assistÊncia primÁria À saÚde - clinicaeprescricao.com.br · vitaminas do complexo b. complexo...

1CAPÍTULO

1.1 - INTRODUÇÃO

No capítulo III, artigo 15, parágrafo VIII, doantigo “Código de Ética Farmacêutica” de 1996estava escrito: “é dever do farmacêutico:aconselhar ou prescrever medicamentos de livredispensação nos limites de atenção primária àsaúde”. Vamos começar este livro com osconceitos básicos para que todos os leitores(estudantes ou profissionais) possam entender.

O QUE É ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE?

Se define a atenção ou assistênciaprimária à saúde como a “assistência sanitáriaessencial baseada em métodos e tecnologiaspráticas, cientificamente fundamentadas esocialmente aceitas, que são colocadas aoalcance de todos os indivíduos e famílias dacomunidade mediante sua plena participação ea um custo acessível em todas e cada uma dasetapas de seu desenvolvimento com um espíritode auto-responsabilidade e auto-determinação”(Informe de la Conferencia Internacional sobre

Atención Primaria de Salud; Alma-Ata, UniónSoviética (serie de publicaciones Salud paraTodos, No. 8, pp. 6-12; OMS & UNICEF, 1978 )(Haggerty et al., 2007; Parker et al., 1976; Walt &Vaughan, 1982).

1.2 - AUTO-MEDICAÇÃO

Estudos realizados na Europa e nos EUArevelam que entre 50% e 90% das doenças sãoinicialmente tratadas com automedicação; esomente um terço da população com algum mal-estar ou enfermidade consulta o médico (Balbaniet al., 1996).

Mota e colaboradores afirmam que aautomedicação no século XXI será algo crescentee inevitável no mundo inteiro. Este tipo deconduta possui um papel muito relevante nasaúde pública, seja diminuindo gastos para ogoverno ou aumentando os custos orçamentáriose, caso não esteja bem orientada, pode tornar-se um problema grave de saúde (Mota et al.,2000).

O Farmacêutico, na farmácia, é o únicoprofissional habilitado a informar sobre o usoou não de medicamentos, quando na ausênciada consulta médica. Diminuindo, assim, ospossíveis efeitos adversos e o uso desnecessáriode antibióticos.

1.3 - MEDICAMENTOS DELIVRE DISPENSAÇÃO ouOTCs

São medicamentos vendidos semretenção de receita médica. Também chamados

ASSISTÊNCIA PRIMÁRIA À SAÚDE

Ricardo de Souza Pereira20

de OTCs (do inglês: OVER THE COUNTER, ou seja,vendidos SOBRE O BALCÃO). Veja a seguir a listados OTCs:

Medicamentos de Venda sem Exigência dePrescrição Médica

I. Profiláticos da cárie.

II. Anti-sépticos bucais.

III. Soluções isosmóticas, de cloreto desódio, para uso oftalmológico.

IV. Produtos para uso oftalmológico, comação emoliente ou protetora. Soluçõesisosmóticas de cloreto de sódio.

V. Antiácidos simples, antiácidos comantifisépticos ou carminativos. Antifisépticossimples e carminativos (=antiflatulento).

VI. Colagogos e coleréticos.

VII. Laxantes suavizantes e emolientes.Laxantes incrementadores do bolo intestinal.

VIII. Absorventes intestinais.

IX. Digestivos contendo exclusivamenteenzimas.

X. Suplementos dietéticos com vitaminas.Suplementos dietéticos proteicos. Produtos paradietas especiais.

XI. Tônicos e reconstituintes para uso oral.

XII. Vitamina B1, Vitamina B6 , Vitamina C.Associações de Vitamina B1 com até trêsVitaminas do Complexo B. Complexo B.Associações do Complexo B com até outras trêsVitaminas. Polivitamínicos com cinco ou maisvitaminas. Polivitamínicos com minerais.

XIII. Hidratantes eletrolíticos orais.

XIV. Preparações contendo ferro.

XV. Emolientes e protetores da pele emucosas. Ceratolíticos e ceratoplásticos. Agentescicatrizantes, adstringentes e rubefacientes.Anti-sépticos e desinfetantes.

XVI. Analgésicos não narcóticos.

XVII. Balsâmicos e mucolíticos. Ungüentospercutâneos. Inalantes tradicionais.

XVIII. Antiinflamatórios não esteroidais deuso tópico.

XIX. Produtos fitoterápicos.

Portanto, estes são os medicamentos/produtos cuja dispensação prescinde deprescrição médica, pelo que o farmacêutico podevendê-los sem a mesma.

1.4 - A IMPORTÂNCIA DOFARMACÊUTICO SEGUNDOA OMS

Segundo a Organização Mundial de Saúde(OMS), o Farmacêutico, freqüentemente,constitui a única forma de informação para opaciente que se automedica, por isso suaintervenção é fundamental para, o melhor usode medicamentos (Balbani et al., 1996).

1.5 - QUEM PODEPRESCREVERMEDICAMENTOS NOBRASIL?

O médico, o médico veterinário e odentista. O farmacêutico, de acordo com aresolução nº 586, publicada no DIÁRIO OFICIALDA UNIÃO em 25 de setembro de 2013, poderealizar prescrições básicas de medicamentossem tarja e, desde que haja diagnóstico médicoprévio, os medicamentos com tarja.

1.6 - O QUE É RECEITA?

Na prática, são instruções (não cirúrgicas)escritas por um profissional de saúde (médico,dentista, farmacêutico ou veterinário)descrevendo a forma e a dosagem de ummedicamento a ser usado por um paciente. Estasinstruções escritas precisam de algumas normasde acordo com o grau de periculosidade domedicamento, do tipo de paciente, dentreoutros.

21Assistência primária à saúde

A Portaria 344/98 define receita como:

“Receita - Prescrição escrita demedicamento, contendo orientação de uso parao paciente, efetuado por profissional legalmentehabilitado, quer seja de formulação magistral oude produto industrializado.”

1.6.1- TIPOS DE RECEITA

Os tipos de receitas variam de acordo como tipo do medicamento (ou substância), ou seja,de acordo com a restrição ao uso e o grau depericulosidade do medicamento. Temos osseguintes tipos:

Receita simples (que na verdade pode serbranca ou não): é utilizado para a prescrição demedicamentos anódinos e medicamentos detarja vermelha com os dizeres “venda sobprescrição médica”, e segue as regras descritasna lei 5.991 / 73.

Receita de Controle Especial (conhecidacom Receita branca carbonada ): é utilizado paraa prescrição de medicamentos de tarja vermelhacom os dizeres “venda sob prescrição médica -só pode ser vendido com retenção da receita”,como substâncias sujeitas a controle especial,substâncias retinoicas de uso tópico, substânciasimunossupressoras, substâncias anti-retrovirais,substâncias anabolizantes, antidepressivos etc.Este tipo de receituário segue, além da lei 5.991/73, a Portaria nº 344/98 da ANVISA e têm na suamaioria os medicamentos da lista C1.

Receita azul ou Receita B: É um impressoespecial, padronizado, na cor azul, contendo asigla do estado e a letra “B” em destaque.

Seu formato é retangular e de tamanhoreduzido, diferente de todas as demais receitascitadas.

É usada para prescrição de medicamentosou drogas com tarja preta, os quais exige umrigoroso controle, onde as substânciaspertencem às listas B1 e B2.

A notificação de Receita somente poderáconter um produto farmacêutico da relação B.

Receita amarela ou Receita A: Anotificação A é impressa em papel amarelo,

contendo a sigla do estado e a letra “A” emdestaque.

A Notificação de Receita somente poderáconter um produto farmacêutico da lista desubstâncias da relação A.

Seu formato é retangular e de tamanhoreduzido, igual no tamanho das receitas B.

A denominação foi dada porque são todospotentes analgésicos (derivados da morfina).

Receita Especial para Lista C2 (retinoidesde uso sistêmico): A Notificação de ReceitaEspecial é de cor branca e é utilizada paraprescrição de medicamentos a base desubstâncias constantes da lista “C2” (retinoidesde uso sistêmico). Ele tem um símbolo indicativo:no caso da prescrição de retinoicos deverá conterum símbolo de uma mulher grávida, recortadaao meio, com a seguinte advertência: “Risco degraves defeitos na face, nas orelhas, no coraçãoe no sistema nervoso do feto”.

1.7 - O ATENDIMENTOPRIMÁRIO À SAÚDE NAPRÁTICA DA FARMÁCIA

Um dos aspectos da assistência primária éque os pacientes vêm diretamente da rua.Assim, algumas pessoas com dor de gargantaestarão com amigdalite. Outras, podem estarcom câncer de esôfago.

Os pacientes chegam da rua, de maneiranão selecionada, com o que é chamado deproblema não-diferenciado. A queixa dopaciente pode ser cansaço. Durante a anamnese,o farmacêutico tem que obter dados suficientespara partir do provável “cansaço” para o querealmente está acontecendo com aquelepaciente.

1.7.1 - ANAMNESE (OUANAMNÉSIA)

É a informação que é obtida peloprofissional de saúde através de perguntas


específicas feitas ao paciente. É feita da cabeçapara os pés e de dentro para fora.

O processo de anamnese começa com umapergunta abrangente e rapidamente passa parao âmbito específico. Se o paciente está sequeixando de “dor de estômago”, então ofarmacêutico deve perguntar onde exatamenteé a dor.

1.7.2 - PROBLEMAS QUE MAISAPARECEM NA ASSISTÊNCIAPRIMÁRIA

PERDA DE PESO – Se um paciente de 80quilos perdeu 20kg (vinte quilos) em seis mesessem fazer dieta, esse pode ser um motivo depreocupação. Todas as possibilidades podem serconsideradas: da depressão ao câncer, passandopelo HIV. Em muitos casos, a causa nunca poderáser identificada apenas com uma anamnese nafarmácia e/ou drogaria;

FADIGA – É aguda ou crônica? A fadigaaguda pode representar desde a pura e simplesfalta de descanso suficiente até problemas commedicamentos. A fadiga que dura mais de 6meses é considerada crônica. Entretanto, menosde 5% dos pacientes atendem aos critériosoficiais de Síndrome da Fadiga Crônica.

TONTEIRA – Onde a tonteira parece afetaro paciente? Na cabeça ou no corpo? Um dosprimeiros passos é identificar o tipo de tonteira.Pode ser vertigem, que é a sensação de que osobjetos estão se movendo ou inclinando. Atonteira pode ser prenúncio do desmaio. Podeser sentida como um problema de equilíbrio oude falta de firmeza ao ficar de pé ou andar.Também existem outros tipos de tonteira e elapode ir e vir ou durar longos períodos.

TOSSE – É a expulsão súbita e forçada de ardos pulmões, através da boca. É consideradacrônica se durar mais de 3 semanas. Asvariedades incluem: gotejamento pós-nasal(presença de catarro no fundo da garganta)(Figura 7.10), sintomas semelhantes aos daasma, tosse relacionada a azia ou problemas

relacionados a outras causas (como o uso dedeterminados medicamentos como o captopril).

DOR NO PEITO - É súbita e aguda osuficiente para o paciente não poder esperar pelaconsulta regular durante o horário comercial?Esse tipo de sintoma é chamado de dor no peitoemergente. A dor no peito, em geral, é causadapor uma distensão muscular, azia ou algum outroproblema relativamente secundário; mastambém pode ser sinal de um ataque cardíaco.Deve-se determinar se o problema é secundárioou uma possível ameaça à vida do paciente.Neste último caso, o paciente deve serencaminhado com urgência para o médicoespecialista.

1.7.3- COMO FAZER AANAMNÉSIA?

A) Identificação do paciente

B) Queixa Principal

C) Interrogatório Sintomatológico:

n Alimentação (ingere comidagordurosa? Ingere verduras e legumes?)

n Habitação? O local onde reside éúmido ou seco? Fica fechado por todo o dia?

n Pratica atividades físicas?

n Vícios (uso de álcool, fumo, drogas,etc.)

n Condições Sócio-Econômicas eCulturais (Como vai o trabalho? Qual a ocupaçãoatual e anterior? Ambiente de trabalho é muitoseco ou muito úmido? Possui ar condicionado?)

n Vida conjugal (solteiro, casado,divorciado? Tem filhos?)

n Doenças Crônicas? (diabetes,hipertensão, etc.)

n Fez alguma cirurgia?

n Tem alguma alergia?

n Algum caso de internação?

n Antecedentes Pessoais (fisiológicos epatológicos);


n Familiares (saúde dos pais, irmãos,cônjuge, filhos).

n Sintomas Gerais: febre, astenia(=fraqueza), alteração de peso, sudorese,calafrios, pruridos, alteração de revestimentocutâneo, alteração do desenvolvimento físico.

Todas estas informações devem seranotadas com o nome, endereço e telefone dopaciente.

Muitas perguntas podem levar a nenhumaconclusão. Isso não é ruim, pois excluirpossibilidades da lista de doenças potenciais éum avanço.

1.8 - O QUE É DOENÇA?

É uma condição anormal, composta desinais e/ou sintomas específicos, que afeta oorganismo (seja animal ou vegetal). É,frequentemente, interpretada como umacondição médica associada.

Em uma visão geral, a maioria das doençasocorre em meio ácido (pH < 7,0). Veja osexemplos a seguir:

Cárie dental – as bactérias da flora bucalliberam determinados ácidos orgânicos, quedestroem a hidroxiapatita dos dentes,produzindo a cárie. Todo creme dental é umaespécie de sabão que eleva o pH bucal.

Câncer – as células cancerosas começam aproduzir ácido láctico que é lançado para fora,destruindo a matriz de colágeno que as mantémfixas. Ao se libertarem, caem na correntesanguínea e atingem novos locais produzindo aschamadas metástases.

Doenças virais – o vírus irá se instalar nacélula e lançar seu material genético para sermultiplicado somente em pH 6.8 (levementeácido).

Diarreia – algumas bactérias da floraintestinal ao produzir determinados ácidosorgânicos, tornam o meio mais propício para suasobrevivência do que para outras espécies. Eisto pode levar a uma liquefação das fezes.

Corrimento vaginal - as bactérias da floravaginal liberam ácidos orgânicos que promovemo aparecimento do corrimento vaginal.

A gastrite é devido a um excesso deliberação de ácido clorídrico pelas célulasparietais. As demais doenças gástricas como aúlcera gástrica é provocada por este mesmoácido. A esofagite (inflamação do esôfago) porrefluxo gástrico, ocorre por causa do ácidoclorídrico que é liberado do estômago e passapara o esôfago e órgãos adjacentes (boca,laringe, pulmão, etc...).

As aftas bucais são outro exemplo de pHabaixo de 7.0. As aftas são ulcerações queaparecem na mucosa bucal. As bactériaspresentes na flora bucal, colonizam a áreadescontinuada da mucosa e não a deixamcicatrizar facilmente. Por esta razão, em algunscasos, a cicatrização demora uma ou duassemanas.

Rara é a doença que se desenvolve em pHacima de 7.0.

1.8.1 - SINTOMAS E SINAIS

Os sintomas são do que o paciente sequeixa;

Os sinais são o que você encontra noexame (o que você vê).

1.8.1 - OS 4 SINAIS VITAIS

a) pulso;

b) pressão arterial;

c) temperatura;

d) respiração.

1.8.1.a – PULSO

O pulso (ou frequência cardíaca) é medidono punho, no pescoço, nas têmporas, na virilha,atrás dos joelhos, ou no peito do pé. Nessas áreas,a artéria passa perto da pele. Para medir o pulsono punho, coloque os dedos indicador e médiosobre o lado de dentro do punho oposto, abaixo


da base do polegar. Pressione firmemente comos dedos esticados até que sinta o pulso. Paramedir o pulso no pescoço, coloque os dedosindicador e médio imediatamente ao lado dopomo-de-adão, na parte macia e oca. Pressionefirmemente até localizar o pulso. Quando achá-lo, conte os batimentos por um minuto (ou por30 segundos e multiplique por 2). Isso lhe daráos batimentos por minuto.

Como se preparar para o exame: se oobjetivo for determinar a frequência cardíaca emrepouso, o paciente deve ter descansado porpelo menos 10 minutos. Já a frequência cardíacaem exercício é obtida enquanto o paciente seexercita.

O que se sente durante o exame: uma levepressão dos dedos.

Motivos pelos quais o exame é realizado:o exame é útil para a monitorização dascondições médicas. Em situações de emergência,a frequência cardíaca pode ajudar a determinarse o coração do paciente está batendo. Durantea prática de exercícios, ou logo após, a frequênciacardíaca pode fornecer informações sobre o nívelde aptidão física e sobre as condições de saúdeda pessoa.

Convenciona-se como frequência normalno ser humano uma frequência cardíaca entre 60e 100 batimentos por minuto. A partir de 100,inclusive, considera-se que há taquicardia.Abaixo de 60 é considerado bradicardia.

A frequência normal no adulto é em tornode 72 bpm

1.8.1.b – PRESSÃO ARTERIAL

Pressão arterial normal:

120/80

130/70

90/60

Quando a diferença entre a mínima e amáxima é grande, o farmacêutico deve

aconselhar o paciente a consultar umcardiologista para verificar a existência de“sopro” no coração.

Pressão alta (hipertensão):

PA sistólica (pressão máxima) > 139

PA diastólica (pressão mínima) > 89

Pressão baixa (hipotensão):

PA sistólica (pressão máxima) < 100

PA diastólica (pressão mínima) < 60

Estas medidas correspondem a uma médiageral da população. Existem poucas pessoas quea pressão arterial normal é 100/60 e quando amedida está em 120/80 (considerada normal paraa maioria), estes pacientes descrevem sintomasdesagradáveis. Na maioria dos casos, a pressãoalta não apresenta sintomas e, por esta razão,ela deve ser medida sempre e anotada com datae hora.

1.8.1.c – TEMPERATURA

TEMPERATURA DO CORPO HUMANO:

Através de eficientes mecanismos nossocorpo tem sua temperatura central mantidaconstante, tendo uma pequena variação deapenas ± 0,6°C (exceto em situação febril).

Um ser humano pode permanecer nu emuma faixa de temperatura ambiente entre 13°Ca 70 °C e, mesmo assim, sua temperatura corporalé mantida praticamente constante.

Ao contrário da temperatura central, atemperatura cutânea varia conforme atemperatura ambiente.

A temperatura central média de um serhumano fica na faixa de 36,7°C e 37°C, quandomedida na boca. Porém pode variar quando sepratica atividades físicas intensas ou quando seestá exposto a temperaturas ambientais severas.


Uma ampla gama de temperaturas normaisé encontrada em várias partes do organismohumano (Laupland, 2009):

Temperatura sob o braço (axilar) ou naorelha é de ou ao longo de 37,2 ° C (99,0 ° F)

Temperatura na boca (por via oral) é igualou mais de 37,7 °C (99,9 °F) (Barone, 2009).

Temperatura no ânus (reto / retal) está porvolta de 37,5-38,3 ° C (99,5-100,9 ° F) (Axelrod &Diringer, 2008; Laupland, 2009)

A febre ocorre quando estas temperaturasestão acima de certo ponto (veja tabela 1.1).

Tabela 1.1 - Classificação de temperatura corporal

Classificação de Temperatura

…….. Interior do organismo (retal, esofágica, etc.)

Hipotermia <35.0°C (95.0°F)(Marx, 2006)

Normal 36.5–37.5°C (97.7–99.5°F)(Hutchinson, 2008)

Febre >37.5–38.3°C (99.5–100.9°F) (Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009)

Hipertermia >37.5–38.3°C (99.5–100.9°F) (Axelrod & Diringer, 2008; Laupland, 2009)

Hiperpirexia >40.0–41.5°C (104.0–106.7°F)(Trautner et al., 2006)

Nota: A diferença entre febre e hipertermia é o mecanismo.

Figura 1.1 - Termômetro mostrando escala detemperatura em Celcius (°C).

1.8.1.d – RESPIRAÇÃO

A respiração é o processo que movimentao ar para dentro e para fora dos pulmões. Ela éum sinal vital. Se uma vítima de acidente estáinconsciente, a respiração pode ser vista com oauxílio de um espelho perto do nariz ou da boca.Se a pessoa estiver viva, a imagem do espelhoficará embaçada.

1.8.1.e – O QUINTO SINAL VITAL:DOR

Alguns especialistas consideram a dorcomo um quinto sinal vital (Lynch, 2001; Mularski,

2006). Alguns capítulos deste livro serãodedicados ao gerenciamento da dor.

Dor - investigar início, intensidade,localização, duração, periodicidade, fatores quemelhoram ou pioram, extensão;

Deformidades - investigar localização,mecanismo, progressão, associação dolorosa;

Incapacidade Funcional - investigar causa,localização, extensão, diminuição da amplitudearticular, sinais dolorosos associados, debilidademuscular;

Alguns sintomas - tontura, falta de tato,dispneia (dificuldade na respiração),deformidade, incapacidade, etc.


1.9 - HISTÓRICO DOPACIENTE (ANAMNÉSIA ouANAMNESE)

Determine o sintoma (exemplo:depressão = tristeza profunda e crônica);

Quando começou a sentir os sintomas? Naépoca em que começou a sentir os sintomas, oque aconteceu? Foi sequestrado? Assaltado?Morreu alguém da família?

Use o sintoma guia como fio condutor dahistória;

Estabeleça relações com outras queixas(exemplo: Sente ansiedade? Angústia? Irritaçãonervosa por coisas fúteis alimentando a raiva pordias? Insônia? Ideias de morte e suicídio?);

Verifique se a história referida tem início,meio e fim.

1.9.1 - EXAME FÍSICO

O exame físico deve ser feito com boailuminação, em local adequado e dispondo deinstrumentos adequados para cada tipo deavaliação.

a) Inspeção

b) Palpação

c) Testes Específicos

1.9.2 - INSTRUMENTOS USADOSPARA O EXAME FÍSICO:

n *Estetoscópio

n *Esfigmomanômetro (Instrumentoutilizado na medição da pressão arterial)

n *Abaixador de língua (ou cataglosso)

n *Lanterna

n *Termômetro

n Martelo Neurológico

n Diapasão

n *Fita Métrica

n *Alfinete

n *Algodão

n Tubos de Ensaio com água quente e fria

* Instrumentos mais comuns para oatendimento primário à saúde.

1.9.3.a – INSPEÇÃO

Pode ser panorâmica ou localizada;

Deve ser feita com boa iluminação;

A região a ser examinada deve estardesnuda;

Deve-se ter conhecimento das superfíciescorporais;

Inspeção frontal e tangencial.

OBJETIVOS DA INSPEÇÃO:

a) Procurar sinais que significam desviosda estrutura, da função e ainda problemassecundários;

b) Pontos importantes a serem avaliados(olhos, pele, ouvidos, sistema respiratório,exame neurológico, etc.).

INSPEÇÃO DE SINAIS:

Quando você olhar nos olhos dos pacientesé importante saber:

O movimento dos olhos é adequado?

As pupilas reagem à luz?

As córneas estão normais? (veja oexemplo a seguir)

Doença de Wilson: caracterizada pelodepósito de pigmentos de cobre de cor marromdourado na periferia da córnea (chamados deaneis de Kayser-Fleischer). Veja figura 2.1;

Aumento de cobre na urina e aumento nosníveis hepáticos de cobre;

Diminuição da ceruloplasmina sérica.


Figura 2.1 - Anel de Kayser-Fleischer (Doença deWilson) – anel de cor marromindicado pela seta – fotogentilmente cedida pelo Dr. HirokoKodama, Department of healthDietetics, Teikyo Heisei University,Toshima-ku, Tokyo, Japão.

Sinais e sintomas da Doença de Wilson:

• Alterações neurológicas são:

n Mudanças de Personalidade

n Rigidez

n Tremor

n Disfagia

n Convulsões ou espasmos

n Disartria (dificuldade para movimentaras articulações)

• Alterações hepáticas:

n Cirrose

n Colestase (detenção, devida a causasdiversas, do fluxo biliar)

n Hepatite

• Artropatia ocorre em 50% dos pacientes

Outro sinal da Doença de Wilson é a cordas mãos. Elas ficam amarelas devido aoproblema de fígado (paciente hepatopata oudoente do fígado). Veja figura 3.1.

Figura 3.1 - Um exemplo de sinal: carotenemia(mão amarela). Foto gentilmentecedida pelo Dr. Sandeep Julka,Department of Endocrinology,Synergy Hospital, Indore, MadhyaPradesh, Índia.

Carotenemia (mão com coloraçãoamarela) é uma condição clínica caracterizada porpigmentação amarela da pele (xantoderma) eaumento dos níveis de beta-caroteno no sangue.Na maioria dos casos, a condição ocorre peloconsumo prolongado e excessivo de alimentosricos em caroteno, como cenoura, abóbora ebatata-doce (Hoerer et al., 1975). Muitosindivíduos com diabetes têm níveis elevados decaroteno no soro, mas apenas 10% dessesindivíduos apresentam coloração amarelada dapele. Carotenemia pode estar relacionada comos hábitos alimentares restritos, hiperlipidemia,ou um defeito na conversão de caroteno emvitamina A no fígado (Rabinowitch, 1928;.. Julkaet al, 2013). O paciente com doença de Wilsonpode ter este sinal: mão amarela (que indicaproblema hepático).

Tratamento (Doença de Wilson):

Até 1951 a Doença de Wilson era fatal.Então, descobriu-se que um quelante (D-penicilamina) usado para intoxicação com


arsênico (trióxido de arsênio As2O

3), aumentava

a excreção urinária de cobre, resultando nareversão do tremor e rigidez da doença.

D-Penicilamina (não confunda compenicilina). É um metabólito da penicilina, sempropriedades antibióticas.

A dose em pacientes maiores de 5 anos deidade é de 1g/dia v.o. em duas ou quatro dosesfracionadas com o estômago vazio (as criançasmenores devem receber 0,5g/dia). Os pacientestem que receber piridoxina (vitamina B6) emdose única de 25mg/dia v.o. e devem reduzir omínimo a ingestão de alimentos ricos em cobre(por exemplo, mariscos, chocolate, fígado, nozese cogumelos), todavia não é obrigatório seguirestritamente uma dieta pobre em cobre.

Associado com a D-penicilamina, pode serusado Sulfato de Zinco (100 mg por dia). O zincoinibe a absorção de cobre no tratogastrointestinal;

Pode ser receitado um colagogo(medicamento que induz a secreção biliar).

Outro exemplo de sinal na pele:

Pápulas pruríticas, mostradas na figura 5.1,apareceram depois que um corretor de imóveisvisitou uma casa que tinha vários animais deestimação (gatos e cachorros). O que podem ser?

Figura 4.1 - Efeito quelante de moléculas de D-penicilamina ao redor de íon cobre(Cu

2+).

Figura 5.1: pápulas pruríticas

São picadas de pulgas! Picadas de pulgasapresentam como pápulas prurídicas sobre asuperfície exposta da pele, especialmente emextremidades inferiores e tornozelos, genitais,axilas, etc. A coceira é o resultado de umasubstância anticoagulante da saliva da pulga queé injetada antes do sangue ser sugado;

Pulgas de cachorros e gatos(Ctenocephalides canis e Ctenocephalides felis) epulgas de ratos (Xenopsylla cheopis) sealimentam do sangue de seres humanos e outrosanimais de sangue quente;

Pulgas são vetores de organismoscausadores de doenças, incluindo Yersinia pestis

(peste), Rickettsia typhi (tifo), Rickettsia felis, and

Bartonella henselae (doença da coceira decachorro);

Areas afetadas pelas picadas devem serlimpas. Compressas secas e corticosteroidestópicos podem ajudar a diminuir a coceira.Antibióticos devem ser usados somente em casode superinfecção, o qual ocorre devido a umacoceira intensa;

O ambiente deve ser limpo e fumigado,especialmente as áreas onde ficam os animaisde estimação.


CURIOSIDADES SOBRE AS PULGAS: Pulgasmedem de 2 a 3 mm de comprimento, mas podempular até 20,3 cm verticalmente e até 40,6 cmhorizontalmente;

Depois de se alimentar de sangue, a fêmeapõe seus ovos, e pode pôr até 2.000 ovos durantesua vida;

Para cada pulga vista, existem de 10 a 100pulgas na área provável a ser mordida; sendoque talvez apenas um membro de uma família évisto (Azad et al., 1997; Hutching & Burnett, 1993;Sousa, 1997; Williamson, 1995).

PREVENÇÃO CONTRA PICADA DE INSETOS(pulgas, pernilongos, mosquitos, etc..): umapatente registrada nos EUA mostra uma fórmulainteressante, por via oral, para prevenir picadasde insetos contendo: tiamina (vitamina B1),riboflavina (vitamina B2), niacina (vitamina B3),ácido pantotênico (vitamina B5), piridoxina(vitamina B6), ácido fólico ou folato (vitaminaB9), cianocobalamina (vitamina B12), colina,inositol, d-biotina, ácido paraaminobenzóico elecitina. O cheiro exalado pela pele é um bomrepelente de insetos. (Sarah, 2006). A fórmulaque mais aproxima desta, é o Complexo B daBayer (marca Beneroc®) – tomar 3 ou 4comprimidos antes de ir pescar, ou então, oProtexid® (www.protexid.com.br) - tomar duascápsulas por dia.

Várias espécies de insetos voadores erastejantes, incluindo mosquitos, carrapatos,moscas, mosquitos e pulgas picam sereshumanos. Esses insetos transmitem mais de 100bactérias, protozoários, parasitas, e riquetsiosespara os seres humanos em todo o mundo. Osmosquitos transmitem mais doenças para osseres humanos do que qualquer outro inseto, esão os vetores responsáveis pela transmissão devárias formas de encefalite viral, febre amarela,dengue, filariose bancroftiana, e poliartriteepidêmica; mais de 700 milhões de pessoas sãoinfectadas anualmente. A malária, que étransmitida pela picada de um mosquitoinfectado com o protozoário Plasmodium sp., é

responsável por 3 milhões de mortes por ano(Fradin, 1998).

Outro exemplo de sinal: síndrome da unhabranca ou leuconiquia

Figura 6.1 - Leuconiquia estriada (faixas brancasao longo da unha) e punctata (pontosbrancos).

Unhas não são apenas um aspectoimportante da aparência externa; elas tambémsão espelhos da constituição interna e estadonutricional. Alterações das unhas por causa dedeficiências nutricionais são, em sua maioria,pequenas e não-específicas. Muitas vezes, édifícil suspeitar de um estado de deficiêncianutricional apenas observando alterações nasunhas (Seshadri & De , 2012).

Síndrome da Unha Branca pode sertambém chamada de leuconiquia que éclassificada em parcial, total, estriada, transversale punctata. As mais comuns são a punctata(consiste em um ou mais pontos brancos naunha) e a estriada (constituindo de faixas brancasao longo da unha), mostradas na figura 6.1. Estasduas indicam possível deficiência de vitaminaB6 no organismo da pessoa. A deficiência destavitamina além de deixar a unha com manchasbrancas, pode também deixa-las quebradiças. Aleuconiquia total pode ocorrer quando o pacientetem problemas de coração, problemas renais,pneumonia, hipoalbuminemia, envenenamentopor arsênico e falta de vitamina B6 (Cashman &Sloan, 2010; Jacobsen et al., 2012; Seshadri & De,2012).


Sinais (boca):

A examinar a boca do paciente, oprofissional de saúde poderá encontrar sinais

que possam indicar alguma patologia. Porexemplo: aftas (ulcerações bucais), tonsilite(figura 7.1), gotejamento pós-nasal, fungos, etc...

Figura 7.1 - Sinais que demonstram tonsilite (amigdalite ou inflamação das amígdalas): as amígdalasparecem vermelhas, inchadas e revestidas com pus. A parte de trás da boca e da gargantaaparece avermelhada. Pode haver uma dificuldade em abrir a boca e mau hálito devidoà infecção. A língua parece revestida e peluda. Um revestimento cinza ou branco dedescarga irá revestir as amígdalas. Esta descarga é uma secreção das bactérias que infectamas amígdalas (e alimentam do muco) e saem através das criptas (espaços) das tonsilas(vulgarmente chamadas de amígdalas). Podem produzir depósitos amarelo-esbranquiçados chamados de tonsiólitos.

1.9.3.b – PALPAÇÃO

Quase sempre deve ser realizada juntocom a inspeção, sendo uma maneira de obterdados, das condições de saúde do paciente,através do tato e da pressão. A palpação podeser feita com a parte dorsal da mão, com a parte

ventral da mão e por digitopressão (com a pontados dedos). O profissional de saúde deve tercuidado com a intensidade aplicada (figura 8.1).

A palpação pode, também, ser feita pelaprópria pessoa com o objetivo de detectar câncerde mama (figura 9.1).


Figura 8.1 - Palpação por digitopressão.

Figura 9.1 - Auto-palpação de nódulos linfáticos aumentados na região das axilas (detecção de câncerde mama)

ESTUDO DE CASO

Três irmãos saudáveis, com 4, 7 e 10 anos,com ginecomastia pré-púbere – doença rara queleva ao crescimento dos seios em homens pré-adolescentes. O que estava acontecendo paraaparecer esta doença nos meninos?

O Dr. Henley e colaboradoresdiagnosticaram que o problema estava nalavanda e melaleuca presente nos sabonetes,hidratantes, xampus usados pelos meninos.Estudos de expressão genética em célulascancerosas de mamas desenvolvidas em


laboratório demonstraram que a lavanda emelaleuca podem mimetizar os estrógenos(hormônio sexual feminino primário), e inibiros andrógenos, (o hormônio sexual masculinoprimário) (Henley et al., 2007).

Este estudo de caso é um exemplo práticode que o clínico tem que procurar a causa doproblema. O profissional de saúde deverá agircomo um verdadeiro detetive investigando tudoque o paciente está usando: sabonete, comida,residência, roupas, etc..

NOTA DO EDITOR/AUTOR: todas asposologias e concentrações de medicamentosou suplementos devem ser verificadas nosartigos científicos antes de qualquer receituário.O Editor/Autor ou a Editora/Gráfica não seresponsabilizam por receituário errado devido aerro de imprensa. Todas as posologias são deinteira responsabilidade dos autores dos artigoscientíficos. Por favor, verifique sempre os artigoscientíficos publicados. E nunca se esqueça: adiferença entre o remédio e o veneno estáapenas na dose.

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