Sepse abdominal:

Relaparotomia programada

Orlando Jorge Martins TorresOrlando Jorge Martins TorresProfessor LivreProfessor Livre--Docente Docente -- UFMAUFMA

Tradução clínica da existência de

um foco infeccioso intra-abdominal

desencadeador de uma resposta

inflamatória sistêmica.

� Qual o papel da relaparotomia

programada?

Sepse PeritonealSepse Peritoneal

BactBactéériariaHospedeiroHospedeiro

Fatores determinantes

AmbienteAmbiente

Conceitos

� Abdome aberto (Laparostomia)

� Relaparotomia programada

__________________________ScheinSchein M. World J M. World J SurgSurg 15:53715:537--545, 1991545, 1991

Peritonite Secundária

II – Tratamento Operatório� Princípio 1

Controle da fonte de infecção� Princípio 2

Evacuar inóculo bacteriano (pus) e adjuvantes (toilete peritoneal )

� Princípio 3Tratar síndrome compartimental abdominal

� Princípio 4Prevenir ou tratar infecção recorrente e

persistente

WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.

A intervenção terapêutica em

tempo é crucial para abortar o

processo de resposta

inflamatória sistêmica antes que

a superprodução terminal de

mediadores levem à disfunção

orgânica múltipla sequencial e

morte.

Relaparotomia programada

__________________________ScheinSchein et al. et al. CurrCurr OpinionOpinion SurgSurg InfectInfect 3:1233:123--127, 1995.127, 1995.

Relaparotomia programada

� Compromisso de retornar à cavidade abdominal para re-explorar, evacuar,debridar ou ressecar atéque o processo indicativo da relaparotomia esteja resolvido.

� Permite verificar a integridade de anastomoses do primeiro procedimento ou de subsequentes.

________________________WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.

Relaparotomia programada

� Estabelecer o tempo a cada 24/48 horas

� Cavidade sem sinais macroscópicos de infecção

� Atentar para deterioração clínica e/ou laboratorial

________________________WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.

Situações na peritonite secundária

A - Peritonite Supurativa Aguda

� Perfuração do trato gastrointestinal

� Isquemia intestinal

� Pelviperitonite/outras

“Second look”

______________________________RotsteinRotstein et al. World J et al. World J SurgSurg 14:15914:159--166, 1990 166, 1990

Situações na peritonite secundária

B - Peritonite Cirúrgica (pós-operatória)

� Deiscência de anastomose

� Lesão iatrogênica

� Contaminação transoperatória

____________________________RotsteinRotstein et al. World J et al. World J SurgSurg 14:15914:159--166, 1990.166, 1990.

Situações na peritonite secundária

C - Peritonite Traumática

� Devido a trauma abdominal contuso

� Devido a ferimentos penetrantes

__________________________RotsteinRotstein et al. World J et al. World J SurgSurg 14:15914:159--166, 1990.166, 1990.

Peritoneostomias

Indicado� Perda maciça da parede

abdominal� Impossibilidade de eliminar ou

controlar a fonte de infecção� Desbridamento incompleto de

tecido necrótico� Incerteza da viabilidade do

remanescente intestinal� Sangramento não controlado

WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.

Peritoneostomias

Indicado� Condição crítica do paciente

(instabilidade hemodinâmica) que impede reparo definitivo

� Síndrome compartimentalabdominal

� Disfunção: hepática, cardíaca, renal e pulmonar

� Diminuição da perfusão visceral (isquemia tissular)

� Pressão intra-abdominal > 15 mmHg

________________________WittmannWittmann et al. et al. AnnAnn SurgSurg 224:10224:10--18, 1996.18, 1996.

Relaparotomia programada

67 pacientes consecutivos N %_______________________________________Disfunção orgânica 38 56,7Reoperações (média) 9 13,4Sangramento severo 16 23,8Fístulas 16 23,8Mortalidade hospitalar 28 41,7_______________________________________

________________________BosschaBosscha et al. et al. EurEur J J SurgSurg 166:44166:44--49, 200049, 2000

Relaparotomia programada

Pancreatite aguda (necrose infectada) - 28 pacientes___________________________________________Apache II > ou = 20 12Disfunção orgânica múltipla 19Reoperações (média) 17Sangramento maior 14Fístula 7Mortalidade hospitalar 39%___________________________________________

________________________BosschaBosscha et al. J et al. J AmAm Coll Coll SurgSurg 187:255187:255--262, 1998 262, 1998

Índice preditivo

542 pacientes críticos (cinco anos)___________________________________________Grupos:� Controle (consenso de avaliação clínica)� Índice preditivo (ARIP)Mortalidade Menor ARIPTempo para reoperação Menor ARIPTempo de internação em UTI Menor ARIP___________________________________________

________________________PusajPusajóó et al. et al. ArchArch SurgSurg 128:218128:218--222, 1993222, 1993

Relaparotomia por demanda

� Elevada suspeição clínica� Exames laboratoriais� Exames de imagem� Equipe treinada

Laparoscopia programadaLaparoscopia programada

Laparoscopia programada

� Menor dano parietal� Maior acesso à cavidade abdominal� Menor morbidade� Diagnóstico e terapêutico� Indicação estendida

Obrigado!