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H O S P I T AL HE L I Ó P O L I S

MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

M A R CE L O B A RL E T T A S O A RE S V I T E RBO

ASTROCITOMAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: CORRELAÇÃO DO GRAU DE RESSECÇÃO TUMORAL E

PROGNÓSTICO

SÃO PAULO

2008

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M a r c e l o B a r l e t t a S o a r e s V i t e r b o

Astrocitomas do Sistema Nervoso Central: correlação do grau de ressecção tumoral e prognóstico

Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL - para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Clemente Augusto de Brito Pereira

SÃO PAULO

2008

Viterbo, Marcelo Barletta Soares Astrocitomas do sistema nervoso central:correlação do grau de

ressecção tumoral e prognóstico. / Marcelo Barletta Soares Viterbo-- São Paulo, 2008.

x, 77 f.

Tese (Mestrado) - Hospital Heliópolis. Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Orientador: Clemente Augusto de Brito Pereira Título em inglês: Astrocytoma of central nervous systems: correlations of tumoral resection grade and prognosis.

1. Astrocitoma. 2. Sistema nervoso central. 3. Prognóstico.

4.Procedimentos Neurocirúrgicos.

Bibliotecária responsável pela elaboração da ficha catalográfica: Vera Lúcia Guimarães de Mendonça. CRB 7035 / 8

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Rubens Soares Viterbo e Neuza Beatriz Barletta

Soares Viterbo, pelo apoio e incentivo constantes em todos os momentos

da minha vida.

À Ana Cláudia Lázaro da Silva, minha noiva, pelo amor, ajuda e

paciência incondicionais, nas longas horas de dedicação a esta

dissertação.

Ao meu irmão Rodrigo Barletta Soares Viterbo, pela crença em

minhas vitórias pessoais e profissionais.

iii

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Clemente Augusto de Britto Pereira, orientador e mestre na especialidade a

quem devo tudo que sei, pela constante crítica, paciência, inspiração, retidão e moral.

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador da Pós-Graduação do Hospital Heliópolis, pelo

talento, dinamismo e persistência de saber vencer as enormes adversidades, sem esmorecer.

Ao Prof. Dr. Odilon Victor Porto Denardin, exemplo de professor, por cultivar o real espírito

do educador.

À equipe de professores e funcionários do Curso de Pós-Graduação em Ciências da

Saúde do Hospital Heliópolis, que me deram todo o apoio e condições para realizar este

trabalho, incentivando a pesquisa.

Aos Neurocirurgiões, meus amigos e médicos, Dr. Sérgio Henrique do Amaral, Dr. Marcelo

Nery Silva, Dr. Maurício Giraldi, pela sincera amizade.

Ao Dr. Marcelo Nery Silva, Chefe do Departamento de Neurocirurgia e Neurologia do

Hospital Heliópolis, pelo incentivo na conclusão deste projeto.

Aos Residentes do Departamento de Neurocirurgia/Neurologia do Hospital Heliópolis, pelo

estímulo e ajuda durante o cumprimento dos créditos.

iv

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Classificação dos tumores astrocísticos e correlatos segundo a OMS 12

Figura 2 – Astrocitos diferenciados / células precursoras neuroepiteliais 27

v

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis idade e gênero na amostra estudada................................. 36

Tabela 2 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da presença de sinais e sintomas na amostra estudada....................... 37

Tabela 3 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas da quantidade de sinais e sintomas na amostra estudada........................................................................................... 37

Tabela 4 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas do índice de Karnofsky na amostra estudada........................................................................................... 38

Tabela 5 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis ressecção, localização do tumor, grau histológico do tumor, diâmetro, presença de cisto, infecção e radioterapia na amostra estudada.............................................................................. 40

Tabela 6 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da evolução dos casos na amostra estudada........................................ 41

Tabela 7 – Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis de comprometimento neurológico e de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada ................................ 42

Tabela 8 – Associação entre as variáveis de comprometimento neurológico antes e após tratamento na amostra estudada ............................... 43

Tabela 9 – Associação entre as variáveis de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada....................................................... 43

Tabela 10 – Variação do tempo de sobrevida, segundo o grau do tumor e extensão da ressecção tumoral........................................................ 47

Tabela 11 – Associação entre as variáveis grau do tumor e ressecção tumoral, segundo a evolução na amostra estudada........................................ 48

vi

LISTA E SIGLAS DE ABREVIATURAS

AAS Astrocitoma anaplásicos

AVCH Acidente vascular cerebral hemorrágico

CDKs Cyclin-dependent kinase (Genes supressores tumorais)

CGH Comparative genomic hybridistion (Hidridização genômica

comparativa)

DCC Deleted in colon cancer

DMBT 1 Delet in malignant brain tumours 1

DNA Deoxyribonucleic acid (Ácido desoxirribonucléico - ADN)

EGFR Epidermal grow factor receptor (Receptor de fator de

crescimento epidermal)

EORTC Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do Câncer

GBM Gliobastoma multiforme

HOSPHEL Hospital Heliópolis

MDM2 Murine doublé minute clone

MEC Matrix extra celular

OMS Organização Mundial da Saúde

PDGF Platelet derived growth factor (Fator de crescimento derivado

das plaquetas)

PTEN/MMAC1 Phosphatase and tem sin homology muted in multiple

advanced cancer1

RNM Ressonância nuclear magnética

SNC Sistema nervoso central

TC Tomografia computadorizada

TMZ Temozolamida

vii

SUMÁRIO

Dedicatória ........................ .............................................................................................iii

Agradecimentos............................................................................... ................................iv

Lista de Figuras............................................................................................. ...................v

Lista de Tabelas.............................................................................. .................................vi

Lista de Abreviaturas........................................................................................................vii

Resumo............................................................................................. ...............................ix

Summary........................................................................................... ...............................x

1 Introdução..............................................................................................................01

2 Objetivo.................................................................... ..............................................08

3 Revisão da Literatura............................................................................................10

3.1 Caracterização dos astrocitomas ....................................................................12

3.2 Astrocitomas grau II ........................................................................................14

3.3 Tratamento e sobrevida ....................................................................................17

3.4 Tempo para intervenção cirúrgica ...................................................................18

3.5 Extensão da ressecção ..................................................................................19

3.6 Astrocitoma anaplásico ...................................................................................21

3.7 Glioblastoma multiforme..................................................................................22

4 Métodos..................................................................................................................32

4.1 Casuística................................................................... .....................................33 4.2 Caracterização de casuística.......................................................................... 35 4.3 Método estatístico .. ........................................................................................44

5 Resultados ................................................................. ...........................................46

6 Discussão .................................................................... .........................................49

7 Conclusões................................................................... .........................................56

8 Referências Bibliográficas................................. ..................................................58

9 Fontes Consultadas............................................... ...............................................71 10 Apêndices.................................................................... ..........................................72

viii

IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

10

RESUMO

VITERBO MBS. Astrocitomas do Sistema Nervoso Central: correlação do grau de ressecção tumoral e prognóstico. São Paulo, 2008. 77p. Tese (mestrado) – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis – Hosphel, São Paulo. Introdução: O prognóstico reservado dos astrocitomas do Sistema Nervoso Central estimula a busca de novos protocolos terapêuticos. Objetivo: Estabelecer a correlação entre o grau de ressecção tumoral e o prognóstico dos astrocitomas do sistema nervoso atual. Casuística e Método: Estudo retrospectivo de 27 pacientes portadores de astrocitomas do sistema nervoso central, atendidos no Departamento de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil, de janeiro de 2004 a dezembro de 2006. Quanto ao gênero, 18(66,9%) eram homens e 9(32,1%) mulheres, sendo 14(51,9%) com idade de 20 a 49 anos, 13(48,1%) com idade igual ou superior a 50 anos. Quanto à sintomatologia, a mais freqüente foi a cefaléia em 22 casos (9,5%), a convulsão em 14 casos (51,9%) a náusea em 12 casos (48,0%), sendo isolado ou associados com alterações visuais, de consciência, personalidade e linguagem. Quanto à localização, em 16(59,3%) eram frontais, fronto-temporal em 3 casos (11,1%), parietal em 3 casos (11,1%) e outras localizações em 5 casos (18,5%). Quanto ao grau histológico, houve o predomínio do grau IV em 19 casos (70,4%) e dos graus I, II e IV em 8 casos (29,6%). Quanto à ressecção tumoral, foram realizadas 7 biópsias (25,9%), 13 ressecções sub-totais (48,1%), 3 radicais sub-total (11,1%), 3 totais (11,1%) e 1 ressecção (3,7%) sem detalhes descritivos. Resultados: Quanto aos resultados de sobrevida, 15(55,6%) foram a óbito, 6(22,2%) em seguimento e 6(22,2%) perdidos de segmento. Quanto à relação entre o grau de ressecção e sobrevida nas ressecções totais houve uma sobrevida média de 810 dias, as subtotais 252 + 178 dias e na radical subtotal 93 + 112 dias. Quanto à relação entre o grau da neoplasia e a sobrevida, o grau 2 foi de 301 + 307 dias, o grau 3 de 593 + 307 dias e o grau 4 de 202 + 126 dias. Conclusão: (1) a radicalidade da ressecção tumoral não melhorou os resultados de sobrevida dos astrocitomas do sistema nervoso central, (2) o grau histológico não apresentou relação direta com a sobrevida global dos astrocitomas do sistema nervoso central. Descritores: Astrocitoma; Sistema Nervoso Central; Prognóstico.

ix


11

SUMMARY

VITERBO MBS. Astrocytoma of Central Nervous System: correlations of tumoral resections grade and prognosis. Introduction: The poor prognosis of astrocytoma of central nervous system stimulates the search for new therapeutic protocols. Objective: To stablish the relation between the level of tumor resection and prognosis of astrocytoma of central nervous system. Patient and Methods: Analysis of 27 cases of astrocytoma of the central nervous system treated at the Neurosurgery Department of Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil, from January 2004 to December 2006. Concerning the gender, 18 patients (66,9%) were male and nine (32,1%) were female. Fourteen patients (51,9%) were between 20 and 49 years old and 13(48,1%) with 50 years old or more. The most frequent symptom was cephalea, with 22 cases (95%); convulsion was present in 14 cases (51%), nausea in 12 cases (48%) isolated or combined with disturbs or vision, consciousness, personality and language. The most prevalent tumor site was frontal lobe with 16 cases (59,3%) followed by fronto-temporal and parietal with three cases each one (11,1% each). Hitological grade IV was predominant, with 19 cases (70,4%). The surgical procedures were biopsy in 7 cases (25,9%), subtotal resection in 13 cases (48,1%), radical subtotal resection in 3 cases (11,1%), total in three cases (11,1%) and one case with no data about the resection extent. Results: Fifteen patient were dead at the end of the study (55,6%), six remain in follow-up (22,2%) and six were lost of follow-up. The cases submitted to total resections had mean survival of 810 days; for subtotal resection, 252 + 178 days and for the radical subtotal resection, 93 + 112 days. Concerning the relation between the neoplasia grade and survival, the grade 2 were 301 + 307 days, grade 3 were 593 + 307 days and grade for 202 + 126 days. Conclusions: The extent of tumor resection increases the survival of patients with astrocytoma and the histological grade can interfere in the free disease interval. Key-words: Astrocytoma; Central Nervous Systems; Prognosis.

x


12

INTRODUÇÃO


13

1 INTRODUÇÃO

Os astrocitomas constituem o principal tipo histológico dentre os tumores primários

do sistema nervoso central (SNC). Virchow (1863) usou o termo astrocitoma pela primeira vez

para designar os tumores compostos predominantemente por astrócitos atípicos (núcleos

aumentados, alongados ou hipercromáticos com citoplasmas escassos, pouco definidos).

Bailey & Cushing, em 1926 normatizaram essa classificação para o seu emprego definitivo.

Gray et al. (2003) afirmaram que os astrócitos fazem parte das células gliais

(elementos celulares responsáveis pelo suporte tecidual, nutrição, equilíbrio iônico,

metabolismo de neurotransmissores e defesa imunológica dos neurônios). Tais células são

representadas, além dos astrócitos, pelos oligodendrócitos, pelos ependimócitos e pelas

células da micróglia.

Kleihues & Cavanee (2000) estabeleceram os critérios de classificação da

Organização Mundial de Saúde (OMS) para os tumores em graus diferentes de malignidade

variando de I a IV. Essa graduação resulta do reconhecimento, por meio da análise

histológica rotineira, por microscopia óptica, de indicadores de anaplasia (atipia nuclear,

pleomorfismo, atividade mitótica, hiperplasia endotelial e necrose), típicos de cada variante

tumoral. Como regra geral, o grau tumoral é baseado nas áreas de maior atipia, assumindo

que essa população de células é a que determina o curso da doença. Além de manifestar o

comportamento biológico, permitindo inferências prognósticas, o acúmulo de achados

neoplásicos parece refletir a progressão das alterações moleculares adquirida durante o

processo de transformação neoplásica.

Reardon et al. (2006) relataram que os tumores primários do sistema nervoso

central acometem aproximadamente 41.000 pessoas anualmente nos Estados Unidos, e


14

representam 1,35% de todos os cânceres, e 2,2 % de todas as mortes causadas por câncer.

Segundo Parkim et al. (2001), mundialmente são diagnosticados 176.000 casos de câncer

no sistema nervoso central com uma mortalidade estimada de 128.000. Tumores gliais

representam 42% de todas as neoplasias primárias do sistema nervoso central das quais

aproximadamente 75% são malignas, ou seja, de alto grau.

Ribalta & Fuller (2004) descreveram que os astrocitomas grau I ou astrocitoma

pilocítico representam 4,7 % de todos gliomas intracranianos. Correspondem a 15% de todos

os tumores de crianças, compreendendo 27% a 40% dos tumores pediátricos da fossa

posterior.

Guthrie & Laws (1990) reafirmaram que os astrocitomas grau II ou gliomas de

baixo grau correspondem a 15% dos tumores cerebrais em adultos.

Segundo o National Cancer Institute, nos Estados Unidos existe uma estimativa

de 21.810 novos casos de neoplasia do SNC (sistema nervoso central) e de 13.070 mortes,

para o ano de 2008.

Davis et al. (1998) estimam que os astrocitomas malignos ou astrocitomas grau III

e IV são as neoplasias cerebrais primárias mais comuns nos adultos, apresentando uma taxa

de incidência de 5 casos por 100.000 adultos por ano, representando a 4ª causa de morte

causada por câncer.

Burger et al. (1991) afirmaram que os tumores do grau I ou astrocitomas pilocíticos

constituem entidades distintas. Além da ausência de anaplasia, possuem graduação definida

por parâmetros clínicos como: idade do paciente, localização tumoral e aspectos radiológicos.

Utilizando a classificação da OMS refeita por Kleihues et al. (2000), a presença

unicamente de atipia histológica caracterizada por pleomorfismo celular ou atipia nuclear


15

caracteriza o grau II. O grau II apresenta três variantes morfológicas: fibrilar, protoplasmático

e gemistocítico.

O aumento da celularidade associada ao pleomorfismo e atipia nuclear caracteriza o

grau III. A presença de necrose tumoral, acompanhada ou não de hiperplasia endotelial

define o grau IV.

De acordo com a classificação acima, os tumores primários de origem astrocítica do

sistema nervoso central se dividem da seguinte forma: astrocitoma grau I ou astrocitoma

pilocítico, astrocitoma grau II ou gliomas de baixo grau, astrocitoma grau III ou astrocitoma

anaplásico, astrocitoma grau IV ou glioblastoma multiforme e os gliomas malignos

(astrocitomas grau III e IV). Ainda, segundo o critério de classificação da OMS(2000), os

astrocitomas, neoplasias astrocíticas, podem ser separados em duas grandes categorias:

difuso e circunscrito.

Os astrocitomas difusos são representados por: astrocitoma difuso ou astrocitoma

grau II, astrocitoma anaplásico e glioblastoma multiforme, enquanto que os astrocitomas

circunscritos são representados por: astrocitoma pilocítico (OMS grau I), astrocitomas

gigantes de células subependimárias (OMS grau I), astrocitoma desmoplásico infantil (OMS

grau I) e xantoastrocitoma pleomorfo (OMS Grau I).

Lee et al. (2004) descreveram que a melhor forma de tratamento para os

astrocitomas pilocíticos (astrocitoma grau I) do cerebelo consiste em ressecção cirúrgica

radical. Relataram taxa de sobrevida de 10 anos de 90 a 100%. Com a realização da

ressecção radical não há necessidade da realização de quimioterapia e ou radioterapia.

Salcman (2001) apresentou diferentes abordagens cirúrgicas para os Astrocitomas

Grau II, que dependem da condição clínica do paciente e da preferência do cirurgião. O

procedimento cirúrgico pode variar desde uma simples biópsia estereotáxica para a obtenção


16

de tecido para diagnóstico até uma completa ressecção. O grau de extensão cirúrgica pode

ser dividido da seguinte maneira: biópsia (remoção cirúrgica menor que 10%), parcial (maior

que 10% e menor que 50%), radical subtotal (ressecção de 50% a 89%) e remoção radical

(ressecção de mais de 90%). O complemento do procedimento cirúrgico poderá ser feito com

radioterapia.

Bloom et al. (1982) relataram a existência de um efeito positivo em relação à

sobrevida dos pacientes com astrocitomas de grau II associado à realização de radioterapia.

Porém, não existe até o presente momento estudo classe I de evidência a respeito da

radioterapia como tratamento complementar.

Glass et al. (1992) afirmam que a quimioterapia não apresenta grau de evidência

para o seu uso em astrocitomas grau II, exceção feita a pacientes pediátricos com gliomas

óptico e de diencéfalo.

Bampoe & Bernstein (1999) descreveram uma média de sobrevida de 5 a 10 anos e

com uma taxa de sobrevida em 10 anos de 5 a 50%. Os pacientes com glioblastoma de baixo

grau (GBG), de 50 a 75% irão morrer devido a essa doença.

Vários estudos investigaram as características clínicas que podem influenciar a

sobrevida dos pacientes com GBG. A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do

Câncer (EORTC) relatou, em 2002, uma das mais completas análises a respeito dessa

questão, apresentando como fatores prognósticos: idade maior que 40 anos, passagem do

tumor pela linha média, presença de déficit neurológico e de astrocitoma de linhagem “pura” e

não mista. Pacientes com zero a dois fatores são considerados de baixo risco e com média

de sobrevida de 7,7 anos. Porém, pacientes com três a cinco fatores são considerados de

alto risco e com uma média de sobrevida de 3,2 anos (Pignatti et al., 2002).


17

Santiago & Silbergeld (2004) relataram que tratamento dos gliomas malignos ou

astrocitomas grau III e IV consiste em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A meta do

tratamento cirúrgico consiste no diagnóstico histológico, diminuição do efeito de massa e

redução da carga tumoral.

Bennett & Godlee (1884) descreveram a primeira ressecção tumoral de gliomas com

sucesso. Existe uma tendência dos estudos atuais em afirmarem que quanto maior for à

ressecção cirúrgica, maior será a sobrevida.

Prabhu (2007) relatou a associação significante com a ressecção radical dos gliomas

de alto grau, quando comparado a ressecções menos radicais.

Sanai & Berguer (2008) afirmaram que, embora exista falta de evidência classe I, há

um aumento do número de evidências sugerindo que a maior extensão cirúrgica está

associada a uma maior expectativa de vida para gliomas de alto e baixo grau.

OOBBJJEETT IIVVOO

18

OBJETIVO

OOBBJJEETT IIVVOO

19

2 OBJETIVO

Estabelecer a correlação entre o prognóstico dos astrocitomas dos sistema nervoso

central (SNC) e:

1. o grau de ressecção tumoral.

2. o tipo histológico.

RREEVV IISSÃÃOO DDAA LL II TTEERRAATTUURRAA

20

REVISÃO DA LITERATURA


21

3 REVISÃO DA LITERATURA

Os astrocitomas constituem o principal tipo histológico dentre os tumores primários

do sistema nervoso central (SNC). Os astrócitos fazem parte das células gliais, elementos

celulares responsáveis pelo suporte tecidual, nutrição, equilíbrio iônico, metabolismo de

neurotransmissores e defesa imunológica dos neurônios (Gray et al.,2003).

Estes tumores são classificados em graus diferentes de malignidade variando de I a

IV (Tabela 1). Essa graduação resulta do reconhecimento, por meio da análise histológica

rotineira, por microscopia óptica, de indicadores de anaplasia (atipia nuclear, pleomorfismo,

atividade mitótica, hiperplasia endotelial e necrose) típicos de cada variante tumoral. Como

regra geral, o grau tumoral é baseado nas áreas de maior atipia, assumindo que essa

população de células é a que determina o curso da doença. Além de manifestar o

comportamento biológico, permitindo inferências prognósticas, o acúmulo de achados

neoplásicos parece refletir a progressão das alterações moleculares, adquirida durante o

processo de transformação neoplásica (Kleihues et al.,2000).

A presença unicamente de atipia histológica caracterizada por pleomorfismo celular

ou atipia nuclear configura o grau II, que apresenta três variantes morfológicas:fibrilar,

protoplasmático e gemistocítico. A presença de atividade mitótica define os tumores de alto

grau (III e IV). O aumento da celularidade associada ao pleomorfismo e atipia nuclear

caracteriza o grau III. A presença de necrose tumoral, acompanhada ou não de hiperplasia

endotelial define o Grau IV.

Figura 1 . Classificação dos tumores astrocísticos e correlatos segundo a OMS.

Tumores de origem Neuropitelial – representação parcial (tumores astrocíticos e correlatos) da classificação segundo a OSM


22

Tumores de origem Neuropitelial Código ICD-O/SNOMED1 Comportamento Biológico 2

Tumores atrocíticos Grau I Astrocitoma pilocítico 9421 1 Grau II Astrocitoma difuso 9400 3 Astrocitoma fibrilar 9420 3 Astrocitoma protoplásmico 9410 3 Astrocitoma gemistocítico 9411 3 Grau III Astrocitoma anaplásico 9401 3 Grau IV Glioblastoma (Multiforme) 9440 3 Glioblastoma de células gigantes 9441 3 Gliossarcoma 9442 3 Outras variantes Xantoastrocitoma pleomórfico (Grau II ou III) 9424 3 Astrocitoma subependimário de células gigantes (Grau I) 9384 1 Gliomas Mistos Oligoastrocitoma (Grau II) 9382 3 Oligoastrocioma anaplásico (Grau III) 9382 3 Tumores neuronais e neurogliais Astrocitoma infantil desmoplásico (Grau I) 9412 1 Código adotado pela Classificação Internacional de Doenças para Oncologia (ICD-O) e pela Nomenclatura Sistematizada em Medicina (SNOMED). 2 O comportamento biológico tumoral é qualificado em (0) benigno,(1) malignidade baixa, limítrofe ou incerta, (2) lesões in situ e (3) maligno. Adaptado de Kleihues et al.

Burger et al. (1991) afirmaram que os tumores do grau I ou Astrocitomas Pilocíticos

constituem entidades distintas, além da ausência de anaplasia, possui graduação definida por

parâmetros clínicos como idade do paciente, localização tumoral e aspectos radiológicos.

3.1 Caracterização dos astrocitomas

Astrocitoma grau I (OMS) - astrocitoma pilocítico, é uma variante dos astrocitomas de

baixo grau e tipicamente ocorre em crianças e adultos jovens.

Lee et al. (1989) descreveram que os astrocitomas pilocíticos correspondem a 4,7%

de todos os gliomas intracranianos e nos hemisférios cerebrais são mais incomuns e

representam 3% de todos os gliomas. Correspondem a 15% de todos os tumores de

crianças, compreendendo 27% a 40% dos tumores pediátricos da fossa posterior. Afirmaram

que os astrocitomas pilocíticos geralmente são localizados em estruturas na linha média, tais

como cerebelo, regiões ao redor do terceiro ventrículo e vias ópticas. Podem ocorrer em

todos os locais do sistema nervoso central (S.N.C.), incluindo hemisférios cerebrais, locais

onde possuem predileção nas partes medial dos lobos parietal e temporal e

aproximadamente um terço está localizado no vermis ou hemisférios cerebelares.


23

Burger et al. (1991) descreveram macroscopicamente os astrocitomas pilocíticos

como massas bem delimitadas, na maioria das vezes císticas, sem infiltração dos tecidos

subjacentes. Microscopicamente, são constituídos por células pilóides bipolares que se

organizam em densa rede fibrilar, muitas vezes com microcistos e conteúdo mucinoso. A

distribuição radial do tecido tumoral ao redor dos vasos sanguíneos origina o aspecto de

“pseudorosetas” perivasculares. A degeneração dos processos fibrilares resulta na deposição

de corpos eosinofílicos brilhantes, classicamente descritos como em forma de “salsicha” (as

fibras de rosental), típicas desses tumores. Pode haver considerável pleomorfismo nuclear,

todavia estes não estão associados com fenômenos anaplásicos ou de celularidade. Mitoses

raras, comumente ausentes. A proliferação vascular pode ser extensa, contudo sua presença

não representa malignidade nesses tumores.

Palma & Guoidetti (1985) afirmaram que os astrocitomas grau I ocorrem tipicamente

em crianças e adultos jovens, aproximadamente ¾ nas duas primeiras décadas de vida. A

maior parte dos tumores do cerebelo se torna sintomática durante a primeira década de vida,

e tem um pico de incidência aos 10 anos. Os astrocitomas pilocíticos dos hemisférios

cerebrais ocorrem uma década mais tarde, com um pico aos 20 anos.

3.2 Astrocitomas grau II (glioma de baixo grau)

Gurthier & Laws (1990) concluiram que os gliomas de baixo grau representam 15%

dos tumores cerebrais em adultos com uma média de incidência de 0.8 a cada 100.000

pessoas. Em crianças, representam 25% dos tumores cerebrais (astrocitoma cerebelar,

gliomas hipotalâmicos e de vias ópticas).


24

Philippon et al. (1993) afirmaram que a média de idade dos pacientes com

astrocitomas de grau II é mais baixa do que a dos gliomas de alto grau, isto é,

aproximadamente 35 anos. Ocorre discreta predominância em homens 55-65%, sendo o lobo

frontal o local mais característico acompanhado de forma decrescente do lobo temporal e

parietal. Ocorrem infrequentemente nos gânglios da base e tálamo, apresentando nestes

locais um prognóstico pior que nos hemisférios cerebrais.

Hoshino et al. (1984) relataram duas formas distintas de crescimento: lobar e

relativamente bem circunscrito de forma compacta e homogênea, com pobre delimitação com

o tecido normal e outra infiltrativa. A forma compacta é acompanhada de neovascularização,

ausente nas formas infiltrativas. Astrocitomas com crescimento lento e cortical apresentam

fenótipo tipo I (protoplasmático), enquanto os astrocitomas predominantes de substância

branca são do tipo II (fibrilar). A apresentação clínica se deve aos mecanismos pelos quais é

produzida. Os tumores intrínsecos produzem sinais e sintomas por vários mecanismos como:

Infiltração e destruição direta de neurônios, compressão local de estruturas vizinhas e

aumento generalizado da pressão intracraniana. Cefaléia, letargia e alteração da

personalidade produzida pelos três mecanismos são os sintomas mais comuns e papiledema

é o sinal mais comum.

Laws et al. (1984) descreveram que o sintoma mais comum é a crise convulsiva que

está presente aproximadamente em 50% dos pacientes. A incidência das crises é maior em

pacientes com gliomas mais malignos e em pacientes com tumores próximos ao córtex

motor.

Castillo et al. (1992) caracterizaram a imagem do astrocistoma como sendo uma

massa geralmente difusa, hipodensa na tomografia sem contraste. A imagem na ressonância

nuclear magnética caracteriza-se por ser hipointensa em T1, hiperintenso em T2 e com 15%


25

a 20 % de calcificação, podendo ocorrer degeneração cística, e presença de edema e

hemorragia são raros e o reforço com contraste ocorre em até 40%dos casos.

Piepmeier (1987) caracterizou os gliomas grau II como neoplasias com alto grau de

diferenciação celular, baixo crescimento e potencial infiltrativos sobre estruturas contíguas. A

histopatologia demonstra aumento irregular da densidade celular com atipia nuclear e

pleomorfismo proeminentes. Nas áreas mais compactas, os processos citoplasmáticos

formam uma rede fibrilar de aspecto microcístico, geralmente, com ausência de figuras

mitóticas. De acordo com o tipo celular predominante, três variantes podem ser

diagnosticadas: 1- fibrilar, a mais freqüente, com citoplasma escasso e núcleos

hipercromáticos anômalos, localizam-se principalmente na substância branca 2-

gemistocítico, na qual predominam células de citoplasma abundante e eosinofílico, com

núcleos excêntricos, repousando sobre denso fundo fibrilar; 3- protoplasmático, a mais rara,

formada por pequenos astrócitos neoplásicos com discretos processos filamentosos,

localizam-se principalmente na corticalidade. A maior parte dos astrocitomas exibe forte

imunorreatividade com anticorpos para proteína glial fibrilar acidófila.

Okamoto et al. (2004) relataram que a alteração molecular mais comum é a alteração

do p53 locado no cromossomo 17p. Aproximadamente 60% dos astrocitomas grau II da OMS

apresentam alteração na proteína p53. Porém, a identificação da mutação no p 53 em

astrocitomas não apresenta associação com a resposta terapêutica. No entanto, Pollack et al.

(2002) afirmaram que recentes estudos sugerem que, astrocitomas que apresentam

mutações no cromossomo p 53, apresentam um prognóstico pior em relação aos que não

apresentam.

3.3 Tratamento e sobrevida


26

Lang & Gilbert (2006) afirmaram que a melhor forma de tratamento para astrocitoma

supratentorial em adultos ainda não foi determinada, embora a cirurgia radical associada à

radioterapia ofereça uma sobrevida maior.

Laws et al. (1984) descreveram que a taxa de sobrevida para pacientes com Gliomas

de Baixo Grau é de 48% em cinco anos. Pacientes com idade igual ou superior a 20 anos

apresentam taxa de sobrevida de apenas 30 %.Sendo a idade um dos principais fatores

prognóstico.

Johannensen et al. (2003) relataram uma sobrevida com a realização de biópsia de

6,4 anos; ressecção subtotal de 6,8 anos e com a realização de ressecção total de 7,6 anos.

Bampoe & Bernstein (1999) descreveram uma média de sobrevida de 5 a 10 anos e

com uma taxa de sobrevida em 10 anos de 5 a 50 %, e que os pacientes com GBG, de 50 a

75%, irão morrer devido a essa doença.

Vários estudos investigam as características clínicas que podem influenciar a

sobrevida dos pacientes com GBG. A Organização Européia para Pesquisa e Tratamento do

Câncer (EORTC) (2002) reportou uma das mais completas análises a respeito dessa questão

apresentando como fatores prognósticos: idade maior que 40 anos, passagem do tumor pela

linha média, presença de déficit neurológico e de astrocitoma de linhagem “pura” e não mista.

Pacientes com zero a dois fatores são considerados de baixo risco e com média de sobrevida

de 7,7 anos. Porém pacientes com três a cinco fatores são considerados de alto risco e

possuem uma média de sobrevida de 3,2 anos.

Santiago & Silbergeld (2004) relataram que o tratamento dos gliomas malignos ou

astrocitomas grau III e IV consiste em cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A meta do

tratamento cirúrgico consiste no diagnóstico histológico, diminuição do efeito de massa e


27

redução da carga tumoral. Também relataram que um terço dos tumores inicialmente

diagnosticados como GBG eram tumores anaplásico. Por último, os exames radiológicos não

são capazes de identificar as alterações genéticas.

3.4 Tempo para intervenção cirúrgica

Até o presente momento não existe nível de evidência classe I para intervenção

precoce para os gliomas de baixo grau.

Laws et al. (1984); Verstosik et al. (1991); Andreu et al. (1983); Hirakawa et al.

(1984); Ciric et al. (1987); Ammirati et al. (1987); Simpson et al. (1993); Albert et al. (1994);

Buatti et al. (1996); Wisof et al. (1998), afirmaram que quanto maior a ressecção cirúrgica,

maior será a sobrevida do paciente. Porém, Boyages et al. (1987) e Scanlon et al. (1979) não

compartilham da mesma afirmação.

Piepmeir (1987) relatou que a maioria dos pacientes com gliomas de baixo grau

morre de transformação maligna. Células tumorais residuais após a cirurgia é um risco para

desdiferenciação e a redução tumoral ao máximo pode reduzir o risco subseqüente de

transformação maligna.

Lang & Gilbert (2006) afirmaram não existir ensaio fase III para uma intervenção

precoce, porém por várias razões este autor defende uma intervenção precoce. Primeiro,

somente a cirurgia pode obter tecido histológico para um diagnóstico definitivo frente aos

exames de imagem, principalmente em relação a doenças demielinizantes, inflamatórias ou

infecciosas. Segundo, a correta distinção entre tipos histológicos principalmente entre

astrocitomas, oligodendrogliomas ou gliomas mistos muda radicalmente o prognóstico e a

forma de intervenção.


28

3.5 Extensão da ressecção

Mais controverso que o tempo da cirurgia é a extensão da ressecção. Na última

década ocorreu o aumento do número de neurocirurgiões que realizam máxima ressecção

em detrimento da biópsia e entre eles estão Keles et al. (2001). Relataram que pacientes

submetidos à ressecção total apresentam melhora do status neurológico do que pacientes

submetidos a ressecção subtotal. Ressecções subtotais podem resultar em exacerbação do

edema e piora dos sintomas, em comparação a ressecções completas com menor ou

nenhum edema pós-operatório e melhora dos sintomas. Ressecção de 100%,90% a 99% e

50% a 89% e menor que 50% estão associados a uma taxa de recorrência de 0%,14%,28% e

37% respectivamente.

Lang & Gilbert (2006) defenderam uma abordagem com máxima ressecção em

relação aos gliomas grau II. Primeiro, a tecnologia atual com a RNM possibilita uma precisa

localização da lesão, aumentando a precisão da informação para uma máxima ressecção

com mínimo déficit possível. Segundo, quanto mais completa a ressecção, maior a precisão

do diagnóstico. Revisões neuropatológicas mostram uma discrepância de 38% nas amostras

com a realização de pequena biópsia em relação a grandes ressecções. Terceiro, uma

máxima ressecção melhora o controle dos sintomas principalmente a crise convulsiva.

Quarto, a máxima ressecção diminui a carga tumoral aumentando a sobrevida.

Segundo Sanai & Berger (2008), embora exista falta de evidência classe I, ocorre um

aumento do número de evidências sugerindo que a maior extensão cirúrgica está associada a

uma maior expectativa de vida para gliomas de alto e baixo grau.


29

Salcman (2001) demonstrou um aumento de sobrevida significante dos gliomas de

alto grau, quando submetidos à ressecção radical. Pacientes submetidos à ressecção radical

apresentaram até nove meses de sobrevida em até 40% dos casos, em comparação aos

submetidos apenas a biópsia.

3.6 Astrocitomas anaplásico

Salcman (2001) relatou que os astrocitomas anaplásicos representam

aproximadamente um terço dos astrocitomas. Podem ocorrer em qualquer idade, porém são

encontrados tipicamente em pacientes mais velhos, com picos de incidência na quarta e

quinta décadas de vida. As convulsões e os déficits focais são os sintomas mais comuns de

apresentação.

Ocorrem em todos os hemisférios cerebrais, porém são mais comuns nos lobos

frontal e astrocitoma anaplásicos grau III(OMS). Os astrocitomas anaplásicos ocupam uma

posição intermediária entre os astrocitomas de baixo grau e os astrocitomas de alto grau

(GBM) IV. À microscopia, há o aumento de celularidade (multifocal ou difusa) associada com

marcante pleomorfismo e atipia nuclear. Detectam-se ainda células astrocíticas pouco

diferenciadas e freqüentes figuras mitóticas. Podem ocorrer pequenos focos de necrose e

proliferação endotelial, indicando progressão ao grau IV.

3.7 Glioblastoma multiforme

Salcman et al. (2001) afirmaram que o astrocitoma maligno (astrocitoma anaplásico e

glioblastoma multiforme) é a neoplasia cerebral mais comum nos adultos. Representam 2%


30

de todos os tumores, apresenta uma taxa de 5 casos por 100.000 adultos por ano e é a

quarta maior causa de morte por câncer .

Reardon et al. (2006) afirmaram que são diagnosticados aproximadamente 41.000

novos casos de tumores primários do sistema nervoso central, nos Estados Unidos,

anualmente e que são responsáveis por 2,2% das mortes por câncer. No mundo,

aproximadamente 176.000 casos novos são diagnosticados por ano com uma mortalidade

estimada de 128.000. Tumores gliais representam 42% das neoplasias do SNC e ¾ são

malignos. Os GBM apresentam sobrevida de 42,4% de 6 meses, 17,7 % de 1 ano e 3,3% de

2 anos, apesar dos avanços cirúrgicos, radiológicos, radioterápicos e quimioterápicos.

Salcman (2001) afirmou que a distribuição possui uma forte associação de idade

específica, com a probabilidade de malignidade histológica de 0.34 entre 30-34 anos e 0.85

após 60 anos. A incidência do gliobastoma e do astrocitoma por 100.000 pessoas apresenta

taxa de 0.2 e 0.5 em idade abaixo dos 14 anos e 4.5 e 1.7 respectivamente após 45 anos.

A correlação histológica com a idade acompanha uma correlação local do tumor e

idade. Abaixo dos 25 anos, 67 % dos astrocitomas estão localizados na fossa posterior, mas

em paciente com idade superior a 25 anos, 90 % apresentam localização supratentorial. São

mais comuns em homens do que em mulheres e, mais frequentemente, observados em

brancos do que em negros. A proporção masculino/feminino é 1,6 no gliobastoma e 1.5 no

astrocitoma.

Salcman et al. (1982) afirmaram que o gliobastoma multiforme (GBM) e o

astrocitoma anaplásico (AAS) geralmente não apresentam evidência ou qualquer tendência

familiar ou identificação de fatores de risco. Porém, um aumento da incidência de gliomas

malignos é observado com síndromes familiares, carcinoma de mama, sarcomas e leucemia.

A coexistência de astrocitoma e carcinoma colônico (Síndrome de Turcot) e astrocitomas


31

ocorrem em pacientes com desordens herodofamiliares clássicas como esclerose tuberosa

ou neurofibromatose. Pacientes com essas doenças apresentam risco de desenvolver

tumores cerebrais de diferentes etiologias.

Ironside et al. (2002) afirmaram que a alteração do p53 foi um dos primeiros eventos

identificados na tumorigênese dos astrocitomas, sendo considerada uma etapa inicial. O gene

p 53 (cromossomo 17q) codifica o fator de transcrição do homônimo que participa de

inúmeros programas celulares, incluindo a relação do ciclo celular, a resposta aos danos ao

DNA e apoptose. Sua inativação, usualmente por mutação do alelo restante, é descrita em

aproximadamente 60% de todos os tumores astrocíticos.

A perda do cromossomo 22q é detectada em 20% a 30% dos astrocitomas,

sugerindo a possível localização de um gene supressor tumoral neste cromossomo. Análises

com hibridização genômica comparativa (CGH, de Comparative Genomic Hybridistion)

destacam outras alterações cromossômicas (ganho do 7q, amplificação do 8 e deleção do 6)

como potencialmente envolvidas no surgimento dos astrocitomas.

Dos vários fatores de crescimento expressos pelos astrocitomas, o PDGF (platelet

derived growth factor ou fator de crescimento derivado das plaquetas) é o mais claramente

implicado no processo tumorigênico, especialmente nos tumores do grau II. O mecanismo de

superexpressão do PDGF, bem como de seu receptor PDGFR, ainda não foi totalmente

esclarecido, embora alguns tumores demonstrem amplificação do gene codificador do

PDGFR subtipo alfa. A expressão de PDGF também se correlaciona com a inativação do

p53.

A transcrição para o astrocitoma grau III é vinculada à inativação de genes

supressores tumorais nos cromossomos 9q e 13 q, bem como à amplificação do cromossomo

12q. A perda do cromossomo 13q é observada em um terço dos astrocitomas, sendo o


32

sítio13q13 o local do gene codificadora prb. A perda ou mutação dos genes supressores

tumorais p16 (CDKN2A) e p15 (cdkn2b) (localizado no cromossomo 9p21), bem como o

aumento da expressão ou amplificação do gene CDK4(situado no cromossomo 12q), também

parece convergir no sentido da não expressão ou da ativação por fosforilação da proteína Rb

(pRb), provocando a liberação dos fatores de transcrição E2F (promotores da transcrição G1-

S).

Kleihues et al. (2000) afirmaram que outro gene associado à progressão para o grau

III consiste em um suposto supressor tumoral localizado no cromossomo19q. A perda do

cromossomo 19q parece ocorrer exclusivamente em tumores gliais, sendo detectado em

todos os graus de astrocitomas, especialmente no astrocitoma grau III. 44%. Distintas vias

moleculares podem caracterizar a progressão para o glioblastoma: uma comumente

observada em pacientes jovens, a partir dos astrocitomas grau II ou III (astrocitoma grau IV

secundário), e outra, típica em pacientes idosos, sem história de astrocitoma de baixo grau

precedente, originada diretamente das células precursoras ( astrocitomas grau IV primário).

Todavia, a perda do cromossomo 10 é relatada como evento comum a todos os astrocitomas

grau IV, sendo encontrada em 605 a 85% desses tumores.

Kleihues et al. (2000) afirmaram ainda que o astrocitoma grau IV secundário

demonstra perda da heterozigoze em grandes regiões do cromossomo 10 (10p,10q23 e 25 e

26). O gene supressor tumoral PTEN/MMAC1 (Phosphatase and Tem sin homology/ Mutated

in Multiple Advanced Cancer1), situado no cromossomo 10p23, também pode aparecer

mutado nos tumores grau IV. O gene DCC (Deleted in Colon Câncer), outro supressor

tumoral localizado no cromossomo 18q21, está ausente em 7% dos astrocitomas de baixo

grau e em 53% dos gliobastomas, sugerindo sua participação na gênese desses tumores. O

gene DMBT1 (Delet in Malignant Brain Tumours 1), situado no cromossomo 10q25-26,


33

encontra-se deletado em 23 % a 38 % dos astrocitomas grau IV secundários, sendo

considerado mais candidato a supressor tumoral (22%).

No astrocitoma grau IV primário ocorre à amplificação do receptor do fator de

crescimento epidérmico EGFR (Epidermal Grow Factor Receptor) na maioria dos casos,

simultaneamente à perda do cromossomo 10. O EGPR consiste em um receptor da

membrana tirosino-quinase envolvido no controle da proliferação celular.

Julga-se que menos de 10% dos gliobastomas primários exibam mutação do p53,

não sendo verificada concomitância entre esta e a superexpressão de EGFR. Tal fato indica

que esses eventos são mutuamente exclusivos, reiterando a diferença entre a progressão

para tumores de novo e para os secundários, sendo nestes últimos tipicamente detectados a

mutação do p53.

Entretanto, a atividade transcricional da proteína p53 nos astrocitomas grau IV está

algumas vezes abolida, vista a formação de complexos com a proteína MDM2, (Murine

Doublé Minute Clone 2). O gene MDM2, encontrado no cromossomo 12q13-14, é descrito

como superexpresso em 50% dos gliomas primários. Ainda quanto à progressão para os

tumores grau IV, a desregulação do gene CDK2A ocasiona a perda da expressão do

supressor tumoral p16 o que, por sua vez, promove a superexpressão/ amplificação de CDKs

(Cyclin- Dependent Kinase) e a fosforilação da Rb. A promoção destas vias é observada em

36% dos astrocitomas secundários. Outro subconjunto dos gliobastomas é formado por

aqueles provenientes da evolução de oligodendrogliomas e oligoastrocitomas, caracterizadas

pela perda dos cromossomos 19q e 1p, além do 10 (Figura 2).

Figura 2 . Astrocitos diferenciados / células precursoras neuroepiteliais Perda do cromossomo 17 Ganho dos cromossomos 7 e 8 Superexpressão do PDGF / PDHFR Ganho /perda do cromossomo 9 Ganho do cromossomo 22 Perda dos cromossomos 6,10p e 22q Perda do cromossomo 17q (MF1) Ganho do cromossomo 7q Amplificação do cromossomo 8q


34

Astrocitoma grau I

Astrocitoma grau II

Deleção do p16 e p15 perda do cromossomo 9p Desregulação do Rb perda do cromossomo 13p Amplificação da CDK4 ganho do cromossomo 12q Perda do cromossomo 19q Superexpressão do EGFR Astrocitoma grau III amplificação do ECFR Mutação do PTEN/MMACI Superexpressão do MDM2

Perda do cromossomo 10q amplificação do MDM2

Deleção do DCC Desregulação do CDKN2A (p16) perda do cromossomo 18q ativação do CDK4 e Rb Perda do cromossomo 10 Perda do cromossomo 10 (10p e 10q) Astrocitoma grau IV Astrocitoma grau IV (secundário) (primário) Diagrama representativo das alterações genéticas envolvidas na progressão maligna dos astrocitomas. Retirado do Kleihues Cavanee.

Salcman (2001) descreveu que são localizados principalmente na profundidade da

substância branca dos hemisférios cerebrais em ordem decrescente: temporal 32%, frontal

31%, frontopareital 11%, parietal 10%, temporoparietal 7% e occiptoparietal 5%. Apresentam

o crescimento a partir do setor subcortical-subigiral-giral-lobar e capsular que são subníveis

da substância branca. A substância branca apresenta segmentos setorias que são: córtex,

giral, subgiral, lobar e capsular.

Walker et al. (1980) relataram que a principal forma de apresentação de pacientes

adultos com GBM é a gradual deterioração neurológica por vários meses. Apenas 20% dos

pacientes têm história curta menor que um mês e 10% sinais e sintomas superiores há um

ano. Alterações da personalidade e memória ocorrem em aproximadamente 50% dos

pacientes. GBM estão entre os tumores que freqüentemente apresentam transformação

hemorrágica e a apresentação clínica pode ser semelhante a um acidente cerebral

hemorrágico (AVCH). O quadro clínico de súbita hemiplegia ou diminuição do nível de

consciência em GBM pode representar a possibilidade de hemorragia intratumoral.

Aproximadamente, 3% dos pacientes admitidos com diagnóstico clínico de Acidente Vascular

Cerebral são tumores com transformação hemorrágica.


35

McKeran & Thomas (1980) afirmaram que a principal forma de apresentação clínica

são as relacionadas a sinais e sintomas produzidos pela hipertensão intracraniana como:

hemiparesia (66,9 %), paralisia de nervos cranianos(63,5%), papiledema(58,2%), alteração

mental(38,3%), hemianestesia (37,9%), diminuição do nível da consciência (37,3%),

hemianopsia (31,7%) e disfasia (29,2%). Em relação ao diagnóstico radiológico qualquer

paciente com suspeita de tumor cerebral deverá ser submetido a exames de imagem como

tomografia computadorizada (TC) e ou ressonância nuclear magnética (RNM). Atualmente,

TC e RNM são os principais exames realizados para a detecção do GBM. A espectroscopia

pode ajudar a diferenciar tumor de radionecrose, trauma antigo, acidente vascular cerebral

isquêmico (AVCI), infecção e esclerose múltipla.

A realização do tratamento cirúrgico tem como objetivo obter material para o

diagnóstico histológico, diminuir o efeito de massa e reduzir a carga tumoral.

A radioterapia segundo De Angelis (2001) é empregada com dose total de 60Gy e a

quimioterapia, com carmustina, procarbazina, lomustina, vincristina e principalmente com

temozolamida.

Salcman (2001) afirmou que o tratamento dos gliomas malignos consiste

principalmente de cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

Acerca do tratamento cirúrgico existe muita discussão sobre a eficácia do grau da

ressecção, desde que Bennett e Godlee (1884) descreveram a primeira ressecção tumoral de

gliomas com sucesso. Existe uma tendência dos estudos atuais em afirmarem que quanto

maior for à ressecção cirúrgica maior será a sobrevida (Andreu et al., 1983; Hirakawa et al.,

1984; Ammirati et al.,1987; Ciric et al., 1987; Simpson et al.,1993; Albert et al., 1994; Buatti et

al.,1996; Wisof et al., 1998.


36

Curran et al., (1993) relataram a realização de radioterapia, idade menor que 50 anos

e Karnofsky maior que 70 são os três fatores prognósticos mais importantes para os gliomas

malignos.

Salcman et al., (1982) e Walker et al. (1980), afirmaram que a radioterapia consiste

no tratamento mais efetivo para os astrocitomas malignos. Descreveram também que a

média de sobrevida para os gliomas malignos submetidos apenas à cirurgia foi de 4 meses e

de 9,25 meses para os submetidos à cirurgia e radioterapia.

Santiago & Silbergeld (2004) relataram que pacientes com glioblastoma multiforme

tratados apenas com ressecção cirúrgica apresentaram média de sobrevida de 16 semanas.

Com a realização de radioterapia, a sobrevida aumentou para aproximadamente 39 semanas.

A média de sobrevida para pacientes com astrocitomas anaplásicos foi de aproximadamente

2 anos, quando submetidos apenas ao tratamento cirúrgico e de 5 anos, quando submetidos

à cirurgia e radioterapia.

Reardon et al. (2006) afirmaram que o uso da quimioterapia com temozolamida

durante e após a radioterapia consiste nos recentes avanços para o tratamento dos

astrocitomas malignos causando uma melhora da sobrevida. O uso combinado de

Temozolamida (TMZ), radioterapia e ciclo complementar com temozolamida resulta em uma

sobrevida livre da doença neoplásica (GBM) de 7 a 18 meses.

De Angelis (2001) afirmou que há uma tendência de intervenção precoce para obter

tecido, para diagnóstico histológico logo que uma lesão não contrastante a RNM é

identificada. Primeiro, os exames de imagem não distinguem astrocitomas de baixo grau e

lesões não neoplásicas (inflamatória, desmielinizante e infecção) de forma absolutamente

precisa. Segundo, os exames de imagem não são capazes de fazer o diagnóstico histológico.


37

Terceiro, e mais importante, os exames de imagem não conseguem determinar o grau

histológico dos tumores.

Salcman (2001) demonstrou um aumento de sobrevida significante dos gliomas de

alto grau, quando submetidos à ressecção radical. Pacientes submetidos à ressecção radical

apresentaram até nove meses de sobrevida em até 40 % dos casos, em comparação aos

submetidos apenas à biópsia.

Prabhu (2007) relatou a associação significante com a ressecção radical dos gliomas

de alto grau, quando comparado a ressecções menos radicais.Ressecções mais agressivas

apresentariam taxa de sobrevida de 13,4 meses em relação a ressecções menos agressivas

8,8 meses (p< 0,0001).

Salcman et al. (1982) e Shapiro (1982) descreveram que as ressecções radicais

associadas aos métodos complementares causam uma diminuição do número de células

tumorais insuficientes para cura total.Uma ressecção de 90% em um tumor de 30 gramas (3 x

10¹º) resultaria em uma redução de um logaritmo de morte celular [3 x (10) 9] e a realização

de radioterapia causaria uma redução de dois logaritmos de morte celular [3x (10)7. Uma

ressecção de 99% desse mesmo tumor causaria uma redução de dois logaritmos [3 x (10) 8]

e a associação de radioterapia uma redução de mais dois logaritmos de morte celular [3x (10)

6]. Caso fosse possível uma ressecção de 99,99% desse mesmo tumor, essa ressecção

provocaria uma redução de três logaritmos de morte celular para [3 x 10) 7] e a associação

de radioterapia subseqüente causaria a morte de mais dois logaritmos para [3 x (10)5]. E,

somente com uma carga tumoral de (10) 5 seria possível a cura, pois com essa carga

tumoral o sistema imune seria capaz de erradicar por completo a neoplasia. Por isso, apesar

dos tratamentos disponíveis e dos avanços nas formas de tratamento do glioblastoma


38

multiforme, essa ainda continua a ser uma doença devastadora com grande

morbimortalidade.

MMÉÉTTOODDOOSS

39

MÉTODOS

MMÉÉTTOODDOOSS

40

4 MÉTODOS

4.1 Casuística

Estudo retrospectivo de casuística do Departamento de Neurocirurgia do Hospital

Heliópolis, de janeiro de 2004 a dezembro de 2006, analisou variáveis como: idade, sexo,

presença de sinais e sintomas (crises convulsivas, cefaléia, náusea e ou vômito, papiledema,

alteração do nível de consciência, mudança de personalidade, déficit de linguagem e perda

visual), características clínicas pré e pós operatórias (déficit neurológico e déficit de

desempenho), aspectos cirúrgicos (ressecção, a localização tumoral, grau histológico,

diâmetro do tumor, presença de cisto, ocorrência de infecção e realização de tratamento

complementar radioterápico) e Karnofsky (índice de capacidade funcional).

Quanto à metodologia cirúrgica foram considerados os seguintes aspectos:

A. Grau de Ressecção: biópsia, subtotal, radical subtotal e remoção total baseados

na impressão pessoal do cirurgião no ato intra-operatório.

A1. Biópsia: remoção cirúrgica aberta ou fechada (estereotáxica) de tecido, com

finalidade de diagnóstico (biópsia aberta de tumores ocasionalmente resulta em alguma

remoção de tumor). Se a remoção do tumor for menor que 10%, o procedimento será

considerado apenas como biopsia.

A2. Remoção parcial: remoção cirúrgica maior que 10% e menor que 50% do tumor.

A3. Remoção subtotal: remoção cirúrgica maior que 50% e menor que 90%.

A4. Remoção radical: remoção cirúrgica de todo o tumor macroscópico (ou mais de

90% do tumor).

MMÉÉTTOODDOOSS

41

Quanto à histopatologia foram classificados os astrocitomas em grau I, II, III e IV

segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelecida por Kleihues

et al. (2000).

Segundo Janny et al.(1994), à idade, foi dividida em dois grupos, sendo um de 20 a

49 anos e outro de 50 anos ou mais.

O gênero foi dividido em masculino e feminino.

Em relação aos sinais e sintomas, foram analisadas as seguintes variáveis em

relação a sua existência ou não: crises convulsivas, cefaléia, náusea e ou vômito,

papiledema, alteração de consciência, mudança de personalidade, déficit de linguagem e

perda visual.

A presença de déficit neurológico e de desempenho pré-operatório foram

classificados como: nenhum, desconhecido, leve e moderado a severo e o déficit de

desempenho pré-operatório foi subdividido da mesma maneira.

Quanto às características clínicas pós-operatórias: o déficit neurológico pós-

operatório foi subdividido em nenhum, desconhecido, leve e moderado a severo e o déficit de

desempenho pós-operatório subdividido da mesma maneira.

Quanto à relação dos eventos a data do diagnóstico, a recidiva e a data do óbito.

Quanto ao índice de Karnofsky (índice de capacidade funcional), a classificação se

fez da seguinte forma:

100- normal sem evidência da doença

90- capaz de executar atividades normais e os sintomas são

mínimos,

80- capaz de realizar atividade normal com esforço e presença de

um número maior de sintomas,

70- paciente independente, porém incapaz de realizar atividades

MMÉÉTTOODDOOSS

42

normais,

60- requer assistência ocasional e é capaz de realizar a maioria

das atividades,

50- requer considerável assistência e cuidados freqüentes,

40- incapacitado requerendo cuidados especiais,

30- severamente incapacitado, hospitalizado, porém morte não

iminente,

20- muito enfermo e requer suporte intensivo,

10- moribundo com processo fatal e rapidamente progressivo.

4.2 Caracterização de casuística

Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis

idade e gênero, 14 pacientes (51,9%) apresentavam idade entre 20 e 49 anos e 13 pacientes

(48,1%) idade de 50 anos ou mais, sendo 18 homens e 9 mulheres (Tabela 1).

Tabela 1 . Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis idade e gênero na amostra estudada

Freqüências

Variáveis

Absoluta

(n)

Relativa

(%)

Idade

20 a 49 anos 14 51,9

50 anos ou mais 13 48,1

Gênero

Masculino 18 66,7

Feminino 9 33,3

MMÉÉTTOODDOOSS

43

Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da presença de

sinais e sintomas na amostra estudada 14 pacientes (51,9%) tiveram convulsão e 13

pacientes (48,1%) não a tiveram; 22 pacientes (81,5%) apresentaram cefaléia e 5 pacientes

(18,5%) não apresentaram; 12 pacientes (33,3%) tiveram náusea e 13(52,0) não a tiveram;

9(33,3) pacientes apresentam papiledema e 18 pacientes (66,7%) não apresentaram;

9(33,3%) pacientes tiveram alteração de consciência e 18(66,7%) não a tiveram; 9 pacientes

(33,3%) tiveram alteração de linguagem e 18(66,7%) não a tiveram ; nenhum paciente

apresentou perda visual e 26 pacientes(96,3%) apresentaram qualquer tipo de sintoma

(Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da presença de sinais e sintomas na amostra estudada

Presença Ausência

Sinais e sintomas

n % n %

Convulsão 14 51,9 13 48,1

Cefaléia 22 81,5 5 18,5

Náusea 12 48,0 13 52,0

Papiledema 9 33,3 18 66,7

Alteração da consciência 9 33,3 18 66,7

Alteração da personalidade 8 29,6 19 70,4

Alteração na linguagem 9 33,3 18 66,7

Perda visual 0 0,0 27 100,0

Qualquer dos sintomas 26 96,3 1 3,7

Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas, a maioria dos

pacientes apresentam 1 ou mais sintomas (Tabela 3).

Tabela 3. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas da quantidade de sinais e sintomas na amostra estudada

Freqüências

Sinais e sintomas

MMÉÉTTOODDOOSS

44

Absoluta

(n)

Relativa

(%)

Acumulada

(%)

Nenhum 1 3,7 3,7

1 4 14,8 18,5

2 4 14,8 33,3

3 8 29,6 63,0

4 6 22,2 85,2

5 2 7,4 92,6

6 1 3,7 96,3

7 1 3,7 100,0

Quanto à distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas do

índice de Karnofsky, nove pacientes (freqüência relativa de 33,3% e acumulada de 92,%

apresentaram Karnofsky 90) (Tabela 4).

Tabela 4. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas acumuladas do índice de Karnofsky na amostra estudada

Freqüências

Karnofsky

Absoluta

(n)

Relativa

(%)

Acumulada

(%)

10 1 3,7 3,7

20 0 0,0 3,7

30 1 3,7 7,4

40 1 3,7 11,1

50 2 7,4 18,5

60 3 11,1 29,6

70 5 18,5 48,1

80 3 11,1 59,3

90 9 33,3 92,6

100 2 7,4 100,0

MMÉÉTTOODDOOSS

45

Quanto à ressecção tumoral foram realizadas 7 biópsia (25,9%), 13 ressecções

subtotais (48,1%), 3 ressecções (11,1%) radicais subtotais, 3 ressecções (11,1%) totais e

uma ressecção não foi descrita em prontuário (Tabela 5).

Quanto à localização do tumor 16 (59,3%) encontravam-se na região frontal,

3(11,1%) localizavam-se na região fronto-temporal, 2(7,4%) localizavam-se na região

temporal, 3(11,1%) encontravam-se na região parietal, 2(7,4%) localizavam-se no tronco

encefálico e 1(3,7%) tumor localizava-se no Tálamo (Tabela 5).

Quanto ao grau histológico, nenhum era do grau I, 4(14,8%) eram do grau II,

4(14,8%) eram do Grau III e 19(70,4%) eram grau IV (Tabela 5).

Quanto ao diâmetro do tumor, 13(48,1%) tiveram um diâmetro menor que 5

centímetros, 12(44,4%) tiveram um diâmetro maior ou igual a 5 centímetros e em 2 pacientes

não foram obtidos informações no prontuário (Tabela 5).

Quanto à presença de cisto, 10 pacientes (37%) não apresentaram cisto, 11

pacientes (40,7%) apresentaram um cisto e 6 pacientes (22,3%) apresentaram múltiplos

cistos (Tabela 5).

Quanto à infecção, 2 pacientes (7,4%) apresentaram infecção e 25(92,6%) não

tiveram infecção (Tabela 5).

Quanto à radioterapia, 9 pacientes (33,3%) não realizaram, 12 pacientes realizaram

radioterapia com dose superior a 4.000 rads e em 6 pacientes (22,2%) não foi obtido

informação a respeito desse procedimento (Tabela 5).

MMÉÉTTOODDOOSS

46

Tabela 5. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis ressecção, localização do tumor, grau histológico do tumor, diâmetro, presença de cisto, infecção e radioterapia na amostra estudada

Freqüências

Variáveis

Absoluta (n)

Relativa (%)

Ressecção

Biópsia 7 25,9

Subtotal 13 48,1

Radical subtotal 3 11,1

Remoção total 3 11,1

Não descrita 1 3,7

Localização do tumor

Frontal 16 59,3

Frontal-temporal 3 11,1

Temporal 2 7,4

Parietal 3 11,1

Tronco 2 7,4

Talâmico 1 3,7

Grau histológico do tumor

1 0 0,0

2 4 14,8

3 4 14,8

4 19 70,4

Diâmetro do tumor

Menor do que 5 cm 13 48,1

Maior ou igual a 5 cm 12 44,4

Não informado 2 7,4

Presença de cisto

Nenhum 10 37,0

Simples 11 40,7

Múltiplo 6 22,3

Infecção

Presente 2 7,4

Ausente 25 92,6

Radioterapia

Não realizada 9 33,3

MMÉÉTTOODDOOSS

47

Superior a 4.000 rads 12 44,4

Não informado 6 22,2

Quanto à evolução dos casos, 15 pacientes (55,5%) foram a óbito, 6 pacientes

(22,2%) encontra-se em segmento e 6 pacientes (22,2%) perderam o seguimento (Tabela 6).

Tabela 6. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas da evolução dos casos na amostra estudada

Freqüências

Variáveis

Absoluta (n)

Relativa (%)

Evolução

Óbito 15 55,6

Em seguimento 6 22,2

Perda de seguimento 6 22,2

Quanto ao comprometimento neurológico pré-operatório 17 paciente (25,9%) não

apresentava comprometimento, 9 pacientes (33,3%) tinham um comprometimento leve, 10

pacientes (37,0%) apresentavam comprometimento moderado a severo e em 1(3,7%)

paciente esse dado não foi avaliado (Tabela 7).

Quanto ao comprometimento neurológico pós-operatório, 5 pacientes (18,5%) não

apresentavam comprometimento, 7 pacientes (25,9%) apresentavam comprometimento leve,

13 pacientes (48,1%) apresentavam comprometimento moderado a severo e em 2 pacientes

(7,4%) esse dado não foi avaliado (Tabela 7).

Quanto ao desempenho neurológico pré-operatório, 7 pacientes (26%) não

apresentavam alteração, 10 pacientes (37,0%) apresentavam leve alteração do desempenho

e 10 pacientes (37,0%) apresentavam alteração de moderada a severa (Tabela 7).

MMÉÉTTOODDOOSS

48

Quanto ao desempenho neurológico pós-operatório, 4 pacientes (14,8%) não

apresentavam alteração, 11 pacientes (40,7%) apresentavam leve alteração do desempenho,

11 pacientes (40,7%) apresentavam alteração moderada a severa e 1 paciente (3,7%) não foi

avaliado (Tabela 7).

Tabela 7. Distribuição descritiva das freqüências absolutas e relativas das variáveis de comprometimento neurológico e de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada

Freqüências

Variáveis

Absoluta (n)

Relativa (%)

Comprometimento neurológico pré

Nenhum 7 25,9

Leve 9 33,3

Moderado/severo 10 37,0

Não avaliado 1 3,7

Desempenho pré

Nenhum 7 26,0

Leve 10 37,0


Comprometimento neurológico pós

Nenhum 5 18,5

Leve 7 25,9


Não avaliado 2 7,4

Desempenho pós

Nenhum 4 14,8

Leve 11 40,7


Não avaliado 1 3,7

Quanto à associação entre as variáveis de comprometimento neurológico antes e

após o tratamento da amostra estudada, não foi obtida uma diferença significativa utilizando

para isso o teste de Mc Nemmar (Tabela 8).

MMÉÉTTOODDOOSS

49

Tabela 8. Associação entre as variáveis de comprometimento neurológico antes e após tratamento na amostra estudada

Comprometimento neurológico pós

Comprometimento

neurológico

préNS nenhum leve

Moderado/

severo

Total

Nenhum 5 1 1 7

Leve 5 2 7

Moderado/severo 1 9 10

Total 5 7 12 24

NS = diferença não significativa; Teste de Mc Nemmar p = 0,375

Quanto à associação entre as variáveis de desempenho antes e após o tratamento

cirúrgico utilizando o teste de Mac Nemmar, a diferença não foi significativa (Tabela 9).

Tabela 9. Associação entre as variáveis de desempenho antes e após tratamento na amostra estudada

Desempenho pós

Desempenho

PréNS

nenhum leve Moderado/ severo

Total

Nenhum 4 1 1 6

Leve 7 3 10

Moderado/severo 3 7 10

Total 4 11 11 26

NS = diferença não significativa; Teste de Mc Nemmar p = 0,727

4.3 Método estatístico

A estatística descritiva foi contemplada através de tabelas com distribuição das

variáveis nominais e ordinais (sinais e sintomas, ressecção, localização do tumor, grau do

tumor, presença de cisto, infecção, realização de radioterapia, diâmetro do tumor, evolução,

MMÉÉTTOODDOOSS

50

comprometimento neurológico e desempenho) ou quantitativas (quantidade de sintomas,

índice de Karnofski) em freqüências absolutas/relativas.

Para a inferência estatística (teste de hipóteses) das variáveis nominais não

paramétricas, distribuídas em tabelas de associação, foi utilizado o teste do qui-quadrado.

Para as variáveis quantitativas (tempo de sobrevida) optou-se pela comparação com testes

paramétricos de acordo as possibilidades de evento da variável independente - teste t de

Student não pareado para a distribuição de acordo com a realização de radioterapia (análise

bivariada) e teste não paramétrico de Kruskal-Wallis (análise multivariada). Os resultados do

comprometimento neurológico e do desempenho pré e pós-cirurgia foram comparados pelo

teste de McNemmar (teste antes e depois para variáveis nominais).

A significância estatística foi identificada com asteriscos, acompanhados do valor da

probabilidade associada ao evento (p). Os casos de ausência de significância estatística

foram indicados com a sigla NS. Em todas as situações de análise foi escolhido um erro alfa

menor do que 5% (p < 0,05) para rejeição da hipótese de nulidade. Todas as análises

estatísticas foram feitas utilizando o software SPSS para Windows (versão 13.0).

RREESSUULLTTAADDOOSS

51

RESULTADOS


52

5 RESULTADOS

A Tabela 10 apresenta os resultados da variação de tempo de sobrevida segundo o

grau de tumor realização de radioterapia e extensão da ressecção tumoral, não foram obtidas

diferenças significativas.

Tabela 10. Variação do tempo de sobrevida segundo o grau do tumor e extensão da ressecção tumoral

Tempo de sobrevida (dias)

Variáveis

Média ± dp Min-max

Grau do tumorNSa

2 (n = 3) 317 ± 307 61-651

3 (n = 2) 593 ± 307 376-810

4 (n = 16) 202 ± 126 12-404

Ressecção tumoralNSc

Biópsia (n = 6) 249 ± 119 64-384

Subtotal (n = 11) 252 ± 178 12-651

Radical subtotal (n = 3) 93 ± 112 19-222

Remoção total (n = 1 ) 810 810

NS = diferença não significativa; a = teste de Kruska-Wallis (p = 0,136); b = teste t de student (p = 0,721); c

= teste de Kruskal Wallis (p = 0,128)

Quanto à associação entre as variáveis do grau do tumor, radioterapia, ressecção

tumoral, segundo a evolução na amostra estudada não foram obtidas diferenças significativas

(Tabela 11).


53

Tabela 11. Associação entre as variáveis grau do tumor e ressecção tumoral, segundo a evolução na amostra estudada

Evolução

Variáveis

óbito em seguimento perda de

seguimento

Total

Grau do tumorNS

2 2 1 1 4

3 0 2 2 4

4 13 3 3 19

Total 15 6 6 27

Ressecção tumoralNS

Biópsia 6 0 1 7

Subtotal 6 5 2 13

Radical subtotal 3 0 0 3

Remoção total 0 1 2 3

Total 15 6 5 26

NS = diferença não significativa; a = teste do qui quadrado (x2 = 6,324 p = 0,176); b = teste do qui quadrado (x2 = 0,676

p = 0,713); c = teste do qui quadrado (x2 = 11,968 p = 0,06)

DDIISSCCUUSSSSÃÃOO

54

DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

55

6 DISCUSSÃO

A distribuição descritiva relativa das freqüências relativas das variáveis gênero e

idade demonstrou em nosso estudo que 66,7% eram do sexo masculino e 33,3% do feminino,

apresentando assim, um predomínio do sexo masculino, o que está de acordo com a

bibliografia segundo Santiago & Silbergeld (2004) que demonstra uma proporção masculino e

feminino de 1,6. Quanto à idade, 51,9% apresentavam idade entre 20 e 49 anos e 48,1%,

idade superior ou igual há 50 anos. Segundo DeAngelis (2001), os astrocitomas de baixo

grau acometem mais freqüentemente adultos jovens com idade entre 30 e 40 anos, os

astrocitomas anaplásicos, idade entre 40 e 50 anos e os glioblastomas multiformes entre 50 e

60 anos, principalmente ao redor dos 55 anos. Porém, em nosso estudo no qual houve um

predomínio de Gliomas Grau III (14,8%) e Grau IV (70,4%) e, portanto, temos uma pequena

distorção, pois de acordo com DeAngelis (2001), a proporção relativa entre as idades seria

maior ou igual há 50 anos.

A presença de sinais e sintomas está de acordo com a bibliografia, que segundo

DeAngelis (2001) e Salcman (2001) os Gliomas Grau II apresentam em ordem decrescente

crise convulsiva (65-95%), cefaléia (40 %), hemiparesia (5-15%) e alterações do status

mental (10%). Os Gliomas Graus III e IV (alto grau) apresentam em ordem decrescente

cefaléia (50%), alteração do status mental (40-60%), hemiparesia (30-50%), crise convulsiva

(15 -20%), cefaléia em pelo menos 50% de todos os tumores e crise convulsiva de (15-95%)

dos tumores. O que está de acordo com nosso estudo que apresta sinais e sintomas em 96,3

% dos casos sendo que são: 81,5% de cefaléia, 51,9% de convulsão, 48% náusea, 33,3% de

alteração da linguagem, alteração do nível de consciência em 33,3%, papiledema em 33,3%

e nenhum de nossos casos tiveram perda visual.

DISCUSSÃO

56

Ainda em relação à presença de sinais e sintomas, 14,8% apresentaram um sinal e

ou sintoma, 14,8% apresentaram dois sinais ou sintomas, 29,6% apresentaram três sinais ou

sintomas, 22,2% apresentaram quatro sinais ou sintomas, 7,4% apresentaram cinco sinais ou

sintomas, 3,7% apresentaram seis sinais ou sintomas e 3,7% não apresentaram sinais e

sintomas. Segundo De Angelis (2001) e Salcman (2001) ambos demonstraram a presença

de um sinal ou sintoma em 20%, dois sinais ou sintomas em 20 % , três sinais ou sintomas

em 33 % dos casos.

DeAngelis(2001) e Prabhu (2007) demonstraram que a maioria dos pacientes (70%)

no momento do diagnóstico apresentam Karnosfky maior que 70% e em nosso estudo 33,3%

apresentavam Karnosfky de 90%, 18,5% Karnosfky de 70%, 11,1% um Karnosfky de 80%,

11,1% um Karnosfky de 60%, 7,4% um Karnosfky de 100%, 7,4 % um Karnosfky de 50 %,

3,7% um Karnosfky de 40%, 3,7% um Karnosfky de 30%, 3,7% um Karnosfky de 10% e

0,0% um Karnosfky de 20%.

Quanto à ressecção foram realizadas 7 biópsias (25,9%), 13 ressecções subtotais

(48,1%), 3 ressecções radicais subtotais (11,1%), 3 ressecções totais e uma não foi descrita

no prontuário, o que está em desacordo acordo com Santiago & Silbergeld (2004) em se

tentar uma máxima ressecção diante do diagnóstico de um tumor glial. Salcman (2001)

também preconizou uma máxima ressecção possível frente ao diagnóstico tanto de alto e

baixo grau.

Prahbu (2007) e Lang & Gilbert(2006) ambos os autores também preconizam uma

máxima ressecção frente ao diagnóstico de neoplasia glial do SNC. O primeiro autor

referindo-se aos gliomas de alto grau e o segundo em relação aos de baixo grau. Sanai

(2008) sugere que a maior ressecção está associada a uma maior expectativa de vida para

tumores de baixo e alto grau, portanto, diante de um tumor de origem glial deverá ser feita

DISCUSSÃO

57

uma máxima ressecção possível. E neste ponto o nosso estudo não realizou uma máxima

ressecção.

Em relação à localização do tumor, 16(59,3%) localizavam-se na região frontal,

3(11,1%) na região fronto temporal, 2(7,4%) na região temporal, 3 (11,1%) na região parietal,

2(7,4%) no tronco encefálico e 1(3,7%) local no tálamo. Neste item, apresentamos uma

distorção já que Salcman (2001) descreveu que as principais localizações dos gliomas de alto

grau são: 32% na região temporal, 31% na região frontal, 11% na região fronto parietal, 10 %

na região parietal, 7% na região temporoparietal e 5% na região occipto parietal.

DeAngelis (2001) e Salcman (2001) demonstraram que a maioria dos tumores de

origem glial do SNC são malignos (grau III e IV) sendo que 80% são glioblastoma

multiforme.No presente estudo o grau histológico apresentou a seguinte distribuição: 0% foi

de grau I, 4(14,8%) foram do grau II, 4(914,8%) foram do grau III e 19(70,4%) foram do grau

IV.

Quanto ao diâmetro do tumor, o estudo apresentou 13 pacientes (48,1%) com

diâmetro menor que 5 cm e 12 pacientes (44,4%) com diâmetro maior ou igual a 5 cm e neste

ponto está em desacordo com Laws (1984), que segundo este estudo apresentou um

predomínio de mais de 50% de cisto maior que 5 cm em tumores de baixo e alto grau.

Pignatti et al. (2002) estabeleceu um prognóstico desfavorável quanto à presença de cisto

em tumores de origem glial e o presente estudo não consegui estabelecer a mesma

correlação.

Quanto à infecção 92,6% não apresentaram infecção e 7,4% apresentaram infecção

o que está em acordo com Laws et al. (1984).

Em relação à radioterapia 9(33,3%) pacientes não realizaram a radioterapia

complementar, 12 pacientes (44,4%) realizaram a radioterapia complementar e 6 pacientes

DISCUSSÃO

58

não obtivemos informação, o que está em acordo com Laws et al.(1984), e Prabu (2007) que

realiza tratamento complementar radioterápico em tumores de alto grau.

Laws et al. (1984) e Salcman (2001) não demonstraram uma associação com o

comprometimento neurológico antes e após o tratamento o que está de acordo com a

amostra estudada.

Quanto à associação entre as variáveis de desempenho antes e após o tratamento

cirúrgico utilizando o teste de Mac Nemmer a diferença não foi significativa o que está de

acordo com Laws et al. (1984).

Na variação de tempo de sobrevida segundo o grau do tumor e extensão da

ressecção tumoral não foram obtidas diferenças significativas, o que está em desacordo com

Andreu (1983), Hirawak (1984) Laws et al.(1984), Ciric (1987), Amirati (1987), Simpson

(1993), Albert (1994), Buati (1996) Wisoft (1998), Salcman (2001), Lang & Gilbert (2007),

Prabhu (2007) e Sanai & Berger (2008), que associaram uma melhora da sobrevida

principalmente a realização de maior ressecção tumoral. Sanai & Berger (2008) após uma

extensa revisão da literatura de 1990 a 2008 estabeleceu a correlação do aumento de

sobrevida com a maior ressecção. Porém, como existe muita controvérsia na literatura, o

tempo de sobrevida com a extensão tumoral nesse segmento de estudo está de acordo com

Boyages & Tiver (1987) e Scanlon & Taylor (1979) que não estabeleceram relação da

sobrevida com a ressecção.

Quanto à associação entre as variáveis do tumor, radioterapia, ressecção tumoral

segundo a evolução na amostra estudada não foram obtidas diferenças significativas o que

está de acordo com van den Bent et al. (2005) que não encontra associação entre grau de

ressecção cirúrgica e realização de radioterapia para aumento de sobrevida e em desacordo

com Salcman et al. (1982), Walter et al. (1980) e Santiago & Silbergeld (2004).

DISCUSSÃO

59

Um viés constante em toda a literatura e também neste estudo é a definição correta

do grau de ressecção. Não há dúvidas quando se reporta à biópsia ou à ressecção parcial

(menor que 50%). Porém, o limite entre a remoção subtotal e a radical deixa margem a

dúvidas quando não é utilizado um método objetivo de avaliação.

O tempo de seguimento em nosso estudo pode ser considerado curto, porém, de

acordo com diversos relatos (Prabu 2007) a sobrevida média é de cerca de 12 meses. Isto

foi, de certa forma, comprovado pelos resultados apresentados, nos quais 15 de 26 pacientes

foram a óbito nos dois primeiros anos.

DISCUSSÃO

60

CONCLUSÕES

61

CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

62

7 CONCLUSÕES

1. A radicalidade da ressecção tumoral não melhorou os resultados de sobrevida dos

astrocitomas do sistema nervoso central.

2. O grau histológico não apresentou relação direta com a sobrevida global dos

astrocitomas do sistema nervoso central.

RREEFFEERRÊÊNNCCIIAASS BBIIBBLL IIOOGGRRÁÁFF IICCAASS

63

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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AAPPÊÊNNDDIICCEESS

76

APÊNDICES

77

10 APÊNDICE A

78

10 APÊNDICE B PROTOCOLO DE TUMORES CEREBRAIS GLIOMAS GRAUS I,II,III e IV. Nome : Registro: Idade: 0-19 � 20-49 � > ou = 50 � Presença de sinais e sintomas: 1 - Crises convulsivas Sim � Não � 2 - Cefaléia Sim � Não � 3 - Náusea/Vômito Sim � Não � 4 - Papiledema Sim � Não � 5 - Alteração da consciência Sim � Não � 6 - Mudança de personalidade Sim � Não � 7 - Déficit de linguagem Sim � Não � 8 - Perda visual Sim � Não �

79

Características Clínicas: A - Déficit Neurológico Pré-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � B - Déficit Desempenho Pré-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � Aspectos cirúrgicos: A - Quanto à ressecção Biópsia � Subtotal � Radical Subtotal � Remoção Total � B - Local do Tumor Frontal � Temporal � Parietal � Occiptal � C - Grau do Tumor Grau 1 � Grau 2 � Grau 3 � Grau 4 � D - Diâmetro do Tumor Não Mensurado � < 5cm � > ou = 5 cm � E - Presença de Cisto Nenhum � Simples � Múltiplo � F - Infecção Sim � Não �

80

G - Tratamento Radioterápico Desconhecido � Nenhum ou < 4000 rads � > ou = 4000 rads � H - Déficit Neurológico Pós-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � I - Déficit de Desempenho Pós-Operatório Nenhum � Desconhecido � Leve � Moderado/Severo � J - Data da cirurgia ------------------------- K - Recidiva ------------------------- L - Óbito ------------------------- Karnofsky � 100-normal,sem evidência de doença � 90-capaz de executar atividades normais; sintomas mínimos � 80-atividade normal com esforço; alguns sintomas � 70-independente;incapaz de atividade normais � 60-requer assistência ocasional capaz para maioria das necessidades � 50-requer considerável assistência e freqüentes cuidados � 40-disabilitado;requer cuidados especiais e assistência � 30-severamente disabilitado;hospitalizado,morte não iminente � 20-muito doente ;requer suporte intensivo � 10-moribundo;processo fatal e rapidamente progressivo CRM: ____________________ Data: ____/____/____

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