Apresentação: Brenno Alves Nery e Paula Porto MoremCoordenação: Paulo R. Margotto

Internato Pediatria – HRAS/ESCS/SES/DFBrasília, 23 de maio de 2013

Efeitos do alvo baixo ou alto da saturação de oxigênio na mortalidade e desabilidade em

prematuros extremos

JAMA. 2013;309(20):doi:10.1001/jama.2013.5555- Published online May 5, 2013

Ddos Brenno Alves Nery e Dra. Paula Porto MoremESCS!

Introdução

Prematuros extremos costumam ser monitorizados por oximetria de pulso por várias semanas após o nascimento por necessitarem de suplementação contínua ou intermitente de oxigênio.

Desde 1950 existem estudos que relatam aumento de retinopatia associada a altos valores de saturação em detrimento de maior mortalidade associada a baixos valores de saturação;

A dúvida persiste em encontrar valores práticos de saturação que permitam garantir a oxigenação adequada aos tecidos enquanto evita possíveis danos resultantes da hiperoxemia.

Metodologia

Ensaio Clínico Randomizado e Duplo-cego;Amostra retirada de 25 hospitais do Canadá,

Estados Unidos, Argentina, Finlândia, Alemanha e Israel.

Foram incluídas 1201 crianças com idades gestacionais de 23 semanas e 0 dias a 27 semanas e 6 dias;

Todas nasceram entre Dezembro de 2006 e Agosto de 2010;

Seguimento foi feito entre outubro de 2008 e Agosto de 2012;

(na figura 1 o diagrama de fluxo e na tabela 1, as características das crianças)

Fig.1 Diagrama de fluxo do Canadian Oxygen TArial Study

Tabela1:Características das crianças

Desfechos

Os desfechos foram avaliados aos 18 meses de vida;

Primários- Morte- Desabilidade motora proximal- Atraso cognitivo ou da linguagem- Surdez severa- Amaurose bilateral

Secundários- Retinopatia da prematuridade- Lesão cerebral

Objetivo do estudo COT

Comparar a morbimortalidade resultante da alta e da baixa saturação em prematuros extremos

Intervenções

Os participantes foram monitorizados por oxímetros até completarem 36 semanas de idade pós-menstrual;

Foram usados oxímetros de pulso que variavam 3% para mais ou menos do valor real;

A oferta de Oxigênio era ajustada de maneira a fornecer medidas de saturação entre 88-92%, sendo que alarmes eram acionados quando os valores eram maiores ou menores que estes;

Foram então formados 2 grupos: - SpO2 85-89%(n=602)- SpO2 91- 95% (n=599)

Resultados

DESFECHOS PRIMÁRIOS- Neurodesenvolvimento 578 (baixa saturação)X 569 (alta saturação)

OR ajustada 1,08 (IC a 95% de 0,85-1,37)- Morte

16,6% (baixa)X 15,3% (alta)OR ajustada 1,11( IC a 95% de 0,8-1,54 )

(veja tabela 2)DESFECHOS SECUNDÁRIOS- Retinopatia da prematuridade OR ajustada 1,09 (IC a 95% de 0,84 a 1,41)- Severa displasia broncopulmonar OR ajustada 0,94 (IC a 95% de 0,71 a 1,23)Ou seja: sem diferenças entre os dois grupos quanto

aos desfechos primários e secundários

(veja tabela 3)

Tabela-2:Desfechos primários (Morte ou Desabilidade)

Tabela-3 Desfechos secundários

Discussão

O estudo não concordou completamente com os demais estudos sobre o tema na mesma faixa etária, o que pode resultar da metodologia e da implementação diferentes em cada um deles;

Por exemplo:- O uso ou não de alarme;- Fim ou não da monitorização da saturação quando a criança é capaz de respirar em ar ambiente;- Desfechos primários diferentes;- Acompanhamentos diferentes;- Diferentes aparelhos de medição;

Discussão

ESTUDO SUPPORT - Não encontrou diferença significativa entre os dois grupos em relação ao neurodesenvolvimento; - Houve mortalidade modestamente aumentada e retinopatia da prematuridade bastante reduzida no grupo com menor saturação, provavelmente pela maior sobreposição entre os grupos de menor e maior saturação em relação ao estudo COT

Nota QUANTO À SUPREPOSIÇÃO DOS ALVOS:

Estudo SUPPORT: Houve uma substancial superposição dos dois alvos.

Será que estes dois grupos são diferentes? Veja o tempo de superposição! Dá para ver aqui o período de tempo de saturação de 85% ou menos. Será que estes RN morreram de hipoxia. A hipoxia teve ligação com o óbito? Será que os RN que apresentaram os níveis mais baixos foram os que de fato morreram ou não?

Sola, 2010

Estudo COT

Houve maior proporção de crianças que variaram dos valores limites definidos para a saturação, razão pela qual no presente estudo COT não se mostrou aumento de mortalidade no grupo de menor saturação e maior retinopatia da prematuridade no grupo de maior saturação

QUANTO À SUPREPOSIÇÃO DOS ALVOS:

Discussão

Ao longo do estudo COT foi utilizada revisão de software do oxímetro, sendo possível melhora controle do padrão de saturação desejado, sendo detectada tendência no aumento da mortalidade relacionada a baixos níveis de saturação;

Limitações

A perfeita aderência na estreita faixa de saturação proposta pelo estudo poderia, mesmo assim, resultar em uma diferença de 6% em relação ao valor real de saturação sanguínea;

Os cuidadores eram mais tolerantes quando os alarmes tocavam para valores maiores de saturação de oxigênio;

Não há dados acerca do tempo exato no qual os participantes receberam ou não oxigênio suplementar nos primeiros 3 dias do estudo;

Não foi possível determinar os desfechos primários até os 18 meses de vida para todos os participantes do estudo. Porém estes totalizaram apenas 5% dos prematuros;

Conclusão

Não foram encontradas diferenças estatisticamente relevantes em relação à morbimortalidade em pré-termos extremos com valores de saturação entre 85-89% e 91-95%

Portanto valores entre 85-95% podem ser considerados na terapêutica dos prematuros extremos

A dificuldade em manter um alvo de saturação rígido para essas crianças pode induzir o profissional a tolerar valores acima de 95% assumindo-se o risco aumentado de grave retinopatia, a qual é um marcador de severa desabilidade na infância.

ABSTRACT

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

ESTUDANO JUNTOS!

QUAL É O ALVO DE SATURAÇÃO SEGURO?eu fui inundado com tantas dúvidas e

tantos erros e aparentemente o único benefício que tive através da educação e instrução, é que cada vez mais eu continuo a descobrir a minha própria ignorância (Descarte, 1637

A questão é descobrir os erros e não a verdade (Karl Popper) Citado por Sola, 2010

ESTUDO SUPPORT (2010)Este estudo comparou: 85-89% x 91-95%

Morte antes da alta ocorreu com mais frequência no grupo de menor saturação de oxigênio - em 19,9% das crianças contra 16,2%,

- risco relativo, 1,27;95% IC (1,01-1,60) -p = 0,04

A taxa de retinopatia grave nos pacientes que sobreviveram foi menor no grupo de baixa saturação

- 8,6% vs 17,9%; - risco relativo, 0,52; 95% CI (0,37-0,73)-p <0,001

Não houve diferenças significativas nas taxas de outros eventos adversos

Alvos de saturação de oxigênio em recém-nascidos pré-termos extremos

Autor(es): SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver. Apresentação: Camila Nascimento, Danielle Nardi

, Tânia Rosa da Mata, Paulo R. Margotto

Dados do estudo sugerem Aumento de 1 morte para cada 2

casos de retinopatia severa evitados no grupo com menores alvos de

saturação de oxigênio

2011-Saugstad-revisão sistemática e Metanálise (10

estudos)Desfechos:

-severa retinopatia da prematuridade (n=3811) -displasia broncopulmonar (DBP)/ou problemas pulmonares

(n=4612) -mortalidade (n=-1611)

2011-Saugstad-revisão sistemática e Metanálise (10 estudos

Retinopatia da prematuridade (ROP)

8 estudos (1 randomizado/ 7 observacionais)Significante redução da ROP com baixa SatO2

HeterogeneidadeI2=23%;p=0,25(pouca evidência)

Saugstad, 2011

n=3811

Displasia broncopulmonar/ou problemas pulmonares

n=4612

8 estudos (3 randomizado/ 5 observacionais)Significante redução da DBP com baixa SatO2

HeterogeneidadeI2=68%;p=0,003

HeterogeneidadeI2=59,4%;p=0,09)

Saugstad, 2011

Mortalidade

2 estudos (1 randomizado/ 1 observacional) Sem significância estatística

n=1611

HeterogeneidadeI2=56.9%;p=0,13)(moderada)

Saugstad, 2011

Assim, com alvo menor de saturação de oxigênio:

50% na ROP 20-25% da DBP/problemas pulmonares

Centenas de milhares de recém-nascidos prematuros ficariam sem DBP / ROP ao redor do mundo se diminuirmos a SatO2

Mortalidade: -inconclusiva (apenas 2 estudos foram avaliados) -são necessários grandes estudos randomizados

Sugestão: Talvez SatO2 de 85% seja muito baixa No entanto: Sat > 95% é detrimental Assim, evitar SatO2 entre 85-89%! Saugstad, 2011

Sat 85-89% x 91 a 95% (até IGpc de 36 semanas)

2448 RN 28 semanas (março/2006 a dez/2010) -1261 (51,5%): algoritmo original do

oxímetro Morte hospitalar: RR:0,90 (IC a 95%:0,70-

1,15)Como vemos, sem diferença. NO ENTANTO, com a correção do software do

oxímetro.......

BOOST II (Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia

Oxygen Saturation and Outcomes in Preterm Infants.The BOOST II United Kingdom, Australia, and New Zealand Collaborative Groups.

N Engl J Med. 2013 May 5

Artigo Integral!

1187 (48,5%): algoritmo revisado do oxímetroMorte hospitalar: RR:1,45 (IC a 95%:1,15-1,84) Ainda: Menor saturação Redução do tratamento para ROP: RR:,0.79; 95% CI, 0.63 - 1.00; p=0.045) Maior taxa de enterocolite necrosante RR:1,31;1,02-1,68; P=0,04)

Maior mortalidade hospitalar com Sat 85%- 89% (oxímetro com algoritmorevisado)

Recomendação: RN<28 semanas:EVITAR Sat<90%!

Bancalari/Claure (5 de maior de 2013):EditorialA atualização do sofware do oxímetro corrigiu 2%

de superestimação entre 87% a 90%Após este procedimento, no COT: 2,7% maior de

mortalidade na menor saturação (sem significância estatística, mas caminhou na direção do SUPPORT e BOOST II)

(há necessidade de análise mais detalhada para entender como a atualização do oxímetro influenciou na mortalidade)

Nenhum desfecho é mais importante que a sobrevivência

JAMA. 2013 May 22;309(20):2161-2. doi: 10.1001/jama.2013.5831.Oxygenation targets and outcomes in premature infants.

Bancalari E, Claure N.

O monitor de saturação de O2 deve ser considerado um adjunto essencial na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

No entanto, ele não deve abolir a monitorização da PaO2, principalmente nos casos de severa hipoxemia

esta medição pode não ser tão precisa O algorítmo dos oxímetros deveria ser atualizado? Rosychuk et al, 2012: 2-3% acima da saturação verdadeira medida

pela gasometria arterial, principalmente em saturações baixas (mais uma razão para evitarmos saturações muito baixas)

Dziedzic e Vidyasagar: RN sob dopamina (SatO2<PSaO2)

Discrepância entre PSaO2 e SatO2

Com dopamina Sem dopamina

(RN de 24-32 semanas)

Discrepâncias entre a saturação de oxigênio arterial e saturação de oxigênio funcional, medida com oximetria de pulso em bebês muito prematurosAutor(es): Rhonda J. Rosychuk , Ann Hudson-Mason, Dianne Eklund and Thierry Lacaze-Masmonteil. Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, Bruna Frota Alves , João Vitor de O. Leão e Paulo R. Margotto

É importante saber que existe um limite para uma boa correlação entre PaO2 e a Saturação de O2 medida pelo oxímetro, que está por volta de 92%. Acima de 92%, a correlação é muito ruim. Com saturação entre 92-93%, posso ter uma PaO2 por volta de 50-70mmHg ou 100mmHg.

Oximetria de pulso/capnografia:oxigenação ótima

Paulo R. Margotto            

NO ENTANTO, AINDA....Há questões que necessitam de respostasmetanálises destes estudosresultados do estudo NeOProM (Neonatal

Oxygenation Prospective Meta-analysis Collaboration study protocol-follow-up de 5000 crianças-2014)

Bancalari/Claure, 2013

Alvo:85-92% / Hiperoxemia: 98-100% (RN

<29 semanas)

Relação Enfermagem/paciente e Alvo de Saturação de O2

Sink et al, 2011

Aumento da proporção de tempo fora do alvo /aumento do tempo em hiperoxemia

Com a adição de mais um paciente

Ajuste automático de FiO2 no respiradorPode melhorar o controle da oxigenaçãoCom redução da carga de trabalho enfermagem (Bancalari, 2010)

Consultem os efeitos do uso descontrolado do oxigênio sobre o cérebro, pulmão, intestino, olho, na genética, no crescimento, no maior risco de infecção e maior risco de leucemia na infância

: Níveis de oxigenação no período neonatal: existe limite seguro? (Atualização em Neonatologia: O PULMÃO FETAL, Hospital Universitário, Universidade de Brasília, 21/5/2013)Autor(es): Paulo R. Margotto

Oxigênio(oxi=ácidos e geno=formadora; molécula relativamente inerte)

Existe um antes e um depois de 5 de maio de 2013!

À luz das evidência (maio de 2013), enquanto 2014 não chega....

Alvo de SatO2 seguro: entre 90-95% (nunca acima de 95%)

A HIPEROXEMIA ESTÁ NAS MÃO DO PROFISSIONAL!

É TÃO (OU MAIS) LESIVA QUANTO À HIPOXEMIA

MENSAGENS!

O problema continua nas nossas mãos!

Sola, 2010; Bancalari/Claure,2013; Ramos, 2005

(RN com cardiopatia? >75% (80-85%)

90-95%

Dda Paula Porto Morem, Ddo. Brenno Alves Nery e Dr. Paulo R. Margotto

OBRIGADO!