a parceria público-privada (ppp): desafios e o caso do hospital do subúrbio
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A Parceria Público-Privada (PPP): desafios e o caso do
Hospital do Subúrbio
Mauricio Portugal Ribeiro
Seminário Internacional em Saúde Brasil-Canadá
São Paulo, 20 outubro de 2010
Sumário
1. O que fazemos?
2. As PPPs e as demais opções para participação privada na rede pública de saúde
3. A PPP do Hospital do Subúrbio
4. Desafios para a implantação de PPP no setor de saúde
Programa de Fomento à Participação Privada no Brasil
Parceria iniciada em 2008 para fomentar a participação privada em projetos de infraestrutura social e econômica
Conduz estudos técnicos, de viabilidade econômico-financeira e jurídicos e assessoria para implementação de projetos de infraestrutura, sob a forma de PPPs e concessões
Lidera todos os aspectos da estruturação até a assinatura do contrato
Maior agência de financiamento multilateral a empresas
Escritórios em mais de 100 países Carteira de cerca de US$ 30 bi (aprox. 13%
alocados à Infraestrutura) Saúde é uma prioridade para as áreas de
assessoria e financiamento
+
Empréstimos a governos de países em
desenvolvimento
Oferece empréstimos a países menos desenvolvidos
Fornece garantias a investidores estrangeiros
Media disputas
comercials.IFC é o braço
do Grupo Banco Mundial para fomento à
iniciativa privada
Programa de Fomento à Participação Privada no BrasilIFC como braço operacional
Definindo a PPP
PPP: Múltiplos conceitos
Lei Federal 11.079/2004: PPPs como concessões administrativas ou patrocinadas
PPP pressupõe: investimento privado combinado com prestação de serviços
de longo-prazo (de 5 a 35 anos)pagamentos (contraprestações) oriundos, em sua totalidade
ou em parte, do ente contratantepagamentos condicionados à disponibilidade do serviçoalocação objetiva de riscos licitação, na modalidade de concorrência
No setor de Saúde a PPP pode ser aplicada a diversas categorias de serviços e é hoje adotada por diversos países
• Atendimento primário
• Saúde pública
• Imunizações
• Saúde da mãe e da criança
• Gerenciamen-to de todo o hospital ou de rede de hospitais/clíni-cas
• Análises clínicas
• Diagnóstico por imagem
• Manutenção de equip. médico
• Serviços gerais
• Manutenção
• Alimentação
• Lavanderia• Limpeza• Cobrança
Gerencia- mento
Hospitar
ServiçosClínicosEspec.
Serviços Clínicos
deApoio
AtendimentoPrimário
ServiçosNão
Clínicos
Projeto &
Construção
• Projeto detalhado
• Construção• Equipamento
s médicos• Capital e
Financiamento
• Diálise• Radiote-
rapia• Day
surgery• Outros
serviços especializados
PFI (*)
PFI +
PPP
Opções de PPP no Setor de Saúde
(*) Private Finance Initiative – modelo Britânico iniciado na década de 90, referência mundial
Considerações sobre Modelos de Gestão de Saúde
Modelo Vantagens Desvantagens
Administração Direta (c/ ou s/ terceirização de serviços de apoio)
Gestão direta do poder público Carga tributária reduzida
Menor eficiência operacional e de custeio Dificuldades na gestão de RH Problemas com a Governança → difícil aplicação de
gestão por performance/ responsabilização/ maior custo de agência
Contratação de Serviços Gestão Hospitalar (Lei 8666)
Possibilita suplantar deficiências de RHPossibilitam soluções temporárias (contratos em
geral curtos)Se há sistema de governança adequado →
qualidade serviços clínicos/ eficiência operacional
Não inclui investimentos Menor compromisso com manutenção equipamentos Assunção limitada de riscos Menor transparência Maior risco de descontinuidade dos serviços
OS Possibilita suplantar deficiências de RH Se há sistema de governança adequado →
qualidade serviços clínicos/ eficiência operacional Carga tributária reduzida
Idem Contratação Universo de parceiros limitado a filantrópicas Antecipação de recursos
PPP Completa Maior Governança possibilida alta qualidade serviços clínicos e maior eficiência operacional
Possibilita suplantar deficiências de RHAlocação clara de riscos Financiamento dos investimentos Possibilita maior transparência
Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior eficiência operacional)
Em regra, não é atrativo para filantrópicas (reduz universo de operadores)
PPP tipo PFI Infraestrutura e sua gestão é transferida ao setor privado → possibilita maior foco do poder público no serviço de saúde
Alocação clara de riscos Financiamento dos investimentos Maior transparência
Perdas fiscais (que podem ser compensadas por maior eficiência operacional)
Desvincula serviços clínicos de serviços não clínicos → dificulta governança
Fiscalização do poder público é focada em atividades-meio para a prestação final do serviço ao usuário
PPP tipo PFI + OS Combina benefícios de PPP com OS Idem PPP tipo PFI Desafio de conciliar responsabilidades das partes / maior
espaço para disputas Maior custo de acompanhamento do poder público
Glossário: OSS: Organização Social de SaúdePFI : Private Finance Initiative (modelo Britânico), foco na infraestrutura e em serviços de apoio
PPP do Hospital do SubúrbioVisão Geral
Hospital estadual, localizado em Salvador – Subúrbio Ferroviário
Hospital Geral de 298 leitos (30 domiciliares)
Perfil de emergência, atendimento 24 horas
Unidades Leitos
Int.Adulto – Leitos Clínicos 86
Int.Adulto – Leitos Cirúrgicos 58
Internação Pediátrica 64
UTI Adulto20
UTI Pediátrica10
Semi Intensiva Adulto20
Semi Intensiva Pediátrica10
Internação Domiciliar30
TOTAL298
Primeira PPP de Saúde no Brasil
Internação hospitalar
Clinica Médica Semi Intensiva Adulto
Clinica Cirúrgica Semi Intensiva Pediátrica
Pediatria Internação Domiciliar
UTI Adulto
UTI Pediátrica
Atendimento Ambulatorial
Atendimentos de Emergência
Consultas Pronto Atendimento/Triagem/ AcolhimentoConsultas Ambulatoriais/Acompanhamentos para Egressos, nas áreas de Urologia, Ortopedia, Neurocirurgia, Bucomaxilo
Procedimentos Cirúrgicos e Ortopédicos Ambulatoriais
Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
Diagnóstico em Laboratório Clínico
Diagnóstico em Radiologia
Diagnóstico por Anatomia Patológica e Citologia
Diagnóstico por Ultra-Sonografia
Diagnóstico por Ressonância Nuclear Magnética
Diagnóstico por Tomografia Computadorizada
Diagnóstico por EndoscopiaMétodos Diagnósticos em especialidades: Eletrocardiograma Eletro encefalograma
Diagnóstico e tratamento por hemodinâmica10
A PPP do Hospital do SubúrbioMix de Serviços
A PPP do Hospital do SubúrbioDestaques do Projeto
Novo paradigma de qualidade na prestação do serviço médico-hospitalar
Obra civil: R$ 48 milhões
Investimento estimado do parceiro privado: R$ 58 milhões (R$42 milhões no 1o ano)
Equipamentos, gestão e operação dos serviços clínicos e não clínicos
Duração de 10 anos, prorrogável por mais 10 anos
Contraprestação: R$103,5 milhões/ano
Sistemática de pagamento vinculada a indicadores
Prazo de desenvolvimento de projeto record (14 meses)
Licitação de técnica (perfil e acreditação) e preço
A PPP do Hospital do SubúrbioFluxo do Projeto
Governo do Estado da Bahia
Sociedadede PropósitoEspecífico
(SPE)
Contratode PPPAuditoria
Investidores
FluxoPagador
FPE
População
Serviços clínicos e não-clínicos
Banco do Brasil(“Trustee”)
A PPP do Hospital do SubúrbioSistemática de pagamento
CONTRAPRESTAÇÃO
=
PARCELA “INDICADORES QUANTITATIVOS” (70%)
PARCELA “INDICADORES DE DESEMPENHO”(30%)
+
Parcela “Indicadores Quantitativos” ponderada pelo peso da atividade nos custos totais (internação, atendimentos de urgência/emergência/ambulatório, SADT)
Parcela “Indicadores de Desempenho”: 31 indicadores, incentivo à qualidade
Desconto aplicado em função do não cumprimento dos indicadores: Penaliza retorno do parceiro
Previsão de revisões ordinárias e extraordinárias
Prazos do desenvolvimento do projeto
14 meses da contratação dos consultores até a assinatura do contrato
Mar 2009
Assinatura do Contrato IFC/BNDES/BID/Gov
erno
Mai 2010
Assinatura do contrato
Fev. 2010Leilão na Bovespa
Dez. 2009Publicação do edital
Out. 2009Consulta publica/ Road show
Set. 2009Aprovação da estrutura do projeto
Jul 2009Entrega de relatório inicial dos consultores
Mar 2009Consultores do IFC/BNDES são contratados
Considerações sobre PPPs no Setor de SaúdePrós e Contras
Prós Contras Maior Governança → alta qualidade
serviços e maior eficiência Perdas ficais
Contratos de longo prazo Prazo de estruturação
Financiamento dos investimentos, projetos aderentes a prazos e custos estimados e orçamento global (previsibilidade)
Limite sobre a RCL
Atrai novos agentes privados, empresas com fins lucrativos
Em princípio não é atrativo para as filantrópicas
Alocação clara de riscos e alinhamento de interesses
Possibilita maior transparência (ex auditoria) → referência de custos para o setor público
Integra manutenção e renovação de equipamentos
Considerações sobre PPPs no Setor de Saúde Algumas questões
Questões Mitigantes Definição de indicadores que
representem a qualidade almejada em contratos de longo-prazo
Indicadores passíveis de revisão
Manutenção dos níveis de qualidade
Pagamento atrelado a Indicadores/ alinhamento de interesses, exigência de acreditação
Sistema de pagamentos/garantias adequados para redução do risco de solvência e pontualidade do setor público
Fundo Garantidor, Fluxo Pagador – FPE, outros
Renovação Tecnológica Requerimento contratual de renovação, vinculado a vida útil , mas direcionado pelos indicadores
Serviços clínicos x não clínicos A critério do poder público
Inserção na rede de atenção Responsabilidade do poder público
Principais Desafios para Implantação de PPP no Setor de Saúde
Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de infraestrutura social
Desafios do mercado privado de saúde
Desafios jurídicos: regulação setorial licitação contratualização dos riscos do setor de saúde que decorrem do
mercado de saúde
Desafios do mercado brasileiro de PPP nos setores de infraestrutura social
Superar o preconceito ideológico e o corporativismo As PPP que não transferem a prestação do serviço de saúde para iniciativa
privada devem prestar uma contribuição relevante para isso
Desenvolver capacidade de estruturar, licitar e fiscalizar projetos Adequação do valor dos pagamentos, em vista da modificação do padrão
de qualidade Estimativa pública, em regra considera os custos atuais Além dos custos diferenciados, tributos e taxa de retorno do investidor elevam o
valor dos pagamentos estimados
A proteção contra risco político Consolidação dos mecanismos de garantia de pagamento é de extrema
relevância Melhor proteção é projeto adequadamente modelado e serviço adequadamente
prestado
Cuidado para que o sistema de pagamento proteja os custos do parceiro privado Penalização por descumprimento dos indicadores do contrato deve ser feita de
modo a preservar a cobertura dos custos operacionais
Desafios relativos ao mercado privado de saúde
Número de grandes operadores é extremamente limitado No caso dos entes verdadeiramente filantrópicos
tem estratégia limitada de expansão não querem entrar em processos competitivos Temem perder status de filantrópicas se constituírem SPE e
contratarem sob a forma de PPP
Estratégia com geografia limitada
Desconfiança do setor público
Desafios Jurídicos: regulação setorial e licitação
Visão que, na rede própria, Estado deve prestar o serviço diretamente
Visão de que a restrição de participação de empresas estrangeiras se aplica à prestação do serviço por meio de PPP
Montagem do sistema de garantias Consolidação de sistemas existentes Vantagem relativa do setor de saúde
O problema das licitações de técnica e o uso da acreditação O problema da sofisticação financeira e o uso dos sinais de
capacidade financeira Garantia de proposta Garantia de desempenho Seguros Aporte relevante de capital como condição para assinatura do contrato
Desafios jurídicos: contratualização dos riscos do setor de saúde
Desenvolver mecanismos para lidar com os seguintes riscos: O risco de super demanda ou de alteração da demanda por conta das
deficiências da rede de atenção Possibilidade de realização de PPP que transfira para o parceiro privado a
operação de toda a rede de atenção básica, à qual a unidade hospitalar está ligada
Possibilidade de variação do valor do pagamento (para mais) para suprir situações temporárias
O risco da regulação da rede de atenção não funcionar adequadamente
Conjunto de mecanismos que protegem o parceiro privado, isentando-o de responsabilidade pelo mau funcionamento da regulação da rede de atenção
O risco de mudança do perfil demográfico e epidemiológico da população
Revisões periódicas e sistema de equilíbrio econômico-financeiro que dê conforto para o Governo e a iniciativa privada
O risco tecnológico
Como Contatar o Programa - IFC/BNDES/BID
Mauricio Portugal Ribeiro
Tel: 55 21 2525 5859
E-mail: [email protected]
Andrea Azeredo
Tel: 55 21 2525 5859
E-mail: [email protected]
Tomas Anker
Tel: 55 21 2525 5856
Email: [email protected]