ASSISTÊNCIA AO PARTO

“ A mulher grávida, enfim, tem qualquer coisa nela, que a completa como uma parte de si mesma. Mas esta parte, ela a perderá. Antes de tê-la, ela estava em errância, como uma alma penada, procurando. Após o parto, acabou: ela não tem mais. Depois de toda poderosa, a aniquilação. O recém-nascido, a criança, é irremediavelmente ‘outro’.”

Eugénie Lamoine(Partage des Femmes)

Chirlei A Ferreira

INTRODUÇÃO

Chirlei A Ferreira

INTRODUÇÃOA assistência ao parto tem seu objetivo

primordial – recém-nascido e parturiente sem problemas relacionados ao parto – exige da equipe obstétrica responsabilidade e critérios.

Considera-se recém-nascido normal aquele em que se registra índice de APGAR igual ou superior a 7 no quinto minuto, pH no sangue de artéria umbilical em torno de 7,2, sem bossa serossanguínea ou qualquer outro tipo de tocotraumatismo.

Com relação a parturiente, o que se espera é que, após o parto, não apresente qualquer alteração anatômica ou funcional dos órgãos que participaram da gravidez e do parto: útero, canal cervical, genitais internos e externos.

Chirlei A Ferreira

PERGUNTAS BÁSICAS ASEREM RESPONDIDAS NA ADMISSÃO

DO TRABALHO DE PARTOA gestante está em trabalho

de parto?Qual a idade gestacional?Qual a estática fetal?Quais as condições

maternas?Quais as condições fetais?Como evolui o trabalho de

parto?Como conduzir o trabalho

de parto?

Chirlei A Ferreira

CONCEITOS BÁSICOSTRABALHO DE PARTO:

Duas ou mais contrações em dez minutos, com duração igual ou superior a 25 segundos (2/10’/25’’), colo dilatado 2 ou mais centímetros, centralizado e apagado.

IDADE GESTACIONAL: É considerado feto a termo aquele

com 37 semanas completas à 42 semanas.

ESTÁTICA FETAL: A maneira que o feto se posiciona

na cavidade uterina, se avalia a: situação, apresentação, variedade de apresentação.

Chirlei A Ferreira

RECOMENDAÇÕES PARA ASSISTÊNCIA AO PARTO

Qualidade e Humanização:Recursos humanos,

físicos e materiais, garantia de atendimento

Organização de rotina Procedimentos

comprovadamente benéficos

Relações éticas, garantia de privacidade e autonomia

(Ministério da Saúde, 2005)

Recomendações essenciais: Assistência com

intervenções mínimas e essenciais (MBE)

Reduzir medicalização e tecnologia

Assistência integral, multidisciplinar, centrada na família (Lei 11.108, de abril de

2005) Garantia de privacidade,

dignidade e confidencialidade

(OMS 2005)Chirlei A Ferreira

PARTO VAGINAL X CESARIANA

Epidemia cesarianas: 850.000 cesarianas desnecessárias são realizadas anualmente na América Latina

(Belizan JM, 1999) Vantagens: relaciona-se a

menor morbidade e mortalidade em relação à cesariana

(Betrán AP et al., 2007)

Chirlei A Ferreira

INCIDÊNCIA: PARTO CESARIANA X PARTO VAGINAL

Taxa global de cesariana no mundo 15% (2002)

América Latina e caribe 29.2%, África 3.5% (2002)

Brasil 39,7% (2002)Brasil 40% últimos 5 anos

(MS 2008) Recomendação OMS

15%

Chirlei A Ferreira

MS/ANS 2004

CONDIÇÕES DE RISCOMATERNAS FETAIS (HIPÓXIA)

• Cardiopatias• Síndromes hipertensivas• Nefropatia, • Cardiopatia, • Doenças auto-imunes,

trombofilias, • Diabetes, • Infecções• Cirurgias uterinas prévias• Descolamento prematuro

da placenta

• Hipersistolia e taquisistolia• Trabalho de parto prolongado• Distócia intra-parto• Apresentação pélvica• Hipoxemia por doença materna

(cardiopatia, anemia grave, pneumopatias, estado febril)

• Gemelaridade• Insuficiência placentária crônica• Insuficiência placentária aguda

(DPP)• Fluxo sanguíneo insuficiente

(acidentes de cordão, oligoidrâmnio)

• Diminuição reservas fetais: anemia fetal, CIUR, prematuridade

Chirlei A Ferreira

COMO EVOLUI O TRABALHO DE PARTO

Chirlei A Ferreira

FASES CLINICAS DO TRABALHO DE PARTO

Chirlei A Ferreira

PELVIMETRIA MATERNA/REFERÊNCIAS FETAIS

Chirlei A Ferreira

Fontanela anterior

Sutura sagital

Promontório

Borda inf. sínfise púbica

Espinhas ciáticas

REFERÊNCIASCLÍNICAS PRINCIPAIS

Chirlei A Ferreira

Promontório

Borda inferior sínfise púbica

INSINUAÇÃODuração: 90% do trabalho de parto:

Eventos: contrações uterinas dilatação do coloCuidados materno-fetais em relação

Critérios claros para o diagnóstico de fase ativa de TP reduz o uso de ocitocina, OR=0,45 (IC 0,25 a 0,8) e analgesia, OR= 0,36 (IC 0,16 a 0,78) (A).

Intervenções inadequadas: tricotomia, enema de rotina

Intervenções clínicas são desnecessárias quando o trabalho de parto progride normalmente e o feto está bem

Chirlei A Ferreira

DETERMINANTES DA DURAÇÃO DAS FASES CLÍNICAS DO TRABALHO DE

PARTO

Admissão: (dor, contração)

+ (apagamento,

dilatação). 1 a 3 contrações/5min, colo 3cm* ou amniorrexe

Duração primípara: 6 a 8

horas

Duração multípara: 4 a 6

horas

Trabalho de parto prolongado: > 12h

Chirlei A Ferreira

O’Driscoll et al., 1991 Management of labor* Manual FEBRASGO 2002, Diretrizes CFM 2001

DILATAÇÃO Duração: 90% do trabalho de parto

Eventos: contrações uterinas dilatação do colo

Recomendações e evidências científicas atuais:

• Cuidados materno-fetais em relação :

• Critérios claros para o diagnóstico de fase

ativa de TP reduz o uso de ocitocina,

OR=0,45 (IC 0,25 a 0,8) e analgesia, OR=

0,36 (IC 0,16 a 0,78) (A).

• Intervenções inadequadas: tricotomia,

enema de rotina

• Intervenções clínicas são desnecessárias

quando o trabalho de parto progride

normalmente e o feto está bem

Chirlei A Ferreira

DILATAÇÃO Cuidados maternos mais importantes:

• Avaliar riscos e local de nascimento:

IG, pré-natal, doenças, cesariana prévia

• Parturiente pode beber ou comer (dieta

branda)

• Sinais vitais de 4/4h

• Não realizar amniotomia ou usar

ocitócicos de rotina

• Alívio da dor: massagem, relaxamento,

respiração, opióide, anestesia regional

• Toque: • Avaliação da progressão do trabalho de parto:

partograma

Chirlei A Ferreira

DILATAÇÃO Assistência ao feto:

• Ausculta após contração uterina, a cada 30

minutos no baixo risco (FEBRASGO 2002)

• Evitar uso abusivo de ocitócicos e

amniotomia precoce

• Anormalidades: BCF<110 ou >160bpm,

após 3 contrações consecutivas

• Posicionar parturiente em DLE

• Checar pressão arterial e corrigir

hipotensão

• Realizar MFE

Outras indicações para MFE:

LA meconial espesso, febre materna,

sangramento no trabalho de parto (baixo

risco).

Condições de risco para asfixia fetal

(alto risco)

Chirlei A Ferreira

DILATAÇÃOPARTOGRAMAPermite o reconhecimento da

evolução do processo• Melhora a qualidade da

assistência ao parto• Corrige precocemente partos

disfuncionais• Diminui a incidência de

cesariana• Identifica melhor as

indicações do ocitócito• Elevada eficiência na

assistência ao parto

Chirlei A Ferreira

FLEXÃO DO POLO CEFÁLICO

Chirlei A Ferreira

Diâmetro occiptobregmático 9,5cm

Diâmetro occipto-frontal 12cm

DESCIDA

Chirlei A Ferreira

ROTAÇÃO INTERNA

Chirlei A Ferreira

DEFLEXÃO

Chirlei A Ferreira

ROTAÇÃO EXTERNA

Chirlei A Ferreira

EXPULSÃO Evento principal:

Desprendimento fetal Duração: 30min a 2h

Ponto de referência Espinha ciáticas Planos de De Lee

Cuidados: Bloco obstétrico e equipe completa FCF a cada 5min Posicionamento materno e anti-sepsia

do canal de parto. Orientar puxos Checar posição fetal, variedade de

apresentação e altura da apresentação Episiotomia médio-lateral, se

necessário

Chirlei A Ferreira

O PARTO CESARIANA

Chirlei A Ferreira

PARTO CESARIANA

INDICAÇÕES ABSOLUTAS

INDICAÇÕES RELATIVAS

• Gestação única em apresentação pélvica, a termo (1,2)

• Gemelar com primeiro feto em apresentação pélvica (1,2)

• Gestantes soropositivas para HIV (1,2)

• Herpes genital primário no terceiro trimestre (1,2)

• Placenta prévia total (1,2)• Sofrimento fetal agudo (1,2)• Desproporção feto-pélvico

em trabalho de parto (1,2)

• Condições fetais: Parto pré-termo (1,2) ,desproporção feto-pélvico absoluta (1). feto pequeno para idade gestacional (2), gemelar com primeiro gêmeo cefálico, a termo (1,2), Macrossomia, peso >4500g (1), situação transversa persistente (1), Malformações congênitas especificas (1)

• Condições maternas: Hepatite B ou C, Herpes genital recorrente a termo (2) mais de uma cesariana prévia (1), miomectomia prévia (1)

Chirlei A Ferreira

1- Manual FEBRASGO, Diretrizes CFM, 20022 -Guideline / National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), NHS abril 2004

CUIDADOS NO PROCEDIMENTO ANESTESICO

Alívio da dor é mais efetivo que opióides

Está associado a 2º.o estágio do parto mais longo e parto instrumental

Não está associado a 1º. estágio do parto mais longo ou maior chance de cesariana

Não está associada a cefaléia a longo prazo

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA A DESCIDA Evento principal:

descida do pólo cefálico

Ponto de referência Espinha ciáticas Planos de De Lee

Cuidados: Checar posição fetal, variedade

de apresentação e altura da apresentação

Avaliar amniotomia Contrações eficazes Alívio da dor Ausculta fetal

Chirlei A Ferreira

ASSISTÊNCIA AO SECUNDAMENTO

Eventos: Saída da placentaContrações uterinasHemostasia do leito placentário

Cuidados: Aguardar expulsão espontânea Evitar extração manual da

placenta Administrar 10 UI ocitocina após

clampagem e tração controlada do cordão reduz risco de hemorragia (A)

Chirlei A Ferreira

CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO

Clampagem do cordão do cordão

Evitar perda de calor

Posicionamento adequado

Liberação de vias aéreas

Contato direto com a mãe

Chirlei A Ferreira

Portaria 031/SAS-MS 1993

ESTAGIO PUERPERAL

Chirlei A Ferreira

COMPLICAÇÕES PUERPERAIS

Revisão sistemática do canal de parto (colo, vagina e genitais externos)

Sutura de episiotomia e reparação de traumas

Observar saúde geral da mãe

Monitorar perda vaginal

Chirlei A Ferreira

Antibioticoterapia profilática no parto vaginal: colonização EBH (Pen G)

COMPLICAÇÕS PUERPERAIS• Dor abdominal• Lesão de bexiga ou ureter• Necessidade de futura

cesariana• Histerectomia pós-parto• Doença tromboembólica• Duração da internação• Re-internação• Morte materna• Natimorto na próxima

gestação• Rotura uterina• Placenta prévia• Infertilidade permanente• Morbidade neonatal

respiratória

• Hemorragia• Infecção• Lesão trato genital• Incontinência fecal• Dor nas costas, dispareunia• Depressão pós-parto• Mortalidade neonatal (exceto

pélvico)• Hemorragia intracraniana RN• Lesão de plexo braquial• Paralisia cerebral Aumento:

Dor perineal• Incontinência urinária• Prolapso genital

Chirlei A Ferreira

MEDIDAS PARA REDUÇÃO DOS ÍNDICES DE CESARIANA

Uso do partograma com linha de ação em

4h - A

Envolver um segundo obstetra

(consultor) na indicação - C

Oferecer indução do parto com 41

semanas - A

MFE eletrônica aumenta a probabilidade

de cesariana - B

Suporte contínuo no trabalho de parto - A

Oferecer versão externa para

apresentação pélvica (36sem)

Oferecer prova de parto em gestantes

com cesariana prévia

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Muito obrigada!

Chirlei/2009