo Gram-negativo

• Tratamento isolado com clindamicina ou metronidazol⇓⇓⇓⇓ formação de abscesso⇔⇔⇔⇔ não da bacteremia/ peritonite ou letalidade

• A uso de antibióticos com espectro para BGN aero/anaeróbio reduz tanto a mortalidade quanto a formação de abscesso.

•• InfecInfecççãoão: 2 fases : 2 fases 11aa: bacilos : bacilos GramGram--negativosnegativos anaeranaeróóbios facultativosbios facultativos22aa: anaer: anaeróóbio bacilo bio bacilo GramGram--negativonegativo

•• Tratamento isolado com Tratamento isolado com clindamicinaclindamicina ou ou metronidazolmetronidazol⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓ formaformaçção de abscessoão de abscesso⇔⇔⇔⇔⇔⇔⇔⇔ não da bacteremia/ peritonite ou não da bacteremia/ peritonite ou letalidadeletalidade

•• A A usouso de antibide antibióóticosticos com espectro para BGN com espectro para BGN aero/anaeraero/anaeróóbiobio reduzreduz tanto a mortalidade quanto a tanto a mortalidade quanto a formaformaçção de ão de abscesso.abscesso.

Törnqvist et al - Br J Surg 1985; 72(4):261-264Törnqvist et al - Br J Surg 1985; 72(4):261-264

Identificação de B. fragilisem Infecções Intra-abdominais

IdentificaIdentificaçção de ão de B. fragilisB. fragilisem em InfecInfecççõesões IntraIntra--abdominaisabdominais

Condição n Cepas

Apendicitecólon perfurado 52 63

Outros 4 2

CondiCondiççãoão n Cepasn Cepas

ApendiciteApendiciteccóólon perfuradolon perfurado 5252 6363

OutrosOutros 44 22

Culturas em Infecções Intra-abdominaisCulturas em Culturas em InfecInfecççõesões IntraIntra--abdominaisabdominais

Walker - J Clin Microbiol 1994; 32: 557Walker - J Clin Microbiol 1994; 32: 557

n=152n=152

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Estômago/duodenoEstômago/duodeno

Perfuraçãodelgado

Perfuraçãodelgado

IsquemiadelgadoIsquemiadelgado

ApendiciteApendicite Cólon/retoCólon/reto

Número

de esp

écies/

coleta

AeróbiosAeróbios AnaeróbiosAnaeróbios TotalTotal

Infecções intra-abdominaisÉ necessária cobertura para anaeróbios?

InfecInfecççõesões intraintra--abdominaisabdominaisÉÉ necessnecessáária cobertura para anaerria cobertura para anaeróóbios?bios?

1. Os anaeróbios geralmente não são encontrados em prática diária.

2. Os anaeróbios geralmente são encontrados em estudos controlados.

3. Estudos randomizados são controversos (há influência de outros fatores).

4. Há relatos de recorrência quando o tratamento não érealizado.

5. Persiste a recomendação de cobertura específica.

1.1. Os anaerOs anaeróóbios geralmente não são encontrados em prbios geralmente não são encontrados em práática tica didiáária.ria.

2.2. Os anaerOs anaeróóbios geralmente são encontrados bios geralmente são encontrados emem estudos estudos controlados.controlados.

3.3. Estudos Estudos randomizadosrandomizados são controversos são controversos ((hháá influência de influência de outros fatores).outros fatores).

4.4. HHáá relatos de recorrência quando o tratamento não relatos de recorrência quando o tratamento não éérealizado.realizado.

5.5. Persiste a recomendaPersiste a recomendaçção de cobertura especão de cobertura especíífica.fica.

Quanto tempo deve durar a antibioticoterapia?Quanto tempo deve durar a antibioticoterapia?

1. Menor tempo possível, o mais importante é a limpeza cirúrgica.

2. O mais breve possível, levando-se em conta parâmetros clínicos.

3. Deve obedecer normas pré-estabelecidas e bem estudadas.

11. Menor tempo possMenor tempo possíívelvel,, o mais importante o mais importante éé a limpeza a limpeza circirúúrgica.rgica.

2. O mais breve poss2. O mais breve possíível, levandovel, levando--se em conta parâmetros se em conta parâmetros clclíínicos.nicos.

3.3. Deve obedecer normas prDeve obedecer normas préé--estabelecidas estabelecidas ee bem estudadas.bem estudadas.

Proposta para Duração da AntibioticoterapiaProposta para DuraProposta para Duraçção da ão da AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.

GrupoGrupo ExemploExemplo DuraDuraççãoão

1. Contamina1. Contaminaçção precoceão precoce Trauma de cTrauma de cóólon, lon, Dose Dose úúnicanica(<12(<12--24h)24h) úúlcera perfuradalcera perfurada

2. Inflama2. Inflamaçção focalão focal Gangrena localizada,Gangrena localizada, Dose Dose úúnicanicasem perfurasem perfuraççãoão apendicite, colecistiteapendicite, colecistite

3. Inflama3. Inflamaçção regionalão regional Colecistite ou flegmãoColecistite ou flegmão Poucos dias Poucos dias extensa sem pusextensa sem pus por apendicite gravespor apendicite graves

4. Supura4. Supuraçção localão local Abscesso diverticularAbscesso diverticular Sem ATB apSem ATB apóóssou do apêndiceou do apêndice Deixar abertoDeixar aberto

DrenoDreno

5. Peritonite purulenta5. Peritonite purulenta Peritonite Peritonite gravegrave Falha apFalha apóós umas umageneralizadageneralizada ppóóss--operatoperatóóriaria semana indicasemana indica

investigainvestigaççãoão

Critérios para Interrupção da Antibioticoterapia

CritCritéérios para Interruprios para Interrupçção da ão da AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

• Paciente deve estar melhor– Menos dor– Sorri e conversa espontaneamente– Está com fome– Hábito intestinal restaurado– Sem distensão abdominal

• Paciente deve estar estável– Afebril há 48h– Normotenso, sem taquicardia ou oligúria– Leucócitos <12.500, com redução do desvio

•• Paciente deve estar melhorPaciente deve estar melhor–– Menos dorMenos dor–– Sorri e conversa espontaneamenteSorri e conversa espontaneamente–– EstEstáá com fomecom fome–– HHáábito intestinal restauradobito intestinal restaurado–– Sem distensão abdominalSem distensão abdominal

•• Paciente deve estar estPaciente deve estar estáávelvel–– Afebril hAfebril háá 48h48h–– NormotensoNormotenso, sem , sem taquicardiataquicardia ou oligou oligúúriaria–– LeucLeucóócitos <12.500, com reducitos <12.500, com reduçção do desvioão do desvio

Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

Patchen Dellinger, E- Undesired effects of antibiotics and future studies.Eur J Surg 1996; Suppl 576: 29-32.Condon,RE - Microbiology of wound contamination and infection. Eur J Surg 1996; Suppl 576: 9-12.

PERITONITEPERITONITEPERITONITE

ANTIBIÓTICO

AANNTTIIBBIIÓÓTTIICCOO

UTI

UUTTII

C IRURGIA

C C IIRRUURRGGIIAA

TERAPIATERAPIA

Cronologia de TratamentoCronologia de TratamentoCronologia de Tratamento

ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA“LESS IS MORE”

ANTIBIANTIBIÓÓTICOTERAPIA CIRTICOTERAPIA CIRÚÚRGICARGICA““LESS IS MORELESS IS MORE””

• Rápido e Objetivo no Diagnóstico e Tratamento

• Diferenciar Inflamação, Contaminação, Infecção

• Considerar Co-morbidades e Possível Resistência

• Estratificação de Riscos:

Gravidade - APACHE II

IH, Enterococo VRE

•• RRáápido e Objetivo no Diagnpido e Objetivo no Diagnóóstico e Tratamentostico e Tratamento

•• Diferenciar InflamaDiferenciar Inflamaçção, Contaminaão, Contaminaçção, ão, InfecInfecççãoão

•• Considerar CoConsiderar Co--morbidadesmorbidades e Posse Possíível Resistênciavel Resistência

•• EstratificaEstratificaçção de Riscos: ão de Riscos:

Gravidade Gravidade -- APACHE IIAPACHE II

IH, IH, Enterococo Enterococo VREVRE

Barie OS. Surg Infect 2000;1:23-29Barie Barie OS. OS. Surg Infect Surg Infect 2000;1:232000;1:23--2929

ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA“LESS IS MORE”

ANTIBIANTIBIÓÓTICOTERAPIA CIRTICOTERAPIA CIRÚÚRGICARGICA““LESS IS MORELESS IS MORE””

Gravidade Leve/Moderada

Ampicilina + Aminoglic. + Metro/Cloranfen

Ciprofloxacina + Metro/Cloranfen

Ticarcilina + Ác. Clavulânico

Ertapenem

Cefalosporinas + Metro/Cloranfen

Gravidade Leve/ModeradaGravidade Leve/Moderada

Ampicilina + AminoglicAmpicilina + Aminoglic. +. + Metro/CloranfenMetro/Cloranfen

Ciprofloxacina + Metro/CloranfenCiprofloxacina + Metro/Cloranfen

TicarcilinaTicarcilina ++ ÁÁcc.. ClavulânicoClavulânico

ErtapenemErtapenem

Cefalosporinas + Metro/CloranfenCefalosporinas + Metro/Cloranfen

Barie OS. Arch Surg 2001;127:83-89

Schein M, et al. Br J Surg 1994;81:989-991

ANTIBIÓTICOTERAPIA CIRÚRGICA“LESS IS MORE”

ANTIBIANTIBIÓÓTICOTERAPIA CIRTICOTERAPIA CIRÚÚRGICARGICA““LESS IS MORELESS IS MORE””

Infecção/Paciente Graves

Peritonite Hospitalar

Piperacilina + Tazobactam

Cefepime + Metronidazol

Quinolona + Metronidazol

Azatreonam + Metronidazol

Carbapenêmicos

InfecInfecççãoão/Paciente Graves/Paciente Graves

Peritonite Peritonite HospitalarHospitalar

Piperacilina Piperacilina + + TazobactamTazobactam

Cefepime Cefepime + + MetronidazolMetronidazol

Quinolona Quinolona + + MetronidazolMetronidazol

Azatreonam Azatreonam + + MetronidazolMetronidazol

CarbapenêmicosCarbapenêmicos

BarieBarie OS.OS. Arch SurgArch Surg 2001;127:832001;127:83--8989

ScheinSchein M, etM, et alal. Br J. Br J SurgSurg 1994;81:9891994;81:989--991991

Úlcera PerfuradaÚÚlcera Perfuradalcera Perfurada

Tuberculose IntestinalTuberculose IntestinalTuberculose Intestinal

Tuberculose IntestinalTuberculose IntestinalTuberculose Intestinal

Obrigado !