“repercussões da implantação de um centro de parto normal...
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Jairo Altair Georgetti
“Repercussões da implantação de um centro de parto normal sobre a saúde do recém-
nascido: uma experiência em hospital público” Dissertação de Mestrado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
São Paulo 2009
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Jairo Altair Georgetti
“Repercussões da implantação de um centro de parto normal sobre a saúde do recém-
nascido: uma experiência em hospital público” Dissertação de Mestrado do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Prof. Dra. Tania Di Giacomo do Lago
São Paulo 2009
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Georgetti, Jairo Altair Repercussões da implantação de um centro de parto normal sobre a saúde do recém-nascido: uma experiência em hospital público./ Jairo Altair Georgetti. São Paulo, 2009. 85p.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva Orientador: Tânia Di Giacomo do Lago 1.Centros de saúde materno-infantil 2. Parto normal 3. Parto
humanizado 4. Saúde da mulher 5. Saúde da criança 6. Mortalidade infantil
BC-FCMSCSP/41-09
A Isabela, Giovani, Abraão e a mais novinha, que ainda
está na barriga da mamãe, por me proporcionarem o
grande prazer de ser pai.
AGRADECIMENTOS
Aos amigos do mestrado profissionalizante de Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, o meu agradecimento sincero, pelo
carinho e solidariedade.
À Secretaria de Estado da Saúde, pela oportunidade de proporcionar e financiar o
mestrado profissionalizante.
À Dra. Maridite Cristóvão Gomes de Oliveira, diretora do Hospital Geral de São
Mateus que autorizou minha participação no mestrado.
Aos funcionários do SAME do Hospital Geral de São Mateus, que me auxiliaram na
pesquisa dos prontuários.
À Luciana e Alessandra, pela ajuda no levantamento dos dados dos livros de parto.
À Denise e Jucélia, pela prestimosa colaboração na fase de digitação e trabalho
estatístico.
À Profa. Dra. Vânia Barbosa do Nascimento, pelo exemplo e pelo apoio em tantos
momentos.
À minha mãe Ana Vitória e minha irmã Elizete, por todo amor e incentivo da vida
inteira.
À minha esposa Márcia, pelo amor, carinho e compreensão, neste período tão
complicado de trabalho, estudos, e tantas outras preocupações e ausências.
RESUMO O debate envolvendo os modelos de atenção ao parto tem provocado críticas ao
modelo tradicional. A humanização da assistência ao parto e nascimento e
implantação de Centro de Parto Normal (CPN) tem se apresentado como alternativa,
recebendo inclusive incentivo por parte do Ministério da Saúde. As mudanças do
modelo e os efeitos sobre a saúde do recém-nascido foram analisados em um
Hospital Público da zona leste de São Paulo, onde funcionava o modelo tradicional e
implantou-se o modelo considerado humanizado. Foram utilizados indicadores para
verificar a real mudança bem como apurar se houve repercussão na saúde do
recém-nascido.
Estabeleceu-se análise comparativa entre os períodos anterior e posterior à
implantação do CPN, através de estudo retrospectivo longitudinal das internações
obstétricas e neonatais. Diferenças estatísticas foram estimadas mediante teste do
qui quadrado e cálculo de odds ratio e seus respectivos intervalos de confiança de
95%, Os dados foram processados em EPI-INFO v 6.0.
Há evidências de melhoria no processo assistencial. Os resultados mostraram-se
positivos, indicando a melhora na saúde dos recém-nascidos após a implantação do
Centro de Parto Normal.
Palavras-chave: Centro de parto normal, Humanização da assistência ao parto e
nascimento, Mortalidade infantil, Mortalidade perinatal, Recém-nascido, Saúde da
criança, Saúde da mulher.
ABSTRACT The debate involving the organization of maternal care during labour has pointed out
negative aspects of routines and obstetric practices traditionally undertaken.
Alternatives for the humanisation of care delivered during labour and childbirth,
specially the implantation of Birth Delivery Centers (BDC) have been presented, and
also have been supported by the Brazilian Ministry of Health. As a contribution to
debate, effects on newborn’s health have been analyzed in a public hospital in the
east zone of São Paulo, where the traditional model was replaced by the implantation
of a Birth Delivery Center. Indicators have been used to identify whether changes
have, indeed, taken place as well as to investigate their repercussions on newborn’s
health. A comparative analysis between the period before and after the implantation
of the BC was made, through a retrospective longitudinal study of women admitted in
labour at the hospital and their outcomes. Statistical analysis was performed by
estimating qui square test and Odds Ratio with 95% confidence interval. Data was
processed and analyzed in EPI-INFO v. 6.0. Improvements both in obstetric practices
and in newborn health indicators were observed. It can be affirmed that there have
been improvement in the newborns’ health after the implantation of the Natural
Delivery Center.
Keywords: Birth delivery center, Care during labour and childbirth, child mortality,
perinatal mortality, newborn, child’s health, maternal care.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO.................................................................................................................10
1 ASPECTOS QUE ESTÃO EM DEBATE ACERCA DOS MODELOS DE ATENÇÃO AO PARTO ......................................................................................................................18
1.1 Críticas ao Modelo Tradicional de Atenção ao Parto.......................................18
1.2 Modelos para a Humanização da Assistência ao Parto...................................30
1.3 Atenção ao Parto no Brasil ..............................................................................35
1.4 Relação entre Assistência ao Parto e Saúde do Recém-Nascido ...................39
2 OBJETIVO GERAL ......................................................................................................46
3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................................47
4 HIPÓTESE ....................................................................................................................48
5 METODOLOGIA...........................................................................................................49
5.1 População do Estudo.......................................................................................49
5.2 Amostra ...........................................................................................................50
5.3 Fontes e Instrumentos para Coleta de Dados .................................................54
5.4 Descrição das Variáveis ..................................................................................56
5.4.1 Variáveis descritivas..................................................................................56
5.4.2 Variáveis de processo ...............................................................................57
5.4.3 Variáveis de resultados para o recém-nascido .........................................59
5.5 Processamento e Análise dos Dados ..............................................................60
6 RESULTADOS .............................................................................................................61
6.1 Características das Gestantes.........................................................................61
6.2 Características da Assistência ao Parto ..........................................................62
6.3 Resultados da Verificação do Processo de Assistência ao Parto....................65
6.4 Resultados Neonatais......................................................................................66
6.5 Resumo dos Resultados Encontrados.............................................................68
7 DISCUSSÃO.................................................................................................................71
8 RECOMENDAÇÕES ....................................................................................................76
9 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................77
ANEXOS ..........................................................................................................................81
Anexo 1: Instrumento de coleta de dados do livro de parto para composição do
banco de dados.........................................................................................................81
Anexo 2. Certificado de Aprovação junto ao Comitê de Ética ...................................84
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Nascidos vivos residentes nos distritos do bairro São Mateus, de partos ocorridos no Hospital Geral de São Mateus, anos 2004, 2005 e 2006 ....................................................................................... 17
Tabela 2. Número e porcentagem de parturientes internadas, segundo elegibilidade ou não para o estudo e ano de internação, Hospital Geral de São Mateus, período de 1 de abril a 30 de setembro, anos 2005 e 2006 ....................................................................................... 52
Tabela 3. Número de partos ocorridos por mês, porcentagem em relação à soma do período, e número de prontuários utilizados dentro dos critérios de inclusão para a subamostra, Hospital Geral de São Mateus, 1 de abril a 30 de setembro, 2005 ....................................... 53
Tabela 4. Número de partos ocorridos por mês, porcentagem em relação à soma do período, e número de prontuários utilizados dentro dos critérios de inclusão para a subamostra, Hospital Geral de São Mateus, 1 de abril a 30 de setembro, 2006 ....................................... 54
Tabela 5. Distribuição percentual das mulheres estudadas, segundo idade e número de consultas de pré-natal, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006 ....................................................................................... 61
Tabela 6. Distribuição percentual das mulheres estudadas, segundo histórico obstétrico, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006 ................... 62
Tabela 7. Distribuição percentual das mulheres, segundo características da assistência durante o parto, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006 ................................................................................................... 64
Tabela 8. Distribuição percentual de gestantes, segundo procedimento assistencial realizado durante o trabalho de parto e ano, subamostra de prontuários, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006 .............. 66
Tabela 9. Distribuição de frequência de recém-nascidos, segundo resultados neonatais estudados nos períodos pré (2005) e pós (2006) implantação do CPN, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006 .. 68
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Práticas reconhecidamente positivas, que podem e devem ser adotadas por todos os serviços de saúde que atendem a gestação, o parto e o nascimento (OMS, 1996 p. 34-35) ................................... 29
Quadro 2. Indicadores de saúde do recém-nascido ........................................... 40
Quadro 3. Comparativo dos resultados dos indicadores do processo assistencial ao parto e da saúde do recém-nascido, no período pré (2005) e pós (2006) implantação do CPN, e interpretação da mudança: favorável (+), favorável com significância estatística (++), desfavorável (-), ou desfavorável com significância estatística (--), Hospital Geral de São Mateus ........................................................... 69
Quadro 4. Resumo dos resultados, segundo as variáveis de processo de assistência ao parto, comparando-se os períodos pré e pós-implantação do CPN, Hospital São Mateus, 2005 e 2006 ................. 70
Quadro 5. Resumo dos resultados, segundo as variáveis de efeitos sobre o recém-nascido, comparando-se os períodos pré e pós-implantação do CPN, Hospital São Mateus, 2005 e 2006 ..................................... 70
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INTRODUÇÃO
No decorrer do curso de graduação em medicina, tive a oportunidade de
constatar a grave situação da saúde da criança no Brasil. Pude também
compreender a fundamental importância das ações de Saúde Pública para reversão
de tal situação. Questões que influenciaram minha escolha quanto à especialidade
para a residência médica. A Pediatria pareceu-me, naquele momento, a área médica
que melhor completaria minha formação, associando-a a uma dimensão social, visto
que reunia, além do conteúdo específico acerca dos problemas e soluções
envolvidos nos cuidados da população infantil, elementos gerais de saúde
preventiva, que poderiam ampliar o meu conhecimento e, então, colaborar na
mudança do perfil epidemiológico tão negativo para as classes mais pobres do país.
Ao término da especialização, fui para uma pequena cidade do interior do
Estado de São Paulo, onde atuava não só como pediatra, mas como generalista em
Pronto Socorro, na verdade, um pronto atendimento de uma Unidade Mista de
Saúde, atendendo todas as faixas etárias e todos os tipos de demandas
relacionadas à questão da saúde e doença. Meu trabalho comportava também o
acompanhamento de gestantes no pré-natal, parto e puerpério. Condição que
requeria assistência aos recém-nascidos, atendimento à gestante, incluindo a
realização de procedimentos obstétricos.
Desde o início de minha vida profissional, optei pela atuação nos serviços
públicos de saúde, por entender que saúde é necessidade e direito de todos,
cabendo às instituições públicas zelar pela saúde da população. Busquei, nesse
sentido, exercer a medicina em locais de livre acesso a todas as classes sociais,
especialmente às mais pobres, ou seja, em lugares em que prevalecem os piores
indicadores de saúde, e a atuação de profissionais de saúde seja necessária para
mudar o panorama das desigualdades sociais. Procurei conciliar atividades de
responsabilidade técnica, administrativa e política com atividades assistenciais.
Participei da estruturação de um Hospital Geral Público em um município da Grande
São Paulo, onde exerci a chefia médica de Pediatria e Neonatologia e, ainda, a
coordenação municipal da Saúde da Criança, ocasião em que tive a oportunidade de
implantar o primeiro serviço de alojamento conjunto em maternidade do ABC
11
Paulista. Anos depois, ocupei o cargo de Secretário Municipal de Saúde no mesmo
município, quando enfrentei os problemas relacionados com a elevada taxa de
mortalidade infantil, especialmente neonatal.
Também dirigi um pronto socorro municipal, atendi em unidades básicas de
saúde, fui plantonista de pronto socorro, e, nos últimos anos, atuo como
neonatologista em salas de parto, maternidade e berçário com UTI Neonatal. Mais
recentemente, colaborei na implantação do Centro de Parto Normal no Hospital
Geral Estadual, onde fui diretor de apoio clínico e ainda coordenei a implantação de
um Hospital Municipal voltado ao atendimento de mulheres nas áreas de ginecologia
e obstetrícia, contando com centro de parto normal e unidade neonatal.
Tive a experiência de distintos modelos de atenção ao parto e nascimento e
de gestão de hospital público: a) administração através de Organização Social com
modelo tradicional (de atenção ao parto), b) administração através de Organização
Social com Centro de Parto Normal, c) administração direta com modelo tradicional,
e d) administração direta com modelo tradicional que mudou com a implantação de
um Centro de Parto Normal, este último objeto do presente estudo. Toda essa
trajetória me motivou a avaliar as repercussões da implantação de um Centro de
Parto Normal na saúde do recém-nascido.
Foi utilizado para este trabalho o Hospital Geral de São Mateus (HGSM),
instituição sob gestão direta da Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo.
Localizado na zona leste da capital paulista, iniciou suas atividades em março de
1991, tornando-se referência hospitalar para a população da região de São Mateus,
constituída pelos distritos de São Mateus, São Rafael e Iguatemi, totalizando uma
população de 420.882 habitantes (FUNDAÇÃO SEADE, 2007).
Esse Hospital conta com Pronto Socorro, Ambulatório de Especialidades
Médicas, Unidade de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (Raio X, Tomografia,
Ultrassonografia, Endoscopia, Agência Transfusional, Laboratório Clínico,
Laboratório de Exames Anatomopatológicos, Serviço de Fisioterapia, Terapia
Ocupacional e Psicologia), três distintas unidades de Terapia Intensiva para adultos,
crianças e recém-nascidos, unidades de internação de Clínica Médica, Pediatria,
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Cirurgia Geral, Queimados, e Ginecologia e Obstetrícia com Maternidade, que adota
sistema de Alojamento Conjunto e Centro de Parto Normal (CPN). O CPN do
Hospital Geral de São Mateus tem a denominação de Centro de Parto Natural.
O Centro Cirúrgico tem quatro salas para cirurgias gerais e o Centro
Obstétrico (CO) possui outras duas salas, onde são realizados partos normais,
cesáreas e outros procedimentos obstétricos e ginecológicos. Estão localizados no
piso térreo do hospital, onde também estão instalados os consultórios de
Ginecologia e Obstetrícia (Pronto Atendimento de GO). Dentro do CO existe uma
sala de reanimação para recém-nascidos, uma sala de recuperação, também
utilizada para pré-parto nos casos de trabalho de parto conduzidos pelo médico
obstetra de plantão. Até o início das atividades do CPN, todos os nascimentos
ocorriam no Centro Obstétrico com modelo tradicional de assistência obstétrica. A
gestante, quando admitida para realização de parto, permanecia na sala coletiva de
pré-parto, no CO, em cama hospitalar comum, sem acompanhante, e sem
privacidade. O partograma, importante instrumento para orientar a condução do
trabalho de parto, que permite acompanhar e indicar, com segurança, os
procedimentos necessários para sua melhor evolução, não era realizado
rotineiramente, a evolução do trabalho de parto era feita em intervalos regulares pelo
médico ou enfermeira até o momento imediatamente anterior ao parto, quando a
gestante era, então, colocada em uma maca e transportada até a sala de parto;
eventualmente, em situações imprevistas pela equipe, ocorriam alguns partos na
própria cama (comum hospitalar). Médico ou enfermeira realizava o parto normal, a
maioria com episiotomia. Os partos operatórios e outros procedimentos obstétricos
eram realizados por médicos.
O CPN, inaugurado em 1 de dezembro de 2005, foi instalado no primeiro
pavimento do prédio, no mesmo nível da unidade neonatal e maternidade, iniciando
suas atividades no mesmo dia.
Com o início do funcionamento do CPN, foi adotado o protocolo de fluxo para
atendimento das gestantes, realizado pelos médicos obstetras que decidem o
destino da gestante, que pode ser encaminhada para:
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a) casa com orientação e receita médica, se necessário;
b) observação com ou sem medicação;
c) realização de exames;
d) internação para assistência ao parto;
e) internação na maternidade em virtude de patologia obstétrica.
No caso de internação para assistência ao parto, cabe ao médico definir o
local do parto, tendo como referência os critérios pactuados com a equipe de
coordenação médica e de enfermagem. Na prática, os critérios podem ou não ser
seguidos, dependendo da decisão do médico plantonista.
O Centro Obstétrico fica sob a assistência do médico obstetra e o CPN da
enfermeira obstetriz, onde a presença médica é solicitada para alguma avaliação.
Os critérios estabelecidos no protocolo do HGSM para a definição do local do
parto são os seguintes:
1. Internação no CPN:
a) Gestantes em trabalho de parto, com 37 a 41 semanas de gestação;
b) Gestantes com mais de 41 semanas, sem patologias associadas para
indução do trabalho de parto;
c) Gestantes com bolsa rota prematura, com 37 a 41 semanas de
gestação, casos indicados para indução do trabalho de parto, após
pelo menos 6 horas de bolsa rota e quando não apresentam trabalho
de parto efetivo;
d) Trabalho de parto com mecônio fluido e cardiotocografia
“tranquilizadora” (considerada normal pelos obstetras) com ciência do
médico plantonista;
e) Cesariana prévia, realizada há pelo menos dois anos.
2. Internação no CPN que requer avaliação periódica da equipe de médicos
plantonistas da obstetrícia e a presença do médico no momento do parto:
a) Gestantes com altura uterina igual ou maior que 40 cm, em se tratando
de obesidade materna, polidrâminio, macrossomia fetal nas multíparas,
sendo que, nestes casos, quando em primíparas ou com cesárea
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anterior, faz-se necessária uma avaliação mais rigorosa do trabalho de
parto e das condições da via de parto vaginal;
b) Gestantes com doença hipertensiva específica da gravidez,
considerando pressão arterial sistólica no máximo 180 mmHg e
diastólica no máximo 100 mmHg e assintomáticas. Caso sejam
sintomáticas, devem permanecer no Centro Obstétrico sob a
supervisão do médico plantonista;
c) Trabalho de parto com mecônio mais espesso e cardiotocografia
tranquilizadora;
d) Cesariana anterior há menos de 2 anos.
3. Internação no Centro Obstétrico:
a) Trabalho de parto com menos de 37 semanas;
b) Inibição de trabalho de parto para corticoterapia nos casos de idade
gestacional igual ou inferior a 34 semanas;
c) Doença hipertensiva específica da gravidez moderada ou grave,
quando a pressão arterial sistólica está acima de 180 mmHg e acima
de 100 mmHg para a pressão diastólica ou sintomáticas;
d) Óbito fetal.
Quando conduzida ao CPN, a gestante deverá ser acompanhada por uma
auxiliar de enfermagem, onde é admitida pela enfermeira obstetriz, que anota a
história pregressa, os dados referidos no cartão de pré-natal, os resultados de
exames e demais informações contidas na ficha de atendimento médico.
As pacientes internadas no CPN e no Centro Obstétrico são transferidas para
a Maternidade após o parto ou a estabilização dos demais motivos que resultaram
na internação. Depois de 48 horas, tanto nos casos de parto normal como nos de
cesárea, sem manifestações de intercorrências com a mulher ou o recém-nascido, é
autorizada a alta hospitalar com encaminhamento para seguimento na mesma UBS
onde ocorreu o pré-natal.
Todos os nascimentos são registrados em livro específico, constando dados
de identificação da mãe, história obstétrica, condições do parto e do recém-nascido.
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Os recém-nascidos, antes da implantação do CPN, ao nascer, tinham o
cordão imediatamente pinçado e cortado, e eram entregues nas mãos do médico
neonatologista ou auxiliar de enfermagem para serem colocados em berço aquecido
na sala de reanimação, com o intuito de secar-lhes a pele e aquecê-los. Em todos os
recém-nascidos, procedia-se a aspiração das vias aéreas superiores e estômago.
Muitos recebiam oxigênio e, em seguida, eram levados ao berçário para banho e
observação por período de pelo menos seis horas. Posteriormente, eram
encaminhados à maternidade para a amamentação, em sistema de alojamento
conjunto. Os recém-nascidos que apresentavam algum problema de saúde
permaneciam no berçário.
O berçário do Hospital estava organizado em cinco tipos de ambientes:
Isolamento, UTI neonatal, Cuidados Intermediários, Baixo Risco e Sala de
Observação das primeiras horas de vida. Após a implantação do CPN, eliminou-se a
observação rotineira do recém-nascido, que passou a ficar tempo integral com a
mãe. O ambiente destinado à observação foi transformado em uma segunda sala de
baixo risco.
O CPN conta com oito quartos de Pré-Parto, Parto e Puerpério imediato
(PPP), dos quais quatro possuem banheiras com hidromassagem, instaladas para
proporcionar conforto e relaxamento da gestante, e ainda possibilitar alternativa para
o parto subaquático. Têm, ainda, banquetas tipo cavalinho e bolas para exercício,
instrumentos utilizados para melhorar a condução do trabalho de parto.
No CPN, as gestantes são acompanhadas por enfermeiras obstetrizes desde
a admissão até a transferência para a maternidade. Foi instituída a rotina do uso do
partograma e a presença do esposo ou outro acompanhante é estimulada.
A equipe médica da obstetrícia é fixa em cada dia da semana, perfazendo,
em sua maioria, 24 horas semanais. A equipe de enfermagem está organizada em
plantões alternados de 12 horas, em regime de escala 12x36 (12 horas de trabalho e
36 de descanso), com algumas folgas complementares para cumprir a jornada
semanal de 30 horas.
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Coincidente com o período de implantação do CPN, ocorreu, no Hospital, a
modificação da política de recursos humanos para os médicos, que possibilitou a
maior disponibilidade de profissionais, com base na cobrança e no estímulo ao
cumprimento de carga horária. A melhoria salarial diferenciada foi possível através
de prêmio incentivo especial, cujo valor foi triplicado, mediante acordo estabelecido
para alguns hospitais estaduais classificados de difícil acesso. O valor do prêmio é
obtido considerando-se a pontuação proporcional à quantidade de consultas, partos
e cirurgias e o cumprimento da carga horária contratual.
Houve ampliação do quadro de enfermagem com a contratação de
enfermeiras obstetrizes e auxiliares de enfermagem, que receberam treinamento
voltado para o novo modelo de atenção à gestante, ao parto e ao recém-nascido.
Aumento que passou a garantir a presença de duas enfermeiras obstetrizes em
cada plantão no CPN (anteriormente, havia somente uma enfermeira de plantão no
Centro Obstétrico). O CO, a partir da inauguração do CPN, dispensou a presença
contínua da enfermeira obstetriz.
O Hospital atende gestante por procura espontânea, encaminhada por UBS
da região, ou através do plantão controlador da Prefeitura Municipal de São Paulo. A
vinculação do Hospital com as Unidades Básicas de Saúde se dá através da
parceria estabelecida entre a direção do Hospital e o representante do gestor
municipal responsável pela supervisão de saúde do Bairro São Mateus.
Na região, existem 22 Unidades Básicas de Saúde (UBS), onde a maioria das
gestantes é atendida através de consultas e coleta de exames de pré-natal. Todas
as unidades possuem enfermeira e médico obstetra. As consultas de pré-natal são
feitas por obstetra ou generalista do Programa de Saúde da Família. As gestantes
são orientadas a procurar atendimento hospitalar se apresentarem sinais e sintomas
de trabalho de parto ou alguma intercorrência obstétrica.
Desde a implantação do CPN, as gestantes são convidadas a participar,
durante a gestação, de duas visitas ao Hospital, sendo recebidas por assistente
social e enfermeira. Conhecem o CPN, a Maternidade, o Berçário e o Centro
Obstétrico. Recebem informações sobre procedimentos envolvidos no período de
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pré-parto, parto e puerpério, possibilidades de intercorrências e recursos disponíveis
no Hospital. Costumam também ser orientadas e estimuladas quanto à presença e
participação de acompanhantes durante o parto.
Segundo dados obtidos junto a Secretaria Municipal de São Paulo, e consulta
ao SINASC (Tabela 1), houve uma evolução bastante significativa dos partos
assistidos no Hospital Geral de São Mateus: em 2004, 21,9% dos partos de
moradoras de São Mateus ocorreram no HGSM, em 2005, foram 26,1%, saltando
para 39,6%, em 2006. Levando-se em conta apenas os partos ocorridos em
Instituições do Sistema Único de Saúde, o HGSM apresentou evolução significativa:
de 28,55%, em 2004, para 34,38%, em 2005, até alcançar 52,92%, em 2006. Ou
seja, o HGSM passou a atender mais partos da população de sua área de
abrangência, coincidentemente a partir da implantação do Centro de Parto Normal
(SINASC, 2007).
Tabela 1: Nascidos vivos residentes nos distritos do bairro São Mateus, de partos ocorridos no Hospital Geral de São Mateus, anos 2004, 2005 e 2006. Situação / Ano 2004
N (%)
2005 N
(%)
2006 N
(%) Nascidos no Hospital Geral de São Mateus
1438
1713
2440
% em relação a todos os residentes
(21,87)
(26,10)
(39,57)
% em relação aos atendidos pelo SUS
(28,55)
(34,38)
(52,92)
Todos os nascidos em instituições do SUS
5036
4982
4611
% de nascidos em instituições SUS
(76,58%) (75,90%) (74.78%)
Total (todos os nascidos) 6576 (100,00)
6564 (100,00)
6166 (100,00)
Fonte: SINASC
A possibilidade de estudar eventuais mudanças ocorridas sobre a saúde do
recém-nascido, como desdobramento desse processo, tem relevância tanto para a
análise ou aprimoramento do próprio serviço, como para a discussão dos modelos
de atenção ao parto, visando a melhoria da assistência ao parto.
18
1 ASPECTOS QUE ESTÃO EM DEBATE ACERCA DOS MODELOS DE ATENÇÃO AO PARTO
O debate sobre os modelos mais adequados de atenção ao parto e ao
nascimento, embora antigo, tem se intensificado ao longo das últimas três décadas.
Críticas à excessiva medicalização do parto e seus efeitos deletérios para a mulher
e o recém-nascido estão presentes em todo o Ocidente, dando origem a propostas
alternativas ao que se convencionou chamar de “modelo tradicional de atenção ao
parto e nascimento”.
1.1 Críticas ao Modelo Tradicional de Atenção ao Parto
No modelo tradicional, o processo de trabalho de parto e nascimento é
entendido como risco à saúde da mulher e do feto, por isto, costuma ser cercado de
intervenções que, hipoteticamente, reduziriam tais riscos (WAGNER, 1994).
A gestante, previamente orientada por profissionais de saúde, pela família e
pela sociedade, procura atendimento médico logo que surgem os primeiros sinais de
trabalho de parto. Assim, é, por vezes, submetida à internação hospitalar, em
estágio ainda muito precoce do trabalho de parto, ou mesmo fora dele, sofrendo a
ocorrência de vários procedimentos para acelerá-lo, como uso de medicamentos
indutores de contrações uterinas, ruptura artificial das membranas amnióticas. Fica
sujeita a exames de toque, ausculta fetal e abordagens pela equipe de enfermagem
com muita frequência. Daí, a consequente realização de um número exagerado de
partos cesárea, gerando constantes polêmicas nas indicações (CURY e TEDESCO,
2003). O trabalho de parto não é tratado como se fosse algo natural, fisiológico, mas
sim um problema de saúde que requer intervenção médica. A recorrência de
procedimentos visa acelerar o processo de parto e aumentar-lhe a eficiência
(DOMINGUES, 2002).
A mulher em trabalho de parto, ao invés de ser protagonista, é submetida às
determinações dos profissionais de saúde: é orientada a colaborar com o parto, e a
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não tomar atitudes que atrapalhem, ou seja, não deve se mexer, gritar, nem
reclamar, e apenas ser ativa no momento em que vem a dor sob o comando do
profissional de saúde. Assim, ela sai de uma situação de normalidade para uma
condição de paciente, ficando passiva e dependente dos profissionais que realizam
o atendimento, mas ignoram os significados atribuídos pelas mulheres às
experiências de gravidez e nascimento (SEIBERT et al., 2005).
Os procedimentos estabelecidos por rotinas tradicionais criam uma pretensa
homogeneidade e a ilusão de reduzir incertezas individuais relacionadas ao parto.
Os obstetras são ensinados que a causa direta do sucesso do processo de parto,
nos tempos modernos, são os procedimentos médicos intervencionistas, e, por isto,
esses profissionais resistem tanto em abandonar tais práticas. Segundo o guia
prático de parto normal editado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em
1996, a manutenção da realização sistemática de procedimentos comprovadamente
ineficazes e desnecessários, como a tricotomia da região pubiana e do períneo, o
enteroclisma e a episiotomia, simbolizam a necessidade dos ritos hospitalares ainda
praticados em muitos hospitais.
O excesso de intervenção médica sobre o parto aumenta sobremaneira a
distância entre as culturas leiga e obstétrica. A visão médica abstrai a gravidez do
restante da experiência de vida da mulher, tratando-a como episódio médico isolado.
Já para a mulher, a gravidez está integrada a outros aspectos da vida, como o início
de um novo papel social, o de mãe, e a profundas transformações em sua situação
financeira, sua moradia e relações sociais (HELMAN, 1984). Para a autora, apesar
dos avanços importantes da obstetrícia moderna nos últimos 50 anos, críticas
devem ser feitas à ênfase dada aos aspectos fisiológicos em detrimento dos
aspectos psicossociais da gravidez e do parto, e à tendência dessas condutas,
procedimentos, exames e medicamentos de transformar um evento biológico normal
em um problema médico.
O recém-nascido, por sua vez, logo que nasce, tem o cordão pinçado e
cortado, e é, imediatamente, levado para berço aquecido, secado com compressas,
as secreções de vias aéreas são aspiradas, recebe uma sonda através de ambas as
narinas até o estômago, passa pela verificação de permeabilidade retal, e, muitas
20
vezes, recebe até oxigênio, isto tudo além do clampe plástico no cordão umbilical,
injeção de vitamina k e colírio antibiótico considerados itens obrigatórios. São
verificados seu peso e medidas, é mostrado, rapidamente, para a mãe e levado para
o berçário. No berçário, o recém-nascido normal fica em berço aquecido ou comum,
ou ainda em incubadora, recebe, com frequência, leite artificial ou solução de glicose
através de frascos com bico, sem que se tenha estimulado a amamentação precoce
dentro da sala de parto. Não raro a família é apartada da experiência do parto e
nascimento, não se permitindo acompanhantes nesse momento.
Para DAVIS-FLOYD (2001), a cultura da obstetrícia ocidental se assemelha
ao modo de produção industrial, na medida em que o trabalho de parto é separado
em várias fases, como numa linha de montagem, tendo, cada etapa, parâmetros
bem definidos para qualificar o desempenho como bom ou ruim. Os protocolos de
obstetrícia, escritos por obstetras que adotam o modelo tradicional, apresentam, em
geral, recomendações de condutas para diversos tipos de situações consideradas
anômalas na evolução do trabalho de parto, sempre tomadas como ocorrências de
grande probabilidade, que merecem, invariavelmente, algum procedimento ou
intervenção. Pouco se apontam situações que poderiam ser classificadas como
variantes da normalidade.
Eventuais complicações ou mesmo algumas experiências desastrosas
aumentam ainda mais a adesão dos profissionais às práticas intervencionistas,
fortemente amparados por equipamentos, medicamentos e procedimentos invasivos
e de controle. A experiência ruim acaba reforçando a necessidade de realização de
procedimentos como forma de prevenir as falhas. No entanto, o que se verifica na
prática é bem diferente: nem sempre há, na obstetrícia tradicional brasileira, o
cumprimento das regras padronizadas de procedimentos, nem o uso pleno dos
recursos tecnológicos disponíveis para prevenir insucessos. Muitas vezes, o médico
atua conforme lhe parece, desconsiderando padrões estabelecidos na literatura ou
nos protocolos. Não é incomum que profissionais de saúde responsabilizem as
gestantes por insucessos, justificados seja pela falta de colaboração da gestante na
hora do parto, seja por uma negligência ao longo do processo, como, por exemplo,
não ter feito os exames oportunamente solicitados, ter faltado em consultas, não ter
seguido as orientações médicas.
21
Outros procedimentos prejudiciais e desnecessários devem ser refutados,
como a rotina de submeter a gestante em trabalho de parto ao confinamento do
“Centro Obstétrico”, em quartos coletivos (denominados de pré-parto), repouso no
leito. Assim como a posição para o parto, que lhe é imposta, decúbito dorsal com as
pernas elevadas é apenas rotina (posição ginecológica).
A crença popular e dos profissionais de saúde na intervenção médica é tão
grande, que a morte no parto, quando ocorre em ambiente hospitalar, é, geralmente,
assumida como inevitável, ao passo que, se sucedida em outros ambientes, como
em domicílio, no trajeto ou casa de parto, é automaticamente considerada fruto de
irresponsabilidade, negligência ou incompetência. E, assim, a crença no potencial
exclusivamente benéfico da intervenção médica sobre o processo de parto se
disseminou de forma abrangente na sociedade. As mulheres disponibilizam-se para
qualquer intervenção, acreditando que estão protegendo sua vida e a de seu bebê.
Paradoxalmente, insucessos decorrentes da prática de procedimentos inadequados
tendem a ser encarados como fatalidades, que podem ocorrer mesmo quando tudo
é feito. Esta percepção, no entanto, se modifica à medida que aumenta o nível
socioeconômico da mulher e de seus familiares ou acompanhantes no parto
(DOMINGUES, 2002).
Para ODENT (1984b), embora os profissionais médicos sejam preparados
para atuar nas prováveis complicações da gravidez e do parto, pouco aprendem
sobre as variações fisiológicas possíveis de um parto normal, para as quais não há
razão de alarme ou intervenção. A maioria das mulheres tem gestações e partos
normais, sem distocia, e a gestação de alto risco ocorre apenas em pequena parte
delas. Entretanto, riscos hipotéticos são utilizados para justificar a profusão de
práticas obstétricas intervencionistas, como a indução medicamentosa ou mecânica,
uso excessivo de sedativos, analgésicos, fórceps, vácuo extrator e cesariana. Os
profissionais tendem a desabonar a eficiência de alternativas de assistência ao parto
com baixo uso de intervenções, e, mais ainda, a possibilidade de assistência em
ambientes não hospitalares, como o parto domiciliar, em casas de parto, ou até
mesmo em Centros de Parto Normal incorporados a hospitais.
22
O exemplo mais contundente do uso excessivo de intervenções no modelo
médico é a cesariana. Não existem dúvidas de que o procedimento cirúrgico
beneficiou o manejo de uma série de situações obstétricas que necessitam a
interrupção da gravidez ou a realização do parto para a preservação da saúde da
mulher e do bebê. O avanço tecnológico na obstetrícia determinou,
inquestionavelmente, uma significativa melhoria dos resultados perinatais, a partir do
início da segunda metade do século XX (MS, 2001).
Entretanto, há evidências suficientes que demonstram não ter ocorrido uma
diminuição sistemática e contínua da morbidade e mortalidade perinatal com o
aumento da taxa de cesárea. A falsa associação de causa-efeito entre o aumento da
taxa de cesárea e a diminuição da mortalidade perinatal foi, aliás, responsável por
um respaldo pseudocientífico para a adoção indiscriminada desta prática em todo o
mundo ocidental, e, particularmente, no Brasil (MS, 1998b; MS, 2001).
Ademais, sabe-se dos riscos associados à cesárea, dentre eles infecções
puerperais e sangramento, prematuridade, distúrbios respiratórios e dificuldades no
aleitamento materno. Na discussão sobre o uso apropriado de tecnologia na
assistência ao parto, a cesárea torna-se um caso modelar para se entender como a
tecnologia tem seu limite, e como seu uso excessivo, além de não resultar em
benefícios adicionais, acarreta novos riscos à saúde da mulher e do bebê
(BARBOSA et al., 2003).
Não se trata apenas das controvérsias sobre a eficácia de algumas práticas
utilizadas rotineiramente para reduzir os riscos, sabe-se também que as
intervenções médicas podem introduzir novos riscos. Manobras obstétricas
intempestivas, indicações indevidas de rompimento artificial da bolsa amniótica ou o
uso desnecessário de medicamentos indutores de contrações uterinas são algumas
condutas que contribuem para resultados neonatais e maternos negativos. Por outro
lado, nem sempre a formação dos médicos os habilita para identificar e enfrentar,
adequadamente, todos os tipos de complicações. Exemplo disto é a falta de
percepção de condições adversas do feto, através das alterações de batimento
cardíaco e da atividade fetal. A iatrogenia e a insuficiente capacitação profissional,
por vezes, resultam em sangramentos uterinos, que levam à necessidade de
23
transfusões sanguíneas e até mesmo à histerectomia, em bebês que nascem muito
debilitados, anóxicos, ou vítimas de algum tipo de tocotraumatismo, e, inclusive, em
óbito fetal e/ou materno. Atitudes de menosprezo do profissional à percepção e
história da gestante, seus sinais e sintomas, ou à percepção do acompanhante
podem também concorrer para maus resultados neonatais e maternos.
Na medicina estadunidense, o modelo hegemônico de atenção ao parto é o
modelo centrado no médico, cercado de procedimentos, impondo uma assistência
hospitalar complexa, com a argumentação exagerada que o parto é um permanente
risco para a mulher e o recém-nascido. Os Estados Unidos sustentam uma taxa de
cesárea progressivamente maior, atualmente em torno de 24%, bem acima da
maioria dos países europeus. Este enfoque leva ao monitoramento contínuo do
corpo da gestante e do feto, resultando no uso rotineiro de intervenções. Parte-se do
princípio de que, se o corpo-máquina feminino apresenta defeito, ele é, então,
incapaz de produzir bebês perfeitos, justificando-se, assim, a necessidade da
assistência tecnológica dos profissionais (JORDAN, 1993).
A cultura médica americana tem induzido países em desenvolvimento a
adotarem este tipo de modelo em seus programas de saúde, que incluem uma
quantidade expressiva de processos tecnológicos duros e leve-duros, sem levar em
conta suficientemente as diferenças culturais dos profissionais de saúde e da própria
população. Entende-se por tecnologia dura todo o conjunto instrumental formado
pelos equipamentos, mobiliários e materiais de consumo, por tecnologia leve-dura
os saberes estruturados da área de saúde, enquanto a leve está relacionada com a
comunicação, as relações interpessoais, os vínculos estabelecidos com o usuário no
atendimento dos serviços de saúde (MEHRY e ONOKO, 1997). Embora este
modelo, devidamente implantado, consiga alguns bons resultados do ponto de vista
de redução de mortalidade materna e neonatal, tal redução não só é insatisfatória
como também implica um custo muito elevado. Além disso, o modelo brasileiro é
ainda mais intervencionista, vide o exemplo da taxa de cesárea, muito maior no
Brasil que nos EUA. Para diminuir a morbimortalidade materna e neonatal, existem
alternativas menos onerosas e mais efetivas, como, por exemplo, capacitação e
sensibilização adequadas dos profissionais de saúde, melhoria da assistência pré-
natal, organização de uma rede de referência para gestação de risco. Ademais, a
24
utilização de recursos inadequados promove uma assistência de qualidade sofrível,
com graves consequências. Para WAGNER (2001), o maior perigo do modelo
medicalizado ocidental de assistência ao parto é sua ampla exportação para países
em desenvolvimento, que, ao adotarem práticas obstétricas sem evidência científica,
apresentam um desperdício trágico de recursos; países, aliás, que já sofrem devido
aos recursos extremamente limitados e que poderiam utilizá-los em outras ações
realmente eficientes.
Mas, se, de um modo geral, o objetivo de tornar o parto mais seguro foi
alcançado por esse modelo médico, deve-se reconhecer que ele também contribuiu
para a perda de suporte social das mulheres no momento do parto. Segundo
MALDONADO (1997), a evolução tecnológica da obstetrícia permitiu uma
assistência mais sofisticada, reduzindo os riscos maternos e fetais, mas,
infelizmente, resultou numa profunda dissociação entre os aspectos somáticos e
emocionais, traduzida em um atendimento, durante a gravidez e o parto, que,
frequentemente, não satisfaz as necessidades emocionais da família e do bebê.
Enquanto obstetras se preocupam com a mortalidade materna e infantil, e se
empenham para obter bons resultados perinatais, as mulheres percebem o parto e o
nascimento de forma mais holística, e querem não só um bebê saudável, mas
também uma experiência pessoal satisfatória (GRAHAM e OAKLEY, 1981).
Na década de 70, observou-se uma preocupação crescente dos países
europeus com a expansão do uso da tecnologia no parto, seu custo elevado, e
também uma série de questionamentos sobre sua real necessidade. O próprio
contexto marcado por crise econômica influenciou para que os países se tornassem
mais cuidadosos nos gastos sociais e com a saúde. O período foi assinalado pelo
surgimento da avaliação científica das práticas de saúde, com base em estudos
sobre eficácia, segurança, custo-efetividade e custo-benefício, e na redução do uso
acrítico da tecnologia; pela elevação da taxa de cesárea e a possibilidade de ter sido
causada, ao menos parcialmente, pelo aumento do uso da monitorização eletrônica
no parto; pelo movimento de mulheres e consumidores demandando uma
abordagem mais humanizada no parto e com mais escolhas; e pelas dificuldades
dos governos para justificar as diferentes taxas de mortalidade perinatal nos
25
diversos estratos socioeconômicos e em relação aos países vizinhos (WAGNER,
1994).
Em 1979, os países ligados ao Escritório Regional da Europa da OMS
aprovaram uma resolução para que a organização avaliasse os serviços perinatais e
sugerisse melhorias. Formou-se um grupo de especialistas com representantes de
vários países, que trabalhou durante cinco anos realizando pesquisas e revisão da
literatura disponível. Esse grupo identificou duas abordagens distintas na assistência
ao parto: uma abordagem médica, observada nos serviços oficiais; e outra social,
encontrada em diversos serviços fora do sistema oficial chamados de serviços
alternativos. Verificaram-se também a existência de grande variação no uso de
tecnologia entre os países e a pequena correlação entre os resultados perinatais e a
expansão do uso da tecnologia com pouco esforço dos países para realizar
avaliação científica dos resultados. Como recomendações, o grupo sugeriu a união
das abordagens médica e social, combinando o melhor das duas em relação ao uso
da tecnologia, e a avaliação científica das práticas de saúde, especialmente, da
tecnologia na assistência ao parto (WAGNER, 1994).
Como desdobramento desse trabalho, a OMS promoveu a realização de três
conferências de consenso sobre uso apropriado de tecnologia: a primeira na
assistência pré-natal, realizada em Washington (EUA); a segunda na assistência ao
nascimento, no Ceará/Brasil; e a terceira na assistência após o nascimento, em
Trieste (Itália).
A conferência sobre tecnologia apropriada para o nascimento realizada na
cidade de Fortaleza (CE, Brasil) em 1985, promovida pela Organização Pan
Americana de Saúde (OPAS) e pelos escritórios regionais da Europa e das
Américas da OMS, contou com a participação de profissionais de diversas
categorias envolvidos com a assistência ao parto, que realizaram uma cuidadosa
revisão do conhecimento sobre tecnologia de nascimento e parto e elaboraram uma
série de recomendações a serem adotadas por serviços de assistência perinatal em
todo o mundo (OMS, 1996).
26
As recomendações gerais enfatizam a necessidade de estabelecimento, pelos
ministérios de saúde, de políticas específicas sobre tecnologias apropriadas ao
nascimento; a realização de pesquisas para avaliação dessas tecnologias,
envolvendo não só todos os profissionais como também as mulheres que as
utilizam; e a divulgação dos diferentes procedimentos adotados na assistência pré-
natal e no parto nos diversos serviços, permitindo a escolha, por cada mulher, do
tipo de assistência preferido. Ressaltam ainda a importância de encorajar a
formação de obstetrizes e parteiras profissionais, a quem deve ser delegada a tarefa
de assistir à gestação, ao parto e ao puerpério normais; a necessidade de
considerar a coexistência de serviços informais de assistência perinatal (incluindo
parteiras tradicionais) com o sistema oficial, mantendo uma abordagem colaborativa
para benefício da mãe; a importância do treinamento da equipe profissional incluir
novos conhecimentos sobre aspectos sociais, culturais, antropológicos e éticos do
nascimento, bem como técnicas de comunicação para promover uma troca sensível
de informações entre provedores de saúde, a gestante e sua família; e a
necessidade de que as equipes tenham atitudes coerentes e a mesma filosofia de
trabalho para garantir a continuidade da assistência.
Dentre as recomendações específicas, estabelecem-se o direito de a mulher
ter o livre acesso de um acompanhante de sua escolha durante o parto e o
puerpério; o respeito às suas práticas culturais significativas; o incentivo à
deambulação durante o trabalho de parto e à liberdade de escolha da posição a ser
adotada durante o parto, sendo, portanto, oferecidas alternativas à convencional
posição ginecológica; o abandono de práticas como o uso de enema e raspagem de
pelos pubianos; limites para intervenções obstétricas, como parto cesárea, indução
do parto, ruptura artificial da bolsa amniótica (amniotomia), uso de monitorização
eletrônica e de administração rotineira de analgesia e anestesia durante o parto; e
ainda o estímulo a algumas condutas, como partos vaginais após uma cesárea
anterior, proteção do períneo, evitando o uso sistemático de episiotomia,
monitorização dos batimentos cardíacos fetais através de ausculta, permanência do
bebê junto à mãe sempre que possível, e início do aleitamento materno
imediatamente após o nascimento, ainda na sala de parto. De acordo com a
recomendação da Organização Mundial da Saúde, as cirurgias (cesáreas) deveriam
corresponder a, no máximo, 15% dos partos (MS, 1998b).
27
Segundo as orientações de Humanização da Assistência ao Parto e
Nascimento, recomenda-se a livre alimentação da gestante em trabalho de parto, o
que foi incorporado às diretrizes para implantação do CPN. O jejum e a prescrição
de soro por venóclise, como rotina, não são procedimentos recomendados pelas
normas técnicas para assistência ao parto de baixo risco.
Os formuladores dessas recomendações afirmam que, para entender como
proporcionar cuidados perinatais adequados, é fundamental considerar os fatores
sociais, emocionais e psicológicos, envolvidos nesse processo. Ponderam que, para
torná-las viáveis, sejam necessárias profundas transformações na estrutura dos
serviços de saúde, acompanhadas de modificações nas atitudes das equipes e
redistribuição de recursos físicos e humanos. Nesse sentido, produziram estratégias
para implementação das recomendações, incluindo mecanismos de avaliação e
controle do uso da tecnologia; realização de conferências sobre nascimento e parto;
e encorajamento de uma assistência obstétrica que critique a tecnologização do
parto e respeite os aspectos emocionais, psicológicos e sociais do nascimento
(OMS, 1985).
A despeito dessas recomendações e da crescente ênfase no uso da medicina
baseada em evidências, muitas práticas consideradas desnecessárias continuaram
sendo utilizadas, sem a real avaliação de suas implicações para mulheres e recém-
natos. Assim, em 1996, a Organização Mundial de Saúde lançou uma publicação
intitulada “Care in normal birth: a practical guide”, importante referência relativa aos
cuidados de assistência prestados à mulher durante o trabalho de parto e parto
(OMS, 1996). Nesse documento, a partir de um amplo levantamento bibliográfico, as
mais variadas práticas obstétricas, de todo o mundo, na assistência ao trabalho de
parto de baixo risco foram avaliadas, com revisão das evidências a favor e contra
algumas das mais adotadas.
Após a realização desse estudo, as práticas obstétricas foram classificadas
em quatro categorias:
1. Práticas reconhecidamente positivas que devem ser encorajadas (quadro 1);
2. Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes que devem ser
abandonadas;
28
3. Práticas para as quais ainda não há conhecimento científico suficiente que
possa sustentar a recomendação com segurança, que devem ser usadas
com cautela;
4. Práticas que são utilizadas frequentemente de maneira inapropriada.
Baseadas na evidência científica disponível, as recomendações em relação
às intervenções que devem ou não ser utilizadas no acompanhamento do parto
normal não são específicas de regiões ou países. O parto normal é definido como
aquele de início espontâneo, de baixo risco no começo do trabalho de parto, assim
permanecendo durante todo o processo (trabalho de parto e parto), em que o bebê
nasce espontaneamente, em apresentação cefálica, com 37 a 42 semanas
completas de gestação, e em que, após o nascimento, mãe e bebê se encontram
em boas condições. Em geral, considera-se que 70 a 80% de todas as gestantes
sejam de baixo risco no início do trabalho de parto. O principal objetivo da
assistência é obter criança e mãe saudáveis, com o menor nível possível de
intervenção, compatível com segurança. Essa abordagem implica que “no parto
normal deve haver uma razão válida para interferir com o processo natural” (OMS,
1996).
29
Quadro 1. Práticas reconhecidamente positivas, que podem e devem ser adotadas por todos os serviços de saúde que atendem a gestação, o parto e o nascimento (OMS, 1996 p. 34-35):
• Elaboração pela mulher, durante a gravidez, de um plano de trabalho de parto de conhecimento de seu marido/parceiro e, se possível, de sua família;
• Avaliação do risco gestacional durante todo o pré-natal e durante o trabalho de parto;
• Monitorização do bem-estar físico e emocional da mulher durante e após o processo de trabalho de parto e parto;
• Oferta de líquidos durante o trabalho de parto e parto; • Respeito às opções informadas pela mulher no seu plano de parto; • Oferta de assistência ao trabalho de parto e parto no nível mais periférico em
local que possa ser realizado com segurança e que a mulher se sinta segura e confiante;
• Respeito ao direito da mulher de ter privacidade no local de parto; • Oferta de suporte emocional durante todo o trabalho de parto e parto; • Respeito à escolha feita pela mulher de um acompanhante que permaneça com
ela durante todo o trabalho de parto e parto; • Fornecimento às mulheres de todas as informações e explicações que elas
desejem; • Uso de métodos não invasivos e não farmacológicos para alívio da dor durante o
trabalho de parto, tais como massagem e relaxamento; • Monitorização do bem-estar fetal com ausculta intermitente; • Uso único de materiais descartáveis e descontaminação adequada de materiais
reutilizáveis na assistência ao trabalho de parto e parto; • Utilização de luvas durante os exames vaginais, parto e no manuseio da
placenta; • Estímulo à liberdade de movimentos durante o trabalho de parto; • Estímulo à posição não-supina durante o trabalho de parto; • Monitorização da progressão do trabalho de parto, utilizando, por exemplo, o
partograma da OMS; • Uso profilático de ocitócicos na terceira fase do trabalho de parto, em mulheres
com maior risco de apresentar hemorragia pós-parto ou naquelas que não suportariam nem mesmo pequenas perdas de sangue;
• Utilização de material estéril no corte do cordão umbilical; • Prevenção da hipotermia do recém-nascido; • Promoção do contato precoce pele a pele da mãe com o recém-nato e
estimulação do início da amamentação na primeira hora após o parto, de acordo com as recomendações da OMS para o aleitamento materno;
• Realização de exame de rotina da placenta e membranas.
30
1.2 Modelos para a Humanização da Assistência ao Parto
DAVIS-FLOYD (2001) apresenta três modelos de cuidado à saúde que
influenciam a assistência ao parto: o tecnológico, o humanístico e o holístico.
Modelos que diferem, fundamentalmente, na definição do corpo e sua relação com a
mente, e, consequentemente, na abordagem no cuidado à saúde que suscitam. O
modelo tecnológico enfatiza a separação corpo-mente e percebe o corpo como uma
máquina; o modelo humanista enfatiza a relação corpo-mente e define o corpo como
um organismo integrado à mente; e o modelo holista que insiste na unidade corpo-
mente-espírito considera o corpo um campo energético em interação constante com
outros campos energéticos. Segundo a autora, o modelo humanístico é uma
modificação do modelo médico tecnológico, com a introdução de alternativas
assistenciais para a parturiente, como a possibilidade de deambulação no trabalho
de parto e opções de posição para o parto. Nesse caso, o parto ocorre em hospital,
estando sujeito, portanto, às limitações impostas pela rotina das instituições. Assim,
a gestante se encontra submetida às mesmas forças culturais, inclusive daquelas
com atendimento hospitalar conservador, ou seja, passível de sofrer uma série de
intervenções médicas. Esse modelo não rejeita o modelo médico, mas o modifica, é
parte do modelo tecnológico, sendo uma forma de humanizar ao invés de remover a
tecnologia. Já o modelo holístico rejeita o modelo médico, propõe a ocorrência dos
partos nos domicílios, e crê na responsabilidade e capacidade inata da mulher para
parir.
O modelo humanístico, observado em países como Inglaterra, Holanda,
França e Japão, privilegia o bem-estar da parturiente e seu bebê, considera o uso
apropriado da tecnologia, enfoca o parto, predominantemente, como um processo
fisiológico, dependente da condição da gestante e do feto. É possível, nesse
modelo, a ocorrência do parto no domicílio, casas de parto ou hospital. As
obstetrizes ocupam papel central na equipe assistencial. Esse modelo resulta em
baixas taxas de parto cesárea e demais intervenções obstétricas (MS, 2008a e MS,
2008b).
Numa visão denominada “natural”, o parto é visto como evento fisiológico
normal que segue um curso natural. As intervenções, chamadas de necessárias, são
31
mínimas, embora a equipe deva estar alerta para qualquer sinal médico de
complicação. Nesta abordagem, a gestante permanece o máximo de tempo em sua
casa, estimulada a caminhar, buscar posições confortáveis e a ingerir líquidos, o
parceiro é incentivado a estar presente junto com outra pessoa de suporte, o parto
ocorre em posições verticalizadas, e, após o parto, o bebê permanece junto à mãe e
ao pai com contato precoce (DUTRA, 2005).
WAGNER (2001), apresentou uma outra classificação das formas de atenção
ao parto. Para ele, o trabalho de parto e o parto são funções do sistema nervoso
autônomo, portanto, fora de controle consciente, e existiriam, em princípio, duas
abordagens na assistência ao parto: trabalhar com a mulher para facilitar suas
próprias respostas autonômicas – parto humanizado – ou desconsiderar a biologia
e impor controle externo, usando intervenções, como drogas e procedimentos
cirúrgicos – parto medicalizado. Na prática, a assistência ao parto pode incluir uma
combinação das duas abordagens, mas o que irá definir se a assistência é
medicalizada ou realmente humanizada é o fato de a parturiente estar ou não no
controle do processo de parto, condição esta associada ao modelo humanizado.
Para o autor, nos últimos quinze anos, assistiu-se a uma disputa entre essas duas
abordagens, que se tornou intensa e mundial. Em torno dela, identificam-se,
atualmente, três tipos de assistência ao parto: 1) a altamente medicalizada, “high-
tech”, centrada no médico, com marginalização do trabalho das parteiras,
encontrada nos EUA, Irlanda, Rússia e Brasil; 2) a abordagem humanizada, com
trabalho mais autônomo de parteiras e taxas muito mais baixas de intervenção,
presente na Holanda, Nova Zelândia e países escandinavos; e, 3) uma mistura das
duas abordagens, adotada na Inglaterra, Canadá, Alemanha, Japão e Austrália.
VIISAINEN (2000), a partir de autores que estudam o tema, afirma que os
modelos alternativos diferem do modelo médico em vários aspectos, dentre os quais
o uso de tecnologia, local preferido para o parto, centro de controle do processo do
parto, e percepção do locus do risco. Em relação a este último, a autora destaca
que, enquanto, no discurso médico, o risco está localizado no corpo da grávida, no
modelo alternativo, o risco encontra-se nas intervenções médicas e em qualquer
intervenção que possa interferir ou afetar o processo normal do nascimento,
consideradas como fonte de efeitos iatrogênicos. Segundo a mesma, a dicotomia na
32
compreensão do locus de risco, enquanto riscos médicos ou iatrogênicos, é a chave
para o entendimento das percepções das mulheres em relação aos riscos do parto e
suas decisões sobre o local do nascimento e o tipo de assistência ao parto. De
acordo com esse modelo explicativo, o parto domiciliar representaria o ideal do parto
natural, marcado pela rejeição do modelo médico e desvalorização dos riscos
médicos.
Algumas experiências desenvolvidas em serviços nacionais e internacionais,
que implantaram formas de atenção ao parto distintas do modelo tecnológico de
assistência, têm obtido excelentes resultados perinatais. Trata-se de modelos de
atenção ao parto e ao nascimento menos intervencionistas, fundados no
acompanhamento da mulher, no estímulo à sua participação ativa e no suporte
emocional.
Vários países europeus têm um modelo de assistência ao parto e nascimento
de baixo risco baseado na atenção prestada por obstetriz, profissional de saúde não
médico, que assiste o pré-natal, parto e puerpério de gestantes sem complicações.
A capacitação das obstetrizes está voltada, especificamente, para os cuidados com
a mulher e a criança, com grande ênfase nos aspectos fisiológicos e no suporte
emocional, e assim há uma disposição para se vivenciar os momentos do parto e do
nascimento de forma mais positiva e prazerosa. A formação desses profissionais
varia conforme o país: na França, em geral, o treinamento para a profissão é direto,
raramente apoiado por curso prévio de enfermagem, e tem duração de três anos em
escolas específicas de obstetrícia; nos EUA, enfermeiras são treinadas e recebem
certificado após cerca de um ano; na Inglaterra, enfermeiras ganham certificado de
obstetriz após um treinamento de 18 meses em uma escola de obstetrícia, já a
entrada direta na profissão, que é rara, requer um curso com duração de três anos
(ODENT, 1984a).
Para WAGNER (2001), parteiras e obstetrizes possuem uma longa tradição
em colocar a mulher no centro do processo, com todo o controle em suas mãos,
além de fornecer um tipo de suporte que “empodera” a mulher e fortalece a família.
Por essa razão, ter obstetrizes provendo atenção pré-natal e ao parto às gestantes
de baixo risco tem sido uma estratégia central na humanização do nascimento.
33
Segundo o autor, estudos têm demonstrado as seguintes vantagens da assistência
ao parto por obstetrizes: a) baixas taxas de perimortalidade, considerando-se que o
profissional é adequado para partos de baixo risco; b) baixas taxas de intervenção
obstétrica; c) menor custo, seja pelos salários mais baixos, seja pelo menor uso de
intervenções; e, d) maior satisfação das mulheres e das famílias.
As obstetrizes desenvolvem suas atividades tanto nos domicílios como em
unidades básicas de saúde ou hospitais, sendo bastante efetiva a possibilidade do
parto ocorrer no domicílio ou em casas de parto. Em alguns países, como a
Holanda, o percentual de partos domiciliares alcança 30% dos nascimentos
(OOSTERBERG, 1996).
Na Irlanda, no Hospital Maternidade Nacional de Dublin, os Drs Kierin
O’Driscoll e Declan Meagher implantaram um modelo inovador denominado “Manejo
Ativo do Parto”, cujo objetivo principal é a prevenção do trabalho de parto prolongado.
Para isso, enfatizam-se o diagnóstico correto do início do trabalho de parto, a
abordagem diferenciada e adequada das primíparas (mulheres em seu primeiro
parto), a educação das gestantes para o parto durante o pré-natal e a adoção de
intervenções, como a rotura de membranas e o uso de ocitócitos (medicação utilizada
para aumentar a intensidade e/ou frequência das contrações uterinas e acelerar o
trabalho de parto). Medidas que são consideradas fundamentais quando a evolução
do trabalho de parto é mais lenta que o esperado. Garante-se, também, a toda
gestante atendida na maternidade, que uma enfermeira irá permanecer com ela
durante todo o trabalho de parto, do momento da admissão até o nascimento do bebê,
independente do período (dia ou noite), fornecendo suporte físico, emocional e
informações. Para os formuladores desse modelo de atenção, a presença física não é
suficiente, e as enfermeiras devem estar cientes de que sua principal obrigação é
prover o suporte emocional às gestantes, tão necessário nesse momento crítico.
Qualquer pessoa que venha a atender a gestante tem a responsabilidade de
assegurar que ela compreenda, de fato, o propósito de cada procedimento médico e
os resultados de cada exame realizado. A presença do pai do bebê também é
permitida e encorajada, em qualquer nível de envolvimento por ele desejado. Embora
esteja claro, para a equipe, que o parceiro constitui um importante fator de suporte
emocional, não se espera que ele seja a principal fonte de suporte, sendo este papel
34
desempenhado atribuído à enfermeira. Os resultados deste modelo são considerados
excelentes, com taxas de cesariana, nos últimos 15 anos, de 5 a 6%, duração média
do trabalho de parto em primíparas de seis horas e ótima condição de nascimento dos
bebês (O'DRISCOLL e MEAGHER, 1986).
Na França, o processo de modificação da assistência ao parto na
maternidade de Pithiviers foi influenciado pela obra de Leboyer. Buscou-se implantar
uma assistência que propiciasse o “nascer em paz”, entendido não como um
conjunto de técnicas, mas como uma nova atitude ao abordar o parto e receber a
criança (ODENT, 1984a). Nessa maternidade, as intervenções médicas são
realizadas em escala mínima, evitando-se o uso de sedativos e analgésicos,
considerados desnecessários e danosos. Assim, a experiência desmedicaliza o
parto, restaura a dignidade e humaniza o nascimento, bem como restitui o controle
da situação para a mulher grávida (ODENT, 1984b).
Na Suécia, os partos são hospitalares e conduzidos por obstetrizes bem
treinadas. Apesar do treinamento técnico dessas profissionais, sua relação com as
mulheres é diferente daquela observada no modelo americano. Nesse caso, as
obstetrizes estão voltadas, sobretudo, para garantir o desejo de privacidade da
mulher, conferindo uma atmosfera amigável, de apoio e eficiência. À medida que as
técnicas são executadas, a mulher é informada da evolução do parto e encorajada.
Ou seja, a mulher é tratada como pessoa competente, durante a prestação da
assistência (JORDAN, 1993).
Tanto na Suécia como na Holanda, as gestantes permanecem com um
acompanhante de sua escolha, que, além de companhia, faz algumas tarefas
simples, fornecendo a maior parte do suporte emocional de que a parturiente
precisa. Na Holanda, o uso de medicação é restrito, e a dor é manejada através de
técnicas de relaxamento e respiração. O grupo de atendentes, técnicos e não
técnicos provê o suporte e encorajamento necessários. Aparentemente, tanto as
obstetrizes suecas como as holandesas veem a parturiente não como uma paciente,
cujo parto irão realizar, mas como uma pessoa capaz de ter seu próprio parto. A
função da obstetriz é manter-se ao lado, estar atenta ao surgimento de
complicações, encorajar e executar pequenas tarefas técnicas que a mulher não
35
pode fazer por si mesma (JORDAN, 1993). As taxas de cesariana, nestes países,
são próximas a 10%, e a mortalidade materna e perinatal estão entre as menores do
mundo.
Em 1987, no Canadá – país que apresenta uma melhora progressiva de seus
indicadores e já possui uma das menores taxas de perimortalidade do mundo –,
após ampla discussão e revisão das recomendações para cuidados maternos e
neonatais com representantes de diversas instituições, foi publicado o “Guia
Nacional para Atenção Materno-Infantil Centrado na Família”. Documento que
promoveu a mudança de uma assistência hospitalar, tradicionalmente rígida e
pautada em rotinas, para um modelo de atenção baseado em evidências. Orientado
para as necessidades da clientela, previa que as famílias recebessem uma atenção
mais individualizada e personalizada e que as equipes médica e de enfermagem
atuassem para fazer do trabalho de parto, do parto e do nascimento uma
experiência positiva e enriquecedora. Em 1990, a Província de Quebec aprovou uma
lei autorizando a avaliação da prática do parto por enfermeira obstetriz, que foi
realizada através de oito projetos em Centros de Nascimento fora dos Hospitais,
cujo funcionamento iniciou em 1994. Com base em estudos mais aprofundados, o
governo decidiu legalizar as atividades do enfermeiro obstetra em 1999. Nesses
estudos, foram comparados os serviços conduzidos por enfermeiras obstetrizes com
os conduzidos por médicos, utilizando-se como parâmetros indicadores de
mortalidade materna e neonatal, tipos de intervenções obstétricas, percepção dos
clientes quanto à continuidade dos cuidados e custos (HEALTH AND WELFARE
CANADA, 1987).
1.3 Atenção ao Parto no Brasil
Tradicionalmente, a obstetrícia no Brasil se aproxima do modelo e das
práticas norte americanas, no entanto, revela-se até mais intervencionista, haja vista
a elevada taxa de cesárea na maioria dos serviços públicos e privados, sendo muito
mais acentuada nestes últimos. BARBOSA et al. (2003) abordaram a questão dos
altos índices de cesáreas no Brasil, investigando a “cultura de cesárea”. Nos estudos
realizados, demonstraram que esta cultura, a princípio, atribuída às mulheres, é, na
36
verdade, uma influência das próprias condições da assistência ao pré-parto e parto,
que parecem querer induzir as mulheres ao desejo de fazer a cesárea. Além disso,
há uma constatação real de que as mulheres com melhor nível social ou que fazem
pré-natal em consultórios privados “combinam” com seus médicos dia e hora de
internação para o parto cesárea, por preferência pela via ou qualquer outra
justificativa, sem qualquer embasamento científico, respondendo mais a uma
comodidade para o médico e para a gestante e seus familiares.
Embora as mulheres prefiram e esperem ter o parto normal (OLIVEIRA et al.,
2002), muitas mudam de opinião no decorrer da gestação, sob a influência da
opinião ou atitude dos médicos. Em geral, os médicos alegam motivos como “não
está evoluindo”, “não está ocorrendo dilatação”, “não tem passagem”, “não pode
passar do dia ou hora de nascer” (habitualmente, a data do parto é pré-estabelecida
pelo médico que acompanha o pré-natal, em geral com 39 semanas, praticamente
nunca acima de 40 semanas), “é mais seguro para o bebê”, e tantos outros aceitos
muito fácil e passivamente pela gestante. Apesar de o Código de Ética Médica, em
seu artigo 60, apontar que é vedado ao médico exagerar a gravidade de um
diagnóstico ou prognóstico e de o Conselho Federal de Medicinal ter feito
campanhas para o parto normal, não ocorreu reversão do quadro de cesarianas, que
segue com taxas absurdamente altas em todo o país, especialmente, na região
sudeste (CREMESP, 2001; BARBOSA et al., 2003; MS, 2008a).
Infrações éticas de médicos, tais como isentar-se de responsabilidade de atos
praticados ou indicados (artigo 32 do CEM), atribuir a outros os insucessos (artigo
34 do CEM), prestar ou indicar atos desnecessários (artigo 42), exercer autoridade
de maneira a limitar o direito do paciente em decidir livremente sobre sua pessoa e
seu bem-estar (artigo 48), desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente
sobre a execução de práticas de diagnóstico ou terapêutica (artigo 56), são
exemplos que ocorrem muito frequentemente na obstetrícia brasileira, e, na grande
maioria das vezes, não há contestações nem reclamações (CREMESP, 2001).
Em 1986, através da Lei 7.498/86, estabeleceu-se a regulamentação do
exercício de enfermagem, prevendo, dentre outras atribuições do enfermeiro,
assistência à parturiente e ao parto normal, identificação das distocias obstétricas,
37
tomada de providências até a chegada do médico, realização de episiotomia,
episiorrafia e aplicação de anestesia local. Em 1998, ocorreu a regulamentação, pelo
Ministério da Saúde, do procedimento Parto Normal por enfermeiro obstetra, através
das portarias GM/MS nº. 2.815 de 29 de maio de 1998, que instituiu os códigos de
procedimentos que permitiram a remuneração dos profissionais ao realizá-lo, e
GM/SAS nº. 163 de 22 de setembro de 1998, que instituiu a autorização de
internação hospitalar para parto requisitada por enfermeiros (MS, 1998a).
A instituição do Centro de Parto Normal (CPN) como modalidade de serviço
de saúde se deu através da Portaria Ministerial 985 de 5 de agosto de 1999. Não
apenas representou um instrumento importante para garantia do acesso à
assistência ao parto no Sistema Único de Saúde, como também estimulou a
humanização da assistência à gravidez, ao parto e puerpério, contribuiu para a
melhoria da qualidade da assistência ao pré-natal e ao parto e, consequentemente,
para a redução dos óbitos de mulheres e crianças por causas evitáveis (MS, 1999).
Segundo definição do Ministério da Saúde, o Centro de Parto Normal deve
ser uma unidade de saúde capaz de realizar, exclusivamente, o parto normal sem
distocias, e praticar as condutas necessárias, consideradas humanizadas e
complementares às unidades de saúde já existentes. Além disso, o serviço deve
promover a ampliação do acesso e o vínculo entre os usuários e as unidades que
compõem o Sistema Único de Saúde – SUS.
De acordo com a portaria, o CPN pode funcionar integrado a um determinado
estabelecimento, de forma intra-hospitalar, ou como unidade autônoma isolada. A
proposta do Ministério da Saúde para a ambiência do CPN implica a implantação do
quarto denominado “PPP” (Pré-Parto, Parto e Puerpério imediato), isto é, um quarto
em que a mulher seja acomodada de modo apropriado para permanecer durante
todo o processo, que inclui os três períodos do parto. Este quarto habitualmente
comporta uma cama especial. Trata-se de uma cama que possui as características
da cama tipo hospitalar, confortável, com diversos tipos de regulagem: altura,
elevação dos pés, do dorso, possibilidade de se transformar em cama de parto,
colchão partido, a extremidade pode ser retirada para a mulher ter uma posição mais
adequada na hora do parto, tem apoio para os pés, barras para apoio das mãos,
38
pode proporcionar o parto de cócoras, lateral (Sims), semi-sentada, ou outra posição
que for conveniente para a gestante e os profissionais que realizam a assistência.
Esta cama permite atender melhor as recomendações para a humanização do parto,
oferecendo as condições de outras posições mais adequadas que a tradicional em
decúbito dorsal, considerada inadequada para o parto humanizado, por lesar mais o
períneo e limitar os movimentos da mulher, prejudicando a efetiva participação da
gestante no momento mais importante do processo de parto. Além da cama da
gestante, o ambiente dispõe de berço aquecido, caso o recém-nascido tenha
necessidade de receber assistência do neonatologista, sem se afastar da mãe e do
acompanhante. Há também uma poltrona para descanso de acompanhante,
sanitário privativo ou para até dois quartos, possibilitando manter-se a privacidade
individual. Ao mesmo tempo este ambiente permite a instalação de outros
instrumentais e equipamentos caso haja necessidade para garantir a segurança à
saúde da mãe e filho (MS, 2000).
O modelo de parto humanizado prevê o contato pele a pele do recém-nascido
com a mãe imediatamente após o nascimento, antes mesmo do corte do cordão
umbilical, possibilita o estabelecimento precoce do vínculo entre a mãe e o bebê e
mesmo com o acompanhante, além de proporcionar o aquecimento natural do
recém-nascido.
O Governo Federal instituiu ainda a Lei 11.108, de 7 de abril de 2005, que
garante a presença de acompanhante de livre escolha da parturiente para
acompanhá-la durante os períodos de pré-parto, parto e pós-parto, constituindo mais
uma atitude no sentido de reforçar a humanização da assistência ao parto e
nascimento (BRASIL, 2005).
FERNANDES (2005), em sua dissertação de mestrado “Práticas assistenciais
no atendimento imediato ao recém-nascido em Centro de Parto Normal”, constatou
que muitos serviços foram montados no Brasil a partir desta portaria ministerial, e
apresentou um relevante questionamento: se bem a introdução da proposta do
Centro de Parto Normal apresentou resultados positivos na redução dos índices de
morbimortalidade materna e perinatal, é preciso, todavia, dimensionar o real impacto
do desempenho do atendimento realizado em CPN em relação ao atendimento em
39
Centro Obstétrico, comparando-se, assim, dois modelos diversos, o humanizado,
que norteia o CPN, e o tradicional, que ampara os serviços convencionais.
Algumas experiências de caráter isolado, em Campinas, Curitiba, Goiás,
Florianópolis e Belo Horizonte, onde foram implantados modelos de assistência
menos intervencionistas, obtiveram bons resultados perinatais. Nesses serviços de
assistência ao parto havia a possibilidade de presença de acompanhante e até
mesmo a de variar a posição de parto, como as opções pela posição vertical, ou de
cócoras (PACIORNIK, 1992; SABATINO e VILARINO, 1992; BERTOLDO et al.,
1996; CAMPOS e LIMA, 1996).
O Hospital Maternidade Leila Diniz, no Rio de Janeiro, implantou, em 1994,
práticas de humanização, com o objetivo principal de estabelecer um novo modelo
de atenção que reconhecesse a gravidez e o parto como processos fisiológicos, e
como eventos de importância para a mulher e sua família, valorizando os aspectos
sociais, emocionais e afetivos (DOMINGUES et al., 2004).
Nesse sentido, diversas inovações assistenciais foram introduzidas para
permitir maior participação da mulher e seus familiares ou acompanhantes no
procedimento de parto. Houve, a partir daí, a redução das intervenções obstétricas e
neonatais e a melhora da qualificação dos resultados perinatais.
1.4 Relação entre Assistência ao Parto e Saúde do Recém-Nascido
Quando se propõe a analisar a situação de saúde da população de recém-
nascidos, surgem evidências que permitem apontar medidas para se evitar mortes,
lesões ou doenças, ou mesmo para reduzir as consequências diante de alguma
situação inevitável. Certamente, a prevenção é ainda a mais indicada e eficaz, se
trata de melhorar os indicadores de saúde da população infantil. As ações
preventivas podem ocorrer em diversas fases, desde antes da concepção, através
do diagnóstico e tratamento de doenças ou quadros inconvenientes, preparando a
mulher para uma gestação saudável, até o acompanhamento do pré-natal, com
consultas, exames, tratamentos e orientação para as questões identificadas. A
40
condução adequada do trabalho de parto e os cuidados na assistência ao recém-
nascido complementam, de forma importante e definitiva, para o sucesso de uma
gestação em que se deseja mulher e recém-nascido saudáveis.
Os indicadores de saúde do recém-nascido, usados com maior frequência em
estudos de avaliação da assistência perinatal, estão apresentados, de forma
sintética, no quadro 2.
Quadro 2. Indicadores de saúde do recém-nascido Morbidade neonatal grave: asfixia do nascimento, encefalopatia neonatal, deficiência
neuropsicomotora na infância;
Convulsão;
Admissão em enfermaria neonatal;
Apgar menor que 7 no primeiro ou quinto minuto;
Morte do bebê no parto;
Morte intrauterina após admissão hospitalar;
Traumatismo de parto (fratura de clavícula, fratura dos ossos do crânio);
Cefalohematoma;
Paralisia cerebral;
Paralisia do plexo braquial;
Deficiência mental na infância.
Dentre os motivos de internação em unidade neonatal de recém-nascidos de
termo com peso adequado, a asfixia neonatal é de longe o evento mais grave e
preocupante. A asfixia ou anoxia neonatal é uma condição clínica que atinge recém-
nascidos, especialmente no período periparto, responsável por sequelas
neurológicas de diversas modalidades. Implica sofrimento para o indivíduo
acometido e ainda um severo prejuízo emocional à família e sociedade. Gera grande
dispêndio de recursos tecnológicos e materiais, ocupando grande tempo e número
de profissionais de saúde envolvidos no atendimento, com pouco retorno,
desproporcionalmente inferior ao investimento feito no tratamento.
ROSA e MARBA (1999) identificam que a incidência de anoxia perinatal
ocorre em 1,5% dos partos, com 30% de letalidade. Os anoxiados sobreviventes
evoluem com 25% de possibilidade de retardo mental, além de déficit em algum grau
do componente neuropsicomotor, muitas vezes de difícil diagnóstico.
41
O índice de Apgar é apontado, em muitos estudos, como sendo de extremo
valor para mensurar a condição e o prognóstico de saúde do recém-nascido. Apgar
menor que 7, no primeiro ou quinto minuto, está associado a risco de sequelas
neurológicas a curto e longo prazo (MOSTER et al., 2007).
A definição da população de risco junto à identificação em momento oportuno
dos aspectos de riscos de sofrimento para o feto, com a adoção em tempo certo de
intervenção adequada, é o caminho para a prevenção de asfixia e outros
acometimentos indesejáveis do neonato. É ainda necessário conhecer situações ou
intervenções de profissionais de saúde que, ao invés de proporcionar o bem-estar
da gestante e do feto, podem expor ambos a possíveis danos, em decorrência de
condutas ou atitudes inadequadas.
Recém-nascidos admitidos em unidade neonatal apresentam patologias ou
condições de saúde que requerem cuidados e monitoramento especiais da equipe,
situações que podem estar associadas com as próprias condições da assistência ao
parto e nascimento.
Exemplo de condição que pode prejudicar o neonato, ou ser sinal de algum
sofrimento fetal, é a presença de mecônio no líquido amniótico. Em trabalho
publicado no Jornal Europeu de Ginecologia & Obstetrícia e Biologia Reprodutiva,
em 1998, analisou-se o risco para o bebê do líquido amniótico com mecônio em
gestações de termo de muito baixo risco (MAYMON et al., 1998). Trata-se de estudo
feito no período de 1 de janeiro de 1986 a 31 de dezembro de 1994 no Soroka
Medical Center, com RN de termo (37 a 42 semanas de gestação), considerando
diversos critérios de exclusão, como condições de pré-natal, patologias da gestante
e as específicas de período gestacional, alterações do volume de líquido amniótico,
histórico obstétrico prévio, anomalias fetais, vício de posição fetal e ocorrência de
indução do trabalho de parto. Dos 99.702 partos ocorridos no período, 37.085
estavam dentro dos critérios, e, destes, a prevalência de mecônio foi de 16,6%. O
trabalho concluiu pela evidência de que o mecônio presente é fator predisponente de
risco para o feto ou neonato.
42
Este estudo auxiliou a identificar fatores de risco, no caso a presença de
mecônio, tema que gera sempre controvérsias na obstetrícia. Contribuiu na
elaboração da metodologia do referido trabalho a delimitação do grupo de recém-
nascidos que permitiam análises. Facilitou identificar algumas situações que por si
influenciam a saúde do recém-nascido, independentemente das condições da
assistência, que precisavam ser critérios de exclusão.
A qualidade da assistência perinatal consiste na aplicação de tecnologia
obstétrica e neonatal, de modo a alcançar o mais baixo nível de mortalidade
perinatal. O estudo da mortalidade perinatal é bom instrumento para avaliar a
eficácia da atenção ao parto. Óbitos neonatais por asfixia, por exemplo, apontam
para problemas no monitoramento do trabalho de parto e parto ou no atendimento
dos recém-nascidos em sala de parto. A sobrevida saudável do recém-nascido está
associada com a qualidade da assistência recebida durante o parto, e com a
assistência recebida no serviço de neonatologia, depende, portanto, do uso máximo
e adequado dos recursos, aliado à competência técnica e ética da equipe de
profissionais que prestam assistência à gestante e ao recém-nascido (RIBEIRO e
SILVA, 2000; LEITE et al., 1997).
Existem casos de anoxia perinatal que levam à grande comoção da família e
até mesmo dos profissionais de saúde, são aqueles em que a asfixia é evidente, o
recém-nascido precisou de reanimação imediata em sala de parto, foi para UTI,
onde foi submetido à ventilação mecânica, traqueostomia em decorrência da
incapacidade de respiração espontânea por tempo prolongado (muitas semanas), e
até mesmo em situações de incapacidade de deglutição em quem o houve a
necessidade da realização de gastrostomia para implantação de sonda para
alimentação enteral. São casos de morte iminente ou graves sequelas,
principalmente a paralisia cerebral. Mas existem situações em que o recém-nascido
apresenta-se aparentemente bem, com respiração espontânea, deglutição
adequada e boa mobilidade física, e, ainda assim, esses não representam sinais
suficientes para indicar boa saúde física, mental e neurológica. Quadros
neurológicos menos exuberantes, precoces ou tardios, podem ser consequência de
anoxia perinatal, e não despertarem a atenção dos profissionais de saúde e
familiares, comprometendo o desenvolvimento a curto, médio ou longo prazo.
43
Considera-se que os efeitos da anoxia perinatal podem se manifestar até a
idade escolar. Antes disto, muitas crianças têm desenvolvimento aparentemente
normal, e só se observa déficit quando demonstram dificuldades no aprendizado e
comunicação ao iniciar a alfabetização (MOSTER et al., 2002).
Um estudo feito na Austrália, com o objetivo de identificar fatores preditores
de encefalopatia do recém-nascido de termo durante o trabalho de parto, identificou
164 RNs com moderada ou severa encefalopatia, em comparação a 400 RNs
sorteados para controle. Detectou-se a prevalência de 3,8/1000 nascidos vivos a
termo que apresentaram encefalopatia moderada ou severa, com 9,1% de óbitos no
período neonatal. Destacaram-se como fatores predisponentes para encefalopatia
do RN: febre materna, posição occiptoposterior persistente, eventos agudos
intraparto. A maior parte dos recém-nascidos estudados em relação aos do grupo
controle (41,5% contra 30,5%) teve indução do trabalho de parto (BADAWI et al.,
1998).
Em estudo realizado na Noruega, entre 1983 e 1987, envolvendo 259.804
recém-nascidos de termo, acompanhados por período de 8 a 12 anos após o
nascimento, observou-se a associação do escore de Apgar com subsequente morte
ou paralisia cerebral. Apgar baixo (menor que 7) no quinto minuto está
absolutamente relacionado com morte ou paralisia cerebral. É considerado muito
comprometedor para a saúde da criança, ou ainda pior, quando o Apgar de primeiro
e quinto minutos forem muito baixos. Apgar menor que 4, nos primeiro e quinto
minutos, têm 145 vezes mais chance de Paralisia Cerebral (PC) que em crianças
com Apgar 7 ou mais no primeiro e quinto minutos. Quando o Apgar de primeiro
minuto é menor que 7 e no quinto minuto é 7 ou mais, o risco de PC é de 17 vezes
maior que naqueles com Apgar 7 ou mais no primeiro e quinto minuto. Crianças,
cujo Apgar é baixo e que desenvolveram Paralisia Cerebral, apresentaram sintomas
já na primeira semana de vida. O risco de óbito quando o Apgar de quinto minuto é
menor que 4 é 76 vezes maior, e 9 vezes maior quando o Apgar de quinto minuto foi
entre 4 e 6, comparando-se com os recém-nascidos que obtiveram Apgar 7 ou mais
(MOSTER et al., 2001).
44
MOSTER e MARKESTAD (2007), que analisaram o uso do Apgar nos
estudos de encefalopatia neonatal, corroboraram a constatação de que crianças
com Apgar baixo apresentaram sintomas nas primeiras semanas de vida, com
possibilidades de desenvolvimento de deficiências.
Certos estudos trazem análises comparativas de modelos diferentes de
assistência, com base em resultados obtidos para a mãe e para os recém-nascidos
quando as atividades de pré-natal, parto e nascimento são realizadas por médicos
ou por enfermeiras obstetrizes, considerando fatores relacionados à vitalidade do
recém-nascido, às condições do nascimento da criança, às necessidades de
procedimentos de reanimação, de internações em enfermarias especiais, ocorrência
ou não de anoxia do recém-nato (HATEM et al., 2006).
No estudo da Organização Mundial da Saúde, feito por VILLAR et al. (2001),
foram comparados dois programas de assistência pré-natal, e seus impactos sobre a
saúde da mulher e do recém-nascido. Embora não tratasse da assistência ao parto,
só ao pré-natal, o trabalho foi importante para a identificação de indicadores para o
recém-nascido. Evidenciou-se, por exemplo, que não houve diferenças em relação
aos resultados apurados nos indicadores de saúde dos recém-nascidos, entre o
grupo que realizou mais consultas que o padrão preconizado de quatro consultas.
O estudo publicado por WIGGLESWORTH (1980), mostrou, por sua vez, as
correlações entre eventos perinatais e a falha da assistência perinatal. A alta
frequência de óbitos por asfixia intraparto foi associada à falha na assistência
perinatal e a problemas do manejo obstétrico.
Em revisão de artigos publicados até 2004 (concluída e editada em 2006),
foram avaliados, comparativamente, os efeitos do modelo “home-like” e do
convencional (centro obstétrico) sobre o trabalho de parto e o nascimento. Dentre os
resultados medidos, constam como parâmetros de avaliação de saúde do neonato:
admissão em UTI Neonatal, mortalidade perinatal, e Apgar menor que 7 (HODNETT
et al., 2006). O estudo apontou que o modelo “home-like” traz modestos benefícios
para o recém-nascido, incluindo o uso reduzido de medicamentos e maior satisfação
materna.
45
De modo geral, nas inúmeras publicações consultadas para a presente
pesquisa, os indicadores mais citados foram: índice de Apgar, ph de sangue do
cordão umbilical ao nascer, internação em unidade neonatal, peso de nascimento,
tempo de gestação, tempo de permanência hospitalar, ocorrência de encefalopatia e
convulsão, e ainda casos em que haja necessidade de intervenção.
46
2 OBJETIVO GERAL
Avaliar as repercussões da implantação do Centro de Parto Normal em um
hospital público da zona leste de São Paulo – o Hospital Geral de São Mateus –
para a saúde do recém-nascido.
47
3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Caracterizar as mudanças no modelo de assistência ao parto no Hospital
Geral de São Mateus.
2. Identificar o perfil de morbidade neonatal, antes e depois da implantação
do Centro de Parto Normal.
48
4 HIPÓTESE
1. A prática de medidas intervencionistas foi menos frequente em partos
realizados após a implantação do Centro de Parto Normal.
2. A introdução do Centro de Parto Normal reduziu a morbidade e
mortalidade do recém-nascido.
49
5 METODOLOGIA
Para atingir os objetivos propostos, foi delineado um estudo retrospectivo
longitudinal das internações obstétricas e neonatais, ocorridas em período anterior e
posterior à implementação do Centro de Parto Normal no hospital objeto da presente
pesquisa.
Quanto ao corte temporal do estudo, optou-se por excluir os dois meses
imediatamente anteriores à implantação do Centro de Parto Normal, pois, neste
período, enfermeiras obstetrizes recém-contratadas já estavam em fase de
treinamento e as reuniões, entre a equipe médica e a de enfermagem, para a
compreensão da nova proposta, em andamento. Considerou-se que estas
intervenções poderiam ter influenciado as práticas em desenvolvimento, naquele
momento, dos serviços de obstetrícia e neonatologia do Hospital.
Por outro lado, optou-se por demarcar a avaliação quatro meses após a
implantação do CPN, considerando-se que ajustes nas diferentes compreensões do
novo modelo assistencial por parte das equipes e adequações das rotinas propostas
são sempre necessários nas etapas iniciais de implementação.
5.1 População do Estudo
A população do estudo é constituída por parturientes internadas no Hospital
com gestação a termo e feto vivo, antes e depois da implantação do Centro de Parto
Normal, no período circunscrito pela pesquisa.
50
5.2 Amostra
A amostra foi constituída por parturientes internadas no Hospital, entre 1 de
abril e 30 de setembro de 2005 (grupo pré-implantação do CPN), e entre 1 de abril e
30 de setembro de 2006 (grupo pós-implantação do CPN), que atenderam aos
seguintes critérios de eleição:
1. Idade de 15 a 44 anos (inclui meses antes de completar 45 anos);
2. Recém-nascido com idade gestacional de 37 a 42 semanas exatas (exclui
frações de dias além das 42 semanas);
3. Recém-nascido com peso de 2.500 a 3.999 g;
4. Parto ocorrido dentro do Hospital Geral de São Mateus;
5. Foco fetal positivo na admissão.
Para melhor compreensão da amostra, segue abaixo a população excluída.
Critérios de eleição e exclusão têm o propósito de delimitar a população de estudo
com os mesmos fatores de risco, que podem, com menor probabilidade de vieses de
análise, permitir a comparação entre um modelo assistencial e outro.
1. Idade inferior a 15 anos e igual ou superior a 45 anos;
2. Recém-nascido com idade gestacional menor de 37 semanas ou maior de
42 semanas de gestação (pré-termo ou pós-termo);
3. Recém-nascido com peso ao nascer inferior a 2500g e com mais de 4000g
(baixo peso ou macrossômico);
4. Parto extra-hospitalar (em trânsito, em domicílio, outro local fora do
hospital);
5. Ausência de foco fetal no momento da admissão (óbito fetal).
A ausência de foco fetal na admissão da gestante indica que o óbito fetal
ocorrera anteriormente, portanto, sem sofrer qualquer influência da ação hospitalar.
De forma correlata, no caso de parto extra-hospitalar, a gestante e o recém-nascido
não foram assistidos pela equipe e não contaram com a estrutura do Hospital,
condições estas não pertinentes ao objeto do estudo. Os demais critérios de
exclusão têm por objetivo minimizar os efeitos negativos de situações com possível
risco para a saúde do recém-nascido que pudessem vir a atuar como fatores de
51
distorção para a análise aqui empreendida. Gestantes muito jovens ou idosas, pelas
condições de saúde e características fisiológicas naturais da idade precoce ou
avançada, apresentam maior risco obstétrico, e os recém-nascidos, produtos destas
condições, estão mais expostos a problemas de saúde no decorrer do parto e pós-
parto imediato. Recém-nascidos pré e pós-termo também estão sujeitos a maior
risco de patologias respiratórias e metabólicas, entre outras, e complicações, com
maior probabilidade de internação, constituindo fatores não interessantes para o
presente estudo.
Todas as internações de mulheres na maternidade do Hospital Geral de São
Mateus, que ocorreram nos períodos definidos e resultaram em parto, comprovadas
através dos registros nos livros de parto e em prontuários de internação de
gestantes e de recém-nascidos, compuseram um rol amostral de 2.836 partos
(Tabela 2). Dentre os 1.120 partos registrados no período de 1 de abril a 30 de
setembro de 2005, 906 (80,89%) foram eleitos para o grupo pré-implantação do
CPN. Para o grupo pós-implantação, foram eleitos 1.431 (83,39%) dos 1.716 partos
registrados entre 1 de abril de 2006 a 30 de setembro de 2006. Os dois períodos
constituíram uma amostra de 2.337 partos, que corresponde a 82,4% do rol
amostral.
52
Tabela 2. Número e porcentagem de parturientes internadas, segundo elegibilidade ou não para o estudo e ano de internação, Hospital Geral de São Mateus, período de 1 de abril a 30 de setembro, anos 2005 e 2006.
População/Características
2005 N
(%)
2006 N
(%)
SOMA N
(%)
Total de parturientes internadas 1120 (100)
1716 (100)
2836 (100)
Idade: inferior a 15 anos, igual ou superior a 45 anos ou em branco
13 (1,16)
18 (1,05)
31 (1,09)
Idade gestacional: inferior a 37 semanas, superior a 42 semanas ou em branco
87 (7,77)
119 (6,94)
206 (7,26)
Peso ao nascer: inferior a 2500 g, superior a 4000g, ou em branco
96 (8,57)
133 (7,75)
229 (8,08)
Local do parto: fora do hospital ou em branco 17 (1,52)
12 (0,70)
29 (1,02)
Gestantes admitidas com óbito fetal 1 (0,09)
3 (0,17)
4 (0,14)
Subtotal excluídas 214 (19,11)
285 (16,61)
499 (17,59)
Total elegíveis 906 (80,89)
1431 (83,39)
2337 (82,41)
Para verificar em que medida a mudança assistencial efetivamente ocorreu,
utilizou-se, além dos dados gerais obtidos na amostra, uma subamostra estratificada
proporcional da população elegível, delimitada em 200 prontuários, sendo 100 em
cada um dos grupos (pré e pós-implantação). Nestes prontuários, foram coletadas
informações para caracterizar o processo assistencial durante o trabalho de parto.
A subamostra foi obtida através de sorteio, nos dois períodos
correspondentes ao levantamento dos registros de partos. Foi obedecida a
proporção da ocorrência de partos em cada mês dos períodos da amostragem,
contendo amostra extraída dos diferentes dias da semana, a partir do primeiro dia de
cada mês (tabelas 3 e 4). Com isso, pretendeu-se garantir chances iguais para a
seleção de prontuários em todos os dias da semana, com a preocupação de reduzir
possíveis “vícios” decorrentes de representação de condutas habituais adotadas por
53
determinadas equipes de plantonistas, tanto de médicos como de enfermagem.
Sorteou-se um número de 0 a 9. O parto sorteado para compor a subamostra foi o
primeiro na ordem cronológica, cujo número de prontuário teve a última unidade
coincidente com o número sorteado. Foi utilizado um parto por dia até atingir o
número de partos necessários do respectivo mês amostral, iniciando-se no primeiro
dia do mês. Quando não se conseguiu nenhum prontuário de determinado dia com o
número correspondente, foi procurado outro prontuário com a unidade
imediatamente superior. Quando nenhum prontuário do dia pôde ser aproveitado
para a subamostra, um prontuário substituto de outro dia do mês, correspondente ao
dia da semana pesquisado, foi escolhido.
Além dos prontuários descartados pelos critérios de exclusão, também foram
excluídos, da subamostra, os prontuários cujos números de identificação não
constavam do livro de parto, e aqueles nos quais não se poderiam avaliar
adequadamente os procedimentos assistenciais e condutas ao longo do trabalho de
parto. Foram eles: partos normais ou cesáreas, ocorridos antes de completadas três
horas da admissão no Hospital; casos de cesáreas indicadas por serem iterativas,
pós-data, apresentação pélvica, macrossomia e partos gemelares.
Tabela 3. Número de partos ocorridos por mês, porcentagem em relação à soma do período, e número de prontuários utilizados dentro dos critérios de inclusão para a subamostra, Hospital Geral de São Mateus, 1 de abril a 30 de setembro, 2005.
MÊS N % SUBAMOSTRA
Abril 151 13,4 13
Maio 234 20,9 21
Junho 226 20,2 20
Julho 173 15,5 16
Agosto 166 14,8 15
Setembro 170 15,2 15
TOTAL 1120 100,0 100
54
Tabela 4. Número de partos ocorridos por mês, porcentagem em relação à soma do período, e número de prontuários utilizados dentro dos critérios de inclusão para a subamostra, Hospital Geral de São Mateus, 1 de abril a 30 de setembro, 2006.
MÊS N % SUBAMOSTRA
Abril 293 17,1 17
Maio 318 18,5 18
Junho 270 15,8 16
Julho 237 13,8 14
Agosto 296 17,2 17
Setembro 302 17,6 18
TOTAL 1716 100 100
5.3 Fontes e Instrumentos para Coleta de Dados
Os dados foram obtidos mediante preenchimento manual de formulário
padrão denominado “instrumento de coleta de dados do parto” (anexo 1). As
informações para a totalidade da amostra foram obtidas por consulta aos livros de
parto. Nos casos em que as anotações não estavam compreensíveis ou em branco,
foram consultados outros registros: livro de admissão na Unidade Neonatal,
prontuários das gestantes e prontuários dos recém-nascidos internados na Unidade
Neonatal (Berçário).
Os seguintes registros tiveram consulta prioritária nos livros de parto:
1. Número do prontuário;
2. Idade da gestante;
3. Antecedentes obstétricos (nº de gestações, nº de partos normais, nº de
cesáreas, nº de abortos);
4. Data e hora da internação;
5. Local da ocorrência do parto;
6. Posição da mulher no momento do parto;
7. Ocorrência ou não de episiotomia;
8. Ocorrência ou não de laceração de períneo;
9. Presença ou não de acompanhante;
10. Data e hora do nascimento;
55
11. Tipo de parto;
12. Nos casos de cesárea, o motivo;
13. Nos casos de episiotomia, a indicação do procedimento;
14. Aplicação ou não de anestesia. Nos casos afirmativos, o tipo de anestesia;
15. Idade gestacional do recém-nascido pelo método de Capurro;
16. Apresentação fetal verificada no ato do parto;
17. Sexo do recém-nascido;
18. Peso do recém-nascido;
19. Apgar de 1º e 5 º minutos;
20. Profissional que fez a assistência ao parto;
21. Recém-nascido amamentado em seio materno ou não na primeira hora de
vida;
22. Número de consultas de pré-natal.
Os seguintes dados complementares sobre os recém-nascidos foram
verificados no livro de registros de internação do berçário e nos respectivos
prontuários de internação:
1. Internação ou não do recém-nascido na Unidade Neonatal;
2. Quando internado:
a) Tempo de internação;
b) Diagnóstico de internação;
c) Ocorrência ou não de convulsão;
d) Destino na alta do berçário;
e) Ocorrência de óbito.
Para a subamostra foram coletadas informações complementares sobre o
processo assistencial, por meio de consulta direta aos prontuários das puérperas,
que estão abaixo relacionadas:
1. Existência de partograma;
2. Realização ou não de amniotomia;
3. Em caso de amniotomia, quanto tempo antes do parto em horas;
4. Uso de medicação indutora do trabalho de parto;
56
5. Em caso de uso de medicação indutora, quanto tempo antes do parto, em
horas, foi iniciada a indução medicamentosa;
6. Dieta oferecida para a mulher em trabalho de parto.
5.4 Descrição das Variáveis
5.4.1 Variáveis descritivas
Foram aqui consideradas as características que descrevem a gestante, as
condições obstétricas no momento do parto e os principais traços da identificação do
recém-nascido:
a) Idade materna: idade da gestante admitida para o parto, em anos
completos;
b) História obstétrica pregressa: número de gestações incluindo a atual,
número de abortos, de partos, tipo de partos ocorridos;
c) Apresentação fetal no momento do parto: cefálico, pélvico, outra
posição ou sem informação;
d) Sexo do recém-nascido: masculino, feminino ou sem informação;
e) Peso do recém-nascido: obtido imediatamente após o nascimento, em
gramas, classificados em menos de 2.500 gramas, de 2.500 a 2.999
gramas, de 3.000 a 3.499 gramas, de 3.500 a 3.999 gramas e com 4000
gramas ou mais;
f) Idade gestacional do recém-nascido: verificada pelo médico
neonatologista, em semanas, método de Capurro, classificada em menos
de 37 semanas, de 37 a 42 semanas e mais de 42 semanas, neste grupo,
estão inclusas as frações que ultrapassam o tempo de 42 semanas;
g) Número de consultas de pré-natal: realizadas pela gestante, separando-
se os casos sem registro desta informação.
O objetivo de apurar informações das variáveis descritivas foi conhecer o
perfil das gestantes e dos recém-nascidos nos dois períodos estudados,
57
confrontando as características no sentido de verificar se as populações dos anos
2005 e 2006 (períodos anterior e posterior à implantação do CPN) eram
semelhantes, ou se havia diferença significativa na clientela, que pudesse influenciar
a saúde do recém-nascido, e, consequentemente, a interpretação dos resultados.
5.4.2 Variáveis de processo
Para caracterizar a assistência ao parto e ao recém-nascido, considerada
fundamental para verificar a ocorrência ou não de mudança nas atitudes dos
profissionais de saúde envolvidos, foram utilizadas as variáveis abaixo descritas:
a) Uso de indução medicamentosa para o trabalho de parto: quando
houve uso, comprovado através de anotação da equipe de enfermagem
na checagem da aplicação do medicamento indutor ou acelerador do
trabalho de parto (Ocitocina ou Misoprostol). O uso de medicamentos é
condição prescrita pelos profissionais que realizam o atendimento,
basicamente atribuição do médico. Não foi propósito saber o motivo da
prescrição, apenas verificar em que proporção ocorreu para comparar um
período a outro;
b) Rompimento artificial de bolsa amniótica: conforme registro de bolsa
rota artificial no partograma ou em qualquer outro local no prontuário da
gestante;
c) Utilização de partograma: considerou-se utilizado (sim), quando
registradas as avaliações correspondentes (batimento cardíaco fetal,
dilatação cervical do colo uterino, altura da apresentação fetal) em pelo
menos 3 momentos diferentes na folha própria de partograma (gráfico)
integrante do prontuário, durante o processo de trabalho de parto. Quando
havia o impresso, mas estava em branco, foi registrado como partograma
não feito, assim como nas situações em que o impresso não fazia parte do
prontuário da puérpera. Quando havia apenas um ou dois registros, foi
considerado partograma incompleto. Posteriormente, na verificação dos
resultados, foram classificados como “partograma sim”, aqueles com três
ou mais anotações, e “partograma não” as demais situações;
58
d) Tipo de dieta: conforme a prescrição, nas horas antecedentes ao parto,
de jejum ou dieta leve e dieta geral, ou ainda ignorada, quando não foi
possível obter a informação;
e) Realização de episiotomia no parto normal: classificada em realizada
sim ou não;
f) Local do parto: trata-se do ambiente onde ocorreu o parto, CPN ou CO.
O local do parto foi uma das variáveis utilizadas para verificar o processo
do parto normal, que poderia a princípio ocorrer em qualquer destes
ambientes, nas condições estabelecidas pelos critérios de inclusão.
Também foi necessário para excluir os casos em que o parto não ocorreu
nas dependências do Hospital, ou em que não havia a informação
correspondente;
g) Condições do períneo: Aplicado quando o parto foi vaginal, sendo
classificado em íntegro ou lacerações grau I, II ou III;
h) Tipo de parto: normal (vaginal), cesariana ou fórceps, variável utilizada
tanto para verificar a proporção de cesarianas na amostra dos dois
períodos, como para o grupo de primíparas;
i) Posição materna no parto normal: A posição ginecológica ou decúbito
dorsal horizontal (DDH), a mais tradicional, com o uso de perneiras ou
apoio para os pés, e as costas apoiadas na cama ou mesa de parto,
posicionada horizontalmente. A posição semi-sentada, o dorso e cabeça
elevados em relação ao quadril, e os pés apoiados para dar o equilíbrio e
a sustentação durante o esforço do parto. Há ainda outras posições que
foram verificadas como a lateral ou de Sims, imersão na banheira ou de
cócoras;
j) Acompanhante: presença (sim ou não) na sala de parto, sendo
apontados os casos em que não havia registro da informação;
k) Indicação da cesárea: com o objetivo de contabilizar as indicações por
sofrimento fetal, presença de mecônio, apresentação pélvica, doença
hipertensiva específica da gravidez (DHEG), iterativa nos casos de duas
ou mais cesáreas anteriores, pós-data na avaliação obstétrica,
gemelaridade, feto macrossômico, casos de pré-eclampsia, distocia ou
outro motivo diferente destes citados;
59
l) Profissional que prestou assistência ao parto: médico ou enfermeira,
ou ainda ambos;
m) Ocorrência de amamentação do recém-nascido na primeira hora de vida: Sim ou não.
Para todas as variáveis adotou-se a categoria “ignorado”, quando a
informação não foi registrada.
5.4.3 Variáveis de resultados para o recém-nascido
a) Internação na Unidade Neonatal: considerou-se internação a admissão
na Unidade Neonatal (UTI, Unidade de Cuidados Intermediários e de
Unidade de Baixo Risco);
b) Diagnóstico de internação do recém-nascido: Assumiu-se o diagnóstico
registrado em prontuário, ou motivo do encaminhamento para a Unidade
Neonatal, para os casos em que o recém-nascido não apresentava
patologia e a internação relacionada a algum impedimento da mãe em
ficar com o bebê em alojamento conjunto, como, por exemplo, a mãe ter
sangramento e ser submetida à curetagem. Registrou-se também o
agravamento clínico que requeria permanência em unidade de terapia
intensiva;
c) Mortalidade perinatal hospitalar: refere-se à ocorrência de morte do feto
após a gestante ter sido internada no Hospital, e óbito de recém-nascido
durante o período de internação hospitalar até um mês de vida;
d) Convulsão: refere-se ao registro médico de ocorrência de convulsão,
acompanhada de prescrição de anticonvulsivante no prontuário do recém-
nascido;
e) Apgar de 1º e 5º minutos: nota atribuída pelo pediatra, ao recém-nascido,
no momento do atendimento em sala de parto;
f) Destino do recém-nascido após internação: trata-se do registro que
informa para onde foi encaminhado o recém-nascido após o período de
internação na Unidade Neonatal. Pode ser alta para alojamento conjunto,
para a residência ou transferência hospitalar. Neste mesmo bloco de
60
variável, foram apontados os casos de óbito, e coletados os registros para
fundamentar a variável mortalidade perinatal. Não se aplicou para os
casos em que o recém-nascido foi direto da sala de parto para o
alojamento conjunto da maternidade.
Os indicadores aqui adotados para aferir a saúde do recém-nascido foram,
basicamente, os mesmos utilizados na literatura nacional e internacional para avaliar
ou comparar serviços de saúde ou modelos de atenção à saúde do recém-nascido.
À exceção da análise de pH do cordão umbilical, obtida imediatamente após o
nascimento, que teria sido muito útil, possibilitando resultados mais fidedignos, já
que, por se tratar de análise laboratorial automatizada, diferente das demais
variáveis, sofre pouca ou nenhuma interferência da interpretação pessoal do
profissional, no caso, em especial do médico neonatologista, que pode, por sua
formação ou experiência, atribuir nota de Apgar, por exemplo, de forma mais
criteriosa ou não.
5.5 Processamento e Análise dos Dados
A partir dos formulários preenchidos, construiu-se uma planilha de digitação
no software livre EPI-INFO, especialmente elaborada para a pesquisa.
Os dados foram conferidos, submetidos à digitação, seguida de análise de
consistência e retorno às fontes originais, para eventuais correções, quando
necessário.
Os dados foram processados em EPI-INFO versão 6.0. Utilizou-se o teste de
qui quadrado para comparar diferenças na composição da clientela ao nível de
significância de 5%. As diferenças nas características da assistência ao parto e nos
resultados neonatais foram estimadas através de ODDS RATIO, utilizando-se o
STATCALC do EPI-INFO.
61
6 RESULTADOS
6.1 Características das Gestantes
Conforme se vê na Tabela 5, a distribuição etária das mulheres nos períodos
pré-implantação e pós-implantação do CPN, não apresentou diferenças
estatisticamente significantes (p=0,39). A informação sobre a assistência pré-natal
não foi encontrada em 137 casos de 2005, e em 127 de 2006, representando
15,12% e 8,87% no grupo pré e no grupo pós-implantação, respectivamente. Dentre
os casos com informação registrada, verificou-se uma proporção discretamente
maior de mulheres com pelo menos 6 consultas de pré-natal em 2006 (71,2%) do
que em 2005 (66,3%), (p=0,0454).
Tabela 5. Distribuição percentual das mulheres estudadas, segundo idade e número de consultas de pré-natal, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006.
Características 2005 %
2006 %
P
Idade em anos 0,3900 Menos de 20 19,3 20,7 20 a 29 51,8 53,5 30 a 34 17,0 15,5 35 e + 11,9 10,3 Total (n) 100,0 (906) 100,0 (1431) Média idade 25,67 25,24 Consultas de pré-natal 0,0454 0 a 3 10,4 9,5 4 a 5 23,3 19,3 6 ou mais 66,3 71,2 Total (n) 100,0 (769)* 100,0 (1304)** Média de consultas de pré-natal 6,57 6,91
(*) Exclui 137 casos cuja informação estava em branco no livro de parto do período pré-implantação (15,12%); (**) Exclui 127 casos cuja informação estava em branco no livro de parto do período pós-implantação (8,87%).
A tabela 6 apresenta o percentual das mulheres estudadas, segundo os
antecedentes obstétricos. As mulheres selecionadas em 2006 apresentaram número
médio menor de gestações, partos e abortos anteriores, havendo, entre elas, maior
proporção de primigestas e de primíparas do que entre as selecionadas em 2005. Já
o antecedente de cesariana foi um pouco mais frequente no grupo de 2006 (18,5%)
62
do que no de 2005 (15,6%). No entanto, apenas as diferenças na paridade e número
de gestações foram estatisticamente significantes.
Tabela 6. Distribuição percentual das mulheres estudadas, segundo histórico obstétrico, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006.
Características 2005 2006 P
Nº de gestações (incluída a atual) % % 0,0000 1 28,0 37,5 2 ou mais 72,0 62,5 Total (n) 100,0 (906) 100 (1429)* Média de gestações 2,79 2,49 Nº de partos anteriores % % 0,0000 0 30,8 39,8 1 28,7 26,5 2 a 3 28,1 24,7 4 ou mais 12,4 9,0 Total 100,0 (906) 100,0 (1431) Média de partos anteriores 1,58 1,30 Cesarianas anteriores % % 0,1768 0 84,4 81,5 1 11,5 13,3 2 ou mais 4,1 5,2 Total 100 (905) 100 (1430)** Média de cesarianas anteriores 0,21 0,26 Abortos anteriores % % 0,9212 0 83,0 84,4 1 ou mais 17,0 15,6 Total 100,0 (905) 100,0 (1429)*** Média de abortos anteriores 0,22 0,20
(*) Exclui 2 casos em que não havia registro do número de gestações anteriores. (**) Exclui 1 caso sem registro do número de cesáreas anteriores. (***) Exclui 2 casos sem informação do número de abortos anteriores.
6.2 Características da Assistência ao Parto
As características da assistência ao parto estão apresentadas na tabela 7,
destacam-se os seguintes resultados:
a) Local do parto: em 2006, no período estudado, apenas 12,5% dos partos
normais ocorreram no Centro Obstétrico sob a supervisão direta da equipe
médica, enquanto 86,7% dos partos ocorreram no Centro de Parto
Normal, em quartos tipo PPP, com acompanhamento predominante da
enfermeira obstetriz. Este fato evidencia o predomínio do uso do CPN para
os partos normais. Outros locais de parto intra-hospitalar verificados foram
63
Unidade de Internação ou Pronto Socorro. Em 2005, como não havia o
CPN, nenhum parto foi realizado neste ambiente;
b) Tipo de parto: a taxa de cesárea, em 2005, foi de 21,3% contra 25,9%, em
2006, valor significativamente diferente, (OR:1,30 IC95%1,06-1,59). Quando
consideradas apenas as primíparas, essa taxa também foi maior em 2006
(26,2%, em 2006, e 21,9%, em 2005), embora a diferença não tenha sido
estatisticamente significante (OR:1,26 IC95%0,89-1,80). Apesar de ter sido
realizado levantamento das indicações das cesáreas, os motivos não foram
suficientemente claros nos registros, não sendo segura sua utilização;
c) Posição nos partos normais: nota-se uma expressiva mudança de atitude
no ano 2006, quando prevaleceu a posição semi-sentada (73,1%). Em
2005, 99,8% dos partos normais ocorreram na posição ginecológica
(decúbito dorsal). Foram verificados com pouca frequência partos em outras
posições, como Sims (lateral), cócoras e parto em imersão em água da
banheira (17 ocorrências em 2006), que, somados, representaram 3,0% em
após a implantação do CPN, e apenas 0,1%, no período pré CPN;
d) Episiotomia: observou-se uma redução estatisticamente significante na
frequência de realização deste procedimento nos partos normais, que
passou de 50,5%, em 2005, para 37,3%, após a implantação do CNP;
e) Lacerações: apesar de fazer parte do roteiro da pesquisa, as informações
sobre a integridade do períneo estavam ausentes em grande parte dos
registros, não possibilitando esta análise;
f) Acompanhante: a implantação do Centro de Parto Normal possibilitou a
presença de acompanhantes da escolha da gestante (marido,
companheiro, irmã, mãe, amiga da gestante), durante a realização dos
partos (normais ou cesarianas), tanto no CPN como no CO. Apenas 2,3%
das mulheres em 2005 puderam ter o acompanhante no parto, enquanto,
em 2006, isto ocorreu para 55,1%, diferença bastante significativa
(OR:5,18 IC95%0,47-0,71);
g) Profissional que prestou assistência ao parto normal: houve marcante
mudança de comportamento da equipe de assistência ao parto neste
hospital após a implantação do CPN – em 2006, 88,4% dos partos
normais foram realizados com a assistência de enfermeira obstetriz, contra
66,3% em 2005, (OR: 3,97 IC95% 3,07-5,13);
64
h) Amamentação da primeira hora de vida: aumentou significativamente a
proporção de recém-nascidos que mamaram na primeira hora de vida, passando
de 60,9%, em 2005, para 70,6%, em 2006 (OR:1,54 IC95%1,28-1,85).
Tabela 7. Distribuição percentual das mulheres, segundo características da assistência durante o parto, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006.
Características 2005 %(n) 2006 %(n) OR (IC 95%)
Local do parto normal n.a. Centro de Parto Normal* 0,0 (0) 86,7 (900) Centro Obstétrico 99,4 (708) 12,5 (130) Outro local do Hospital 0,6 (04) 0,8 (08) Total** 100,0 (712) 100,0 (1038)
Parto cesárea Sim 21,3 (193) 25,9 (371) 1,30 (1,06-1,59) Não 78,6 (712) 73,7 (1055) Total*** 100,0 (906) 100,0 (1431)
Tipo de parto nas primíparas
Normal 78,1 73,8 1,26 (0,89-1,80) Cesárea 21,9 26,2 Total**** 100,0 (278) 100,0 (565)
Posição de parto nos casos de partos normais
n.a.
Ginecológica 99,8 23,9 Semi-sentada 0,1 73,1 Outra 0,1 3,0 Total***** 100,0 (712) 100,0 (1038)
Episiotomia em partos normais
Sim 50,5 37,3 0,58 (0,47-0,71) Não 49,5 62,7 Total***** 100,0 (662) 100,0 (987)
Presença de acompanhante em sala de parto
Presente 2,3 55,1 5,18 (32,2-82,1) Ausente 97,7 44,9 Total***** 100,0 (898) 100,0 (1411)
Profissional que prestou assistência ao parto normal
Médico 33,5 11,3 3,97 (3,07-5,13) Enfermeiro 66,5 88,7 Total***** 100,0 (698) 100,0 (1038)
Amamentação da primeira hora de vida
Sim 60,9 70,6 1,54 (1,28-1,85) Não 39,1 29,4 Total***** 100,0 (867) 100,0 (1349) (n.a) Não se aplica; (*) no período estudado em 2005 não havia CPN; (**) em branco em 17 partos; (***) parto fórceps, 1, em 2005, e 5, em 2006; (****) 1 fórceps, em 2005, 4 fórceps, em 2006; (*****) exclui mulheres sem informação.
65
6.3 Resultados da Verificação do Processo de Assistência ao Parto
Os resultados da análise da subamostra de prontuários, utilizada para
averiguar a mudança de práticas assistenciais ao longo do trabalho de parto com a
introdução do Centro de Parto Normal, estão apresentados na tabela 8, e são
descritos a seguir:
a) Partograma: a utilização do partograma em gestantes que permaneceram
pelo menos três horas em trabalho de parto foi, discretamente, menos
frequente em 2006 (61,5%) que em 2005 (64,6%), sem significância
estatística (OR 0,87 IC95%0,47-1,64);
b) Rompimento Artificial de Membrana Amniótica (Amniotomia): não
houve diferença, estatisticamente, significante na realização deste
procedimento. No grupo pré-implantação do CPN, ele foi praticado em
48,4% dos partos normais e, no grupo pós-implantação, em 46,2%, (OR
0,92 IC95%0,50-1,69);
c) Uso de medicamentos indutores do trabalho de parto: reduziu-se,
significativamente, a utilização de medicamentos indutores do trabalho de
parto, passando de 76,0% dos partos normais, em 2005, para 55,2%, no
período pós-implantação do CPN, (OR 0,39 IC95%0,20-0,75);
d) Dieta: em 2005, 63,5% das gestantes eram mantidas em jejum durante o
trabalho de parto, taxa que caiu para 5,2%, em 2006, OR 31,7
(IC95%11,0-98,3).
66
Tabela 8. Distribuição percentual de gestantes, segundo procedimento assistencial realizado durante o trabalho de parto e ano, subamostra de prontuários, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006.
Procedimento 2005 % (n)
2006 %(n)
OR(IC 95%)
Partograma
3 ou mais anotações 64,6 61,5 0,87 (0,47-1,64) Não feito ou até 2 anotações 35,4 38,5 Total 100,0 (96) 100,0 (96)
Amniotomia Sim 48,4 46,2 0,92 (0,50-1,69) Não 51,6 53,8 Total 100,0 (95) 100,0 (93)
Indução medicamentosa Sim 76,0 55,2 0,39(0,20-0,75) Não 24,0 44,8 Total 100,0 (96) 100,0 (96)
Dieta da gestante em trabalho de parto
Jejum 63,5 5,2 31,7(11,0-98,3) Dieta leve ou geral 36,5 94,8 Total 100,0 (96) 100,0 (96)
6.4 Resultados Neonatais
Os resultados que apontam as repercussões sobre a saúde dos recém-
nascidos de termo do Hospital Geral de São Mateus, nos períodos pré e pós-
implantação do CPN, estão dispostos na tabela 9.
a) Apgar de 1º minuto: Este índice foi menor que 7 em 6,1% dos nascimentos,
em 2005, e em 5,0%, em 2006, sem diferença estatística significante
(OR 0,81 IC95%0,56-1,19).
b) Apgar de 5º minuto: Este índice foi menor que 7 em 2,1% dos
nascimentos de 2005, enquanto, em 2006, estas notas foram atribuídas
em 1,1% dos nascimentos, sem diferença estatística significante,
(OR 0,55 IC95%0,27-1,14).
c) Internação de RN: em 2005, 19,4% dos recém-nascidos foram internados
na Unidade Neonatal, caindo para 15,1%, em 2006, sendo esta diferença,
estatisticamente significante (OR 0,74 IC95%0,59-0,92).
67
d) Internação por desconforto respiratório: 8,1% dos RNs foram internados
por desconforto respiratório em 2005, taxa que sofreu redução
estatisticamente significante, acometendo 5,8% dos RN, em 2006, a
(OR:0,70 IC95%0,50-0,99).
e) Internação por anoxia neonatal: em 2005, 3,2% de RNs foram internados
na Unidade Neonatal, com diagnóstico de anoxia neonatal, enquanto, em
2006, a internação por este diagnóstico ocorreu em 1,7%, diferença com
significância estatística OR 0,52 IC(0,29-0,92).
f) Internação por outras causas neonatais: no período pré-implantação do
CPN, 8,2% dos recém-nascidos tiveram que ser internados na Unidade
Neonatal, com outros diagnósticos (não desconforto e não anoxia), contra
7,6%, no período pós-implantação, diferença estatisticamente não significante
OR 0,93 (IC 95% 0,67-1,28).
g) Convulsão: Este evento ocorreu em 0,7% dos nascimentos (6 casos), em
2005, caindo para 0,3% (5 casos), em 2006, sem diferença estatística
significante OR 0,93 (IC95%0,14-1,94).
68
Tabela 9. Distribuição de frequência de recém-nascidos, segundo resultados neonatais estudados nos períodos pré (2005) e pós (2006) implantação do CPN, Hospital Geral de São Mateus, 2005 e 2006.
Resultados neonatais Pré-
implantação (2005)
Pós-implantação
(2006)
% (n) % (n) OR(IC 95%) APGAR 1º MINUTO <7 6,1 (54) 5,0 (71) 0,81(0,56-1,19) 7 a 10 93,9 (837) 95,0(1353) Total (n) 100,0 (891)* 100,0 (1424) Média do Apgar de 1º min. 8,27 8,35
APGAR 5º MINUTO <7 2,1 (19) 1,1 (16) 0,55(0,27-1,14) 7 a 10 97,9 (872) 98,9 (1408) Total (n) 100,0(891) 100,0 (1424) Nota média do Apgar de 5º min. 9,33 9,36
Internação de recém-nascidos na Unidade Neonatal
SIM 19,4 (176) 15,1 (216) 0,74 (0,59-0,92) NÃO 80,6 (730) 84,9 (1215) Total 100,0 (906) 100,0 (1431)
Prevalência de internações (diagnóstico)
Desconforto respiratório 8,1 (73) 5,8 (83) 0,70(0,50-0,99) Anoxia Neonatal 3,2 (29) 1,7 (24) 0,52(0,29-0,92) Demais causas de internação 8,2 (74) 7,6 (109) 0,93(0,67-1,28) Não internados 80,6 (730) 84,9 (1215)
Total 100,0 (906) 100,0 (1431)
Convulsão Sim 0,7 (6) 0,3 (5) 0,52(0,14-1,94) Não 99,3 (900) 99,6 (1426) Total 100,0 (906) 100,0 (1431)
(*) Em branco tanto no 1º como 5º foram 15, em 2005, e 7, em 2006.
6.5 Resumo dos Resultados Encontrados
Seguem abaixo os quadros 3, 4 e 5, que apresentam os resumos
comparativos entre os períodos pré e pós-implantação do Centro de Parto Normal
no Hospital Geral de São Mateus.
69
Quadro 3. Comparativo dos resultados dos indicadores do processo assistencial ao parto e da saúde do recém-nascido, no período pré (2005) e pós (2006) implantação do CPN, e interpretação da mudança: favorável (+), favorável com significância estatística (++), desfavorável (-), ou desfavorável com significância estatística (--), Hospital Geral de São Mateus.
Tipo de indicador
Indicador Pré implantação
Pós-implantação
Interpretação da mudança
Local de realização do parto normal
99,4% no CO 86,7% no CPN (++)
Taxa de cesárea (%) 21,3 25,9 (--)
Taxa de cesárea em primíparas (%)
21,9 26,2 (-)
Posição no parto normal (%)
99,8 ginecológica
73,1 semi-sentada
(++)
Episiotomia realizada no parto normal (%)
50,5 37,3 (++)
Acompanhante Presente (%)
2,3 55,1 (++)
Partos realizados por enfermeiro obstetra (%)
66,5 88,7 (++)
Amamentação na primeira hora de vida (%)
60,9 70,6 (++)
Uso de indução de parto (%)
76,0 55,2 (+)
Dieta leve ou geral durante o trabalho de parto (%)
36,5 94,8 (++)
Uso de partograma 64,6 61,5 (-)
Processo Assistencial
Amniotomia (%) 48,4 46,2 (+)
Apgar < 7 no 1º minuto (%)
6,1 5,0 (+)
Apgar <7 no 5º minuto (%)
2,1 1,1 (+)
RN internados (%) 19,4 15,1 (++)
RN internados por desconforto respiratório (%)
8,1 5,8 (++)
RN internados por anoxia (%)
3,2 1,7 (++)
RN internados por outros motivos
8,2 7,6 (+)
Recém-nascido apresentou convulsão
0,7 0,3 (+)
Saúde do recém-nascido
Óbito perinatal 0,0 0,0 (=)*
(*) Não ocorreu óbito de recém-nascido na amostra dos dois períodos estudados.
70
Quadro 4. Resumo dos resultados, segundo as variáveis de processo de assistência ao parto, comparando-se os períodos pré e pós-implantação do CPN, Hospital São Mateus, 2005 e 2006.
Resultado Número de variáveis na condição
Favorável (+) 2 *
Favorável com significância estatística (++) 7**
Desfavorável (-) 2***
Desfavorável com significância estatística (--) 1****
Total de variáveis de processo 12
(*) Redução da indução de parto e redução nas amniotomias; (**) Maioria dos partos realizados no CPN, predomínio da posição semi-sentada; redução nas episiotomias; presença de acompanhante; parto normal conduzido por enfermeiro obstetra; amamentação na primeira hora de vida e dieta leve ou geral no pré-parto; (***) Taxa de cesárea em primíparas e partograma; (****) Taxa de cesárea.
Quadro 5. Resumo dos resultados, segundo as variáveis de efeitos sobre o recém-nascido, comparando-se os períodos pré e pós-implantação do CPN, Hospital São Mateus, 2005 e 2006.
Resultado
Favorável (+) 4*
Favorável com significância estatística (++) 3**
Desfavorável (-) 0
Desfavorável com significância estatística (--) 0
Total de variáveis sobre a saúde do rn 7
(*) Apgar de 1 e 5 minutos, internações por outros motivos que não anoxia e desconforto respiratório; (**) Internação geral, internação por desconforto, internação por anoxia neonatal.
71
7 DISCUSSÃO
É possível que o considerável aumento de partos ocorridos no Hospital Geral
de São Mateus, seja efeito: a) da divulgação das novas instalações e melhorias na
assistência ao parto, por meio de reuniões com lideranças locais, entidades
religiosas, jornal do bairro, conselhos gestores das Unidades Básicas de Saúde da
subprefeitura de São Mateus, e das visitas das gestantes e acompanhantes à
maternidade e centro de parto; b) da ampliação do quadro de recursos humanos nas
áreas de enfermagem e médica, tanto pela contratação de enfermeiras obstetrizes e
auxiliares de enfermagem, como melhoria da gestão sobre o trabalho médico, com
consequente maior disponibilidade de vagas para gestantes em trabalho de parto.
Estas duas frentes devem ter refletido para provável boa receptividade da população
às transformações ocorridas.
As características estudadas das gestantes apontaram uma maior
participação de primigestas e de primíparas, bem como uma proporção
discretamente maior de mulheres que realizaram, pelo menos 6 consultas de pré-
natal no período pós-implantação do que no anterior. No entanto, as duas
populações não apresentaram diferenças no que diz respeito à distribuição etária e
aos antecedentes de cesarianas e de abortos, que poderiam indicar maior ou menor
risco obstétrico.
Com relação ao processo assistencial, podemos destacar em primeiro plano,
alguns aspectos considerados positivos, quando se toma como referencial as
propostas de humanização da assistência ao parto e nascimento.
Quanto à posição da gestante no momento do parto, verificou-se uma
significativa mudança de conduta, uma vez que, de modo geral, a parturiente segue
as orientações do profissional de saúde durante a assistência. No período pré-
implantação do CPN, praticamente a totalidade dos partos normais ocorreram na
posição ginecológica, já, no ano seguinte, com o CPN em atividade, houve uma
inversão, quando, na grande maioria dos partos normais, a parturiente esteve na
posição semi-sentada. Tais alterações, muito provavelmente, não são decorrentes
pura e simplesmente da introdução de camas especiais e das banheiras instaladas
72
nos quartos, mas, fundamentalmente, da mudança de comportamento dos próprios
profissionais que assistem o parto, proporcionando à parturiente estas alternativas
de posição.
Bastante relevante foi a constatação da redução da frequência de realização
de episiotomia, indicador que aponta para a mudança da prática assistencial,
possivelmente, resultante da entrada de novos profissionais (enfermeiros obstetras)
e dos treinamentos e orientações para a aplicação das diretrizes da Organização
Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde. Infelizmente, não foi possível
estabelecer, neste estudo, mesmo recorrendo a prontuários, uma análise da
integridade do períneo das parturientes, visto que as informações sobre lacerações
estavam incompletas.
Destaque na modificação da prática institucional para a assistência ao parto
foi a presença de acompanhante, verificada na maioria dos partos pós-implantação
do CPN, contrastando com a ocorrência de apenas poucos casos observados em
2005, quando o acompanhante ainda não era permitido no momento do parto. No
entanto, é preciso se fazer a ressalva de que, mesmo após a mudança do modelo
assistencial, a presença do acompanhante não ocorre para todas as gestantes
conforme preconizado. Provavelmente, há fatores que ainda dificultam, ou até
mesmo impeçam, a presença do acompanhante no momento do parto, seja no
Centro de Parto Natural ou no Centro Obstétrico, situação que merece uma reflexão
dos profissionais de saúde e dirigentes da instituição.
Com a implantação do Centro de Parto Natural no Hospital Geral de São
Mateus, as enfermeiras obstetrizes passaram a assistir aos partos mais
frequentemente. Em 2005, já havia uma enfermeira em todos os plantões no Centro
Obstétrico, que realizava dois terços da assistência obstétrica no momento do
parto normal. Em 2006, praticamente todos os partos normais foram acompanhados
pela obstetriz no CPN e não pelo médico plantonista, o que também aponta para a
maior confiança dos médicos na equipe de enfermagem, fruto, talvez, da
convivência estabelecida no período de treinamento que antecedeu a inauguração
do CPN ou mesmo da “acomodação” por saber-se da existência de outros
profissionais qualificados para prestar a assistência. Assim, a presença regular e
73
qualificada de enfermeiros, também deve ter motivado os médicos para a adesão ao
modelo do CPN. Embora o CPN fique à disposição das gestantes em trabalho de
parto, no HGSM o encaminhamento para o CPN é prerrogativa do médico
plantonista, independentemente do protocolo que classifica os partos que podem
ocorrer no Centro de Parto Natural, é quem define o local do parto. Por isto, pode-se
afirmar que o fato de 86,7% dos partos normais, de 2006, terem sido no Centro de
Parto Natural indica que houve grande aceitação do novo modelo por parte dos
médicos, que delegaram às enfermeiras obstetrizes o seguimento do trabalho de
parto, relevante demonstração de mudança de atitude na atenção ao parto. Cabe,
no entanto, ressaltar que este estudo não incluiu os três meses que antecederam o
início das atividades no CPN, justamente para evitar o viés de já haver enfermeiros
atuando no Centro Obstétrico, fato que poderia influenciar os resultados reduzindo
as possíveis diferenças.
A implantação do CPN promoveu um aumento da proporção de recém-
nascidos que tiveram a oportunidade de mamar na primeira hora de vida.
A redução do uso de medicamentos indutores de parto sugere, por sua
vez, a adesão do serviço de obstetrícia aos procedimentos naturais, não-invasivos e
não-medicamentosos na condução e acompanhamento do trabalho de parto.
No HGSM, os médicos, no momento da internação, prescrevem dieta às
pacientes. Antes da implantação do CPN, apenas 36,5% das gestantes recebiam
alimentação durante o período de trabalho de parto, contra 94,8% que passaram a
receber prescrição de dieta leve ou geral. Isto sugere que houve, após o
funcionamento do Centro de Parto Natural, melhora na assistência à gestante em
trabalho de parto, do ponto de vista das recomendações da OMS e do MS.
Ainda destacando o processo assistencial, em segundo plano, e em
contraposição ao primeiro, verificamos alguns aspectos que não apontaram à transformação esperada no processo de assistência ao parto e nascimento no
Hospital Geral de São Mateus.
74
Esperava-se um significativo aumento da utilização do partograma,
considerando o aumento no número de enfermeiras, a capacitação e sensibilização
dos profissionais para o correto preenchimento dos formulários, além da ampliação
do número de horas do médico de plantão. Neste aspecto, o resultado foi frustrante,
não houve elevação na proporção de formulários de partograma preenchidos, que
continuaram subutilizados. A ausência da utilização regular deste instrumento é
considerada fator que pode comprometer a qualidade da assistência e dos
resultados obstétricos e neonatais (LANSKY et al., 2006).
A prática de romper artificialmente a membrana amniótica persistiu,
indicando a necessidade de revisão dos conceitos e ampliação do conhecimento
junto à equipe quanto aos métodos mais adequados na condução do trabalho de
parto.
Também não se reduziu a taxa de cesárea, que foi significativamente maior
após a implantação do CPN. Talvez a maior atenção dispensada às gestantes tenha
elevado a percepção dos médicos em indicar cesáreas para aliviar possíveis danos
ao recém-nascido e à mulher.
Com relação à saúde dos recém-nascidos, os resultados da pesquisa
mostraram-se positivos, com destaque para a redução de internações na Unidade
Neonatal, o estudo apontou redução significante das internações no grupo pós-implantação do CPN especialmente decorrente de anoxia e desconforto respiratório.
Os demais aspectos estudados, como Apgar e ocorrência de convulsão não
demonstraram alterações significativas comparando-se os dois períodos.
Não foi possível avaliar eventuais impactos sobre a mortalidade neonatal, pois, felizmente, não ocorreu nenhum óbito entre recém-nascidos nos grupos pré e
pós-implantação do CPN.
Os resultados verificados permitem afirmar que houve melhora na saúde dos
recém-nascidos do Hospital Geral de São Mateus, após a implantação do Centro de
75
Parto Normal, assim como há evidências da mudança efetiva do modelo de atenção
ao parto e nascimento, redundando na melhoria do próprio processo assistencial,
proporcionando maior atenção para as gestantes a partir do momento em que o
novo modelo foi implantado, que se torna mais próximo das propostas do Ministério
da Saúde e da Organização Mundial da Saúde.
76
8 RECOMENDAÇÕES
Apesar da aparente resistência dos médicos obstetras e neonatologistas em
atuar em parceria com outros profissionais de saúde, em especial enfermeiras
obstetrizes, a adesão ao novo modelo de atenção foi um sucesso. Pode-se dizer que
os temores de que o modelo de assistência ao parto centrado na enfermeira traria
mais riscos, não se confirmaram. Ao contrário, o estudo demonstrou que o modelo
reduz a morbidade do recém-nascido e pode gerar benefícios para a mulher.
O Centro de Parto Normal, adequadamente instalado dentro ou anexo a um
hospital, contando com profissionais treinados e preparados para proporcionar
assistência física e emocional indispensáveis, tanto para a mulher quanto para o
recém-nascido, mostrou-se uma boa opção. Não só possibilita a presença e
participação de acompanhante da escolha da gestante, rompendo com a clausura e
o ambiente restritivo habituais de um centro obstétrico, como pode proporcionar
igualmente segurança, por manter à disposição os recursos tecnológicos que se
fizerem necessários. Tudo isso, associado a um ambiente agradável, acessível, que
permite a livre movimentação da paciente e seu acompanhante, configura-se como
um modelo seguro e mais humano.
A implantação do Centro de Parto Normal no Hospital Geral de São Mateus
foi sem dúvida efetiva, e comprovada pelas alterações positivas no processo de
trabalho de atenção ao parto e nascimento, no entanto, algumas práticas ainda
precisam melhorar. A mudança na atitude em relação à condução do parto foi
seguida de redução na proporção de recém-nascidos internados, e menor incidência
de morbidade neonatal grave. Achados que vão ao encontro da tese de que a
humanização da assistência ao parto e nascimento favorece a melhoria da saúde
das mulheres e dos recém-nascidos.
Em vista disto, a divulgação dos resultados desta experiência junto aos
gestores de saúde pode motivá-los a mudanças que apontem para a redução da
morbimortalidade infantil no período neonatal, ainda elevada em nosso país.
77
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80
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Seminário sobre Parto e Nascimento no Rio de Janeiro, SMS – RJ, Rio de Janeiro, pp.35-38, 1996. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE – OMS. Tecnologia apropriada para nascimento e parto. Traduzido por Sonia N. Hotminsky, revisado por Sonia I. Venâncio. The Lancet, 8452-II, pp. 436-437, 1985. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS/SRF/MSM). Maternidade segura. Assistência ao parto normal: um guia prático. Brasília, DF, 1996. PACIORNIK, C. Análise perinatal de 11.100 partos de cócoras. In: Parto Humanizado – Formas Alternativas (SABATINO, H.; DUNN, P. e CALDEYRO BARCIA, R., orgs.), Campinas: Unicamp, 1992. RIBEIRO, V. S.; SILVA, A. A. M. Tendência da mortalidade neonatal em São Luiz, Maranhão, Brasil, 1979 a 1996, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(2), pp. 429-438, abr-jun 2000. ROSA, I. R. M.; MARBA, S. T. M. Fatores de risco para asfixia neonatal em recém-nascidos com peso acima de 1.000 gramas. J. Pediatr. Rio de Janeiro, v. 75, n. 1, pp. 50-54, 1999. SABATINO, H. e VILARINO, J. Avaliação obstétrica de partos em posição de cócoras. In: Parto Humanizado – Formas Alternativas (SABATINO, H.; DUNN, P. e CALDEYRO BARCIA, R., orgs.), Campinas: Unicamp, 1992. SEIBERT, Sabrina Lins; BARBOSA, Jéssica Lorise da Silva; SANTOS, Joares Maia dos, et al. Medicalizacion x Humanizacion: el Cuidado al parto en la Historia. Rev. Enferm. UERJ, vol 13, nº 2, pp. 245-251, maio/agosto, 2005. SINASC 2007. Disponível em <www6.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/nascidos_vivos/0007/>. Acesso em 25 de agosto de 2008. VIISAINEN, K. The Moral Dangers of Home Birth: Parents’ Perceptions of Risks in Home Birth in Finland. Sociology of Health & Illness, 22(6), pp. 792-814, 2000. VILLAR, J. et al. WHO Antenatal Care Randomized Trial for the Evaluation of a New Model of Routine Antenatal Care. Lancet, 357, pp.1551-1564, 2001. WAGNER, M. Pursuing the Birth Machine. In: The Search for Appropriate Birth Technology. Australia: ACE Graphics, 1994. WAGNER, M. Fish can’t see water: The Need to Humanize Birth. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 75 (suppl nº 1), pp. 25-37, 2001. WIGGLESWORTH, J. S., 1980. Monitoring perinatal mortality: a pathophysiological approach. The Lancet, 27:684-686.
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ANEXOS
Anexo 1: Instrumento de coleta de dados do livro de parto para composição do banco de dados 1) Número de ordem da pesquisa: ( _ _ _ _ ); (numeração automática);
2) Idade: ( _ _ );
3) Nº de gestações: ( _ _ );
4) Nº de partos normais: ( _ _ );
5) Nº de cesáreas: ( _ );
6) Nº de abortos: ( _ );
7) Data da internação: (dd/mm/aa); Hora da internação: (hh:mm);
8) Local do parto: (1) CPN; (2) CO; (3) Outro local dentro do Hospital; (4) Fora do
Hospital; (9) Em branco;
9) Posição: (1) Ginecológica ou DDH; (2) Semi-sentada; (3) SIMS; (4) Imersão na
banheira; (5) Cócoras; (9) Em branco;
10) Episiotomia: (1) Sim; (2) Não; (9) Em branco; (0) Não se aplica;
11) Laceração: (1) Grau I; (2) Grau II; (3) Grau III; (4) Sem laceração; (9) Em
branco; (0) Não se aplica;
12) Acompanhante: (1) Sim; (2) Não; (9) Em branco;
13) Data de nascimento: (dd/mm/aa); Hora do nascimento: (hh:mm)
14) Tipo de parto: (1) Normal; (2) Cesárea; (3) Fórceps;
15) Indicação da cesárea: (01) Sofrimento fetal; (02) Mecônio; (03) Pélvico; (04)
DHEG; (05) Iterativa; (06) Pós-data;(07) Gemelar; (08) Macrossomia fetal; (09)
Pré-eclâmpsia; (10) Distocia; (11) Outro:_________________; (99) Em branco;
(00) Não se aplica;
16) Indicação de episiotomia: (1) Períneo resistente; (2) Expulsivo prolongado; (3)
Redução período expulsivo; (4) Outro: ____________________; (9) Em branco;
(0) Não se aplica;
17) Anestesia: (1) Geral; (2) Raqui; (3) Peridural; (4) Local; (5) Sem anestesia; (9)
Ignorado= quando for cesárea, e tiver traço ou em branco;
18) Idade gestacional: (1) Menos de 37 semanas; (2) De 37 a 42 semanas; (3) Mais
de 42 semanas;
19) Apresentação: (1) Cefálica; (2) Pélvica; (3) Outra; (9) Ignorado;
20) Sexo: (1) Masculino; (2) Feminino; (9) Ignorado;
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21) Peso ao nascer: (1) Menos de 2.500g; (2) De 2.500 a 2.999g; (3) De 3.000 a
3.499g; (4) De 3.500 a 3.999g; (5) 4.000g ou mais;
22) Apgar 1º minuto ( _ _ ), se estiver em branco colocar 99;
23) Apgar 5º minuto ( _ _ ), se estiver em branco colocar 99;
24) Profissional que fez a assistência ao parto: (1) Médico; (2) Enfermeiro; (3)
Ambos (médico e enfermeiro); (9) Ignorado;
25) Amamentação na primeira hora: (1) Sim; (2) Não; (9) Ignorado;
26) Número de consultas de pré-natal: ( _ _ ), se ignorado colocar 99;
ITENS ABAIXO VÁLIDOS SOMENTE PARA OS CASOS QUE SATISFAZEM OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
27) Internação do recém-nascido na Unidade Neonatal: (1) Sim; (2) Não;
28) Se internado, quanto tempo em dias: ( _ _ ) (98 = menos de 24 horas, 97= mais
de 90 dias, e 00= não se aplica);
29) Se internado, qual o diagnóstico: (1) Desconforto respiratório precoce; (2)
Icterícia NN; (3) Infecção NN; (4) Anoxia Neonatal; (5) Causa psicossocial
materna; (6) Patologia materna; (7) Cardiopatia congênita: (8) Outras
malformações congênitas, (9) Outro:___________________; (0) Não se aplica;
30) O recém-nascido apresentou convulsão e recebeu anticonvulsivante: (1) Sim;
(2) Não; (3) Ignorado; (0) Não se aplica;
31) Alta do recém-nascido da Unidade Neonatal: (1) Para Alojamento Conjunto; (2)
Para casa; (3) Transferência hospitalar; (4) Óbito; (0) Não se aplica;
32) Tempo de vida no momento de admissão na Unidade Neonatal: ( _ _ ) horas;
colocar 00= não se aplica, 77= menos de 1 hora, 99= ignorado;
ITENS ABAIXO VÁLIDOS SOMENTE PARA A AMOSTRA DE PRONTUÁRIOS PARA PESQUISA DOS INDICADORES DE PROCESSO
33) Partograma: (1) Sim; (2) Não; (3) Incompleto, 1 anotação; (4) Incompleto, 2
anotações;
34) Aminiotomia: (1) Sim; (2) Não;
35) Se aminiotomia sim, quanto tempo antes do parto em horas: ( _ _ ), colocar 00=
não se aplica, 77=menos de 1 hora, 99 = ignorado;
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36) Medicação indutora do trabalho de parto: (1) Sim; (2) Não;
37) Se medicação sim, quanto tempo antes do parto em horas: ( _ _ ), colocar 00=
não se aplica, 77=menos de 1 hora, 99 = ignorado;
38) Dieta: (1) Jejum; (2) Leve; (3) Geral; (9) Ignorado.
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Anexo 2. Certificado de Aprovação junto ao Comitê de Ética
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