dor abdominal recorrente

DOR ABDOMINAL RECORRENTE

Programa de Educação Permanente para Médicos de

Saúde da Família


• A dor abdominal é um problema comum em escolares. É definida na presença de, pelo menos, três episódios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança, por um período mínimo de três meses.

• Aproximadamente 10% dos escolares apresentam episódios de dores abdominais recorrentes (DAR).

De um modo geral, as doenças orgânicas sãoidentificadas em 10% das crianças com DAR.

Fatores desencadeantes− Doença viral recente, − Ingestão de certos tipos de alimentos − Relação com estresse, ansiedade − Uso concomitante ou anterior de medicação.

Sintomas sistêmicos - Perda de peso - Atraso no crescimento- Atraso no desenvolvimento puberal- Febre - Erupção cutânea - Dor articular.


Exame físico: - Curva de crescimento- Ganho ponderal- Estado geral do paciente-Pele- Artrites - Sinais de inflamação perirretal.


• O exame físico de pacientes com distúrbios funcionais geralmente é inespecífico, embora possa haver uma discreta área de maior sensibilidade à palpação.

• Sinais de irritação peritonial não são consistentes com diagnóstico de dor abdominal funcional.



Dor persistente no QSD ou QID, diarréia noturna, dor que acorda a criança, artrite, doença perirretal, perda de peso

1. Explicação para a família, de forma cuidadosa, sobre os conceitos e as razões por trás das investigações. Após a exclusão das causas orgânicas, reassegure ao paciente e à família que não há uma doença séria presente.

2. Identificação dos sinais de alerta.

3. Postura de evitar “rótulos psicológicos”, a não ser que as evidências mostrem a presença de psicopatologia.

4. Permissão (e encorajamento) para a realização das atividades normais.

5. Atenção para a retirada das atividades. Caso ocorra a interrupção das atividades normais por iniciativa da própria criança, deve-se considerar o encaminhamento psicológico.

6. Estabelecimento de um acompanhamento regular com retornos periódicos para controle dos sintomas.

7. Disponibilidade para examinar a criança caso ocorram mudanças no padrão da dor ou no caso de pais muito ansiosos.

8. Cuidado com a resposta ao placebo. Evite o diagnóstico imediato baseado em resposta terapêutica.

9. Abertura para pedidos de segunda opinião.

- O prognóstico a longo prazo relatado em dois estudos realizados por Aply e Hale e Christensen and Mortensen relata que, aproximadamente, 50% das crianças com DAR funcional experimentarão dor na fase adulta.

- O desenvolvimento da síndrome do intestino irritável pode ocorrer em 25-29% dos casos.


DISPEPSIA FUNCIONAL Dor ou desconforto na região central do abdome superior, durante pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivas, em um período de um ano, na ausência de causas estruturais ou bioquímicas que expliquem o quadro.

Sintomas: − Plenitude pósprandial− Saciedade precoce− Náuseas e vômitos


Dispepsia tipo úlceraO sintoma predominante é a dor epigástrica

DISPEPSIA FUNCIONAL

Dispepsia tipo dismotilidadeQueixas predominantes: Plenitude pósprandial, saciedade precoce, distensão epigástrica e náuseas Dispepsia inespecíficaOs sintomas não se enquadram em nenhum dos sintomas acima

Fisiopatologia: multifatorial – pouco conhecida – H. pylori?Alterações na motilidadeHipersensibilidade visceralFatores psicossociais

Alterações da motilidade

Retardo do esvaziamento gástrico, hipomotilidade antral, acomodação deficiente, retenção do alimento, distensão gástrica, dismotilidade intestinal

DISPEPSIA FUNCIONAL

Hipersensibilidade visceral

Limiar mais baixo para percepções de sensações viscerais e para dor (SNC? SNP?)

Fatores psicossociais

Neuroses, hipocondrias, ansiedade, depressão

DISPEPSIA FUNCIONAL

Indicações para investigação de dispepsia com endoscopia

Idade acima de 40-45 anos

Sintomas de forte intensidade

Suspeita clínica de úlcera, neoplasia ou outra doença orgânica ( hemorragia, anemia, emagrecimento, etc)

Não resposta à terapêutica empírica (inibidores de secreção ácida, procinéticos) ou recorrência rápida dos sintomas após o término do tratamento, em pacientes ainda não investigados

Exames parasitológicosGiardíaseEstrongiloidíase

DISPEPSIA FUNCIONAL

Idade > 45 anosEvidência de doença orgânica(emagrecimento, anemia etc.)

Suspeita de neoplasia

Idade < 45 anosSem sinais de doença orgânicaOu completa avaliação prévia

Endoscopia

Dispepsia funcional Doença orgânica

Medidas dietéticas e comportamentais Bloqueadores H2,

IBP ou procinéticos

Tratar

AssintomáticoSuspender o tratamento

Acompanhar

Sintomas persistemErradicação de H. pylori

AntidepressivosTratamento psicológico

Medidas dietéticas e comportamentais Bloqueadores H2, IBP ou procinéticos

Sintomas persistem AssintomáticoSuspender o tratamento

AcompanharEndoscopia

Medicamentos antissecretoresAntagonistas e inibidores de bomba de prótons – efeitos superiores ao placebo – tipo úlcera e associados ao RGE

DISPEPSIA FUNCIONAL

Drogas procinéticasMetoclopramida, domperidona, bromoprida – tipo dismotilidade

AntidepressivosAmitriptrilina em baixas doses (25 a 50 mg, à noite)

Erradicação de H. pyloriControverso

Psicológico

Aerofagia− Ingestão de ar a cada deglutição com distensão abdominal− Distensão abdominal durante o dia e flatulência à noite com distúrbios do sono− Percussão timpânica do abdome− Aumento de ar nos intestinos delgado e grosso ao Rx

−Associação com: paralisia cerebral, RGE e correção cirúrgica, dispepsia, soluços, dispnéia, asma, ventilação mecânica, entre outros.



Pelo menos uma vez por semana, por pelo menos dois meses

DOR ABDOMINAL FUNCIONAL− Pode acompanhar sintomas autonômicos/ vasomotores,

como náuseas, tonteira, palidez extrema e sudorese− Não tem sinais de alerta− Sem evidências de alteração anatômica, metabólica,

infecciosa, inflamatória ou neoplásica− Pode ser intensa e alterar as atividades diárias da criança



(*)

(*) Por uma vez por semana ou mais, pelo menos por dois meses

ENXAQUECA ABDOMINAL− Ocorrência de duas ou mais vezes nos 12 meses precedentes

de todos abaixo:

− Episódios paroxísticos− Dor periumbilical aguda e intensa com uma hora ou mais de duração− Períodos intercalados de retorno ao estado de saúde habitual nas

últimas semanas ou meses− Dor incapacitante− Associadas a dois ou mais dos sintomas: anorexia, náusea, vômitos,

cefaléia, fotofobia, palidez extrema− Presença de história familiar ou aura (não são imprescindíveis)


SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL−Desconforto ou dor abdominal à defecação, com mudanças no padrão evacuatório−Frequente na adolescência−Episódios de dor que ocorreram nos últimos 12 meses, pelo menos por 12 semanas, não necessariamente consecutivas, verificar:

− dor ou desconforto abdominal com duas das três características: alívio com evacuação/ início associado com mudança na frequência/ início relacionado com alteração da forma das fezes− ausência de anormalidades anatômicas ou metabólicas que expliquem os sintomas


SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELAjudam no diagnóstico:

Frequência evacuatória anormal (mais que três evacuações diárias ou menor que três evacuações por semana)

Aparência anormal das fezesEvacuação anormal (esforço, urgência, sensação de evacuação

incompleta)Muco nas fezesEmpachamento ou sensação de distensão abdominal


SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVELTratamento− Antidepressivos (adultos) em baixas doses− Anticolinérgicos (antiespasmódicos) quando necessário−Fibras e laxativos em caso de constipação−Orientação familiar


dor abdominal recorrente

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