as experiÊncias com ppp em saÚde (parceria pÚblica
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AS EXPERIÊNCIAS COM PPP EM
SAÚDE (PARCERIA PÚBLICA
PRIVADA) NO ESTADO DA
BAHIA
Jorge Solla
Março, 2013
Setor Público Setor Privado
Administração
Direta
Administração
Indireta
Terceiro Setor
Filantrópicos e Sem
Fins Lucrativos
Privados
Lucrativos
Fundações
Públicas
Fundações
Estatais Gestão de
Unidades Próprias
Gestão de
Unidades Públicas
Contratos
Administrativos
Contratos com
Organizações
Sociais (OS)
Gestão de
Unidades
Próprias
Tercerização
de Unidades
Públicas
Parcerias
Público
Privadas (PPP)
Fundações
Estatais
Contratos com
Organizações
Sociais (OS)
Parcerias
Público
Privadas (PPP)
Alternativas para a gestão de unidades públicas
REDE PRÓPRIA
HOSPITALAR DA
SECRETARIA DA SAÚDE
DO ESTADO DA BAHIA
HOSPITAIS PÚBLICOS
ESTADUAIS Porto Seguro
Ilhéus
Jequié
Vitória da Conquista
Guanambi
Barreiras
Juazeiro
Feira de Santana
Ribeira do Pombal
Camaçari
Salvador
Mairi
Seabra
Santo Antônio de Jesus
Ibotirama
Hospitais de Porte Médio
Hospitais de Porte Regional
Em construção
Santa Rita de Cássia
Alagoinhas
Lauro de Freitas Castro Alves
Itaparica
Ipiaú
5.209 LEITOS – 2.565 em Salvador (49,3%)
Irecê
54 Unidades:
41 HOSPITAIS +
6 UPAs 24 h +
6 Centros de
Referência +
LACEN
+ Fundação HEMOBA
463 leitos de UTI em 15 municípios do Estado da Bahia
Rede Hospitalar Estadual
Tabela 01 – Produção hospitalar da rede própria estadual da SESAB.
TIPO DE UNIDADE 2011 2012 (*)
Hospitais Gerais 110.885 110.999
Maternidades 26.805 24.201
Hospitais Especializados 9.316 11.417
Hospitais Psiquiátricos 4.557 5.437
TOTAL 151.563 152.054
Aplicados mais de
R$ 1,2 bilhão no
gerenciamento
em 2012;
Atenção Hospitalar
152.054 internamentos e
26 milhões de
procedimentos
ambulatoriais.
54 unidades (sendo 41
hospitais, 07 unidades de
emergência e 06 centros
de referência)
(*) Dados preliminares
Mais de 5,2 mil
leitos dos quais
49,3% em
Salvador
Rede Pública Estadual (Gestão Direta)
• Hospitais no Interior do Estado: 08
• Hospitais em outros municípios da RMS: 02
• Hospitais em Salvador: 13
• Unidades de Pronto Atendimento 24 horas:
– 3 em Salvador
• Centros de Referência Ambulatorial Especializada: 5
– CICAN, CEPRED, CREASI, CEDEBA e CEDAP
• Laboratório Central do Estado (LACEN)
• Hospital Ana Neri: Parceria SESAB/UFBA/FAPEX
33 UNIDADES
• Rede de Hemoterapia e Hematologia:
Fundação HEMOBA (fundação pública)
Rede Pública Estadual (Gestão Indireta)
• Tercerizados com empresas privadas (2 empresas com 3 contratos):
– 3 hospitais
• 1 está em preparação de licitação para concessão
• 2 com contratos ativos e renovados
• Parcerias com Organizações Sociais (10 OS em 17 contratos):
– 11 hospitais com as seguintes OS: APMI (1), Monte Tabor (2), Santa Casa (1), FJS (1), IMIP (1), IFF (3) e OSID (4)
– 3 unidades de pronto atendimento 24 horas – OSID (1), IEST (1) e IBDAH (1)
– 1 centro de atenção psico-social (CAPS ad) – FAPEX/UFBa
• Parceria Público-Privada (1 consórcio com 1 contrato):
– Hospital do Subúrbio (com a PRODAL)
21 UNIDADES
Rede Hospitalar Pública Estadual
• Gestão direta – Limitadores da Gestão Direta: limites de gasto de pessoal da
Lei de Responsabilidade Fiscal, do teto de remuneração do
executivo, dificuldades para adequar a política de recursos
humanos e flexibilizar e agilizar os processos de compras e
contratação de serviços, entre outros fatores;
– Grandes esforços estão sendo feitos com vistas a aperfeiçoar
a gestão direta das unidades hospitalares públicas estaduais:
concurso público (mais de 8.600 convocados desde 2007),
incentivo ao desempenho (parcela variável na remuneração),
implantação de PCCV, contrato de metas com cada unidade,
grande investimento em melhorias na estrutura física e
equipamentos disponíveis.
Rede Hospitalar Pública Estadual
• Gestão indireta – Organização Social (OS) –
• Contratos com OS passam por processos seletivos públicos e
tiveram aperfeiçoamentos importantes na gestão dos
contratos, qualificando as parcerias para a gestão indireta de
algumas das suas unidades hospitalares;
• Não inclui investimento por parte do parceiro;
• Possibilidade de repasses público para investimentos pela OS;
– Empresas privadas – licitação, não inclui investimento por parte
do parceiro, questionamento da legalidade, migrando para OS;
– PPP - Parceria Público Privada -
Novos Hospitais
5 hospitais de grande porte
construídos, equipados e em
funcionamento.
Hospital Regional de Juazeiro
2009
Expansão e Melhoria da Infra-estrutura
Hospital Regional de Irecê
2008
Hospital Regional de
Santo Antônio de Jesus
Dezembro / 2009
Centro de Referência em Queimados do
HRSAJ - 2011
Expansão e Melhoria da Infra-estrutura
Hospital Estadual da Criança
2010
Expansão e Melhoria da Infra-estrutura
Hospital do Subúrbio
2010
Expansão e Melhoria da Infra-estrutura
Ampliação da Rede Pública Estadual (2007/2012)
• Novos Hospitais (5) – 992 leitos
– Hospital Geral do Subúrbio – 313 leitos
– Hospital Estadual da Criança – 280 leitos
– Hospital Regional de Santo Antonio de Jesus – 146 leitos
– Hospital Regional de Juazeiro – 134 leitos
– Hospital Regional de Irecê – 119 leitos
• Ampliação de leitos em outros hospitais – 271
TOTAL = 1.263 novos leitos
• Internação domiciliar – 810 leitos potenciais
• 01 Unidade de pronto atendimento 24 horas
• 01 Centro de Atenção Psico-Social (CAPSad)
• 01 Centro de Convivência (ad) – “Ponto de Encontro”
• > 150% de aumento de leitos de UTI SUS
Investimento de cerca de R$ 546 milhões
Rede Hospitalar Estadual – expansão e melhoria
• Reforma e ampliação (em curso) em 10 unidades hospitalares e três unidades de
emergência, com destaques para:
– Novo Hospital Couto Maia;
– Ampliação do Hospital Geral do Estado;
– Nova Emergência e ampliação do Hospital Geral Prado Valadares (Jequié);
– Novo Hospital São Jorge em Salvador – 130 leitos e Hospital Dia Cirúrgico;
– Construção do prédio anexo do Hospital Geral Roberto Santos,
– Segunda etapa da construção do Hospital Regional de Seabra;
– Nova Emergência do Hospital Ernesto Simões Filho;
• Outros investimentos:
– Novo prédio para as Escolas do SUS Bahia (EFTS e EESP);
– Reformas nos HGVC, HGLVF e HGCA;
– Anexo do Hospital Regional de Juazeiro (UNACON);
– Ampliação do Hospital Menandro de Faria em Lauro de Freitas;
– Área para laboratório do Hospital Regional de Ipiaú;
– Novas Maternidades de Lauro de Freitas e de Camaçari;
– Novo Hospital Regional da Costa do Cacau (Ilhéus).
Atenção Hospitalar
PARCERIAS
PÚBLICO - PRIVADA
Hospital do Subúrbio
Novo Hospital Couto Maia
Bioimagem
1ª PARCERIA PÚBLICO-
PRIVADA EM SAÚDE DO
BRASIL
Hospital do Subúrbio - HS
Localização Salvador - Bahia
O terreno destinado à implantação
do Hospital do Subúrbio localizou-
se no bairro de Periperi.
Hospital do Subúrbio - HS
Unidades Leitos
Internação Adulto – Leitos Clínicos 86
Internação Adulto – Leitos Cirúrgicos 58
Internação Pediátrica 64
UTI Adulto 50
UTI Pediátrica 10
Internação Domiciliar
60
Leitos Novos 45
TOTAL 373
Referência para 1 milhão de pessoas;
Localizado numa das zonas mais pobres de SSA, Subúrbio Ferroviário;
Depois de 20 anos da construção do último hospital público de urgência na RMS;
Renda média: < ½ SM
Perfil: Hospital de Urgência e Emergência
Área construída: 19.825 m2
Organização e Coordenação do Projeto
Governo estadual
Grupo Executivo Intersetorial:
- Secretaria de Saúde
- Secretaria da Fazenda
- Secretaria de Planejamento
- Procuradoria Geral do Estado
- Secretaria de Administração
- Casa Civil
Coordenadores: SESAB/SEFAZ
Equipe IFC/BNDES
- Equipe principal
- Consultores
GRUPO EXECUTIVO
SEFAZ SEPLAN SESAB
PGE SAEB CASA CIVIL
COORDENADORES
SESAB / SEFAZ
IFC/BNDES
Consultores
DESTAQUES do Projeto PPP
• Obra civil realizada pelo Estado ~ R$ 50,5 milhões
• O projeto desenvolve a operacionalização e gestão dos serviços clínicos e não clínicos do HS
• Investimentos de operação e gestão dos serviços de ~ R$ 60 milhões em 10 anos
• Valor da contraprestação Estadual: R$103,5 milhões/ano (valor 1º ano)
• Economicidade no custo leito/dia (Custo máximo leito/dia = R$ 951,55)
• Melhoria da Qualidade dos Serviços, através da Certificação dos Instituições Acreditadoras
• Repartição de riscos do negócio com o parceiro
• Conservação e manutenção mais eficiente e atualização tecnológica constante dos equipamentos hospitalares
• Contratação de assessoria externa para o auxílio ao processo de monitoramento, avaliação e fiscalização
DESTAQUES do Projeto PPP
• Licitação na Bolsa de Valores;
• Ausculta da população sobre a satisfação com o funcionamento do hospital - Pesquisa de opinião deverá apresentar aprovação do usuário superior a 80%;
• Exigência de elevada qualificação profissional (índice mínimo de médicos com título de especialista, dedicação à educação permanente);
• Maior eficiência do modelo proposto tendo em vista o rigoroso controle por resultados de natureza quantitativa e qualitativa mediante fixação de metas e indicadores capazes de aferir o desempenho do parceiro, e que impõe, por outro lado penalidades de caráter financeiro pelo não atingimento dos padrões mínimos estabelecidos;
• Realização de reformas e pequenas ampliações futuras pelo parceiro privado (celeridade);
• Prazo da Concessão: 10 (dez) anos contados a partir da data da assunção, prorrogável por igual período;
CONTRAPRESTAÇÃO
=
PARCELA “METAS QUANTITATIVAS” (70%)
PARCELA “INDICADORES DE DESEMPENHO”(30%)
+
Penalização: não cumprimento de níveis mínimos de produção e por operação fora dos padrões de desempenho
Parcela “Metas Quantitativas” (70%)
Parcela “Indicadores de Desempenho” (30%): nível compatível com incentivo à qualidade de gestão
O SISTEMA DE PAGAMENTO COM FOCO EM RESULTADO
UNIÃO BANCO DO BRASIL
Repasse FPE
Lei Estadual
SPE ESTADO
Contraprestação Excedente Conta de Receita
DESENBAHIA
12% do FPE
1
2
3 4
Contrato
Mecanismo que mitiga risco de crédito do Estado da Bahia
FLUXO DE PAGAMENTO
CRONOGRAMA COMPLETO Hospital do Subúrbio Em Operação
ESTRUTURA INSTITUCIONAL
Contrato de Concessão Administrativa
Gestão Sociedade de Propósito Específico – SPE
Constituída pelas empresas:
• Promédica Saúde S.A.
• Dalkia Brasil
Hospital do Subúrbio
Estrutura de Recursos HumanosEMPRESA QUANTITATIVO DE PESSOAL
PRODAL FUNCIONÁRIOS CONTRATADOS ATIVOS
1045
DALKIA• DALKIA BRASIL (adm., recepção, manutenção, eng. clínica)
• DALKIA AMBIENTAL (higienização)
312 120
192
TOTAL 1357
PRODAL – prestadores de serviço MÉDICOS
FISIOTERAPEUTAS
385 326
59
TOTAL 1742
RESULTADOS RECENTES
• Selecionado pela KPMG entre os 10 melhores projetos de investimento em saúde no mundo;
• Premiado pela “World Finance” entre os 10 melhores projetos de PPP na América Latina;
• Premiado pela IFC/Banco Mundial entre os 10 melhores projetos de PPP na América Latina e Caribe;
• Aprovada acreditação (nível 1) em agosto/2012:
– primeiro hospital público no norte/nordeste;
- quarto hospital na Bahia;
• Aprovada repactuação com ampliação de metas de internação e atendimentos na emergência.
Hospital do Subúrbio
2010
313 leitos
Expansão e Melhoria da Rede SUS
• Aplicados R$314,3
milhões para operação da
unidade no período de
2010 à 2012;
• 960.403 procedimentos
ambulatoriais realizados
[2011/2012];
• 23.571 internamentos
[2011/2012];
Investidos cerca de R$ 50
milhões em obras.
60 pacientes
em ID
CRONOGRAMA
Evento
Início da consulta pública Out 09
Publicação do Edital Nov 09
Leilão Fev 10
Homologação, adjudicação e assinatura do contrato Mar 10
Inauguração Jun 10
ICOM
Novo Instituto Couto Maia
Instituto Couto Maia - Introdução
• As doenças infecciosas e parasitárias ainda são freqüentes na Bahia e no Brasil,
mesmo considerando que o perfil das doenças no Brasil têm se modificado, com
predominância das doenças cardiovasculares e crônicas.
• Na Bahia, o Hospital Couto Maia é a única unidade de referência estadual em
doenças infecto-contagiosas, com 101 leitos, atendendo principalmente casos de:
– Meningites
– HIV/Aids
– Dengue
– Leptospirose
– Tétano
• O Hospital D. Rodrigo de Menezes atende pacientes com Hanseníase (antigo
“Leprosário”) e o Hospital Geral Roberto Santos (HGRS) atende pacientes com
HIV/Aids (16 leitos).
Pontos Negativos: Estrutura das Unidades
• Hospital Couto Maia: construído em 1853
– Impossibilidade Técnica de Ampliação da Estrutura Física
– Manutenção cara e com pouca resolução
– Não compatível com a legislação dos órgãos reguladores (MS,
ANVISA, etc.)
– Captação de recursos junto ao MS prejudicada, por deficiência da
Infraestrutura (ex: UTI não habilitada pelo MS)
• Hospital Dom Rodrigo de Meneses (antigo “leprosário”)
– Estrutura arcaica, baseada nas orientações cientificas da época que
previa a segregação dos doentes com Hanseníase
Pontos Positivos – Desempenho e Equipe
• Unidades reconhecidas pela capacitação e excelente
qualificação das equipes clínicas
• Hospital Couto Maia possui indicadores de assistência,
a exemplo de letalidade, dentro dos padrões aceitos
internacionalmente
• Serviços não clínicos já terceirizados no modelo de
gestão atual
Estrutura Física Atual
Vista Aérea do HECM
Hospital D. Rodrigo de
Menezes
• O Hospital Especializado Dom Rodrigo de
Menezes está localizado em uma área de 1.800
metros quadrados da Mata Atlântica, no bairro
de Águas Claras, terras estas adquiridas em
1938 pelo então governador do Estado Juracy
Magalhães para a concretização do projeto de
construção do “Asilo Secular de Quintas”,
projetado para ser uma colônia de isolamento
para hansenianos.
Vista Aérea HEDRM
Objetivos do Projeto • Objetivo Geral
– Design, construção e operação de serviços condominiais do Novo
Hospital Couto Maia (excluindo os serviços assistenciais)
• Objetivos Específicos
– Dotar o hospital de referência no atendimento aos pacientes portadores
de doenças infecto-contagiosas de estrutura que atenda às normas
vigentes da Vigilância Sanitária;
– Ampliar a capacidade diagnóstica e terapêutica com equipamentos de
imagem, laboratoriais e novos leitos de UTI;
– Reduzir custos administrativos com a fusão de duas unidades:
• Hospital Especializado Couto Maia
• Hospital Especializado Dom Rodrigo de Menezes
Perfil Assistencial do ICOM
• Assistência à saúde de
pacientes portadores de
doenças infecciosas e
parasitárias com 155
leitos.
• Atendimento de urgência
e emergência
• Assistência ambulatorial
• Ensino e pesquisa
Tipo de Leito Número
de leitos
Adulto 65
Pediátrico 25
Adulto de isolamento 20
Pediátricos de isolamento 10
Hospital dia 5
Semi intensiva adulto 10
UTI pediátrica 10
UTI adulto 10
TOTAL 155
Perfil Assistencial do ICOM
• Implantação de Serviço de Apoio
Diagnóstico com: • Radiologia convencional
• Ultrassonografia
• Tomografia computadorizada
• Endoscopia digestiva
• Eletrocardiografia,
• Eletroencefalografia;
• Ampliação do serviço de patologia clínica/
laboratório de analises clínica
• Implantação de Centro Cirúrgico • Pequenas e médias cirurgias
• Ampliação do CRIE (Centros de
Referência para Imunobiológicos
Especiais)
• Memorial Couto Maia e Dom Rodrigo
de Menezes
• Implantação de Agência Transfusional;
• Implantação de Serviço de Reabilitação
• Modernização e Implantação de
Serviços de logística:
• Central de Material Esterilizado
• Farmácia
• Serviço de Nutrição e Dietética
• Higienização
• Brigada de incêndio
• Engenharia clínica e hospitalar
• Lavanderia
• Almoxarifado
• Recepção
• Segurança
• Transportes
• SAME
• Necrotério
Mapa de Localização Geográfica
do ICOM
Premissas Econômicas • Terreno próprio do Estado
• Existência de profissionais
efetivos qualificados nas duas
unidades, dispensará a inclusão
de serviços clínicos no projeto
• Considerando o limite atual de 3%
da RCL constante da lei de PPP
deve-se optar por uma
modelagem que não seja muito
ampla
• Dados preliminares utilizados na
simulação estão baseados nos
gastos atuais dos dois hospitais
• Valor estimado da construção foi
baseado em obra pública. A fusão
de ambas as unidades
acrescentará ganhos de escala
• Inexibilidade de licença ambiental
• Os gastos incluídos de construção
e manutenção predial podem
sofrer variações uma vez que a
empresa será responsável pela
manutenção predial durante todo
período
• O item de manutenção predial foi
estimado com base em valores
praticado pelo mercado local para
este serviço
• O valor para aquisição de
equipamentos e mobiliário foi
cotado no mercado
• O custo dos serviços contínuos foi
baseado em cotações de mercado
e custos da SAEB
Estratégia Interna para Implantação do Projeto
• Constituição do grupo de trabalho interno
• Pesquisa sobre projetos similares no Brasil e no mundo
• Análise dos documentos
• Consulta a órgão externos envolvidos em projetos similares
• Elaboração da minuta dos documentos da licitação
• Elaboração das justificativas para os órgão de controle
• Validação do documentos junto a SEFAZ e PGE
• Preparação das apresentações para o Comitê Gestor de PPP
• Preparação dos documentos para a audiência pública
• Contratação da Bovespa
• Integrar a Comissão de outorga
Escopo dos Investimentos da PPP
• Investimento
– Elaboração de Projeto Arquitetônico e de Serviços de
Engenharia
– Execução da Obra Civil
– Aquisição de equipamentos e mobiliários
Escopo dos Serviços Não Clínicos
• Engenharia Clínica e
Hospitalar
• Higienização Hospitalar
– Controle de Pragas
– Gerenciamento de
Resíduos
• Lavanderia
– Camareira Hospitalar
• Segurança
• Maqueiros
• Transporte
• Bombeiro Civil
• Recepção
• Jardinagem
• Telefonia
• Nutrição e Dietética
• Mensageria
• Apoio Administrativo aos
Serviços Clínicos
• TIC
– Contratação integrada
– Baixo risco de solução de continuidade dos serviços
– Longevidade da contratação
– Redução dos custos transacionais ao longo dos 22 anos da concessão
– Gestão por resultados, mediante aferição de indicadores técnicos
– Exigência de padrões mais elevados de governança
– Transferência do investimento para o operador
– Transferência de riscos ao privado
– Atração de operadores qualificados
– Aumento da capacidade de captação de recursos junto ao MS
– Incentivo ao cumprimento dos prazos estabelecidos
Aspectos qualitativos
Pontos Relevantes • Edital
– Licitação na Bovespa
– Licitação Menor Preço
com etapa de lances
verbais
– Antecipação dos
documentos de
qualificação técnica
– Admissão de
consórcio
– Licitação nacional,
admitida a
participação de
empresa estrangeira
– Garantia da Proposta
• 1.000.000,00
• Contrato
– Prazo da concessão:
• 2 anos de investimentos + 20 anos de operação
– Investimentos (CAPEX) de aproximadamente R$
75 milhões
– Custos/despesas (OPEX) anuais de R$ 17,3
milhões
– Garantia de Execução
• 40.000.000,00
• 10.000.000,00 – após 2 anos
– Capital social da SPE
• 15.000.000,00
– Reequilíbrios mediante análise do fluxo de caixa
marginal
– Revisões contratuais
• uma no 12º mês e as demais a cada 5 anos
Mensuração de Desempenho
• Avaliações trimestrais
• Contratação de Verificador Independente
• Índice de Desempenho
– ID = 40% x IQ + 25% x IC + 35% x IDP
• ID = Índice de Desempenho
• IQ = Índice de Qualidade
• IC = Índice de Conformidade
• IDP = Índice de Disponibilidade
Pagamento das Contraprestações
• Pagamento mensal mediante fluxo do FPE (Lei Estadual
nº 11.477/2009)
– com base na mensuração de desempenho
• Cálculo da contraprestação: CME = (60% x CMM) + (30% x FD + 10% x TO x FD) x CMM
• Na qual:
– CMM - contraprestação mensal máxima, equivalente a 1/12 (um doze avos) da
contraprestação anual máxima
– TO - Taxa de Ocupação correspondente à média aritmética de ocupação da
unidade hospitalar apurada no trimestre
– FD - fator de desempenho da concessionária calculado com base no ID –
índice de desempenho apurado no trimestre
Situação do Projeto
• Investimento estimado:
– Construção (15 mil m2) – 60.000.000,00
– Equipamentos – 30.000.000,00
• Terreno próprio
• Inexigibilidade de Licença Ambiental
• Projeto de referência
• Aprovação da prefeitura
• Estágio atual:
– Licitado na BOVESPA: ganhou consórcio SM/MRM
– Projeto Arquitetônico apresentado em análise
PPP de Bioimagem
Objetivo Principal
• Implantação de rede de SERVIÇOS DE
BIOIMAGEM, hierarquizada quanto a
complexidade da assistência, interligada por
recursos de TELEMEDICINA E SISTEMAS DE
INFORMAÇÃO DE GESTÃO, visando a
melhoria da assistência ao usuário das
unidades da Rede Própria da SESAB
• Parceria com IFC
• Consultoria contratada: Antares Consulting
Criação de uma Rede
Hierarquizada de Diagnóstico
• Tipologia
– CDI – Centros de
Diagnóstico Intensivo
– CDA – Centros de
Diagnóstico Avançado
– CAD – Centros de
Apoio Diagnóstico
– CL – Central de
Laudos
• Critérios de alocação – Localização
geográfica
– Regionalização e hierarquização
– Densidade demográfica
– Existência de hospital da rede própria
– Oferta de médicos especialistas
Centros de Diagnóstico
• Central de Laudos
• Centro de Diagnóstico
Intensivo (todos)
– Radiologia convencional
– Tomografia
computadorizada
– Ressonância magnética
CDI
BARREIRAS
HO*
CDI
FEIRA DE
SANTANA
HGCA/HEC*
CDI
VITÓRIA DA
CONQUISTA
HGVC
CDI HGRS
E CCA
SALVADOR
CDI
JUAZEIRO
HRJ*
CDI
ILHÉUS
HGLVF
CDI
PORTO
SEGURO
HRLEM*
CDI
IRECÊ
HMDS
Investimentos
Estimativa de investimentos:
• Equipamentos
– 30.000.000
• Infraestrutura predial e de instalações
– 50.000.000
