Sistematização da Assistência deEnfermagem no tratamento da doroncológica

Luciana Sinelli PintoAluna do Curso de Graduação em Enfermagem.

Evelen Cristiane Gomes Spilla CasaDocente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.

RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMOEstudo exploratório e descritivo que tem como objetivo identificar, na literatura científicabrasileira de Enfermagem, a influência da Sistematização da Assistência em Enfermagem(SAE) no tratamento da dor em pacientes oncológicos. A pesquisa iniciou-se através da buscade publicação na base de dados Lilacs, BDENF e Anais do Simpósio Brasileiro e EncontroNacional sobre Dor. Percebeu-se após esta pesquisa a dificuldade em encontrar artigoscientíficos nas bases de dados sobre este tema. A Enfermagem na área da dor desenvolve-selentamente. O Enfermeiro, elemento importante da equipe multiprofissional, deve buscar acapacitação e assim, contribuir para o tratamento eficaz da dor. A SAE avalia o corretoimpacto da dor e permite adequadamente a avaliação dos medicamentos e outros métodosde analgesia.Descritores: Neoplasia; Enfermagem; Dor.

Pinto LS, Casa ECGS. Sistematização da Assistência de Enfermagem no tratamento da dor oncológica.Rev Enferm UNISA 2005; 6: 64-9.

Rev Enferm UNISA 2005; 6: 64-9.64

INTRODUÇÃO

A dor por ser uma sensação desagradável, negativa eincapacitante ao indivíduo, acarreta estresse e sofrimentoaos doentes comprometendo a qualidade de vida doindivíduo, quando o organismo deixa de funcionar comoum mecanismo de defesa e passa a ser um processopatológico, como por exemplo, redução das atividadesprofissionais e lazer, perda do convívio social, insônia,anorexia, depressão e medo, devido ao confinamento noleito. Cada indivíduo possui uma cultura sobre a dor, a qualfatores psicológicos, sociais e espirituais interferem naqueixa álgica.

Através dos tempos variadas formas foram empregadaspara a compreensão da dor. Aristóteles (320 a. C)considerou-a como um “estado de alma, uma antítese aoprazer”, alertando para uma sensação desagradável. Em1895 Strang admitiu a possibilidade de dois componentesde dor, a sensação e a reação. Em meados do século XIXpassou-se a considerar a existência da sensação específica ea possibilidade da presença de receptores e vias neuronais.Sherrington em 1900 relacionou-a a um componentesensitivo e um afetivo, reconhecendo o caráter duplo do

fenômeno. Henry Head, reafirmou a duplicidade, com umasensação primária ou simples acompanhada de umelemento psíquico, caracterizado como reflexo protetorimperativo modificador da reação. Rovenstine definiu-acomo o “grito”(1).

Para facilitar o entendimento e a comunicação de caráteruniversal a Associação Internacional para o Estudo da Dor(IASP), constituiu em 1976, uma subcomissão de Taxonomiada dor. O resultado deste trabalho foi submetido àAssembléia Geral em Congresso e à Organização Mundialde Saúde para inclusão na Classificação Internacional deDoença (CID). A partir de então, a dor passou a ser definidapela IASP como “uma experiência sensitiva e emocionaldesagradável associada com lesão tecidual real ou potencialou descrita em termos de tal lesão”(1).

É sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizareste termo através de suas experiências traumáticas.Elementos sensoriais, afetivos, culturais e emocionaiscompõem o fenômeno doloroso, o qual não implica apenasna veiculação da informação sensitiva através das viasnervosas até seu processamento no sistema nervoso central,atualmente há interação entre as diferentes qualidades

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sensoriais e a dolorosa e entre esta e os sistemasresponsáveis pelos aspectos cognitivos e afetivos doindivíduo. É um sinal de alerta permitindo o diagnóstico daocorrência ou da progressão da doença(2).

A dor em doentes oncológicos pode ser secundária àevolução da própria patologia, aos procedimentosterapêuticos e ao diagnóstico interferindo na qualidade devida e desempenho das atividades. O indivíduo com cânceré submetido a um severo e especial estresse gerado pelaameaça da doença incapacitante ou da morte, da mutilaçãoou perda pela cirurgia de uma parte importante do corpo.

O Enfermeiro deve saber identificar a presença da dorconhecendo seu paciente e acreditando nas suas queixas,pois profissionais e pacientes possuem concepções diferentesda dor e nem sempre são possíveis de observar porqueexistem pacientes que se adaptam ao seu quadro clínicodevido ao esgotamento físico e psicológico do tratamentoda doença.

Portanto, convém identificar na literatura científica deEnfermagem qual é a influência da Sistematização daAssistência em Enfermagem nas ações de Enfermagem quepossam minimizar a dor do paciente com câncer, paraaprimorar os conhecimentos através de trabalhos jápublicados e examinar sua qualidade científica de formacrítica para que os estudantes e profissionais da área dasaúde possam usufruir de uma visão atualizada sobre essetema.

OBJETIVO

Identificar, na literatura científica brasileira deEnfermagem, as proposições sobre a inf luência daSistematização da Assistência em Enfermagem notratamento da dor em pacientes com câncer.

METODOLOGIA

A revisão de literatura é, tradicionalmente, consideradauma revisão sistemática e crítica das literaturasespecializadas mais importantes publicadas a respeito deum tópico específico. É um levantamento e análise do quejá se produziu sobre determinado assunto que assumimoscomo tema de pesquisa cientifica. Seu propósito geral écriar uma forte base de conhecimento para realizar pesquisae outras atividades especializadas nos cenários da práticaclínica e educacional(3).

Este estudo é do tipo exploratório, descritivo, retros-pectivo, com abordagem quantitativa.

A pesquisa iniciou-se através da busca de publicação daautora Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, uma referêncianotável na área de Enfermagem no controle da dor, na basede dados Lilacs. Foram encontradas quarenta referências,mas só quatro delas foram utilizadas porque atenderam aoobjeto do presente estudo. Após essa busca, os descritoresneoplasia, enfermagem e dor foram escolhidos e procedeu-se o acesso da base de dados LILACS, sendo que apenas umartigo foi escolhido, das treze referências encontradas,devido ao fato do restante não conter no título e resumo o

tema de interesse deste estudo. A mesma busca foi realizadana base de dados BDENF e nenhuma nova referência foiencontrada.

Outras doze publicações foram encontradas nos Anaisdo Simpósio Brasileiro e Encontro Nacional sobre Dor “4°,5° e 6°” Simbidor.

No site da Revista Brasileira de Cancerologia, quatroartigos foram encontrados, mas três no site do Simbidor enove, nas referências bibliográficas citadas nos artigos lidos.

O total de publicações foi 33 textos publicados entre asreferências encontradas do ano de 1994 a março de 2005,o que permite obter uma visão mais atualizada sobre otema, abordando o assunto de interesse do estudo.

Para a análise dos dados realizou-se a categorização dasinformações obtidas, orientada pelos seguintes passos:leitura de todas as publicações científicas encontradasreferentes ao tema; enumeração dos periódicos; elaboraçãode fichas-resumo, contendo a idéia principal de cadaperiódico e procedeu-se a definição de categorias de análise,sendo a primeira relacionada a seleção dos artigos científicos,abordando os assuntos de interesse e a segunda, se há umconsenso entre as definições das publicações sobre ainfluência da Sistematização da Assistência em Enfermagemno tratamento da dor em pacientes com câncer. Foramconstruídos seis agrupamentos: dor oncológica; aspectosculturais da dor; avaliação da dor e da qualidade de vida emindivíduos com dor; tratamento da dor (dor crônica/dorno câncer); atuação de Enfermagem na dor oncológica einstrumentos de mensuração da dor.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A dor é classificada em aguda e crônica e pode ser descritaem três tipos: somática, visceral e neurogênica. A dorsomática, originada de ossos e partes moles, é contínua,localizada na área acometida e que piora com movimento epressão. A dor visceral ocorre quando há comprometimentode órgãos internos, não há localização precisa e é contínua.A dor neurogênica localiza-se na região inervada pelo nervodanificado e pode estar associada a um “déficit” motor ousensitivo, alterações do sistema nervoso autônomo,parestesias e episódios paroxísticos de sensações de“choque” ou queimação(4). A dor pode influenciar em todasas dimensões da vida física (capacidade funcional, força/fadiga, sono/repouso, náusea, apetite e eliminações),psicológica (ansiedade, depressão, medo, diversão, lazer,enfrentamento do sofrimento pela dor, felicidade, cognição/atenção), social (suporte social/sexualidade, aparência,cargos e relacionamentos) e espiritual (religiosidade,significado da dor, sofrimento e transcendência)(5).

O câncer é uma doença complexa, de longa duração eque compromete significativamente a vida dos indivíduosnos âmbitos de seu funcionamento biológico, social e afetivoexigindo assistência especializada por diferentesprofissionais. A dor que agrava as alterações do câncer geraoutras limitações e grande sofrimento físico e moral(6).Manifesta-se em 30% a 70% dos doentes em todos osestágios evolutivos da doença neoplásica. É observada em

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20% a 50% dos casos no diagnóstico e, em 70% a 90%,quando a doença é avançada. Pode decorrer de fatoresrelacionados direta ou indiretamente com o tumor primárioe suas metástases, iatrogenias resultantes das intervençõesterapêuticas ou dos procedimentos de investigação ou decondições não-relacionadas com a doença oncológica.Apresenta-se de modo agudo ou crônico, como qualqueroutra etiologia(7).

Na dor aguda, a instalação da lesão tecidual desaparececom a resolução do processo patológico. Ocorre na faseinicial da doença oncológica ou manifesta-se episodicamentea sua progressão em doentes acometidos por dor crônica.Um medicamento analgésico adequado é o suficiente paraeliminar o fenômeno doloroso.

Quanto às dores crônicas, são aquelas que persistemalém do tempo para a cura da lesão causal ou é resultantede processos patológicos crônicos que a tornam contínua eprogressiva ou recorrente. É causa de prolongadaincapacidade laborativa, social e familiar e de modificaçõesnas atividades físicas, sono, apetite, e vida afetiva. Muitasvezes esse quadro está associado a um uso irregular deanalgésicos, levando a problemas clínicos graves e de difícilcontrole(7).

A dor oncológica é lembrada também pelo conceito dedor total, a qual refere aos outros aspectos envolvidos dador oncológica como, além do físico, engloba os aspectospsicológicos, emocionais, espirituais e sociais associados àdoença(8) .

Dados da OMS (Organização Mundial de Saúde) revelamque nove milhões de novos casos de câncer a cada ano fazemcom que cinco milhões de pessoas experimentem a dordevido ao câncer diariamente e desses, 25% morrem sobdor intensa(9). Cerca de 4.3 milhões de pacientes morrem acada ano com controle inadequado da dor causada peladoença. Um terço dos pacientes em tratamento e dois terçosdos pacientes com doença avançada, referem ter dor. Ascausas mais comuns em 65%-75% dos pacientes são ainfiltração dos ossos, nervos, tecidos moles e órgãos pelotumor. A dor pode ser resultado direto, em 15%-25% doscasos, do tratamento oncológico pela cirurgia,quimioterapia e radioterapia, sendo que 5%-10% dospacientes referem dor independente de seu câncer ou dotratamento realizado(10). É possível controlar a dor em cercade 90% dos pacientes oncológicos, mas na maioria dasunidades de saúde falta conhecimento, habilidade e atéinteresse no manejo da dor(11).

Esses dados revelados mostram a dor como umproblema de saúde pública levando a OMS a reuniremespecialistas, na década de 80, com a finalidade de sugerirnormas para o controle da dor oncológica criando ummanual, com orientações para o tratamento da dor nocâncer. É denominado “escada analgésica da OMS”,representada como uma escada de três degraus e baseia-sena combinação de medicamentos opióides, não opióides edrogas adjuvantes que permitem em 70% a 90% o controleda dor em doentes com câncer (10).

Segundo a base dos dados estadual do registrohospitalar do câncer (RHC), possui como referência os casos

novos de câncer (casos analíticos) diagnosticados desdejaneiro de 2.000 e enviados à FOSP até março de 2.005. Durante este período foram armazenados dados referentesa 144.494 casos novos de câncer. Atualmente 62 hospitaisalimentam a base de dados estadual do RHC, sendo 52deles cadastrados como Centros de Alta Complexidade emOncologia – CACON(12).

A distribuição por sexo mostra discreta predominânciado sexo feminino, com 50,9% do total dos casos, contra49,1% referentes aos homens. Podemos destacar, no sexofeminino, os tumores de mama e aqueles relativos aosórgãos genitais, que juntos responderam por mais de 47%dos registros. No sexo masculino, excluídos os tumores depele, merecem destaque os casos referentes ao aparelhodigestivo, órgãos genitais, aparelho respiratório e tambémaqueles localizados em lábio, cavidade oral e faringe(12).

Nos próximos trinta anos, o aumento do número decasos de câncer será de 20% nos países desenvolvidos e de100% nos países em desenvolvimento resultando naimportância de novos tratamentos para controle da doroncológica e o treinamento dos enfermeiros para o cuidadodo paciente de câncer com dor(4).

De todos os profissionais que cuidam da saúde, osenfermeiros são os que possuem maior oportunidade paradesenvolver um relacionamento próximo com o pacienteparticipando das rotinas e procedimentos durante 24 horasdo dia. Experenciam junto com o paciente e familiares, asdores e sofrimentos contribuindo para o conforto e alívioda dor do paciente, através de cuidados especiais. Essescuidados especiais fazem parte do reconhecimento dosenfermeiros de um método de trabalho sistemático, pormeio da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE),visando à obtenção de respostas aos problemas de saúde eações adequadas para a determinação das intervenções deenfermagem.

O processo de enfermagem é sistemático por consistirde cinco passos: investigação, diagnóstico, planejamento,implementação e avaliação. É humanizado, pois ao planejaros cuidados prestados, consideram os interesses, os ideais eos desejos do cliente(13).

A avaliação da dor é um processo complexo por tratar-se de um sintoma subjetivo que envolve cultura, emoção eprocesso fisiopatológico(14). Tendo como objetivocaracterizar a experiência dolorosa em todos os seusdomínios, identificar os aspectos que possam estardeterminando ou contribuindo para a manifestação dosintoma, aferir as repercussões da dor no funcionamentobiológico, emocional e social do indivíduo, selecionar asalternativas de tratamento e verificar a eficácia dasterapêuticas instituídas(15).

As organizações internacionais como a Joint ComissionAcreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), aAmerican Pain Society (APS) e a Organização Mundial deSaúde (OMS), preocupados com a avaliação da dor propõempolíticas de avaliação e tratamento embasada na necessidadeda implementação sistemática de rotinas de avaliação,registro da dor em instituições de saúde e ainda, que ocontrole da dor deva ser incorporado pelos profissionais

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médicos e de enfermagem como a rotina de verificação dossinais vitais (pressão arterial, pulso, temperatura erespiração). Assim a APS cria a frase: “Dor 5° Sinal Vital”, natentativa de elevar a consciência dos profissionais de saúdepara a avaliação da dor(14).

Para a avaliação da dor faz-se necessário o exame físicodo doente que deve envolver componentes sensoriais dador, como localização, intensidade, freqüência, duração enatureza; história da doença; a busca de antecedentesfamiliares e pessoais para o quadro; a investigação por meiode exames laboratoriais e de imagem, a identificação dasdiferentes qualidades da dor; a investigação de aspectosemocionais e culturais do doente e o padrão defuncionalidade e desempenho das atividades de vida diáriasatuais(15). Todos esses dados fazem parte da investigação noprocesso de enfermagem caracterizando a dor na suaetiologia, intensidade e localização, e assim conhecer ocomportamento doloroso dos doentes.

A coleta de dados é o primeiro passo do processo para aidentificação dos diagnósticos de enfermagem. Após aobtenção dos dados, através de um histórico padronizadoos diagnósticos são identificados para planejar os cuidadose iniciar a intervenção adequada.

A identificação dos problemas de Enfermagem, a partirda coleta de dados, auxiliará o Enfermeiro decidir sobre anatureza do problema encontrado. Depois de determinadanatureza e extensão do problema, o diagnóstico poderá serfeito. O diagnóstico fundamentará a escolha dasintervenções de Enfermagem para que atinjam os resultadosesperados(13).

Para medir a presença e a severidade da dor, é precisoconsiderar o auto-relato (conhecimento das característicase influência da dor no comportamento geral do indivíduo),as observações clássicas do comportamento em geral (sinaisvocais, expressão facial de sofrimento e movimentaçãocorporal), medidas das respostas biológicas à dor (freqüênciacardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória, entreoutras e também outras variáveis como depressão,ansiedade, o significado da dor para o paciente, o seu suportefamiliar e seus possíveis receios quanto ao tratamento(11).

A mensuração da dor é fundamental para a orientaçãoterapêutica, determina se o tratamento é necessário e eficaz,avaliando os riscos e permite escolher o tratamento maisseguro.

Vários métodos têm sido utilizados para mensurar apercepção/sensação da dor. Alguns consideram a dor comouma qualidade simples, única e unidimensional que variaapenas em intensidade, mas outros consideram-na comouma experiência multidimensional composta, também, porfatores afetivo-emocionais. Os instrumentos unidimen-sionais (escalas de categoria numérica/verbal, analógicavisual e representação gráfica não numérica), quantificamapenas a severidade ou a intensidade da dor, obtendoinformações rápidas, não invasivas e válidas sobre a dor e aanalgesia. Os instrumentos multidimensionais (questionárioMcGill) avaliam e mensuram as diferentes dimensões dador a partir de diferentes indicadores de respostas e suasinterações(16).

A necessidade de quantificar e qualificar a sensaçãodolorosa e medir o alívio obtido com as terapias levou aodesenvolvimento de escalas de avaliação de dor que facilitama comunicação entre o doente e o profissional de saúde. Aescolha do instrumento deve adequar-se ao doente e aoobjetivo que se pretende atingir. Para a aferição do local dador são utilizados os diagramas corporais. O doente apontano seu corpo ou no diagrama a região ou as regiõesdolorosas(17).

O profissional poderá compreender a etiologia e o tipode tratamento para aquele local. A intensidade é o maisaferido na prática clínica por ser um componente de grandeexpressão da experiência dolorosa resultando nainterpretação global dos aspectos sensitivos, emocionais eculturais da dor. É indispensável para o planejamento daterapia antálgica e verificação do tratamento proposto(15).

As escalas para a avaliação da intensidade da dor estãoorganizadas em categorias: escalas numéricas graduadas de0 a 5 ou de 0 a 10, onde zero significa ausência de dor ecinco ou dez pior dor imaginável; de analogia visual consistede uma linha reta, não numerada com indicação de“nenhuma dor” e “pior dor imaginável” nas extremidadesda linha; de descritores verbais com as modalidadesnenhuma dor, dor fraca, dor moderada, dor forte einsuportável; e de representação gráfica não numérica decopos, cores, faces e entre outras, normalmente utilizadasem crianças ou adultos onde haja dificuldade paracompreender a escala numérica(16).

Outros métodos de mensuração de dor, também podemser empregados, por exemplo, o questionário para dorMcGill é um instrumento utilizado e testado porpesquisadores e clínicos em dor e se propõe a avaliar,discriminar e mensurar as diferentes dimensões daexperiência dolorosa. É mais utilizado em situações depesquisa e em centros especializados em dor(15). Essequestionário foi elaborado inicialmente a partir de umalista de 102 palavras que foram dadas a um grupo deestudantes universitários que descreviam aspectos similaresda experiência dolorosa. Posteriormente, foram selecionadas78 palavras que os estudantes agruparam. Isso resultouem 16 subgrupos que foram classificados, segundo asdimensões: sensorial, afetiva e avaliativa(16).

a avaliação da enfermagem é feita através dadeterminação da dor aguda ou crônica, atitudes do pacientee identificação de fatores que influenciam a dor e a respostado paciente a ela. Essa avaliação proporciona ao Enfermeiroa realização de um planejamento de enfermagem, voltadopara a melhoria dos sintomas(4).

As metas a serem atingidas no tratamento de doentescom dor são o controle dos sintomas, a melhora doconforto, a restauração das funções físicas, psíquicas e sociaisdos doentes, a prevenção da alteração das condições físicase comportamentais e a modificação da maneira dosignificado da dor para o paciente.

A base para o tratamento da dor oncológica é o uso demedicamentos, procedimentos cirúrgicos, radioterápicos ebloqueios anestésicos. Podem ser empregados métodos nãofarmacológicos, como acupuntura, psicoterapia, crioterapia,

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musicoterapia e técnicas de relaxamento, entre outros.Diversos medicamentos são utilizados para seu controle,entre eles os antiinflamatórios não-esteroidais, corticóides,analgésicos, antidepressivos e anticonvulsivantes(8).

Os medicamentos utilizados pelo paciente devem seradequados às suas necessidades individuais e também, deacordo com a intensidade do quadro álgico.

Para otimizar o índice de aproveitamento do uso deanalgésicos a equipe deve combinar analgésicosracionalmente. O analgésico deve ser apenas parte dotratamento, sua prescrição deve ser contínua e as dosesdevem ser individualizadas, deve-se também preferir a viaoral para a administração e seguir a escala preconizada pelaOMS, não permitir que o paciente sofra dores, não esquecerdas medidas adjuvantes e ter a consciência de que nem todador é responsiva a analgésicos(4).

O Enfermeiro pode atuar junto ao paciente e à família,objetivando uma assistência eficaz do ponto de vista técnico,científico, humano e ético. As orientações sobre a terapêuticaescolhida são oferecidas pelo enfermeiro, após a consultamédica. Cabe ao Enfermeiro desenvolver impressos quecontenham orientações protocoladas por cada equipe ouserviço de dor sobre a medicação analgésica prescrita (nome,dose e horário), os possíveis efeitos adversos, orientaçõespara o manejo destes efeitos e a forma de contato com aequipe(8).

A assistência de enfermagem planejada baseada emevidências científicas faz com o enfermeiro busque semprea atualização do conhecimento e do preparo para lidar comos problemas do paciente com câncer.

CONCLUSÃO

A dor é um fenômeno subjetivo que é difícil dequantificar e qualificar. Atualmente é considerada um sinalvital tão importante quanto os outros, que deve ser avaliadaatravés de um instrumento de mensuração prático,confiável, sensível e válido para que o tratamento seja eficaz.

O controle da dor oncológica é um fato que preocupa osprofissionais envolvidos no atendimento ao pacienteoncológico. O Enfermeiro, como elemento importante daequipe multiprofissional, deve buscar a capacitação parapoder contribuir de modo eficaz para que o alívio destesintoma tão desconfortável seja realizado adequadamente.

A Sistematização da Assistência em Enfermagem notratamento da dor oncológica avalia o correto impacto dador e permite de maneira adequada a avaliação dosmedicamentos e outros métodos de analgesia. É possívelter câncer e não ter dor, desde que se reconheça acomplexidade da dor cancerosa com seu aspectomultidimensional, envolvendo fatores físicos, psicológicos,sociais e espirituais.

Percebeu-se após esta pesquisa a dificuldade emencontrar artigos científicos nas bases de dados, como aBDENF e LILACS, sobre este tema. A abordagem do tema,desta pesquisa, aparece com maior freqüência nos Anais deCongressos Científicos, limitando o acesso do alunopesquisador, já que esses Anais são distribuídos apenas aos

profissionais da área da saúde. Apesar deste tema ser deinteresse dos profissionais de saúde em geral, ainda precisamobter-se um desenvolvimento maior nas publicaçõescientíficas, interesse e vontade de expor o que já foipesquisado e observado na prática com os pacientes. Hádificuldades em acessar o que vem sendo desenvolvido emnosso país e também, pouca comunicação e compartilha-mento do conhecimento. Carecemos de sistemas deinformações efetivos que facilitem essa socialização doconhecimento entre os Enfermeiros.

A Enfermagem na área da dor vem se desenvolvendolentamente. Para acelerar esse processo é preciso que asescolas de enfermagem implementem em suas estruturascurriculares disciplinas, ou cursos com o propósito de ensinare disseminar o uso dos instrumentos de avaliação emensuração da dor contidos na Sistematização daAssistência em Enfermagem.

É indiscutível o bem–estar físico e emocionalproporcionado pelo alívio da dor e do sofrimento, o queexige cada vez mais dos Enfermeiros, competência técnica ecientífica nessa área de atuação.

Nesse sentido o presente trabalho pretendeu contribuiroferecendo, ao profissional Enfermeiro uma atualizaçãosobre o tema de forma a propiciar seu aprofundamentonesta problemática e o despertar de sua consciência para odesenvolvimento do conhecimento nesta área de atuação.

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