Antimicrobianos

Antimicrobianos

O mdico tem que usar racionalmente os ATBs, isto , usar o ATB quando necessrio, usar o ATB de modo emprico, mas de maneira adequada (na maioria das vezes os ATBs so usados de maneira emprica na prtica clnica, mas esse empirismo tem que ser feito de maneira adequada). O mdico deve conhecer a droga, saber se ela vai dar [ ] no foco em que o germe est, tem que administrar pela via adequada, dar a dose adequada. Temos que ver se o nosso paciente um hepatopata, gestante, idoso... Temos que saber dos efeitos colaterais e avaliar o custo do medicamento.

O que perguntar:

- Est indicado o uso de ATB?

- Que droga vou usar?

- Como usar essa droga?

1) Indicao do uso de ATB:

- Febre:

O parmetro febre usado para sabermos se tal processo infeccioso, mas temos que lembrar que:

Muitas vezes s porque o paciente tem um quadro febril indicado ATB, ns temos que quebrar esse raciocnio, porque febre isoladamente no faz diagnstico de infeco. Existem uma srie de doenas que do febre, mas no tem indicao de ATB, ex.: leucemia, colagenoses, AVE, neoplasias; por outro lado, existem pacientes que podem estar com uma infeco grave e no ter febre, como: recm-nascidos, idosos, caquticos. Ento: a febre no necessariamente uma infeco.

s vezes, o paciente tem febre, queda do estado geral, mialgia, cefalia, inapetncia, quer dizer, ele tem sintomas que compem um quadro de doena infecciosa, mas, ns mdicos temos que lembrar que muitas das doenas infecciosas no so sensveis s drogas antimicrobianas, por ex.: infeco viral.

Ex.: Uma criana procura o mdico com febre e dor de garganta. Ao exame fsico: hiperemia de orofaringe, principalmente na regio do palato mole. Tambm na regio do palato notado a presena de vesculas, s vezes, formando lcera (regio no momento extremamente dolorosa). Esse quadro clnico HERPANGINA, causado por um enterovrus (coxsaquie). O mdico tambm podia pensar em Herpes simples, mas a diferena do herpes para herpangina que no herpes as leses so em lbio, ponta de lngua, at palato duro (mas no palato mole). Ento essa criana tem um quadro clnico infeccioso viral, que no tem nenhuma indicao de ATB.

Ex.: Criana apresentando febre + eczantema macropapular e estado geral preservado. O diagnstico de uma virose eczemtica e essa criana no tem indicao de fazer teraputica antimicrobiana.

Ex.: A gripe (a gripe verdadeira) causada pelo vrus influenza. O doente tem febre alta, mialgia, est com nariz escorrendo, tem cefalia importante. Na gripe no h indicao de ATBs.

Ex.: Paciente com febre, dor torcica, tosse produtiva, expectorao e estertores crepitantes. Ao raio se percebemos: Processo infiltrativo alveolar bilateral, quer dizer: pneumonia bacteriana aguda. Aqui a paciente tem indicao de ATB que uma infeco bacteriana.

Ex.: Paciente procura o mdico com quadro de dor abdominal intensa de incio sbito, plastro na fossa ilaca direita e o mdico ao examinar confirma o caso de abdome agudo. Ao RX: presena de gases, alas dilatadas. um quadro de peritonite por apendicite supurada. Esse caso uma indicao precisa para o uso de ATBs. Provavelmente uma infeco mista, causada por gram e anaerbios. um quadro cirrgico com indicao precisa de ATB.

Ento, essas so situaes clnicas definidas, aonde o mdico ao examinar o paciente firma o diagnstico de doena infecciosa e que pela clnica e epidemiologia, ele vai indicar ou no o uso de ATB. OBS.: A epidemiologia muito importante, s vezes, o paciente est no RJ com quadro infeccioso (febre alta, dor de cabea, calafrios, cefalia). Na anamnese, a gente descobre que o paciente tem histria de ter viajado para a Amaznia, a, eu j devo pensar na possibilidade de malria. Nesse caso, sem uma boa anamnese, jamais pensaramos na hiptese de malria, porque o RJ no uma regio endmica.

Ns temos que pensar no diagnstico sindrmico e na possibilidade etiolgica de tal processo infeccioso, ainda que de maneira emprica.

2) Droga antimicrobiana a ser usada:

Em quase 90% das vezes em medicina, quando falamos em doenas infecciosas, o diagnstico etiolgico resolutivo (ns vamos pensar: quais as causas mais freqentes de tal quadro infeccioso? De acordo com a sndrome infecciosa).

O ATB tem uso dirigido, especfico. A gente tem que usar um ATB especfico para um agente especfico. Na maioria das vezes o diagnstico presuntivo, no se chega a fazer exames difceis, demorados e caros. Mas, essa presuno baseada em dados clnicos!

Ex.: Paciente com febre alta + dor de garganta. Ao exame: orofaringe avermelhada, amigdalas hipertrofiadas e presena de pus saindo da cripta amigdaliana. O diagnstico sindrmico amigdalite purulenta. Se tem pus, temos que pensar em bactrias e de acordo com a histria da medicina sabemos que o germe mais freqentemente achado isoladamente de uma amigdalite purulenta o Streptococcus do grupo A (Streptococcus pyogenes). Ento, eu estou autorizado a tratar esse paciente pensando em angina estreptoccica, se necessidade de bipsia, cultura... Sabemos, que o Streptococcus hemoltico do grupo A continua sensvel a penicilina (Penicilina G, amoxacilina, ampicilina so as drogas adequadas para tratar esse paciente).

Ex.: Senhora com queixa de ardncia a mico (ardncia e urgncia miccional). Paciente no tem febre, estado geral mantido. Exame clnico normal e ausncia de febre. Simplesmente com a queixa da paciente diagnosticamos infeco urinria baixa (cistite). Sabemos que o germe que mais freqentemente causa infeco urinria baixa numa paciente da comunidade (infeco comunitria) E. coli. Ento podemos tratar essa paciente pensando em E. coli, at mesmo sem pedir exames, usando uma droga que possa agir contra E. coli a nvel de vias urinrias, que sulfa + trimetropim.

Ex.: Paciente com febre alta (40C), calafrios, mialgias, mal estar e dor e inchao nas pernas. Ao exame percebemos que h uma delimitao bem ntida entre a pela sadia e a pele doente. Isto se trata de uma celulite especfica chamada Erisipela, causada pelo Streptococcus pyogenes. Ento, a droga que eu vou usar a Penicilina.

Ex.: Paciente com febre, calafrios, mal-estar, perna inchada, dolorosa, quente, inclusive com presena de vesculas e bolhas. Isto uma Erisipela bolhosa. Agora, alm do Streptococcus, eu tenho que pensar em Stafilococcus ureos. Eu tenho que comear a tratar essa paciente, no d pra ficar esperando resultado de cultura e a gente sabe que hoje em dia o Stafilococcus no mais sensvel penicilina (por extenso, no responde tambm nem a ampicilina, nem a amoxacilina). Eu tenho que usar uma penicilina anti-estafiloccica que a oxacilina IV ou uma cefalosporina 1 gerao VO.

OBS.: Como a oxacilina feita por via intravenosa, temos que internar o doente.

Ex.: Furunculose uma piodermite mais profunda caudada por Strepto ou Stafilo; se o furnculo isolado e o paciente est bem, em princpio eu s vou drenar e fazer um curativo local. Entretanto furunculose de repetio (o germe est circulando no paciente) tem indicao de teraputica antimicrobiana. Se o paciente est bem a gente pode fazer cefalosporina de 1 G VO, mas se o paciente est mais grave melhor internar e fazer oxacilina IV.

Com isto tudo percebemos, que a teraputica antimicrobiana foi feita fundamentada no diagnstico sindrmico do quadro infeccioso, foi feito um diagnstico presuntivo pela sndrome apresentada pelo paciente.

Ex.: Paciente internada no hospital recebendo medicao IV porque fez uma flebite, a partir da flebite ela fez uma celulite e a partir celulite um quadro sptico. Ento, essa paciente fez uma sepse por infeco de cateter venoso. Para este caso, ns temos que pensar em germes da pele, quais so eles? Stafilo, Strepto e pseudomonas.

No hospital os Stafilo so chamados de MRSA (Stafilococcus ureos resistente meticilina) que mesma coisa que dizer que esse Stafilo resistente oxacilina. Ento para o nosso paciente que adquiriu uma sepse estafiloccica dentro do hospital eu no posso usar a oxacilina, ns ento vamos utilizar a vancomicina.

Ex.: Paciente internado na enfermaria em estado grave, comatoso, aps ter sido operado, idoso, fez um AVE. Esse paciente tem tubo na garganta, na veia, na uretra (as barreiras de proteo mecnica foram rompidas). Esse paciente deve estar tomando substncia inibidora de secreo cida (a barreira de proteo qumica tambm foi quebrada). Esse paciente est propenso a fazer infeco hospitalar, e quais so os germes que podem acometer o meu paciente? Ns temos que verificar com a comisso de controle hospitalar qual a microbiota presente em tal hospital. No caso de infeco hospitalar os germes mais comumente encontrados so as enterobactrias e Stafilo. Para pacientes internados em CTI ns tambm temos que pensar em Pseudomonas.

Ento, na questo: Qual antimicrobiano a ser empregado?, alm de tentarmos estabelecer o diagnstico etiolgico, mesmo que de forma emprica, ns temos que analisar outros fatores que podem influenciar na escolha do antimicrobiano, como:

* A origem do caso: temos que saber se a infeco comunitria de hospital. Ex.: Stafilo de origem comunitria eu posso tratar com oxacilina, j o de origem hospitalar, eu trato com sulfa + trimetropim ou quinolona, j para infeco urinria hospitalar eu trato com cefalosporina de 3 ou 4 gerao.

* A [ ] do ATB no foco da infeco: o grande exemplo para isso a meningite. O germe da meningite meningoccica sensvel a eritromicina, mas se usarmos eritromicina o nosso paciente morre, porque eritromicina no d [ ] a nvel de sistema nervoso.

Outro exemplo infeco intra-abdominal, ex.: se temos um abscesso heptico, alm de darmos ATB para o paciente, temos que drenar.

* A gravidade da infeco: dependendo da gravidade do meu paciente eu vou escolher a via da droga. Se o meu paciente est muito grave e precisa ser tratado rapidamente, eu tenho que escolher uma droga IV.

Tambm, para tratar uma infeco grave, eu tenho que escolher uma droga bactericida (eu no posso escolher um bacteriosttico).

3) Como usar a droga?

Ns temos que lembrar, que como qualquer medicamento, as drogas antimicrobianas podem ser feitas por via oral, parenteral ou outras vias.

A via de preferncia geralmente VO, mas quando essa via dor escolhida, o mdico tem que ter o cuidado de saber se os alimentos interferem na absoro da droga.

Foi mostrado um slide com a curva da ampicilina dada em jejum e a curva da ampicilina aps alimentao. Foi notado que aps a alimentao demorou mais para absorver e que a [ ] da droga foi menor. Ou seja, a ampicilina um exemplo de ATB que sofre interferncia dos alimentos, diminuindo sua [ ] e portanto diminuindo sua eficcia (se eu prescrevo ampicilina para o meu paciente, eu tenho que avis-lo que ela tem que ser tomada fora da alimentao isto quer dizer, 1h antes ou 2h depois do paciente ter se alimentado).

J a amoxacilina um ATB que tem as mesmas indicaes da ampicilina, mas sua curva de absoro no sofre interferncia da alimentao.

Temos que saber tambm, que alguns antimicrobianos no so administrados por VO, so somente administrados por via parenteral, como: Penicilina G, cefalotina, aminoglicosdeos, glicopeptdeos... Esses exemplos citados tem que ser feito por via parenteral (IV ou IM).

OBS.: A rifampicina, usada para tratar tuberculose uma droga que deve sempre ser usada em jejum, porque quando garantimos sua absoro mxima.

Depois que a droga for absorvida, ela vai circular pelo nosso organismo. Em geral, os ATBs vo dar [ ] nos lquidos e tecidos orgnicos, entretanto temos que lembrar que no sistema nervoso existe uma barreira formada pelas meninges chamada barreira hematoenceflica, que dificulta a penetrao das drogas antimicrobianas. A maioria dos ATBs no atravessam a barreira hematoenceflica e portanto no do [ ] til no crebro e nas meninges.

Ento ao tratar um paciente com meningite eu tenho que escolher uma droga que atue contra o germe, que seja bactericida (porque uma doena de alta gravidade) e que d [ ] em sistema nervoso.

A maioria dos ATBs no atravessa a barreira hematoenceflica. O nico ATB que atravessa essa barreira em pacientes sadios o CLORANFENICOL, entretanto, quando a barreira est inflamada, quando h meningite, esse processo inflamatrio facilita a penetrao de algumas drogas e ento, as penicilinas e cefalosporinas de 3 e 4 G so capazes de dar [ ] no SNC. A vancomicina e a anfotericina do [ ] parcial no SNC.

Em relao as vias urinrias, a maioria das drogas no do [ ] na prstata. Nos pacientes com prostatite, ns temos que selecionar as drogas que do [ ], que so: sulfa + trimetropim e quinolonas (ainda bem que essas so as mesmas drogas que agem sobre os germes que causam prostatite, que so os bacilos gram e eventualmente Clamdia).

Na questo dos ossos, sabemos que ATBs no [ ] bem em ossos, sobretudo nas osteomielites crnicas com fibrose. Temos que usar algumas drogas que vo dar melhor [ ], essas so basicamente: clindamicina, rifampicina.

Na paciente gestante h a barreira placentria. Ao contrrio do SNC que tem a barreira hematoenceflica que prejudica a penetrao dos ATBs, na gestante tem a barreira placentria, esta na maioria das vezes permevel aos ATBs. Ento, a barreira placentria permevel a maioria dos ATBs. S h um grupo de ATBs que no atravessa a barreira placentria, que so os macroldeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina). Isso importante, porque se eu tiver um processo infeccioso em que eu preciso que a droga d [ ] fetal, eu tenho que usar uma droga que seja capaz de atravessar a barreira placentria (por ex., na toxoplasmose). Na toxoplasmose eu tenho que usar uma droga que d [ ] na me e no feto, e nesse feto a droga tem que dar [ ] no SNC, essa droga : sulfa + trimetropim.

A eliminao dos ATBs outra questo envolvida na farmacocintica dos antimicrobianos.

A maioria das drogas so eliminadas por via renal, ex.: lactmicos (penicilina, cefalosporina), aminoglicosdeos, glicopeptdeos, enfim, a maioria dos ATBs so eliminados por via renal.

Alguns poucos ATBs so eliminados por via biliar (eles sofreram metabolizao no fgado e so eliminados por via biliar), so eles: rifocinas, macroldeos, glicosamidas.

importante sabermos isso para quando formos tratar um paciente com insuficincia renal. Se eu trato um paciente com insuficincia renal usando uma droga que eliminada por via renal, essa droga vai se acumular e causar intoxicao. Ento, no paciente com insuficincia renal eu tenho que fazer ajuste de dosagem das drogas que so eliminadas por esta via. A mesma coisa vai acontecer no paciente com insuficincia heptica, hepatite, hepatopatia, paciente cirrtico. Ex.: se no fizermos ajuste da dose do macroldeo num paciente com insuficincia heptica, ela pode levar a surdez.

* Dose

A dose do ATB o fundamento da resposta teraputica, porque a dose que vai permitir que a droga atinja [ ] til no local que est o germe. Temos que lembrar que os ATBs agem de acordo com a [ ] inibitria sobre o germe.

O prof. falou que dose de ATB a gente no decora, a gente aprende com o uso. Ento no para se preocupar em guardar dosagem de ATB no cai na prova!!!

Temos que utilizar a dose adequada para tal quadro infeccioso. Se usarmos dose insuficiente, no vamos obter uma [ ] adequada para combater o germe e se usarmos dose muito elevada vai combater o germe, mas tambm vai trazer malefcios para o paciente, porque quanto mais eu aumento a dose, mais eu aumento a toxicidade do medicamento. Ns temos que usar a dose teraputica, isto , uma faixa que seja til no combate ao microorganismo e que cause menor malefcio para o paciente.

Quando a gente no sabe a dosagem a ser usada, a gente tem que consultar o livro, porque a dose de ATB no admite achismo, a gente tem que usar a dose correta. isso que garante a eficcia do tratamento.

- Droga X Paciente:

necessrio um cuidado especial com o uso do ATB de acordo com o meu paciente. Muitas vezes, temos que selecionar o ATB no s em relao ao germe, mas tambm em relao ao paciente.

Ex.: Se u puder evitar uma droga hepatotxica num paciente com hepatopatia melhor. Drogas antimicrobianas em pessoas idosas tem possibilidade de intoxicao. Para tratar infeco urinria em gestante eu no vou usar quinolona e sim drogas mais seguras para o feto como penicilinas e cefalosporinas.

Ento, em relao ao hospedeiro vamos pensar: idade, gestao, hepatopatas ou nefropatas (vimos que essas so situaes especiais onde temos que tomar cuidado quanto a escolha da droga).

Quanto a durao da teraputica?

Quem determina a durao da teraputica o mdico, de acordo com o paciente que ele est tratando (no h regras fixas para isto).

Ex.: Paciente com meningite meningoccica. A literatura mostra que com 5 dias a gente trata um paciente com meningite meningoccica (na verdade com 48hs j matamos o meningococo, os 3 dias subseqentes so no sentido de consolidar a teraputica), no entanto, se esse paciente tivesse uma meningite pneumoccica o tratamento no menor de 10 dias. Se essa meningite fosse por um bacilo gram o tratamento seria de 21 dias. Ento, depende do germe para sabermos em quanto tempo tratamos uma meningite bacteriana.

Ex.: Paciente com uretrite que tem uma descarga purulenta que lambuza a cueca, ns vamos pensar em gonorria. Se o meu paciente tem uma uretrite com secreo escassa, mais na parte da manh, secreo mucide, eu j vou pensar em uretrite no-gonoccica (clamdia ou micoplasma).

Se essa uretrite for por gonococo, eu trato com dose nica (250 mg de ceftriaxona, 800 mg de norfloxacina). Entretanto, se essa for uma uretrite por clamdia, o meu tratamento provavelmente ser de 7 dias.

s vezes o paciente tem uma secreo purulenta, mas por trs pode est a Clamdia, a gente vai pensar somente em gonococo. comum uretrite gonoccica e no-gonoccica juntas no mesmo paciente. Ento, para no cometermos erro, o Ministrio da Sade recomenda que tratemos uretrite com 1 dose de ceftriaxona e depois continuemos o tratamento usando tetraciclina.

Ex.: Infeco urinria baixa. A gente pode trat-la em 3 dias (dependendo do medicamento, podemos tratar at com dose nica). Ento, para tratar IU baixa fazemos 3 dias de quinolona (isso se for uma paciente jovem, imunocompetente). Agora, se minha paciente for uma idosa de 70 anos, ns vamos tratar em 7 dias. Ento, para sabermos o tempo da teraputica, depende muito do doente.

Ex.: Furunculose de Repetio. Tratamos com cefalosporina VO durante 10 dias (7 a 10 dias). No entanto, se o meu paciente tem uma broncopneumonia estafiloccica ou sepse estafiloccica, ns vamos utilizar antibitico por 4 semanas. Se o nosso paciente tem uma osteomielite estafiloccica, ns vamos tratar esse doente por 3 a 6 meses. Afinal, quando tempo demora para tratar uma infeco estafiloccica? Pudemos ver acima que depende do tipo de infeco que estamos tratando.

No h regras fixas para estabelecer o tempo de tratamento. Quem estabelece o tempo o mdico, de acordo com o germe, a localizao, a resposta, o paciente,...

- Efeitos Adversos dos ATBs:

Os efeitos adversos podem ser muitos. Pode ser na questo da tolerabilidade (o paciente no tolera bem a droga), pode ser por toxicidade (ex.: rifampicina hepatotxica). Outros efeitos adversos so: hipersensibilidade, mudana da microbiota, superinfeces.

Temos que saber dos efeitos adversos. s vezes temos que avisar a famlia de um idoso que toma quinolona que ela mielotxica. E a, dependendo do efeito adverso, a droga tem que ser trocada.

- Custo

o que menos pesa na escolha do antimicrobiano. O custo no define a droga que eu vou escolher. O que define a escolha da droga : germe, localizao do germe, o paciente, a gravidade. No entanto, se eu tiver vrias opes de drogas para tratar o meu paciente, o custo deve ser levado em considerao, especialmente no pas que vivemos.

Ex.: Amoxil. o medicamento padro de amoxacilina. 21 comp. de Amoxil, que dura 7 dias custa R$ 39,00.

Se usarmos Amoxacilina + Ac clavulmico (Ac clavulmico um inibidor de lactamase, que restaura a atividade da amoxacilina). A caixa com 18 comp. custa R$ 85,00 (aqui s d para 6 dias) Clavulim.

Ento, se eu vou tratar uma pneumonia num paciente jovem, imunocompetente eu preciso de 7 dias de tratamento, quer dizer, e eu for usar o Clavulim vou ter que comprar 2 caixas.

O Minotal??? o medicamento de marca da Ampicilina. A ampicilina tem um custo mais barato comparando com a amoxilina, no entanto, a ampicilina tem que ser feita de 6/6h e a caixa s bem com 18 comp. (1 cx dura somente 4 dias).

Ento, para aquele nosso paciente jovem, podemos perceber que temos mais vantagem com o Amoxil porque s compramos uma caixa. Alm disso, o Clavulim no vai trazer grandes vantagens para o nosso paciente que jovem e imunocompetente e a Ampicilina tem 2 inconvenientes (tem que ser feita de 6/6h e tem absoro com alimentao).

Ex.: Sulfa + trimetropim. O medicamento de referncia o Bactrim. Existe um outro de excelente laboratrio que o Infectrim. A caixa vem com 20 comp., tem que tomar de 12/12h, portanto vai dar para 5 dias.

Para tratar infeco urinria tambm podemos usar uma quinolona (Norfloxacina). O custo de 14 comp que d para 7 dias R$ 35,00.

Se eu for tratar IV numa senhora de 70 anos ou num homem com prostatite tenho que tratar por 7 dias, ento se eu for usar o Bactrim tenho que comprar 2 caixas.

Hoje, a quinolona que t na moda a ciprofloxacina. No entanto o preo da Cipro, que o medicamento de marca R$ 79,00. No h vantagem nenhuma em usar Cipro para tratar uma infeco urinria baixa de origem comunitria.

A grande vantagem da Ciprofloxacina que alm de agir contra gram, age tambm contra Pseudomonas aeruginosa (isso no o que eu penso para um IV da comunidade).

Essas so questes que temos que levar em considerao num pas como o Brasil. No para escolher o medicamento pelo preo, mas quando d, devemos escolher o medicamento mais barato.

Comentrios do Walter Tavares:

Paciente Valter com 26 anos de idade est com febre e tosse h 4 dias. A tosse piora quando o paciente deita. A tosse comeou seca mas agora tem catarro amarelo. O paciente tem mal estar, perdeu o apetite.

Ele trabalha num armarinho (uma lojinha). Faz a limpeza, vende...

O paciente no tem termmetro e portanto no mediu a febre. Mas disse que a febre alta, s vezes d calafrio e sempre tem muita dor no corpo. Tomou Novalgina.

Doena de criana: otite.

Ningum na casa dos pacientes apresenta algum sintoma. O paciente no fuma, s bebe no final de semana.

s vezes a tosse piora e o paciente fica cansado. Quando o paciente deita a tosse piora.

O paciente no fez nenhuma viagem.

OBS.: O prof. disse que a gente pode escolher se trata o paciente com voc ou senhor, dependendo da faixa etria e at do que ns (mdicos) nos sentiramos melhor.

O pai do paciente tem PA alta, mas s controla com dieta.

OBS.: No podemos deixar nunca de perguntar na anamnese se o paciente tem alergia.

O paciente no tem alergia.

O paciente alegou que quando tosse, ele tem uma dor muito forte em pontada na regio lombar. Ele no sofreu nenhuma queda. Quando o paciente deita a dor melhora.

O paciente solteiro, mas j teve namorada e teve relaes sexuais sem usar caminha (se o paciente falou isso, o interrogatrio sobre a vida sexual dele acabou. A gente j sabe que esse paciente de risco).

O quadro clnico do paciente sugere pneumonia. Se ele um paciente de risco para HIV, essa pneumonia pode ter sido por Pneumocistis carine. Isso tem que ser pensado para todo mundo!

Mas o quadro do nosso paciente no bate com pneumocistis porque no pneumocistis a tosse seca (tem no mximo muco), a tosse do nosso paciente com catarro e outra coisa que no bate com pneumocistis a evoluo, pneumocistis no ocorre em 4 dias, pneumocistis uma coisa mais lenta! Ento, aqui a gente no precisa pedir exame de HIV.

Exame fsico: estado geral regular, febril (38,8C), mucosas coradas, pele elstica, PA = 120x80mmHg. Taquicardia de 110 bpm. Ausculta cardaca normal, sem adenomegalias perifricas / orofaringe com discreta hiperemia.

AR = da expansibilidade do lado D.

FTV aumentado no 1/3 inferior pulmo D.

MV no pulmo direito.

Estertor creptante no 1/3 inferior pulmo D.

Alguns roncos no pulmo D.

Alguns sibilos no pulmo D.

No h visceromegalias, abdome no doloroso, reflexos normais, no tem rigidez de nuca.

Hiptese diagnstica: Pneumonia.

Do ponto de vista epidemiolgico a pneumonia comunitria. Do tipo antomo-patolgico uma pneumonia lobar.

Do ponto de vista antomo-patolgico as pneumonias podem ser: lobar, intersticial, broncopneumonia.

uma pneumonia lobar porque o paciente tem uma dor pleurtica, tem estertor creptante.

RX de trax PA e perfil para confirmar diagnstico: hemograma completo + VHS?

OBS.: O VHS no d o diagnstico, mas ajuda muito. Se eu suspeito de tuberculose ou colagenose, e o VHS normal, eu j descarto essas 2 patologias.

A gente pode at pedir o RX de trax para confirmar o diagnstico, para o mdico se orgulhar que acertou o diagnstico. Mas a importncia do RX de confirmar o diagnstico, mas sim para ajudar a fechar o diagnstico. Nesse caso, a importncia do RX acompanhar a evoluo da doena.

O hemograma e exame de escarro o prof. dispensa. E se o RX tiver quebrado tambm no tem problema. A gente pode tratar esse paciente do mesmo jeito.

No exame de escarro, quando a gente faz a cultura pode acontecer dos germes contaminantes crescerem mais exuberantemente e acabar camuflando a bactria procurada.

A gente pode pedir um gram, porque um exame que faz em qualquer lugar, em 1/2 hora t pronto. Vai orientar melhor a teraputica, at melhor do que a cultura. Embora a cultura no desprezvel, ela tem sua importncia.

A histria da medicina nos ensinou que a provvel causa de pneumonia lobar comunitria num paciente jovem imunocompetente deve ser por pneumococo. Tambm pode ser: Stafilo, haemoplylos, mycoplasma, clamdia e Legionella. Mas ns temos que trabalhar com o mais freqente, ento, nesse paciente ns vamos dirigir nossa teraputica pensando em pneumococo.

Conduta teraputica:

A 1 coisa que leva a escolher a droga a eficcia, a 2 coisa facilidade posolgica (facilidade de uso, se por VO, quantas vezes/dia), tolerabilidade, efeitos adversos e custo.

Pensando nisso tudo amoxacilina uma boa escolha, por VO, de 8/8h, tem boa tolerabilidade, poucos efeitos adversos, baixo custo e tem na farmcia do SUS.

A penicilina benzatina no seria uma boa droga, porque embora o pneumococo seja sensvel a ela, o nvel de penicilina, a [ ] que ela atinge no suficiente para combater o pneumococo. O outro inconveniente que ela injetvel e di muito (no serve para tratar). A penicilina procana at d boa [ ], mas tambm injetvel, tem todo um custo (no bom!).

A cefalexina tambm no pode ser usada porque ela no d [ ] no pulmo.

Gatifloxacina

Via oral

Comodidade posolgica excelente. Faz 1 vez ao dia, o que timo para o paciente.

Boa tolerabilidade.

Toxicidade mnima.

O grande problema o custo. a quinolona respiratria mais cara que tem.

A Levo mais barata, j tem genrico.

A Gati seria uma droga para este paciente? Por que no? Para este paciente o ideal seria uma droga barata, e de preferncia at a que tenha na farmcia do SUS. A gati poderia ser prescrita para um paciente com boa condio financeira, embora se evite o uso de quinolona para tratar infeco respiratria. Na verdade, preservamos essas quinolonas para infeces hospitalares.

A comodidade posolgica muito importante para a adeso ao tratamento. Remdios que necessitam de vrias tomadas durante o dia, medida que o paciente vai melhorando, pra de tomar a medicao e perde a aderncia ao tratamento.

Azitromicina

Pega pneumo, boa concentrao no pulmo, pode ser feita via oral, comodidade posolgica excelente (1 vez ao dia), tolerabilidade boa, mnimos efeitos adversos importantes. O inconveniente o preo e no tem no SUS. O SUS s fornece Azitromicina para pacientes com AIDS para tratar doenas bacterianas sistmicas.

Eritromicina

Pega pneumo, d boa concentrao no pulmo, via oral.

A posologia de 6 em 6 horas.

O grande inconveniente a intolerncia. Intolerabilidade digestiva para pessoas adultas muito ruim, causa vmitos, nuseas e difcil terminar o curso teraputico.

A Azitromicina tem essa vantagem, por ser bem tolerada, porm seu inconveniente o custo.

A Eritromicina tem no SUS.

Se o paciente for alrgico penicilina, o indicado para ele seria a eritromicina, apesar de todo esse inconveniente. A outra opo seria conversar com o paciente sobre a possibilidade de comprar uma azitromicina, que hoje j temos genrico.

A diferena do remdio de marca para o genrico que o medicamento de marca ou referncia produzido pelo laboratrio que desenvolveu a frmula qumica ou que est licenciado para isso. Por exemplo, as quinolonas. Em sua maioria so de laboratrios ?????? que no fazem e acabam licenciando para outro. a garantia do laboratrio que produz.

O genrico um medicamento que tem a mesma frmula, a mesma biodisponibilidade do medicamento de referncia. Por lei, tem que ter o mesmo padro de qualidade. mais barato porque no tem propaganda e produzido em grande quantidade. Por lei o genrico tem a mesma qualidade, mas no sabemos se isso realmente acontece.

O similar no obrigado a ter comprovao da mesma biodisponibilidade que o medicamento referncia. No tem garantia da qualidade e pode ter outras substncias misturadas. Os similares tm nome fantasia, o genrico s apresenta o nome da substncia. No tem garantia de que est comprando realmente aquela substncia, naquela quantidade, com a biodisponibilidade esperada.

Quando for prescrever, prescreva o medicamento pelo nome referncia ou prescreva o genrico. O verdadeiro genrico tem um G grande.

Amoxicilina para este quadro requer 7 dias de tratamento. 7 dias seriam suficientes, porque estamos tratando um paciente de 26 anos, imunocompetente, com uma pneumonia lobar comunitria. A teraputica individual e no se generaliza. Se no tiver amoxicilina disponvel na farmcia do SUS e tiver ampicilina, pode dar ampicilina de 6/6 horas com a recomendao de tomar fora das refeies e frisar que necessrio levar o tratamento at o fim. Avisar que se no tomar direito haver piora. Tomar os 7 dias sem falha.

O prof. dispensa RX de controle.

Se aps o 7 dia de tratamento, o paciente retorna com febre porm ainda apresentando tosse, 1 examina o paciente. Pergunta se ainda tem catarro, se a tosse ainda est muito intensa, se di quando tosse... Se no di, no tem catarro, no est intensa e apenas uma tossezinha seca. Ausculta o paciente. O murmrio vesicular est presente, no tem mais estertor... Mas tem uns roncos. O paciente ainda tem tosse porque o resto daquela secreo brnquica que est sendo eliminada. No tem febre, sem escarro... Dispensa o RX e ainda d alta pro paciente.

Sempre que prescrever uma medicao para um paciente, dizer: Se no melhorar, voc volta.. Porque de repente pode no ser um pneumococo e sim um germe atpico, por exemplo. A no vai tratar com amoxacilina.

At para preservar a responsabilidade do mdico, deixar claro que se no melhorar em 2 ou 3 dias para voltar ao consultrio. No para esperar os 7 dias se estiver piorando.

Se pedir um novo Raio X, ainda vai aparecer condensao, porque a imagem radiolgica demora mais a desaparecer que o exame clnico. Pode acabar extendendo o tratamento sem necessidade, apenas pelo exame de RX. Acreditar mais na clnica do paciente que no exame. Agora, se o paciente piorar, est indicado um nora raio X para comparar com o 1 padro radiolgico e ver como est evoluindo.

Penicilinas

As penicilinas pertencem a um grande grupo de ATBs chamado de ATBs -lactmicos. Esses ATBs possuem um anel -lactmico, e esse anel a parte fundamental, a parte que garante atividade antimicrobiana dos ATBs que compem este grupo. Entre os ATBs -lactmicos esto: penicilina, cefalosporina, carbapemenas e carbamactmicos. Ento, a penicilina um ATB -lactmico. A penicilina possui um anel -lactmico e quando o germe possui a enzima (-lactamase) que capaz de abrir o anel -lactmico, a penicilina perde totalmente sua funo antimicrobiana. A penicilina possui um ncleo central e quando colocamos radicais diferentes aderidos nesse ncleo central, surgem penicilinas com propriedades antimicrobianas, farmacocinticas e toxicolgicas diferentes. A penicilina G a benzilpenicilina. Os cientistas comearam a trocar esse radical aderido no ncleo central e a comearam a surgir as penicilinas semi-sintticas. Essas penicilinas so chamadas de semi-sintticas, porque parte de sua constituio de penicilina natural e parte foi modificada em laboratrio, e assim, surgiram vrias penicilinas com propriedades diferentes da penicilina G natural. As penicilinas podem ser naturais ou semi-sintticas. As naturais so as penicilinas G ou benzil penicilina e as penicilinas V que hoje em dia so pouqussimo utilizadas. Todas as penicilinas, ou melhor, todos os ATBs -lactmicos so drogas bactericidas porque inibem a sntese da parede celular (a parede celular das bactrias quem garante a sua sobrevivncia, porque o meio interno bacteriano hipertnico em relao a gua). Quando a bactria se divide tem que ser produzida nova parede, e nesse momento que os ATBs -lactmicos agem, inibindo a sntese da parede celular. Assim, a bactria sofre lise osmtica porque a H2O penetra para o interior da bactria.

Existe um local de ao especfico para os -lactmicos agirem, existe um receptor para os -lactmicos, esse um local que fica por fora da membrana plasmtica, chamado protena ligadora de penicilina. Ao acontecer essa ligao da penicilina com a protena ligadora de penicilina que vai ocorrer a inibio da sntese de parede celular da bactria. Isto acontece porque essas protenas so enzimas que participam da formao da nova parede.

As bactrias que produzem a enzima -lactamase resiste a ao dos ATBs -lactmicos (penicilinas e outros). A -lactamase ao se ligar no ATB, impede a ligao do ATB com o receptor.

A outra grande maneira das bactrias resistirem aos ATBs, inclusive aos -lactmicos, a modificao de seus receptores (modificao da ptn ligadora).

Em relao a produo de -lactamase, hoje em ia temos os Stafilococcus, que na grande maioria so resistentes a penicilina. Em relao a -lactamase produzidas pro germes gram temos: E. coli, Klebsiella, Proteus (esses germes inativam ATBs -lactmicos).

Existem os germes que inativam a penicilina porque seus receptores esto modificados, e aqui que esto os MRSA (Stafilococcus ureos resistente a penicilina) e pneumococo.

Penicilina G Cristalina

A penicilina G ou benzil penicilina tem espectro de ao pequeno, porque ela age sobre bactrias gram +, coccos gram (gonococo e meningococo), tem notvel atividade contra bactrias espiraladas (treponemas, leptospira). Entretanto, a penicilina G no tem atividade contra bacilos gram (no age contra nenhum tipo de enterobactria e nem contra Haemophylos influenza). Hoje em dia o Stafilococcus tambm no pertence mais ao espectro de ao das penicilinas, mas devemos nos lembrar que quando a penicilina foi descoberta, a bactria da pesquisa era o Stafilococcus (o 1 paciente a utilizar penicilina tinha sepse estafiloccica). O Stafilococcus foi a 1 bactria a desenvolver resistncia a penicilina pela produo de -lactamase.

Se eu utilizar penicilina para tratar doenas onde Stafilococcus (tanto extrahospitalar, quanto intrahospitalar) estejam, vou ter falha teraputica em mais de 80% dos casos.

A penicilina G muito pouco absorvida por via oral, e ainda por cima sofre ao de bactrias intestinais que a inativa. Ento, a penicilina G s pode ser administrada por via parenteral IM ou IV. um ATB que se difunde amplamente pelos lquidos e tecidos orgnicos, porm, ela no penetra dentro de clulas (nenhum -lactmico penetra dentro das clulas, portanto eles no agem sobre parasitas intracelulares).

A penicilina G capaz de dar [ ] no lquor, porque ela atravessa a barreira hematoenceflica. Ento ela capaz de tratar meningite de outra doena que esteja no lquor em que o agente causador seja sensvel a penicilina.

um ATB muito pouco metabolizado, eliminado pelo rim.

Uma das grandes dificuldades da penicilina G o fato dela ter uma vida muito curta. Ela tem que ser administrada de 4/4 horas (por via parenteral). Hoje em dia no tem lgica administrarmos penicilina G IM de 4/4h em nenhum paciente. A penicilina G administrada IV em pacientes hospitalizados quando se precisa de alta [ ] da droga. Por essa dificuldade os pesquisadores criaram a penicilina de depsito, essa pode ficar circulando por um tempo maior. Ns temos 2 penicilinas de depsito: penicilina G procana e penicilina G benzatina.

IMPORTANTE: A penicilina G existe sobre 3 apresentaes: Penicilina G cristalina (que a penicilina natural) e as penicilinas de depsito (penicilina G procana e penicilina G benzatina).

Se eu der penicilina G sobre a forma cristalina, ela rapidamente absorvida, atinge alta [ ], mas eliminada em 4h. Se eu der a mesma quantidade de penicilina G sobre a forma de procana, ela demora um pouquinho mais para absorver, atinge uma [ ] muito inferior penicilina G cristalina (mas que uma [ ] suficiente para combater pneumococo, meningococo, streptoco e treponema, entretanto, no capaz de agir contra o gonococo), mas s eliminada em 24h. Ao observarmos a penicilina G sobre a forma de benzatina, vamos ver que ela demora demais para ser absorvida (8h) e ela mantm nvel circulante por dias (at por 7 dias eu tenho penicilina circulante), mas a [ ] atingida muito baixa (mesmo que a gente aumente a dose, a [ ] no aumenta, o que a gente consegue aumentar o tempo circulante).

OBS.: Penicilina de depsito s pode ser dada por via IM. Se dermos por via IV poderemos levar a obstruo vascular. A penicilina G procana a penicilina G associada a procana, que uma substncia que faz vasoconstrio e assim, a penicilina passa ser absorvida de maneira mais lenta, assim h manuteno de nvel circulante por at 24h.A penicilina G benzatina uma macromolcula ( como se fosse uma caixinha onde a penicilina est junto). No msculo a penicilina que est ligada a benzatina vai ser eliminada de maneira muito lenta.

Indicaes absolutas de penicilina G cristalina:

A penicilina G cristalina aquela que tem que ser feita de 4/4h IV nos pacientes internados. indicada em pacientes graves, germes sensveis que precisam de [ ] ou quando o germe est situado em foco que exija [ ] da droga (ex.: preciso [ ] para atravessar a barreira hematoenceflica).

* Endocardite streptoccica e enteroccica.

* Meningoencefalite meningoccica e pneumoccica.

* Gonococcemia.

* Sfilis nervosa congnita.

* Gangrena gasosa (o Clostridium bastante sensvel a penicilina G cristalina). A gangrena gasosa uma doena onde h necrose ascendente, grave, s vezes necessrio amputao de membros.

OBS.: Para doena pneumoccica a penicilina no mais a droga de escolha, infelizmente. O pneumococo um resistente intermedirio a penicilina.

Para tratar endocardite estreptoccica ou enteroccica com penicilina, fazemos a associao de gentamicina para haver sinergismo.

Ex.: Paciente com sepse meningoccica fazendo meningite junto (lembrar que pode ter meningococcemia sem meningite e tambm vemos com freqncia meningite meningoccica sem meningococcemia). Isto indicao precisa para penicilina G cristalina (IV em altas doses).

Na sfilis nervosa temos que usar penicilina G cristalina porque a gente precisa que o ATB tenha [ ] a nvel de sistema nervoso.

Indicaes absolutas de penicilina G procana:

J vimos que a procana no atinge [ ] to alta, mas d [ ] especialmente adequada para tratar Streptococcus ou pneumococo quando est localizado. Ex.: Streptococcus na garganta, no tecido subcutneo (erisipela), na pneumonia pneumoccica, na sinusite pneumoccica. Porm, a gente no escolhe tratar pneumonia ou sinusite com penicilina procana porque podemos escolher uma droga com uso VO.

* Erisipela (Streptococcus -hemoltico). Aqui est a indicao absoluta para tratar com penicilina G procana! A resposta teraputica muito boa.

A gente tem que determinar se essa erisipela realmente por Strepto, porque ela tambm pode ser por Stafilo e a gente sabe que o Stafilo hoje em dia resistente a penicilina. Na erisipela por Strepto a delimitao entre a pela saudvel e a doente muito ntida. Na dvida, eu trato pensando que Stafilo, porque essa droga que pega Stafilo tambm pega Strepto (para tratar Stafilo grave: Oxacilina, Stafilo no muito grave: Cefalosporina).

Indicaes absolutas para penicilina G benzatina:

usada indiscriminadamente no Brasil. Isso tem que mudar.

* Sfilis no neurolgica: uma indicao perfeita, porque treponema morre com mnimas [ ] de penicilina.

* Bouba e pinta: tambm so causadas por treponema. A bouba uma doena que quase no existe no Brasil. A pinta ainda existe no Brasil, e tem que fazer diagnstico diferencial com hansenase.

* Angina estreptoccica: tambm indicao perfeita para penicilina G benzatina, porque o Strepto est na garganta. Podemos tratar o Strepto da garganta ou da pele superficial (impetigo) com essa droga, mas, cuidado, porque Strepto do pulmo e do subcutneo no tratado. Ento, no podemos tratar nem pneumonia, nem erisipela com penicilina G benzatina.

* Profilaxia de febre reumtica: porque quem causa a febre reumtica e infeco estreptoccica e habitualmente esse Strepto est na garganta. Ento, se a gente tem um paciente que j fez um surto reumtico, a gente quer que ele no faa uma 2 crise e por isso faz a profilaxia com penicilina G benzatina (habitualmente essa profilaxia feita de 3/3 semanas ou mensalmente).

muito difcil uma criana ter que tomar penicilina G benzatina mensalmente, porque di muito. A alternativa para isso fazer a profilaxia com penicilina V (1 com 12/12h), absorvida razoavelmente por via oral e tem mesma eficcia da penicilina G benzatina.

Aqui est o ncleo da penicilina:

S

C C C

C N C

O

Eu posso acoplar um radical benzil a esse ncleo formando a benzil penicilina (cuidado para no confundirem benzil penicilina com penicilina benzatina!!), ou eu posso acoplar um radical sinttico a esse ncleo e formar uma penicilina semi-sinttica.

A 1 penicilina semi-sinttica que apareceu foi a meticilina, que tem atividade contra Stafilo produtor de -lactamase, mas logo em seguida veio a Oxacilina, que a que temos no Brasil.

Penicilinas Semi-Sintticas

* Oxacilina

O radical da oxacilina protege o anel -lactmico da ao da penicilinase (ou -lactamase), por isso ela capaz de agir contra Stafilo produtores de Penicilinase.

A oxacilina absorvida por VO, mas de maneira irregular e portanto no mantm uma [ ] constante. Existe a dicloxacilina que tem absoro oral muito boa, mas ela no produzida no Brasil.

Que grande indicao da oxacilina para ser usada por via IV e tratar infeco Stafiloccica grave que venha da comunidade (o Stafilo hospitalar j desenvolveu resistncia a Oxacilina = MRSA - uma sigla universal que significa: Stafilococcus aureus resistente a meticilina).

Ento, para tratar uma sepse, pneumonia, meningite que venha da comunidade, causada por Stafilo, a oxacilina a droga de escolha. Ela se distribui bem pelos lquidos e tecidos orgnicos, d [ ] liqurica, eliminada por via renal e muito bem tolerada, de baixa toxicidade.

Depois surgiram a Ampicilina e amoxacilina. Elas so absorvidas por VO e foram uma grande revoluo, porque passamos a ter penicilinas com atividade contra bacilos gram . A ampicilina quanto apareceu tinha atividade contra H. influenza, E. coli, Proteus..., infelizmente com o passar dos anos os bacilos gram desenvolveram resistncia a ao da ampicilina 9seja por mudana no receptor ou ao da -lactamase).

* Ampicilina

absorvida por VO, mas sua absoro prejudicada pelos alimentos (ela deve ser utilizada fora da alimentao: 1h antes ou 2h depois). Alm disso, ela tem que ser administrada de 6/6h.

* Amoxacilina

No sofre interferncia dos alimentos e ela pode ser administrada de 8/8h. Por isso, a gente quase no usa ampicilina, dando preferncia a amoxacilina.

Induo para ampicilina: (atualmente)

A grande indicao para infeces graves, onde a ampicilina vai ser usada por via IV.

* Endocardite enteroccica

Ns vimos que para esse caso a penicilina G cristalina pode ser usada, mas a ampicilina, principalmente ampicilina + gentamicina funciona melhor do que a penicilina G.

* Meningite meningoccica:

A ampicilina tambm funciona. uma escolha pessoal do mdico.

* Meningite por Streptococo do grupo B:

meningite neonatal, ocorre nas crianas que nasceram de parto normal e que ao passarem no canal do parto absorveram Streptococo que habitam a vagina.

Induo por amoxacilina: (atualmente)

A amoxacilina age contra os mesmos patgenos que a penicilina G age, ento, tem ao muito boa contra Strepto e pneumococo, com a vantagem de eu tratar o meu paciente dando ATB por VO e a amoxacilina na atualidade, substitui a penicilina procainada nas suas indicaes.

* Infeco respiratria pneumoccica (sinusite, otite, pneumonia) que venha da comunidade. Lembrando, que amoxacilina age contra pneumococo com resistncia intermediria.

* Gonorria (blenorria): a algum tempo atrs com dose nica de amoxacilina tratava gonorria, mas hoje em dia no mais verdade, porque em alguns lugares o gonococo j tem resistncia.

* Infeco urinria baixa na gestante: porque uma droga de baixa toxicidade, que no lesiva para o feto. Se [ ] bem na via urinria e pega bem E. coli.

Depois disso apareceram outras 2 penicilinas: Carbenicilina e Ticarcilina. A grande indicao dessas 2 para pseudomonas aeruginosa. Mas a resistncia apareceu logo e essas 2 drogas no so mais usadas.

Depois apareceu a Piperacilina, a resistncia tambm apareceu logo e tambm no mais utilizada.

OBS IMPORTANTE: No se trata erisipela com penicilina G benzatina, esse mal uso da penicilina pode levar a destruio linftica e a deformidades.

Ns podemos tratar erisipela com penicilina G procana ou amoxacilina.

Comentrios do Valter Tavares

1) Paciente de 32 anos com tosse h 8 dias. Nesse perodo o paciente tambm teve febre, que foi progressivamente aumentando. A tosse era sempre seca e muito incomodativa. De ontem para hoje o paciente fez febre de 39C. Esse paciente casado e trabalha com comrcio (importao/exportao).

O paciente s fez uso de novalgina (antitrmico). s vezes o paciente tem um pouco de tosse mais forte, com liberao de muco (no catarro), ele no fumante e no sente muita dor (s desconforto). Todo mundo da famlia desse paciente est bem, s ele est doente. Ele trabalha num escritrio com ar condicionado.

Ele no viajou para nenhum lugar.

O paciente um etilista social.

O paciente fumou maconha 1 a 3 vezes e no gostou na adolescncia.

Quando ele tem a crise de tosse, sente falta de ar.

Doenas de infncia: otite, amigdalite.

Ele j teve relao sexual sem preservativo, mas nunca teve nenhuma DST.

O paciente no tem animais em casa.

Para o paciente que trabalha em ambiente fechado com ar condicionado e tem tosse seca, a gente tem que pensar em infeco respiratria por Legionella.

O paciente est em regular estado geral. PA aferida = 120x80 mmHg, temperatura: 38,7C, FC = 110 bpm, corado, no tem adenomegalias perifricas. FR = 26 ipm, ausculta cardaca normal, ausculta pulmonar com sibilos e MV diminudo, mas no tem estertores creptantes. A expansibilidade boa. No abdome no tem visceromegalias, espao de Troube livre, o sistema nervoso est normal.

Hiptese diagnstica: Infeco respiratria (febre, tosse, sibilos). A infeco respiratria baixa. No pneumonia lobar porque no tem estertores creptantes. No broncopneumonia porque teria que ter catarro e estertores. Concluso: no tem comprometimento alveolar (chegamos a essa concluso pela clnica. No precisou de RX).

Ento, deve ser uma pneumonia intersticial.

Agora temos que pensar nos patgenos. Os 3 patgenos atpicos so: Legionella, ....

A fita ficou por um tempinho estragada e voltou...

A infeco no viral. Pode ser: Pneumocistes, Mycoplasma, Clamdia ou Legionella.

Para ter a confirmao desses germes temos que pedir sorologia para Legionella a gente ainda pode pedir Ag de Legionella na urina.

A gente pode ver o Pneumocistes em exame de escarro (secreo broncopulmonar), ento bom pedir.

Ento, a gente tem que pedir: exame de sangue com sorologia para os patgenos acima, hemograma completo, VHS e plaqueta, mais exame de escarro.

A princpio a gente trataria esse paciente pensando num atpico. A gente no pode tratar com ATB -lactmico, porque o mycoplasma no tem parede celular e a clamdia / Legionella so intracelulares.

a gente tem que pensar num ATB VO que seja capaz de pegar uma bactria intracelular. Esse ATB um macroldeo (Eritromicina ou Azitromicina).

Eritromicina 6/6h para o adulto. S que temos que pensar nos efeitos colaterais, que so: nuseas, vmitos.

A Azitromicina tem as vantagens de ser tomada somente 1x/dia, tem boa tolerabilidade, mas tem o inconveniente do preo ( cara).

A quinolona respiratria tambm pegaria os atpicos. uma outra alternativa (levofloxacina, gatifloxacina).

O professor pessoalmente prescreveria Azitromicina com a recomendao de que se no melhorar voltar a procurar o mdico.

Aquela sorologia num servio pblico demoraria muito. Esses so exames demorados, at para um laboratrio particular (demoraria 2 dias a 1 semana).

E a a gente manda o paciente voltar daqui h 3 dias. prudente porque a gente no tem exames de imagem. Se for mycoplasma ou clamdia ele vai chegar melhor, e se no for ele no melhorou ou pode ter piorado.

Se for pneumocistes carine a droga que agiria sulfa + trimetropim IV.

Se der 3 dias e o paciente volta pior, com febre, tosse... (ele piorou com Azitromicina), tem que internar o paciente porque ele t em insuficincia respiratria do tipo bloqueio alvolo-capilar.

E se esse paciente tivesse uma Candidase de boca? A gente tinha que pensar de cara em HIV. Se no pediu exame de HIV da 1 vez, agora, vai internar e pedir o teste rpido para HIV.

Se o exame HIV vier +, pode chamar a mulher do paciente e contar (s que para fazer o exame o paciente tem que autorizar).

A gente vai tratar a infeco respiratria do doente e depois vai dar o antiretroviral.

Se o paciente no quiser contar para a mulher, o mdico deve falar, porque a lei protege o anonimato, mas desde que a vida de outra pessoa no esteja em risco. Nesse caso, a vida da mulher do paciente est em risco.

Aula de DIP

Data:05/05/2006Enterovrus e Cefalosporina

Poliomielite uma doena infecciosa causada por um vrus que conhecido h 5 mil anos. Isso aqui uma pedra que foi retirada de uma tumba egpcia, onde vocs vem nitidamente uma pessoa aqui que apresenta um seqela da poliomielite: uma perna mais curta do que a outra, uma perna mais fina do que outra, est apoiado num basto. Isso ns encontramos num paciente com seqelas de poliomielite. Ento aqui uma foto recente onde vocs vem uma pessoa com a perna maus curta do que a outra, uma mais fina e segurando num basto. Parece at uma reencarnao daquele indivduo que a gente viu na pedra. Certamente o basto no o mesmo.

A poliomielite uma doena que acompanha a humanidade, um problema de sade mas sobretudo social justamente por causa disso que a gente viu ali: uma doena que deixava seqelas neurolgicas ento as pessoas na rua mostram a falncia do sistema de sade em combater esse vrus; sobretudo a partir do momento em que a gente conheceu qual era a causa e como se fazia a preveno.

A poliomielite causada por um vrus que um enterovrus. Os enterovrus pertencem a um grande grupo, uma classe chamado picornavrus. O nome picornavrus guarda as duas caractersticas principais do vrus: pico = significando que so os menores vrus que existem; e eles so RNA. Veja: PICO RNA VRUS!

Ento nos picornavrus ns temos vrios gneros nos quais em destaque para vocs: Rinovrus, causador do resfriado comum, existem outros que causam resfriado mas sem dvida o Rinovrus o mais freqente, o mais comum. Existem cerca de 100 tipos sorolgicos de rinovrus; e qual a importncia disso? que a imunidade contra esses vrus ela se faz as custas de anticorpos porque a imunidade do tipo especfica. Quer dizer, se voc tem 100 tipos de rinovrus significa que voc pode ter na vida pelo menos 100 vezes resfriado comum. Voc vai tendo imunidade para cada vrus que se infecta. Os rinovrus normalmente so benignos, sem causar algum problema maior de risco de vida. Porque esse vrus tem limitaes para o seu desenvolvimento. Os rinovrus no so capazes de crescer na temperatura do corpo humano, a temperatura ideal para a sua replicao de 33C; ento como que as pessoas se infectam? Se infectam porque, nas pessoas a infeco se faz basicamente por vias respiratrias alta, eles no so capazes de crescer na temperatura corprea. Uma outra coisa que eles no so capazes de passar pela barreira cida do estmago. Porque o pH 2, 3 do nosso estmago capaz de destruir esses vrus. Eles se multiplicam bem em pH 6. Ento a gente v que os rinovrus d uma infeco limitada a vias areas superiores, sem gravidade; causa um pouquinho de mal-estar, coriza mas em geral no causa problema maior. Excepcionalmente pessoas de mais idade talvez podem fazer infeco secundria que a gente tem que tratar mas o vrus em si no tem maiores procedncias.

No confundam resfriado com gripe. Gripe causada pelo vrus influenza e a sim pode ter uma maior gravidade com infeco sistmica.

Nesse grupo (piconarvrus) existem outros vrus, inclusive esse aqui: os heparnavrus: hepa + RNA vrus, so os vrus da hepatite A. tem outros vrus como os cardiovrus que embora esse nome seja parecendo que causa uma leso cardaca mas o problema que esse vrus causa infeco em animais, no no homem.

Ento eu vou conversar com vocs, ento, sobre os enterovrus. Os enterovrus, dentro desse grupo, mais temos trs espcies de vrus: o vrus herpes, o vrus cocksaque e o vrus plio. E em cada um desses vrus ns temos vrios tipos sorolgicos. Por exemplo o plio tem 3 tipos sorolgicos. Por exemplo o plio tem 3 tipos sorolgicos. Como a gente j falou a imunidade que se faz da infeco pelo vrus antgeno especfico. Antigamente uma pessoa podia ter, teoricamente, 3 tipos, ou melhor 3 vezes na vida infeco poliomielite; o que no acontecia. O que importante que so vrus de RNA, extremamente pequenos. Eles tem em comum o mecanismo de transmisso. Esse nome enterovrus porque ele caracteriza o mecanismo de transmisso desses vrus.

A transmisso se faz atravs do material fecal que contm o vrus, que eliminado pelo indivduo, que cai no meio ambiente e a transmisso se faz atravs da boca.

Os vrus entrando pela boca ele ento para o intestino; o intestino o grande local de penetrao do vrus, por isso o nome enterovrus, eles podem tambm penetrar pelas amgdalas, no o mecanismo de transmisso normal, em geral quando o indivduo se infecta com grande quantidade de vrus. Na maioria das vezes ele vai direto para o intestino e a ento eles se multiplicam nas placas de Payer, aquele tecido linfide do intestino. Uma vez nas placas de Payer eles vo se multiplicando e passam pelo grande mesentrio. Isso tudo est acontecendo de maneira absolutamente silenciosa, no h nenhum tipo de manifestao clnica. Mas na medida que eles vo se multiplicando no tecido linfide ele est estimulando o processo de imunidade. A imunidade pelos enterovrus se faz de maneira rpida. O fato que depois que ele chegou aos gnglios ele ento cai na corrente circulatria e causa a primeira viremia; e habitualmente a infeco termina aqui. Quando eles caem na corrente circulatria a imunidade j foi despertada e capaz de limitar o crescimento dos vrus as curtas, sobretudo, de anticorpos IgG e IgM. Alguns indivduos, entretanto, em que a imunidade retarda um pouco a aparecer, ou uma quantidade maior de vrus, eles ento caem na corrente circulatria e vo para o sistema linforeticular: bao, fgado, esclertica, gnglios, etc.

Ento quando pega o sistema linfo-reticular o indivduo comea a ter sintomas: febre, queda do estado geral, mialgia, mal estar inapetncia; mas habitualmente aqueles vrus que conseguiram chegar at aqui a imunidade j est estabelecida e a doena abordada. Uma minoria de pessoas, onde a imunidade no se estabelecem, esses vrus ento depois da sua multiplicao no sistema linforeticular, eles fazem a segunda viremia e podem chegar a vrias partes: corao, pulmo, crebro, rim, etc. E nessa chegada em diferentes rgos ele no se multiplicam e provocam necrose inflamatria. Eles lesam o tecido e provocam uma reao inflamatria que vai ter uma manifestao clnica dependendo do local aonde os vrus chegarem.

Os vrus plio, em particular, eles tem um trofismo para o sistema nervoso. Em geral voc no tem manifestaes extra nervosa pelo vrus plio. Ao contrrio o cocksaque e o herpes, as manifestaes so sobretudo fora do sistema nervoso, mas podem chegar.

Ento na dependncia da localizao do vrus voc vai ter manifestaes clnicas variadas. A localizao no pulmo no freqente mas pode acontecer, sobretudo com o vrus cocksaque. Localizao ao nvel do corao, tambm no comum, mais uma vez o vrus cocksaque que o mais comum que provoca um quadro de endocardite. A localizao no intestino, olha que coisa interessante, tem o nome de enterovrus a impresso que d que causam um quadro de diarria, mas em geral isso no acontece. O nome enterovrus vem do local de entrada, a penetrao do vrus; mas em geral eles no produzem um processo inflamatrio nos entercitos, na mucosa intestinal. Entretanto o vrus herpes pode se multiplicar e provocar um quadro de enterite, o plio certamente no e cocksaque raramente provoca um quadro de diarria infecciosa.

Considerando o que a gente viu ento, que a patogenia comum nesses enterovrus, vamos ver agora o que resulta dessa penetrao e multiplicao do vrus no nosso organismo.

Primeiro de tudo, qual o tempo de incubao das manifestaes clnicas? Em torno de 7 a 15 dias; essas doenas acometem sobretudo crianas. Por isso que a plio antigamente era chamada de poliomielite infantil. Infantil porque acometia sobretudo crianas; e porque crianas? Pelo contato maior de material contaminado, gua contaminada, material fecal; ento se infecta.

A poliomielite, depois que os EUA comearam a ganhar seu status de desenvolvimento, a poliomielite praticamente deixou de ser uma doena da criana. Enquanto que aqui no Brasil e em outros pases considerada doena sobretudo na infncia; nos EUA a poliomielite comeou a ser mais freqente em adolescente e em adultos, porque as crianas ficaram mais protegidas desse ambiente de contaminao como material fecal.

Ento uma doena com maior prevalncia em crianas, embora possa acometer adultos, tem um perodo de incubao curto e rapidamente desenvolve-se a imunidade. Essa imunidade, como eu falei, se d as custas de IgG, IgM e IgA isso aqui uma coisa interessante: a IgA que fica no intestino vai ter um papel importante na imunidade contra os enterovrus. Ento despertada a imunidade, os 3 tipos de imunoglobulinas, e essa IgA demora um pouco para aparecer. A IgA importante para evitar a multiplicao dos enterovrus no intestino. A pessoa infectada pelo enterovrus ela acaba tendo imunidade contra ela e ao mesmo tempo faz com que esse indivduo no seja portador de vrus para o meio ambiente, j que a IgA do intestino, ela no fica como portadora, essa IgA ela demora um pouco para aparecer, demora um pouco mais do que IgG e IgM. Mas em torno de 6 semanas, 1,5 ms o indivduo j tem IgA e ele deixa de ser eliminador de vrus.

Como que se d ento as manifestaes clnicas das enteroviroses? Ento voc tem o cocksaque, herpes e plio. Poliomielite no um bom nome porque infeco pelo vrus plio no causa mielite, mielite pode ser causada por um monte de enterovrus, de qualquer maneira ficou consagrado, mas o mais correto seria infeco pelo vrus plio.

Quem for fazer pediatria vai ver muita criana com infeco por enterovrus.

Na maioria dos indivduos a infeco assintomtica, porque ela abordada aqui; quando se d a primeira viremia a imunidade j est instalada e a infeco acaba. 90, 95% a infeco pelo vrus plio assintomtica. Em alguns pacientes, o vrus chegou no sistema linforeticular, ento pode surgir um quadro febril diferenciado: queda do estado geral, mal estar, inapetncia, febre moderada, s vezes, alta, dor de cabea; mas com o surgimento da imunidade esse quadro aqui abortado. O diagnstico de um pediatra aqui o de uma virose. Mas naqueles indivduos que no conseguiram estabelecer a imunidade aqui, se d, ento, a segunda viremia e o vrus pode chegar em diferentes locais e voc ter manifestaes clnicas, s vezes, caracterstica. Vamos ver no caso o cocksaque, o vrus pode chegar na pele, nas mucosas e dar um quadro exantemtico. Mais uma vez: o pediatra vai examinar a criana e ela est com um quadro febril, 3, 4 dias. 2 ou 3 dias aparece um exantema e voc pergunta o que isso, no tinha sarampo nem rubola por causa da vacinao e voc fica com o diagnstico de mononucleose, palpa e no encontra gnglios, espera um pouquinho mais e acaba o quadro, a o pediatra diz para a me que o menino fez uma virose. Mas no chega no diagnstico etiolgico porque a gente no tem uma anlise laboratorial para fazer o diagnstico etiolgico. Inclusive uma metodologia carssima que no adianta muita coisa. O exantema provocado pelo cocksaque pode ser parecido com o exantema provocado pelo adenovrus, herpstein baar, etc. uma virose exantemtica que o quadro evoluiu rapidamente para melhora. Mas tem um quadro clnico provocado pelo cocksaque chamado de herpangina, parece herpes mas no , tem esse nome porque d vesculas na boca. Entretanto a localizao dessas vesculas pelo vrus herpes simples, e essa sim a gengivo estomatite herptica, infeco pelo vrus herpes, a localizao da leso na parte anterior da boca, no lbio, na ponta da lngua, s vezes na gengiva. O pediatra v isso todo dia, todos ns que estamos aqui j fomos infectados pelo vrus herpes. Quando manifesta a doena no tem que fazer nada, simplesmente usar medicao sintomtica, alimentao gelada, fria e aquilo ali vai passar em torno de 4 ou 5 dias. A mesma coisa acontece na herpangina, a criana vai fazer um quadro febril e dali a dois dias mais ou menos ela comea a sentir dor de garganta. A voc leva no mdico; febre, dor de garganta, amigdalite. A vai examinar a criana e ela tem vesculas localizada no palato mole. Ento a diferenciao entre herpes simples e herpangina est na localizao: herpes simples na face anterior da boda, herpangina na fase posterior da boca. Ento o mdico examina e est l o palato mole da criana cheia de vesculas, as vezes rompe e d uma pequena lcera extremamente dolorosa. Daqui a 3, 5 dias aquilo involuiu sem a necessidade de fazer nenhum tipo de medicamento antibitico ou quimioterpico at porque os enterovrus no so susceptveis a nenhum tipo de medicamento. No h droga anti-viral capaz de agir contra os enterovrus; ento o tratamento puramente sintomtico.

O vrus cocksaque pode causar uma outra doena, um quadro clnico chamado de pleuradenia, logo voc pensa em doena da pleura, no tem nada disso, o doente comea com febre e dali 2 a 3 dias, criana mais uma vez, comea a ter dor quando respira, quando tosse. Tosse di voc pensa em pneumonia, vai ao mdico e no encontra nada no pulmo, o pulmo est limpo a o mdico pensa: isso o danado do cocksaque que d um quadro clnico de uma doena chamada de pleurodenia que uma miosite, uma inflamao provocada no msculo intercostal. Ento quando respira di parece inflamao da pleura mas no tem nada a ver com pleura. As fezes do inflamao na musculatura abdominal a a criana levada ao mdico porque est com febre e dor na barriga, hipertonia abdominal, ser apendicite? Mas a ausculta normal, sem distenso abdominal, isso aqui uma pleurodenia fazendo uma manifestao abdominal. O que tem que fazer? Analgsico, hidratar a criana porque cinco dias depois o quadro melhora. Mais uma vez: uma doena benigna que pode algumas vezes causar dor, no caso da hepangina voc pode ficar 2 a 3 dias sem se alimentar direito mas nada grave.

O vrus cocksaque pode chegar no pncreas, em geral isso inocente. Entretanto alguns autores, hoje em dia, esto achando que a diabetes juvenil pode ter relao com infeco pelo vrus cocksaque que, s vezes, ocorreu at de maneira chamada inocente. O paciente fez um quadro febril, o vrus foi l para o pncreas e depois posteriormente a criana apresenta um quadro de diabetes. H discusses. Da mesma maneira o vrus pode chegar no corao e provocar um quadro de endocardite, mas alguns autores tambm acham que posteriormente na vida adulta, sinais de insuficincia cardaca, cardiopatia dilatada talvez, em que a causa no foi estabelecida, tinha relao com a infeco com o vrus cocksaque na infncia, so hipteses.

Uma coisa interessante essa doena causada pelo vrus cocksaque, que tem esse nome esquisito: doena p-mo-boca, uma leso que aparece no p, na mo e na boca. Em geral quem faz o diagnstico a me, t l a criana com um quadro febril, etc., e a quando a me for lavar a criana tem uma bolhinha na ponta do dedo, no p, boca. Leva ao mdico e a ele diz para a me, solenemente, no se preocupe seu filho est com uma doena chamada p-mo-boca e ficar bom. Ela olha e diz: esse mdico demais!!! Fazer o diagnstico de uma doena com esse nome porque viu a vescula... Certamente esse vai ser mdico por geraes dessa famlia. Ento o pediatra pensa, ele sabe.

Infelizmente o vrus cocksaque tambm pode chegar ao sistema nervoso e provocar um quadro de meningite viral, assim como outros vrus pode chegar l; mas sem dvidas alguma os enterovrus so os mais comumente envolvidos nos casos de meningite viral, tanto o vrus cocksaque quanto o vrus herpes pode chegar e causar uma meningite que considerada benigna porque habitualmente a criana se recupera sem causar leses maiores no sistema nervoso: mal estar, cefalia, um pouquinho de hipertenso intra-craniana, vai examinar a criana ela tem sinais de irritao menngea, rigidez de nuca, mas o doente no est com uma alterao to importante do nvel de conscincia, isso o que chama a ateno nas meningites virais que no h muita alterao da conscincia o que no acontece nas meningites bacterianas onde h alterao de conscincia. Na meningite viral o liquor claro, citologia no muito elevada as custas de mononucleares, glicose normal, meningite viral, voc vai parar por a, voc no vai dizer se cocksaque, se herpes, influenza, etc., voc no precisa do diagnstico etiolgico,a gente vai ficar com o diagnstico sindrmico de meningite viral.

Muito raramente o cocksaque pode provocar um quadro de mielite anterior, de natureza aguda (acabou a fita).

... existe um exantema chamado exantema de Boston eu nunca vi, mas dizem que o vrus herpes pode dar um exantema macropapular.

Como eu falei o nico enterovrus que pode provocar uma diarria. Uma criana com febre e diarria voc pensa num monte de coisa e na verdade aquilo est sendo causado por um enterovrus, no tem que fazer medicao, o tratamento puramente sintomtico. Esse vrus tambm pode chegar ao sistema nervoso e provocar meningite, mielite.

E o vrus plio que aquele que sempre preocupou porque aquele que mais frequentemente causa mielite anterior aguda. Na maioria das vezes ele assintomtico, faz um quadro febril; a infeco pelo vrus plio podia ter uma evoluo bi-fsica, em que a criana aparecia com um quadro febril, melhorava 2, 3 dias ficava 1 dia sem febre a ento vinha o quadro paraltico. Na maioria das vezes o que acontecia? A infeco era assim, assintomtica alguns casos um quadro febril, eventualmente a criana apresentando febre, meningite e evoluindo ento para o quadro de poliomielite. Esse vrus plio tem o nome de mielite anterior aguda porque o vrus ele causa leso do 2 neurnio, ento a mielite vai causar que tipo de paralisia? Se eu tenho leso desses neurnios eu tenho paralisia do tipo flcido. Mas uma coisa interessante que o vrus da plio, os outros tambm, mas o vrus da plio ele no vai lesando a medula de maneira homognea, simtrica, ele no vai atingindo progressivamente a medula como o que acontece com a sndrome de Guillain-Barret onde voc tem uma mielite atingindo progressivamente a medula. O vrus da plio vai saltando ao longo da medula, ento voc tem a chamada paralisia flcida assimtrica, isso que caracteriza a infeco pelo vrus plio. Assimtrica por que? Lesou aqui um neurnio e deu paralisia da perna e depois aqui e deu paralisia no brao, pegou um trapzio, enfim ele no homogneo. Se voc tem leso de neurnio motor inferior vai provocar paralisia do tipo flcida, na medida que voc no tem inervao adequada o msculo atrofia, ento voc tem reduo do volume do membro, a perna encolhe, so seqelas da poliomielite.

Um problema que a gente vivia quanto se atendia uma criana com poliomielite, eu espero que vocs nunca vejam e lutem para que a poliomielite seja erradicada, o problema maior quando o vrus ascendia e chegava aqui no bulbo e afetava o sistema respiratrio e a criana apresentava uma paralisia bulbar com uma alterao respiratria importante. Vocs ainda podem ver paralisia flcida provocada agora no pelo vrus selvagem, mas quem for trabalhar e fazer pediatria no hospital Jesus no RJ, que o grande centro de referncia para os casos de paralisia flcida, vocs vo encontrar crianas com paralisia flcida aguda que causada agora no mais pelo vrus selvagem mas sim pelo vrus sabin que o vrus vacinal. O vrus da vacina sabin que readquire a capacidade agressiva e pode provocar esse quadro medular. no freqente, e o que a me da criana diz? Estava bem, depois comeou a ter febre, pensei que fosse uma virose, a fui colocar ela em p no bero e ela caiu, no se sustentou na perna, ou ento botei para sentar e ela no sentou ela botou a mozinha para trs para no cair. o chamado sinal do trip, a criana tinha que apoiar com os membros superiores porque a paralisia da musculatura paravertebral impedia que ela mantivesse posio ereta, o chamado sinal do trip. O que a gente tinha que fazer em termos de teraputica era manter a criana em repouso. Os estudos mostraram que a movimentao, o exerccio fsico piorava a paralisia. Ento ao fazer o diagnstico de paralisia botava a criana em repouso, o p na posio anatmica para no ficar com o p cado (p eqino). E observava, se pegasse o diafragma tinha que colocar a criana no respirador ou no pulmo de ao. No hospital Jesus ainda tem l o pulmo de ao como lembrana trgica de uma poca de poliomielite no nosso Brasil.

O diagnstico de poliomielite se faz atravs da dosagem de anticorpos e atravs de cultura de fezes. O tratamento puramente sintomtico, manter a criana em repouso, hidratar e depois ento cuidar das seqelas. Quando que a gente comeava a fazer fisioterapia? No podia ser precoce demais porque a gente viu que o exerccio podia piorar essa paralisia. No pode ser tambm depois de muito tempo porque quanto mais precoce vai estimular melhor a musculatura. 20% dos neurnios que sobraram aonde foi lesado voc pode ter algum movimento, mas isso tem que ser estimulado. Ento o que a gente fazia: acompanhava a criana, parou de ter febre, 2 dias sem ter febre comeava a fisioterapia. Uma coisa interessante que quando a gente tinha o pulmo de ao, a criana ficava no respirador durante a fase aguda, mas na medida que ele melhorava, acabava a febre, com freqncia voltava com algum grau de movimento respiratrio. s vezes no, a criana tinha que ficar dependente do respirador. Questes? O que no ficou claro?

Ento vamos ver os slides.

O diagnstico de plio se faz com o soro e com as fezes, tem que ser os dois porque se voc encontrar vrus plio nas fezes de uma pessoa no faz diagnstico de nada, porque pode ter o vrus plio e a criana no estar com poliomielite.

1) Aqui uma virose exantemtica.

2) Aqui a herpangina, veja o palato da criana tem lceras, ento examinar com cuidado a orofaringe, no tem que dar antibitico, no tem que dar nada, s repouso, analgsico, hidratar adequadamente a criana e s.

3) Isso gengivo estomatite herptica, isso infeco primria pelo vrus herpes, a distino est aqui as leses esto no lbio.

4) Parece varicela, mas a sndrome p-mo-boca no necessariamente nos trs territrios, pode estar na mo e boca, p e boca, etc.

5) Virose exantemtica pelo herpes vrus.

6) Exantema de Boston.

7) Infeco pelo vrus plio.

8) Aqui o sinal do trip, espero que vocs no vejam, paralisia flcida pelo plio.

9) Criana com paralisia flcida dos MMII.

10) Aqui o plio subiu fez um quadro de paralisia respiratria, necessitando de ventilao.

11) Aqui o pulmo de ao, um aparelho enorme, de presso negativa, a cabea da criana ficava de fora e o aparelho ciclava, fazia presso negativa e desligava, sem necessidade de fazer traqueostomia. A vantagem era que a criana podia falar, comer.

12) Seqelas da poliomielite, paralisia do lado esquerdo.

13) Aqui cadeira de rodas.

Uma coisa interessante que em 1954, 1955 o doutor Albert Sabin desenvolveu uma vacina, o vrus j era conhecido, ento ele trabalhando com o vrus ele inativou o vrus pelo calor e formol e produziu uma vacina que a 1 contra poliomielite chamada vacina sabin. A vacinao comeou a mudar a histria natural da poliomielite. Depois o doutor Albert Sabin desenvolveu uma outra vacina feita por via oral com o vrus inativado.

Ento na preveno da poliomielite ns temos dois tipos de vacina: a salk e sabin.

A salk vrus morto e a via de administrao intramuscular, na sabin oral. A imunidade aqui, como vrus morto a imunidade no duradoura, a sabin como natural duradouro. A produo de IgA no tem na salk, porque no vai passar pelo intestino, tem IgA circulatria mas secretria no; no sabin d. A importncia disso que uma criana vacinada com salk se ela infectar pelo vrus selvagem ela no vai ter plio mas o vrus pode se multiplicar no intestino e ela vai contaminar a comunidade. Uma criana vacinada com sabin ela protege a si e a comunidade.

Mas entretanto, no indivduo imunocomprometido no pode dar a sabin porque contra indicado a voc vai fazer a salk.

Por outro lado o que pode acontecer com o vrus sabin se desenvolve mutao? Ele pode retornar a sua forma selvagem e provocar poliomielite.

A vacina sabin fez a erradicao em muitos pases e nos EUA foi encontrado casos de paralisia vacinal, pelo vrus vacinal. No podemos parar a vacinao enquanto houver paralisia no nosso planeta porque o vrus de l pode chegar c. Foi o que aconteceu com a Holanda que foi um dos primeiros pases onde a plio foi erradicada e em alguns anos atrs apareceu poliomielite selvagem l, caiu o ministro da sade, porque foi verificado que uma famlia vinda da ndia infectou aquela comunidade que por questes religiosas no eram vacinadas. E em dezembro do ano passado quem leu os jornais viu poliomielite nos EUA, numa comunidade que acha que a vacina faz mal, foi plio selvagem no foi vacinal no, ento no pode deixar de vacinar.

A de 3 anos para c, nos EUA, eles mudaram o calendrio vacinal deles e o que est sendo proposto para fazer aqui no Brasil tambm: a primeira dose da vacina salk e depois (a fita ficou muda) desculpem, na verdade ela acabou!

... e depois continua com sabin para qu? Reforar a imunidade e ao mesmo tempo proteger o intestino. Esse o esquema: 1 dose de salk e depois duas doses de sabin.

O ltimo caso de poliomielite no Brasil foi em 1990, 16 anos ns no temos plio mais no Brasil. Isso s acontece depois que instalaram os dias nacionais de vacinao. A poliomielite um exemplo de alo que deu certo no Brasil em termos de campanha.

A vacinao da poliomielite virou campanha permanente e todo ano quando chega em julho, agosto o governo faz a campanha. A partir de 1980 foi institudo os dias nacionais de vacinao. E olha o que aconteceu, caiu e muito o nmero de casos de um ano para o outro. Hoje em dia quando h campanha, l no extremo de Rondnia, Roraima, Acre, tem algum tcnico l com as vacinas. Passa o prximo.

Esse o doutor Salk que fez a primeira vacina.

A plio uma doena que a OMS previa erradicar no ano 2000, infelizmente estamos em 2006 e a plio continua por a. Prximo.

Porque que a gente no pode parar de vacinar?

Por causa disso aqui, em trs horas de viagem plio chega aqui; a ndia, Paquisto, Bangladesh so os celeiros da plio.

Cefalosporinas

As cefalosporinas so drogas bactericidas de aspecto similar a penicilinas, so -lactmicos.

O local de ao o mesmo das penicilinas, aquela protena ligadora de penicilina que a gente aprendeu, o ATB -lactmico vem e se liga nessa estrutura e com isso vai impedir a formao da parede celular.

Aqui, ento, se d o mecanismo de resistncia que so os mesmos das penicilinas. As cefalosporinas tambm podem fazer mudana na personalidade, mudanas no receptor, mas sem dvidas alguma o mecanismo de resistncia mais importante a produo de -lactamato. Infelizmente, na atualidade, as bactrias aprenderam a se defender produzindo -lactamase.

Ento isso, cefalosporinas so antibiticos -lactmicos de espectro de ao amplo, e o que chamou a ateno que atua contra agentes gram e mais ainda resistir a penincilinase. -lactamase de organismo estafilococos que inativa a penicilina no age na cefalosporina. Dessa maneira essa cefalosporina tem uma ao contra o estafilococos similar a oxacilina.

As primeiras cefalosporinas, continuam at hoje, 40 anos depois, sendo usadas na prtica clnica.

As cefas de 1 gerao tem apresentaes injetveis e oral. Injetveis: cefalotina e cefadroxil. A gente esquece dessa cefa aqui que mais disponvel nos postos de sade que a cefalexina. As duas agem sobre o mesmo tipo de germe, mas tem uma diferena, a cefadroxil tem uma vida mais prolongada, pode ser feita de 8 em 8 ou at 12 em 12hs; e a cefalosporina tem que ser feita de 6 em 6hs.

As cefas de 1 gerao tem ao contra gram+ e gram-, pega estafilo, estrepto resistentes as penicilinas, pega costridim. Nenhuma cefalosporina age contra enterococos, e contra gram- pega nisseria e pega as enterobactrias. A cefalotina quando apareceu mostrou-se ---- foi muito usada para tratar pneumonia, infelizmente se perdeu com o tempo porque os gram- so capazes de desenvolver -lactamase que inativam as cefalosporinas. Tem atividade tambm contra treponemas. Uma coisa importante que cefa de primeira no age contra hemfilos e portanto tratar uma criana com otite mdia usando cefalexina pode falhar porque se for hemfilos no vai funcionar, a gente v muito pediatra usando cefaloxina para tratar otite mdia em crianas, timo tem sucesso porque pneumococo na maioria das vezes mas pode ser hemfilos. Infelizmente os gram- adquiriram resistncia e hoje tambm o estafilococus adquiriu resistncia e tambm o estreptococos.

J a cefalosporina de 1 gerao por via oral so absorvidas adequadamente; distribui bem para os tecidos mas cefa de 1 no d concentrao liqurica, logo, cefalosporina de 1 no serve para tratar meningite. Como na maioria dos -lactmicos as cefalosporinas so eliminadas por via renal, qual a importncia disso? Em doentes com insuficincia renal necessrio fazer ajuste porque seno vai acumular e fazer toxicidade. A cefalotina e cefazolina atravessa a barreira placentria e d concentrao no lquido amnitico, isso tem uma importncia grande em relao a indicao de cefazolina e cefalotina na gravidez.

Cefazolina e cefalotina, indicaes: em termos de teraputica as indicaes principais est aqui; nas infeces estafiloccicas na gestante, exatamente por causa daquela propriedade das cefas de 1 gerao injetveis cefazolina atravessar a barreira placentria. Isso importante porque oxacilina no atravessa a barreira. Se eu tiver uma gestante com uma sepse estafiloccica dentro da comunidade, a oxacilina que a 1 escolha no vai ser porque vai tratar a me mas no vai tratar a criana. Ento uma sepse estafiloccica na gestante a droga de escolha cefazolina e cefalotina. Esses medicamentos so usados tambm nas cirurgias, sobretudo cirurgias limpas. Cirurgia abdominal, ginecolgica, ortopdica, cardiolgica, aonde voc tem no muita incidncia de infeco pode ser usada, cirurgia dermatolgica quando o paciente vem da comunidade.

A cefalexina e cefadroxil uma das indicaes para tratar infeco urinria baixa em gestantes. E porque no usar quinolona? Quinolona no so drogas utilizadas em gestante porque podem causar malefcios para o feto, assim como sulfa, bactrin. Ento na gestante com infeco urinria baixa o melhor eu usar cefalosporina de 1 ou ento oxacilina. Mas uma outra grande indicao est aqui: infeces estreptoccicas de comunidade, aquelas infeces tipo furunculose, celulites, piodermites e que voc poderia usar oxacilina mas no vai usar porque injetvel, e ns no temos oxacilina via oral.

Ento veja, furunculose, isso aqui estafilococo, vou usar uma cefalotina venosa? No tem sentido a infeco est localizada, no tem infeco sistmica; ento eu posso tratar com uma droga via oral, como eu no tenho oxacilina por via oral eu uso ento cefalosporina de 1 gerao cefalexina e cefadroxil por via oral.

A cefalotina feita de 6 em 6hs, a cefazolina feita de 8 em 8hs, os cirurgies preferem cefazolina porque uma nica dose s vezes no incio da cirurgia, numa cirurgia pequena de 1 ou 2hs, faz 1 ampola de cefazolina e s vezes se fizer cefalotina tem que fazer mais de uma aplicao.

O desenvolvimento de resistncia das cefalosporinas de primeira gerao e o fato das cefas de primeira no agirem contra hemfilos, fez com que os cientistas procurassem outras cefalosporinas, mexendo naquele anel -lactmico, mudar radicais e aparecerem novas cefalosporinas chamadas de cefalosporinas da segunda gerao: parenterais cefuroxima e cefoxitina e depois apareceram cefalosporina dessa gerao orais das quais ascetilcefuroxima, cefprofila nada mais do que cefaloxima sob a forma de um ster. O cefactor o que menos (algum tossiu)...

O que essas cefalosporinas tem de importante? So cefas de segunda; qual a mais importante? Cefuroxima, cefoxitina, injetvel, a gente vai ver j j que a gente no usa cefoxitina. E por via oral a cefprozila e a ascetil cefuroxima so drogas que voc usa no dia a dia. preciso saber todas? No, eu no sei todas mas eu preciso mostrar todas as alternativas para vocs; e vocs escolhem uma. Drogas da 1 gerao guarda a cefatreaxema porque aquela que tem no posto de sade a mais barata. Mas importante saber cefadroxil oferece vantagens enormes.

Voltando. Ento o que elas tem de importante? Espectro de ao amplo, igual as cefas de 1 mas olha aqui a diferena dos gram negativos: as cefas de segunda so capazes de agir contra hemfilos, isso tem que saber, tem que saber sabe por qu? Porque se tiver uma criana ou um idoso com uma infeco onde o hemofilus possa estar envolvido tem uma opo teraputica (amoxacilina com cido clavurnico) e tambm uma cefa de 2 uma boa indicao. A grande diferena das cefas de 1 para as de 2 gerao esta aqui: ao contra hemfilos. Dvidas? Questes? Polmicas? Vamos l.a

E a ceoxitina que aquele que eu falei: vamos deixar aqui que eu no usei. Ela a cefalosporina que age contra ---------- fragilis ------------ lembram dele? Aquele anaerbio do intestino, que causa peritonite, insuficincia heptica, abscesso subfrnico, apendicite junto com gram-. Lembram que a penicilina no age contra --------- fragilis, as cefas de 1 tambm no agem e as de 2 tambm no, com exceo da cefoxitina.

Esse antibitico ele pode agir contra gram negativos e foi muito usado num passado no muito distante, sobretudo pelos cirurgies abdominais, porque pega o gram- e o B. fragilis; isso fez da cefoxitina, nas dcadas de 60, 70 uma das drogas mais utilizadas nos EUA. Mas ela aumenta a resistncia, ela induz resistncia. A cefoxitina capaz de mudar o microorganismo e despertar gens de resistncia. Isso fez ento da cefoxitina por ser um agente altamente indutor, na atualidade, ser um medicamento prescrito na teraputica. Como eu falei prescrito, no prescrito, no se usa! Cefoxitina no droga para a gente usar na teraputica. Usar na teraputica drogas que no sejam indutoras de preferncia, eu tenho alternativas, de modo que, hoje, cefoxitina no mais usada na teraputica. Infelizmente tem cirurgies que ainda usam, mas condenado, condenado porque aumenta a resistncia ao antibitico. Faz metronidazol, quinolona, clindamicina, sulbactan com penicilina porque so drogas que agem contra o fragilis e contra gram-. Cefoxitina no mais tolervel na teraputica. Ainda tolervel, assim mesmo com restries, na profilaxia cirrgica abdominal. Exemplo: uma mulher que vai fazer uma histerectomia por via abdominal, desculpe, por via vaginal, tem o risco de fazer infeco do stio cirrgico por gram- e anaerbio. Uma outra indicao: cirurgia de clon, uma neoplasia de clon, retirar o clon, o cirurgio vai abrir e cair material fecal na cavidade, est indicado o antibitico profiltico que pegue gram- e anaerbio, nesse caso cefoxitina ainda tolervel, com uma nica dose voc capaz de pegar os dois germes. Mas mesmo assim no deve ser usado nem mesmo na profilaxia. melhor no usar.

Como aconteceu com outras bactrias a resistncia aconteceu aqui tambm; o estafilococo ele resistente as cefas de 1 e de 2. Mas aconteceu a resistncia tambm aqui (cefas 2) por gram-. Prximo: esses antibiticos so distribudos por tecidos e lquidos orgnicos e tambm no do concentrao liqurica. Cefa de 2 no serve para tratar meningite por estafilo ou gram- porque no d concentrao liqurica. Como outro antibitico -lactmico, no penetra dentro de clulas, portanto no serve para tratar Clamydia, Klebsiela, Legionella.

eliminado por via renal, igual as cefas de 1 portando deve-se fazer ajustes em pacientes com insuficincia renal.

Indicao: uma grande indicao est aqui oh, infeces por hemophilus. Quando que eu vou usar uma cefa de 2 injetvel? Vou dar um exemplo para vocs: paciente idoso que adquiriu pneumonia na comunidade depois de ter feito uma infeco respiratria, uma virose respiratria. Virose respiratria no idoso, predispe a que tipo de pneumonia? Pneumococo e hemfilos. Se eu for usar oxacilina o hemofilus no est sendo pego. Se eu for usar penicilina nem o hemfilo nem os estafilo; se eu for usar cefalosporina de 2 gerao e aqui... acabou a fita.

... mas sobretudo em infeces respiratrias eu tenho dvidas entre o pneumococo e o hemfilos e at mesmo o estafilococos de comunidade. A grande indicao das cefalosporinas de 2 gerao e em particular das orais, infeco respiratria de gravidade pequena a moderada na dvida se hemophilus ou pneumococo. Qual o germe que causa otite mais frequentemente em crianas? Pneumococo, se cair na prova pneumococo, vou repetir mais uma vez pneumococo mas do ponto de vista prtico eu vou usar uma cefa de 2 porque pode ser hemfilo. Criana com sinusite, menos de 5 anos de idade qual o germe que causa esse tipo de infeco, sinusite? 1 Pneumococo, 2 hemfilo, 3 estafilo, cefa de 2 timo pegaram!? Alternativa: amoxicilina com cido clavurnico.

A cefoxitina a grande indicao preveno de infeces cirrgicas abdominais.

Cefuroxima feita de 8 em 8hs, injetvel a cefoxitina de 12 em 12 a cefprozila de 12 em 12 e o cefaclor de 8 em 8. O cefaclor, das cefas de 2 de uso oral o menos potente, tem muito hemfilos resistente.

Senhores pediatras da turma, cuidado ao prescreverem cefpozil em xarope para as crianas; isso aqui muito gostoso, a me tem que esconder da criana seno ela vai l e toma tudo e acaba intoxicando com o remdio. Cefprozil o antibitico que tem melhor paladar, eles acertaram na mo.

Cefa de 1 e 2 no pega pseudomonas, a resistncia aumentando eles criaram a cefa de 3 que so divididas em dois grandes grupos: as cefas de 3 que no tem ao contra pseudomonas e as que tem; ou seja, o grupo das cefalosporinas de 3 gerao so drogas ativas contra pseudomonas (ceftazidima). Tem aqui duas que no tem atividade contra pseudomonas mas que so umas das mais utilizadas no dia a dia da vida: cefotaxina e ceftriaxona, essas cefalosporinas so administradas por via parenteral mas comumente por via venosa.

Essas aqui vocs precisam saber que tem mas no precisam guardar que so as orais: cefixima, ceftamet puvoxil e cefpodoxima proxetil, nas indicaes eu prefiro usar uma cefa de 2. Eu uso cefa de 3 para tratar infeco grave, meningite, mas uso injetvel e no por via oral. Grande indicao de 3 oral infeco urinria, uma alternativa a mais.

Indicaes das cefas de terceira: Gram+, gram-, hemofilus, pseudomonas no caso da ceftazidima; mas dos gram+ no pega estafilo.

A medida que a gente foi avanando nas geraes de cefalosporina, pegando mais gram- se perdeu no estafilo, ceftriaxona, ceftazidima no so boas para tratar estafilo de comunidade. Estafilo de comunidade eu vou usar uma cefa de primeira ou de segunda, sobretudo de primeira, eu uso cefa de primeira.

Paciente idoso que fez um quadro de pneumonia voc fica na dvida se pneu