Apresentação: Marcela Furiatti, Nathalia Caetano e Yume LaisCoordenação: Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.brBrasília, 30 de março de 2012

A mais alta saturação pré-ductal<85% prediz não sobrevivência para a hérnia diafragmática congênita?

Publicação online, 01 de março de 2012

Introdução• A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma das mais comuns

anomalias congênitas sérias na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), ocorrendo em ~1:2500 nascimentos

• Sobrevivência de 70%-72%, apesar dos avanços tecnológicos na UTIN(óxido nítrico inalado, ventilação de alta frequência, surfactante, oxigenação por membrana extracorpórea-ECMO-Falta de comparação de resultados

• Para minimizar intervenção fútil, tem sido estabelecidos guidelines clínicos recomendando para não fazer ECMO ou cirurgia se Saturação de O2 (SatO2) <85%. Outros Centros sugerem que todos são candidatos a cirurgia independente do estado de oxigenação

• Objetivo do estudo: determinação do valor preditivo da mais alta Sat O2 <85% durante as primeiras 24 horas de vida ou antes da ECMO nos recém-nascidos (RN) com HDC.

• Hipótese do estudo: Sat O2 pré-ductal <85% = incompatível com a sobrevivência e cirurgia e/ou ECMO não alteram resultado.

Introdução

Método• Coorte, retrospectivo• Dados obtidos do Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group (CDHSG) de

01/2000 – 12/2010• 12 variáveis foram usadas: sexo, idade gestacional, peso ao nascer, tipo e

severidade das anomalias associadas, posição da HDC (esquerda, direita, bilateral ou central), reparo cirúrgico, razão para o não reparo cirúrgico, tipo de reparo, uso da ECMO, situação do paciente(alta, morte ou transferência), idade na alta ou morte e medida da oxigenação e ventilação nas primeiras 24 hs de vida ou antes do início da ECMO.

• Função pulmonar (oxigenação e ventilação): para os resultados primários (sobrevivência com base na mais alta SatO2), foram analisados os dados relatados para a mais alta SatO2 usando 5 grupos (<85%;85-89%;90-93%;94-98% e ≥99%)

• Análise secundária: Mais alta PaO2 (tanto pré como pós-ductal), Mais alta e mais baixa PaCO2 e o escore de Wilford Hall Santa Rosa (WHSR) obtido através da subtração da mais alta PaCO2 da mais alta PaO2 durante as primeiras 24 horas de vida ou antes da ECMO (consulte na referência Schultz CM et al, 2007)

Método• A comparação da Sat O2 pré-dutal entre os grupos foi feita

através:• X2 (quiiquadrado) para dados categóricos• Análise de variância ou Kruskal-Wallis quando indicado para

dados contínuos• Variáveis afetando a mortalidade da análise univariada que

foram estatisticamente significativos numa p<0,05 foram incluídos na análise de regressão multivariada para o resultado sobrevivência.

• SPSS versão 19

Resultados• Amostra inicial de 4434 crianças• Taxa de sobrevivência no final do estudo foi 70% (3113/4434)

– Crianças com anomalias severas apresentaram taxa de sobrevivência mais baixas (40 versus 75%, P<0.001) e foram significativamente mais propensas a terem menores valores de SatO2 pré-ductal (29% para todos os RN <90% versus 9% para todos os RN ≥99%-P<0,001))

– Foram excluídas 618 crianças com anomalias severas. • Taxa de sobrevivência foi 75% (2866/3816)• Na tabela 1 a seguir, os dados demográficos dos 5 grupos

com diferentes SatO2 pré-ductal, assim como os resultados.

Tabela 1-Dados demográficos e resultados para as crianças com hérnia diafragmática por grupo de saturação mais alta relatada

(foram excluídas severas anomalias)

-sem diferenças para a idade gestacional;-os pesos ao nascer foram maiores nos grupos de maior SatO2 pré-ductal

•Saturação de O2 pré-ductal <85% foi relatada em 6,3% das crianças do estudo e uma Saturação de O2 pré-ductal <90% foi relatada para 8,8%

reparo cirúrgico ocorreu mais significativamente nos grupos com SatO2 pré-ductal >90%, passando de 52% (SatO2 pré <85%) pra 92% (SatO2 pré≥99%-p=

Tabela 1-Dados demográficos e resultados para as crianças com hérnia diafragmática por grupo de saturação mais alta relatada

(foram excluídas severas anomalias)

•O reparo com remendo ocorreu significativamente mais nos grupos de menor Sat O2 pré-ductal •A ECMO foi mais usada nos menores valores da A ECMO foi mais usada nos menores valores da Saturação de O2 pré-ductal •A sobrevida global diminuiu drasticamente com a diminuição dos valores da Sat O2 pré-ductal –veja figura 1.

Tabela 1-Dados demográficos e resultados para as crianças com hérnia diafragmática por grupo de saturação mais alta relatada

(foram excluídas severas anomalias)

A sobrevivência total diminuiu dramaticamente assim que a SatO2 pré-dutal diminuiu

Sobrevivência das crianças com hérnia diafragmática congênita com base na maior SatO2 pré-ductal

Taxa de sobrevivência significativamente mais dependente do suporte de ECMO nas menores saturações

Sobrevivência das crianças com hérnia diafragmática foi dependente da ECMO

• Contrariando a hipótese dos autores, verificou-se que uma Sat O2 pré-ductal<85% não foi universalmente fatal

• Houve 23% de sobrevivência, sendo que a taxa aumentou para 44% quando realizou reparo cirúrgico

Resultadoso O valor mais baixo de SatO2 pré-ductal (29%) associado com a

sobrevivência foi uma criança que estava sob suporte de ECMO

o O valor mais baixo relatado decSatO2 pré-ductal com a sobrevivência sem suporte em ECMO foi saturação de 52%

• Outros marcadores de oxigenação ou ventilação demonstraram influências semelhantes na taxa sobrevivência– com o decréscimo da PaO2

– com o decréscimo do score Wilford Santa Rosa

– com a elevação da PaCO2

(vejam as figura 3a-c)

Sobrevivência das crianças com hérnia diafragmática congênita com basenas medidas de oxigenação e/ou ventilação nas primeiras 24 hs de vida

ou antes da ECMO

• A regressão identificou quatro fatores que contribuem para aumento do risco de morte, incluindo ECMO, reparo de remendo (patch repair), score Wilford Hall Santa <0 e SatO2 pré-ductal <85%

(tabela 4)

Discussão• Cardiopatias graves, desordens cromossômicas e outras

anormalidades severas aumentaram marcadamente o risco de mortalidade

• Os resultados mostram que a SatO2 pré-ductal < 85% não é necessariamente fatal

• A intervenção mais agressiva (ECMO e reparo cirúrgico) no grupo que apresentou SatO2 pré-ductal < 85% se associou a uma taxa de sobrevida duas vezes maior

• Os resultados sugerem que a ausência de intervenção em pacientes que não atingem uma SatO2 pré-ductal mínima poderá resultar em mortes desnecessárias

• Os RN com maior SatO2 pré-ductal<85% representam o grupo de maior risco (96% receberam pacth repair). Cerca de 80% dos sobreviventes receberam ECMO, ficaram mais tempo hospitalizados e tiveram maior taxa de alta com oxigênio

• O custo da internação por paciente sobrevivente foi maior para aqueles que apresentavam SatO2 pré-ductal < 85%

• Tal grupo representava pequena proporção dentre todos os pacientes (6% das crianças estudadas e <4% daqueles submetido a cirurgia), por isso não houve aumento significativo dos custos de internação com um todo

• Já que a baixa SatO2 pré-ductal não mostrou ser preditora de prognóstico, os autores avaliaram outros fatores relativos a oxigenação e ventilação e estes não se mostraram igualmente confiáveis para predizer o desfecho

• Os resultados do presente estudo diferem do estudo de Hoffman et al que relatou maior sobrevivência nos recém-nascidos com hérnia diafragmática que apresentavam PaCO2 <50

• A aceitação de relativa hipercapnia pode ajudar a minimizar a lesão pulmonar induzida pelo respirador.

• Limitações do estudo: heterogeneidade em relação à severidade da doença, manejo ventilatório, suporte vasodilatador pulmonar e abordagem cirúrgica entre as Instituições

Conclusão• SatO2 pré-ductal < 85% nas primeiras 24 horas de vida não foi

uniformemente fatal• Intervenção agressiva incluindo reparo cirúrgico neste grupo

de pacientes resultou em uma taxa de sobrevida de 44%• Limitar a intervenção baseando-se em valores de SatO2 pré-

ductal pode resultar em mortes desnecessárias• Parâmetros utilizados largamente para avaliação da

hipoplasia pulmonar apresentam limitações em seu valor preditivo

• Abstract• Objective: To analyze operative repair, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and

survival rates based on highest pre-ductal oxygen saturation (Pre-O2SAT) in a large infant cohort reported to Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group Registry between 2000 and 2010.

• Study Design:Analyzed data included gestational age, birth weight, defect side and size, repair, ECMO use, survival and highest reported PaO2 and Pre-O2SAT in first 24 h of life. We excluded 614 infants due to severe anomaly. Pre-O2SAT data were available for 1672 infants.

• Result: Among infants with highest Pre-O2SAT value <85%, survival (24/105=23%) and

repair (55/105=52%) rates were significantly decreased compared with infants with higher values. Survival increased to 44% for infants with highest Pre-O2SAT<85% who underwent operative repair. Of these, 83% (20/24) required ECMO support compared with 15% (144/961) of survivors with Pre-O2SAT>99% (P<0.001). The lowest reported Pre-O2SAT with survival was 32% and for survival without ECMO was 52%.

• Conclusion: A reported highest Pre-O2SAT<85% in the first 24 h of life was not uniformly fatal;

but survival of infants with Pre-O2SAT<85% was associated with high ECMO use and prolonged hospitalization.

• Keywords: congenital diaphragmatic hérnia; survival; prediction; oxygen saturation

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